Atención en Salud: Temas


Contenidos relacionados con el cuidado de la salud, para todos los estamentos.

Navegue por el glosario usando este índice.

Especial | A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | Ñ | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | TODAS

P

Simulador TTE

Pancreatitis necrotizante

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:39
 

Diagnóstico y tratamiento actualizados

Pancreatitis necrotizante

Autores: Tiffany Y. Chua, R. Matthew Walsh, Mark E. Baker, Tyler Stevens | Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 84 • Number 8 August 2017.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Revisión de la evidencia actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis necrotizante

Introducción

El manejo precoz de primera línea de la PA es la reanimación aguda con líquido y analgésicos para el control del dolor. Las guías recomiendan estimar la gravedad clínica de cada ataque utilizando un sistema de calificación validado como el Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (Índice de gravedad en la pancreatitis aguda).

Clínicamente, la pancreatitis severa se asocia con necrosis. La PA es el resultado de la activación de los zimógenos y la autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. Aunque la pancreatitis necrotizante (PN) se considera una complicación isquémica, su patogénesis no se conoce por completo. La necrosis aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad de la PA debido a su asociación con fallo orgánico y complicaciones infecciosas. De modo que los pacientes con pancreatitis necrotizante pueden necesitar internación en la unidad de terapia intensiva, apoyo nutricional, antibióticos e intervenciones radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas.


 La terminología adecuada ayuda a la colaboración

El manejo de la PN requiere los esfuerzos combinados de internistas, gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos. La colaboración encuentra ayuda en la terminología apropiada. En 1992, en Atlanta se diseñó un sistema de clasificación que facilita la comunicación y colaboración interdisciplinaria. La pancreatitis severa se diferenció de la pancreatitis leve por la presencia de fallo orgánico o complicaciones como el seudoquiste, la necrosis o el absceso.

La clasificación original de Atlanta tiene varias limitaciones. Primero, la terminología para las colecciones líquidas es ambigua y frecuentemente mal es utilizada. Segundo, la evaluación de la gravedad clínica requiere el puntaje de Ranson o el de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, los cuales son complejos y tienen otras limitaciones. Finalmente, los avances en las imágenes y el tratamiento han hecho que la nomenclatura original de Atlanta quede obsoleta.

En 2012, el Acute Pancreatitis Classifi catión Working Group publicó una clasificación que modernizó la terminología relacionada con la historia natural, la gravedad y, las características y complicaciones. La misma divide el curso natural de la PA en fases temprana y tardía.

La fase temprana está dentro de la semana del comienzo de los síntomas. En esta fase, el diagnóstico y el tratamiento dependen de los valores del laboratorio y la evaluación clínica. La gravedad clínica se clasifica como leve, moderada o severa basada en la disfunción de orgánica evaluada mediante el puntaje de Marshall. En la primera fase, los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) no se correlacionan con la gravedad clínica ni alteran el manejo clínico. Por lo tanto, la imagen temprana no está indicada a menos que haya dudas diagnósticas, falta de respuesta al tratamiento o deterioro repentino.

La pancreatitis moderada describe a los pacientes con necrosis pancreática con o sin insuficiencia orgánica transitoria (disfunción orgánica de ≤48 horas). La pancreatitis severa está definida por la necrosis del páncreas y la disfunción persistente de los órganos. Puede estar acompañada de colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas. La presencia de bacteriemia y sepsis puede ocurrir en asociación con la infección de las colecciones necróticas.


► Pancreatitis intersticial edematosa vs. pancreatitis necrotizante

La clasificación revisada de Atlanta mantiene la clasificación original de la PA en 2 categorías principales: pancreatitis intersticial edematosa y pancreatitis necrotizante.

La pancreatitis intersticial edematosa rara vez es clínicamente grave (1% a 3% de los casos) y el riesgo de mortalidad se correlaciona con condiciones comórbidas médicas.

La pancreatitis necrotizante se divide adicionalmente en 3 subtipos según la extensión y ubicación de la necrosis:

• Necrosis parenquimatosa sola (5% de los casos)
• 
Necrosis de grasa peripancreática sola (20%)
• 
Necrosis del parénquima y la grasa peripancreática (75%). El compromiso peripancreático suele hallarse en el mesenterio, el retroperitoneo peripancreático y distante y saco menor.

De los 3 subtipos, el mejor pronóstico lo tiene la necrosis peripancreática. Sin embargo, todos los subtipos de PN se asocian con peores resultados que la pancreatitis intersticial edematosa.

Colecciones líquidas

Las colecciones de líquidos en la PA se clasifican según la evolución en el tiempo, la ubicación y los líquidos o sólidos que las componen. En las primeras 4 semanas, la pancreatitis intersticial edematosa se asocia con colecciones líquidas agudas del páncreas y la PN se asocia con colecciones necróticas agudas.

Las colecciones de líquidas pancreáticas agudas contienen exclusivamente componentes no sólidos, sin pared inflamatoria, y se encuentran típicamente en la grasa peripancreática. Estas colecciones suelen resolverse sin intervención y el paciente se recupera. Si persisten más de 4 semanas y desarrollan una pared fibrosa no epitelizada se convierten en seudoquistes. En general, la intervención de los seudoquistes no está recomendada a menos que sean sintomáticos.

Las colecciones necróticas agudas contienen tanto componentes sólidos como líquidos y pueden progresar a la necrosis pancreática amurallada. Las colecciones tempranas y tardías pueden ser estériles o infectadas.


 Papel de la imagen

La radiografía no suele ser necesaria para el diagnóstico de la PA. De todos modos, puede ser una valiosa herramienta para aclarar una presentación, determinar la gravedad e identificar las complicaciones. La sincronización y el tipo de imágenes apropiadas son esenciales para obtener datos útiles. Cualquier imagen obtenida para evaluar la necrosis en la PA debe realizarse al menos 3 a 5 días desde el comienzo de los síntomas. Si las imágenes se obtienen antes de las 72 horas, la necrosis no puede ser excluida de manera confiada.

►  Tomografía computarizada

La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar la PA. Por otra parte, casi todas las intervenciones percutáneas se realizan con la guía de la TC.

El puntaje de Balthazar es el índice de gravedad por TC más conocido. Se calcula sobre la base del grado de inflamación, las colecciones agudas de líquido y la necrosis parenquimatosa. Sin embargo, un índice de gravedad modificado incorpora las complicaciones extrapancreáticas como la ascitis y el compromiso vascular, comprobándose que se asocia más estrechamente con los resultados que el puntaje estándar de Balthazar.

La TC con contraste se realiza en 2 fases:

Fase parenquimatosa pancreática

El parénquima pancreático o la fase arterial tardía se visualizan unos 40 a 45 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar la necrosis en la fase temprana de la PA y para evaluar las arterias peripancreáticas y detectar seudoaneurismas en la fase tardía de la PA.

La necrosis pancreática aparece como zonas de disminución del realce parenquimatoso, ya sea bien definidas o heterogéneas. El parénquima pancreático normal tiene un patrón normal de realce similar al del bazo. El parénquima que no reañza al mismo grado que el bazo se considera necrótico. La gravedad de la necrosis se clasifica en función del porcentaje del páncreas implicado (<30%; 30-50% o >50%), y un porcentaje más elevado se correlaciona con peor resultado.

La necrosis peripancreática es más difícil de detectar ya que no existe un método para evaluar el realce de grasa como ocurre con el realce del parénquima pancreático. En general, los radiólogos asumen que los cambios peripancreáticos heterogéneos, incluyendo las zonas de grasa, líquido y atenuación de los tejidos blandos cprres corresponden a la necrosis peripancreática. Después de 7 a 10 días, si estos cambios se hacen más homogéneos y confluentes, con un proceso más parecido a una tumoración, la necrosis pancreática puede identificarse de manera más confiable.

Fase venosa portal

La fase venosa portal más tardía aparece aproximadamente 70 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar y  caracterizar las colecciones de líquidos y las complicaciones de la enfermedad.

Inconvenientes de la TC

Un inconveniente de la TC es la necesidad de utilizar medios de contraste intravenosos, que en los pacientes grave,emte enfermos pueden precipitar o empeorar la lesión renal aguda. Por otra parte, varios estudios han demostrado que los hallazgos en la TC raramente alteran el manejo de los pacientes en la fase temprana de la PA y de hecho puede ser un uso médico excesivo. A menos que se produzcan signos o síntomas clínicos, la TC debe retrasarse por lo menos 72 horas.


►  Imágenes de la resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) no es un estudio de imagen de primera línea para esta enfermedad. No está tan disponible como la TC y toma más tiempo para realizarse, de 20-30 minutos. El paciente debe ser evaluado para confirmar que es candidato para este estudio, ya que es difícil que los pacientes agudos toleren un examen que lleva tanto tiempo y requiere contener varias veces la respiración.

La RM es una alternativa apropiada en las embarazadas o que tienen alergia grave al contraste yodado. Mientras que en la TC el contraste es necesario para detectar la necrosis pancreática, en los pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica severa, la RM puede detectar la necrosis sin necesidad del medio de contraste. Asimismo, la RM puede ser más apta para los casos complicados que requieren imágenes repetidas porque no expone al paciente a la radiación.

En la RM, la necrosis pancreática apare como una zona heterogénea debido a sus componentes sólidos y líquidos. En la imagen T2 ponderada por líquidos, los componentes líquidos aparecen hiperintensos y los componentes sólidos hipointensos. Esta capacidad de diferenciar los componentes de una necrosis pancreática amurallada puede ser útil para determinar si una colección requiere drenaje o desbridamiento. La RM también es más sensible para las complicaciones hemorrágicas, observándose mejor en las imágenes T1 con ponderación de grasa.

La colangiopancreatografía por RM es un método excelente para evaluar los conductos a través de imágenes T2 fuertemente ponderadas. Es más sensible que la TC para detectar los conductos biliares comunes y también la estenosis del conducto pancreático o la extravasación en las colecciones líquidas.


►  Manejo de sostén para la pancreatitis necrotizante temprana

Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido,  el control del dolor y el reposo intestinal

En la fase temprana de la PN, el manejo tiene como objetivo prevenir el agotamiento del volumen intravascular. Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido en las primeras 48 a 72 horas, el control del dolor y el reposo intestinal. Si la necrosis pancreática se acompaña de insuficiencia orgánica e inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria la terapia intensiva

El tratamiento profiláctico antibiótico y antifúngico para prevenir la necrosis infectada aún es un tema polémico. Estudios recientes de su utilidad no avalaron dicho tratamiento y el American College of Gastroenterology y la Infectious Diseases Society of America ya no lo recomiendan. Estos medicamentos no deben administrarse a menos que clínicamente se sospeche una colangitis concomitante o una infección extrapancreática.

Tamabién se recomienda la nutrición enteral temprana en los pacientes con pronóstico de agravamiento de la pancreatitis y en aquellos en quienes no se espera reanudar la ingesta oral dentro de los 5 a 7 días. Comúnmente, la nutrición enteral involucra la asistencia de ingesta o la colocación endoscópica de una sonda de alimentación nasoyeyunal y la colaboración del nutricionista para determinar los requerimientos proteico-calóricos. En comparación con la nutrición enteral, la nutrición parenteral se asocia con mayores tasas de infección, disfunción multiorgánica, fallo y muerte.


► Manejo de las complicaciones de la necrosis pancreática

La PN es una complicación definida de la PA, y su presencia solo indica mayor gravedad. Sin embargo, las complicaciones superpuestas pueden empeorar aún más los resultados.

♦ Necrosis pancreática infectada

La infección ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con PN y confiere una tasa de mortalidad del 20% al 50%. La necrosis pancreática Infectada se produce cuando los organismos intestinales se trasplantan a la región pancreática necrótica y el tejido peripancreático. Los organismos más comúnmente identificados son E. Coli y Enterococcus.

Esta complicación suele manifestarse 2 a 4 semanas después del inicio de los síntomas. La aparición temprana es poco frecuente o rara. La misma debe sospecharse cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persiste o se repite después de 10 días a 2 semanas. Este síndrome también es común en la PN estéril y a veces en la pancreatitis intersticial, particularmente durante la primera semana. Sin embargo, su aparición o resurgimiento repentino, la fiebre o el empeoramiento de la insuficiencia orgánica en la fase tardía (2-4 semanas) de la pancreatitis aumentan la sospecha de necrosis pancreática infectada.

La imagen también puede ayudar a diagnosticar la infección, y la presencia de gas dentro de una colección o región de necrosis es muy específica. Sin embargo, la presencia de gas no es completamente sensible para la infección, ya que se ve solo en el 12% al 22% de los casos infectados.

Antes de que las técnicas mínimamente invasivas estuviesen disponibles, el diagnóstico de necrosis pancreática infectada se confirmaba mediante la aspiración percutánea de la masa necrótica o la colección, para luego hacer la tinción de Gram y el cultivo.

La terapia antibiótica está indicada en casos confirmados o sospechosos de necrosis pancreática. Los antibióticos con acción contra gram-negativos y una penetración apropiada, como carbapenems, metronidazol, fluoroquinolonas y cefalosporinas seleccionadas, son los más comúnmente utilizados (los autores utilizan habitualmente el meropenem).

A menudo, cuando se sospecha que la necrosis pancreática está infectada y no hay respuesta al tratamiento antibiótico empírico, se utiliza la aspiración con aguja fina guiada por TC.

Desbridamiento o drenaje. En general, el diagnóstico o la sospecha de necrosis pancreática infectada (fiebre elevada, leucocitosis y sepsis) justifican una intervención para desbridar o drenar el tejido pancreático infectado y controlar la sepsis.

Mientras que el control de la fuente es esencial para el éxito terapéutico de la necrosis pancreática infectada, la terapia antibiótica puede brindar un tiempo de espera hasta la intervención de los pacientes críticamente enfermos, por la supresión de la bacteriemia y el control de la y sepsis posterior.

