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Resonancia magnética de las mamas

de Administrador TTE - lunes, 15 de febrero de 2016, 18:39
 

Resonancia magnética de las mamas

por Medline Plus

Una resonancia magnética (RM) de las mamas es un método imagenológico que usa imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes de las mamas y el tejido circundante, y no utiliza radiación (rayos X).

Una resonancia magnética de las mamas se puede hacer en combinación con una mamografía o una ecografía. No es un reemplazo de la mamografía.

Forma en que se realiza el examen

Usted usará una bata de hospital o prendas de vestir sin broches ni cremalleras metálicas (pantalones de sudadera y una camiseta). Algunos tipos de metal pueden causar imágenes borrosas. 

Usted se acuesta boca abajo en una mesa estrecha con las mamas colgando dentro de aberturas acolchadas. La mesa se desliza hasta un gran tubo similar a un túnel.

Algunos exámenes requieren de un tinte especial (medio de contraste). La mayoría de las veces, a usted le inyectarán el tinte a través de una vena (IV) en la mano o el antebrazo. Este tinte ayuda al médico a observar algunas zonas con mayor claridad.

Durante la resonancia magnética, la persona que opera la máquina lo vigilará desde otro cuarto. El examen dura de 30 a 60 minutos, pero puede tardar más tiempo.

Preparación para el examen

Se le puede solicitar no comer ni beber nada durante un período de 4 a 6 horas antes del examen.

Si le teme a los espacios apretados (sufre de claustrofobia), coméntele al médico. Le pueden dar un medicamento para ayudarlo a que le dé sueño y que esté menos ansioso. Igualmente, el médico puede recomendar una resonancia magnética "abierta", en la cual la máquina no está tan cerca del cuerpo.

Antes del examen, dígale a su proveedor de atención médica si usted tiene:

  • Clips para aneurisma cerebral
  • Ciertos tipos de válvulas cardíacas artificiales
  • Desfibrilador o marcapasos cardíaco
  • Implantes en el oído interno (cocleares)
  • Nefropatía o diálisis (posiblemente no pueda recibir el medio de contraste intravenoso)
  • Articulaciones artificiales recientemente puestas
  • Ciertos tipos de stents vasculares
  • Ha trabajado con láminas de metal en el pasado (puede necesitar exámenes para verificar si tiene partículas de metal en los ojos)

Debido a que el equipo para la resonancia magnética contiene imanes potentes, no se permiten objetos de metal dentro de la sala donde está el escáner:

  • Lapiceras, navajas y anteojos pueden salir volando por el cuarto
  • Artículos como joyas, relojes, tarjetas de crédito y audífonos pueden dañarse
  • Los prendedores, los ganchos para el cabello, las cremalleras metálicas u otros artículos metálicos similares pueden distorsionar las imágenes
  • Las prótesis dentales removibles se deben retirar justo antes del examen

Lo que se siente durante el examen

Una resonancia magnética no causa dolor. Usted debe permanecer quieto. El movimiento excesivo puede ocasionar errores e imágenes borrosas en la resonancia.

Si está ansioso, le pueden dar un medicamento para calmar los nervios. 

La mesa puede estar dura o fría, pero usted puede solicitar una frazada o una almohada. La máquina emite ruidos sordos o zumbidos fuertes al encenderse. Probablemente le facilitarán protectores de oídos con el fin de ayudar a reducir el ruido.

Un intercomunicador en el cuarto le permite a usted hablar con alguien en cualquier momento. Asimismo, algunos equipos para resonancia magnética tienen televisores y audífonos especiales para ayudarle a pasar el tiempo.

No hay un período de recuperación, a menos que le hayan dado un medicamento para relajarlo. Después de una resonancia magnética, usted puede reanudar la dieta, actividades y medicamentos normales, a menos que el médico diga otra cosa.

Razones por las que se realiza el examen

La resonancia magnética suministra imágenes detalladas de la mama. También suministra imágenes nítidas de partes de la mama que son difíciles de ver claramente en una ecografía o una mamografía.

La resonancia magnética de las mamas también puede llevarse a cabo para:

  • Verificar si hay más cáncer en la misma mama o en la otra mama después de que se ha diagnosticado el cáncer de mama
  • Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama
  • Evaluar un tumor mamario (casi siempre después de la biopsia)
  • Evaluar un resultado anormal en una mamografía o ecografía de la mama
  • Evaluar la posible ruptura de implantes mamarios
  • Encontrar cualquier cáncer que quede después de cirugía o quimioterapia
  • Guiar una biopsia (raro)
  • Detectar cáncer en mujeres en muy alto riesgo de padecer cáncer de mama (aquellas con fuertes antecedentes familiares)
  • Detectar cáncer en mujeres con tejido mamario muy denso

Una resonancia magnética de la mama también puede mostrar:

  • Flujo sanguíneo en la zona de las mamas
  • Vasos sanguíneos en la zona de las mamas

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales pueden deberse a:

  • Cáncer de mama
  • Quistes
  • Implantes mamarios rotos o con filtración
  • Tejido anormal en las mamas que no es cáncer
  • Tejido cicatrizal

Consulte con su proveedor de atención médica si tiene preguntas e inquietudes.

Riesgos

La resonancia magnética no contiene ninguna radiación. No se ha informado de efectos secundarios a causa de los campos magnéticos y las ondas de radio.

El tipo de medio de contraste (tinte) utilizado más común es el gadolinio, el cual es muy seguro. Las reacciones alérgicas a esta sustancia son infrecuentes. Sin embargo, el gadolinio puede ser dañino para personas con problemas renales que requieran diálisis. Si usted tiene problemas en el riñón, coméntele a su proveedor de atención médica antes del examen.

Los fuertes campos magnéticos que se crean durante una resonancia magnética pueden provocar que los marcapasos cardíacos y otros implantes no funcionen igual de bien. También pueden provocar que un pedazo de metal dentro del cuerpo se desplace o cambie de posición.

