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Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 03:10
 

Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

Autor: Anna Riddell, Ioana Kennedy, CY William Tong Management of sharps injuries in the healthcare setting BMJ 2015;351:h3733

Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horas, con el peligro de transmisión de enfermedades virarles como el VIH y la hepatitis B y C. Una guía práctica basada en evidencias.

Introducción

Las heridas punzantes son comunes en el entorno de la atención de la salud. Entre 2004 y 2013, en el Reino Unido, se reportó un total de 4.830 exposiciones ocupacionales a líquidos corporales asociadas a la atención sanitaria, el 71% de las cuales correspondió a heridas percutáneas. A medida que mejoren los sistemas de información del registro de casos de exposición importante, la actual carga de heridas punzantes probablemente será mucho más elevada. Los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con el auto manejo inmediato de las heridas propias o de colegas. Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horario.

¿Qué es una herida punzante?

Se denomina herida punzante a la producida por un objeto afilado como una aguja, un bisturí, fragmentos de huesos o de dientes que penetran en la piel. Otra forma de exposición a los líquidos corporales que podría tener una consecuencia parecida es la salpicadura del líquido a una membrana mucosa o la piel no intacta.

¿Dónde ocurren las heridas punzantes?

Las heridas punzantes relacionadas con la atención de la salud no se limitan a los hospitales, ya que el 3-7% ocurren fuera de ellos. La herida más frecuente se asocia con la venopunción. Las heridas de las enfermeras y los asistentes sanitarios representaron el 42% de todos los informes, mientras que los médicos y profesionales odontológicos representaron el 41% y el 5%, respectivamente. Es preocupante que los trabajadores sanitarios auxiliares que no han tenido contacto directo con los pacientes también resultaron heridos por una eliminación inadecuada de los objetos punzantes.

La herida más frecuente se asocia con la venopunción

¿Cuáles son los riesgos asociados a las heridas por objetos punzantes?

Aparte del trauma de la herida en sí, una de las principales preocupaciones con estas lesiones es el riesgo de infección. En los países occidentales, las 3 infecciones más comunes transmitidas por la sangre, generalmente relacionadas con la transmisión a través de heridas punzantes, son el VIH, la hepatitis B, y la hepatitis.

Con escasa frecuencia pueden estar implicadas otras infecciones como la malaria, el virus de la leucemia de células T (tipos I y II), el virus de la fiebre hemorrágica y el virus de Ébola. El riesgo de transmisión de los virus de la hepatitis B (cuando es positivo el antígeno HBe), la hepatitis C y el VIH a través de las heridas punzantes está cuantificad como 1: 3; 1:30 y 1:300, respectivamente. La exposición de la mucosa a los líquidos corporales lleva un riesgo mucho menor (<1:1.000 para el VIH).

El riesgo real de transmisión durante un incidente depende de varios factores: tipo de lesión, carga viral del paciente primario, el estado inmunológico del receptor, y las estrategias para la reducción del riesgo implementadas en el entorno médico.

Desde 1997, en el Reino Unido solo ha habido un caso documentado de seroconversión al VIH en un trabajador de la salud después de una exposición ocupacional. A pesar de que el virus de la hepatitis B es altamente infeccioso, en los últimos años, en el Reino Unido, no se ha informado su transmisión a través de las heridas punzantes. Esto probablemente esté relacionado con el elevado porcentaje de trabajadores de la salud que están vacunados contra el virus de la hepatitis B.

El virus de la hepatitis C se asocia más asiduamente con las heridas por objetos punzantes, como sucede en el 50% de todos los casos notificados. En el Reino Unido, desde el año 1997 se ha reportado un total de 21 casos de seroconversiones del virus de la hepatitis C en trabajadores de la salud. Como estas infecciones tienen un período de incubación relativamente largo (3-6 meses), no se debe subestimar el impacto psicológico y la ansiedad asociados a la infección durante el período de seguimiento.

Conceptos actuales

• Los primeros auxilios deben prestarse tan pronto como sea posible y debe hacerse una evaluación del riesgo con urgencia por una persona entrenada.

• Si se considera necesaria la profilaxis post exposición, la misma debe comenzar tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de los análisis del paciente primario.

• La profilaxis post exposición con medicamentos antirretrovirales dentro de la hora siguiente a la lesión puede reducir considerablemente el riesgo de transmisión del VIH.

• La vacuna contra la hepatitis B es altamente eficaz en la prevención de la hepatitis B; todos los trabajadores de la salud deben estar vacunados contra el virus.

• A pesar de la falta de profilaxis post exposición a la hepatitis C, dicha exposición debe ser seguida estrechamente ya que el tratamiento tiene una elevada tasa de éxito

¿Qué se debe hacer inmediatamente después de una herida punzante?

Se deben realizar los primeros auxilios inmediatamente, en el mismo lugar donde se ha producido la lesión. Es necesario informar las heridas a tiempo para que el riesgo de infección pueda ser evaluado con urgencia por una persona apropiadamente capacitada (que no sea el trabajador expuesto) y que esté familiarizada con el manejo local. El asesoramiento post exposición varía entre los diferentes hospitales, como así con la hora del día. Todos los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con la política local.

Primeros auxilios inmediatos post exposición a líquidos corporales (basado en las guías del Reino Unido)

• Excitar suavemente el sangrado en el sitio de la punción
• Lavar la zona lesionada con agua y jabón
• No frotar el sitio ni usar agentes antisépticos
• Cubrir la herida con un apósito impermeable después de la limpieza
• En el caso de la exposición de la mucosa, lavar la zona expuesta con abundante agua o solución salina normal
• Si se usan lentes de contacto, lavar los ojos con agua

 

El primer paso en la evaluación del riesgo es establecer el tipo de herida.  En el caso de las mordeduras es importante establecer si el paciente primario o fuente ha estado sangrando por la boca por ejemplo, por una pelea. El paso siguiente es considerar de qué líquido corporal se trata la exposición.

Evaluación del riesgo basada en el tipo de heridas (adaptado de guías del Reino Unido y de estudios de casos y controles)
Exposiciones de alto riesgo
• Herida percutánea profunda
• Objetos punzantes utilizados recientemente
• Sangre visible en objetos punzantes
• Aguja utilizada en los vasos sanguíneos del paciente
Exposiciones de bajo riesgo
• Traumatismo superficial, exposición a través de la piel abierta, exposición de la mucosa
• Objetos punzantes antiguos descartados
• No hay sangre visible en los objetos punzantes
• La aguja no se utilizó en los vasos sanguíneos por ejemplo, agujas de sutura, subcutáneas o inyección
Exposiciones sin riesgo o con un riesgo mínimo
• Piel no lesionada
• Contacto con líquidos corporales con la piel intacta
• Contacto con saliva (no dental), orina, vómito o heces que no están visiblemente manchad con sangre
• La aguja no fue utilizada en un paciente antes de la lesión

 

Se considera que una exposición es clínicamente importante si la herida es riesgosa y si el líquido corporal se considera de alto riesgo. Si la herida no es riesgosa o el líquido corporal no es de alto riesgo no se necesita más acción que revisar si ha sido vacunado contra el virus de la hepatitis B; en caso negativo se ofrecerá la vacunación inmediata.

Los líquidos corporales y el riesgo de transmisión de los virus de transmisión sanguínea (en orden alfabético, basado de las guías del Reino Unido)

Líquidos corporales de alto riesgo

• Líquido amniótico
• Sangre
• Líquido cefalorraquídeo
• Otro líquido tisular o exudativo de quemaduras o lesiones cutáneas
• Leche materna humana
• Líquido pericárdico
• Líquido peritoneal
• Líquido pleural
• Saliva en asociación con la odontología (posiblemente contaminada con sangre, incluso si no se ve)
• Semen
• Líquido sinovial
• Tejidos y órganos humanos no fijados
• Secreciones vaginales

Líquidos corporales de bajo riesgo (a menos que esté visiblemente teñido de sangre)

• Saliva (no odontología asociado)
• Heces
• Orina
• Vómito

El riesgo de transmisión de un virus de transmisión sanguínea está relacionado con el volumen de sangre transferido; por tanto, las agujas huecas son más riesgosas que los instrumentos sólidos. Un estudio de casos y controles identificó factores de alto riesgo para la transmisión del VIH de una paciente primaria infectada después de una herida por un objeto punzante como un dispositivo visiblemente contaminado con sangre, una cánula que se ha insertado en la arteria o vena del paciente primario, una herida profunda o un paciente primario con una elevada carga plasmática viral (por ej., en el período de seroconversión) o en las etapas avanzadas de la infección por el VIH no tratado.


Evaluación del paciente primario (basado en las guías del Reino Unido y estudios de casos y controles)

Paciente primario de alto riesgo

• Infección conocida por 1 o más virus transmitidos por la sangre (carga viral y estado de tratamiento desconocido)

• Carga viral conocida, detectable, de 1 o más virus de transmisión sanguínea

• Carga viral desconocida, pero sabe que tiene una infección avanzada por un virus de transmisión sanguínea o no tratada

• Estado del virus transmitido por la sangre desconocido, pero se conocen los factores de riesgo *

Paciente primario de riesgo bajo

• Factores de riesgo en curso para los virus transmitidos por la sangre con análisis de sangre recientes negativos para los 3 virus de transmisión sanguínea

• Infectado con un virus de transmisión sanguínea pero sabe que tiene una carga viral totalmente suprimida

• Carga viral desconocida pero recibe tratamiento antiviral a largo plazo para los virus de transmisión sanguínea, con buena adherencia y reconocida como estable

• Estado de los virus transmitidos por la sangre desconocido, pero no se conocen factores de riesgo para este tipo de virus

Paciente primario sin riesgo o con un riesgo mínimo

• Un análisis reciente de sangre negativo para los 3 virus de transmisión sanguínea

* Ejemplos de factores de riesgo: consumo de drogas por vía intravenosa, hombres homosexuales, prostitutas, paciente primario de áreas de alta prevalencia de VIH y virus de las hepatitis B o C.

† Puede ser organizado del paciente primario después del consentimiento si no hay resultados recientes disponibles de los virus transmitidos por la sangre. Sin embargo, el manejo no debe retrasarse a la espera de los resultados.

 

¿Qué pruebas de sangre son necesarias para el paciente primario y el receptor?

Si la evaluación del riesgo indica que se ha producido una exposición clínicamente importante a un líquido corporal, se debe establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea. En algunos casos, es posible determinarlo a través de los registros médicos del paciente primario. Si no se puede establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea, se debe obtener el consentimiento del paciente, ya sea para hacer análisis en la muestra de sangre existente o para tomar una muestra fresca.

