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Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:17
 

Síndrome cardio-cerebral

Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

Autor: Havakuk O, King KS, Grazette L | Journal of the American College of Cardiology vol . 69, no . 12 , 2017

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El daño cerebral es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Es importante reconocerlo porque con diagnóstico y tratamiento oportunos puede ser reversible

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Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene graves consecuencias sobre otras funciones del organismo, entre ellas las cerebrales. El daño cerebral afecta la evolución de los pacientes. Aunque la disminución del gasto cardíaco y la gran carga de factores de riesgo cardiovascular son las explicaciones predominantes, hay datos que muestran la participación de mecanismos neurohormonales, alimentarios e inflamatorios en este complejo proceso.

Los autores de este trabajo repasan la fisiopatología del daño cerebral en la IC, describen su efecto sobre la evolución de los pacientes, ofrecen un enfoque diagnóstico y analizan las posibles opciones terapéuticas.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene gran impacto sobre las funciones corporales y es así como otros órganos importantes interactúan con el corazón deteriorado para producir lo que se conoce como síndrome cardiorrenal (1) y síndrome cardiohepático (2). Otra interacción esencial, aunque no tan bien definida, es entre el corazón deteriorado y el cerebro. Los síntomas y signos del sistema nervioso central (SNC) forman parte de las manifestaciones de la IC (3). Estos datos son demostrables en pacientes con IC con fracción de eyección disminuida o conservada (ICFEd e ICFEc, respectivamente) y se pueden hallar tanto en pacientes muy sintomáticos así como en pacientes ambulatorios estables.

Esta interacción se pone de relieve por datos específicos hallados cuando se evalúan ambos órganos y por la mejoría recíproca en su funcionamiento cuando el corazón se recupera. Además, en esta época de crecientes opciones terapéuticas, donde el cumplimiento de las indicaciones es indispensable para el éxito terapéutico, no se puede subestimar la importancia del deterioro cognitivo en la evolución de los pacientes con IC.

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Tras un primer intento de medir el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en 1941, se fueron implementando otros métodos menos invasivos y más exactos (por ej., la gammagrafía y la resonancia magnética (RM) (5,6) que mostraron que el FSC es de aproximadamente 50 ml/min/100 g de tejido cerebral (7) y se mantiene a través de una amplia gama de presiones arteriales medias. Esta estabilidad se logra por la sofisticada autorregulación del SNC (8,9) y se mantiene a través de una serie de factores vasculares y neurógenos, como la liberación de compuestos vasoactivos, la respuesta a los valores cambiantes de CO2 y la respuesta singular de la vasculatura del SNC a las presiones intraluminales fluctuantes (7,10,11).

Datos actuales mostraron que el FSC está en peligro en la IC crónica, la que se sugiere que se asocia con síntomas del SNC (12). Este estado de hipoperfusión no es causado solo por el bajo gasto cardíaco hallado en la IC, porque la autorregulación cerebral también está comprometida en estos pacientes (13). Los valores de CO2 fluctúan en los pacientes con IC aguda o crónica y se relacionan inversamente con las presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo, con producción de constricción y dilatación de los vasos del SNC (14,15). Además la reactividad cerebrovascular, medida por la respuesta de la vasculatura cerebral a altos niveles de CO2, también está alterada. Georgiadis et al estimaron las velocidades del FSC mediante Doppler transcraneal (13) y demostraron que mientras los pacientes con IC tenían velocidades de flujo al inicio comparables a las de los controles normales, su respuesta a la hipercapnia estaba mitigada.

El trasplante cardíaco produjo la mejoría significativa del FSC, a menudo acompañada por aumento del funcionamiento cognitivo en los pacientes trasplantados (5,16). La interacción entre el FSC y el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es más compleja. El efecto de los DAVI-IC no fisiológicos es un tema discutido, porque se halló que altera la función endotelial y disminuye significativamente las concentraciones de óxido nítrico, un modulador clave de la autorregulación cerebral (17). Sin embargo, Cornwell et al. (18) demostraron que las velocidades del FSC mostraban variaciones significativas en los DAVI de flujo pulsátil, al contrario de los DAVI-IC o los controles normales y la autorregulación cerebral dinámica se mantenía con ambos dispositivos.(18)
 

CAMBIOS ANATÓMICOS Y COGNITIVOS CEREBRALES

La deficiencia cognitiva influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Las alteraciones mentales prevalentes asociadas con la IC comprenden numerosos procesos, entre ellos deficiencias de la atención y el aprendizaje; disminución de la velocidad psicomotora; disminución de la función ejecutiva, tipos específicos de disfunciones de la memoria (23,24). Aunque se pensaba que estas alteraciones se limitaban a los pacientes con IC ancianos y debilitados, datos actuales muestran que también se las encuentra en individuos jóvenes, estables (23,24).

Los pacientes con IC tienen mayor grado de deficiencia cognitiva (DC) en relación con controles emparejados (23,25) y peor desempeño cognitivo tras ajustar para la edad, la situación socioeconómica y la educación y también en relación con pacientes con enfermedades concomitantes importantes, (hipertensión, cardiopatía isquémica) distintas de la IC (23,26). La DC influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Un trabajo (28) informó que la DC era un factor pronóstico de autocuidado escaso en pacientes con IC. Otro estudio (29) mostró que los pacientes con IC y DC eran menos proclives a adherir al tratamiento. Por consiguiente, la DC es un factor de riesgo de decompensación de la IC, mayor frecuencia de rehospitalizaciones e incluso mayor mortalidad (30). En un estudio reciente, Huynh et al. (31) informaron que la DC y la depresión eran fuertes factores pronósticos de rehospitalización y mortalidad a 30 días.

En cuanto al aspecto anatómico, se demostraron cambios en la sustancia gris y la sustancia blanca en pacientes con IC (23,32), que no se limitaron a pacientes muy descompensados, sino que también se hallaron en pacientes con IC estables, ambulatorios, con IC sutil revelada solo por ciertas pruebas cognitivas.
 

LA FISOPATOLOGÍA DETRÁS DE LOS CAMBIOS CEREBRALES FUNCIONALES Y ANATÓMICOS

Reducción del FSC y gran carga de riesgo cardiovascular. El mecanismo del daño cerebral en la IC es multifactorial y aún no se conoce bien (Figura). Las estructuras cerebrales profundas carecen de colaterales, están irrigadas por las arterias penetrantes profundas o se encuentran en la intersección irrigada por las arterias cerebrales media y anterior y por lo tanto están expuestas a fenómenos de flujo sanguíneo escaso. Por eso son proclives a agresión isquémica cuando sufren hipoperfusión, como sucede habitualmente en los estados con disminución del gasto cardíaco (34).

 

Figura: Lesión cerebral inducida por insuficiencia cardíaca: características, fisiopatología y enfoque. FSC: flujo sanguíneo cerebral, ACV: accidente cerebrovascular, RS1: receptor sigma 1.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Havakuk et al.

Por eso, diferentes investigadores consideraron que el FSC en peligro era el principal factor causal (32,35). Sin embargo, también se hallaron lesiones de la sustancia blanca (36) y DC(37) en pacientes ICFEc. Considerando el aumento de la rigidez arterial y la disminución de la reserva de vasodilatación hallada en la ICcFE (38), se podría pensar que el FSC estaría disminuido. Sin embargo, dado el gasto cardíaco normal en la población con ICFEc (39), también es posible que el FSC esté conservado.

Además, la disminución del FSC no puede ser la explicación en el caso de pérdida de sustancia gris cortical, donde la vasculatura es abundante y, en cambio, la carga de riesgo cardiovascular se considera el principal responsable (23). Además, a pesar de las características similares de daño cerebral, datos actuales mostraron que pacientes con IC tenían pérdida de la sustancia gris en regiones específicas mucho más extensa que la observada en pacientes con cardiopatía isquémica o en controles sanos (23).

Asimismo, aunque las hiperintensidades de sustancia blanca antes se consideraban consecuencia del envejecimiento o del aumento de la carga de riesgo cardiovascular (41), fueron significativamente más prevalentes en pacientes con IC, incluso tras corregir para la edad y la presencia de cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo (32). Es así que parece que aunque hay una fuerte asociación entre la disminución del FSC o el aumento de la carga de riesgo cardiovascular y la gran prevalencia de daño cerebral observada en la IC, no explican totalmente estos datos.

El eje neurohormonal

El eje neurohormonal probablemente interviene en la interacción entre la IC, la cognición y los cambios cerebrales estructurales. El cortisol, hormona relacionada con el estrés, influye sobre el rendimiento cognitivo. Newcomer et al. (42) hallaron que el cortisol estaba aumentado en la saliva de voluntarios sanos que habían tenido peores resultados en una prueba cognitiva de estrés. Además, participantes emparejados tratados con cortisol tuvieron peor desempeño en evaluaciones cognitivas que los tratados con placebo (43). Otros estudios mostraron que la exposición prolongada a niveles altos de cortisol puede causar atrofia de regiones cerebrales específicas debido a la disminución de la neurogénesis (44).

Se  halló que los pacientes con IC tenían valores plasmáticos altos de cortisol en relación con controles normales (45) y se hallaron valores significativamente mayores de cortisol en pacientes con IC que estaban deprimidos y tenían DC, pero no en los que no tenían estos síntomas (46), lo que sugiere que los valores de cortisol en la IC podrían influir sobre el desarrollo de DC.

Las catecolaminas están aumentadas en pacientes con IC, con efectos perjudiciales sobre la función cardíaca (47). Karlamangla et al. (48) informaron que en hombres ancianos, los valores altos de epinefrina urinaria se relacionaron con peor desempeño en las pruebas cognitivas. No obstante, la epinefrina no atraviesa la barrera hematoencefálica y se cree que su efecto sobre la función cerebral es a partir principalmente de una relación en U invertida entre la glucemia y la memoria (49).

♦ El eje inflamatorio

La IC se considera un estado de aumento de la inflamación y de la respuesta inmunitaria desencadenado habitualmente por una lesión miocárdica (50). En dos estudios (51, 52), se hallaron valores altos de interleucina (IL)-6 y factor-alfa de necrosis tumoral en pacientes con IC, DC y depresión, pero no en pacientes con IC sin DC ni depresión. Se puede obtener de estudios aleatorizados, doble ciego evidencia que sugiere un mecanismo de causa-efecto.

Estos estudios muestran alteración del funcionamiento cognitivo en personas sanas expuestas a endotoxinas bacterianas versus placebo (53). Estos estudios mostraron una relación inversa entre los valores de IL-6 y el funcionamiento cognitivo (53). Además, en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, los valores más altos de citocinas circulantes se relacionaron con funciones cognitivas significativamente peores (54).

Almeida et al.(23) publicaron que, en relación con controles normales, se hallaron valores altos de IL-6, homocisteína plasmática total (tHcy) y cambios cerebrales más extensos en pacientes con IC, pero no en pacientes con cardiopatía isquémica. Los valores altos de tHcy produjeron atrofia cerebral y disminución cognitiva por apoptosis de las células cerebrales (55) y las intervenciones para disminuir la tHcy retrasaron la aparición de atrofia cerebral (56).

♦ Carencia alimenticia

Un estudio (58) indicó que aproximadamente un tercio de los pacientes con IC hospitalizados padecen insuficiencia de tiamina. Autopsias de cerebros de pacientes con insuficiencia de tiamina demostraron cambios histológicos en zonas relacionadas funcionalmente con la memoria (los cuerpos mamilares y el hipocampo) (60). Resonancias magnéticas efectuadas en pacientes con insuficiencia de tiamina también mostraron atrofia cerebral (61).

Si bien la mayoría de estos estudios se efectuaron en pacientes alcohólicos, no todos los alcohólicos tienen estas alteraciones (62) y se demostraron cambios comparables en modelos en animales con insuficiencia de tiamina sin exposición al alcohol. Si consideramos los datos que indican que la insuficiencia de tiamina se sospechó en solo el 20% de los pacientes con cambios cerebrales comprobados histológicamente de síndrome de Wernicke-Korssakof (60), se podría conjeturar que la insuficiencia de tiamina está también subdiagnosticada en la población con IC.

♦ Depresión

La interacción entre la IC, la DC y la depresión es compleja. La depresión se asocia con disminución de la función cognitiva (63) y cambios anatómicos en el cerebro (64), y también se mostró que se relaciona con mayores valores de biomarcadores inflamatorios (65) y neurohormonales (66). Sin embargo, la depresión también es frecuente entre pacientes con IC (30). Estos datos se pueden interpretar de dos maneras. Primero, porque la depresión se sugirió como posible causa de aumento del riesgo de IC, podría ser un importante factor de confusión en la asociación sugerida entre IC y DC. Por otro lado, la depresión también podría servir como un importante vínculo mecanístico entre la IC y la DC.

Se observó mejoría de las funciones cognitivas en pacientes tratados por su depresión (67). No obstante, no hay datos específicos para la población con IC.

♦ Otras vías

Los receptores sigma participan en diferentes funciones corporales, entre ellas cardíacas y cerebrales y recientemente se halló que participan en el vínculo sugerido entre IC y depresión. Es bien conocida la importancia del receptor sigma-1 (S1R) en la depresión (68). Esto se demostró (70) en modelos de laboratorio de IC.

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

El término de síndrome cardiocerebral se empleó sin mucha rigidez por los investigadores (71–73) y esta falta de terminología unificadora impidió su aceptación universal.

Los autores sugieren redefinir el término como un estado de deterioro cognitivo de causa indefinida en pacientes con IC, más allá de lo anticipado en controles emparejados y que se acompaña con cambios anatómicos cerebrales.