Un metaanálisis halló que 324 de 409 pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada se estabilizaron con éxito con el tratamiento antibiótico. La tendencia a usar el tratamiento conservador y los  buenos resultados consesguidos con el tratamiento antibiótico solo o mediante técnicas mínimamente invasivas ha disminuido la necesidad de utilizar la punción con aguja fina guiada por TC.

♦ Hemorragia

La hemorragia espontánea en la necrosis pancreática es una complicación rara pero potencialmente mortal. Debido a que la TC se realiza casi siempre con realce por contraste, esta complicación rara vez se identifica mediante las imágenes. El diagnóstico se hace al observar un descenso de la hemoglobina y el hematocrito.

La hemorragia retroperitoneal o en cavidad peritoneal, o ambas, puede producirse cuando existe un proceso inflamatorio que erosiona una arteria cercana. El sangrado en la luz gastrointestinal puede tener origen en las varices gástricas provenientes de la trombosis de la vena esplénica, dando como resultado la hipertensión portal del lado izquierdo o seudoaneurismas. También estos pueden sangrar en el conducto pancreático (pancreaticus hemosuccus). El seudoaneurisma es una complicación más tardía que se produce cuando la pared de una arteria (más comúnmente la esplénica o la gastroduodenal) está debilitada por las enzimas pancreáticas.

Para evitar muerte se requiere el reconocimiento precoz de los eventos hemorrágicos y la consulta con un radiólogo intervencionista o un cirujano.

♦ Inflamación y síndrome compartimental abdominal

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada

La inflamación de la PN puede causar otras complicaciones por el bloqueo de las estructuras cercanas. Las complicaciones reportadas son la ictericia por compresión biliar, la hidronefrosis por compresión ureteral, la obstrucción intestinal y la obstrucción de la salida gástrica.

El síndrome compartimental abdominal es una complicación reconocida de la PA. La presión abdominal puede elevarse debido a varios factores─colecciones líquidas, ascitis, íleo y el aporte demasiado agresivo de líquidos de resucitación. La presión intrabdominal se asocia con complicaciones como la disminución de la expansión respiratoria, aumento de la presión pico de la vía aérea, disminución de la precarga cardiaca, hipotensión, isquemia intestinal y mesentérica, intolerancia a la alimentación, e isquemia y trombosis de las extremidades inferiores.

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada que los pacientes sin dicho síndrome. Las presiones abdominales deben ser controladaos utilizando un sensor de presión vesicular en los pacientes con PA en estado crítico o que están ventilados mecánicamente. Si la presión abdominal se eleva por encima de los 20 mm de Hg debe tratar de disminuirse utilizando intervenciones médicas y quirúrgicas en forma escalonada. Las intervenciones incluyen la descompresión por sondas nasogástrica y rectal, sedación o parálisis para relajar la tensión de la pared abdominal, minimizar los líquidos intravenosos, drenaje percutáneo de la ascitis y (raramente) laparotomía en la línea media quirúrgica o subcostal.


► Papel de la intervención

El tratamiento de la PN ha cambiado rápidamente, gracias a una mayor adquisición de experiencia con las técnicas mínimamente invasivas.

 Indicaciones para la intervención

La principal indicación de la intervención quirúrgica percutánea o endoscópica es la PN infectada.

La necrosis estéril, el umbral para la intervención, es menos clara y la intervención suele reservarse para los pacientes que no responden al tratamiento o que sufren dolor abdominal intratable, obstrucción de la salida gástrica o formación de fístulas.

En los casos asintomáticos, la intervención casi nunca está indicada, independientemente de la ubicación o el tamaño de la zona necrótica.

En la necrosis pancreática amurallada se pueden hacer intervenciones menos invasivas y menos mórbidas como el drenaje endoscópico o percutáneo o el desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

 Momento de la intervención

En el pasado, se pensaba que el retraso de la intervención aumenta el riesgo de muerte. Sin embargo, múltiples estudios han comprobado que cuando la intervención se realiza tempranamente los resultados suelen ser peores, probablemente debido a la falta de una pared fibrosa completamente formada o de demarcación de la zona necrótica. Si el paciente permanece clínicamente estable es mejor retrasar la intervención hasta por lo menos 4 semanas después del evento inicial, con el fin de lograr óptimos resultados. A menudo, el retardo se puede lograr administrando antibióticos para suprimir la bacteriemia y hacer el drenaje endoscópico o percutáneo de las colecciones infectadas para el control de la sepsis.

♦ Cirugía abierta

La intervención estándar de oro para la necrosis pancreática infectada o la necrosis pancreática amurallada estéril sintomática es la necrosectomía abierta. Esto implica la laparotomía exploradora con desbridamiento romo del tejido pancreático necrótico visible.

Los métodos que facilitan la evacuación posterior del líquido infectado remanente y los residuos son muy variables. Se pueden colocar múltiples drenajes de gran calibre para facilitar la irrigación y el drenaje antes del cierre de la fascia abdominal. Como la necrosis pancreática infectada conlleva el riesgo de contaminar la cavidad peritoneal, a menudo se deja la piel abierta para que cierre por segunda intención. En general, el encargado de colocar, intercambiar o reducir el tamaño de los catéteres de drenaje es el radiólogo intervencionista.

La PN infectada o sintomática o la necrosis pancreática amurallada estéril suelen requerir más de una operación para lograr un desbridamiento satisfactorio. Los objetivos de la necrosectomía abierta son: eliminar el tejido no viable y la infección, preservar el tejido pancreático viable, eliminar los trayectos fistulosos y reducir al mínimo los daños de los órganos y la vasculatura local.

♦ Técnicas mínimamente invasivas

Actualmente, la intervención más común de la necrosis pancreática infectada es el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía. Después de la aspiración con aguja del material necrótico para su cultivo, cuando existen colecciones necróticas se dejarán colocados ≥1 tubos de drenaje grandes para drenaje e irrigación. Cuando sea posible, se colocarán catéteres en el flanco izquierdo a 2 a 4 cm de distancia, para facilitar el desbridamiento laparoscópico. A menudo, en sesiones posteriores, los drenajes se subdividen para resolver las colecciones en forma óptima o para proporcionar un acceso.

El drenaje percutáneo no siempre es definitivo ya que en la mitad de los casos finalmente se requiere la cirugía. Sin embargo, por lo general controla la sepsis y permite retrasar el desbridamiento quirúrgico a la espera de mayor demarcación de la colección.

El desbridamiento retroperitoneal videoasistido ha sido descrito como un híbrido entre el desbridamiento endoscópico y el desbridamiento retroperitoneal abierto. Esta técnica requiere colocar primero un catéter percutáneo en el área necrótica en el flanco izquierdo para crear una vía retroperitoneal. Se hace una incisión de 5 cm y se ingresa en el espacio necrótico usando un drenaje como guía. El tejido necrótico es cuidadosamente desbridado bajo visión directa utilizando una combinación de fórceps, irrigación y aspiración. Cuando no se puede contitnuar el procedimiento bajo visión directa también se puede introducir en la incisión un puerto laparoscópico. Aunque no todos los pacientes son candidatos para la cirugía mínimamente invasiva, sigue siendo una opción quirúrgica en evolución.

El desbridamiento transmural endoscópico es otra opción para la necrosis pancreática infectada y la necrosis de páncreas amurallada sintomática. Dependiendo de la ubicación del área necrótica, se introduce un ecoendoscopio hasta el estómago o el duodeno. Bajo la guía endoscópica, se introduce una aguja en la colección, lo que permite la creación de una fístula y la colocación de stents para el drenaje o el desbridamiento internos.

En el pasado, este procedimiento requería varios pasos y múltiples dispositivos, la guía fluoroscópica y un tiempo considerable. Sin embargo, se han desarrollado stents metálicos que se pueden colocar por vía endoscópica en un solo paso sin fluoroscopia. En la cavidad necrótica se puede introducir un delgado endoscopio a través del stent, y se pueden desbridar los desechos necróticos mediante cestas endoscópicas, lazos de alambre, fórceps e irrigación.

Similar a la necrosectomía quirúrgica, no siempre se obtiene un desbridamiento satisfactorio con un solo procedimiento; para lograr la resolución pueden requerirse de 2 a 5 procedimientos endoscópicos. Sin embargo, el enfoque luminal en la necrosectomía endoscópica evita la gran morbilidad de la cirugía abdominal mayor y el potencial de formar fístulas pancreatocutáneas que pueden producirse a partir de los drenajes.

En un ensayo aleatorizado que comparó la necrosectomía endoscópica con la necrosectomía quirúrgica (desbridamiento retroperitoneal videoasistido y laparotomía exploradora), la necrosectomía endoscópica mostró menos respuesta inflamatoria que la necrosectomía quirúrgica con menor riesgo de fallo orgánico de nueva aparición, sangrado, formación de fístulas y muerte.

♦ Selección de la mejor intervención para cada paciente

Dadas las múltiples técnicas disponibles puede ser difícil elegir la mejor intervención para cada paciente. El abordaje interdisciplinario con la participación de un gastroenterólogo, un cirujano y el radiólogo intervencionista es mejor para determinar qué técnica sería la más adecuada para cada paciente.

La necrosectomía quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes inestables con necrosis pancreática infectada o colecciones múltiples e inaccesibles, pero en la necrosis pancreática sintomática estéril y la necrosis pancreática amurallada, la evidencia actual sugiere un enfoque diferente.

El Dutch Pancreatitis Group (Grupo Holandés de Pancreatitis) seleccionó al azar a 88 pacientes con necrosis pancreática infectada o con necrosis pancreática amurallada sintomática para hacer la necrosectomía abierta o aplicar un enfoque "escalonado" invasivo consistente en 2 drenajes percutáneos o procedimientos endoscópicos de desbridamiento, antes del desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

El enfoque escalonado aumentó las tasas de morbilidad y muerte comparado con la necrosectomía quirúrgica como tratamiento de primera línea. Por otra parte, en algunos pacientes del grupo de tratamiento escalonado se pudo evitar la cirugía por completo.


 Resumen

La necrosis aumenta significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad en la PA. Los internistas y cirujanos generales están involucrados en la identificación de los casos graves y en la consulta con los especialistas para lograr una atención óptima. La selección del momento y estudio de la imagen radiológica apropiada es clave y una herramienta vital en el manejo de la PN.

Si bien la principal indicación de la intervención es la necrosis pancreática infectada, otras indicaciones son la necrosis pancreática amurallada sintomática, la necrosis secundaria al dolor abdominal intratable, la obstrucción intestinal y la mala evolución. Como resultado del perfeccionamiento de las tecnologías y la práctica médica que se aplican en los pacientes hospitalizados, éstos pueden presentarse con síntomas intratables más en el contexto ambulatorio que en el entorno hospitalario. El médico responsable de la atención primaria debe tener un elevado nivel de sospecha y derivar a estos pacientes a los subespecialistas según corresponda.

La necrosectomía quirúrgica abierta sigue siendo un enfoque importante para la atención de los pacientes con síntomas intratables. El enfoque escalonado se irá conviertiendo en el estándar de oro de la atención, comenzando con un procedimiento mínimamente invasivo que aumentará gradualmente si la intervención inicial no tuvo éxito.

Referencias bibliográficas

1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic disease in the United States. Gastroenterology 2015; 149:1731–1741e3.

2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1416.

3. Bradley EL 3rd. A clinically based classifi cation system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586–590.

4. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Acute Pancreatitis Classifi cation Working Group. Classifi cation of acute pancreatitis—2012:revision of the Atlanta classifi cation and defi nitions by international consensus. Gut 2013; 62:102–111.

5. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a com plex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23:1638–1652.

6. Kadiyala V, Suleiman SL, McNabb-Baltar J, Wu BU, Banks PA, Singh VK. The Atlanta classifi cation, revised Atlanta classifi cation, and determinant-based classifi cation of acute pancreatitis: which is best at stratifying outcomes? Pancreas 2016; 45:510–515.

7. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, et al. An assessment of the severity of interstitial pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:1098–1103.

8. Kotwal V, Talukdar R, Levy M, Vege SS. Role of endoscopic ultrasound during hospitalization for acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2010; 16:4888–4891.

9. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002; 223:603–613.

10. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, et al. A modifi ed CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:1261–1265.

11. Verde F, Fishman EK, Johnson PT. Arterial pseudoaneurysms complicating pancreatitis: literature review. J Comput Assist Tomogr 2015;39:7–12.

12. Shyu JY, Sainani NI, Sahni VA, et al. Necrotizing pancreatitis: diagnosis, imaging, and intervention. Radiographics 2014; 34:1218–1239.

13. Thoeni RF. The revised Atlanta classifi cation of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology 2012; 262:751–764.

14. Morgan DE, Ragheb CM, Lockhart ME, Cary B, Fineberg NS, Berland LL. Acute pancreatitis: computed tomography utilization and radiation exposure are related to severity but not patient age. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:303–308.

15. Vitellas KM, Paulson EK, Enns RA, Keogan MT, Pappas TN. Pancreatitis complicated by gland necrosis: evolution of fi ndings on contrastenhanced CT. J Comput Assist Tomogr 1999; 23:898–905.

16. Stimac D, Miletic D, Radic M, et al. The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007; 102:997–1004.

17. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010; 11:79–109.

18. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a signifi cant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg 2006; 23:336–345.

19. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 2010;139:813–820.

20. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4:CD002941.

21. Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fl uid collection or abscess mandate operation? Ann Surg 2000; 231:361–367.

22. Mouli VP, Sreenivas V, Garg PK. Effi cacy of conservative treatment, without necrosectomy, for infected pancreatic necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013; 144:333–340.e2.

23. Kirby JM, Vora P, Midia M, Rawlinson J. Vascular complications of pancreatitis: imaging and intervention. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:957–970.

24. De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit

Care 2005; 9:R452–R457.

25. van Brunschot S, Schut AJ, Bouwense SA, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis:a systematic review. Pancreas 2014; 43:665–674.

26. Bugiantella W, Rondelli F, Boni M, et al. Necrotizing pancreatitis: a review of the interventions. Int J Surg 2016; 28(suppl 1):S163–S171.

27. Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2007; 142:1194–1201.