Investigaciones recomendadas en pacientes primario después del consentimiento (en base a la opinión de expertos)

• Antígeno del VIH combinado y anticuerpo (cuarta generación de inmunoensayo VIH)
• Antígeno de superficie de la hepatitis B
• Anticuerpo Hepatitis C *
• Otras investigaciones adicionales podrían añadirse si se sospecha una condición infecciosa transmisible específica, por ejemplo, la malaria, virus de la leucemia de células T humana

* Pruebas de ARN del virus de la hepatitis C o antígeno. También se debe considerar si el paciente fuente es de alto riesgo para el virus de la hepatitis C. Esto se debe a que los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C puede ser negativa durante la infección aguda y puede permanecer negativo durante más de 12 meses en pacientes14 inmunocomprometidos

 

El tratamiento y la profilaxis deben ser ofrecidos en forma inmediata, según los resultados de la evaluación inicial de riesgos, sin retrasar su inicio a la espera de los resultados de los análisis de sangre. Como referencia, se debe tomar una muestra de suero del receptor y guardarla para un posible análisis retrospectivo.

Si se desconoce el estado inmunitario respecto del virus de la hepatitis B del paciente, entonces se debe tomar una muestra basal para analizar los anticuerpos de superficie antihepatitis B, con el fin de orientar aún más hacia la inmunización contra el virus de la hepatitis B. En esta etapa no es necesario hacer otros análisis de sangre adicionales para los virus de transmisión sanguínea ya que esto solo refleja el estado del receptor en el momento del análisis y no si se ha producido la transmisión.

¿Cuál es el consentimiento requerido?

Además de obtener el consentimiento del paciente primario para hacer los análisis virales, el mismo también es necesario para divulgar los resultados al servicio de salud ocupacional y a los trabajadores de la salud lesionados. Si el paciente primario se niega o no está capacitado para consentir, las pruebas no se podrán realizar, ya que el beneficio es para terceros y no para el propio paciente. Los familiares no pueden dar su consentimiento en nombre de un paciente a menos que el mismo haya fallecido, o sea un niño, en cuyo caso, los que pueden dar su consentimiento los son padres o tutores.

El receptor de la herida punzante no debe acercarse al paciente primario para que dé su consentimiento, ya que puede influir en su decisión y así invalidar el consentimiento. Si el incidente ocurrió durante un procedimiento en el que el paciente primario fue sedado o anestesiado, dicho paciente debe contar con el tiempo suficiente para recuperar su capacidad. Si existen obstáculos prácticos para la obtención de su consentimiento a tiempo, la decisión de iniciar la profilaxis post exposición debe  basarse en la información disponible en ese momento.

¿Cuándo se debe iniciar la profilaxis post exposición para el VIH?

La evidencia de la eficacia de la profilaxis post exposición para la prevención de la transmisión del VIH es limitada. Se ha comprobado que el tenofovir previene la infección por el virus de la inmunodeficiencia de simios en los monos, administrado 24 horas después de la inoculación y continuado durante 4 semanas. La eficacia terapéutica se redujo cuando hubo un retraso en la inoculación y un acortamiento de la duración del tratamiento. El uso de la profilaxis post exposición en el contexto de la salud ocupación se basó en un estudio de observación que mostró que la zidovudina redujo el riesgo de transmisión post exposición en el 80% de los casos. 

 

Aunque el riesgo de transmisión del VIH aumenta cuando el paciente tiene una carga viral elevada, no está claro cuál es el riesgo de transmisión si la carga viral es indetectable. En tales casos, se cree que el riesgo es bajo pero no es cero. Las guías de Estados Unidos recomiendan ofrecer la profilaxis post exposición incluso cuando el paciente primario tiene una carga viral indetectable.

En el Reino Unido se recomienza debatir con el receptor el balance entre el riesgo de transmisión y los efectos secundarios de la profilaxis post exposición. En general, no se recomienda la  profilaxis post exposición si la carga viral es <200 copias/ml, pero podría ofrecerse cuando el receptor está preocupado por el riesgo. Así, la decisión final sobre si se debe utilizar o no la profilaxis post exposición debe contar con la participación plena del receptor. Los agentes antirretrovirales recomendados para la profilaxis post exposición difieren entre las guías de diferentes países.

 

Los agentes actualmente recomendados en el Reino Unido son bien tolerados, con pocos efectos secundarios, se pueden tomar en cualquier momento del día y ser almacenados a temperatura ambiente.

El embarazo no es una contraindicación, aunque los posibles riesgos y beneficios para el feto deben ser discutidos con el receptor. Se debe solicitar el asesoramiento de un especialista con experiencia en el manejo del VIH en el embarazo.

Las guías británicas recomiendan comenzar la profilaxis post exposición tan pronto como sea posible y no más tarde de las 72 horas después de la exposición, y continuarla durante 28 días. Si el análisis del VIH del paciente primario resulta negativo, la profilaxis post exposición se puede suspender.

Antes de iniciar la profilaxis post exposición se debe hacer una historia completa del consumo de fármacos y obtener el consentimiento del receptor, debido a las posibles interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos. Un excelente recurso para el control de las interacciones medicamentosas es la consulta online. Estas interacciones deben ser debatidas con los especialistas en VIH locales o el médico tratante del paciente primario infectado con el VIH, aunque esto no debe retrasar la profilaxis post exposición.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B?

La vacuna contra el virus de la hepatitis B puede administrarse poco después de la exposición, ya sea como la primera dosis de un primer curso o como un refuerzo.

 

El uso adicional de la inmunoglobulina para la hepatitis B pretende proporcionar inmunidad pasiva en el caso que el paciente primario tenga un riesgo elevado de infección por el virus de la hepatitis B y el receptor no esté vacunado previamente de manera adecuada o sea conocido como no respondedor a la vacuna, es decir, aquellos que no tienen anticuerpos de superficie de la hepatitis B documentado después de haber recibido un ciclo completo de vacunación contra la hepatitis B. El momento ideal para el uso de la inmunoglobulina antihepatitis B para la profilaxis post exposición es dentro de las 48 horas de la exposición, aunque puede ser considerada hasta 1 semana.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis C?

Un estudio de casos y controles halló que el riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C post exposición percutánea aumenta con las heridas profundas y los procedimientos que implican agujas huecas insertadas en un vaso sanguíneo de un paciente primario. También se ha comprobado que el virus de la hepatitis C tiene una supervivencia prolongada en las jeringas con un elevado volumen de vacío residual. El riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C aumenta significativamente si el paciente primario tiene una carga viral elevada, mientras que aquellos con una carga viral indetectable es poco probable que estén infectados.

Actualmente no existe una vacuna o la profilaxis post exposición eficaces para la prevención de la transmisión del virus de la hepatitis C. Sin embargo, el tratamiento de la hepatitis C aguda es altamente eficaz. Por lo tanto, es esencial la detección temprana de la transmisión del virus de la hepatitis C y la derivación a un especialista para su evaluación y el tratamiento.

¿Cómo es el acceso a la atención médica en diferentes establecimientos de salud?

La política local debe identificar claramente cuál es el departamento apropiado para contactar durante las horas de trabajo normales y fuera de ellas. La ubicación para el acceso inmediato al asesoramiento, medicamentos y vacunas suele ser el departamento de emergencia, aunque en algunos hospitales hay paquetes adicionales para la profilaxis post exposición, reservados en lugares estratégicos como los quirófanos o las salas de parto.

En la comunidad o en la práctica odontológica, el manejo inicial de la herida tiene que iniciarse en el lugar, inmediatamente después del incidente. Se debe establecer un sistema que permita a los trabajadores de la salud lesionados contar con el asesoramiento urgente especializado a nivel local. Como esto ocurre en un contexto ambulatorio, es importante que los pacientes primarios sean evaluados antes del alta y den su consentimiento para hacer cualquier análisis de sangre que sea necesario.

Las vacunas de virus de la hepatitis B están ampliamente disponibles en la práctica general, pero el acceso a la profilaxis post exposición al VIH requiere una visita al departamento de emergencias local. Debido a la necesidad de iniciar precozmente el tratamiento medicamentoso, no se debe retrasar la concurrencia a un servicio de urgencias si se considera necesario, después de haber evaluado los riesgos.


CLINICAL REVIEW
¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los trabajadores de la salud heridos?

Después de una exposición importante a líquidos corporales, los receptores deben seguir bajo control médico durante al menos 12 semanas.

Los trabajadores de la salud que han sufrido una herida de alto riesgo y reciben la profilaxis post exposición no deben ser considerados infecciosos y pueden volver a su trabajo clínico en forma segura, incluyendo la realización de procedimientos a los que son propensos a exponerse. Sin embargo, se les aconseja utilizar anticonceptivos de barrera y evitar la donación de sangre o tejidos, el embarazo y la lactancia materna durante las primeras 6-12 semanas posteriores a la exposición.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

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14 Thomson EC, Nastouli E, Main J, et al. Delayed anti-HCV antibody response in HIV-positive men acutely infected with HCV. AIDS 2009;23:89-93.
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Link: http://www.intramed.net

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Migraña

de Administrador TTE - martes, 9 de mayo de 2017, 16:10
 

Una puesta al día de su manejo clínico

La migraña en la práctica clínica

Autor: E. Anne MacGregor Ann Intern Med. 2017;166(7):ITC49-ITC64

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Más del 90% de los pacientes con cefalea recurrente tienen migraña, la cual se asocia con un gran impacto personal y socioeconómico

Riesgo y prevención

Se ha demostrado que la tendencia a la migraña puede ser heredada. En general, la jaqueca comienza en la última infancia o a principios de la adolescencia y sigue varios cursos: La cefalea puede entrar en remisión después de unos años o recurrir en ciclos de actividad durante muchos años o décadas o, evolucionar a un estado crónico y más refractario (menos frecuente). Es más común en los preadolescentes varones que en las niñas pero a más edad, pasa a ser 3 veces más común en las mujeres que en los hombres. El pico de predominio es en la quinta década y disminuye significativamente en la sexta y séptima décadas siendo rara en las décadas posteriores.

Aunque la historia natural de la migraña no puede ser modificada, el diagnóstico y el manejo precoz mejoran el pronóstico a largo plazo.

► Diagnóstico

Un ataque de migraña típico consiste en un dolor de cabeza unilateral, pulsátil, acompañado de fotofobia, fonofobia, náuseas y discapacidad. En casi el 30% de los pacientes, la migraña está precedida por síntomas neurológicos denominados "aura", caracterizados por cualquier combinación de anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje. Cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y dura hasta un máximo de 1 hora. El aura más común es la visual, consistente en una luz brillante o el agrandamiento de un punto ciego con borde brillante o líneas dentadas en la visión periférica.

Las auras no visuales comunes incluyen la propagación de un entumecimiento unilateral u hormigueo que afecta la cara y el brazo, con pensamiento o el habla perturbados  La cefalea asociada suele ocurrir dentro la primera hora, pero algunas auras no progresan a cefalea.