El paciente puede exhibir gran variedad de síntomas neuroconductuales y podría ser necesario un examen específico para reconocer los cambios sutiles (74). La resonancia magnética muestra hiperintensidades de la sustancia blanca, especialmente la periventricular (32), y atrofia de la sustancia gris, sobre todo en el hipocampo y la corteza frontal (23,33). Los análisis mostrarán valores altos neurohormonales y de los marcadores inflamatorios. Se deben descartar otros posibles responsables que causen resultados similares antes de sugerir el síndrome cardiocerebral como generador del daño cerebral.


OPCIONES TERAPÉUTICAS SUGERIDAS

La mejoría del funcionamiento cardíaco y de la hemodinamia sistémica tiene impacto positivo sobre el cerebro. La función cognitiva mejora tras el trasplante cardíaco y tras el implante de un DAVI (16,75). Al respecto, negar tratamiento avanzado de la IC a pacientes solo sobre la base del DC puede ser equivocado, dado su posible reversibilidad. No obstante, también fueron beneficiosas opciones terapéuticas menos invasivas. Un estudio (76) demostró que los pacientes con IC que recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejoraron su función cognitiva proporcionalmente a las dosis y la duración del tratamiento. Es probable que este efecto favorable no se limite al mejor funcionamiento cardíaco; la enzima convertidora de angiotensina actúa en las principales arterias cerebrales y por eso, a pesar de la reducción de la presión arterial, se observó aumento de la perfusión cerebral (77,78).

El efecto positivo de la digoxina sobre la función cognitiva (79) podría ser más complejo aún y es probable que no se limite solo al aumento de la contractilidad. Los efectos de otras medidas, como el implante de un marcapasos y el tratamiento de resincronización cardíaca probablemente se relacionan con la mejoría de la función cardíaca (82). Es importante, considerando la frecuencia de la IC en ancianos, que enfoques más directos, como programas de ejercicio (83) y para la memoria (84), también retrasan o revierten el deterioro cognitivo.

ZONAS DE EQUILIBRIO Y PERSPECTIVAS A FUTURO

La mayoría de los datos presentados en este artículo provienen de estudios unicéntricos, bases de datos y estudios de observación. Por consiguiente, las conclusiones son en general opiniones de especialistas o consensos (Nivel de Evidencia: C). Al mismo tiempo, el peso de la evidencia que vincula la IC con el daño cerebral es indiscutible. El propósito de esta revisión fue presentar los datos acumulados hasta ahora a fin de aumentar la consciencia de los médicos sobre su existencia y motivar nuevas investigaciones que permitan conclusiones más firmes al evaluar esta enfermedad.

ENFOQUE DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

La IC aguda se puede manifestar como disfunción cerebral significativa (3), si bien antes se deben descartar otros diagnósticos. Considerando la alta prevalencia de enfermedades concomitantes y el empleo frecuente de tratamiento antitrombótico en los pacientes con IC, los episodios de isquemia cerebral aguda y los episodios hemorrágicos se deben incluir siempre en el diagnóstico diferencial. También se deben considerar los desequilibrios metabólicos y electrolíticos, así como la susceptibilidad de estos pacientes a la infección y la sepsis.

Los efectos tóxicos del alcohol merecen consideración especial porque pueden producir tanto lesión cardíaca como cerebral. Por lo tanto se recomienda estabilizar la IC aguda, tratando de normalizar la presión arterial mientras se evita el posible daño a la perfusión y la función cerebral. Un estudio reciente mostró que la mortalidad a 30 días del alta y la tasa de rehospitalización sufrían una fuerte influencia de la presencia de DC (31). Por consiguiente, ignorar este problema solucionable podría impactar sobre la adherencia terapéutica de los pacientes, afectando desfavorablemente los resultados.

Debido a que numerosos datos indican que los pacientes con IC, ambulatorios, estables, pueden sufrir disfunción cerebral, el diagnóstico de daño cerebral podría ser más problemático en la IC crónica. Se sugiere efectuar una prueba cognitiva breve, sencilla (por ej.el Mini-Mental test [MMSE], el Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) a todos los pacientes con IC durante la primera visita y a partir de allí anualmente, a fin de reconocer posibles cambios cognitivos sutiles que de lo contrario se podrían pasar por alto.

Si el resultado es patológico, se deben excluir los trastornos metabólicos y efectuar una resonancia magnética. Después es necesario derivar al paciente para su evaluación neurológica, que debe incluir la investigación y el tratamiento de una posible depresión. La evaluación se debe repetir tras la optimización del tratamiento de la IC. Se espera que este enfoque aumente las tasas diagnósticas de daño cerebral inducido por IC y podría asimismo mejorar las resultados terapéuticos.

CONCLUSIONES

Datos significativos avalan la presencia y la importancia del daño cerebral en los pacientes con IC y también hay medidas para diagnosticar, sostener o revertir este daño. El primer paso es ser conscientes de la posibilidad de su existencia.

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Delirium hipoactivo

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:10
 

Frecuentemente inadvertido ¿Cómo abordarlo?

¿Qué es el delirium hipoactivo?

Autores: Christian Hosker, consultor de psiquiatría de enlace y clínico principal, David Ward, consultor de medicina aguda | Fuente: BMJ 2017; 357: j2047 Hypoactive delirium

Resumiendo las principales diferencias entre el delirium hipo e hiperactivo

Lo que necesita saber

  • Las presentaciones hipoactivas del delirium son más comunes que las formas clásicamente hiperactivas agitadas y pueden pasarse por alto. 
  • Una historia colateral puede distinguir el delirium hipoactivo de otras causas de cambio de comportamiento como la demencia y la depresión. 
  • Los puntos centrales de la atención de apoyo podrían incluir la reorientación y la oportunidad de informar sobre las experiencias una vez que el paciente se recupera.


El delirium hipoactivo tiende a capturar menos atención clínica que el delirium hiperactivo. Al igual que todo delirium, puede ocurrir en una variedad de pacientes y situaciones y, por lo tanto, ser encontrado por muchos grupos de médicos. Puede ser más difícil de reconocer y está asociado con peores resultados que el delirium hiperactivo. Este artículo describe cuándo sospechar, evaluar y manejar adecuadamente a pacientes con delirio hipoactivo.

¿Qué es el delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo está dominado por síntomas de somnolencia e inactividad, mientras que el delirio hiperactivo se caracteriza por inquietud y agitación.1 Algunas personas experimentan una mezcla de estos subtipos.2 Todas las formas de delirio son un síndrome caracterizado por cambios agudos desde la línea de base en la capacidad de un paciente para mantener la atención y la conciencia, acompañado por otras alteraciones en la cognición que se desarrollan durante un corto período de tiempo (horas a días) y tienden a fluctuar en gravedad a lo largo de un día (véase el recuadro 1) como consecuencia fisiológica de una condición médica, estado de abstinencia o intoxicación, exposición a toxinas, o una combinación de éstas.

Recuadro 1: Clasificación del delirio del DSM 5 y técnicas de diagnóstico3

Para que un paciente pueda ser diagnosticado con delirium deben mostrar todo lo siguiente:

  1. Perturbación de la atención (reducción de la capacidad de dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención) y sensibilización (reducción de la orientación al medio ambiente).
    - La prueba 4A (4AT)4 incorpora dos elementos simples para ayudar en la evaluación de esto:
    - La atención se evalúa pidiendo a los pacientes que nombren los meses del año hacia atrás.
    - La conciencia se evalúa preguntando a los pacientes su edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio) y el año en curso. 
  2. El trastorno se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de unas horas a algunos días), representa un cambio agudo desde la atención y conciencia inicial y tiende a fluctuar en gravedad durante el transcurso de un día.
    - El diagnóstico a menudo requiere el uso de información colateral -como otros miembros del personal que conocen al paciente, notas del caso que contienen referencia a estados cognitivos anteriores, o cuidadores. 
  3. Una alteración adicional en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad viso-espacial o percepción).
    - Si es necesario, se puede usar un instrumento de evaluación cognitiva para evaluar la perturbación de la cognición más allá de lo que se revela en la Prueba 4A. Hay varios para elegir, que varían en longitud y por lo tanto facilidad de uso y aceptabilidad. 
  4. Los trastornos en los criterios 1 y 3 no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o evolutivo y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente reducido de excitación como el coma.
    - Una vez más, esto requerirá el uso de una historia colateral para determinar si los cambios cognitivos son de larga data y por lo tanto más probabilidades de ser debido a la demencia, que puede o no haber sido diagnosticado previamente. 
  5. Existen pruebas de la historia del paciente, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o retirada de una sustancia (es decir, debido a una droga de mal uso o de un medicamento) o exposición a una toxina, o se debe a causas múltiples.
    - Esto se evalúa mediante una cuidadosa toma y examen de la historia y al uso de investigaciones apropiadas.


Una revisión reciente de la literatura revela que los pacientes con delirium hipoactivo pueden reportar experiencias incomprensibles, sentimientos emocionales fuertes y temor.5Un estudio cualitativo adicional de pacientes en unidades de cuidados intensivos6 informó sobre el "abrumador sentimiento de completa confusión y temor expresados ​​en pesadillas, realidades alteradas y las falsas explicaciones y encontró que los afectados a menudo no interiorizan la racionalidad de lo que están viendo y en su lugar crean sus propias historias para adaptarse a su situación percibida".

Las experiencias de delirium de los pacientes y sus cuidadores son variables. Dos estudios que examinaron sistemáticamente la experiencia del delirium en muestras de pacientes hospitalizados con cáncer 7 8 sugieren que el nivel de angustia experimentado en aquellos con delirio hipoactivo es similar al experimentado por aquellos con otras formas de delirio. Sin embargo, los cuidadores en uno de los estudios encontraron a los síntomas hiperactivos más angustiantes8. El otro estudiosugirió que aquellos con delirium hipoactivo tenían menos probabilidades de recordar el episodio (43% comparado con 66% de aquellos con delirio hiperactivo).

¿Qué tan común es el delirium hipoactivo?

Los datos disponibles sugieren que aproximadamente el 50% del delirium es hipoactivo; este y el subtipo motor mixto representan el 80% de todos los casos de delirio.1 9 10 Los datos sobre el predominio de los subtipos hipoactivos varían entre los estudios y las localizaciones y existe una considerable incertidumbre sobre su prevalencia. El delirium ocurre a través de una gama de ajustes y los datos de la observación sugieren que por lo menos 1 en 10 personas en la mayoría de los establecimientos de salud que están agudamente mal o son admitidos como paciente interno tiene delirium.

Reporte de la proporción de pacientes con delirium del subtipo hipoactivo1 10

Ubicación o grupo Proporción con delirium hipoactivo
Psiquiatría de enlace 6 – 32%
Cuidados Intensivos 36 – 100%
Pacientes ancianos 13 – 46%
Fractura de cadera 12 – 41%
Cuidados paliativos 20 – 53%

El delirium se asocia con una amplia gama de factores, y el delirio hipoactivo está particularmente asociado con algunos de ellos (tales como insuficiencia de órganos, deterioro cognitivo previo y la deshidratación). En última instancia, la posibilidad de un evento que desencadena delirium varía según el umbral de una persona para desarrollar delirio. Para las personas jóvenes sin discapacidad cognitiva es probable que el precipitante sea más severo, como la meningitis, la lesión cerebral traumática o la sepsis que requieren cuidados intensivos. Para las personas mayores, frágiles con demencia pueden ser un trastorno metabólico menor, infección del tracto urinario o estreñimiento.

Recuadro 2: Factores asociados al desarrollo del delirium115

  • Alteración metabólica*
  • Falla de órgano*
  • Deterioro cognitivo previo*
  • Deshidración*
  • Edad creciente
  • Privación sensorial
  • Privación del sueño
  • Aislamiento social
  • Restricción física
  • Presencia de un catéter vesical
  • Polifarmacia
  • Tres o más enfermedades comórbidas
  • Enfermedad grave (especialmente fractura, accidente cerebrovascular, sepsis)
  • Anomalía de temperatura
  • Desnutrición
  • Albúmina baja en suero

Factores particularmente asociados con el delirio hipoactivo1

¿Por qué es importante reconocer los síntomas del delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo se asocia con peores resultados en comparación con el delirio mixto o hiperactivo, 1 10 15 incluyendo el aumento de la mortalidad y el ingreso a la atención a largo plazo. Esto puede deberse a que se presenta o se diagnostica más tarde. Si los resultados más pobres en el delirium hipoactivo se explican por el diagnóstico tardío, entonces identificar los casos más pronto, incluidos los pacientes que no tienen síntomas pero están en mayor riesgo, y tratar las causas reversibles de delirio en estos grupos puede mejorar los resultados.

Un estudio que examinó 805 admisiones médicas agudas consecutivas informó que el 75% de los casos de delirio fueron perdidos por los equipos de admisión.16 Los pacientes con delirio hipoactivo pueden ser no reconocidos porque los que son dóciles pueden no llamar la atención de los proveedores de atención. En un estudio observacional de 67 pacientes ancianos en consulta consecutiva a un servicio de consulta psiquiátrica con sospecha de depresión, se encontró que el 42% deliró.17 Hay varias razones por las que el diagnóstico de delirio hipoactivo puede pasarse por alto, como se muestra en la casilla 3.

Recuadro 3: Razones por las que se puede perder el diagnóstico del delirio hipoactivo1819

La naturaleza de la condición

  • Persona demasiado aislada para alertar a un proveedor de cuidado, particularmente si está aislada sin la familia o cuidadores. 
  • La condición fluctúa y los períodos de casi normalidad pueden coincidir con la evaluación de un clínico. 
  • Establecer el diagnóstico requiere un grado de visión general longitudinal para capturar el cambio desde la línea de base, combinado con una cuidadosa evaluación.