28. van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD, et al; Dutch Acute Pancreatis Study Group. Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis. HPB (Oxford) 2007;9:156–159.

29. van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Buskens E, van Ramshorst B, Gooszen HG; Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Casematched comparison of the retroperitoneal approach with laparotomy for necrotizing pancreatitis. World J Surg 2007; 31:1635–1642.

30. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:1491–1502.

31. Thompson CC, Kumar N, Slattery J, et al. A standardized method for endoscopic necrosectomy improves complication and mortality rates. Pancreatology 2016; 16:66–72.

32. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012;307:1053–1061.e

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Polimialgia reumática

de Administrador TTE - miércoles, 8 de noviembre de 2017, 16:15
 

Actualización para el médico práctico

Polimialgia reumática

Autores: Miguel A González-Gay, Eric L Matteson, Santos Castañeda | Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390: 1700–12

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Una enfermedad inflamatoria que predomina en los adultos mayores y suele asociarse a la arteritis de células gigantes

Introducción

La polimialgia reumática (PR) es un trastorno inflamatorio caracterizado por dolor intenso y rigidez en los hombros y la porción proximal de ambos brazos. El dolor y la rigidez también son comunes en el cuello. Con menor frecuencia, estos síntomas afectan la cintura pelviana y la porción proximal de los muslos. Los pacientes tienen rigidez matinal que dura más de 45-60 min y síntomas inespecíficos como fatiga y malestar. En esta enfermedad, es característico el aumento de los reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C-reactiva.

Bruce describió por primera vez esta condición en 1888. La PR, también es conocida como fibrositis secundaria, periartrosis húmeroescapular, reumatismo extra articular, síndrome miálgico de los ancianos, seudopoliartritis rizomélica y enfermedad artrítica reumatoidea─descrita por primera vez en la década de 1940. El término PR fue introducido en 1957.


Epidemiología: incidencia, componentes genéticos y factores ambientales

La PR es una enfermedad común en los pacientes ancianos y rara vez se presenta en personas <50 años. Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. La incidencia aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos hasta los 80 años. La incidencia más elevada se halla en personas >65 años, con un pico entre los 70 y los 79 años.

Es más común en los países escandinavos. La incidencia media anual de PR en personas >50 años fue de 50 casos/100.000 habitantes en Gotemburgo, Suecia, entre 1985 y 1997. Cabe destacar que el condado de Olmsted, en Minnesota, EE. UU., donde la población desciende principalmente de escandinavos o europeos del norte, tiene las tasas de incidencia de PR más elevadas. En 2016, el condado de Olmsted tuvo una incidencia anual ajustada por la edad y el sexo en personas >50 años de 63,9 casos/100.000 habitantes.

La prevalencia general ajustada por la edad y el sexo entre 2015 y 2017 en el condado de Olmsted fe de 701 casos/100.000 personas (870 en mujeres y 508 en hombres/100.000 habitantes). La prevalencia de PR también es mayor en las poblaciones del norte de Europa e individuos escandinavos que en otras poblaciones. La menor incidencia se observa en Europa meridional.

La susceptibilidad a la arteritis de células gigantes, una vasculitis también común en las personas mayores y que a menudo se asocia con la PR, tiene relación con las moléculas HLA de clase I y II. A menudo, en los pacientes con PR se observa una asociación entre los alelos HLA-DRB1*04 clase II y la presencia de arteritis de células gigantes; esta asociación no parece existir en todos los pacientes con PR aislada. Los polimorfismos genéticos asociados a otras condiciones inflamatorias autoinmunes como los polimorfismos en la región promotora del gen de la interleucina 6 (IL-6) también podrían influir en el desarrollo de la PR.

En la patogénesis de la PR pueden estar implicados los agentes infecciosos. Esta hipótesis se apoya en los picos simultáneos que muestran la incidencia de arteritis de células gigantes y de PR en diferentes regiones de Dinamarca, como ocurrió en concomitantemente con las epidemias de Mycoplasma Pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydophila neumoniae. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 4 años no se halló asociación entre la infección por Parvovirus B19 y la PR. En el Reino Unido se ha hallado una modesta asociación entre cualquier infección o la infección por herpes zoster y el desarrollo de arteritis de células gigantes.


► Fisiopatología

Los estudios artroscópicos de pacientes con PR hallaron una sinovitis leve en las articulaciones proximales (principalmente hombros). El infiltrado inflamatorio encontrado en las membranas sinoviales del hombro y otras articulaciones afectadas estaba compuesto principalmente por macrófagos y linfocitos T CD4.

Esta sinovitis leve no explica por completo las manifestaciones musculoesqueléticas y el dolor difuso en las estructuras periarticulares. En vista de el compromiso inflamatorio prominente de las bolsas, algunos autores han sugerido que la PR podría ser un trastorno que afecta sobre todo a las estructuras sinoviales extraarticulares.

Los estudios de resonancia magnética (RM) y ecografía han revelado la presencia de bursitis subacromial y subdeltoidea y tenosinovitis del bíceps en asociación con la sinovitis de las articulaciones glenohumerales. Aunque el derrame de la articulación de la cadera es más común que la bursitis peripélvica, en la PR puede ocurrir cualquiera de ellos o ambos. La bursitis trocantérea, y con menor frecuencia la bursitis iliopsoas e isquioglútea también puede ocurrir como parte del espectro de la enfermedad.

Sin embargo, la bursitis isquioglútea es bastante específica de la PR. La bursitis interespinosa de la columna cervical baja y la columna lumbar también fue hallada en pacientes con PR y podría ser en parte responsable del dolor del cuello y la espalda que reportan los pacientes que sufren este trastorno. No obstante, si bien la presencia de bursitis en estas áreas es consistente con la pero no es específica.

Las citocinas proinflamatorias también podrían ser importantes en la PR. En pacientes con síntomas en los músculos vasto lateral y trapecio se comprobó el aumento de las concentraciones intersticiales de las interleucinas IL-1α e IL-β, el antagonista del receptor de la IL-1, la IL-6, la IL-8, el factor de necrosis tumoral α y la proteína 1 quimioatrayente de los monocitos, en comparación con los controles. Por lo tanto, la mayor concentración intersticial de citocinas proinflamatorias en los músculos sintomáticos puede ser importante en la patogénesis de la enfermedad.

Los linfocitos T-helper-1 y T-helper-17 (Th17) también intervienen en la patogénesis de la PR y la arteritis de células gigantes. Aunque la actividad supresora de las células T reguladoras circulantes no se altera, en ambas condiciones se observa una disminución del número de células T reguladoras y un cambio notable en la relación de las células Th17 con las células T reguladoras (hacia una respuesta aumentada de las células Th17).

En los pacientes recientemente diagnosticados con PR o arteritis de células gigantes existe una correlación inversa entre el número de células B y la VSG, la concentración de proteína C reactiva y el factor de activación de las células B sérico. Los pacientes recién diagnosticados con arteritis de células gigantes o PR tienen disminuido el número de células B circulantes en comparación con los controles sanos pero el número de células B se recupera después del tratamiento.


► Manifestaciones clínicas

La principal característica clínica de la PR es el dolor de la cintura escapular con impotencia funcional y rigidez en pacientes >50 años. Los pacientes suelen quejarse de dolor y rigidez en la parte superior de los brazos, el cuello, la cintura pelviana, las caderas y los muslos. A  menudo, estas manifestaciones clínicas son bilaterales.

Con frecuencia, el inicio de los síntomas es rápido, generalmente en unos pocos días y en algunos casos aparecen en forma aguda, de la noche a la mañana. Los síntomas se asocian con dolor y rigidez matinal en la región musculoesquelética afectada. La presentación típica es el dolor inflamatorio y la rigidez.

Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes

Es característico que estos síntomas empeoren por la mañana y mejoren progresivamente durante el día. También empeoran después del descanso o cuando el paciente está inactivo durante un tiempo prolongado. En la PR, la rigidez matinal es típica, dura al menos 30 minutos y, por lo general dura más de 45-60 min.

Las actividades de la vida diaria como vestirse, peinarse, levantarse de la cama o de una silla, se tornan difíciles y se asocian a dolor intenso. El dolor nocturno también es típico y con frecuencia los pacientes tienen dificultades para conciliar el sueño. El dolor en el hombro está casi invariablemente presente, mientras que la afectación del cuello y la cintura pelviana aparece en el 50%-90% de casos. En algunos pacientes, al comienzo de la enfermedad los síntomas pueden ser unilaterales pero pronto se tornan bilaterales.

Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes. Un síntoma de presentación de la PR aislada podría ser la fiebre (≥38°C). La fiebre elevada persistente es más común en los pacientes con PR asociada a la arteritis de células gigantes que en aquellos con PR aislada.

En el examen físico, el movimiento activo de los hombros está restringido debido al dolor, sin signos clínicos de tumefacción articular. El rango del movimiento pasivo asistido por el examinador a veces puede ser casi normal.

El dolor en el hombro es difuso y no está localizado en estructuras específicas del hombro. La restricción dolorosa de los movimientos del cuello y las caderas también están presentes en algunos casos. También podría haber sensibilidad muscular pero no se acompaña de debilidad muscular a pesar de la mialgia.

También se pueden observar manifestaciones articulares. Los síntomas de sinovitis periférica aparecen en un porcentaje variable (23-39% de los pacientes). La artritis suele ser asimétrica y no se asocia con erosiones corticales óseas siendo las articulaciones  más afectadas la rodilla y la muñeca. Una vez hecho el tratamiento con glucocorticoides, la mayoría de los pacientes experimenta la resolución de las manifestaciones articulares.

La sinovitis periférica también podría incluir la inflamación de los tejidos periarticulares (tendinitis, bursitis), especialmente en los brazos y las manos, y puede confirmarse por ecografía y otras técnicas de imagen. La ecografía ha permitido detectar el síndrome del túnel carpiano en el 14% de los pacientes con PR y la tenosinovitis distal en el 3%.En un estudio de 1998, la ecografía realizada a 117 pacientes detectó artritis periférica asimétrica en el 25% de los participantes, predominantemente en las rodillas y las muñecas.

En algunos casos, la PR podría presentarse con hinchazón distal y edema, un cuadro que puede simular la sinovitis seronegativa simétrica remitente con síndrome de edema con fóvea. El síndrome se caracteriza por sinovitis y sinovitis del tendón extensor de las manos y los pies. Los pacientes con esta condición tienen hinchazón de la extremidad distal con edema con fóvea, mayormente sobre el dorso de las manos y las muñecas, y menos comúnmente sobre los tobillos y los pies. En el 12% de los pacientes este cuadro se ha descrito como una complicación de la PR. Similar a la artritis inflamatoria en los pacientes con PR, estos síntomas se resuelven rápidamente después del tratamiento con glucocorticoides.


► Anomalías del laboratorio

La proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la eritrosedimentación

El aumento de los reactantes de fase aguda es una característica típica en los pacientes con PR. Algunos consideran que una VSG ≥40 mm/hora es un criterio de clasificación. Como criterios de clasificación, otros autores recomiendan una VSG >30 mm/hora o una concentración de proteína C reactiva >6 mg/l. En 2012, la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR) publicaron criterios de clasificación provisorios.

También se incluyeron la VSG o las concentraciones a de proteína C reactiva anormales. Hasta el 20% de los pacientes con PR tienen una VSG inicial <40 mm/hora. El porcentaje de pacientes con una VSG baja oscila entre el 7% y el 20%. Los pacientes con PR y VSG baja tienen características clínicas y una evolución de la enfermedad similares a las de los pacientes con VSG elevada. Sin embargo, las personas con VSG baja son generalmente más jóvenes y tienen menor frecuencia de fiebre, pérdida de peso y anemia que aquellos con VSG ≥40 mm/hora.

Para detectar la inflamación y evaluar la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la VSG. No está claro cuál de las dos mediciones es más útil para el diagnóstico inicial de PR. La producción de proteína C reactiva está principalmente inducida por la IL-6. Antes de comenzar el tratamiento de los pacientes con PR, las concentraciones de esta citocina están típicamente elevadas lo que también ocurre con las concentraciones séricas del factor de activación de las células B. Ambos biomarcadores séricos tienen una estrecha asociación con la actividad de la enfermedad, pero no hay evidencia disponible de que sean más útiles que la proteína C reactiva para basar las decisiones clínicas.

En los pacientes con concentraciones de proteína C reactiva y VSG normales habría que considerar otros diagnósticos alternativos. Los anticuerpos IgG contra el péptido de ferritina están presentes en la mayoría de los pacientes con arteritis de células gigantes activa y PR pero su utilidad en la práctica clínica no está bien establecida.

En los pacientes con enfermedad activa se pueden hallar otras anomalías bioquímicas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las concentraciones elevadas de la globulina α2, la anemia normocítica normocrómica, la trombocitosis y la hipoalbuminemia, pero no son específicas de la PR.

En general, los autoanticuerpos más específicos para la artritis reumatoidea o las enfermedades del tejido conectivo, como los anticuerpos peptídicos anticitrulina, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos no están presentes en los pacientes con PR. Sin embargo, las personas mayores pueden tener títulos bajos del factor reumatoideo, pero no son significativos para el diagnóstico.


► Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es una vasculitis de los grandes vasos sanguíneos que ocurre en personas mayores. Esta condición es infrecuente en las personas <50 años; el pico de incidencia aparece entre los 70 y los 79 años. Como la PR, la arteritis de células gigantes tiene una estrecha asociación genética con la región HLA y tiene gran prevalencia en los países escandinavos y en individuos de ascendencia escandinava.

La arteritis de células gigantes y la PR suelen ser condiciones concurrentes y superpuestas. Por lo tanto, en todos los pacientes con PR se deben evaluar cuidadosamente los síntomas y signos con el fin de detectar la arteritis de células gigantes, incluyendo la palpación de las arterias temporal, radial y pedia. La PR podría ser la manifestación de la arteritis de células gigantes. En una serie de pacientes con arteritis de células gigantes en quienes el diagnóstico fue confirmado mediante la biopsia de la arteria temporal, el 40-50% tenían manifestaciones de PR.