 
Los 5 criterios más predictivos de migraña son:
  1. • Calidad pulsátil (cefalea descrita como golpear o palpitar).
  2. • Duración de 1 día (si no se trata, la cefalea dura de 4 a 72 horas.
  3. • Localización unilateral.
  4. • Náuseas o vómitos.
  5. • Intensidad de la discapacidad (actividades cotidianas habituales alteradas por el episodio cefaleico).

Un estudio ha demostrado que estos criterios tienen en una sensibilidad del 95% y una especificidad del 78%. La presencia de 3 de los 5 criterios es predictiva de migraña; la presencia de 4 criterios de 5 es altamente predictiva.

La migraña se distingue de la cefalea de tipo tensional porque esta última no se acompaña de los síntomas característicos de la migraña como las náuseas y la discapacidad. Esas cefaleas son típicamente bilaterales y duran de 30 minutos a 7 días. El carácter de no pulsátil y la sensación de constricción es descripta por los pacientes como una "banda constrictora” alrededor de la cabeza. Los ataques son de intensidad leve a moderada, no impiden la actividad ni se agravan por la actividad física rutinaria, y no se asocian con náuseas o vómitos.

Puede haber fotofobia o fonofobia. Sin embargo, en la migraña hay una gran variabilidad en la expresión clínica que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de cefalea tensional cuando se presenta con dolor constante bilateral o de cefalea sinusal, cuando el malestar es la presión frontal o facial.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias

Hay presentaciones clínicas características que sugieren que la causa de la cefalea puede ser más grave que la migraña. Siempre se deben tener in mente las causas más graves de cefalea porque existen ciertas condiciones que pueden provocarla, como un aneurisma o la arteritis de células gigantes, las cuales son tan graves que el retraso del diagnóstico o del tratamiento podría provocar la muerte o un daño permanente.

Los aspectos atípicos de la historia, incluso en un paciente con antecedentes de migraña, deben alertar al médico de la necesidad de excluir una causa de cefalea secundaria.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias. La combinación de cefalea de aparición nueva con claudicación de la mandíbula, la lengua o las extremidades; y anormalidad arterial (nodulares o sensibles) es altamente predictiva de arteritis de células gigantes. En más del 95% de los casos, la eritrosedimentación o el nivel de proteína C reactiva están elevados, lo que motiva la indicación de la biopsia urgente de la arteria temporal. Un estudio de cohorte de pacientes con arteritis de células gigantes halló que la cefalea era el síntoma predominante en el 65%-80% de los pacientes.

El objetivo principal del examen físico es que tanto el médico como el paciente estén seguros de que no hay una patología infausta que esté causando la cefalea.

Menos del 1% de los pacientes atendidos en una especialidad clínica tiene cefalea secundaria a una enfermedad intracraneana, y todos estos pacientes tienen signos atribuibles al proceso intracraneano. El examen puede ser breve pero debe ser minucioso. En especial debe prestarse atención a los nervios craneanos, los reflejos tendinosos y los discos ópticos.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles

Se debe registrar el pulso y la presión arterial y en primer lugar se deberá hacer la auscultación de las anormalidades y ruidos cardiacos; también es particularmente importante considerar el consumo de fármacos vasoconstrictores, como la ergotamina o los triptanos. El examen de la mandíbula puede identificar la disfunción de la articulación temporomandibular causante de la cefalea. El examen del cuello y la columna cervical pueden revelar la contractura muscular, la espondilosis cervical o incluso, el meningismo.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles para el diagnóstico de la migraña y es poco probable que revelen una anormalidad en los pacientes con un examen neurológico normal.

Un metaanálisis de estudios de pacientes con migraña y examen neurológico normal halló lesiones intracraneanas significativas a en una tasa de 0,18%. Para los pacientes con cefalea atípica y escasos hallazgos anormales en el examen neurológico se debe aplicar un umbral más bajo para indicar la neuroimagen, particularmente la cefalea que empeora por la maniobra de Valsalva, la cefalea al despertarse, el dolor de cabeza nuevo en una persona mayor o, el empeoramiento progresivo de la cefalea. Estos síntomas indican una mayor probabilidad de patología intracraneana.

La electroencefalografía no es útil para la evaluación rutinaria de los pacientes con cefalea y solo debe considerarse si los síntomas sugieren un trastorno convulsivo, como el aura de la migraña atípica o la pérdida episódica de la conciencia. En los pacientes >50 años con cefalea de reciente aparición se medirán la velocidad de eritrosedimentación y el nivel de proteína C-reactiva. La elevación es altamente sensible para la arteritis de células gigantes pero carece de especificidad; la biopsia de la arteria temporal confirma el diagnostico.

La migraña y el uso excesivo de medicamentos para el dolor de cabeza (siglas del inglés: MOH) pueden ser manejados en atención primaria, pero si la cefalea es atípica, o difícil de clasificar o no responde al manejo con las estrategias recomendadas, el paciente debe ser derivado al especialista.

Las embarazadas con síntomas de migraña tienen un factor de riesgo de hipertensión durante el embarazo. Por lo tanto, cuando una embarazada tiene cefalea asociada a edema periférico o hipertensión es importante consultar al obstetra para excluir la preeclampsia. En las embarazadas con antecedentes de migraña de características típicas y examen neurológico normal, los estudios de imágenes deben diferirse hasta después del parto. Cuando es necesaria la realización de la neuroimágenes con el fin de completar el hallazgo de anormalidades en el examen neurológico, el empeoramiento progresivo de la cefalea o un cambio inexplicable del patrón del dolor, el estudio de elección para la mayoría de las embarazadas es la resonancia magnética.

La tomografía computarizada es relativamente segura durante el embarazo y es el estudio de elección para los traumatismos craneanos y la sospecha de hemorragia intracraneana. Para reducir la dosis fetal es más efectivo reducir el voltaje y limitar del eje z que usar el escudo.

Los agentes de contraste no deben utilizados a menos que sea absolutamente necesario. Aunque no hay efectos nocivos para el feto, se ha demostrado que el gadolinio atraviesa la barrera placentaria y es excretado por el riñón del feto.


► Tratamiento

♦ Dieta

Los desencadenantes dietéticos más importantes para la migraña son el retraso o la pérdida de comidas, de modo que es importante respetar los tiempos regulares de las comidas; sin embargo, algunos pacientes tienen una dieta "disparadora específica". Unos pocos estudios muy minuciosos han comprobado que en algunos niños y adultos existe una relación causal entre los alimentos y la migraña.

Se debe aconsejar a los pacientes que identifiquen y eviten los factores dietéticos, lo que en algunas personas, pero no en todas, puede disminuir sustancialmente los síntomas de migraña. Los factores dietéticos desencadenantes más comunes son la cafeína, los edulcorantes artificiales y los aditivos (como el glutamato monosódico). Sin embargo, es importante destacar que los disparadores son desencadenantes altamente individuales y tan específicos que deben ser identificados para cada paciente.

Los alimentos sospechosos deben evitarse durante al menos 4 semanas. Si se nota una mejoría, se debe reintroducir lentamente cada alimento para determinar cuál es el disparador importante, teniendo en cuenta que la migraña comienza unas 24 a 48 horas antes que el inicio de la cefalea.

En cuanto a la terapia conductual, este enfoque proporciona alivio sin los efectos adversos asociados al tratamiento farmacológico.

En estudios aleatorizados y controlados se ha demostrado que el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación combinada con el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación electromiográfica y la terapia cognitivo-conductual reducen la frecuencia de la migraña en un 30%.

Para los pacientes con migraña leve a moderada (capaces de realizar actividades cotidianas pero su funcionamiento está deteriorado), se recomiendan los analgésicos suaves, porque son eficaces, menos costosos y con menor probabilidad de causar efectos adversos que los fármacos específicos antimigrañosos.

En los pacientes con cuadros leves a moderados, sin vómitos o náuseas, la evidencia de ensayos bien diseñados y controlados con placebo apoya el uso del acetaminofeno, la aspirina o los analgésicos combinados (por ej., aspirina más acetaminofeno más cafeína). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son eficaces en dosis adecuadas. Una revisión sistemática mostró que el ibuprofeno alivió el dolor en 1 cada 2 pacientes y logró el alivio completo del dolor en 1 cada 4 pacientes. Una sola dosis de 400 mg tuvo una eficacia mayor que las dosis de 200 mg.

Los fármacos antieméticos alivian las náuseas. En los pacientes con náuseas leves a moderadas se puede probar un antiemético oral o rectal con el fin de facilitar el uso de analgésicos orales. Un estudio de distribución de dosis halló que 10 mg de metoclopramida fue tan eficaz para la migraña aguda como la dosis de 20 y 40 mg.

Para los pacientes con migraña severa que son incapaces de realizar actividades diarias y que a menudo están confinados a la cama no hay un tratamiento efectivo. El dolor y la discapacidad pueden aumentar rápidamente, por lo que se indican agentes antimigrañosos específicos (por ej. triptanos o dihidroergotamina).

Un estudio aleatorizado y controlado demostró que los pacientes con ataques graves se deben seleccionar desde el inicio un fármaco específico para la migraña, lo que brinda mejores resultados que el tratamiento escalonado, es decir, que el paciente comience a utilizar un analgésico simple y luego pase a recibir un fármaco específico solo si el tratamiento inicial fracasó.

Los triptanos son fármacos para la migraña de primera elección porque son más efectivos que el cornezuelo (ergots) y causan menos náuseas. Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados mostró la eficacia del sumatriptán subcutáneo, oral y nasal y de los últimos 6 triptanos orales: naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán y frovatriptán.

Si al comenzar el tratamiento las náuseas son leves o moderadas y no hay vómitos las apropiadas las son las formulaciones orales. Como los estudios comparativos no mostraron claramente la superioridad de un triptano oral sobre otro, la elección de un agente específico puede hacerse según la disponibilidad del fármaco y los trabajos terapéuticos previos. 

El sumatriptán es el único triptano que se puede administrar por vía subcutánea y el de acción más rápida y eficaz. Está indicado para la migraña acompañada de náuseas severas o vómitos; la migraña ya presente al despertar y en los pacientes que no responden satisfactoriamente a las preparaciones nasales. También está disponible una combinación oral de sumatriptán y naproxeno, la cual ha demostrado que proporciona un alivio más eficaz de la migraña que cualquier otro fármaco solo.

Los triptanos están contraindicados en los pacientes con sospecha de trastornos vasculares vasospásticos o isquémicos, hipertensión no controlada y subtipos de migraña como la migraña hemipléjica (rara) que se presenta con cefalea acompañada de debilidad), o la migraña con aura del tronco cerebral (con disartria, ataxia,  vértigo, tinnitus o disminución de la conciencia). Los efectos adversos incluyen pesadez de las extremidades; enrojecimiento; parestesias y opresión en el pecho, el cuello o la garganta.