La naturaleza de los sistemas sanitarios

  • La falta de continuidad de la atención, el acceso deficiente a los últimos registros (como los cambios en la medicación, las admisiones recientes u otros factores de riesgo como la demencia), el deterioro sensorial. 
  • Evaluación retardada porque el paciente no es evaluado por servicios de atención primaria o secundaria como urgente.

Factores inherentes a la población en riesgo

  • Los pacientes ancianos pueden estar aislados.

Malentendidos dentro de la fuerza laboral

  • Es normal que los pacientes mayores tengan olvidos o estén desorientados. 
  • Los síntomas hiperactivos deben estar presentes para que se haga un diagnóstico, o estos se ven como un marcador de gravedad. 
  • Los pacientes se ofenden por ser sometidos a evaluaciones sobre su cognición.
  • El delirio hipoactivo es irreversible. 
  • Delirio hipoactivo es de alguna manera beneficioso para el paciente al protegerlo de la realidad de tener una enfermedad avanzada.


¿Cómo se diagnostica el delirio hipoactivo?

Una variedad de fuentes ofrecen consejos sobre cómo abordar el diagnóstico. La guía NICE sobre el delirio recomienda primero identificar a las personas en riesgo de delirio antes de evaluar las fluctuaciones en el comportamiento.13

Los factores de riesgo para el delirio, incluidos los más asociados con el delirio hipoactivo, son tan comunes en personas con malestar agudo que tienen un valor predictivo limitado. El recuadro 1 presenta un enfoque de diagnóstico basado en el DSM 5 (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición).3

Existen numerosas herramientas de delirio validadas que varían en el tiempo necesario para completarlas y en la capacitación requerida y su idoneidad para el uso en pacientes hipoactivos.20 Una revisión sistemática reciente de las herramientas de cribado en pacientes internados en hospitales20 recomendó el Test 4A (4AT) Debido a su validez en pacientes hipoactivos y a su idoneidad para su incorporación en la práctica clínica sin entrenamiento específico.

Asegúrese de que la toma de historia incluya información sobre el uso de medicamentos, la presencia de condiciones comórbidas y cualquier uso de alcohol o drogas ilícitas. Realizar un examen físico exhaustivo e investigaciones apropiadas.

Recuadro 4: Investigaciones a considerar al evaluar a un paciente con sospecha de delirio hipoactivo

La elección de las pruebas dependerá del paciente individual

Preguntas

  • Consulta del hábito intestinal.
  • Revisión de medicamentos (para identificar e interrumpir aquellos que son contributivos o causativos).
  • Control de dolor

Pruebas sencillas

  • Hemograma completo: para anemia, infección.
  • Urea y electrolitos: para insuficiencia renal.
  • Proteína C reactiva: para el proceso inflamatorio.
  • Perfil óseo: para la hipercalcemia.
  • Pruebas de la función hepática: para insuficiencia hepática.
  • Pruebas de la función tiroidea: para hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Glucosa en sangre.
  • Niveles de medicamentos recetados.
  • Análisis de orina: para infección urinaria.
  • Electrocardiografía: para causas cardiovasculares

Más pruebas especializadas

  • Hemocultivos
  • Radiografía de tórax
  • Gasometría arterial
  • Tomografía computarizada de la cabeza
  • Considere la posibilidad de una punción lumbar.


¿Qué diagnóstico diferencial debe realizarse para el delirio hipoactivo?

Distinguir el delirio hipoactivo de otras causas de conducta retraída y apática. Los episodios depresivos mayores pueden presentarse con reducciones en los niveles de actividad pero no con reducciones en la conciencia, fluctuaciones o inicios abruptos.

La demencia preexistente puede ser una causa de abstinencia y apatía. Sin embargo, el delirio hipoactivo puede superponerse a la demencia. Utilizar una historia colateral para establecer el estado basal y determinar si los cambios son agudos (sugestivos de delirio) o crónicos (sugestivos de demencia). Un cambio abrupto en el estado mental del paciente, sugiere la presencia de delirio.

¿Cómo se maneja el delirio hipoactivo?

No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de fármacos, incluidos los antipsicóticos, para prevenir o tratar el delirio.15 22

Existen varias guías basadas en la evidencia sobre el manejo del delirio, y en general recomiendan los siguientes enfoques.13 23 24 Los médicos pueden considerar ofrecer:

Una explicación de los síntomas y un diagnóstico a los pacientes que pueden estar asustados por su experiencia, incluyendo información escrita.

Tratamiento para causas reversibles

Cuidados de enfermería de apoyo en un ambiente adecuado para asegurar que las complicaciones que pueden surgir de los pacientes que se retiran y no pueden sostener su auto cuidado (deshidratación, infecciones, llagas de cama, etc) deben ser monitoreados y gestionados.

Reorientación de forma regular explicando quién es usted, así como comunicando el día, la fecha, la hora y la ubicación.

Una oportunidad para discutir sus experiencias una vez que se recuperan.

El delirio puede dejar a los pacientes confundidos y asustados. La angustia puede ser aún mayor en los cuidadores y en los cónyuges.7 La capacidad de los pacientes hipoactivos para interactuar con la información puede limitarse cuando no están bien. Después de que los pacientes se han recuperado, ofrecer la oportunidad de hablar sobre lo que les sucedió y por qué. Considere el suministro de folletos informativos.

¿Es el delirio evitable?

Hay pruebas de calidad moderada de siete ensayos controlados aleatorios de que el delirio, incluyendo su forma hipoactiva, puede prevenirse mediante el uso de intervenciones multicomponentes en hasta un tercio de los pacientes hospitalizados de alto riesgo.15

Recuadro 5: Un enfoque multicomponente para la prevención del delirio1525

Cognición y orientación

Las actividades de estimulación cognitiva, como la reminiscencia.

Tabla de orientación con los nombres de los miembros del equipo de cuidado y horario diario.

Hablar con el paciente para reorientarlos

Movilidad temprana

Ambulación o ejercicios activos de rango de movimiento.

Minimizar el uso del equipo de inmovilización.

Audición

Dispositivos amplificadores portátiles y técnicas especiales de comunicación, con refuerzo diario.

Eliminación de cera de oído según sea necesario.

Preservación del ciclo sueño-vigilia

Leche caliente o té de hierbas, cintas de relajación o música, y masaje de espalda para estimular el sueño.

Estrategias de reducción de ruido en toda la unidad y ajustes de horario para permitir un sueño ininterrumpido.

Visión

Ayudas visuales (gafas, lentes de aumento) y equipos de adaptación (grandes teclados de teléfonos iluminados, libros de impresión grande, cinta fluorescente en llamada) con refuerzo diario de su uso.

Hidratación

Fomentar la ingesta de líquidos

Alimentación y estímulo durante las comidas

Ejemplos de prestación de servicios

Programas de educación para el personal de enfermería del barrio donde reside.

Protocolos dirigidos a factores de riesgo específicos entregados por un equipo interdisciplinario entrenado.

Intervenciones de enfermería especializada para educar al personal de enfermería, revisar y cambiar los medicamentos, fomentar la movilización del paciente y mejorar el ambiente del paciente.

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Demencia y delirium en el hospital de agudos

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 00:35
 

Evaluación, tratamiento y seguimiento

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Autores: Thomas A. Jackson, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Manifestaciones clínicas y complicaciones del delirium y la demencia en hospitales de agudos.

¿Cuál es el problema?

 Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirium. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirium como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

 Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

 Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

 Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

 Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

 Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

 Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

  1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de deterioro cognitivo, déficit de atención, alucinaciones visuales y delirios paranoicos. Esta presentación puede ser similar al delirio, especialmente el delirio persistente. 
  2. El impacto del entorno hospitalario y la privación del sueño pueden provocar somnolencia durante el día, irritabilidad y comportamiento desafiante, incluso en ausencia de delirio. 
  3. La progresión de la demencia vascular puede acelerarse repentinamente. 
  4. Las CSD en la demencia, que incluyen típicamente excitación alterada, alucinaciones y agitación, están presentes en el 75% de las personas hospitalizadas con demencia. Sin embargo, dada la gravedad del delirio, la mejor práctica es asumir el delirio y manejar el cuadro como tal hasta que se demuestre lo contrario.

 Diagnóstico de demencia en personas con delirio

Por definición, las manifestaciones del delirio siguen un curso agudo y fluctuante; Por lo tanto, las herramientas tradicionales para detectar la demencia mediante la medición de los déficits cognitivos que se suponen estables no son útiles. Muchas herramientas destinadas a detectar la demencia en los hospitales no han sido validadas en los pacientes con delirio. La obtención de información sobre la cognición premórbida basal dada por un informante es muy importante, pero esto requiere atención y habilidad, y a menudo está mal hecha.

El Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly short form (IQCODE-SF) y el Washington University Dementia Screening Test (AD8) han sido validados para detectar la demencia en personas mayores con delirio. Es difícil establecer la duración del delirio y los servicios de salud actuales rara vez están capacitados para revisar la cognición después de un episodio agudo.

¿Cuál es la solución?

► Manejo de las personas con demencia en el hospital

A pesar de una clara necesidad, hay poca investigación sobre la mejor manera de proporcionar atención. La experiencia de los pacientes y sus cuidadores suele ser negativa, con deterioro de la salud, percepción de mala atención y expectativas poco realistas. Sin embargo, los resultados en la demencia pueden mejorarse. Por ejemplo, la evaluación geriátrica integral de los pacientes con fractura de  cadera y demencia promueve una mejor movilidad funcional.

Las estrategias de prevención de caídas en el hospital pueden reducir las caídas, incluso en aquellos con deterioro cognitivo. Se ha comprobado que las estrategias de prevención del delirio reducen el delirio y las caídas. La investigación específica para prevenir el delirio en poblaciones con demencia es escasa. Sin embargo, es razonable asumir un efecto general que se extiende a las personas con demencia.

Falta evidencia sobre el efecto del apoyo nutricional y las intervenciones terapéuticas específicas, en relación a la falta de planificación para el alta hospitalaria, pero puede ser de gran importancia para proporcionar a los pacientes el mejor traspaso del hospital a su hogar, en contraposición a la institucionalización inapropiada. Para los familiares, es vital el compromiso y la consideración de sus preocupaciones para asegurar la adecuada planificación del alta en una etapa temprana.

Durante la estancia hospitalaria, los familiares también pueden ser habilitados para reconocer el delirio en las personas con demencia, así como para asegurar el reconocimiento de su resolución o ausencia. Las unidades articuladas con medicina geriátrica y psiquiatría pueden reducir la duración de la estancia y las readmisiones.

Un ensayo aleatorizado y controlado de una unidad especializada para pacientes de edad avanzada hospitalizados con confusión no halló impacto en la duración de la estancia o la institucionalización, en comparación con el cuidado habitual, pero sí mostró una mejoría en las interacciones entre el cuidado, la satisfacción del cuidador y la relación costo-eficacia. Las medidas para mejorar la atención se ven obstaculizadas por la falta de tratamientos específicos para el delirio con demencia, ya sea farmacológicos o no farmacológicos.

► Manejo del deterioro cognitivo indiferenciado en el hospital

El enfoque típico para el manejo del deterioro cognitivo ha sido el intento de diagnosticar el delirio, la demencia, ambos, o algo más. Reconocer estas condiciones intrahospitalarias como un síndrome complejo discreto no es menos importante porque algunos aspectos del manejo  son los mismos que para cualquier diagnóstico subyacente.

El manejo del deterioro cognitivo indiferenciado incluye el tratamiento de los pacientes como si tuvieran delirio y posiblemente demencia. A no ser que la historia sea muy clara, esto debe implicar la caracterización detallada de los síntomas y deterioros sin necesariamente etiquetarlos, realizada como parte de la evaluación geriátrica integral. Por lo tanto, el tratamiento puede ser impulsado más por la necesidad que por el diagnóstico.

¿Qué tiene que suceder después?

La evaluación del deterioro cognitivo, el riesgo de eventos adversos y los CSD debe convertirse en una rutina. Son especialmente importantes la prevención del delirio, el manejo activo de los precipitantes subyacentes y un enfoque de seguridad para minimizar los daños. La atención hospitalaria requiere ajustes (color, luz, interés visual, orientación y mobiliario), procesos (atención personalizada, atención de las comidas, actividad y promoción del sueño) y personal altamente calificado.

Debe prestarse la debida atención a los aspectos jurídicos, especialmente en lo relacionado con el consentimiento y el riesgo de discapacidad. La recuperación de los pacientes con delirio y demencia es más lenta y el regreso su hogar se debe basarse más en la rehabilitación adaptativa que en rehabilitación restauradora.

La demencia es una condición a largo plazo para la cual el objetivo es lograr "vivir bien". Dado que los resultados son pobres, la internación en un hospital de agudos genera evaluaciones para las necesidades paliativas con discusiones sobre las metas y expectativas terapéuticas, como parte de un proceso de toma de decisiones. Estas discusiones llevan mucho tiempo y son difíciles debido a la incertidumbre pero reflejan las mejores prácticas.

Hay pocos tratamientos para la demencia y el delirio y aún no existen biomarcadores fiables y significativos para guiar el tratamiento. No se dispone de pruebas sobre la mejor forma de incorporar a los cuidadores en la atención hospitalaria, así como la mejor manera de formar una fuerza de trabajo apta para tal propósito.