Consideraciones

La resonancia magnética de las mamas es más sensible que la mamografía, sobre todo cuando se lleva a cabo usando el tinte de contraste. Sin embargo, es posible que la resonancia magnética de la mama no siempre sea capaz de diferenciar el cáncer de mama de neoplasias mamarias no cancerosas, lo cual puede llevar a un resultado falso positivo.

La resonancia magnética tampoco puede detectar pedazos diminutos de calcio (microcalcificaciones) que la mamografía sí puede detectar.

Se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una resonancia magnética de la mama.

Nombres alternativos

IRM de las mamas; Imágenes por resonancia magnética de las mamas

Referencias

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Link: https://www.nlm.nih.gov

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Riesgos Cardiometabólicos y Obesidad

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:41
 
Riesgos cardiometabólicos y severidad de la obesidad
Riesgos cardiometabólicos y obesidad

 

Análisis de riesgos cardiometabólicos relacionados con la severidad de la obesidad en niños y adultos jóvenes.

Autores: Asheley C. Skinner, Ph.D., Eliana M. Perrin, y cols. N Engl J Med 2015; 373:1307-17.

La prevalencia de la obesidad severa entre los niños y adultos jóvenes se incrementó en los años recientes y ha dado lugar a una mayor conciencia y preocupación por la salud cardiovascular y metabólica de las personas en este grupo de edad. En 1999-2004, casi el 4% de los niños y adultos jóvenes en los Estados Unidos de 2 a 19 años fueron clasificados como con obesidad severa, y tan recientemente como en 2011-2012, la prevalencia de obesidad severa aumentó a aproximadamente el 6% en este grupo de edad; sin embargo, no es clara la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico que acompaña a la obesidad grave en estos niños y adultos jóvenes.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable. Sin embargo, el uso de una única categoría para la obesidad no tiene en cuenta la diversa gravedad de la obesidad.

La Asociación Americana del Corazón identificó varios estudios relativamente pequeños que mostraron que las formas más graves de la obesidad se asocian con un mayor riesgo inmediatode complicaciones relacionadas con el peso, incluyendo niveles anormales de lípidos y glucosa en sangre y aumento de los niveles de presión arterial; sin embargo, en estos estudios fueron utilizadas varias definiciones de obesidad severa.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable.

Ahora existen guías claras para definir la obesidad severa como el 120% del percentil 95 del índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) y para definir la obesidad notablemente severa como el 140% del percentil 95.

Para los niños cerca de la edad adulta, estas curvas de percentil alto aproximan un IMC de al menos 35 para la obesidad severa (obesidad clase II) y un IMC de al menos 40 para la obesidad marcadamente severa (obesidad clase III). Para mejorar la comprensión de la distribución de los factores de riesgo cardiometabólicos, los autores examinaron la prevalencia de múltiples factores de riesgo cardiometabólico según la severidad de la obesidad usando datos representativos a nivel nacional.

Métodos:

Fuente de datos y diseño del estudio

Se obtuvieron datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES en inglés, 1999-2012). El NHANES incluye una muestra estratificada, de múltiples etapas probabilísticas de la población civil, no institucionalizada de los EE.UU... Los datos obtenidos incluyeron respuestas a una entrevista en el hogar de una variedad de variables demográficas y temas de salud, hallazgos de un examen físico realizado en un centro de exámenes móvil que incluyó talla y peso, y análisis de laboratorio.

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS en inglés) diseñó la NHANES y recogió los datos después de la obtención del consentimiento informado por escrito de los participantes o sus padres o tutores y el asentimiento de los menores de edad; la mayoría de los componentes de la NHANES, incluyendo los utilizados en el presente estudio, están públicamente disponibles.

El primer autor diseñó y realizó los análisis, sin entrada en la NCHS, y asume la responsabilidad del análisis. La junta de revisión institucional de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, de conformidad con el Código de Regulaciones Federales, considera que este estudio está exento de revisión adicional y de la obligación de obtener el consentimiento informado por escrito, ya que sólo utilizó datos secundarios desprovistos de identificación.

Muestra del estudio

La muestra del estudio incluyó a participantes de la NHANES que tenían de 3 a 19 años en el momento del examen. Los autores excluyeron 513 niños y adultos jóvenes en los que  faltaban los valores de IMC. Debido a que el enfoque de los autores era sobre la obesidad, se excluyeron 807 participantes que tenían bajo peso y 15469 participantes que tenían un peso saludable (es decir, todos los participantes que tenían un percentil de IMC por debajo de 85 para la edad y sexo específico, como se define a continuación). Por lo tanto, la muestra final fue de 8579 niños y adultos jóvenes. Debido a que ciertas medidas NHANES tienen un marco de muestreo más específico (por ejemplo, limitado a edades específicas), medidas reportadas específicas tenían diferentes tamaños de muestra.

Estado del peso

Los autores clasificaron el estado del peso utilizando las mediciones de altura y peso obtenidas en el momento del examen físico realizado por la NHANES para calcular el IMC y para determinar el percentil de IMC, que derivaron de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) utilizando el código SAS que fue desarrollado para este propósito.

En 2011-2012, la NHANES informó la edad en años para los niños y adultos jóvenes de 2 a 19 años, en lugar de edad en meses como en versiones anteriores; la edad en meses se informó sólo para los niños desde el nacimiento hasta los 2 años. Para estimar la prevalencia de la obesidad consistentemente a través del período de estudio, los autores utilizaron los puntos medios de las edades de los niños en todos los cálculos (por ejemplo, un niño de 11 años, fue considerado como de 11,5 años). Este método de cálculo rindió las tasas de prevalencia que eran similares a los cálculos basados en la edad en meses, con diferencias de 0,1 a 0,2 puntos porcentuales, y fue utilizado para todos los ciclos de la NHANES de 2 años para garantizar la coherencia en las determinaciones de la condición de peso. 