Estos efectos secundarios son casi siempre benignos y pueden ser mitigados reduciendo la dosis, cambiando a un triptano alternativo, o iniciar tratamiento enseguida que comienza el ataque. Aunque el uso de triptanos se ha asociado con reacciones cardiovasculares severas, l se estima que a incidencia es <1 evento/4 millones de tratamientos. Las interacciones medicamentosas son raras, y la evidencia indica que la combinación de medicamentos con antidepresivos no aumenta significativamente el riesgo de síndrome de serotonina.

Una alternativa eficaz al sumatriptán puede ser la dihidroergotamina no oral, pero la efectividad de la ergotamina es menos segura. Los ergots también están contraindicados en presencia de enfermedad arterial coronaria. No hay evidencia que apoye la eficacia de los compuestos de butalbital pese a su uso generalizado. Usualmente, la vía de administración no oral es necesaria para los pacientes con náuseas moderadas a severas o vómitos. Un metaanálisis de 2009 encontró que las fenotiazinas, como la proclorperazina, alivian la migraña y las náuseas y fueron más eficaces que el placebo. Las fenotiazinas fueron más efectivas que otros grupos de fármacos antieméticos, incluyendo la metoclopramida.

Para los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea habitual, el objetivo terapéutico primordial es aliviar el dolor-en lugar de preservar al paciente de la incapacidad. A pesar de su uso generalizado, los analgésicos opiáceos orales (por ej., los compuestos conteniendo codeína, hidrocodona u oxicodona ) o nasales (butorfanol) tienen pruebas limitadas de eficacia y deben utilizarse solo como último recurso.

Si se han utilizado como tratamiento de primera línea los analgésicos simples o combinados, es apropiado indicar un triptano con o sin un antiemético. Si se ha utilizado un triptano oral, se deben probar las preparaciones no orales de triptanos, ergots o fenotiazinas. Cuando otros fármacos no orales han fracasado se puede probar con dihidroergotamina más proclorperazina en inyección intramuscular.

Una alternativa es el ketorolac intramuscular. Una revisión sistemática de 2013 halló que el ketorolac fue más eficaz que el sumatriptán intranasal y mostró eficacia similar a la de las fenotiazinas.

Si no hay una respuesta clínica efectiva se debe considerar la hospitalización para hacer el tratamiento por vía parenteral.

 


► Prevención y profilaxis

La profilaxis farmacológica de la migraña se indica en las siguientes situaciones: cefalea recurrente que interfiere con la rutina diaria; contraindicaciones, fracaso o uso excesivo de la terapia a corto plazo (por ej., cuando la frecuencia del requerimiento terapéuticos es >2 días/semana); efectos adversos del tratamiento a corto plazo; preferencia del paciente o, tipos raros de migraña (por ej., migraña hemipléjica o migraña con aura del tronco encefálico).

En los pacientes con discapacidad significativa relacionada con los ataques frecuentes o graves de migraña (generalmente ≥2/mes), debe considerarse el tratamiento farmacológico preventivo diario; también para los pacientes en quienes los medicamentos a corto plazo fracasaron o están contraindicados, o son utilizados en exceso. Si los ataques son lo suficientemente frecuentes, el hecho de esperar que se reduzcan del 33% al 55% justifica el riesgo, el costo y los inconvenientes de una medicación preventiva.

La guía del U.S. Headache Consortium para la terapia preventiva de la migraña identifica 3 objetivos: 1) reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques; 2) mejorar la respuesta de los ataques al tratamiento; 3) mejorar la función y, reducir la discapacidad.

Para garantizar un óptimo beneficio de la profilaxis farmacológica es muy importante evitar durante más de 10 días/mes el uso de medicamentos para la cefalea aguda como los analgésicos, los descongestivos y los estimulantes. En los pacientes con MOH de acción corta, como el butalbital y los compuestos opiáceos, puede ser necesario hacer su disminución a lo largo de varias semanas mientras que la respuesta completa al tratamiento preventivo puede quedar demorada por varios meses.

La selección de los fármacos debe basarse primero en su eficacia y la preferencia y adherencia del paciente. Cuando se elige un fármaco preventivo se deben tener en cuenta las comorbilidades y el perfil de efectos secundarios del fármaco. Todos los medicamentos preventivos de la migraña tienen indicaciones primarias para otras condiciones, algunas de las cuales son relativamente comunes en las  personas con migraña, como el accidente cerebrovascular, el Infarto de miocardio, el fenómeno de Raynaud, la epilepsia, los trastornos afectivos y el trastorno de ansiedad.

La evidencia para la prevención de de la migraña episódica es más fuerte para el propranolol (60-240 mg/día), el timolol (5-30 mg/día), divalproex sódico (500-2000 mg/día) y el topiramato (100-200 mg/d).

Los agentes profilácticos son titulados al máximo durante unas pocas semanas y luego se mantienen durante 4-8 semanas antes de obtener el beneficio. La adherencia se puede mejorar usando un dosis diaria o 2 veces/día.

La  migraña relacionada con la menstruación puede prevenirse con el uso perimenstrual de frovatriptán, 2,5 mg, 2veces/día (comenzando 2 días antes y continuando durante 6 días).

La terapia conductual (por ej., relajación, retroalimentación biológica) puede combinarse con el tratamiento farmacológico preventivo. Varios tratamientos complementarios como Petasites (N. del T: (mantecona: Petasites hybridus.: Hierba usada principalmente para el tratamiento de la cefalea y las alergias estacionales.), manzanilla común, dosis altas de riboflavina (vitamina B2), y magnesio han mostrado eficacia en ensayos clínicos y pueden usarse para prevenir la migraña.

♦ Prevención y tratamiento de la migraña y del MOH

Aunque el uso correcto de los medicamentos de venta libre pueden aliviar la cefalea. El MOH regular puede tener un efecto paradójico y más que aliviar provoca la  cefalea y el abuso de medicamentos. La frecuencia de las dosis es más importante que la cantidad absoluta del fármaco consumido─las dosis diarias más bajas acarrean el riesgo de MOH que las dosis episódicas más elevadas.

Se debe sospechar el MOH en los pacientes que tienen ≥15 días de cefaleas/mes y han tomado ergots, triptanos, opioides, medicamentos analgésicos combinados o cualquier combinación de estos fármacos durante ≥10 días/mes, o analgésicos simples durante ≥15 días/mes a lo largo de 3 meses. El tipo de cefalea puede ser la cefalea diaria de tipo tensional o la migraña─en forma de ataques. Los síntomas asociados pueden incluir náusea y otros síntomas gastrointestinales, irritabilidad, ansiedad, depresión y dificultad en la concentración y la memoria. Por lo general, el MOH no es invariable y se resuelve después de suspender el uso excesivo.

Es preferible la prevención al tratamiento e incluye la restricción de los medicamentos comúnmente implicados y la evitación de la cafeína y la codeína. La profilaxis médica y conductual precoz puede ser apropiada y se debe educar a los pacientes acerca del riesgo de excederse en el uso de la medicación y ser alentados a llevar un diario de la frecuencia de los dolores de cabeza y del uso de fármacos.

Una vez que el paciente ha sido informado de la causa y el efecto del consumo de fármacos, generalmente la mejoría ocurre dentro de los 7 a 10 días de haber suspendido el triptano; después de 2 a 3 semanas de haber suspendido un analgésico simple y después de 2 a 4 semanas cuando se trata de un opioide. Se vuelve a controlar al paciente luego de 2 a3 semanas para garantizar que se ha logrado el objetivo deseado. La recuperación continúa lentamente durante semanas o meses, pero el seguimiento sigue siendo necesario. La mayoría de los pacientes vuelve a su tipo de cefalea dentro de los  2 meses.

La onabotulinumtoxin A o el topiramato pueden ayudar a reducir los síntomas de abstinencia. Si fuera necesario, en el caso que los síntomas retornen al cabo de 2 meses, se pueden volver a usar los medicamentos que habían sido tomados en exceso pero sin exceder una frecuencia de más de 2 días/semana. Los pacientes deben ser seguidos regularmente para prevenir la recaída, la cual es más probable que ocurra durante el primer año después de haber dejado el MOH regular.

♦ Hospitalización

Las personas con migraña particularmente severa, intratable o con ataques migrañosos que duran más de 72 horas (status migrainosus), o con migraña asociada al uso excesivo de analgésicos se puede considerar la hospitalización.

El tratamiento más efectivo para estos pacientes es la proclorperazina intravenosa o la metoclopramida, que se pueden combinar con difenhidramina intravenosa (para limitar o eliminar las posibles reacciones distónicas), y la hidratación. Se considera que este método es el más efectivo en la emergencia y tiene el nivel de evidencia más elevado. El ketorolac intravenoso también es útil, y el agregado de una dosis única de dexametasona parece reducir la recurrencia.

♦ Embarazadas

La migraña puede aparecer o empeorar durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi dos tercios de las mujeres con migraña mejoran o remiten los ataques durante los últimos 6 meses del embarazo. Se cree que se debe al resultado de los niveles de estrógenos en el segundo y tercer trimestres.

En la mayoría de las mujeres, la migraña durante el embarazo suele ser benigna y no hay ningún efecto significativo sobre la madre o el feto. No obstante, estudios recientes poblacionales han documentado una asociación entre la migraña, la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclampsia. Este riesgo es mayor en las mujeres >30 años y en las obesas.

Las terapias no farmacológicas, los suplementos de magnesio y otras medidas sencillas como el reposo y la aplicación local de hielo son de gran preferencia para la prevención de la migraña durante el embarazo y los ataques que persisten durante el mismo.

En un estudio prospectivo, 30 embarazadas fueron tratadas con fisioterapia, entrenamiento de relajación y retroalimentación biológica. En el 80% de los casos, la cefalea se alivió significativamente después del tratamiento, y este efecto beneficioso se mantuvo durante un año después del parto.

En EE. UU., todas las terapias preventivas y a corto plazo de las migrañas en las embarazadas están clasificadas por la FDA y el Teratogen Information System. Para el tratamiento a corto plazo:

 Categoría de Embarazo B (no hay evidencia de riesgo para los seres humanos pero no se ha hecho ningún estudio controlado en seres humanos)─paracetamol y metoclopramida; cafeína y AINE (diclofenac, ibuprofeno y naproxeno se clasifican). El uso de AINE en el embarazo tardío se ha relacionado con la presencia de conducto arterioso persistente en el feto y debe interrumpirse antes de la semana 32. Aunque la meperidina también se clasifica como Categoría de Embarazo B (la misma que para las mujeres no embarazadas), los opioides no están recomendados y su uso tardío en el tercer trimestre conlleva el riesgo de síndrome de abstinencia neonatal. La prednisona también está clasificada como Categoría de Embarazo B.