En el futuro, la tecnología para el apoyo asistencial puede mejorar la atención de la demencia y se requieren ensayos adicionales de unidades especializadas. Sin embargo, cualquier ensayo debería ser cuidadosamente diseñado con resultados que sean importantes para las personas física y cognitivamente frágiles, la mitad de las cuales está en el último año de su vida.


 Conclusiones

A pesar de los problemas, el diagnóstico proactivo de demencia y delirio en los hospitales mejora la experiencia y los resultados del paciente. Dado que el deterioro cognitivo es tan común en los hospitales y los impactos tan sustanciales en los resultados a largo plazo, es urgente la necesidad de aunar esfuerzos para modificar la progresión de la condición. Se necesitan más investigaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, cualquiera sea el diagnóstico subyacente específico.

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Link: http://www.intramed.net

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Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

de Administrador TTE - lunes, 17 de octubre de 2016, 03:22
 

Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

BY VANESSA BATES RAMIREZ

How might cancer detection, treatment, and prevention change if cancer could be diagnosed by peeing in a cup?

According to Dr. Sangeeta Bhatia, about two-thirds of cancer deaths worldwide are probably preventable by techniques we already have in hand. Her laboratory is working to apply those techniques, and at Singularity University’s Exponential Medicine conference she shared details of an exciting project: using nanosensors to diagnose cancer with a urine test.

Bhatia is a professor at MIT’s Institute for Medical Engineering and Science and director of the Marble Center for Cancer Nanomedicine. She’s an affiliated faculty member of the Harvard Stem Cell Institute, an institute member of the Broad Institute, a biomedical engineer at the Brigham and Women's Hospital, and has been elected to Brown University’s Board of Trustees.

Trained as both a physician and an engineer, Bhatia’s laboratory is dedicated to leveraging miniaturization tools from the world of semiconductor manufacturing to impact human health.

Noting the remarkable pace of miniaturization and its power to impact medicine, Bhatia said a billion transistors now fit in the same space where just one used to fit, and the portability of computation has changed all of our lives.

Bhatia’s lab is interested in what the miniaturization revolution can do for cancer detection and therapy.

She predicted that by 2020, 70% of preventable cancer cases will be in the developing world. To meet the challenge of freeing millions of people from cancer, she said, “The way we think about detecting cancer and acting on it fundamentally needs to change.”

So how can miniaturization help?

Imagine a sensor so small it could circulate around the body, find cancer, then send a signal to the outside world. Bhatia thinks nanotechnology can get us there.

Hundred-nanometer particles (one thousand times smaller than the thickness of a human hair) are injected into a blood vessel. Thanks to their small size, the particles can ‘leak’ out of the blood vessel and into a cancerous tumor. The particles then detect enzymes that tumors make as they're invading.

The class of enzymes being detected are called endoproteases. There are over 500 of them in the genome, and they’re regulated through all the phases of cancer growth, including the immune response. Detectors can be made for any of these, and they have an important advantage: in traditional ultrasensitive cancer tests, higher specificity means less sensitivity, and vice versa. With nanosensors, multiple measurements can be taken at once. Bhatia refers to this as multiplexing.

 

Dr. Sangeeta Bhatia at Exponential Medicine.

Rather than just making one sensor against one enzyme, a cocktail of sensors can be made and pointed at different cancer targets or different phases of cancer. The most common test Bhatia’s lab uses is a tenplex, and every fragment that comes out in the urine is designed to detect a different enzyme.

Speaking of urine—the final step is getting this activated signal out of the body. Lucky for us, it turns out our kidneys are natural nanoscale filters, able to filter down to a five-nanometer scale.

That means the whole process of detecting cancer by peeing in a cup would go like this: a hundred-nanometer particle is injected into the patient, where it leaks into the tumor, detects enzymes ultra-sensitively, and gives off a five-nanometer fragment which the body concentrates in urine.

There are other tests for cancer being developed for the blood and focusing on various cancer byproducts, such as fragments of mRNA. Whether it’s blood or urine tests, a tumor wouldn’t have to be located or biopsied. The hope is to better fight cancer by diagnosing it early when it’s more treatable.

But Bhatia’s approach may have an added benefit due to its prospective simplicity.

She emphasized her technology’s potential for use in the developing world. The method could be an inexpensive point-of-care test that won’t require steady electricity or an on-site physician. Patients will be able to get a shot, wait an hour, and do a urine test on a paper strip. They could then take a photo of the paper strip with a smartphone and send it to a physician or database.

While taking a test to find out whether you have cancer will never be a pleasant activity, it’s a plus that nanosensors may prove a viable alternative to blood tests, as well as detect cancer early enough to give patients a better chance of survival.

Of course, finding cancer is only half the battle. Bhatia also noted her team (and others) are aiming to better treat cancer by developing drug-loaded nanoparticles that seek and destroy cancer cells. Instead of a body-wide blast of toxic chemotherapy, more precisely targeted nanoparticle delivery would reduce dosage—and hopefully, nasty side effects—while increasing the efficacy of the drugs.

Work on nanoscale detection and treatment may help us fight cancer far more effectively in the future.

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Diabetes en remisión

de Administrador TTE - jueves, 21 de septiembre de 2017, 18:48
 

¿El fin del concepto de irreversibilidad?

Una nueva categoría: "diabetes en remisión"

Autores:

Researcher: Louise McCombie, researcher, Wilma Leslie

Professor: Roy Taylor, Brian Kennon, Naveed Sattar, Mike E J Lean

Fuente: BMJ 2017;358:j4030 | Beating type 2 diabetes into remission

Reconocer y codificar con precisión la reversión de la diabetes tipo 2 es clave para mejorar los resultados y reducir los costos de atención médica

Introducción

La diabetes tipo 2, generalmente percibida como una enfermedad progresiva e incurable, afecta ahora al 5-10% de la población, alrededor de 3,2 millones de personas en el Reino Unido.1 Hasta el momento en que se desarrollen complicaciones la mayoría de los pacientes se asisten íntegramente en la atención primaria de práctica general. Alrededor del 10% de los gastos totales del NHS en el Reino Unido continúan siendo asignadas al tratamiento de la diabetes, y las cifras internacionales sugieren que los costos médicos para las personas con diabetes son dos o tres veces mayores que el promedio de la edad y el sexo.

La aplicación de las guías clínicas actuales para reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los riesgos cardiovasculares, principalmente con medicamentos y consejos genéricos de estilo de vida, ha mejorado los resultados clínicos, pero muchos pacientes todavía desarrollan complicaciones vasculares y la esperanza de vida es hasta seis años más corta que en personas sin diabetes2. El diagnóstico conlleva importantes repercusiones sociales y financieras para los individuos, así como las malas perspectivas de salud.

La remisión de la diabetes (quien ya no tiene diabetes, al menos durante un período) es claramente alcanzable para algunos pacientes, posiblemente muchos, pero en la actualidad es muy rara vez alcanzada o registrada. Una mayor concienciación, documentación y vigilancia de las remisiones debe mejorar los resultados de salud y reducir los costos de atención de la salud.


Cambio de gestión

La pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes

En consonancia con las tendencias en la mayoría de las especialidades médicas, la gestión de la diabetes está empezando a centrarse en los mecanismos reversibles de la enfermedad subyacente en lugar de tratar los síntomas y subsecuentes consecuencias patológicas multisistémicas34. La predisposición (epi)genética y el envejecimiento tienen una función en la diabetes tipo 2, pero raramente sin aumento de peso.

La reducción de las concentraciones de glucosa en sangre o de la HbA1c sigue siendo el objetivo principal de la gestión, como se refleja en las directrices clínicas actuales y en las acciones de los medicamentos con licencia. Sin embargo, el manejo y las pautas se enfocan en el uso de fármacos antidiabéticos, con escasa atención a la dieta y a los consejos sobre el estilo de vida.

La magnitud del mercado de las terapias farmacológicas y su posible insuficiencia se ilustra por el hecho de que 488 fármacos (excluidas las insulinas) están actualmente autorizados en todo el mundo para tratar la diabetes tipo 2 con 70 compuestos genéricos.5Todos ellos reducen significativamente la glucosa en sangre y la HbA1c , pero ningún ensayo ha examinado los fármacos administrados junto con un consejo óptimo de dieta y de estilo de vida para el control del peso.

Por el contrario, evidencia consistente demuestra que la pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes y que la pérdida de peso de alrededor de 15 kg produce a menudo una remisión bioquímica total de la diabetes tipo 2, restaurando la función de las células beta.67

El reconocimiento de que la acumulación de grasa ectópica en el hígado y el páncreas afecta la función de órganos para causar diabetes tipo 2, pero es reversible, ha aumentado la conciencia de que la remisión es posible.7

La atención de los medios ha alentado a un número creciente de personas con diabetes tipo 2 a perder peso y a eliminar el diagnóstico de diabetes 2. La remisión produce un fuerte sentido de logro personal y de empoderamiento; también beneficia a los sistemas médicos porque los pacientes ya no requieren fármacos antidiabéticos. El NHS del Reino Unido gasta actualmente cerca de 1.000 millones de libras esterlinas (1.000 millones de dólares) al año (22 millones de libras esterlinas al día) en medicamentos antidiabéticos, y los costos aumentan a medida que aumentan las tasas de diabetes y los precios de los medicamentos.


Criterios para la remisión de la diabetes

No hay consenso sobre los criterios para la remisión de la diabetes. Los criterios publicados y, por tanto, las tasas de remisión notificadas, varían, pero todos requieren estar por debajo de los umbrales de diagnóstico de la diabetes de la Organización Mundial de la Salud / Asociación Americana de Diabetes (ADA). La mayoría de las publicaciones recientes, incluyendo el ensayo grande Look AHEAD de intervenciones de estilo de vida, 10se refieren a una declaración de grupo de consenso de la ADA8 que definió los resultados de las pruebas por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes como “remisión parcial” y  a la remisión de la "pre-diabetes" como “remisión completa”.

Tabla 1 Criterios publicados y propuestos para la diabetes en remisión

 

Sin embargo, el uso del término de la denominacón de remisión parcial no retrata completamente la lógica o la importancia de convertirse en no diabético para los pacientes. Aunque la remisión de la prediabetes es deseable porque reduce el riesgo cardiovascular, la gestión rutinaria debe tener como objetivo ayudar a los pacientes a escapar de la categoría diagnóstica de la diabetes, con sus cargas personales y los riesgos de enfermedad microvascular. Esto requiere del uso de los umbrales de diagnóstico de la OMS para la diabetes para establecer la remisión y la aceptación de que algunos pacientes seguirán teniendo perfiles de tolerancia a la glucosa deteriorada o prediabética de glucosa en ayunas y HbA1c .8

La medición de HbA1c o glucosa en sangre es suficiente para identificar la remisión. Para evitar errores de clasificación resultantes del error de medición o de la variación biológica, recomendamos que los pacientes tengan dos resultados de las pruebas (generalmente HbA1c) por debajo del umbral de diagnóstico, con un intervalo mínimo de dos meses para confirmar la remisión. Esto refleja unos cuatro meses de normoglucemia. Los pacientes en remisión deben mantenerse bajo revisión regular con pruebas anuales.


Potencial valor metabólico de la remisión

Los resultados clínicos para las personas con diabetes tipo 2 son peores a concentraciones más elevadas de glucosa o HbA1c.10 Ningún estudio ha informado resultados para las personas que logran la remisión, pero un buen control glucémico a través del tratamiento farmacológico mejora los resultados microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. También se han observado eventos cardíacos reducidos en pacientes con diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica.12

En contraste, algunos ensayos clínicos han indicado una mayor mortalidad cuando la HbA1c se aproxima a niveles normales, probablemente a través de hipoglucemias que provocan arritmias.

AHEAD, un ensayo de la intervención de estilo de vida en pacientes con una duración media de la diabetes de cinco años, informó 11,5% de remisión a los 12 meses con 8,6% de pérdida de peso, pero esa proporción se redujo en un 30% anual.10 Los resultados sobre la salud de los participantes aún no se han informado , pero la evidencia limitada y los primeros principios sugieren que la remisión de la diabetes (sin fármacos antidiabéticos) mejora el pronóstico, convirtiéndose en un objetivo primario de la administración lo más pronto posible después del diagnóstico.10


Codificación en los registros de salud

La remisión de la diabetes tipo 2 se puede deducir de los registros rutinarios de pacientes diabéticos que tienen resultados bioquímicos no diabéticos (generalmente HbA1c <48 mmol / mol), cuando no hay registro de que se prescriban fármacos antidiabéticos.14 En el Reino Unido, se han utilizado códigos de lectura para registrar los hallazgos y los procedimientos de los pacientes desde 198515, pero ahora se están convirtiendo al sistema SNOMED internacional. El marco de codificación básico se mantendrá, sin embargo.

El diccionario de lectura incluye los códigos 21263 o 212H para "diabetes resuelta" y C10P para "diabetes en remisión". Diabetes resuelta se utiliza para los pacientes diagnosticados con diabetes o en los que la diabetes fue secundaria a un factor que se ha eliminado, como por ejemplo: la eliminación del tratamiento con esteroides. Tales pacientes no requieren revisiones anuales ni vigilancia.

El código C10P se debe utilizar para los pacientes que han alcanzado la remisión de la diabetes del tipo 2, generalmente por pérdida substancial del peso. Estos pacientes pueden ser considerados no diabéticos para asuntos como el seguro, conducción o empleo, pero como el código es de diagnóstico se mantendrá programado para revisiones anuales y programas de detección de daño en la retina.