Las categorías de peso de acuerdo a los percentiles de IMC específicos por edad y sexo que se utilizaron en el presente estudio fueron los siguientes: sobrepeso (percentil ≥ 85 a <95), obesidad clase I (percentil ≥95 a <120 del percentil 95), obesidad clase II (≥120% a <140% del percentil 95, o IMC ≥35, lo que fuera inferior), y obesidad clase III (≥140% del percentil 95, o IMC ≥40, lo que fuera más bajo). Las definiciones de peso saludable, sobrepeso, y obesidad se basan en las recomendaciones del CDC, y la definición de obesidad clase II se basó en la recomendación de la Asociación Americana del Corazón.

Los autores utilizaron el rango de 120% a menos de 140% del percentil 95 para definir obesidad clase II en lugar del percentil 99 o superior, ya que la primera definición se ha demostrado que tiene una mayor estabilidad en los procedimientos de estimación. Los autores utilizaron el 140% del percentil 95 para definir obesidad clase III porque se aproxima a un IMC de 40 a finales de la adolescencia, la misma edad en la que el 120% del percentil 95 se aproxima a un IMC de 35.

Entre los adultos, las personas con estos rangos de IMC son considerados de mayor riesgo de muerte precoz. Los percentiles de IMC en el presente estudio no fueron derivados de la muestra del estudio que los autores evaluaron pero fueron definidos por las tablas de crecimiento del CDC que utilizaron una muestra histórica; esto permitió una categorización consistente de la condición del peso a lo largo de toda la muestra del estudio.

Factores de riesgo cardiometabólico

Debido a que se evaluaron niños y adultos jóvenes, los autores examinaron las variables que se asocian con riesgo cardiometabólico conocido en lugar de puntos finales duros de eventos cardiovasculares. Se midieron los niveles de colesterol total y la lipoproteína de alta densidad (HDL en inglés) en la muestra completa del estudio en los rangos de edad específicos, mientras que las mediciones de lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles de triglicéridos se limitaron a un subgrupo de los participantes que se sometieron a un examen matutino como parte de los procedimientos del estudio NHANES.

Los tiempos de ayuno variaron entre los participantes en los que se realizaron los estudios de laboratorio en ayunas. Los autores utilizaron valores de corte estándar para los niveles de colesterol total (≥200 mg por decilitro [> 5,18 mmol por litro]), colesterol HDL (<35 mg por decilitro [<0,9 mmol por litro]), colesterol LDL (≥130 mg por decilitro [≥3,4 mmol por litro]), y triglicéridos (≥150 mg por decilitro [> 1,7 mmol por litro]) para definir valores anormales; cuando las recomendaciones para los valores de corte eran inconsistentes, eligieron la definición más conservadora.

La presión sanguínea se registró como el valor medio de hasta tres mediciones o como una sola medida (86% de los niños y adultos jóvenes tenían tres mediciones, 8% tenía dos, y 6% tenía una). Para los niños menores de 18 años, los autores utilizaron tablas estandarizadas de presión arterial en las que se determinaron valores anormales de acuerdo a la edad, sexo y altura; se define valor anormal como cualquier valor que estaba en al menos el percentil 95 en aquellas tablas. Para los adultos jóvenes de 18 y 19 años, se utilizaron puntos de corte de 140 mmHg para la presión arterial sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica. 

Se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada en todos los participantes de 12 años o mayores, como parte de las mediciones estándar de laboratorio de la NHANES; un valor mayor de 5,7% se definió como anormal. La glucosa en ayunas se midió en el subgrupo de los participantes de NHANES que asistieron a la consulta por la mañana; se definió un valor de 100 mg por decilitro o mayor (≥5,6 mmol por litro) como anormal. Las definiciones de valores anormales para la hemoglobina glicosilada y la glucosa en ayunas se basaron en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para la identificación de personas en alto riesgo de diabetes.

La información detallada sobre la recolección y los procedimientos de medición de la NHANES pueden encontrarse en el Manual de Procedimientos de Laboratorio NHANES. Las medidas específicas obtenidas y el grupo de edad para el que se obtuvieron varían por ciclo de NHANES. El marco de muestreo para cada medida de laboratorio se detalla en el contenido del catálogo NHANES. Los autores no limitaron los valores de lípidos a los medidos cuando los participantes estaban en ayunas porque las investigaciones anteriores demostraron que las diferencias en los valores de acuerdo a la condición de ayuno son mínimas.

Análisis estadístico 

Los resultados primarios del análisis bivariado son presentados como valores medios para las variables cardiometabólicas y para la prevalencia de los factores de riesgo cardiometabólico, de acuerdo con el estado del peso. Todas las diferencias fueron examinadas utilizando la prueba de Wald ajustada. Los autores solo presentaron los resultados de las pruebas de Wald articuladas de las diferencias entre las cuatro categorías de peso e incluyeron los intervalos de confianza del 95% para permitir una mayor interpretación de las diferencias entre grupos específicos (por ejemplo, la obesidad de clase II en comparación con la obesidad clase III).

Los autores presentaron valores medios para todos los niños y adultos jóvenes, así como para los hombres y mujeres participantes por separado. Debido a que la cuantificación del riesgo es fundamental para el desarrollo de políticas, los autores informaron los resultados de un nuevo examen de la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico por categoría de peso de acuerdo a los subgrupos definidos por edad, sexo, y raza o grupo étnico. Las categorías de edad, sexo y raza o grupo étnico se especificaron antes del análisis, y los autores reportaron todos los factores de riesgo cardiometabólico para cada uno. Los autores informan los tamaños de la muestra a lo largo de sus resultados como referencia, pero todos los valores promedio, porcentajes, valores de prevalencia y resultados de pruebas estadísticas reportados se ponderan para representar a la población de E.E.U.U.

Los análisis multivariables se realizaron utilizando modelos lineales generalizados con un enlace logarítmico. Se utilizó la exponenciación de los coeficientes para reportar los cocientes de riesgos para el efecto de la gravedad de la obesidad en los riesgos cardiometabólicos. Todos los análisis se ajustaron para los estratos,  las unidades de muestreo, y los pesos de probabilidad utilizados en el diseño de la encuesta compleja del NHANES y se llevaron a cabo utilizando las rutinas de estimación de la encuesta en el software Stata, versión 13.1 (StataCorp). Se agruparon todos los años y ajustaron el peso de probabilidad en consecuencia, según las indicaciones del NCHS.