Categoría de Embarazo C (no se descarta el riesgo para los seres humanos)─triptanos. Se pueden utilizar cuando los beneficios superan los riesgos. No se le conocen efectos teratogénicos pero pueden motivar mayores tasas de menor peso al nacer y parto prematuro. Los ergots son vasoconstrictores potentes y pueden inducir aborto y causar defectos de nacimiento. La medicación profiláctica estará limitada a las embarazadas con migraña frecuente o ataques incapacitantes.

También pertenecen a la categoría C los bloqueantes β (excepto el atenolol, que es categoría D) pero han demostrado una seguridad relativa durante el embarazo. Ellos deben ser reducidos paulatinamente durante las últimas semanas del embarazo para evitar la bradicardia fetal durante el trabajo de parto. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja y monitorear la respuesta y los efectos adversos.

Durante la lactancia, las madres pueden recibir AINE, excepto aspirina. Si se indican triptanos, se debe elegir el sumatriptán. Los ergots están contraindicados en la lactancia pero si la profilaxis es necesaria puede hacerse con propranolol y amitriptilina. Las mujeres que mejoran su cefalea durante el embarazo deben ser alentadas a la lactancia materna porque la misma mantiene los beneficios obtenidos durante el embarazo.

► Seguimiento

Los pacientes generalmente deben ser reevaluados después del tratamiento de al menos 3 ataques y mantener un registro diario de la cefalea para constatar la gravedad asociada a la discapacidad y la respuesta al tratamiento. Estos diarios y la necesidad de medidas preventivas deben ser revisados durante todo el seguimiento. El tratamiento preventivo está indicado si hay mala respuesta al tratamiento o necesidad frecuente de medicación de rescate, lo cual pone al paciente en riesgo de MOH. Si la frecuencia de la cefalea no ha disminuido después de 3 meses de tratamiento preventivo se aumentará la dosis o se hará un cambio de medicación.

La mayoría de los ´médicos recomienda una fase de mantenimiento del tratamiento preventivo de 6 a 12 meses después de haber alcanzado la respuesta (frecuentemente la reducción del 50% en la frecuencia de la cefalea), seguido por una fase cuyo objetivo es descontinuar el fármaco , siempre que no se haya producido una recaída. Como los síntomas de la migraña varían en el tiempo y es posible que ya no se requiera el tratamiento preventivo, se pueden evitar los riesgos y los costos asociados al tratamiento farmacológico.

► Derivación al especialista

Para determinar el adecuado diagnóstico de un paciente con posible migraña oftálmica, basilar, atípica o complicada, o que presentan MOH, es necesario derivarlo al neurólogo. En una serie de casos, otros enfoques alternativos y más intensivos (por ej., clínicas de cefalea multidisciplinarias) han demostrado buenos resultados.

Cuando la cefalea se asocia a otros trastornos visuales diferentes del aura típica, la consulta estará dirigida a un neurooftalmólogo o un oftalmólogo. Un cambio importante en la agudeza visual o la elevación de la presión intraocular, especialmente con dolor ocular, puede indicar la presencia de un glaucoma agudo que debe ser tratado con prontitud para preservar la visión. Los síntomas visuales de inicio en personas >50 años pueden indicar una arteritis de células gigantes. Las embarazadas con cefalea asociada a edema periférico o hipertensión (presión arterial diastólica ≥90mmHg) deben ser derivadas a un obstetra debido a la probabilidad de preeclampsia.

► Educación del paciente para el automanejo de la migraña

La educación del paciente sobre los objetivos, uso y expectativas de las terapias preventivas contra la migraña es crucial para maximizar el éxito terapéutico. El paciente debe entender que aunque estas terapias pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques, mejorar la eficacia de los medicamentos a corto plazo y ayudar en el manejo de las comorbilidades, rara vez resultan en la erradicación completa del dolor de cabeza.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea recurrente no cumple adecuadamente el tratamiento farmacológico, y dos tercios no optimiza el uso de los medicamentos de rescate. El tratamiento puede ser mejorado desarrollando una planificación para el autocuidado que todas las partes (pacientes, médicos de atención primaria, neurólogos, psicólogos) conozcan y acepten. El plan debe identificar los métodos terapéuticos (incluso los utilizados para las condiciones coexistes); los límites de la dosificación y de la medicación de rescate y, cómo y cuándo ponerse en contacto con el médico.

Se recomienda que los pacientes aprendan a identificar y evitar los factores relacionados con el estilo de vida que pueden contribuir a la cefalea, incluyendo también el poco o mucho sueño, la falta de ejercicio y el estrés. Las modificaciones en la dieta, el ejercicio y el sueño afectan significativamente la respuesta de la cefalea y los trastornos afectivos. Los diarios ayudan a seguir el curso de las cefaleas y de otros síntomas aparecidos entre las visitas a la clínica. Los diarios deben ser fáciles de usar y permitir la medición de la frecuencia, la gravedad, la duración, la discapacidad, el tipo de tratamiento y la respuesta obtenida y, los efectos adversos de la medicación.

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Mindfulness

de Administrador TTE - miércoles, 30 de agosto de 2017, 14:08
 

Entrevista Dr. Marcelo Cetkovich, Lic. Rodolfo Martín Reynoso

Mindfulness: "La meditación fue la primera psicoterapia de la historia"

Autor: Entrevista Dr. Ricardo Mastandueno / Video Ary Kaplan Nakamura | Fuente: IntraMed 

Una entrevista a dos expertos con alto respaldo científico que aplican el mindfulenss con responsabilidad y en beneficio de los pacientes

El abordaje de la enfermedad -en cualquiera de sus formas clínicas- requiere de una estrategia múltiple que contemple todas las esferas afectadas. La realidad humana es estratificada, las explicaciones válidas en un nivel pueden no serlo en otro. La medicina se ocupa de todos ellos, su objeto es el padecimiento de las personas. Todos los recursos disponibles deben someterse a la indagación científica y a la prueba empírica de su eficacia clínica. El Dr. Marcelo Cetkovich y el licenciado Martín Reynoso han logrado generar un espacio terapéutico (INECO) que articula esas necesidades ofreciendo mindfulness junto a los tratamientos estándar para sus patologías. ¿Cuáles son las evidencias de su utilidad? ¿Cuáles los fundamentos neurofisiológicos? ¿Cómo resguardar a nuestros pacientes de las imposturas pseudocientíficas? ¿Cómo capacitarse responsablemente en mindfulness? De estas y otras cuestiones apasionantes nos hablan dos de los expertos más reconocidos en el área en esta entrevista.

Video: 

Dr. Marcelo Cetkovich (bio)

El Dr. Marcelo Cetkovich egresó como médico de la Facultad de Medicina de la UBA. Inmediatamente comenzó su formación psiquiátrica en el Hospital Neuropsiquiátrico José T Borda. Completa el Curso Superior de Médicos Psiquiatras de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, en la primera cátedra de Psiquiatría a cargo del Profesor Carlos Márquez. 
Miembro durante años del staff del Centro de Psiquiatría Biológica, dedicó su actividad al diagnóstico y tratamiento de las psicosis endógenas (Esquizofrenia, Trastornos Bipolares) y los trastornos de ansiedad. Con su grupo de trabajo participó en diversos estudios tendientes a vislumbrar las bases biológicas de los padecimientos mentales, cuyos resultados fueron presentados en importantes foros internacionales de Psiquiatría Biológica. Fue presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica, y es el actual secretario científico de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP). 
Tuvo la oportunidad de efectuar viajes de especialización, habiendo estudiado los Trastornos Obsesisvo-Compulsivos con el Prof. José A Yaryura Tobías en New Cork y las psicosis endógenas junto al Profesor Helmut Beckmann en la Clínica Universitaria de Wuerzburg, Alemania. Ha dedicado grandes esfuerzos a la actividad docente llevada tanto a cabo en la Universidad de Buenos Aires, como Las Universidades Barceló y de Belgrano. 
En éste momento se desempeña como jefe del departamento de psiquiatría de INECO, en el cual se ha desarrollado un ambicioso programa asistencial, docente y de investigación. Además se desempeña como jefe del Departamento de Psiquiatría del recientemente formado Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

Licenciado Rodolfo Martín Reynoso (bio)

LICENCIADO EN PSICOLOGIA (Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba). 21 de Marzo de 1994. 
PROFESOR DE PSICOLOGIA (Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba). 14 de Diciembre de 1995.
MAGISTER EN SALUD MATERNO INFANTIL (Facultad de Medicina.Escuela de Graduados. Universidad Nacional de Córdoba). Diciembre  2006.
“FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN EN TERAPIA DE SISTÉMICA, TERAPIA DE RED Y ESTRATÉGICA”. Con el Lic. en Psicología Sebastián Bertucelli, Consultor de OPS. Años 1992-1998. Ciudad de Córdoba.
FORMACIÓN EN PNL” (Programación Neurolinguística) con el Lic. en Psicología Fernando Rossi. Año 1997. Ciudad de Córdoba.
“MAESTRÍA EN SALUD MATERNO-INFANTIL”. Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas. Aprobado por CONEAU. Diciembre 2006.
“I POSTGRADO DE SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA” Universidad de La Plata. Facultad de Medicina y Ministerio de Bienestar social de la nación.  Octubre de 2007.
“INSTRUCTOR DE MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction). Centro Mindfulness Argentina. Año 2006. B.A, Argentina.
“POSTGRADO EN NEUROCIENCIAS COGNITIVAS, NEUROPSICOLOGIA Y REHABILITACION COGNITIVA”, Universidad de Favaloro, año 2012.
“CAPACITACIÓN INTENSIVA EN “CENTER FOR MINDFULNESS”, DEL CENTRO MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD DE MASSACHUSETTS”, Boston, EEUU, 2013.
“SUPERVISIONES CON PROFESIONALES DEL CENTER FOR MINDFULNESS, DEL CENTRO MÉDICO DE MASSACHUSETTS, Norwood, MA, EEUU, 2013.
Responsable del área de Psicología de Mindfulness Argentina (marzo 2008/marzo 2012).
Psicólogo de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva) en el área de Mindfulness, Dpto de Psicoterapia Cognitiva/ Clínica de Ansiedad / Clínica de dolor (año 2010- actualidad).
Director del postgrado de “Mindfulness y sus aplicaciones a la Salud”, Universidad Favaloro, BA, Argentina (marzo 2015/actualidad).
Director del postgrado on line de “Mindfulness: fundamentos y aplicaciones terapéuticas”, de 2016 al 2017.

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Miopatías Inflamatorias

de Administrador TTE - viernes, 4 de septiembre de 2015, 02:32
 

Revisión

Miopatías Inflamatorias

 

La mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, las principales características clínico-patológicas e inmunológicas y las guías prácticas respecto de las terapias.