Lograr la remisión

En los pocos países con datos, rara vez se registra que los pacientes tengan diabetes en remisión. Karter y sus colegas encontraron remisiones en sólo 0,14% de 120 000 pacientes de Estados Unidos seguidos durante siete años.14 La base de datos de la Scottish Care Information Diabetes, que incluye a todos los pacientes en Escocia, muestra que menos del 0,1% de los pacientes con diabetes tipo 2 fueron codificados como en remisión en marzo de 2017.

Cuadro 2 Número de personas en Escocia con diferentes categorías de codificación registradas en la base de datos SCI Diabetes (marzo de 2017)

La falta de criterios acordados y de un guía sobre la recodificación puede haber dado lugar a dudas en la codificación de la remisión, pero la razón principal de la escasa cantidad de pacientes en esta categoría es probablemente que pocos pacientes están intentando lograr la remisión. Los pacientes y los médicos pueden no ser conscientes de que la diabetes tipo 2 puede ser revertida, pese a la reciente publicidad. A pesar de las publicaciones de enfoques estructurados que utilizan una fórmula inicial de reemplazo de dieta para lograr una rápida pérdida de peso y de la posibilidad de mantener una pérdida de 12-15 kg a los 12 meses y más.

La guía 2010 de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomienda una pérdida de peso sostenida superior al 10% del peso corporal o de 15 kg para las personas con obesidad severa y complicada, incluida la diabetes tipo 2.18 Esto es difícil de lograr incluso con la cirugía bariátrica y sólo 75 -80% de los pacientes que tienen éxito son recompensados ​​con la remisión de la diabetes.

Los factores físicos y sociales, los estados emocionales y las habilidades de auto-regulación son factores importantes que afectan a la salud. Se desconoce si el grado de pérdida de peso necesario para lograr la remisión será el mismo para las personas de Asia, que comúnmente desarrollan diabetes tipo 2 con un índice de masa corporal inferior al de las personas de origen europeo, pero probablemente con contenido similar de grasa corporal.

Los médicos pueden ser comprensiblemente reacios a redefinir a un paciente como "en remisión" si están preocupados de que la remisión, dependiente de mantener la pérdida de peso, no puede persistir, y que la rutina de retirada de los controles anuales podría abandonarse. Sin embargo, en virtud de la codificación de la remisión, las revisiones anuales y continuarán.

Otro factor específico del Reino Unido puede haber sido el temor de perder los pagos de incentivos para la gestión de la diabetes en virtud del marco de calidad y resultados (QOF). Una vez más, la codificación de "diabetes en remisión" conserva el estado de diagnóstico por lo que el pago de la práctica continuaría.

La diabetes en remisión no ha sido específicamente recompensada como objetivo de manejo. Se ha demostrado que los incentivos mejoran la atención y los factores de riesgo en otras áreas como el asma y las enfermedades cardiovasculares. Las próximas revisiones de las guías de práctica del NHS England y su reemplazo en NHS Scotland, proporcionan oportunidades para incluir la remisión de la diabetes como un objetivo incentivado.


Beneficios de la remisión

El logro de la remisión tiene beneficios para la salud de los pacientes y elimina la carga de la vigilancia y el tratamiento diarios, pero la correcta codificación de la remisión tiene múltiples beneficios adicionales. Elimina el estigma de tener diabetes y proporciona un sentido de logro personal y estatus social (recuadro 1).

Recuadro 1: Beneficios de la codificación de laremisión de la diabetes

Para los pacientes

  • Elimina la estigmatización personal y social como enfermos o "diabéticos". 
  • Proporciona un objetivo y una recompensa por el trabajo duro y sostenido normalmente necesario para lograr y mantener la pérdida de peso sustancial. 
  • Puede permitir seguro de vida, hipotecas, seguro de viaje, etc, sin las primas más altas añadidas para las personas con un diagnóstico de diabetes tipo 2. 
  • Elimina algunas restricciones ocupacionales.

Para la epidemiología y sistemas de salud

  • Identifica un valioso indicador del éxito en la asistencia sanitaria, a través de la vigilancia nacional del registro de enfermedades. 
  • Permite un mejor análisis de los riesgos de morbilidad y mortalidad a largo plazo. 
  • Mejora la previsión de requerimientos de recursos

La diabetes es cara, tanto para los individuos como para los sistemas de salud. Se necesitan pruebas sobre las demandas de salud y la supervivencia después de la remisión, pero es probable que las demandas sean menores. Los costos médicos anuales promedio de la diabetes tipo 2 en los EE. UU. fueron calculados en $ 6414 en 2007, aumentando con la edad a $ 9061 en mayores de 6420 y es alrededor de 2,5 veces mayor que para las personas sin diabetes21.

Los costos están subiendo a medida que se lanzan nuevos fármacos costosos, bajo directrices clínicas farmacocéntricas. En el Reino Unido estos costos crecientes son soportados por el NHS. En otros países, los costos recaen sobre el individuo. El seguro de salud privado no suele cubrir la diabetes existente, lo que representa una barrera para una atención médica óptima.

Así, significativamente más adultos estadounidenses con diabetes, y la mayoría mayores de 65 años, dependen de seguros públicos como Medicare. La American Diabetes Association ofrece los costos indicativos de la cobertura de Medicare para las personas con diabetes. Las primas anuales son alrededor de $ 1200 más (opcionalmente) $ 166 para permitir que la mitad de los costos de los medicamentos recetados sean cubiertos. Los costos de las recetas no están cubiertos por completo hasta que un individuo ha gastado más de $ 4950 en medicamentos en un año.22

La Encuesta de Entrevistas de Salud Nacional de 2009 encontró que, dependiendo del ingreso total del hogar, las personas de 18 a 64 años con diabetes gastan alrededor de $ 3000 al año en privado o $ 2000- $ 6000 al año en la asistencia sanitaria (de peor calidad) si no tienen un seguro de salud.23

Otros tipos de seguros también son más caros. Las primas de seguro de vida se suelen duplicar para las personas con diabetes, añadiendo alrededor de £ 600 al año a una póliza promedio. El corredor de seguros en línea internacional moneysupermarket.com ofrece actualmente a las personas con diabetes tipo 2 políticas de viaje equivalente a casi el doble del precio de que para una persona sin problemas médicos, añadiendo £ 20- £ 30 al costo de 14 días de cobertura en los EE.UU., o más si se necesita insulina.

En la actualidad, las personas que tienen diabetes en remisión se incluyen en la categoría más barata (al igual que las personas con prediabetes). La conciencia de ahorros tangibles de este tipo podría ayudar a mantener la pérdida de peso y la remisión de la diabetes tipo 2: la promesa de recompensas y elogios por los objetivos logrados son elementos clave en la estrategia de cambio de comportamiento.


Moviéndonos hacia el futuro

Es de interés para todos reclasificar a las personas con diabetes tipo 2 cuando se convierten en no diabéticos. Se necesitan directrices oficiales y consenso internacional para registrar la “diabetes en remisión”. Hemos propuesto que se requieran dos resultados de pruebas no diabéticas, con una separación mínima de dos meses, con revisiones anuales de HbA1c para confirmar la continuación de esta categoría.

El intervalo apropiado entre las pruebas para establecer la remisión está abierto al debate. Debe ser lo suficientemente largo para eliminar a las personas con bajas temporales en la glucemia, pero lo suficientemente corto como para que los pacientes mantengan la motivación.

Tener criterios acordados para codificar la diabetes en remisión (C10P en el Reino Unido) en sistemas de registro beneficiará a los pacientes y a la planificación de la asistencia sanitaria. Una codificación apropiada permitirá monitorear el progreso en el logro de la remisión de la diabetes tipo 2 a nivel nacional e internacional y para mejorar las predicciones de los resultados de salud a largo plazo para los pacientes con una duración conocida de la remisión.


Mensajes clave

  • La remisión de la diabetes tipo 2 se puede lograr mediante una pérdida de peso sustancial, pero rara vez se registra y probablemente no se notifica insuficientemente. 
  • Reconocer la remisión de la diabetes puede ser un poderoso motivador para los pacientes para mantener la pérdida de peso. 
  • La codificación diagnóstica de la "diabetes en remisión" alivia las penalidades sociales y financieras del diagnóstico para los pacientes mientras continúa la vigilancia médica. 
  • La codificación correcta proporciona una indicación valiosa del éxito de la atención sanitaria y puede informar a la planificación de la asistencia sanitaria.

 

BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4030 (Published 13 September 2017)

 

Referencias bibliográficas

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Diabetes mellitus tipo 2 en la infancia

de Administrador TTE - jueves, 9 de noviembre de 2017, 00:38
 

Incidencia, manejo y pronóstico

Diabetes mellitus tipo 2 en la infancia

Autor: Timothy BarrettPaediatrics and Child Health Volume 27, Issue 4, Pages 166–170

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Revisión sobre incidencia, manejo y pronóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en la infancia

 Introducción, definición y epidemiología

La diabetes mellitus es el nombre dado a un grupo de trastornos de amplio espectro caracterizados por la glucosa plasmática elevada. En la pediatría práctica, la diabetes tipo 1 representa alrededor del 96% de todos los niños afectados y se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta productoras de insulina en el páncreas.

Los niños afectados morirán a menos que se instaure la terapia con insulina. En contraste, la mayoría de los adultos con diabetes tienen tipo 2, caracterizada por un defecto relativo de la secreción de insulina, y resistencia de los tejidos blanco a los efectos de la insulina. Hubo un incremento dramático en la prevalencia de la diabetes tipo 2 en poblaciones adultas desde la década de 1950, y esto se ha relacionado con el aumento de la prevalencia de la obesidad.

Es probable que la diabetes tipo 2 en los niños esté emergiendo por las mismas razones. En el Reino Unido, la diabetes tipo 2 en los niños comenzó a aparecer a finales de la década de 1990, particularmente en niños de minorías étnicas. Estos fueron de Pakistán, Medio Oriente o África-Caribe; de 12 a 16 años de edad; y caracterizado por una severa resistencia a la insulina según se evaluó mediante la hiperinsulinemia.

Una encuesta de la Unidad de Vigilancia Pediátrica Británica (UVPB) en 2005, detectó una incidencia de 0,53 casos nuevos por 100.000 habitantes por año. Esto se compara con una incidencia de 28 casos por 100.000 habitantes por año para niños de 0 a 14 años con diabetes tipo 1 en 2013.

Aunque más del 50% de los niños afectados fueron de origen blanco del Reino Unido, la probabilidad de tener un niño con diabetes tipo 2 recién diagnosticada fue 14 veces mayor para un niño de origen del África Caribeña o del Sur de Asia. La Auditoría Nacional de Diabetes Pediátrica para 2013/14 identificó a unos 500 niños y jóvenes con diabetes tipo 2, en comparación con más de 26000 con diabetes tipo 1. Se llevó a cabo una segunda encuesta UVPB en 2015/16 y es probable que muestre un aumento significativo en la incidencia.


► Patología y evolución de la enfermedad

La diabetes tipo 2 (DM2) en niños y jóvenes es claramente diferente a la diabetes tipo 1, y la patología subyacente es similar a la de los adultos con diabetes tipo 2; es decir, la resistencia a la insulina y el fallo de las células beta. Sin embargo, actualmente se sabe que la diabetes tipo 2 tiene características únicas, incluyendo una progresión más rápida de la insuficiencia pancreática de células beta, una menor respuesta a los tratamientos, un inicio más temprano y una progresión más rápida de las complicaciones.

También pueden existir subgrupos de niños que tienen diferentes tasas de progresión de la enfermedad. La DM2 también se asocia frecuentemente con otras características de la resistencia a la insulina o al síndrome metabólico. Estas incluyen obesidad, dislipidemia, hipertensión, albuminuria, hiperandrogenismo ovárico, enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), y apnea obstructiva del sueño. También hay un componente de inflamación sistémica estimada por una proteína C-reactiva, citoquinas inflamatorias y recuentos de leucocitos elevados.

La historia natural en la infancia comienza con la hiperinsulinemia en ayunas, exacerbada por la obesidad. Esto es seguido por la hiperglucemia postprandial, cuando las células beta pancreáticas son incapaces de mantener los niveles de insulina circulantes como respuesta a una carga de glucosa (tolerancia alterada a la glucosa en una prueba de tolerancia a la glucosa). Debido a una combinación de la toxicidad de los lípidos y la glucosa en las células beta, aumentando la resistencia tisular a la insulina y la producción de glucosa hepática, se produce la hiperglucemia en ayunas.

En la historia natural temprana hay una pérdida de la primera fase de la respuesta a la insulina. Hay una segunda fase de hiperinsulinemia en respuesta a una prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero una pérdida progresiva como esa lleva a que muchos adultos afectados eventualmente se conviertan en insulino dependientes. La resistencia a la insulina significa una respuesta alterada a las acciones fisiológicas de la insulina en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas y sobre la función endotelial.

Los principales tejidos afectados por la resistencia a la insulina son el hígado, el músculo y la grasa.

  • En el hígado, esta inhibición de la gluconeogénesis hepática relacionada con la insulina produce un aumento de la producción hepática de glucosa, exacerbando la hiperglucemia. 
  • En el músculo, el reducido transporte de carbohidratos dentro del músculo combinado con la deposición de lípidos en las células musculares conduce a una menor capacidad de ejercicio y a un bajo umbral para el cansancio con el ejercicio. 
  • En el tejido graso, hay un deterioro de la inhibición mediada por la insulina de la lipasa hormono dependiente, con una descomposición de los lípidos a ácidos grasos libres y glicerol, contribuyendo a la dislipidemia.