La frecuencia de la arteritis de células silente confirmada mediante la biopsia de la arteria temporal en pacientes con PR aislada es variable. La arteritis de células gigantes se diagnostica casi en el 20% de los pacientes con PR pura, y la mayoría de los estudios estima que la incidencia es del 10-30%. Clínicamente, los pacientes con PR aislada tienen recuento de plaquetas y VSG más bajos y concentraciones más elevadas de hemoglobina que las personas con PR asociada a la arteritis de células gigantes confirmada con la biopsia. La expresión de la enfermedad podría explicarse en parte por diferencias en el perfil genético y la expresión genética.

Una gran preocupación en los pacientes que inicialmente se presentan con PR aislada es el riesgo de que la arteritis de células gigantes concomitante desarrolle complicaciones isquémicas graves. Por lo tanto, es importante hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes con diagnóstico de PR pura aislada para identificar los síntomas de isquemia.

Es necesario investigar si las técnicas de imagen están indicadas para estudiar a todos los pacientes con PR, con el fin de evaluar la arteritis de células gigantes de las arterias craneanas y los grandes vasos. Sin embargo, la investigación se ve limitada por la experiencia local y la disponibilidad de las modalidades de imagen relevantes, así como la incertidumbre sobre el significado clínico de los resultados.

La ecografía de las arterias temporal y axilar podría revelar signos de arteritis de células gigantes oculta. Un estudio más avanzado, la tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluordesooxiglucosa 18 (F¹⁸-FDG) ha revelado que un tercio de los pacientes con PR sin síntomas o signos de arteritis de células gigantes podría tener oculto el compromiso de un vaso de gran tamaño. Para detectar la aortitis en los pacientes con PR se debe recurrir a imágenes avanzadas (PET, TC o RM), si es que presentan síntomas atípicos como dolor lumbar o dolor que afecta principalmente las piernas asociado con un aumento de los reactantes en fase aguda.


 Cuadros que mimetizan a la polimialgia reumática

Los síntomas de PR no son específicos y aparecen en muchas enfermedades que la imitan, entre ellas la artritis reumatoidea, la artrosis del hombro, la enfermedad por depósito poliarticular de pirofosfato de calcio, la enfermedad del manguito rotador y la capsulitis adhesiva (hombro congelado).


 Criterios para los estudios diagnósticos y la clasificación

Se han propuesto varios conjuntos de criterios para la clasificación y el diagnóstico de la PR. Los criterios tienen características comunes, como la edad avanzada (≥50 años), la afectación típica de los hombros y la elevación de los reactantes de fase aguda. La edad avanzada (>50 años) fue propuesta como criterio por Chuang y col., por Healey y por EULAR/ACR de 2012.

En los diferentes conjuntos de criterios se ha incluido el compromiso clínico bilateral predominantemente a los hombros con rigidez matinal de al menos 45-60 minutos de duración. Para el diagnóstico y la clasificación de la PR también se requiere el aumento de la VSG, generalmente >40 mm/hora o el aumento de la concentración de proteína C reactiva.

Además de estos criterios fundamentales existen otras características de la enfermedad que son importantes para el diagnóstico. Para el diagnostico de PR, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 destacan la importancia de la afectación de la cadera y la ausencia del factor reumatoideo y anticuerpos peptídicos anticitrulina. El dolor en la cintura escapular y la cintura pelviana sin dolor en otras articulaciones apoya el diagnóstico de PR.

La ecografía y la RM son igualmente útiles y eficaces para confirmar la presencia de bursitis en pacientes con PR. Los criterios de clasificación preliminares de EULAR//ACR 2012 para la PR incluyeron, por primera vez, el uso de datos ecográficos. Para el diagnóstico de PR en pacientes con dolor inflamatorio de la cintura escapular o la cintura pelviana, los criterios ponen de relieve la importancia de los signos ecográficos de bursitis subacromial o subdeltoidea bilateral y la bursitis trocantérea.

Un estudio prospectivo con un seguimiento de 12 meses comparó los diferentes criterios en pacientes consecutivos con PR de reciente comienzo confirmada por ecografía. Los pacientes fueron clasificados por cada uno de los diferentes criterios de clasificación y los pacientes (≥50 años) con diagnóstico de artritis reumatoidea u otra enfermedad articular inflamatoria obraron como grupo control. Sobre la base de este enfoque, los criterios de clasificación más sensibles fueron los de EULAR/ACR 2012 (92,6%).

Con el agregado de la ecografía, la especificidad de estos criterios aumentó de 81,5% al 91,3% en los pacientes con PR y del 79,7% al 89,9% en aquellos con artritis reumatoidea. En comparación con los criterios de clasificación anteriores, los criterios EULAR/ACR 2012 tuvieron una capacidad discriminatoria más elevada. Por lo tanto, el uso de la ecografía aumenta la especificidad de esos criterios.

Sin embargo, en ausencia de otras características clínicas sugestivas, la presencia de anomalías ecográficas aisladas no alcanza para el diagnóstico de PR. Un estudio con RM de 201.583 participantes describió a un subconjunto de pacientes con PR que tenía un patrón característico de inflamación extracapsular simétrica adyacente al trocánter mayor, el acetábulo, la tuberosidad del isquion o la sínfisis pubiana. Este inflamatorio en la RM se asoció con un aumento de las concentraciones séricas de proteína C reactiva y de IL-6, y una respuesta a los glucocorticoides completa.

El F18-FDG-PET integrado con la TC ha resultado útil no solo para confirmar la presencia del compromiso vascular sino también de la bursitis de la columna cervical y lumbar. La captación de F18-FDG asociada con la bursitis interespinosa se ve más comúnmente en la región lumbar que en la región cervical. Sin embargo, este aumento de la captación de F18-FDG lumbar no se correlaciona con los síntomas clínicos. Healey, Jones y Hazleman incluyeron otro criterio para el diagnóstico de PR: la respuesta rápida a los glucocorticoides, aunque no es específica y no está incluido en los criterios EULAR/ACR 2012.

Los criterios de clasificación utilizados por los autores de este Seminario y otros autores en sus estudios epidemiológicos varían. Según lo propuesto por Healey, para hacer un diagnóstico de PR pura se requiere la resolución rápida de los síntomas de PR, en menos de 1 semana, con una dosis inicial media de prednisolona de 15 mg/día.

De acuerdo con los criterios EULAR/ACR 2012, los criterios propuestos por Chuang y col. indican la importancia de la edad avanzada (≥50 años), la presencia de omalgia bilateral y el aumento de la VSG. Por lo tanto, los autores creen que los criterios EULAR/ACR 2012 representan un paso importante hacia la estandarización del diagnóstico de PR. En Turquía se hizo un estudio multicéntrico y prospectivo de pacientes ≥50 años con omalgia bilateral de reciente comienzo y VSG o concentraciones de proteínas C elevadas teniendo como objetivo confirmar si los criterios EULAR/ACR 2012 son útiles para discriminar la PR de otras condiciones patológicas.

A pesar de que los criterios de clasificación clínica de la PR fueron muy sensibles, su rendimiento fue subóptimo para discriminar la PR de otras enfermedades inflamatorias y no inflamatorias del hombro, en particular la artritis reumatoidea seronegativa. Con respecto a la aplicabilidad de los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 para países no europeos y poblaciones no norteamericanas, Matsui y col. evaluaron estos criterios en pacientes japoneses con diagnóstico de PR utilizando los criterios el Bird.

Los autores notaron que de acuerdo a los criterios de Bird, solo 32 (43%) de los 75 pacientes diagnosticados con PR cumplían con los nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR 2012. El único factor predictivo independiente fue la rigidez matinal con duración mayor a 45 minutos. Por lo tanto, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 podrían no ser aplicables a las poblaciones asiáticas.

El diagnóstico de PR en los casos típicos es bastante sencillo y cuenta con el apoyo de la historia clínica, el examen físico y la evaluación de marcadores inflamatorios de laboratorio rutinarios. La cefalea de reciente comienzo, el dolor en el cuero cabelludo o las manifestaciones visuales podrían indicar que la PR está asociada a la arteritis de células gigantes. En los pacientes con sospecha de PR es importante hacer el diagnóstico diferencial con el cáncer, la infección y otros imitadores.


 Manejo de la polimialgia reumática

La prednisolona oral es el pilar del tratamiento de la PR. En la mayoría de los casos, una dosis de prednisolona entre 12,5 y 25 mg/día es suficiente para producir una rápida mejoría de la polimialgia. Sin embargo, la dosis puede ser individualizada para cada paciente.

Aunque la actividad biológica de los glucocorticoides no depende solo del peso corporal, generalmente una persona de más de 80 kg sin factores de riesgo de efectos secundarios como la diabetes mellitus o la osteoporosis podría recibir una dosis inicial de 20-25 mg/día, mientras que una persona de menor peso (<60 kg) con factores de riesgo tendría que recibir un dosis inicial más baja, de 12,5-15,0 mg/día.

A pesar de que las recomendaciones EULAR/ACR 2012 sugieren el uso de una dosis única de glucocorticoides, la vida media de la prednisolona es de unas 4 horas. Según los autores, en algunos pacientes, una dosis dividida de prednisolona al inicio del tratamiento ayudaría a mejorar los síntomas con más rapidez. Los pacientes experimentan una rápida mejoría de los síntomas generalmente dentro de las 24-72 horas y en la mayoría de los casos dentro de la semana posterior al comienzo del tratamiento.

Sin embargo, consistente con un informe de 2012, un estudio prospectivo de cohortes de pacientes con PR mostró que 3 semanas después de iniciado el tratamiento con 15 mg/día de prednisolona, más del 55% de los pacientes no respondió por completo a la terapia─definiendo a la respuesta completa como una mejoría del dolor >70%, una duración de la rigidez matinal <30 minutos y la normalidad de los marcadores inflamatorios. En general, la VSG y la concentración de proteína C reactiva también se normalizan en 2-4 semanas. Sin embargo, las dosis iniciales de glucocorticoides y los regímenes de disminución de la dosis no han sido investigados adecuadamente.

En general, la dosis inicial de prednisolona se mantiene 3-4 semanas y luego se disminuye progresivamente. Los esquemas recomendados para la disminución de los glucocorticoides están basados en la opinión de expertos porque la evidencia de los ensayos aleatorizados y controlados es escasa. Las recomendaciones de EULAR/ACR 2012 sugieren la reducción por pasos de la prednisolona de 1-1,25 mg/día hasta llegar a una dosis <10 mg/día.

De hecho, la reducción por pasos de 1,25 mg se aplica principalmente en los países en los que no hay comprimidos de 1 mg de prednisolona. “En nuestra experiencia,” dicen los autores, “los pacientes reciben una dosis inicial de prednisolona de 15 mg/día, con un esquema de disminución de 12.5 mg/día durante 2-4 semanas, 10 mg/día durante 4-6 semanas y luego, la dosis diaria se puede reducir 2,5 mg cada 2-3 meses. Una alternativa es que una vez que la dosis se ha reducido a 10 mg/día, la dosis diaria puede ser disminuida 1 mg/mes hasta interrumpir el tratamiento con glucocorticoides.

Otras estrategias terapéuticas en los pacientes con diagnóstico reciente de PR son las inyecciones de 6-metilprednisolona en ambos hombros cada 4 semanas. Con este régimen se ha informado una rápida mejoría de los síntomas sistémicos y del hombro, pero este efecto se mantuvo solo en el 50% de los pacientes.

El uso de acetato de metilprednisolona intramuscular (120 mg/2 semanas durante 12 semanas, seguido de inyecciones mensuales reduciendo la dosis a razón de 20 mg cada 3 meses) fue menos efectivo que una dosis diaria inicial de 15 mg de prednisolona oral y logró tasas más bajas de interrupción de la terapia.

En los pacientes que tienen efectos secundarios graves asociados a los glucocorticoides o en aquellos que requieren tratamiento prolongado con glucocorticoides durante las recaídas, se pueden usar fármacos inmunosupresores convencionales. El metotrexato por vía oral o subcutánea es el fármaco ahorrador de glucocorticoides más comúnmente utilizado, en una dosis inicial de 10-15 mg/semana.

Los resultados de los estudios sobre la efectividad del metotrexato son conflictivos; algunos no muestran ningún beneficio mientras que otros sí lo hacen, sugiriendo que el metotrexato es útil para lograr la remisión y reducir el número de recaídas, aunque en general, los beneficios reportados suelen ser pequeños. Los informes del uso de otros fármacos como la azatioprina se basan en series de casos con beneficio incierto.

Aunque una revisión de 99 pacientes tratados con bloqueantes del factor de necrosis tumoral α informó una buena respuesta clínica y de los reactantes de fase aguda, los resultados de otros estudios rigurosos concluyeron que son ineficaces, caros y potencialmente dañinos para los pacientes con PR. El único estudio clínico aleatorizado que se hizo no mostró ningún beneficio agregando el anticuerpo monoclonal anti factor de necrosis tumoral α infliximab a la prednisolona. Los autores afirman que los fármacos antifactor de necrosis tumoral no están indicados en la PR.

Los datos preliminares sugieren que el anticuerpo del receptor anti IL-6 tocilizumab podría ser útil para los pacientes que responden mal a los glucocorticoides o tienen efectos colaterales adversos inaceptables. La mayor parte de la experiencia con tocilizumab está basada en pacientes con arteritis de células gigantes, a menudo asociada a la PR. El tocilizumab fue efectivo en pacientes con aortitis, algunos de los cuales presentaron PR aislada refractaria a la prednisolona.

En otro estudio, los pacientes con PR recientemente diagnosticada tratados con glucocorticoides durante menos de 1 mes recibieron mensualmente tocilizumab intravenoso (8 mg/kg de peso corporal) durante 1 año, con reducción rápida de los glucocorticoides. Después de 6 meses sin glucocorticoides, en los 9 pacientes evaluados se logró la remisión libre de recaídas.