Autor: Dalakas MCInflammatory Muscle Diseases N Engl J Med 2015; 372:1734-47 DOI: 10.1056/NEJMra1402225

Introducción

Las miopatías inflamatorias son el mayor grupo de miopatías potencialmente tratables en niños y adultos. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos que están mejor clasificados, en función de las características clínico-patológicas distintas, en cuatro subtipos: dermatomiositis, polimiositis, miositis necrotizante autoinmune, y miositis por cuerpos de inclusión (a lo largo de esta revisión, se utiliza este término para referirse específicamente a la miositis esporádica por cuerpos de inclusión). Un quinto subtipo, llamado miositis de superposición, también está empezando a ser reconocido.

Es fundamental la identificación del subtipo correcto y la distinción de estas condiciones a partir de otras enfermedades que tienen características que imitan a estas condiciones, porque cada subtipo tiene un pronóstico y la respuesta a las terapias es diferente. Esta revisión  refleja el conocimiento actual de estas condiciones, destaca la mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, describe las principales características clínico-patológicas e inmunológicas, y proporciona guías prácticas respecto a las terapias.

Características clínicas generales

Los pacientes con miopatías inflamatorias tienen dificultad creciente con las tareas que requieren el uso de los músculos proximales, como levantarse de una silla, subir escaleras o tareas que implican levantar objetos. Las tareas que requieren el uso de músculos distales, como abotonarse o sostener objetos, son afectadas a principios de la miositis por cuerpos de inclusión, pero sólo en casos avanzados de polimiositis, dermatomiositis y miositis necrotizante autoinmune.

Los músculos oculares se libran en todos los subtipos, pero los músculos faciales están comúnmente afectados en la miositis por cuerpos de inclusión en todos los subtipos de la enfermedad, los músculos extensores del cuello y los faríngeos pueden participar, lo que se traduce en dificultades para sostener la cabeza (caída de la cabeza) o en disfagia. En casos agudos avanzados y raros, pueden verse afectados los músculos respiratorios.

La atrofia muscular se detecta temprano en la miositis por cuerpos de inclusión, con atrofia selectiva de los cuádriceps y los músculos del antebrazo, pero se desarrolla en todos los subtipos si la debilidad es severa y crónica. Se puede producir sensibilidad muscular y mialgia, especialmente en pacientes con el síndrome de antisintetasa (ver el glosario), pero si el dolor es intenso y la debilidad sigue un patrón "separatista", en el que el paciente tiene dificultad para mantener el esfuerzo, debe ser descartada la fascitis o la fibromialgia.

En todas las miopatías inflamatorias pueden ocurrir manifestaciones extramusculares, a pesar de que se producen en la miositis por cuerpos de inclusión sólo en casos excepcionales; estas manifestaciones incluyen síntomas sistémicos, como fiebre, artralgia, y el fenómeno de Raynaud, como se ve en los sindromes antisintetasa, arritmias cardíacas o disfunción ventricular, en casos relativamente raros en la que el músculo cardíaco afectado es clínicamente sintomático; y las complicaciones pulmonares, debido principalmente a la enfermedad pulmonar intersticial, que se presentan en 10 a 40% de pacientes.

La prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial, una condición que se detecta mejor con tomografía computada de alta resolución, es tan alta como 70% en los pacientes con anti-histidil-ARN transferasa (ARNt) sintetasa (anti-Jo-1) o la proteína asociada a la diferenciación anti-melanoma (MDA) -5 anticuerpos (ver el Glosario).


Características clínicas específicas

Dermatomiositis

Las características clínicas específicas de las miopatías inflamatorias se describen en la Tabla 1.  La dermatomiositis se ve en niños y adultos, y los primeros síntomas incluyen manifestaciones cutáneas distintas que acompañan o son anteriores a la debilidad muscular; las manifestaciones cutáneas incluyen heliotropo periorbital (azul-violeta) exantema con edema; erupción eritematosa en la cara, las rodillas, los codos, maléolos, cuello, tórax anterior (en signo de V), y en la espalda y los hombros (signo del chal); y una erupción violácea (erupción de Gottron) sobre los nudillos, que puede evolucionar en una escala de decoloración.

Las lesiones son fotosensibles y se pueden agravar por radiación ultravioleta, capilares dilatados bucles en la base de la uñas, cutículas irregulares y engrosadas y dedos palmares agrietados ("manos de mecánico") son características de las calcificaciones subcutáneas de la dermatomiositis.

Las calcificaciones subcutáneas, a veces se extruyen a la superficie de la piel y pueden ocurrir ulceraciones e infecciones, y son especialmente comunes entre los niños. Si la resistencia del paciente parece ser normal, la dermatomiositis puede limitarse a la piel (dermatomiositis amiopática), a pesar de que la afectación muscular subclínica es frecuente. En los niños, un síntoma temprano es "la desdicha", definida como la irritabilidad combinada con un rubor en la cara, fatiga, y una renuencia a socializarse.

Los síntomas de la dermatomiositis puede superponerse con los de la esclerosis sistémica y enfermedades mixtas del tejido conectivo; en tales casos, la erupción típica de la piel es transitoria o leve. La miositis de superposición está empezando a ser reconocida como una entidad distinta; se manifiesta sin la erupción que es típica de la dermatomiositis, con prominentes cambios patológicos en las regiones perifascicular, interfascicular y perimisial, y se asocia con frecuencia con anticuerpos antisintetasa.

En los adultos, el riesgo de cáncer se incrementa durante los primeros 3 a 5 años después del inicio de la dermatomiositis, con una frecuencia reportada de 9 a 32% .Los cánceres más comunes son el cáncer de ovario, cáncer de mama, cáncer de colon, melanoma, cáncer de la nasofaringe (en los asiáticos), y el linfoma no Hodgkin; el riesgo de estos cánceres requiere un chequeo anual profundo en los primeros 3 años después del comienzo de la enfermedad.

Polimiositis

La polimiositis es rara como una entidad independiente y con frecuencia se diagnostica erróneamente; la mayoría de los pacientes cuya condición ha sido diagnosticada como polimiositis suelen tener miositis por cuerpos de inclusión, miositis necrotizante autoinmune o distrofia inflamatoria. La polimiositis sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se define mejor como una miopatía proximal subaguda en adultos que no tienen erupción, historia familiar de enfermedad neuromuscular, exposición a drogas miotóxicas (por ejemplo, estatinas, penicilamina y zidovudina), participación de los músculos faciales y extraoculares, endocrinopatía, o el fenotipo clínico de miositis por cuerpos de inclusión.

Miositis necrotizante autoinmune

La miositis necrotizante autoinmune es una entidad clínico patológica distinta que se produce con más frecuencia que la polimiositis, y representa hasta un 19% de todas las miopatías inflamatorias. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es vista principalmente en los adultos; se inicia ya sea de forma aguda, alcanzando su pico durante un período de días o semanas, o subaguda, progresando de manera constante y causa debilidad grave y muy altos niveles de creatinkinasa.

La miositis necrotizante autoinmune se produce sola o después de infecciones virales, en asociación con cáncer, en pacientes con trastornos del tejido conectivo como la esclerodermia, o en pacientes que toman estatinas, en los que la miopatía sigue empeorando después de la suspensión de las estatinas (si la miopatía mejora dentro de 4 a 6 semanas después de la interrupción de las estatinas, se debe probablemente a los efectos tóxicos del fármaco en lugar de a la miopatía inmune).

La mayoría de los pacientes con miositis autoinmunes necrotizantes tienen anticuerpos contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) o agonistas de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMGCR) (ver el Glosario).

Miositis por cuerpos de inclusión

La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía inflamatoria más común e incapacitante entre las personas de 50 años de edad o mayores. Su prevalencia, que se estimó inicialmente en los Países Bajos como 4,9 casos por millón de habitantes, es mucho mayor cuando se ajusta por edad; en dos estudios posteriores en Australia y Estados Unidos, la prevalencia ajustada por edad varió desde 51,3 hasta 70 casos por millón. En un pequeño estudio de revisión gráfica realizado en un condado de Estados Unidos, la incidencia estimada de la miositis por cuerpos de inclusión fue de 7,9 casos por millón en las décadas de 1980 y 1990.

La enfermedad comienza de forma insidiosa y se desarrolla durante un período de años, a veces de forma asimétrica (es decir, puede iniciar o ser más grave en un extremo o en un lado del cuerpo), y progresa de forma constante, simulando una distrofia muscular en la vejez o una enfermedad de la motoneurona lentamente progresiva.

Aunque la miositis por cuerpos de inclusión se sospecha comúnmente cuando un paciente con presunta polimiositis no responde a la terapia, 3 características que pueden conducir a un diagnóstico clínico temprano incluyen:

  1. Participación temprana de los músculos distales, especialmente los extensores y flexores de los dedos del pie.
  2. Aatrofia de los músculos de los antebrazos y cuádriceps; caídas frecuentes debido a la debilidad de los músculos cuádriceps causando pandeo de las rodillas.
  3. Debilidad muscular facial leve.

Los músculos axiales pueden verse afectados, lo que resulta en camptocormia (flexión hacia adelante de la columna vertebral) o caída de la cabeza. La disfagia se produce en más del 50% de los pacientes.


Diagnóstico 

El diagnóstico del subtipo exacto de miopatía inflamatoria se basa en la combinación de la historia clínica, el tiempo de la progresión de la enfermedad, el patrón de afectación muscular, los niveles de enzimas musculares, los hallazgos electromiográficos, el análisis de la biopsia muscular, y para algunas condiciones, la presencia de ciertos autoanticuerpos (Tabla 1).

Los cambios típicos en la piel, con o sin debilidad muscular, indican dermatomiositis; un inicio subagudo de puntos proximales de debilidad miopáticos a polimiositis o miositis autoinmune necrotizante; y debilidad lentamente progresiva proximal y distal con puntos selectivos de atrofia a la miositis por cuerpos de inclusión. La electromiografía es útil para el diagnóstico en todos los subtipos de la enfermedad para descartar condiciones neurogénicas y evaluar la actividad de la enfermedad.

La actividad en suero de la creatinkinasa está elevada en todos los subtipos, pero niveles muy altos desde el punto de inicio sugiere miositis necrotizante autoinmune.

Las imágenes de resonancia magnética (RMI) son útiles para el diagnóstico cuando está presente el edema muscular o se sospecha miofascitis, así como para la identificación de los músculos particulares afectados por la atrofia en la miositis por cuerpos de inclusión.

La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico de polimiositis, miositis de superposición, miositis necrotizante autoinmune, y miositis por cuerpos de inclusión, así como para descartar patologías que imitan la enfermedad tales como distrofias, miopatías metabólicas o vacuolares.

La evaluación de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico de miositis autoinmune necrotizante y para la clasificación de los distintos subtipos y sus asociaciones con la participación de órganos sistémicos, como la enfermedad pulmonar intersticial.