Las Opciones de Tratamiento para la Diabetes tipo 2 en Adolescentes y Jóvenes (TODAY en inglés) fue un hito clínico que comparó los efectos de la metformina, la metformina más rosiglitazona e intervenciones en el estilo de vida sobre el control de la glucosa de 677 jóvenes con diabetes tipo 2. Hubo una pérdida rápida del control glucémico en muchos de los participantes, a pesar de que sólo tenían una corta duración de la diabetes (menos de 1 año).

La tasa de pérdida de control de la glicemia -incluso con terapia- fue significativamente más rápido que las tasas publicadas en adultos. En el mismo estudio, muchos de los participantes tenían evidencia de complicaciones microvasculares y factores de riesgo para complicaciones macrovasculares en el momento del diagnóstico:

  • 14% de los participantes tenían presión arterial igual o superior al percentil 95
  • 13% tenían microalbuminuria
  • 80% tenían bajo nivel de colesterol HDL
  • 10% tenía aumento de los triglicéridos

Estas complicaciones parecen progresar más rápido en niños que en adultos: un estudio en First Nation Canadians con diabetes tipo 2 infantil mostró que las complicaciones neurológicas aparecieron dentro de los 5 años del diagnóstico; y que las complicaciones importantes tales como diálisis, ceguera o amputación, aparecen a partir de los 10 años posteriores al diagnóstico.


► Diagnóstico incluyendo historia e investigación

La diabetes es diagnosticada según la Organización Mundial de la Salud (Véase el recuadro 1). Actualmente esto requiere un ayuno o una determinación  de glucosa al azar capilar o venosa; o una medida de la hemoglobina glicosilada.

Las características clásicas de la diabetes tipo 2 en la infancia incluyen una presentación con síntomas durante la segunda década de vida, con una edad media de diagnóstico de alrededor de 13 años. Esto corresponde aproximadamente con el pico del crecimiento y con la resistencia a la insulina fisiológica asociada. Se afectan más las niñas que los niños en una relación de aproximadamente 2:1, y esto puede estar relacionado con las diferencias de género en la masa grasa corporal.

La diabetes tipo 2 afecta a niños de todas las etnias, pero en el Reino Unido afecta de forma desproporcionada a los de descendencia de los países no europeos, por ejemplo niños de origen surasiático (Pakistán, India, Bangladesh, Sri Lanka) o de África Caribeña. La diabetes tipo 2 afecta desproporcionadamente a las familias con menor nivel socioeconómico.

En el 85% hay una fuerte historia familiar de diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular, a menudo en un padre, hermano o abuelos.

No es raro que los niños sean identificados co-incidentalmente, aparentemente asintomáticos, en un centro de atención primaria o al medir la glucosa a otro miembro de la familia con diabetes. Sin embargo, una minoría se presenta con una descompensación metabólica y cetoacidosis diabética.

Otro grupo se puede presentar con una deshidratación severa hiperosmolar no-cetósica, que tiene un alto riesgo de mortalidad.

Por último, la diabetes tipo 2 es una enfermedad no autoinmune y no asociada a HLA. Los principales diagnósticos diferenciales de la diabetes tipo 2 se muestran en el recuadro 2. No se puede destacar con suficiente fuerza si hay alguna duda sobre el diagnóstico de la diabetes tipo 2, entonces es mucho más seguro comenzar el tratamiento con insulina y luego revisar el diagnóstico.

Ciertos eventos en la vida temprana pueden estar asociados con el desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina y con la diabetes tipo 2 y se puede preguntar en la historia. Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de resistencia a la insulina debido a la disminución del crecimiento intrauterino; estos niños también tienen  un aumento del riesgo de adrenarca prematura. También es importante preguntar en la historia acerca de otras características relacionadas con el síndrome metabólico.

En las niñas preguntar si tuvieron la menarca y a qué edad. Preguntar si los periodos son regulares, son dolorosos o pesados, y si tienen pelo corporal excesivo.

En segundo lugar, considerar el riesgo de apnea obstructiva del sueño y preguntar si ronca de noche o tiene somnolencia en el día.

En tercer lugar considerar la depresión; muchos niños afectados tienen baja autoestima, se sienten mal con su cuerpo y tienen bajos niveles de motivación; esto está subdiagnosticado.

Otros problemas de salud relacionados con la obesidad incluyen problemas tales como epífisis femoral superior resbaladiza; pancreatitis, colecistitis, e hipertensión intracraneal idiopática.

En el examen, casi todos los niños afectados tienen sobrepeso u obesidad, con un índice de masa corporal por encima del percentil 85 por edad y sexo.

A menudo hay acantosis nigricans, una piel aterciopelada pigmentada que afecta a las flexiones de la piel como cuello, axilas e ingles: esta es una manifestación de la resistencia a la insulina.

La presión sanguínea a menudo se eleva (presión arterial sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para la edad y la talla).


► Investigaciones

La esteatosis hepática está presente en el 25-45% de los adolescentes con diabetes mellitus tipo 2

Es necesaria una glucosa capilar o plasmática o venosa para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus. También es útil tener una HbA1c basal, para proporcionar una estimación de la duración de la hiperglucemia antes del diagnóstico. Además de las mediciones de rutina de altura, peso y presión arterial, se deberían incluir otras investigaciones en el momento del diagnóstico como una evaluación de la producción de cetona; urea y electrolitos para evaluar la osmolaridad y la deshidratación; evaluación de infección (tracto urinario, tracto respiratorio, piel); autoanticuerpos de diabetes tipo 1; y función hepática basal.

La presencia de autoanticuerpos de diabetes tipo 1 sugiere el diagnóstico de diabetes tipo 1, y una necesidad más temprana de terapia con insulina.

Las enzimas hepáticas aumentadas a más del doble del límite superior de la normalidad son sugerentes de enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). La esteatosis hepática está presente en el 25-45% de los adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, y es parte del espectro del EHGNA. La EHGNA es la causa más común de cirrosis en niños en el Reino Unido.

Después de la fase aguda, tan pronto como se corrige cualquier descompensación metabólica, se deberían incluir otras evaluaciones basales como una muestra de sangre para lípidos y colesterol; primera orina de la mañana para relación albúmina creatinina; y pesquisa de retinopatía. La hipertrigliceridemia y la disminución del colesterol HDL son características de la dislipidemia asociada con la diabetes tipo 2. Otros hallazgos incluyen lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) aumentada, LDL-c elevado, lipoproteína a elevada y el aumento de las pequeñas partículas densas de LDL.

La disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, el aumento de la glicosilación de la lipoproteína y el aumento de la oxidación de la lipoproteína significa que las lipoproteínas son más aterogénicas, lo que aumenta el riesgo cardiovascular para estos niños.

La albuminuria (ya sea micro o macro) está presente en el momento del diagnóstico en una proporción significativa de adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, y la prevalencia aumenta con la duración de la diabetes.

Deben realizarse las fotografías digitales de retina basales tan pronto como sea prácticamente posible después del diagnóstico como parte del programa nacional de pesquisa de retinopatía.


► Manejo

Se publicó una revisión útil por la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente, de la que se informó este artículo. El énfasis principal del manejo es la modificación del estilo de vida. Los objetivos globales de manejo son lograr la pérdida de peso; y lograr un aumento en la capacidad de ejercicio.

El riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en adultos aumenta con la duración de la diabetes y con la falta de control de la glucemia, y esto también se ha demostrado en la diabetes en la infancia, por lo que es vital lograr y mantener el control metabólico a través de la normalización de la glucemia; y el control de las comorbilidades incluyendo la hipertensión, la dislipidemia, la nefropatía, y la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Reducir la tasa de complicaciones puede requerir un control más estricto de la glucosa en la diabetes tipo 2 en la infancia que en la diabetes tipo 1 infantil.

La educación en torno a la modificación del estilo de vida no solo es del niño, sino también de su familia. Toda la familia puede necesitar educación para entender los principios del tratamiento de la diabetes tipo 2 y la importancia crítica de los cambios en el estilo de vida para prevenir las complicaciones crónicas.

Toda la familia debería ser alentada a cambiar la consistencia de la dieta con las recomendaciones de una alimentación saludable, incluyendo asesoramiento individualizado para la reducción de peso, reducción de la ingesta de grasas totales y saturadas, y el aumento de la ingesta de fibra. Las áreas clave que se han encontrado importantes en los niños incluyen la eliminación de los refrescos y jugos azucarados; realizar las comidas en horario y en un solo lugar, sin otra actividad (por ejemplo, TV), e idealmente con el grupo familiar; control de las porciones reduciendo el tamaño por porción; y limitar la comida de alta densidad de grasa y de calorías en el hogar.

El manejo del ejercicio implica desarrollar programas de ejercicio individual que sean agradables, asequibles para la familia y que participe al menos otro miembro de la familia. Las familias deberían ser alentadas a desarrollar un programa de ejercicio diario, incluyendo la reducción del tiempo sedentario.

Las oportunidades pueden incluir el uso de escaleras en lugar de ascensores; caminar parte del camino a la escuela; usar una máquina de ejercicios en casa, o DVDs de ejercicios; y caminar con un miembro de la familia después de la escuela. Las recomendaciones de las guías del Reino Unido con al menos una hora al día de ejercicio hasta el cansancio no suelen ser posibles para los niños con diabetes tipo 2, al menos inicialmente. Cualquier ejercicio es beneficioso, y promover objetivos alcanzables con un aumento gradual, puede evitar la desilusión.

La auto-monitorización de la glucemia capilar es muy importante en la infancia para detectar la hiperglucemia y su respuesta a las intervenciones. Esto debería realizarse con regularidad e incluir una combinación de controles de glucosa en ayunas y posprandial (aproximadamente 1,5 horas después de las comidas).

Una vez que se han alcanzado los objetivos, la frecuencia de la monitorización puede reducirse a 2-3 controles en ayunas y 2-3 controles capilares post-prandiales por semana. Se deben realizar controles con más frecuencia durante las enfermedades intercurrentes. Claramente, los niños que reciben tratamiento con insulina deberían realizar controles más frecuentes. La hemoglobina glicosilada debería evaluarse cada 3 meses si está bajo tratamiento con insulina.

La terapia de primera línea siempre debería ser siempre la metformina

Los objetivos de la terapia farmacológica son disminuir la resistencia a la insulina (por ejemplo, metformina), aumentar la secreción de insulina (por ejemplo sulfonilureas), enlentecer la absorción de glucosa postprandial (acarbosa, no se recomienda en niños), o finalmente aumentar la entrada de la glucosa en las células (insulina).

La terapia de primera línea siempre debería ser siempre la metformina, ya que existe una base razonable de evidencia para su uso, y un buen perfil de seguridad, sin riesgo de hipoglucemia. Es una práctica estándar en el Reino Unido iniciar la terapia con metformina a partir del diagnóstico, junto con la dieta, el ejercicio y la modificación del estilo de vida.

La metformina pertenece a una clase de fármacos llamados biguanidas, y actúa sobre los receptores de insulina en la grasa, músculo e hígado. Reduce la producción de glucosa hepática disminuyendo la gluconeogénesis; aumenta la absorción de glucosa estimulada por insulina; puede tener algún efecto en la reducción del apetito; y puede reducir la HbA1c en 1-2%.

Un reciente ensayo controlado aleatorizado grande que compara 3 regímenes de tratamiento encontró que la monoterapia con metformina sola estaba asociada con un control glucémico duradero en cerca de la mitad de los niños y adolescentes con diabetes tipo 2. Sin embargo, puede tener efectos secundarios intestinales incluyendo dolor abdominal transitorio, diarrea y náuseas.

La dosis inicial habitual es de 500 mg una vez al día, aumentando durante 6-8 semanas hasta la dosis máxima tolerada, o 2 g/día, divididas en 2 dosis. Sin embargo, hay una preparación líquida disponible (250 mg/5 ml), que permite una titulación más lenta de la dosis; o alternativamente, una preparación de liberación prolongada. También está la ventaja de que para las niñas con la complicación del síndrome de ovárico poliquístico, la metformina puede normalizar las anomalías ovulatorias. Esto puede, por supuesto, aumentar el riesgo de embarazo y las niñas necesitan ser asesoradas sobre este punto.

Si no hay control glucémico adecuado con la metformina, entonces es actualmente una práctica estándar en el Reino Unido añadir insulina. A pesar de la hiperinsulinemia y de la resistencia a la insulina, dosis relativamente pequeñas de una preparación analógica de insulina de acción prolongada puede ser eficaz sin bolos en las comidas. Si a pesar de la terapia de insulina de acción prolongada, el control glucémico sigue siendo subóptimo, debería agregarse insulina rápida o de acción corta para la hiperglucemia posprandial.

Los efectos secundarios de la insulina son la hipoglucemia y el aumento de peso; así que claramente este no es un agente ideal. Lamentablemente, el mejor ensayo controlado aleatorizado hasta la fecha compara regímenes que incluyeron rosiglitazona, una tiazolidinediona que está restringida para su uso en Europa debido a una posible asociación con eventos cardiovasculares en personas mayores con diabetes tipo 2. Se necesita desesperadamente evidencia de agentes alternativos de segunda línea para el control de la glucemia en la diabetes tipo 2. Las cuestiones relativas a los desafíos de llevar a cabo ensayos clínicos en este grupo de edad están ampliamente desarrollados en un reciente documento de consenso.