Estos pacientes pudieron suspender los glucocorticoides dentro de los 4 meses de haber ingresado al estudio. También se logró la remisión persistente durante los 15 meses que duró el estudio. Aunque el abatacept ha sido usado en la arteritis de células gigantes, no se han publicado datos sobre su uso en la PR.

Para prevenir la pérdida ósea debida a los glucocorticoides usados en la PR se debe hacer la profilaxis de la osteoporosis y considerar la suplementación con vitamina D. En los pacientes con riesgo de fractura se debe hacer tratamiento adicional con bisfosfonatos. Para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides actualmente se está investigado al denosumab, un potente fármaco antirresorción s que inhibe al ligando del receptor activador del factor nuclear κB.


 Recaídas

Las recaídas se definen como la recurrencia de los síntomas de PR que suelen asociarse a la elevación de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva. En los pacientes con PR, las concentraciones persistentemente elevadas de proteína C reactiva y de IL-6 se asociaron significativamente con un riesgo mayor de recaída. Esta asociación fue especialmente evidente en los pacientes con concentraciones persistentemente elevadas.

 En algunos casos, una recaída indica la presencia de arteritis de células gigantes no reconocida previamente. Sin embargo, un pequeño aumento aislado de la VSG o de la concentración de proteína C-reactiva en un paciente asintomático puede no deberse a una recaída y por lo tanto, solamente el aumento de los reactantes de fase aguda no es una indicación para aumentar la dosis de prednisolona. La mayoría de los pacientes recaerán durante el transcurso de su enfermedad, que podría durar 2-3 años y aún más.  La frecuencia de la recaída en el primer año de la enfermedad es del 20-55%.

La rapidez con que se disminuyen los glucocorticoides se ha asociado con el riesgo de recaídas. Dos estudios mostraron que una disminución inferior a 1 mg/mes después de una dosis inicial de 15 mg/día de prednisolona se asoció con menos recaídas de la PR. Los regímenes de reducción rápida conducen a una frecuencia más elevada de recaídas.

Las recaídas generalmente ocurren una vez que se han suspendido los glucocorticoides o cuando la dosis de prednisolona es <5 mg/día. En general, en los pacientes que han suspendido la terapia con prednisolona, las recaídas se suprimen cuando se reanuda la administración del fármaco. En los pacientes que están tomando prednisolona cuando se produce la recaída se debe aumentar la dosis de prednisolona.

Las recomendaciones de EULAR/ACR son: aumentar la dosis oral de prednisolona a la dosis previa a la recaída, seguida de una reducción gradual dentro de las 4-8 semanas hasta llegar a la dosis a la que ocurrió la recaída. A menudo, este aumento de la dosis es exitoso para el  tratamiento de la recaída, pero podría ser necesario aumentar la prednisolona 2,5-5,0 mg/día por encima de la dosis a la que ocurrió la recaída.

El metotrexato se puede considerar en los pacientes que han experimentado más de 2 recaídas de PR.


 Comorbilidades y resultados

La mayoría de los pacientes con PR tiene efectos colaterales asociados a la terapia con glucocorticoides que dependen de la duración del tratamiento y la dosis acumulada. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular general no parece aumentar en esta enfermedad.

Aunque los pacientes con enfermedad aislada tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad arterial periférica, y la PR se asoció con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, un gran estudio de registro de 9.776 pacientes que fueron seguidos entre enero de 1997 y marzo de 2010 no halló evidencia de aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares, arteriopatía periférica o cualquier otra complicación vascular. Hasta la fecha, todos los estudios poblacionales a largo plazo han informado que la PR no disminuye la esperanza de vida.

 Controversias en el manejo de la polimialgia reumática

No se ha alcanzado un consenso unánime sobre la dosis óptima de glucocorticoides que se debe prescribir a los pacientes con PR aislada. Los expertos de la intervención en colaboración de EULAR 2015 y ACR propusieron una dosis inicial de prednisolona o equivalente de 12,5-25,0 mg/día. Este grupo de expertos recomienda una solo dosis de prednisolona.

Sin embargo, los autores creen que una dosis inicial dividida podría ser más efectiva para mejorar la rigidez y el dolor matinal. Los esquemas recomendados de reducción de glucocorticoides también se basan en la opinión de expertos porque hay pocos ensayos aleatorizados y controlados. Aunque la mejoría del dolor y la rigidez asociada a la normalización de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva indica una buena respuesta al tratamiento, faltan más datos para establecer la respuesta clínica.


 Guías futuras e interrogantes para la investigación

Las recomendaciones terapéuticas deben tener en cuenta la perspectiva del paciente. Una forma de lograrlo es considerar más la gravedad que la duración de la rigidez matinal, especialmente en la etapa diagnóstica, porque los pacientes generalmente encuentran difícil determinar la duración exacta de la rigidez. Además de un biomarcador definitivo para el diagnóstico de PR, se necesitan mejores marcadores de la actividad de la enfermedad.

Estos biomarcadores podrían ser serológicos y las técnicas de imagen podrían ser mejores que los marcadores de fase aguda actuales. En este contexto, la disponibilidad de un nuevo conjunto básico de biomarcadores para futuros ensayos clínicos en PR muestra la necesidad de validar formalmente los instrumentos para medir la actividad de la enfermedad, la función física, los eventos adversos asociados a los glucocorticoides y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en pacientes con la afección. También es necesario identificar biomarcadores que podrían ayudar a distinguir a los pacientes con PR aislada de aquellos con síntomas de polimialgia asociados a la arteritis de células gigantes o a afecciones que imitan a la PR.

Otra cuestión que debe abordarse es la implicación clínica y terapéutica a largo plazo de la mayor captación F¹⁸-FDG-PET de los grandes vasos en pacientes con PR aparentemente aislada sin cambios estructurales de los grandes vasos en las imágenes de la RM. Se deben realizar estudios aleatorizados y controlados cuyo objetivo sea establecer la dosis inicial óptima de los glucocorticoides, la velocidad de la reducción de dosis y la duración óptima del tratamiento.

Se necesitan nuevas opciones terapéuticas para la PR. Los datos preliminares sugieren que la prednisolona de liberación modificada tiene mayor efectividad que la prednisolona de liberación inmediata en pacientes con PR. Se necesitan ensayos aleatorizados y controlados de medicamentos ahorradores de glucocorticoides, incluidos los convencionales y los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica, además del desarrollo de medicamentos más específicos.

Sin embargo, es difícil reclutar un número adecuado de pacientes de edad avanzada para tales ensayos. Falta aún validar los criterios de clasificación provisionales de EULAR/ACR 2012 en una gran cohorte multinacional independiente.

Referencias bibliográficas

1 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347: 261–71.

2 Hunder GG. The early history of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: first descriptions to 1970. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1071–83. 1 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347: 261–71.

2 Hunder GG. The early history of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: first descriptions to 1970. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1071–83. 3 Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Lopez-Diaz MJ, et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2009; 61: 1454–61.

4 Raheel S, Shbeeb I, Crowson CS, Matteson EL. Epidemiology of polymyalgia rheumatica 2000–2014 and examination of incidence and survival trends over 45 years: a population based study. Arthritis Care Res 2016; published online Oct 21. DOI:10.1002/

acr.23132.5 Boesen P, Sorensen SF. Giant cell arteritis, temporal arteritis, and polymyalgia rheumatica in a Danish county: a prospective

investigation, 1982–1985. Arthritis Rheum 1987; 30: 294–99.

6 Elling P, Olsson AT, Elling H. Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark; association with epidemics of Mycoplasma pneumoniae infection. J Rheumatol 1996; 23: 112–19.

7 Schaufelberger C, Bengtsson BA, Andersson R. Epidemiology and mortality in 220 patients with polymyalgia rheumatica. Br J Rheumatol 1995; 34: 261–64.

8 Doran MF, Crowson CS, O’Fallon WM, Hunder GG, Gabriel SE. Trends in the incidence of polymyalgia rheumatic over a 30 year period in Olmsted County, Minnesota, USA. J Rheumatol 2002;29: 1694–97.

9 Salvarani C, Macchioni P, Zizzi F, et al. Epidemiologic and immunogenetic aspects of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in northern Italy. Arthritis Rheum 1991; 34: 351–56.

10 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Vazquez-Caruncho M, Dababneh A, Hajeer A, Ollier WE. The spectrum of polymyalgia rheumatica in northwestern Spain: incidence and analysis of variables associated with relapse in a 10 year study. J Rheumatol 1999; 26: 1326–32.

11 Crowson CS, Matteson EL. Contemporary prevalence estimates for giant cell arteritis and polymyalgia rheumatic. Semin Arthritis Rheum 2017; published online April 7. DOI:10.1016/j.semarthrit.2017.04.001.

12 Yates M, Graham K, Watts RA, MacGregor AJ. The prevalence of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica in a UK primary care population. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 285.

13 Carmona FD, Mackie SL, Martin JE, et al. A large-scale genetic analysis reveals a strong contribution of the HLA class II region to giant cell arteritis susceptibility. Am J Hum Genet 2015; 96: 565–80.

14 Gonzalez-Gay MA, Amoli MM, Garcia-Porrua C, Ollier WE. Genetic markers of disease susceptibility and severity in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Semin Arthritis Rheum 2003; 33: 38–48.

15 Boiardi L, Casali B, Farnetti E, et al. Relationship between interleukin 6 promoter polymorphism at position -174, IL-6 serum levels, and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2006; 33: 703–08.

16 Gonzalez-Gay MA, Hajeer AH, Dababneh A, et al. IL-6 promoter polymorphism at position-174 modulates the phenotypic expression of polymyalgia rheumatica in biopsy-proven giant cellarteritis. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 179–84.

17 Peris P. Polymyalgia rheumatica is not seasonal in pattern and is unrelated to parvovirus b19 infection. J Rheumatol 2003; 30: 2624–26.

18 Rhee RL, Grayson PC, Merkel PA, Tomasson G. Infections and the risk of incident giant cell arteritis: a population-based, case-control study. Ann Rheum Dis 2017; 76: 1031–35.

19 Meliconi R, Pulsatelli L, Uguccioni M, et al. Leukocyte infiltration in synovial tissue from the shoulder of patients with polymyalgia rheumatica. Quantitative analysis and influence of corticosteroid treatment. Arthritis Rheum 1996; 39: 1199–207.

20 Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, Hunder GS. Polymyalgia rheumatica: a disorder of extraarticular synovial structures? J Rheumatol 1999; 26: 517–21.

21 Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, et al. Proximal bursitis in active polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 1997; 127: 27–31.

22 Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control study. J Rheumatol 2001; 28: 1049–55.

23 Cantini F, Niccoli L, Nannini C, et al. Inflammatory changes of hip synovial structures in polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol2005; 23: 462–68.

24 Salvarani C, Barozzi L, Cantini F, et al. Cervical interspinous bursitis in active polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2008; 67: 758–61.

25 Salvarani C, Barozzi L, Boiardi L, et al. Lumbar interspinous bursitis in active polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol 2013; 31: 526–31.

26 Gonzalez-Gay MA. The clinical implication of cervical interspinous bursitis in the diagnosis of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2008; 67: 733–34.

27 Kreiner F, Langberg H, Galbo H. Increased muscle interstitial levels of inflammatory cytokines in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2010; 62: 3768–75.

28 Gonzalez-Gay MA, Pina T. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: an update. Curr Rheumatol Rep 2015; 17: 6.

29 Samson M, Audia S, Fraszczak J, et al. Th1 and Th17 lymphocytes expressing CD161 are implicated in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica pathogenesis. Arthritis Rheum 2012;64: 3788–98.

30 van der Geest KS, Abdulahad WH, Chalan P, et al. Disturbed B cell homeostasis in newly diagnosed giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1927–38.

31 Kermani TA, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2013; 381: 63–72.

32 Masson C, Gonzalez-Gay MA. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. In: Bijlsma JWJ, Hachulla E, eds. EULAR textbook on rheumatic diseases, 2nd edn. London: BMJ Publishing Group, 2015:754–78.

33 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Vazquez-Caruncho M. Polymyalgia rheumatica in biopsy proven giant cell arteritis does not constitute a different subset but differs from isolated polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 1998; 25: 1750–55.

34 Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med 1982; 97: 672–80.

35 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Amor-Dorado JC, Llorca J. Fever in biopsy-proven giant cell arteritis: clinical implications in a defined population. Arthritis Rheum 2004; 51: 652–55.

36 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C. Polymyalgia rheumatic vs rheumatoid arthritis in the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 2016.

37 Pease CT, Haugeberg G, Montague B, et al. Polymyalgia rheumatic can be distinguished from late onset rheumatoid arthritis at baseline: results of a 5-yr prospective study. Rheumatology 2009; 48: 123–27.

38 Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012; 64: 943–54.

39 Salvarani C, Cantini F, Macchioni PL, et al. Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1998;41: 1221–26.

40 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Salvarani C, Hunder GG. Diagnostic approach in a patient presenting with polymyalgia. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 276–78.

41 Salvarani C, Gabriel S, Hunder GG. Distal extremity swelling with pitting edema in polymyalgia rheumatica. Report of nineteen cases. Arthritis Rheum 1996; 39: 73–80.

42 McCarty DJ, O’Duffy JD, Pearson L, Hunter JB. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. RS3PE syndrome. JAMA 1985; 254: 2763–67.

43 Bird HA, Esselinckx W, Dixon AS, Mowat AG, Wood PH. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979; 38: 434–39.

44 Healey LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984; 13: 322–28.

45 Jones JG, Hazleman BL. Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1981; 40: 1–5.

46 Gonzalez-Gay MA, Rodriguez-Valverde V, Blanco R, et al. Polymyalgia rheumatica without significantly increased erythrocyte sedimentation rate. A more benign syndrome. Arch Intern Med 1997; 157: 317–20.

47 Proven A, Gabriel SE, O’Fallon WM, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica with low erythrocyte sedimentation rate at diagnosis. J Rheumatol 1999; 26: 1333–37.

48 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Laboratory investigations useful in giant cell arteritis and Takayasu’s arteritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (suppl 32): S23–28.