Entre las enzimas derivadas del músculo en el suero, el indicador más sensible de miopatía inflamatoria es la creatinkinasa, que está elevada en los pacientes con enfermedad activa. Los niveles más altos, de hasta más de 50 veces el límite superior de la normalidad, se observan en pacientes con miositis autoinmune necrotizante, y los más bajos (menos de 10 veces el límite superior de la normalidad) se observan en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión.

Aunque los niveles en suero de creatinkinasa por lo general son paralelos a la actividad de la enfermedad, pueden ser normales o sólo ligeramente elevados en pacientes con dermatomiositis activa, miositis de superposición, o miositis activa por cuerpos de inclusión.

Junto con la creatinkinasa, también son elevados los niveles de aminotransferasa y aspartato alanina aminotransferasa, un signo que a veces se interpreta erróneamente como indicio de enfermedad hepática y conduce a una investigación con una biopsia de hígado en lugar de una biopsia muscular. Los niveles de aldolasa en suero pueden ser también elevados, especialmente si la fascia está involucrada.

La electromiografía puede mostrar los potenciales de la unidad motora miopática (de corta duración, unidades polifásicas de baja amplitud sobre la activación voluntaria) y aumento de la actividad espontánea con fibrilaciones, descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son útiles para determinar si la miopatía es activa o crónica y para descartar trastornos neurogénicos, pero no pueden ser utilizados para diferenciar miopatías inflamatorias de miopatías distróficas o tóxicas.

Las imágenes de RNM pueden utilizarse para identificar edema, inflamación en el músculo o la fascia, infiltración grasa, fibrosis o atrofia. Son útiles para evaluar el alcance y la selectividad de la afectación muscular, especialmente en los casos de miositis por cuerpos de inclusión; para la identificación de actividad de la enfermedad; y para guiar la selección del músculo con el mayor grado de inflamación para biopsiar.

El examen de muestras de biopsia de músculo revela características distintas a cada subtipo de la enfermedad, y aunque los resultados no siempre son típicos o específicos, sigue siendo la herramienta de diagnóstico más importante. La biopsia muscular es más útil cuando el sitio de la biopsia se elige adecuadamente (es decir, en un músculo que no tiene signos clínicos de enfermedad avanzada o terminal, pero tampoco mínimamente afectado), la muestra se procesa en un laboratorio con experiencia, y la hallazgos son interpretados en el contexto de la clínica.

En la dermatomiositis, la inflamación es perivascular y está más prominentemente situada en los septos interfasciculares o en la periferia de los fascículos. Las fibras musculares sufren necrosis y fagocitosis - a menudo en una porción de un fascículo muscular o de la periferia del  fascículo - debido a micro infartos que conducen a hipoperfusión y atrofia perifascicular. La atrofia perifascicular, que se caracteriza por capas de fibras atróficas en la periferia de los fascículos, a menudo con infiltrados perivasculares e interfasciculares, es diagnóstico de dermatomiositis (o de  miositis de superposición, cuando los cambios en la piel están ausentes o son transitorios).

En la polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión, la inflamación es perivascular y se concentra más típicamente en focos múltiples dentro del endomisio; compuesta fundamentalmente por células T CD8 + invasoras de aspecto saludable, las fibras musculares no necróticas expresan el antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase I (las fibras musculares normales no expresan este antígeno). El hallazgo de la expresión del CMH y las células T CD8 + (denominado complejo CMH-CD8) es útil para confirmar el diagnóstico y para descartar trastornos con inflamación no inmune, como se ve en algunas distrofias musculares.

En la miositis necrotizante autoinmune hay abundantes fibras necróticas invadidas o rodeadas por macrófagos. Los infiltrados linfocitarios son escasos, y la regulación del CMH clase 1 es a menudo  prominente entre las fibras necróticas.

La miositis necrotizante autoinmune es más a menudo mediada por anticuerpos específicos contra SRP o HMGCR (ver el Glosario), a menudo con depósitos de complemento en los capilares. La miositis por cuerpos de inclusión tiene todas las características inflamatorias de la polimiositis, incluyendo el complejo CD8-CMH, pero además tiene cambios miopáticos crónicos con incrementos en el tejido conectivo y en la variabilidad de tamaño de la fibra, vacuolas autofágicas que tienen paredes forradas internamente con un material que se tiñe rojo azulado con hematoxilina y eosina o tricrómico de Gomori modificado, "rojo-irregular” o fibras citocromo oxidasa negativo al que representan las mitocondrias anormales y depósitos amiloides congofílicos junto a las vacuolas, que son mejor visualizados con cristal violeta o fluorescente óptico.

La microscopía electrónica muestra filamentos tubulares de 12 a 16 nm de diámetro junto a las vacuolas. En hasta el 30% de los pacientes con el fenotipo clínico típico de miositis por cuerpos de inclusión, no se encuentran vacuolas o depósitos de amiloide en la muestra de biopsia muscular y sólo es vista la inflamación, lo que conduce a un diagnóstico erróneo de polimiositis. Tales pacientes tienen "miositis por cuerpos de inclusión clínica" diagnosticada en base a criterios de correlación clínico-patológicos basados en datos que confirman debilidad en las fibras del dedo flexor o del cuádriceps, inflamación alrededor de las fibras no necróticas con la expresión de CMH de clase I, y citocromo oxidasa-negativos, incluso sin vacuolas, que son específicos para el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión clínica.

Los autoanticuerpos dirigidos contra ARN nucleares o antígenos citoplasmáticos se detectan en hasta el 60% de los pacientes con miopatías inflamatorias, dependiendo de la serie de casos y el método de detección utilizado. Aunque el papel patogénico de los anticuerpos no está claro, algunos parecen ser específicos para diferentes fenotipos clínicos y genotipos HLA-DR. Estos anticuerpos incluyen aquellos contra sintetasa aminoacil tRNA (ARS), que se detectan en 20 a 30% de los pacientes.

Entre los ocho ARS diferentes que han sido identificados, anti-Jo-1, el anticuerpo más ampliamente disponible comercialmente, representa el 75% de todas las antisintetasas asociadas con el síndrome de antisintetasa. Este síndrome se caracteriza por la miositis con destacados cambios patológicos en la periferia de los fascículos y el tejido conectivo perimisial, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenómeno de Raynaud, fiebre, y manos de mecánico. En un caso poco frecuente se encontraron células T γ δ para reconocer ARS, que representaron el primer eslabón patogénico entre ARS e inmunidad mediada por células.

Los anticuerpos específicos de miositis necrotizantes autoinmunes se dirigen contra la traslación de la proteína de transporte SPR o contra HMGCR, el objetivo farmacológico de las estatinas.

Anti-HMGCR, visto en el 22% de las personas con miositis necrotizante autoinmune, independientemente del uso de estatinas, se correlaciona con los niveles de creatinkinasa y la fuerza. La dermatomiositis asociada a anticuerpos incluyen anti-Mi-2, que está asociado con las lesiones típicas de la piel; anti-MDA-5, que se asocia principalmente con la dermatomiositis amiopática o enfermedad pulmonar intersticial; y anti-factor de transcripción 1γ intermediario (anti-TIF-1γ) y proteína anti-nuclear de la matriz 2 (anti-NXP-2), que suelen estar presentes en pacientes adultos con dermatomiositis asociada a cáncer, aunque su presencia está influenciada por factores geográficos, raciales y genéticos.

Se detecta anti-citosólica de 5'-nucleotidasa 1A (anti-CN1A) en 60 a 70% de los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión, aunque el grado de sensibilidad y especificidad varía de acuerdo con el método de detección utilizado, e indica la activación de células B.


Mecanismos Patológicos

Inmunopatología

Las causas de las miopatías inflamatorias son desconocidas, pero una patogenia autoinmune está fuertemente implicada. En la dermatomiositis, el complejo del complemento C5b-9 de ataque membranolítico se activa temprano (es evidente antes de la destrucción de las fibras musculares) y se deposita sobre las células endoteliales, lo que lleva a la necrosis, la reducción de la densidad de los capilares endomisiales, isquemia y destrucción de la fibra muscular que asemeja microinfartos, los capilares dilatados restantes tienen lúmenes para compensar la isquemia.

La atrofia perifascicular residual refleja la hipoperfusión endofascicular, que es más prominente en la periferia de los fascículos. La activación del complejo de ataque de membrana, presumiblemente por anticuerpos, desencadena la liberación de citoquinas proinflamatorias, hasta regula las moléculas de adhesión en las células endoteliales, y facilita la migración de los linfocitos activados, incluyendo las células B, células T CD4 +, y células dendríticas plasmocitoides, a los espacios perimisial y endomisial.

La inmunidad innata desempeña también un papel que se basa en el aumento de la expresión de proteínas inducibles por interferón tipo I en la región perifascicular, una zona donde también se sobre expresan otras moléculas inflamatorias, degenerativas, o regenerativas; y queda por determinar si el efecto de la inmunidad innata es causado por el gen inducible por ácido retinoico 1 de señalización en respuesta a las señales locales de las fibras dañadas, lo que conduce a autoamplificación de la inflamación perifascicular mediante la activación de interferón-β y el CMH de clase I. En la dermatomiositis juvenil, las células quiméricas maternas pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad.

En la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión, las células T CD8 + citotóxicos rodean e invaden a las fibras musculares de aspecto saludable, no necróticas que expresan el CMH clase I aberrante. La expresión del CMH de clase I, que está ausente en el sarcolema de las fibras musculares normales, es probablemente inducida por citoquinas secretadas por células T activadas. El complejo CD8-MHC de clase I es característico de la polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión, y su detección ayuda a la confirmación del diagnóstico histológico.

Las células T CD8+ contienen gránulos de perforina dirigidos hacia la superficie de las fibras musculares, que causan mionecrosis sobre la liberación. El análisis de moléculas del receptor de células T expresado por las células T CD8+ infiltrantes revela la expansión clonal de las cadenas de células T del receptor y las secuencias conservadas en la región de unión al antígeno, lo que sugiere una respuesta de células T impulsadas por antígeno. Esto se ve apoyado por la expresión de moléculas co estimuladoras y de regulación de moléculas de adhesión, quimiocinas, y citokinas. 

Las células Th17 y T reguladoras participan en el proceso inmunológico. La regulación y la sobrecarga de CMH de clase I también pueden causar mal plegamiento de glicoproteínas, que hace hincapié en el retículo endoplásmico de las fibras musculares. La activación de células B también ocurre, más prominente en la miositis por cuerpos de inclusión (aunque no está claro si el músculo puede sostener formaciones l de centro germinal), en la que también se detectan autoanticuerpos anti-CN1A (ver el Glosario).