Todos los demás agentes no están actualmente aprobados para su uso en niños y jóvenes menores de 18 años de edad. Estos agentes incluyen sulfonilureas y meglitinida/repaglinida, que actúan aumentando la secreción de insulina. El principal efecto adverso es la hipoglucemia, que puede ser prolongada. Las tiazolidinedionas tampoco se recomiendan para su uso en niños. Trabajan aumentando la sensibilidad a la insulina en el músculo, la grasa y el hígado. Los efectos secundarios incluyen aumento de peso y edema. Los inhibidores de la alfa glucosidasa tales como acarbosa reducen la absorción de carbohidratos en el intestino, y causan flatulencias lo que limita la adhesión al tratamiento.

Los incretin miméticos son más prometedores y muchos ensayos están en curso para evaluar el beneficio en los niños. Los agonistas de los receptores péptido-1 de tipo glucagon (GLP-1) son secretados por las células L en el intestino delgado en la circulación en respuesta a los alimentos. Actúan sobre las células beta pancreáticas para aumentar la secreción de insulina. También suprimen la secreción de glucagón, prolongan el vaciado gástrico y aumentan la saciedad.

Se degradan rápidamente por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV). Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos y mareos, que pueden mejorar con el tiempo; y son administrados por inyección. Los inhibidores de DPP-IV inhiben a la enzima que descompone GLP-1, dando como resultado concentraciones más altas de GLP-1; sin embargo a diferencia de los agonistas GLKP-1, no tienen efecto sobre el vaciado gástrico, la saciedad o la pérdida de peso. Sin embargo, pueden darse por vía oral.

La cirugía bariátrica puede ser considerada en el futuro para los adolescentes con complicaciones relacionadas con la obesidad, incluida la diabetes tipo 2. La derivación gástrica tiene complicaciones significativas incluyendo malabsorción de vitaminas y minerales esenciales. Sin embargo, las bandas gástricas parecen tener una menor morbilidad y mortalidad; y se asocia con una tasa de remisión del 70% en los adultos.


► Seguimiento

La revisión anual para niños con diabetes tipo 2 debería incluir una reevaluación de las comorbilidades para incluir el grado de obesidad, la enfermedad hepática no alcohólica, la dislipidemia, la hipertensión, las irregularidades menstruales, la apnea obstructiva del sueño, el estado de ánimo y el afecto. Las investigaciones deben incluir la presión arterial en cada visita (promedio de 3 mediciones usando un manguito de tamaño apropiado); altura, peso e IMC en cada visita; estilo de vida, dieta y evaluación del ejercicio; y los controles anuales que incluyan pruebas de función hepática, lípidos y colesterol como una pesquisa; primera orina de la mañana para la proporción de albúmina creatinina; pesquisa de retinopatía.


Prevención

En el Reino Unido los autores no vieron el rápido aumento de la diabetes tipo 2 infantil que se esperaba hace 10 años. Sin embargo, el gran número de niños con obesidad y alteración de la tolerancia a la glucosa sugiere que todavía existe el potencial de un mayor número de niños que pueden desarrollar diabetes tipo 2. La prevención de la diabetes tipo 2 infantil requiere la prevención de la obesidad, particularmente en grupos de riesgo como los niños de minorías étnicas.

La prevención primaria de la diabetes tipo 2 consiste en revertir las tendencias de alimentación y comportamiento sedentario en los hogares, escuelas y comunidades lo que conduce al exceso de ingesta de calorías y a la disminución del gasto energético. El reciente informe de Salud Pública de Inglaterra sugiere que la reducción de la ingesta de azúcar es un documento importante que necesita ser implementado en su totalidad.


⇒ Comentario:

El presente informe destaca que la diabetes tipo 2 en la infancia es una enfermedad agresiva que lleva al desarrollo precoz de complicaciones. Se presenta por lo general en niños obesos cercanos a la pubertad, con síntomas osmóticos o como hallazgo en un control rutinario; una pequeña proporción pueden presentarse con cetoacidosis diabética.

Se destaca el rol preponderante del cambio en los hábitos de vida, no solo del niño o el adolescente sino en toda la familia. Es necesario un adecuado plan alimentario para disminuir la ingesta calórica y un aumento de la actividad física para incrementar el gasto energético. La terapia medicamentosa de primera línea es la metformina que deberá ajustarse en cada caso. Continúan las investigaciones de diferentes alternativas terapéuticas.

Cuadro 1

Diagnóstico de diabetes

La diabetes se diagnostica cuando:

• La glucemia en ayunas es igual o mayor a 126mg/dl.

• La glucemia post desafío es igual o mayor a 200mg/dl. Esto debe ser tomado como lo define la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75g de anhidro glucosa disuelta en agua.

​ • Síntomas de sed, poliuria, cansancio y pérdida de peso y una glucemia al azar igual o mayor a 200mg/dl. Esto puede realizarse en cualquier momento del día independientemente del momento de la última comida.

• HbA1c mayor a 6,5% utilizando un ensayo DCCT alineado.

No es necesario realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa si se puede diagnosticar la diabetes utilizando los criterios en ayunas o al azar. La glucemia en ayunas alterada y la tolerancia a la glucosa alterada son estados intermedios en la patogénesis del desorden del metabolismo de los carbohidratos, pero NO son diabetes mellitus.

Cuadro 2

Diagnóstico diferencial de la diabetes tipo 2 en niños

• Diabetes tipo 1. Está asociada con anticuerpos de diabetes en cerca del 85% de los niños afectados, y los niños tienen un requerimiento absoluto de insulina.

Aparente diabetes tipo 2 con autoinmunidad coexistente. En cerca del 10% de los niños con un diagnóstico aparente de diabetes tipo 2 se encuentran anticuerpos para Glutamato decarboxilasa (GAD65), células de los islotes (ICA), o insulina (IAA). La función de las células beta pancreáticas es significativamente menor en niños con anticuerpos positivos, y hay un desarrollo más rápido de dependencia a la insulina. Es probable que estos niños tengan diabetes tipo 1 con obesidad.

Diabetes "flatbush". Este tipo de diabetes puede verse en niños de origen africano caribeño, con una fuerte historia familiar, a veces autosómica dominante, y con preponderancia femenina sin asociación con el HLA y con anticuerpos negativos para diabetes. Estos niños pueden presentarse con cetoacidosis o cetosis y requieren insulina inicialmente; pero pueden destetarse de la insulina mientras mantengan un relativamente buen control glucémico.

Diabetes monogénica (formalmente Madurez de la Diabetes de los Jóvenes). Generalmente se presenta en familias con una historia autosómica dominante; afecta a no más del 1% de los niños con diabetes; no está asociada con obesidad  más allá de la prevalencia en la población; y no está asociada con resistencia a la insulina.

 

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Link: http://www.intramed.net

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Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:43
 

Progresos y desafíos

Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

Autores: Brownlee WJ, Hardy TA, FazekasF, Miller HLancet.2017 Apr 1; 389(10076):1336-1346.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El diagnóstico de la esclerosis múltiple, los diferentes diagnósticos diferenciales, en especial otras enfermedades inflamatorias idiopáticas

Resumen

  • El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa sobre los signos y síntomas neurológicos, junto con evidencia de la diseminación de las lesiones del SNC en el espacio y el tiempo. La RM suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico, pero en algunos pacientes se debe obtener más información del examen del LCR y las pruebas neurofisiológicas. 
  • Es importante diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades que se caracterizan por desmielinización (por ej, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda) y de enfermedades no desmielinizantes como la enfermedad crónica de los pequeños vasos y otras causas inflamatorias, granulomatosas, infecciosas, metabólicas y genéticas semejantes a la esclerosis múltiple. 
  • Los adelantos en la RM y las pruebas serológicas y genéticas aumentaron mucho la precisión para distinguir la esclerosis múltiple de estas enfermedades.

 INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, desmielinizante, del sistema nervioso central (SNC) en la que interviene la inmunidad. Se puede manifestar con cambios en la sensibilidad, la movilidad, el equilibrio, la función esfinteriana, la vista y la función cognitiva.

Aunque el curso de la enfermedad es muy variable, muchas personas llegan a sufrir discapacidad irreversible y la esclerosis múltiple es una de las principales causas de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. La enfermedad se clasifica en recurrente-remitente o primaria progresiva según su curso inicial.

La forma recurrente-remitente es más frecuente, afecta al 85–90% de los pacientes y se caracteriza por recurrencias (episodios de disfunción neurológica que duran un mínimo de 24 hs 1) seguidos por períodos de remisión. La recuperación de las recurrencias es variable y puede ser incompleta.2 Esta forma de esclerosis múltiple afecta a adultos jóvenes (media de edad al inicio 30 años) y afecta 3 veces más a las mujeres que a los hombres.3

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces

La evidencia sugiere que esta forma podría estar en aumento, especialmente en las mujeres.3 La esclerosis múltiple primaria progresiva (10–15% de los pacientes) se caracteriza por el aumento insidioso, de progreso lento, de la discapacidad neurológica, habitualmente sin recurrencias.2 Esta forma se manifiesta a mayor edad que la esclerosis múltiple recurrente-remitente (media de edad al inicio 40 años) y no hay diferencias según el sexo.

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces para la forma recurrente-remitente. El diagnóstico se basa sobre la presencia de síntomas y signos clínicos y los datos de la RM, que es muy sensible para detectar las lesiones características del SNC.1


► DIAGNÓSTICO

♦ Síntomas iniciales

Las manifestaciones iniciales de la esclerosis múltiple varían según la ubicación de las lesiones y la forma de la enfermedad (recurrente o progresiva). Según sus síntomas, los pacientes pueden consultar a una amplia gama de médicos, desde generalistas a oftalmólogos o traumatólogos y si se sospecha esclerosis múltiple será necesaria la rápida derivación a un neurólogo.

El cuadro 1 muestra algunos síntomas y signos iniciales frecuentes y otros menos frecuentes que sugieren otro diagnóstico

Cuadro 1: Manifestaciones iniciales típicas de la esclerosis múltiple recurrente- remitente y algunas manifestaciones atípicas que sugieren otro diagnóstico
Manifestaciones típicas

• Neuritis óptica aguda unilateral
• Diplopia debida a oftalmoplegia internuclear o parálisis del sexto par craneal*
• Pérdida sensitiva facial o neuralgia del trigémino*
• Ataxia cerebelosa y nistagmo
• Mielopatía parcial
• Síntomas sensoriales
• Síntoma de Lhermitte
• Debilidad asimétrica de los miembros
• Tenesmo o disfunción eréctil

Manifestaciones atípicas

• Neuritis óptica bilateral o neuritis óptica unilateral con escasa recuperación visual
• Parálisis oculomotora total u oftalmoparesia fluctuante
• Náuseas, vómitos o hipo intratables
• Mielopatía transversa total con compromiso motor y sensitivo bilateral
• Encefalopatía
• Disminución cognitiva subaguda
• Cefalea o meningismo
• Cansancio o astenia
• Síntomas constitucionales

*En un adulto joven (<40 años)

Un primer episodio de disfunción neurológica, presumiblemente debido a esclerosis múltiple recurrente-remitente, se denomina como síndrome clínicamente aislado.2,5 Las manifestaciones más comunes de este síndrome son la neuritis óptica unilateral aguda, una mielitis parcial o un síndrome del tronco encefálico.5 Las características que sugieren desmielinización como causa son la edad <40 años, el comienzo agudo o subagudo en horas o días, la deficiencia máxima dentro de las 4 semanas del inicio y la remisión espontánea.

En cambio el inicio de la esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por síntomas de progreso lento, con frecuencia una paraparesia asimétrica que evoluciona en meses o años,6 o, con menor frecuencia una hemiparesia progresiva o ataxia cerebelosa o, muy raras veces, insuficiencia visual o demencia.6

Cuando se estudia al paciente con esclerosis múltiple, es importante determinar el inicio y la evolución de sus síntomas, así como detalles de síntomas neurológicos previos que podrían indicar un episodio precoz no detectado y contribuir a determinar el diagnóstico y el curso de la enfermedad. El examen neurológico es importante para detectar las zonas involucradas del sistema nervioso central y proporcionar evidencia de otras lesiones

♦ Enfoques de investigación

En el paciente con sospecha de esclerosis múltiple, se recomienda efectuar una resonancia magnética (RM), ya que las alteraciones cerebrales se encuentran en casi todos los pacientes con esclerosis múltiple comprobada.7 La RM también es útil para descartar otras patologías (una lesión compresiva en un paciente con mielopatía progresiva) o identificar alteraciones que sugieren otro diagnóstico.

La RM cerebral muestra lesiones hiperintensas multifocales T2 de la sustancia blanca en zonas características: periventriculares (incluyendo el cuerpo calloso), yuxtacorticales (corteza cerebral) e infratentoriales.9 Las lesiones de la médula espinal se observan en el 80–90% de los pacientes con esclerosis múltiple comprobada y hasta en la mitad de los que tienen síndrome aislado, generalmente en la médula cervical.10,11 Las lesiones se extienden sobre uno o dos segmentos vertebrales. Las lesiones se hacen más evidentes si se emplea el realce con gadolinio.

La red MAGNIMS propuso un protocolo estandarizado de RM a fin de contribuir al diagnóstico de la esclerosis múltiple.12 Junto con las imágenes cerebrales con orientación axial MAGNIMS recomienda la secuencia recuperada de inversión de flujo atenuado T2 sagital, para detectar lesiones yuxtacorticales y del cuerpo calloso y para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades. 12,13

Se recomiendan imágenes ponderadas en T1 poscontraste en pacientes con lesiones cerebrales en la RM para el diagnóstico diferencial.12,13  Se recomienda la RM de la médula espinal en pacientes con mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.