Debido a que el interés primario de los autores era la relación entre la obesidad severa y los riesgos cardiometabólicos y debido a que la prevalencia de la obesidad cambió mínimamente durante el marco de tiempo del estudio, los autores no realizaron ningún análisis de tendencias temporales en este estudio. Se consideraron valores de p menores a 0,05 para indicar importancia estadística, aunque las diferencias entre los grupos están mejor representadas por los intervalos de confianza, y los autores creen que el enfoque debe estar en la importancia clínica de las estimaciones en lugar de en la significación estadística. Por último, los datos faltantes se debieron principalmente al diseño de la NHANES, y por lo tanto no se realizó imputación adicional de los datos.

Resultados: 

Entre los 8579 niños y adultos jóvenes con un IMC en el percentil 85 o superior, el 46,9% tenían sobrepeso, el 36,4% tenía obesidad clase I, el 11,9% tenía obesidad clase II, y el 4,8% tenía obesidad clase III. Con pocas excepciones, tanto en los participantes masculinos como femeninos, los valores medios de las variables cardiometabólicas fueron mayores con la mayor gravedad de la obesidad; para el colesterol HDL, los valores medios fueron menores con una mayor severidad de la obesidad.

Como ocurrió con los valores medios de las variables cardiometabólicas, la prevalencia de valores anormales fue mayor con una mayor severidad de la obesidad. Los autores presentan sus resultados para todos los grupos de edad; sin embargo, el tamaño de la muestra para niños de 3 a 5 años era muy pequeño, y las estimaciones puntuales asociadas con estos participantes deben interpretarse con cautela. Entre los participantes de 12 a 19 años, la prevalencia de todos los factores de riesgo, con excepción del colesterol LDL, aumenta por categoría de peso, y la mayoría de los factores de riesgo se incrementaron por categoría de peso entre los niños de 6 y 11 años. 

En modelos que controlaban por edad, raza o grupo étnico, y sexo, los riesgos de bajo nivel de colesterol HDL, presión arterial sistólica alta, presión arterial diastólica alta, alto nivel de triglicéridos, y alto nivel de hemoglobina glicosilada fueron mayores entre los niños y adultos jóvenes con obesidad clase III que entre aquellos con obesidad clase I. Hubo pocas diferencias significativas en estas variables de acuerdo con la categoría de peso entre las mujeres participantes, pero todas las diferencias siguieron siendo significativas entre los participantes masculinos. Como era de esperar, los niños y adultos jóvenes con sobrepeso tenían un menor riesgo de la mayoría de los factores de riesgo que aquellos con obesidad clase I.

Discusión: 

La obesidad severa en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta prevalencia de niveles anormales de las variables cardiometabólicas. Una alta prevalencia de valores anormales de ciertas variables entre los niños y adultos jóvenes con obesidad clase II o III puede proporcionar información importante más allá de la identificada con el uso de clasificaciones estándar de obesidad, especialmente para los niños y los hombres jóvenes. La mayor prevalencia entre los participantes de 12 a 19 años es consistente con un informe previo de la población total de los niños y adolescentes de E.E.U.U.. 

La determinación de la gravedad de la obesidad puede ayudar a identificar a los niños y adultos jóvenes que corren mayor riesgo de efectos negativos para la salud asociados con la obesidad. Las guías actuales para pesquisa no diferencian entre los niveles de obesidad. Aunque la prevalencia de valores anormales no aumenta con la severidad de la obesidad en el caso de todas las variables de factores de riesgo, los hallazgos de los autores de mayores riesgos con niveles anormales de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y del metabolismo de la glucosa apoyan la estratificación de riesgo en base a las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón para la clasificación de un mayor nivel de obesidad en el 120% del percentil 95.

Los hallazgos de los autores del riesgo adicional de niveles anormales de triglicéridos y de hemoglobina glicosilada proporcionan apoyo inicial para una mayor estratificación de riesgo conforme al 140% del percentil 95.

Son notables las diferencias entre los participantes hombres y mujeres de este estudio; la obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión arterial sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que entre las mujeres participantes. Es posible que los factores de riesgo cardiometabólico se desarrollen más temprano en los niños que en las niñas. Alternativamente, el uso de las mismas definiciones de la obesidad para las niñas y los niños no puede determinar el riesgo equivalente. Los hallazgos de los autores difieren de los de otros informes que utilizaron sólo definiciones estándar y mostraron diferencias mínimas entre niños y niñas.

"La obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión arterial sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que entre las mujeres participantes"

La obesidad durante la infancia aumenta el riesgo de obesidad a largo plazo, así como los riesgos de complicaciones importantes y muerte en la edad adulta. La obesidad severa durante la adolescencia está asociada con riesgos significativamente mayores de complicaciones. Aunque la prevención sigue siendo el objetivo principal en el tratamiento de la obesidad, la atención se desplazó también a identificar y tratar complicaciones asociadas con la obesidad. Clasificar la obesidad en tres categorías proporciona un mayor enfoque afinado para la identificación de pacientes con el mayor riesgo de complicaciones potenciales y de muerte.

El tratamiento de la obesidad infantil es tanto recomendado como efectivo; sin embargo, los tratamientos intensivos, como el reemplazo de la comida bajo supervisión médica, el tratamiento farmacológico, y la cirugía bariátrica, confieren ciertos riesgos y son a menudo costosos. Además, los recursos son demasiado limitados para atender adecuadamente a todos los niños con obesidad porque la mayoría de los tratamientos clínicos y programas están concentrados dentro de los hospitales pediátricos de atención terciaria.

La confluencia de riesgos y recursos limitados deja a muchos niños con obesidad severa y factores de riesgo cardiometabólicos establecidos sin opciones efectivas. La aplicación de una clasificación más compleja de la obesidad, si identifica a los que están en mayor riesgo, puede permitir intervenciones específicas que podrían disminuir la morbilidad y la mortalidad y también pueden ser costo efectivas. 