Los factores que desencadenan enfermedades musculares inflamatorias siguen siendo desconocidos. Han sido propuestos factores de riesgo genéticos que regulan la respuesta inmune contra agentes ambientales indefinidos. Las interacciones genéticas son apoyados por las asociaciones entre HLA-DRB1 * 03 y anti-Jo-1, entre el HLA-DRB1 * 11: 01 y entre anti-HMGCR positivo y miositis necrotizante autoinmune, y entre HLA-DRB1 * 03: 01 y HLA-DRB1 * 01: 01 y con miositis por cuerpos de inclusión.

Los virus pueden ser responsables de la interrupción de la tolerancia inmune, pero los intentos para amplificar virus- incluyendo virus coxsackie, virus influenza, paramixovirus (incluyendo el virus de la papera), citomegalovirus y virus EpsteinBarr- desde los músculos tienen fallas. La mejor evidencia para una conexión viral se refiere a un retrovirus, porque la polimiositis o miositis por cuerpos de inclusión se desarrolla en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus linfotrópico de células T humana I. Sin embargo, los antígenos retrovirales se detectaron sólo en los macrófagos del endomisio y no dentro de las fibras musculares.

Las células T auto invasivas están impulsadaspor clonación, y algunas están asociadas a retrovirus específicos. La polimiositis asociada al VIH o la miositis por cuerpos de inclusión asociada a VIH, deben distinguirse de una miopatía mitocondrial tóxica inducida por medicamentos antirretrovirales, que mejora cuando los medicamentos son discontinuados.

Componente degenerativo de la miositis por cuerpos de inclusión

La miositis por cuerpos de inclusión es un trastorno complejo debido a que, además del componente de autoinmunidad, hay un importante componente degenerativo, destacado por la presencia de depósitos de amiloide congofílico dentro de algunas fibras. Similar a lo que se ve en la enfermedad de Alzheimer, estos depósitos inmunorreaccionan contra la proteína amiloide precursora, amiloide-β42, apolipoproteína E, α-sinucleína, presenilina, ubiquitina, y tau fosforilada, que indican la presencia de la agregación de proteínas.

Depósitos de TDP43, una proteína de unión aberrante al ADN, trasladadas desde los núcleos al citoplasma, y p62, una proteína de enlace que transporta ubiquitinas, detectadas dentro de las fibras musculares con el uso de la inmunotinción, se han defendido como pruebas marcadoras de diagnóstico. La evidencia in vitro sugiere que el amiloide β42 y su oligómero están involucrados en la vía de la toxicidad intracelular, pero no queda claro cómo estos agregados proteicos, que también se ven en otras miopatías vacuolares, inducen una miopatía inflamatoria y degenerativa y lo que desencadena la enfermedad, la inflamación, o el agregado de proteínas.
La microdisección láser de fibras de células T invadidas, en comparación con fibras no invadidas o vacuoladas ha revelado la regulación diferencial sobre la regulación de la señalización inflamatoria, como la señalización del receptor del interferón γ.

La evidencia sugiere que el envejecimiento, la proteostasis anormal (red de control de las proteínas), la alteración de la autofagia, el estrés celular inducido por el CMH de clase I o de óxido nítrico, la inflamación de larga data, y las citocinas proinflamatorias como el interferón-γ y la interleucina-1β57, pueden desencadenar o acumulativamente disparar la degeneración, lo que lleva a una mayor acumulación de moléculas estresantes y proteínas mal plegadas.


Tratamiento de Dermatomiositis, Polimiositis y Miositis Necrotizante autoinmune 

La prednisona oral administrada una vez al día después del desayuno en una dosis de 1 mg por kilo de peso corporal, hasta 100 mg por día, es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la dermatomiositis, polimiositis y miositis necrotizante autoinmune; esta elección de medicamentos se basa en la experiencia, pero no en estudios controlados. Algunos médicos prefieren añadir un agente inmunosupresor desde el principio.

En los pacientes en que la enfermedad empeora rápidamente, es preferible administrar metilprednisolona intravenosa a una dosis de 1000 mg por día durante 3 a 5 días antes de comenzar el tratamiento con glucocorticoides orales. Después de 3 a 4 semanas, la prednisona se disminuye, según lo dictado por la respuesta de la enfermedad a la terapia, preferiblemente para ir de una dosis diaria a dosis en días alternos, sin embargo, si los signos objetivos de aumento de la fuerza y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria están ausentes en ese momento, se acelera la disminución de modo que se pueda iniciar el tratamiento con el siguiente agente disponible.

Un error táctico es la práctica de "perseguir" el nivel de creatinkinasa como una señal de respuesta, especialmente en pacientes que reportan una sensación de sentirse mejor, pero no necesariamente de sentirse más fuertes. Cuando la fuerza aumenta, el nivel de creatinkinasa sérica cae, pero una disminución sola de la creatinkinasa no es un signo de mejoría.

Para pacientes en los que los glucocorticoides producen una respuesta, azatioprina, mofetil micofenolato, metotrexato o ciclosporina pueden ser utilizados empíricamente para ahorrar glucocorticoides. Cuando co-existe enfermedad pulmonar intersticial, pueden ser útiles la ciclofosfamida o el tacrolimus.

En pacientes con dermatomiositis, se recomiendan los glucocorticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina y evitar la luz solar. Cuando fallan los glucocorticoides para inducir la remisión o en casos severos y rápidamente progresivos, es apropiada la terapia de inmunoglobulina intravenosa (2 g por kilogramo en dosis divididas durante un período de 2 a 5 días consecutivos).

En un estudio doble ciego, se encontró que la inmunoglobulina intravenosa era eficaz en el tratamiento de la dermatomiositis refractaria; pueden ser necesarias infusiones mensuales para mantener la remisión. En ensayos abiertos, la inmunoglobulina intravenosa también ha parecido ser eficaz en el tratamiento de la polimiositis y la miositis necrotizante autoinmune. La inmunoglobulina subcutánea parece que mantiene la remisión en estudios no controlados, a pequeña escala.

Si la enfermedad no ha respondido a los glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa, el paciente debe ser reevaluado, y si hay incertidumbres diagnósticas, debe considerarse repetir una biopsia muscular. Si se volvió a confirmar el diagnóstico, se han probado agentes biológicos que han sido aprobados para el tratamiento de otras enfermedades inmunes y pueden considerarse como opción de tratamiento experimental. Estos incluyen rituximab (un anticuerpo anti-CD20), que a una dosis de 2 g (dividido en dos infusiones con 2 semanas de diferencia) parece eficaz en algunos pacientes con dermatomiositis, polimiositis, miositis necrotizante o autoinmune.

En un estudio controlado con placebo con 200 pacientes, en la semana 8 no hubo diferencia entre el grupo placebo y el grupo de rituximab, y sobre la base del diseño del estudio, los resultados no fueron significativos; sin embargo, en la semana 44, cuando todos los pacientes habían recibido rituximab, el 83% respondió a la definición de mejoría. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP anti-Jo-1, Antimi-2, o parecen más propensos a tener una respuesta.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximab, adalimumab, etanercept) son ineficaces y pueden empeorar o desencadenar la enfermedad. Otros productos biológicos que pueden ser considerados como tratamiento experimental incluyen alemtuzumab, que al parecer es eficaz en polimiositis; anti-complemento C3 (eculizumab), que es eficaz en enfermedades mediadas por complemento y puede ser eficaz para el tratamiento de la dermatomiositis y miositis necrotizante autoinmune; anti-interleucina-6 (tocilizumab) y anti-receptor de la interleucina (anakinra), que han sido eficaces en casos anecdóticos; anti-interleucina-17; y anti-interleuquina-1β (gevokizumab), que se está evaluando en un ensayo en curso (número EudraCT, 2012-005772-34). En general, el resultado a largo plazo de las miopatías inflamatorias ha mejorado sustancialmente, con una tasa de supervivencia a los 10 años de más del 90%.

Tratamiento de Miositis por cuerpos de Inclusión

Debido a los efectos citotóxicos mediados por las células T y la mejora relacionada con amiloides en proteínas agregadas por citoquinas proinflamatorias en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión, han sido probados agentes inmunosupresores como tratamiento para este subtipo de enfermedad, pero todos han fracasado, probablemente debido a que la enfermedad comienza mucho antes de que los pacientes consulten al médico, cuando la cascada degenerativa ya está avanzada.

Los glucocorticoides, metotrexato, ciclosporina, azatioprina y micofenolato son ineficaces, y aunque algunos pacientes pueden tener inicialmente niveles de mejoría subjetivos leves al ser tratados con uno de estos agentes, no se logra ningún beneficio a largo plazo. La inmunoglobulina intravenosa se ha considerado eficaz en ensayos controlados de forma transitoria, pero puede ayudar a algunos pacientes, especialmente aquellos con disfagia. Alemtuzumab puede proporcionar estabilización a corto plazo, pero se necesita un estudio controlado.

El tratamiento con anakinra tampoco ha sido exitoso. Los ensayos dirigidos a moléculas de TGF-β-musculares o factores de crecimiento muscular están en progreso. Bimagrumab, un anticuerpo que inhibe la señalización de un receptor superfamilia de TGF-β, se demostró en un estudio a pequeña escala que aumenta el volumen muscular después de 8 semanas, lo que ha llevado a un estudio controlado en curso (número ClinicalTrials.gov, NCT01925209). Se ha completado un pequeño estudio controlado, prueba de concepto de arimoclomol (número ClinicalTrials.gov, NCT00769860), un agente que hasta regula la respuesta de las proteínas de choque térmico y atenúa el estrés celular; la droga tenía un perfil de efectos adversos aceptable, pero si hubo beneficios clínicamente significativos sigue siendo desconocido.

En la actualidad, los tratamientos sintomáticos son la mejor opción. Para la disfagia potencialmente mortal que no responde a la inmunoglobulina intravenosa, puede ser considerada la dilatación o miotomía del cricofaríngeo. Al igual que con todas las miopatías inflamatorias, ejercicios de resistencia no fatigantes y terapias ocupacionales y de rehabilitación son útiles para mejorar la deambulación, evitar caídas, evitar la atrofia por desuso, y prevenir contracturas conjuntas. Aunque la esperanza de vida de los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión es, en la mayoría de los pacientes normal, en la etapa final de la enfermedad, requieren dispositivos de asistencia, como un bastón, andador o silla de ruedas.

 

Glosario 


COMENTARIO

Esta revisión describe claramente las principales características de las miopatías inflamatorias. Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades potencialmente tratables, que tienen características clínico patológicas diferentes, en las que se basa su clasificación. Hay 4 subtipos descriptos: polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y miositis necrotizante autoinmune y un quinto, que está empezando a ser reconocido. 

La identificación del subtipo y el diagnóstico diferencial con otras patologías que tienen algunas características en común, es fundamental para enfocar el tratamiento adecuado al más corto plazo. Esto es importante porque cada subtipo tiene tratamiento específico y diferente respuesta a la terapéutica implementada.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

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