En la mayoría de los pacientes con hallazgos típicos clínicos y de RM, no es necesario el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), pero contribuye al diagnóstico. Se pueden hallar aumento leve de los glóbulos blancos y las proteínas, aumento del índice de IgG y presencia de IgC con bandas oligoclonales que están ausentes en el suero.14 También se recomiendan pruebas neurofisiológicas de potenciales evocados en las vías visuales o auditivas.16

♦ Criterios diagnósticos y su aplicación clínica

El diagnóstico de esclerosis múltiple exige evidencia objetiva de las lesiones del sistema nervioso central diseminadas en tiempo y espacio y que no haya una mejor explicación para las manifestaciones clínicas y que se hayan considerado y descartado otros diagnósticos. 18 Con el empleo de los criterios McDonald 2010, el diagnóstico de esclerosis múltiple se puede realizar solo con la clínica, sin embargo la RM se emplea para aportar evidencia de la diseminación en tiempo y espacio. Aquí habría que incluir el Panel 2

Cuadro 2: Criterios diagnósticos McDonald 2010 para la esclerosis múltiple. Las viñetas muestran que se necesita más evidencia

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Ninguno

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de una lesión
La diseminación en el espacio se evidencia por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial, y médula espinal.

• Otro episodio clínico en un lugar diferente

Un episodio con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce de gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

Un episodio con evidencia clínica objetiva de una lesión
Diseminación en el espacio evidenciada por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC típicamente afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial y médula espinal.

• Segundo episodio clínico en un lugar diferente
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce con gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

1 años de progresión de la enfermedad
Presencia de dos de:

• Por lo menos una lesión cerebral T2 en por lo menos un zona característica de esclerosis múltiple: periventricular, juxtacortical, o infratentorial.

• Por lo menos dos lesiones T2 de la médula espinal.

• LCR positivo (por lo menos dos bandas oligoclonales no presentes en el plasma, aumento del índice IgG o ambos).

Para la recaída de la esclerosis múltiple debe haber evidencia de diseminación en la RM, con un mínimo de una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro sitios de las siguientes regiones: periventricular, yuxtacortical, infratentorial y medular.1 La diseminación en el tiempo exige mayor definición con gadolinio en el paciente asintomático y lesiones sin gadolinio en la misma RM o una nueva lesión en la RM de seguimiento.1

Los criterios de McDonald 2010 se aplican fácilmente y permiten el diagnóstico más temprano.19 Sin embargo, hay advertencias importantes cuando se emplean los criterios de la RM. Estos son para el diagnóstico de pacientes en los que se sospecha esclerosis múltiple, más que para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades neurológicas.

La RM en pacientes con enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y otros trastornos inflamatorios y no inflamatorios que afectan la sustancia blanca, e incluso en personas sanas, especialmente en ancianos, puede mostrar lesiones cerebrales que cumplen con los criterios de RM para esclerosis múltiple.21–24

Los criterios de McDonald se crearon y se probaron según un síndrome clínicamente aislado en pacientes con síntomas típicos de esclerosis múltiple y no se deben aplicar a pacientes con síntomas neurológicos inespecíficos, como parestesias, mareos o cefalea, en los que el diagnóstico es mucho menos probable.

♦  El síndrome radiológico aislado

Debido al empleo extendido de la RM ocasionalmente se detectan signos radiológicos de esclerosis múltiple en personas asintomáticas. Estas lesiones desmielinizantes se deben diferencian cuidadosamente de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca en la enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, siendo esta última frecuente en pacientes con migraña. 21,24

La tercera parte de los pacientes con síndrome radiológico aislado se volverán sintomáticos en un seguimiento de 5 años (ya sea recaída o síntomas progresivos).29 La juventud, el sexo masculino y la presencia de lesiones corticales o dela médula espinal evidenciadas con realce de gadolinio pueden ser signos de futura esclerosis múltiple.29–31Estos pacientes deben recibir recomendaciones adecuadas y un seguimiento apropiado.


► ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN POBLACIONES ESPECIALES

♦ Niños

Hasta el 5% de los pacientes sufre esclerosis múltiple en la infancia, del tipo recurrente-remitente.32 En niños < 12 años la enfermedad puede tener manifestaciones diferentes de las de los adolescentes y adultos, como encefalopatía, deficiencias neurológicas multifocales (generalmente con compromiso del tronco encefálico o el cerebelo) y convulsiones.32 La RM puede tener lesiones T2 hiperintensas extensas y confluentes que muestran llamativa resolución en las RM.33 El cuadro clínico y los datos de la RM pueden ser sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada.

Los niños de ≥ 12 años, generalmente presentan características clínicas y de RM similares a los adultos con síndrome clínico aislado.32,34 Los criterios McDonald 2010 poseen la misma sensibilidad y especificidad que para los adultos, pero no se deben aplicar cuando hay encefalopatía.

♦ Adultos mayores

Las personas de ≥ 50 años con esclerosis múltiple se consideran como de comienzo tardío de la enfermedad.36 En este grupo etario predominan los hombres. El diagnóstico es más difícil porque las lesiones de la sustancia blanca secundarias a enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos son frecuentes en las RM del cerebro.7,37 En estos casos es de gran ayuda la RM de la médula espinal, porque en los ancianos sanos no hay lesiones a este nivel.11 También son útiles la detección de bandas oligoclonales en el LCR y los potenciales evocados.

♦ Lesiones desmielinizantes atípicas

En la esclerosis múltiple, las lesiones cerebrales son pequeñas (< 1 cm de diámetro), ovoides con señal homogénea en secuencias de T2.9 Ocasionalmente, las lesiones desmielinizantes son atípicas, de mayor tamaño (> 2 cm de diámetro), con edema alrededor o de morfología diferente que sugieren neoplasia (glioma o linfoma primario del sistema nervioso central) o infección (absceso, leucoencefalopatía multifocal progresiva) y puede ser necesaria la biopsia. Las lesiones desmielinizantes atípicas también se observan en trastornos del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda.41


► DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial depende del cuadro clínico, con diferentes consideraciones en los pacientes con la forma recurrente-remitente o la progresiva.

El diagnóstico diferencial incluye varias enfermedades inflamatorias idiopáticas del SNC y otras afecciones que comprometen la sustancia blanca (leucodistrofias hereditarias, vasculopatías y trastornos metabólicos) y otras enfermedades neuroinflamatorias (sarcoidosis, vasculitis y enfermedad de Behcet).

♦ Encefalomielitis aguda diseminada

Se trata de una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC que afecta principalmente a los niños. Se caracteriza por deficiencias neurológicas multifocales y encefalopatía. Los hallazgos de RM incluyen lesiones bilaterales de gran tamaño (> 1–2 cm) de la sustancia blanca. El LCR muestra linfocitosis y aumento de proteínas. Las características clínicas, los estudios por imágenes y los análisis de la encefalomielitis aguda diseminada y de la esclerosis múltiple se superponen y para el diagnóstico de la encefalomielitis debe haber alteraciones en el nivel de conciencia, cambios de conducta y de las funciones cognitivas.

♦ Trastornos del espectro de neuromielitis óptica

Esta infrecuente enfermedad se confunde fácilmente con la esclerosis múltiple y el mejor método para identificarla es la presencia de anticuerpos IgG patogénicos contra acuaporina 4 (AQP4-IgG). Afecta casi exclusivamente a mujeres a partir de los 39 años. Su identificación es importante porque el pronóstico y el tratamiento difieren sustancialmente de los de la esclerosis múltiple y cuanto más pronto se la trate mayores son las posibilidades de reducir la gravedad del cuadro.44,48

El cuadro clínico se caracteriza por neuritis óptica bilateral, a diferencia de la esclerosis múltiple que es unilateral y se asocia con escasa recuperación de la vista. Incluye además mielitis transversa. Las lesiones características comprometen más de la mitad de la longitud del nervio óptico. El curso de la enfermedad en la mayoría de los pacientes es recurrente con acumulación de discapacidad en el tiempo. Los episodios de mielitis se asocian con lesiones longitudinalmente extensas de la médula espinal en la RM (por lo menos tres cuerpos vertebrales) con compromiso de la médula central.49 En cambio en la esclerosis múltiple las lesiones comprometen solo uno o dos cuerpos vertebrales y son periféricas.


⇒  Controversias y dudas

Si bien se efectuaron progresos importantes en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, aún persisten dudas. La importancia de los estudios por imágenes 65 y el análisis del LCR 66son lo más discutido. Las recomendaciones aconsejan la RM de la médula espinal en pacientes con síntomas de mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.12

Sin embargo, las lesiones de la médula espinal pueden ser muy útiles para diagnosticar la esclerosis múltiple (las lesiones de la médula espinal no se producen con el envejecimiento saludable ni con la enfermedad cerebrovascular 11 y proporcionan más evidencia de diseminación en el espacio10) y podrían proporcionar importante información pronóstica.67

Por ello se propuso el estudio por imágenes de toda la médula espinal en todos los pacientes con presunta esclerosis múltiple.68 Los criterios de McDonald 2010 no exigen un examen del LCR.66 La sensibilidad de las bandas oligoclonales es inferior al 100% y podría ser mucho más baja en personas con un primer episodio desmielinizante,15 que suele ser cuando se efectúa la punción lumbar. Sin embargo, las bandas oligoclonales podrían brindar más información15.

El realce de las lesiones con gadolinio proporciona evidencia de la diseminación y también puede ayudar en el diagnóstico diferencial.1, 12 Las recomendaciones aconsejan obtener imágenes ponderadas T1 poscontraste.12.

Los criterios de RM para la esclerosis múltiple exigen un equilibrio entre la sensibilidad (diagnóstico precoz) y la especificidad (diagnóstico correcto). El equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad con el empleo de los criterios de la RM es incierto. El empleo de los criterios de McDonald brinda el diagnóstico de la esclerosis múltiple considerablemente antes que con los criterios clínicos solos y facilita así un tratamiento más temprano.19.

Los datos tradicionales de la RM cerebral son solo modestamente pronósticos de discapacidad a largo plazo 8 Los criterios de McDonald identifican un subgrupo de pacientes con un episodio único y evidencia en la RM de diseminación en tiempo y espacio, que no experimentan otras recurrencias aún con seguimiento alejado.71

Anteriormente se hubiera considerado que este grupo sufría el síndrome clínicamente aislado en lugar de esclerosis múltiple. Los cambios en el criterio diagnóstico podrían estar cambiando favorablemente el pronóstico aparente de la esclerosis múltiple (el llamado fenómeno de Will Rogers), independientemente de cualquier efecto de los tratamientos de la enfermedad y aunque el curso de la misma no haya cambiado72


⇒  Conclusiones y perspectivas a futuro

Los criterios diagnósticos actuales para la esclerosis múltiple integran los datos clínicos y los de la RM y permiten un diagnóstico más temprano y fiable de la enfermedad que los datos clínicos solos, lo que puede facilitar el tratamiento más temprano. La mejor forma de aplicar los criterios es en cada paciente que tiene síntomas y signos típicos de esclerosis múltiple y una vez descartados los diagnósticos diferenciales pertinentes. Si persiste la incertidumbre diagnóstica se puede obtener más información con el examen del LCR y con los potenciales evocados.

A pesar de la utilidad de los criterios de McDonald, la red MAGNIMS propuso recientemente varias modificaciones, como la inclusión de las lesiones del nervio óptico, las lesiones corticales y las sintomáticas en la diseminación en el espacio y la estandarización de los criterios de diseminación en el espacio para la esclerosis múltiple recurrente-remitente, la esclerosis múltiple primaria progresiva y el síndrome radiológico aislado.68 Algunas de estas recomendaciones se basan en la evidencia 73,74 y otras en el consenso de especialistas.

Nuevas versiones de los criterios de McDonald podrían permitir la inclusión de nuevas técnicas de RM con mejor especificidad patológica.12, 68 La materia gris cortical con frecuencia es afectada por la esclerosis múltiple, pero las lesiones corticales raras veces se ven en las secuencias habituales de la RM. Se ven mejor con la secuencia de doble inversión recuperación (DIR) o las técnicas de recuperacióh de la inversión sensible a la fase .73,75  Las lesiones de la materia gris cortical podrían ser útiles para diagnosticar esclerosis múltiple  y no se hallan en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica 76 o la migraña.24

Las lesiones de la esclerosis múltiple tienen una distribución perivenular y al emplear  T2* o estudios por imágenes ponderados por susceptibilidad de RM se puede detectar una vena central en la mayoría de las lesiones de esclerosis múltiple.77 La presencia del signo de la vena central podría ayudar a diferenciar la esclerosis múltiple del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica78 y las lesiones de la sustancia blanca debidas a enfermedad de los pequeños vasos, la migraña y el envejecimiento saludable.77

Las investigaciones también se centran en nuevos biomarcadores del LCR y de los líquidos corporales que se asocian con la aparición de esclerosis múltiple en pacientes con el síndrome clínico aislado, aunque aún se debe determinar su utilidad para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades.79

La evidencia de que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas del nervio retiniano se observa en la esclerosis múltiple significa que la tomografía de coherencia óptica se podría emplear para el pronóstico de la progresión desde el síndrome clínico aislado a la esclerosis múltiple y podría contribuir a diferenciar a esta del espectro de la neuromielitis óptica 80 y del síndrome de Susac.81

Los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica cambiaron en los últimos años a medida que fueron surgiendo nuevos datos anatomopatológicos, inmunológicos, de estudios por imágenes, clínicos y terapéuticos. Cabe esperar cambios a futuro en los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y otras enfermedades inflamatorias del SNC a medida que los conocimientos y la experiencia clínica evolucionan.

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Dolor crónico de rodillas

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 02:41
 

Paul Rogers

Lo que me hubiera gustado saber sobre mis rodillas