Una clasificación precisa de los niños con obesidad marcada puede mejorar la atención de esta población de pacientes. El costo de tratar complicaciones relacionadas con la obesidad en adultos se estima que es tan alto como $147 billones y probablemente seguirá aumentando. Los niños con obesidad tienen mayores gastos de atención de salud en forma ambulatoria que aquellos con peso normal, con el aumento de los costos que se cree que derivan de la evaluación y el tratamiento de condiciones coexistentes; una estimación mejorada del riesgo que se basa en la gravedad de la obesidad podría reducir los costos de la evaluación sin dar lugar a diagnósticos equivocados de condiciones coexistentes. Los niños con obesidad severa ya tienen riesgo cardiometabólico aumentado, que puede predecir la aparición precoz de enfermedades graves tales como la hipertensión y la diabetes.

Como adolescentes mayores en transición a la edad adulta temprana, es importante el reconocimiento de que los adolescentes con obesidad tienen riesgo cardiometabólico aumentando. Los enfoques de tratamiento actuales no son tan eficaces en los niveles más altos de obesidad como en los niveles más bajos de obesidad. Los hallazgos en este estudio, cuando se consideran en el contexto del efecto negativo que estos factores de riesgo tienen en la calidad de vida posterior, implicarían la necesidad de identificar en forma temprana el aumento anormal de peso, la prevención primaria y secundaria de la obesidad, y los cambios de políticas en todo el sistema en la evaluación y el manejo de la obesidad en los servicios de salud.

Los autores examinaron una gama de variables de factores de riesgo cardiometabólico en una población amplia y representativa a nivel nacional; sin embargo, el estudio de los autores tiene ciertas limitaciones metodológicas.

En primer lugar, porque este es un estudio transversal, no podría mostramos causalidad entre la obesidad y los factores de riesgo.

Segundo, aunque los autores utilizaron las definiciones estándar de valores anormales para las variables de factores de riesgo, el diseño de corte transversal no permite que se examinen los efectos de estos valores anormales en la morbilidad o la mortalidad futura.

Por último, el tamaño de la muestra fue pequeño en ciertos subgrupos, particularmente en el subgrupo de niños pequeños, lo que dio lugar a intervalos de confianza amplios y estimaciones puntuales que deben interpretarse con cautela.

En conclusión, la obesidad grave en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta prevalencia de niveles anormales de variables de factores de riesgo cardiometabólico. La prevalencia de estos valores anormales entre los niños y adultos jóvenes parece ser dependiente tanto de la edad como de la severidad de la obesidad. La inclusión de la obesidad de clase II en la clasificación estándar de la obesidad puede ayudar en la identificación de los niños que podrían estar en mayor riesgo de niveles anormales de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y glucosa, y la inclusión de la obesidad de clase III en la clasificación estándar de la obesidad puede ayudar en la identificación de los que están en mayor riesgo de niveles anormales de triglicéridos, presión arterial diastólica y hemoglobina glicosilada.

Comentario: La obesidad en la niñez, adolescencia y adultez temprana es un grave problema de salud pública en muchos países que se ha incrementado en los últimos años. El presente estudio poblacional de corte transversal evalúa variables de factores de riesgo cardiometabólico según una encuesta nacional estadounidense en una población de niños y adultos jóvenes. Determinó que  aquellos individuos con obesidad severa son los que se encuentran en mayor riesgo, aunque debido a las limitaciones metodológicas del estudio no se puede mostrar causalidad. Se enfatiza la necesidad de políticas de prevención de la obesidad en edades tempranas de la vida como medida costo efectiva.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

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Rosácea

de Administrador TTE - miércoles, 17 de enero de 2018, 22:28
 

Una revisión para actualizar la práctica clínica

Rosácea: lo que hay que saber

Autor: Esther J. van Zuuren N Engl J Med 2017;377:1754-64

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta principalmente las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Las manifestaciones incluyen eritema facial persistente, pápulas, pústulas, telangiectasias y sofocos recurrentes

 Problema clínico

  • La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta principalmente las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Las manifestaciones incluyen eritema facial persistente, pápulas, pústulas, telangiectasias y sofocos recurrentes. También ocurren cambios fimatosos (hipertrofia de las glándulas sebáceas y fibrosis) siendo el más común el rinofima (nariz bulbosa). 
  • Se estima que el compromiso de los ojos (rosácea ocular) ocurre hasta en las tres cuartas partes de los pacientes con rosácea y con frecuencia incluye sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor, picazón, enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. 
  • La queratitis es amenazante y de rara aparición. La erupción facial roja y con granos puede causar vergüenza, baja autoestima y ansiedad y llevar a sentimientos de depresión y estigmatización, con un marcado efecto negativo en la calidad de vida. La condición generalmente comienza entre los 30 y los 50 años y se caracteriza por episodios de exacerbaciones y remisiones.

La rosácea afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres y es particularmente común en las personas de piel clara de origen celta. Su prevalencia en la población oscila entre menos del 1% y el 22%.

La rosácea ha sido clasificada por el National Rosacea Society Expert Committee en 4 subtipos:

  1. eritematotelangiectásica
  2. papulopustulosa
  3. fimatosa
  4. ocular

Rosácea fimatosa y ocular
A. Paciente con rinofima (con hipertrofia de las glándulas sebáceas de la nariz y fibrosis), con agrandamiento y distorsión de la nariz. B. Paciente con rosácea ocular; eritema suave con algunas pápulas en las mejillas, y pústulas e inflamación en el párpado inferior. C. Paciente con rosácea ocular: se observa blefaritis mínima y chalazión en el párpado inferior; también se observa rosácea leve de la piel con eritema, telangiectasias y algunas pápulas y pústulas. D. Paciente del panel A después de un procedimiento electroquirúrgico; se ven poros prominentes.

 

Rosácea eritematotelangiectásica y papulopustulosa

A. Paciente con rosácea eritematotelangiectásica: eritema difuso y telangiectasias en las mejillas y la nariz (áreas convexas de la cara). B. Paciente con rosácea papulopustulosa: eritema, pápulas y, escamas secas en la frente, nariz y mejillas (áreas convexas centrales de la cara); área periocular indemne.