49 Pipitone N, Salvarani C. Update on polymyalgia rheumatica. Eur J Intern Med 2013; 24: 583–89.

50 van der Geest KS, Abdulahad WH, Rutgers A, et al. Serum markers associated with disease activity in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Rheumatology 2015; 54: 1397–402.

51 Weyand CM, Goronzy JJ. Clinical practice. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. N Engl J Med 2014; 371: 50–57.

52 Baerlecken NT, Linnemann A, Gross WL, et al. Association of ferritin autoantibodies with giant cellarteritis/polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2012; 71: 943–47.

53 Gonzalez-Gay MA, Miranda-Filloy JA, Lopez-Diaz MJ, et al. Giant cell arteritis in northwestern Spain: a 25-year epidemiologic study. Medicine 2007; 86: 61–68.

54 Gonzalez-Gay MA. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: two different but often overlapping conditions. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 289–93.

55 Dababneh A, Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Hajeer A, Thomson W, Ollier W. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica can be differentiated by distinct patterns of HLA class II association. J Rheumatol 1998; 25: 2140–45.

56 Mattey DL, Hajeer AH, Dababneh A, et al. Association of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica with different tumor necrosis factor microsatellite polymorphisms. Arthritis Rheum 2000;43: 1749–55.

57 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Amor-Dorado JC, Llorca J. Giant cell arteritis without clinically evident vascular involvement in a defined population. Arthritis Rheum 2004; 51: 274–77.

58 Nesher G, Breuer GS. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: 2016 update. Rambam Maimonides Med J 2016; 7: e0035.

59 Martinez-Rodriguez I, Martinez-Amador N, Banzo I, et al. Assessment of aortitis by semiquantitative analysis of 180-min 18F-FDG PET/CT acquisition images. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41: 2319–24.

60 Lavado-Perez C, Martinez-Rodriguez I, Martinez-Amador N, et al. 18F-FDG PET/CT for the detection of large vessel vasculitis in patients with polymyalgia rheumatica. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2015; 34: 275–81.

61 Loricera J, Blanco R, Hernandez JL, et al. Use of positron emission tomography (PET) for the diagnosis of large-vessel vasculitis. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2015; 34: 372–77.

62 Loricera J, Blanco R, Hernandez JL, et al. Non-infectious aortitis: a report of 32 cases from a single tertiary centre in a 4-year period and literature review. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (suppl 89): S19–31.

63 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Salvarani C, OlivieriI, Hunder GG. The spectrum of conditions mimicking polymyalgia rheumatica in Northwestern Spain. J Rheumatol 2000;27: 2179–84.

64 Owen CE, Buchanan RR, Hoi A. Recent advances in polymyalgia rheumatica. Intern Med J 2015; 45: 1102–08.

65 Healey LA. Polymyalgia rheumatica and seronegative rheumatoid arthritis may be the same entity. J Rheumatol 1992; 19: 270–72.

66 Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Clinical outcome of 149 patients with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. J Rheumatol 1998;25: 99–104.

67 Ceccato F, Roverano S, Barrionuevo A, Rillo O, Paira S. The role of anticyclic citrullinated peptide antibodies in the differential diagnosis of elderly-onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Clin Rheumatol 2006; 25: 854–57.

68 Pease CT, Haugeberg G, Morgan AW, Montague B, Hensor EM, Bhakta BB. Diagnosing late onset rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica, and temporal arteritis in patients presenting with polymyalgic symptoms. A prospective long term evaluation. J Rheumatol 2005; 32: 1043–46.

69 Wakura D, Kotani T, Takeuchi T, et al. Differentiation between polymyalgia rheumatica (PMR) and elderly-onset rheumatoid arthritis using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: is enthesitis a new pathological lesion in PMR? PLoS One 2016; 11: e0158509.

70 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Miranda-Filloy JA, Martin J. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: pathophysiology and management. Drugs Aging 2006; 23: 627–49.

71 Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE) syndrome: a prospective follow up and magnetic resonance imaging study. Ann Rheum Dis 1999; 58: 230–36.

72 Olivieri I, D’Angelo S, Palazzi C, Leccese P, Padula A. Late-onset spondyloarthritis: subset that should not be forgotten. J Rheumatol 2012; 39: 1110–12.

73 Olivieri I, Garcia-Porrua C, Padula A, Cantini F, Salvarani C, Gonzalez-Gay MA. Late onset undifferentiated spondyloarthritis presenting with polymyalgia rheumatica features: description of seven cases. Rheumatol Int 2007; 27: 927–33.

74 Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Salvarani C, Olivieri I, Hunder GG. Polymyalgia manifestations in different conditions mimicking polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol 2000;18: 755–59.

75 Pego-Reigosa JM, Rodriguez-Rodriguez M, Hurtado-Hernandez Z, et al. Calcium pyrophosphate deposition disease mimicking polymyalgia rheumatica: a prospective follow up study of predictive factors for this condition in patients presenting with polymyalgia symptoms. Arthritis Rheum 2005; 53: 931–38.

76 Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008; 372: 234–45.

77 Salvarani C, Gabriel SE, Gertz MA, Bjornsson J, Li C-Y, Hunder GG. Primary systemic amyloidosis presenting as giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1994; 37: 1621–26.

78 Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit-Kremers H, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2012;71: 484–92.

79 Macchioni P, Catanoso MG, Pipitone N, et al. Longitudinal examination with shoulder ultrasound of patients with polymyalgia rheumatica. Rheumatology 2009; 48: 1566–69.

80 Cantini F, Salvarani C, Niccoli L, et al. Fat suppression magnetic resonance imaging in shoulders of patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2004; 31: 120–24.

81 Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, Pazzola G, Salvarani C. Performance of the new 2012 EULAR/ACR classification criteria for polymyalgia rheumatica: comparison with the previous criteria in a single-centre study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1190–93.

82 Sakellariou G, Iagnocco A, Riente L, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist XLIII. Ultrasonographic evaluation of shoulders and hips in patients with polymyalgia rheumatica: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol 2013; 31: 1–7.

83 Mackie SL, Pease CT, Fukuba E, et al. Whole-body MRI of patients with polymyalgia rheumatica identifies a distinct subset with complete patient-reported response to glucocorticoids. Ann Rheum Dis 2015; 74: 2188–92.

84 Blockmans D, De Ceuninck L, Vanderschueren S, Knockaert D, Mortelmans L, Bobbaers H. Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology 2007; 46: 672–77.

85 Camellino D, Paparo F, Morbelli S, Cutolo M, Sambuceti G, Cimmino MA. Interspinous bursitis is common in polymyalgia rheumatica, but is not associated with spinal pain. Arthritis Res Ther 2014; 16: 492.

86 Ozen G, Inanc N, Unal AU, et al. Assessment of the new 2012 EULAR/ACR clinical classification criteria for polymyalgia rheumatica: a prospective multicenter study. J Rheumatol 2016;43: 893–900.

87 Matsui K, Maruoka M, Yoshikawa T, et al. Assessment of 2012 EULAR/ACR new classification criteria for polymyalgia rheumatica in Japanese patients diagnosed using Bird’s criteria. Int J Rheum Dis 2017; published online March 6. DOI:10.1111/1756-185X.13006.

88 Mackie SL, Mallen CD. Polymyalgia rheumatica. BMJ 2013; 347: f6937.

89 Matteson EL, Buttgereit F, Dejaco C, Dasgupta B. Glucocorticoids for management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Rheum Dis Clin North Am 2016; 42: 75–90.

90 Gonzalez-Gay MA, Agudo M, Martinez-Dubois C, Pompei O, Blanco R. Medical management of polymyalgia rheumatica. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 1077–87.

91 Gonzalez-Gay MA, Castaneda S. Managing of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Expert Opin Orphan Drugs 2016; 4: 1133–44.

92 Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2569–80.

93 Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799–807.

94 Matteson EL, Maradit-Kremers H, Cimmino MA, et al. Patient-reported outcomes in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2012; 39: 795–803.

95 Hutchings A, Hollywood J, Lamping DL, et al. Clinical outcomes, quality of life, and diagnostic uncertainty in the first year of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2007; 57: 803–09.

96 Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review informing the 2015 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1808–17.

97 Yates M, Watts RA, Swords F, MacGregor AJ. Glucocorticoid withdrawal in polymyalgia rheumatica: the theory versus the practice. Clin Exp Rheumatol 2017; 35: 1–2.

98 Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, et al. Corticosteroid injections in polymyalgia rheumatica: a double-blind, prospective, randomized, placebo controlled study. J Rheumatol 2000; 27: 1470–76.

99 Dasgupta B, Dolan AL, Panayi GS, Fernandes L. An initially double-blind controlled 96-week trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. Br J Rheumatol 1998; 37: 189–95.

100 van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma-Frankfort C, et al. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis 1996; 55: 218–23.

101 Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 493–500.

102 Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S, et al. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an open, randomized study. J Rheumatol 1996; 23: 624–28.

103 De Silva M, Hazleman BL. Azathioprine in giant cell arteritis/polymyalgia rheumatica: a double-blind study. Ann Rheum Dis 1986; 45: 136–38.

104 Aikawa NE, Pereira RM, Lage L, et al. Anti-TNF therapy for polymyalgia rheumatica: report of 99 cases and review of the literature. Clin Rheumatol 2012; 31: 575–79.

105 Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: 631–39.

106 Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, et al. Tocilizumab for polymyalgia rheumatica: report of two cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2013; 43: 113–18.

107 Devauchelle-Pensec V, Berthelot JM, Cornec D, et al. Efficacy of first-line tocilizumab therapy in early polymyalgia rheumatica: a prospective longitudinal study. Ann Rheum Dis 2016; 75: 1506–10.

108 Mori S, Koga Y. Glucocorticoid-resistant polymyalgia rheumatica: pretreatment characteristics and tocilizumab therapy. Clin Rheumatol 2016; 35: 1367–75.

109 Loricera J, Blanco R, Hernandez JL, et al. Tocilizumab in giant cell arteritis: multicenter open-label study of 22 patients. Semin Arthritis Rheum 2015; 44: 717–23.

110 Regent A, Redeker S, Deroux A, et al. Tocilizumab in giant cell arteritis: a multicenter retrospective study of 34 patients. J Rheumatol 2016; 43: 1547–52.

111 Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 387: 1921–27.

112 Loricera J, Blanco R, Castaneda S, et al. Tocilizumab in refractory aortitis: study on 16 patients and literature review. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (suppl 82): S79–89.

113 Lally L, Forbess L, Hatzis C, Spiera R. Brief report: a prospective open-label phase IIa trial of tocilizumab in the treatment of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 2550–54.

114 Langford CA, Cuthbertson D, Ytterberg SA, et al. A randomized, double-blind trial of abatacept (CTLA-4Ig) for the treatment of giant 115 Rizzoli R, Adachi JD, Cooper C, et al. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 2012;91: 225–43.

116 Rizzoli R, Biver E. Glucocorticoid-induced osteoporosis: who to treat with what agent? Nat Rev Rheumatol 2015; 11: 98–109.

117 Ortego-Jurado M, Callejas-Rubio JL, Rios-Fernandez R, et al. Oral calcidiol is more effective than cholecalciferol supplementation to reach adequate 25(OH)D levels in patients with autoimmune diseases chronically treated with low doses of glucocorticoids: a “real-life” study. J Osteoporos 2015; 2015: 729451.

118 Grossman JM, Gordon R, Ranganath, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515–25.

119 Mok CC, Ho LY, Ma KM. Switching of oral bisphosphonates to denosumab in chronic glucocorticoid users: a 12-month randomized controlled trial. Bone 2015; 75: 222–28.

120 Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, et al. Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospective follow up study. Arthritis Rheum 2005; 53: 33–38.

121 Narvaez J, Estrada P, Lopez-Vives L, et al. Prevalence of ischemic complications in patients with giant cell arteritis presenting with apparently isolated polymyalgia rheumatica. Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 328–33.

122 Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS, Zinsmeister AR, Hunder GG, Gabriel SE. Relapse in a population based cohort of patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2005; 32: 65–73.

123 Hernandez-Rodriguez J, Cid MC, Lopez-Soto A, Espigol-Frigole G, Bosch X. Treatment of Polymyalgia Rheumatica. A systematic review. Arch Intern Med 2009; 169: 1839–50.

7Ann Rheum Dis 1983;42: 374–78.

125 Kyle V, Hazleman BL. The clinical and laboratory course of polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis after the first two months of treatment. Ann Rheum Dis 1993; 52: 847–50.

126 Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C, O’Fallon WM, Hunder GG. Adverse outcomes of anti-inflammatory therapy among patients with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1997; 40: 1873–78.

127 Maradit Kremers H, Reinalda MS, Crowson CS, Davis JM 3rd, Hunder GG, Gabriel SE. Glucocorticoids and cardiovascular and cerebrovascular events in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2007; 57: 279–86.

128 Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. Causes of death in polymyalgia rheumatica. A prospective longitudinal study of 315 cases and matched population controls. Scand J Rheumatol 2003; 32: 38–41.

129 Warrington KJ, Jarpa EP, Crowson CS, et al. Increased risk of peripheral arterial disease in polymyalgia rheumatica: a population-based cohort study. Arthritis Res Ther 2009; 11: R50.

130 Kang JH, Sheu JJ, Lin HC. Polymyalgia rheumatica and the risk of stroke: a three-year follow-up study. Cerebrovasc Dis 2011; 32: 497–503.

131 Pujades-Rodriguez M, Duyx B, Thomas SL, Stogiannis D, Smeeth L, Hemingway H. Associations between polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis and 12 cardiovascular diseases. Heart 2016; 102: 383–89.

132 Gran JT, Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK. Survival in polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: a study of 398 cases and matched population controls. Rheumatology 2001; 40: 1238–42.

133 Helliwell T, Brouwer E, Pease CT, et al. Development of a provisional core domain set for polymyalgia rheumatica: report from the OMERACT 12 Polymyalgia Rheumatica Working Group. J Rheumatol 2016; 43: 182–86.