Según esta clasificación, la presencia de al menos una de las siguientes características principales en una distribución central en la cara es diagnóstico de rosácea: enrojecimiento (eritema transitorio), eritema no transitorio, pápulas y pústulas y, telangiectasias. Las características secundarias, que pueden aparecer al mismo tiempo o en forma independiente, son el ardor o la sensación de picadura, placa, aspecto seco de la piel, edema, manifestaciones oculares, manifestación en un sitio que no es la cara y cambios fimatosos.

Dado que la rosácea suele abarcar más de un subtipo, a que puede progresar entre subtipos y que ciertos hallazgos son patognomónicos (como los cambios fimatosos), el panel del International Rosacea Consensus (ROSCO) recientemente propuso una estrategia de clasificación diferente, basada en el fenotipo y que cubre más adecuadamente la diversidad de las presentaciones clínicas. Sin embargo, esta estrategia aún no ha sido ampliamente adoptada.

La fisiopatología de la rosácea sigue siendo incierta. Parecen estar involucrados factores genéticos, desregulación del sistema inmune innato y adaptativo, disfunción vascular y neuronal y microorganismos como Demodex folliculorum. Los disparadores como el calor, el estrés, la luz ultravioleta, los alimentos picantes, las bebidas calientes, el tabaco y el alcohol pueden exacerbar los síntomas. La rosácea se asocia con deterioro de la barrera de la piel, lo que resulta en un exceso de pérdida de agua transepidérmica, haciendo que la piel sea seca, propensa a las escamas y la descamación, y sensible, con sensación de ardor y escozor.


► Estrategias y evidencia

Diagnóstico

  • El diagnóstico de rosácea se basa en las características clínicas y la cuidadosa toma de la historia. La biopsia de piel solo se hace para descartar otros diagnósticos, ya que las características histopatológicas de la rosácea por lo general no son específicas. 
  • El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, los trastornos de rubor, el acné vulgar, la dermatitis perioral, el lupus eritematoso y el daño actínico crónico.

► Manejo

♦ Medidas generales y cuidado de la piel

El manejo de la rosácea por lo general comienza con la educación del paciente sobre la condición de la piel y los posibles factores exacerbantes, pues los ayuda a identificar los desencadenantes y mejorar sus mecanismos para afrontarlos. Aunque faltan datos de estudios aleatorizados, la experiencia clínica es compatible con varias medidas generales para el cuidado de la piel.

Un medio útil para identificar los estímulos y desencadenantes que pueden agravar la rosácea es llevar un registro diario. Dado el deterioro de la función de barrera de la piel deberían evitarse los productos cosméticos irritantes. La luz ultravioleta es un disparador bien conocido; por lo tanto, se recomienda el uso diario de protectores solares.

♦ Tratamientos del enrojecimiento, el eritema y las telangiectasias

Los datos de ensayos aleatorizados sobre intervenciones para el eritema transitorio y la rubefacción son deficientes. Sin embargo, según la evidencia empírica, cuando el enrojecimiento es molesto, a menudo se recetan betabloqueantes (p. ej., nadolol, propanolol y carvedilol) o agonistas de los α2-adrenérgicos (p. ej., clonidina). El tratamiento con gel de tartrato de brimonidina al 0,5%, un agonista α2-adrenérgico altamente selectivo con actividad vasoconstrictora, demostró que reduce el eritema persistente.

En un metaanálisis de Cochrane que incluyó 2 ensayos, se informó una reducción del eritema en el 41% de los pacientes del grupo de brimonidina en comparación con el 20% de los pacientes que recibieron vehículo. A los 30 minutos de haberse aplicado la brimonidina en la cara se observó una mejoría visible que alcanzó su punto máximo entre las 3 y las 6 horas después de la aplicación, después de lo cual los efectos fueron disminuyendo progresivamente.

Los efectos secundarios inmediatos son el eritema, el prurito, la sensación de ardor y el enrojecimiento; con el uso de brimonidina también puede producirse un eritema de rebote.

Asimismo, es efectivo el tratamiento con crema con clorhidrato de oximetazolina al 1%, un agonista α1-adrenérgico y un agonista parcial α2-adrenérgico, recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento del eritema persistente asociado a la rosácea.

Aunque el láser y otros métodos lumínicos son muy utilizados para el tratamiento del eritema y las telangiectasias, los mismos han sido investigados principalmente en estudios de observación.

♦ Tratamientos de las lesiones inflamatorias

El ácido azelaico, el metronidazol y la ivermectina son medicamentos de primera línea para el tratamiento de la rosácea

Los tratamientos de las pápulas inflamatorias y las lesiones pustulosas dependen de la gravedad de la inflamación. El ácido azelaico, el metronidazol y la ivermectina, todos de aplicación tópica, son medicamentos de primera línea para el tratamiento de la rosácea.

En 2 ensayos aleatorizados y controlados de 1.371 pacientes, el tratamiento con ivermectina tópica se asoció con mayores reducciones del número de lesiones inflamatorias en el transcurso de 12 semanas, comparados con los tratados solo con el vehículo (66% vs. 39% en un ensayo y 70% vs. 42% en el otro).

El uso del ácido azelaico tópico (gel al 15%, espuma al 15% o crema al 20%, 2 veces/día durante 12 semanas) fue evaluado en 5 ensayos aleatorizados y controlados, en un total de 1.245 pacientes y coincidieron en demostrar una reducción en la gravedad de la enfermedad, según la evaluación del paciente y del médico.

Uno de estos ensayos, que evaluó el cambio del número de lesiones inflamatorias basales, mostró una reducción notablemente mayor con el ácido azelaico que con el vehículo (62% de disminución vs. 47% de disminución).

La eficacia del gel o la crema de metronidazol al 0,75%, 2 veces/día, o la crema de metronidazol al 1%, 1-2 veces/día, se investigó en 8 ensayos aleatorizados y controlados con un total de 1.964 pacientes, con duraciones que variaron desde las 8 semanas a los 6 meses.

La reducción del número de lesiones fue consistentemente mayor en los grupos de metronidazol que en los grupos placebo, con reducciones que oscilaron entre el 58% y el 78% en los grupos de metronidazol y del 46% al 48% en los grupos placebo.

En un ensayo con 757 participantes se comparó el efecto de la ivermectina al 1%, 1 vez/día con el del gel de metronidazol al 0,75%, 2 veces/día y se midieron las tasas de mantenimiento de la remisión después de 16 semanas de tratamiento.

Los participantes que habían sido asignados al grupo metronidazol tuvieron una tasa ligeramente mayor de recaída (como se define por la recurrencia de al menos algunas lesiones inflamatorias) durante un período de 36 semanas que los participantes que recibieron ivermectina (68% vs. 63%) y un tiempo más corto para la recaída (media, 85 días vs. 115 días).

Otros tratamientos tópicos que a veces se recetan incluyen la combinación de sulfacetamida de sodio al 10% y azufre al 5% en forma de crema o loción, 2 veces/día; crema de permetrina, 2 veces/día y, retinoides, 1 vez/día; pero los datos son limitados para apoyar el uso de estos tratamientos.

Cuando los tratamientos de primera línea son inadecuados en casos leves o cuando la rosácea tiene una presentación más severa, por lo general se recomienda combinar los tratamientos tópicos y los antibióticos orales, aunque los datos de soporte son limitados. El único tratamiento oral aprobado por la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos para las lesiones inflamatorias asociadas a la rosácea es la doxiciclina de liberación modificada. 40 mg, 1 vez/día.

Se considera que esta dosis tiene efecto antiinflamatorio, pero no antimicrobiano. En 2 ensayos aleatorizados y controlados de 537 pacientes, el tratamiento con 40 mg de doxiciclina redujo significativamente más el número de lesiones que lo que logró el placebo, con reducciones medias de 46% y 61% en los grupos de doxiciclina y reducciones medias de 20% y 29% en los grupos placebo.

Un ensayo aleatorizado de no inferioridad comparó la administración de 40 mg de doxiciclina con 100 mg de doxiciclina y comprobó que las 2 dosis tuvieron similar eficacia, pero sustancialmente menos eventos adversos (principalmente gastrointestinales) en el grupo de menor dosis.

El tratamiento con tetraciclina también se ha asociado con reducciones significativas del número de lesiones inflamatorias, pero tiene efectos secundarios gastrointestinales más marcados que la doxiciclina. Faltan datos para apoyar el uso de minociclina en la rosácea, y en casos raros, se ha informado que provoca efectos secundarios graves, como hiperpigmentación de la piel y los tejidos, hepatitis autoinmune y lupus eritematoso.

En los casos en los que el uso de tetraciclinas está contraindicado o previamente ha provocado efectos secundarios inaceptables se puede recurrir a la azitromicina, 250 a 500 mg, 2-3 veces/semana, la eritromicina, 250 a 500 mg, 1-2 veces/día y, la claritromicina, 250 mg/1-2 días, aunque el uso de cada uno de estos medicamentos está apoyado principalmente por estudios de observación.

Para casos severos de pápulas inflamatorias y pústulas o para pápulas y pápulas inflamatorias que no responden a los antibióticos orales o que reaparecen después de la interrupción de los antibióticos orales, 2 estudios aleatorizados y controlados comprobaron la eficacia del tratamiento con dosis bajas de isotretinoína oral, 0,25 a 0,30 mg/kg de peso corporal por/día durante 12-16 semanas.

La isotretinoína no debe ser utilizada en embarazadas o en mujeres que potencialmente pueden embarazarse

En uno de estos ensayos, la isotretinoína se comparó con la doxiciclina, en dosis de 50 a 100 mg y mostró una reducción ligeramente mayor del número de lesiones con isotretinoína que con doxiciclina (89% vs. 83%). En el otro ensayo, que comparó la isotretinoína con el placebo, el 57% de los pacientes que recibieron isotretinoína mostraron una reducción del ≥90% en el número de lesiones en comparación con el 10% de los pacientes del grupo placebo.

La isotretinoína no debe ser utilizada en embarazadas o en mujeres que potencialmente pueden embarazarse, ya que es altamente teratogénica. La prevención del embarazo durante el tratamiento con isotretinoína es esencial; se deben hacer pruebas de embarazo de rutina y un control efectivo de la natalidad.

♦ Tratamientos para el fima

Faltan ensayos aleatorizados y controlaos que evalúen las intervenciones para el fima. Para el fima con signos de inflamación se recomienda el tratamiento con retinoides tópicos, doxiciclina oral, tetraciclina oral o isotretinoína oral, sobre la base de la experiencia clínica.

Sin embargo, en los casos en que los fimas no están inflamados, son más fibróticos e inactivos, las series de casos han mostrado una marcada mejoría en su aspecto y menos síntomas después del uso del láser ablativo o las técnicas quirúrgicas, y los resultados son duraderos.

♦ Tratamientos para la rosácea ocular

La afectación ocular ocurre hasta en las tres cuartas partes de los pacientes con rosácea pero a menudo es infradiagnosticada y permanece sin ser estudiada. La mayoría de las guías aconsejan la higiene del párpado 2 veces/día con agua tibia y la aplicación de lágrimas artificiales. Un pequeño ensayo aleatorizado mostró que la ciclosporina en gotas mejora la calidad de vida, medida por el Ocular Surface Disease Index, y aumenta la producción de lágrimas.

Sin embargo, no debe ser utilizada cuando hay infección ocular activa. Otras opciones terapéuticas para las cuales hay datos limitados son el metronidazol tópico o el ácido fusídico aplicados en los párpados. Para los pacientes con una afectación ocular más severa, los estudios de observación mostraron que 40 mg o 100 mg de doxiciclina oral, de liberación modificada, pueden reducir los síntomas.

Si esto no ocurre, o si se comprueba el deterioro de la visión, el paciente debe ser derivado al oftalmólogo para descartar otros diagnósticos, monitorear el tratamiento y prevenir complicaciones poco frecuentes, como la enfermedad ocular amenazante de la visión (p. ej., queratitis).