134 Gonzalez-Gay MA, Llorca J. Clinical guidelines: Best practices and uncertainties in the management of PMR. Nat Rev Rheumatol 2016; 12: 3–4.

135 Cutolo M, Hopp M, Liebscher S, Dasgupta B, Buttgereit F. Modified-release prednisone for polymyalgia rheumatica: a multicentre, randomised, active-controlled, double-blind, parallel-group study. RMD Open 2017; 3: e000426. cell arteritis. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 837–45

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Presión Arterial

de Administrador TTE - lunes, 7 de diciembre de 2015, 17:56
 

Estudio SPRINT

Control de la presión arterial: tratamiento intensivo vs. tratamiento estándar

Autor: Grupo de investigadores del estudio SPRINT N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 - November 26, 2015

Este artículo señala los principales resultados del estudio SPRINT, que analizó los beneficios del tratamiento de la presión sistólica para llegar a valores inferiores a 120 mm Hg en relación al objetivo de llegar a valores inferiores a 140 mm Hg.

La hipertensión afecta aproximadamente a 1000 millones de adultos en todo el mundo. Entre las personas de más de 50 años, la hipertensión sistólica es la forma más común de hipertensión. La presión sistólica es más importante que la diastólica como factor pronóstico independiente de episodios coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y nefropatía terminal. El estudio Global Burden of Disease identificó la hipertensión como el principal factor de riesgo, entre 67 factores estudiados, de muerte y años de vida perdidos durante 2010.

Estudios clínicos mostraron que el tratamiento de la hipertensión disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas un ACV nuevo (en un 35 - 40%), el infarto de miocardio (en un 15 - 25%) y la insuficiencia cardíaca (en hasta el 64%). Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuál es el descenso tensional deseable. Estudios de observación mostraron aumento progresivo del riesgo cardiovascular a medida que la presión sistólica aumenta por encima de 115 mm Hg, pero la evidencia disponible de estudios aleatorizados, controlados en la población general de pacientes con hipertensión sólo documenta el beneficio de lograr una presión sistólica < 150 mm Hg.

En un estudio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2,la tasa de episodios cardiovasculares importantes fue similar con el descenso tensional por debajo de 120 mm Hg y el descenso habitualmente recomendado de menos de 140 mm de Hg, aunque la tasa de ACV fue menor con menos de 120 mm Hg. Un estudio reciente con pacientes que habían sufrido un ACV comparó el tratamiento para bajar la presión sistólica a menos de 130 mm Hg con el tratamiento para bajarla a menos de 150 mm Hg y no mostró beneficios significativos del objetivo de menor presión con respecto al riesgo global de otro ACV, pero sí un beneficio significativo con respecto al riesgo de ACV hemorrágico.

La hipótesis de que disminuir la presión arterial a menos de 120 mm Hg reduciría los episodios clínicos más que el objetivo estándar fue designada por un grupo de especialistas del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) en 2007 como la hipótesis más importante a probar acerca de la prevención de las complicaciones de la hipertensión entre pacientes sin diabetes. Este artículo muestra los resultados principales del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), que comparó el beneficio del tratamiento de la presión sistólica para lograr menos de 120 mm Hg con el tratamiento para lograr menos de 140 mm Hg.

Métodos

SPRINT fue un estudio aleatorizado, controlado, abierto, efectuado en 102 centros médicos de los EEUU. Los requisitos para los participantes fueron: tener por lo menos 50 años, presión sistólica de 130 -180 mm Hg y aumento del riesgo cardiovascular (es decir uno o más de los siguientes: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica que no fuera ACV; enfermedad renal crónica, salvo riñón poliquístico, con una filtración glomerular estimada (FGe) de 20 a menos de 60 ml por minuto por 1.73 m2 de superficie corporal; riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular del 15% o mayor sobre la base de la puntuación de riesgo de Framingham, o 75 o más años. Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus o ACV previo.

Se asignó a los participantes idóneos a un objetivo tensional <140 mm Hg (grupo de tratamiento estándar) o <120 mm Hg (grupo de tratamiento intensivo). Los participantes y el personal del estudio sabían a qué grupo estaba asignado cada participante, pero no así quienes evaluaban los resultados.

Tras la aleatorización, los tratamientos antihipertensivos se ajustaron según el grupo asignado. Los algoritmos terapéuticos fueron similares a los empleados en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). Se incluyeron todas las clases principales de antihipertensivos en la lista de medicamentos posibles y se proporcionaron sin cargo a los participantes.

El protocolo estimuló, pero no exigió, el empleo de fármacos con la mayor evidencia de reducción de los episodios cardiovasculares, entre otros los diuréticos tiacídicos, los diuréticos del asa (para los participantes con nefropatía crónica grave) y los bloqueantes beta-adrenérgicos (par aquéllos con enfermedad coronaria). Se estimuló el empleo de clortalidona como el principal diurético tiacídico y de amlodipina como el principal bloqueante de los canales de calcio.

Los medicamentos para los participantes del grupo de tratamiento intensivo se ajustaron mensualmente para lograr una presión sistólica <120 mm Hg. Para los del grupo de tratamiento estándar, los medicamentos se ajustaron para lograr una presión sistólica de 135 - 139 mm Hg. Se estimularon los cambios de los hábitos de vida como parte de la estrategia terapéutica.

Los datos demográficos se obtuvieron antes de iniciar el estudio, al igual que los datos clínicos y de laboratorio, que se obtuvieron e ese momento y ulteriormente cada 3 meses. Se empleó una entrevista estructurada en ambos grupos cada 3 meses para obtener información del propio paciente sobre episodios cardiovasculares. Se obtuvieron historias clínicas y electrocardiogramas para documentar los episodios.

Los episodios adversos graves se definieron como aquéllos que fueron mortales o potencialmente mortales, que produjeron discapacidad clínicamente significativa o persistente, que exigieron hospitalización prolongada o que a criterio de los investigadores representaban un peligro significativo para el participante. Los siguientes son algunos trastornos monitoreados se consideraron como episodios adversos cuando se evaluaron en un servicio de urgencias: hipotensión, síncope, caídas perjudiciales, alteraciones electrolíticas y bradicardia.

Criterios de valoración

El principal criterio de valoración compuesto fue infarto del miocardio, síndrome coronario agudo que no produjo infarto del miocardio, ACV, insuficiencia cardíaca aguda descompensada o muerte por causas cardiovasculares. Los criterios de valoración secundarios fueron los componentes individuales del criterio principal de valoración compuesto, la muerte por cualquier causa y la combinación del criterio principal o la muerte por cualquier causa.

Los criterios de valoración renales fueron diferentes según los pacientes. En aquéllos con nefropatía crónica (FGe <60 ml por minuto por 1,73 m2) se consideró un criterio compuesto de FGe del 50% o más o la aparición

de nefropatía terminal que exigió diálisis o trasplante renal. En los participantes sin enfermedad renal crónica al inicio del estudio, el criterio de valoración renal fue la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1.73 m2. Los casos nuevos de albuminuria, (duplicación del índice albúmina urinaria en mg/creatinina en g de menos de 10 a inicio a más de 10 durante el seguimiento, también fueron un criterio de valoración renal.

Resultados

Se incorporaron un total of 9361 participantes entre noviembre de 2010 y marzo de 2013. La intervención se interrumpió antes de su término tras una mediana de seguimiento de 3,26 años (el estudio se había planificado para 5 años), debido a una tasa significativamente menor de los criterios principales de valoración en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs. 2,19% por año; índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 - 0,89; P<0,001).

Presión arterial

Ambas estrategias terapéuticas produjeron una diferencia rápida y considerable de la presión sistólica entre los dos grupos. A 1 año la presión sistólica media fue 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,8 mm Hg. La presión diastólica media a 1 año fue 68,7 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 76,3 mm Hg en el de tratamiento estándar. Durante los 3,26 años de seguimiento, la presión sistólica media fue 121,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 134,6 mm Hg en el de tratamiento estándar y la cantidad media de medicamentos antihipertensivos fue 2,8 y 1,8, respectivamente.

Criterios de valoración

Un episodio del criterio de valoración principal se confirmó en 562 participantes - 243 (1,65% por año) en el grupo de tratamiento intensivo y 319 (2,19% por año) en el grupo de tratamiento estándar. La separación en el criterio principal de valoración entre los grupos fue aparente a 1 año.

Se produjeron 365 muertes- 155 en el grupo de tratamiento intensivo y 210 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 0,73; IC del 95%, 0,60 – 0,90; = 0,003). La diferencia de mortalidad entre los grupos fue aparente aproximadamente a los 2 años. El riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares fue un 43% menor con la intervención intensiva que con el tratamiento estándar (= 0,005).

Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del estudio, no se observó diferencia significativa entre los grupos en el criterio de valoración compuesto de disminución de la FGe del 50% o más o el desarrollo de nefropatía terminal, aunque el número de episodios fue pequeño. Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la incidencia del criterio de valoración definido por disminución de la FGe del 30% o más a menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el tratamiento estándar (1,21% por año vs. 0,35% por año

(índice de riesgo 3,49; IC del 95%, 2,44 – 5,10; P<0,001).

Episodios adversos graves

Se produjeron episodios adversos graves en 1793 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (38,3%) y en 1736 participantes en el grupo de tratamiento estándar (37,1%) (índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 1,04; P = 0,25). Los episodios adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal agudo o insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar. Un total de 220 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (4,7%) y 118 participantes en el grupo de tratamiento estándar (2,5%) experimentaron episodios adversos graves relacionados con la intervención (índice de riesgo, 1,88; P<0,001).

Discusión

El estudio SPRINT mostró que entre adultos hipertensos, pero sin diabetes, el descenso de la presión arterial a menos de 120 mm Hg, en relación con el objetivo estándar de menos de 140 mm Hg, produjo tasas significativamente menores de episodios cardiovasculares mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa.

Los participantes asignados al grupo de tratamiento intensivo, en relación con aquéllos asignados al grupo de tratamiento estándar, tuvieron un riesgo relativo del criterio principal de valoración un 25% menor; además, el grupo de tratamiento intensivo tuvo menores tasas de varios otros parámetros de valoración importantes, entre ellos la insuficiencia cardíaca (riesgo relativo 38% menor), la muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo 43% menor) y la muerte por cualquier causa (riesgo relativo 27% menor). Estos beneficios con respecto al criterio principal de valoración y a la muerte fueron constantes en todos los subgrupos prespecificados, incluidos los participantes de 75 años o más.

Debido en parte a la disminución menor que la esperada de la FGe y a la terminación precoz del estudio, el número de problemas renales fue pequeño. Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del tratamiento, el número de participantes con disminución de la FGe del 50% o más o que llegó a la nefropatía terminal durante el estudio no fue significativamente diferente entre ambos grupos.

Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el otro grupo (1,21% por año vs. 0,35% por año).

Entre todos los participantes, el daño renal agudo o la insuficiencia renal aguda fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. Estas diferencias pueden haber estado relacionadas con el efecto hemodinámico intrarenal reversible de la mayor reducción tensional y el mayor empleo de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados del estudio SPRINT aportan considerablemente a la evidencia de los beneficios del descenso de la presión sistólica, especialmente en pacientes mayores con hipertensión.

Un componente importante de la controversia sobre la elección del objetivo tensional fueron los datos insuficientes sobre los riesgos y los beneficios de objetivos para la presión arterial menores a 150 mm Hg. El estudio SPRINT proporciona evidencia de beneficios para una meta tensional más baja aún que la recomendada actualmente para la mayoría de los pacientes con hipertensión.

Es inevitable comparar entre el estudio SPRINT y el ACCORD, porque ambos analizaron objetivos idénticos para la presión arterial (<120 mm Hg vs. <140 mm Hg). En contraste con los datos del SPRINT, los beneficios cardiovasculares y sobre la mortalidad observados en el estudio ACCORD no fueron estadísticamente significativos y fueron de menor magnitud.

La diferencia en los resultados entre ambos estudios podría ser debida a las diferencias en el diseño de los mismos, a las interacciones terapéuticas o al azar.

En el estudio ACCORD, el objetivo tensional más bajo se asoció con un 41% de menor incidencia de ACV que con una presión más alta. El grupo de tratamiento intensivo en el SPRINT tuvo una de incidencia de ACV un 11% menor, valor no significativo.

En el estudio SPRINT, se observaron diferencias significativas entre los grupos en algunos efectos adversos que se atribuyeron a la intervención. La hipotensión ortostática observada durante alguna visita de control fue menos frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (P = 0,01), pero el síncope fue más común entre los participantes del grupo de tratamiento intensivo que en el del otro grupo (3,5% vs. 2,4%,

= 0,003), al igual que la hipotensión (3,4% vs. 2,0%, P<0,001). Hubo mayores tasas de daño renal agudo o insuficiencia renal aguda en el grupo de tratamiento intensivo. Es necesario contrapesar los efectos adversos con los beneficios con respecto a episodios cardiovasculares y muerte que se asocian con el tratamiento intensivo de la presión sistólica.

Las fortalezas del SPRINT son el gran tamaño de la muestra, la diversidad de la población (incluida una gran proporción de pacientes de 75 años o más) y el éxito para lograr la diferencia prevista de la presión sistólica entre los dos grupos durante todo el estudio. El no poder generalizar los resultados a poblaciones no incluidas en el estudio- como personas con diabetes, con ACV previo o personas menores de 50 años- es una limitación.

Los resultados del SPRINT plantean cuestiones prácticas importantes. El descenso dela presión arterial a menos de 140/90 mm Hg se logró sólo en alrededor del 50% de la población general de los EEUU, lo que sugiere que aún lograr estas cifras es difícil. Tras excluir a los pacientes con hipertensión más grave, el descenso a menos de 120 mm Hg exigió, en promedio, un antihipertensivo más. Estas observaciones sugieren que lograr una presión sistólica menor de 120 mm Hg en la población total de pacientes con hipertensión sería más difícil y llevaría más tiempo que lograr el objetivo de 140 mm Hg y también exigiría un mayor costo en medicamentos y más visitas al médico.

En conclusión, tener como objetivo una presión sistólica menor de 120 mm Hg, en relación un menos de 140 mm Hg, en pacientes en alto riesgo de episodios cardiovasculares, pero sin diabetes, produjo menores tasas de episodios cardiovasculares importantes no mortales y de muerte por cualquier causa. Sin embargo, algunos efectos adversos se produjeron frecuencia significativamente mayor con el objetivo más bajo.

Comentario y resumen: Dr. Ricardo Ferreira

Bibliografía

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23.
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics —2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3): e28-292.
3. Franklin SS. Cardiovascular risks related to increased diastolic, systolic and pulse pressure: an epidemiologist’s point of view. Pathol Biol (Paris) 1999; 47: 594-603.
4. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L’Italien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 2001; 37: 869-74.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
6. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-38.
7. Hsu CY, McCulloch CE, Darbinian J, Go AS, Iribarren C. Elevated blood pressure and risk of end-stage renal disease in subjects without baseline kidney disease. Arch Intern Med 2005; 165: 923-8.
8. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557-62.
9. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
10. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-13.
11. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64.
12. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7.
13. Sundstrom J, Arima H, Jackson R, et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162: 184-91.
14. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224-60.
15. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 356: 1955-64.
16. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: asystematic review and metaanalysis. JAMA 1997; 277: 739-45.
17. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64.
18. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.
19. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008; 31: 2115-27.
20. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Sys 2010; 56: 196-202.
21. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open label randomised trial. Lancet 2009; 374: 525-33.
22. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-85.
23. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507-15.
24. Working group report: Expert Panel on a Hypertension Treatment Trial Initiative meeting summary, 2007. Bethesda, MD, National Heart Lung and Blood Institute (http://www .nhlbi .nih .gov/ sites/ www .nhlbi .nih .gov/ files/ hypertsnsion-full .pdf).
25. Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) protocol. November 1, 2012 (https:/ / www .sprinttrial .org/ public/Protocol_Current .pdf).
26. Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG, et al. The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clin Trials 2014; 11: 532-46.
27. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: 1545-53.
28. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97.
29. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006; 47: 352-8.
30. Office for Human Research Protections. OHRP guidance on unanticipated problems and adverse events. 2007 (http:// www .hhs .gov/ ohrp/ policy/ advevntguid .html). 
31. Food and Drug Administration. Code of Federal Regulations. Title 21CFR312.32a, 2013 (http://www .accessdata .fda .gov/ scripts/ cdrh/ cfdocs/ cfcfr/ cfrsearch .cfm?fr=312 .32).
32. Hommel G. A stagewise rejective multiple test procedure based on a modified Bonferroni test. Biometrika 1988; 75: 383-86.
33. Proschan MA, Lan KKG, Wittes JT. Statistical monitoring of clinical trials: a unified approach. New York: Springer, 2006.
34. Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc 1999; 94: 496-509.
35. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160: 685-93.
36. Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. A short-term antihypertensive  treatment induced fall in glomerular filtration rate predicts long-term stability of renal function. Kidney Int 1997; 51: 793-7.
37. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized longterm placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005; 23: 2157-72.
38. Margolis KL, O’Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014; 37: 1721-8.
39. Nwankwo T, Yoon SS, Burt V, Gu Q. Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012. NCHS Data Brief 2013; 133: 1-8.

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Prevención de CAUTI

de Administrador TTE - martes, 31 de octubre de 2017, 16:45
 

El enfoque integral de la prevención de CAUTI conduce a una reducción espectacular de las infecciones

Simulador TTE

Psicosis de inicio súbito en Emergencias

de Administrador TTE - jueves, 20 de julio de 2017, 18:17
 

¿Qué es la encefalitis anti-NMDAR?

Psicosis de inicio súbito en Emergencias, ¿cómo actuar?

Autores: Daniel Lasoff, MD, Gary Vilke, MD, Kimberly Nordstrom, MD and Michael Wilson, MD, PHD 

Fuente: The Journal of Emergency Medicine. 51(5):561-563. 2016. PMID: 27431869 DETECTION AND MANAGEMENT OF ANTI-METHYL-D-ASPARATE RECEPTOR ENCEPHALITIS

A partir de una viñeta clínica se analizan los criterios de diagnóstico de una patología frecuentemente no diagnosticada

Viñeta clínica

Una estudiante de 19 años de edad de la universidad se presenta al departamento de emergencias (ED) por presentar alteraciones de su comportamiento. Se presentó con su compañera de cuarto después de quejarse de que su novio estaba envenenando su comida. Antes de este episodio, era una mujer sana sin antecedentes médicos o psiquiátricos. Ella negó cualquier historia de consumo de drogas o de alcohol, y no había recibido medicamentos en el pasado. Una historia adicional proporcionada por su compañera de cuarto reveló que ella era normal cuando comenzaron la universidad, pero se había vuelto "realmente extraña" en las últimas dos semanas. Al examen clínico, sus signos vitales fueron:

  • Temperatura 37.3C
  • Frecuencia cardíaca 87 latidos / min
  • Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones / min
  • Presión arterial 125/85 mm Hg
  • Saturación de oxígeno del 100% en el aire ambiente.

La paciente declaró repetidamente que su comida estaba envenenada y la hacía enfermar. Estaba ligeramente desaliñada, el habla era apresurada y con frenesí y parecía ser delirante con respecto al hecho de ser envenenada. El resto del examen físico y neurológico fue normal. No tenía rigidez de nuca, nistagmus, temblor, ataxia, erupciones cutáneas o petequias, su marcha era normal. Poco después de terminar el examen físico ella tuvo una convulsión tónico clónica de la que fuimos testigos.

¿Qué piensa que está pasando con la paciente?

La presentación clínica sugiere una psicosis reciente. Sin embargo, hay algunas importantes ''banderas rojas '' de alarma que indican que la presentación no es consistente con un trastorno psiquiátrico primario. En primer lugar, el paciente presentó una rápida progresión de sus síntomas antes de lo cual ella había sido normal en su comportamiento. En segundo lugar, el episodio convulsivo no encaja con un diagnóstico psiquiátrico.

A pesar de tener una convulsión, su examen físico no era consistente con un síndrome tóxico simpaticomimético. La trombosis venosa cerebral y otros trastornos como las infecciones del sistema nervioso central pueden causar convulsiones, sin embargo no esperaría delirios u otros síntomas negativos, tales como la mala higiene o falta de aseo que presentaba esta paciente.

Este parece en realidad un caso de encefalitis anti receptor alpha - metil - D – asparato  (NMDAR), un diagnóstico poco conocido en la comunidad de medicina de emergencia. La encefalitis antiNMDAR es una nueva condición autoinmune descrita sólo en la última década (1). En la encefalitis anti-NMDAR, los propios anticuerpos del paciente están dirigidos contra el receptor NMDA, que produce un síndrome característico con síntomas psiquiátricos progresando a síntomas neurológicos (2,3).

La enfermedad se describió inicialmente en mujeres jóvenes previamente sanas con teratomas ováricos, pero ahora se sabe que la enfermedad existe tanto en hombres como en mujeres en un amplio rango de edad, y puede estar presente sin ese tumor (1,3 \5). Aunque un gran número de médicos todavía no están familiarizados con este diagnóstico, la enfermedad es más común que otras formas graves de encefalitis, como la del virus del herpes simple (6).

¿Qué conclusiones principales sugieren el diagnóstico?

Aunque no hay hallazgos en el examen o en la historia clínica específicos de la enfermedad, parece haber un patrón recurrente para los afectados. Alrededor del 70% de los pacientes tienen síntomas prodrómicos, como fiebre, náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza o infección respiratoria superior (7). Por lo general, los pacientes suelen progresar hacia los síntomas psiquiátricos que pueden incluir alucinaciones, psicosis, agitación, depresión y paranoia, lo que explica que tantos pacientes sean inicialmente evaluados por un psiquiatra (1,3,5).

También puede haber una interrupción de la memoria debido al efecto del trastorno en el hipocampo (8). Los pacientes tienden a pasar a desarrollar síntomas neurológicos, incluyendo confusión, dificultad para hablar y trastornos del movimiento (3,5,6). Los pacientes también pueden desarrollar disfunción autonómica, como arritmias, hipertermia, hipotermia o hipoventilación que requiera intubación traqueal (2).

La tomografía computarizada (TAC) es probable que no resulte de utilidad (9). Incluso la imagen del cerebro con resonancia magnética (IRM) es normal en el 50%, el 70% de los casos (1,10). Cuando la RMN demuestra anomalías, puede haber una atenuación T2 o hiperintensidad de la en el hipocampo, cerebelo o corteza cerebral, tronco encefálico, ganglios basales o médula espinal (7). Estos hallazgos son generalmente sutiles y transitorios cuando están presentes (3).

Los pacientes que se someten a electroencefalografía (EEG) muestran resultados anormales en la mayoría de los casos, típicamente hallazgos no específicos, como una actividad eléctrica lenta o desorganizada (3). Alrededor de la mitad de los pacientes muestran actividad epileptiforme (5). Puede haber algunos patrones que son incluso sugerentes de la encefalitis anti-NMDAR (11). Incluso en los pacientes sin convulsiones clínicamente evidentes  puede mostrar un estado epiléptico (12).

Por último, a punción lumbar es de gran utilidad diagnóstica. Los pacientes pueden mostrar signos de inflamación, como una pleocitosis o presión de apertura elevada. En los estudios, aproximadamente 50% a 90% de los pacientes tiene pleocitosis y 25% - 30% de los pacientes tienen proteínas elevadas (3,13,14). Los pacientes sospechosos de tener una encefalitis anti-NMDAR pueden tener un título elevado de anticuerpos, incluso si todos los demás estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) son normales.

¿Qué otros diagnósticos se deberían considerar?

Como la paciente en la viñeta clínica se presentó con el cuadro de una psicosis de nuevo inicio con características maníacas, los diagnósticos diferenciales son numerosos. Las primeras consideraciones incluyen una enfermedad psiquiátrica primaria, hipertiroidismo o cuadro simpaticomimético por intoxicación o abuso. Dada la presencia de una convulsión, el diagnóstico diferencial también debe incluir las potenciales infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, encefalitis por herpes virus y enfermedades autoinmunes.

Si los pacientes con encefalitis anti-NMDAR se presentan con inestabilidad autonómica, discinesias y rigidez, esto también puede imitar el síndrome neuroléptico maligno (NMS). Varios pacientes con encefalitis anti-NMDAR que se habían presentado inicialmente a un psiquiatra comenzaron con neurolépticos para sus síntomas psiquiátricos, lo que sugirió además un síndrome neuroléptico maligno (15).

Como médico de Emergencias usted debe saber qué hacer ante una encefalitis anti-NMDAR

El tratamiento de primera línea consiste en inmunoglobulina intravenosa (IVIG), esteroides, y el intercambio de plasma, así como la resección de un tumor si está presente (3,7,10,16,17). Mientras que el tratamiento probablemente no se iniciará en Emergencias, saber qué estudios ordenar pueden ayudar a acelerar el diagnóstico lo que podría ser de gran beneficio ya que se sabe que los pacientes tratados anteriormente parecen tener mejores resultados (10).

En Emergencias, si se sospecha el diagnóstico, puede enviarse una muestra de líquido cefalo-raquídeo y de suero para la determinación de anticuerpos anti-NMDAR, aunque el LCR parece ser el estudio más sensible (13).

¿Cómo debe estabilizarse al paciente?

  • El pilar del tratamiento en Emergencias se centrará en el tratamiento de psicosis, convulsiones o hipoventilación si estuviera presente. 
  • Los pacientes con fiebre o convulsiones también deben recibir tratamiento para una posible meningitis. Antibióticos y antivirales no deben omitirse si la meningitis o la encefalitis por Herpes virus sigue siendo viable en el diagnóstico. 
  • Los pacientes con catatonía causada por encefalitis anti-NMDAR no parecen responder a las benzodiazepinas, pero la administración de benzodiacepinas puede ayudar a diferenciar al paciente de otras causas de catatonia. 
  • Los pacientes que desarrollan estado epiléptico o hipoventilación pueden requerir ventilación mecánica. 
  • El EEG se debe utilizar para evaluar los pacientes intubados, para el status epilepticus en curso y evaluar para la necesidad de terapia anticonvulsiva adicional.

Controversias en el tratamiento

¿Cuáles son los pasos más importantes en el manejo del paciente?

Aunque el pilar del tratamiento consiste en la administración de esteroides, inmunoglobulinas intravenosas, y en el intercambio de plasma, junto con la resección del tumor si está presente, típicamente, la terapia definitiva no se inicia en Emergencias. La terapia suele retrasarse hasta que la enfermedad pueda confirmarse con títulos de anticuerpos y, desafortunadamente, no siempre están disponibles.

Cuando los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial a menudo se ensayan inmunomoduladores como rituximab o ciclofosfamida. En este momento, no se han realizado estudios comparando las diferentes modalidades de tratamiento (7,10).

Desde el punto de vista del médico de Emergencias, el papel más importante en el tratamiento es hacer el diagnóstico correcto. La esquizofrenia debe ser un diagnóstico de exclusión en una psicosis de nuevo de inicio.

Probablemente, el diagnóstico de encefalitis anti-NMDAR ha sido omitido durante varios años en Emergencias debido a la falta de reconocimiento. Un estudio retrospectivo mostró que el 1% de todas las admisiones en unidades de cuidados intensivos tuvieron autoanticuerpos NMDAR y en un gran número de encefalitis “inexplicables” los casos fueron probablemente debidos a autoanticuerpos NMDAR que se encontraron mucho más tarde (18).

Puntos principales

  • La encefalitis anti-NMDAR puede tener una presentación variada con síntomas psiquiátricos inespecíficos, síntomas neurológicos o inestabilidad autonómica. 
  • Considere el envío de anticuerpos anti-NMDAR en el suero o el LCR si se obtiene en un paciente psiquiátrico reciente y previamente sano que tiene nuevos síntomas neurológicos o disfunción de la memoria.

 

Link: http://www.intramed.net