♦ Tratamientos para mujeres embarazadas o lactantes

Muchas intervenciones que se usan para la rosácea no son aptas para las mujeres embarazadas o lactantes. En general, la terapia de luz pulsada intensa y el láser se consideran tratamientos seguros, pero a menudo se difieren hasta después del embarazo porque pueden ser dolorosos y angustiantes.

Para las lesiones inflamatorias se pueden utilizar el gel de metronidazol al 0,75% o la crema de metronidazol al 1%, el ácido azelaico en gel al 15%, espuma al 15% o crema al 20% y, el gel o la solución de eritromicina al 2%.

Para la rosácea ocular está permitido el gel de ácido fusídico Para tratamiento oral, solo se han recomendado antibióticos macrólidos como eritromicina, claritromicina y azitromicina, pero las tetraciclinas y la isotretinoína están absolutamente contraindicadas.

♦ Tratamiento de mantenimiento

La rosácea es una enfermedad crónica, y aunque los pacientes pueden tener remisiones, las recaídas son comunes. Por lo tanto, suelen recibir tratamiento de mantenimiento, aunque los datos de las tasas de remisión derivadas de los efectos de diversas terapias son limitados. Las topicaciones con metronidazol, ácido azelaico e ivermectina han demostrado mantener la remisión después del aclaramiento de las lesiones inflamatorias.

En un ensayo aleatorizado de 88 participantes en el que se utilizó metronidazol al 0,75%, 2 veces/día, se comparó con el efecto del vehículo dos aplicado 2 veces/día, durante 6 meses; la tasa de recaída en el grupo control fue casi el doble que la tasa en el grupo tratado con metronidazol (42% vs. 23%).

En dos extensiones (40 semanas) de los ensayos (que implica un total de 1.371 participantes) en los que se utilizó crema de ivermectina al 1%, 1 vez/día y se comparó con el gel de ácido azelaico al 15%, 2 veces/día, se comprobó que los efectos adversos fueron poco comunes pero menos frecuentes aún con la crema de ivermectina al 1%; la eficacia de la ivermectina aumentó con el tiempo.

En un ensayo abierto, el gel de tartrato de brimonidina mantuvo su eficacia para reducir el eritema durante un lapso de 12 meses. Para la rosácea ocular se recomienda la higiene continua de los párpados y el uso de lágrimas artificiales.


►  Áreas de incertidumbre

La fisiopatología de esta condición no está completamente comprendida. Se han observado asociaciones con diversas condiciones sistémicas crónicas, como enfermedades cardiovasculares, trastornos metabólicos, enfermedades autoinmunes y enfermedad de Parkinson, pero estas asociaciones requieren confirmación y más investigación.

Hay pocos ensayos aleatorizados y controlados para algunos tratamientos utilizados frecuentemente, como el peróxido de benzoilo tópico (en monoterapia o combinado con antibióticos tópicos), los retinoides tópicos, la eritromicina y la azitromicina oral, mientras que los estudios disponibles han mostrado poco o ningún beneficio del tratamiento de la rosácea ocular.

En la práctica clínica se suelen combinar diversas opciones terapéuticas (por ej., tópica, oral y, a veces, con base en terapias lumínicas), pero actualmente la evidencia es insuficiente para determinar la eficacia y seguridad de estas combinaciones.

Se necesitan investigaciones para promover los tratamientos de mantenimiento, como así también para establecer el tiempo de respuesta al tratamiento original y la duración de la respuesta. Contar con mediciones estandarizadas y validadas de los resultados
facilitaría las comparaciones entre los ensayos y la síntesis de datos en un metaanálisis.


► Guías

La American Acne and Rosacea Society, la German Society of Dermatology, y m más recientemente, la Canadian Dermatology Association publicaron guías para el tratamiento y manejo de la rosácea. Por otra parte, el panel internacional del ROSCO publicó hace poco una declaración de consenso sobre el tratamiento de la rosácea. La estrategia terapéutica sugerida en este artículo está en amplio acuerdo con estas pautas.


► Conclusiones y recomendaciones

La mujer del caso aquí presentado presenta manifestaciones de rosácea (eritema, enrojecimiento y lesiones inflamatorias). La rosácea abarca un amplio espectro clínico, incluido el eritema, telangiectasias, pápulas y pápulas inflamatorias, cambios fimatosos y manifestaciones oculares.

Como la mujer descrita en la viñeta, los pacientes se presentan frecuentemente con más de un fenotipo asociado a la rosácea. El tratamiento debe basarse en las características de la presentación e incluye tratamientos combinados. El manejo debe contemplar la educación del paciente sobre la rosácea y brindar consejos respecto del cuidado rutinario de la piel.

La autora recomienda que la paciente lleve un registro diario para ayudar a identificar los desencadenantes de su enrojecimiento, y use productos faciales no irritantes y un maquillaje que enmascare las manifestaciones cutáneas, además de un protector solar con factor de protección ≥30.

Debido a que las lesiones inflamatorias respondieron bien al gel de metronidazol al 0,75%, 2 veces/día, sería razonable que la paciente reinicie el mismo régimen y continúe con el mismo durante al menos 8 a 12 semanas. Otros tratamientos efectivos de primera línea para las lesiones inflamatorias son el ácido azelaico tópico, 2 veces/día o la ivermectina tópica, 1 vez/día.

Para tratar el eritema de la paciente se podría considerar la aplicación del gel de tartrato de brimonidina o la crema de oximetazolina, a la mañana. Para el tratamiento de mantenimiento es importante evaluar la adherencia, analizar el diario y los factores desencadenantes identificados.

Si la respuesta a los agentes tópicos solos es considerada inadecuada por el médico o la paciente, o ambos, se pueden discutir otras opciones terapéutica como las terapias sistémicas (por ej., 40 mg o 100 mg de doxiciclina de liberación modificada) combinada con agentes tópicos. Para reducir el riesgo de recurrencia se recomienda continuar la terapia después de la remisión de la rosácea.

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