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Campañas Antivacunas

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:00
 

Guía para ayudar a los médicos a defender la vacunación

¿Cómo responder a las campañas antivacunas?

Autor: Dres. Gregory A. Poland, Robert M. JacobsonGalaxy. Human Immunology 2012. Ap 12, doi: 10.1016

Traducción: Dra. Marta Papponetti.

Conceptos erróneos e información que puede ser útil a los clínicos en la lucha contra la propaganda antivacunas. Refutaciones con argumentos basados en la evidencia científica

Introducción

Las vacunas han sido un milagro de la ciencia moderna que han salvado millones de vidas, erradicado una enfermedad (la viruela), controlado muchas enfermedades infecciosas y mejorado nuestra calidad de vida. En la actualidad, las enfermedades prevenibles por la vacunación se producen mucho menos en los países desarrollados que antes de la introducción de las vacunas. A pesar de esto, el uso rutinario de las vacunas se ve amenazado por un espectro de miedos, desinformación y propaganda antivacunación.

A pesar de que en el último siglo el uso rutinario de las vacunas ha logrado una notable disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles y de epidemias, la sospecha generalizada, la desconfianza y el sentimiento antivacunas se encuentran en niveles sorprendentemente elevados, tanto en Estados Unidos como en Europa Occidental e incluso n países en desarrollo como África, India y otros. Aunque a menudo desde su aparición las vacunas suscitan temores y sentimientos antivacunas, la disminución de la aceptación de las vacunas podría tener actualmente consecuencias más graves que en cualquier otro momento en el pasado.

Los efectos del rechazo actual a la vacuna están exacerbados por el mayor riesgo de exposición debido en gran parte a la globalización de los viajes, un hecho sin precedentes en la historia de la humanidad; la falta de inmunidad contra las infecciones subclínicas provocadas por virus o bacterias salvajes o que causan enfermedades epidémicas (como el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina), producto de las inmunizaciones, y el aumento del número de individuos con mayor susceptibilidad a estas enfermedades (ancianos, personas inmunodeprimidas), y en situaciones de hacinamiento (escuelas, campos de entrenamiento deportivos y eventos musicales, aviones, centros comerciales cerrados, etc.).

En conjunto, estos factores se traducen en un aumento de los riesgos de epidemias prevenibles mediante la vacunación, como lo muestran los recientes brotes de sarampión, tos ferina, varicela y otras enfermedades, tanto en Estados Unidos como en Europa y otros lugares.

¿Por qué, a pesar de décadas de datos que demuestran la seguridad y eficacia de las vacunas, existe el concepto antivacunas y el miedo a la inmunización?

“Nosotros reconocemos que existe un sentimiento, por temor o real (pero raro) en contra de las vacunas de aquellos que tienen valores diferentes o conflictivos, o que tienen poca o ninguna información, o para quienes la vacunación es un problema (los que no comprenden en profundidad la probabilidad o el método estadístico), los negadores (los que simplemente se niegan a creer en los datos), las personas con estilos de cognición de poca complejidad, (suposiciones simplistas aceptadas sin mucha crítica, como aquellos con pensamientos conspirativos, o cuya información proviene de la aceptación sin crítica de los informes dados por celebridades y otros a través de los medios de comunicación) y, finalmente, de aquellos para quienes el movimiento antivacunas representa una "causa vital”, porque a menudo ellos o algún otro saben de alguien que ha sufrido lesiones causadas por vacunas, reales o derivadas del temor.

Independientemente de las motivaciones que están detrás de estos temores y del sentimiento antivacunas, las cuestiones pertinentes a las vacunas son evidentes y por eso son el objetivo de este artículo.” Los autores creen que los médicos deberían ser conscientes de estas cuestiones y poder educar al público para hacer frente a estas preocupaciones, temores y conceptos erróneos. Ellos esperan que esta información los ayude a tratar con las personas todo el espectro de preocupaciones, y al mismo tiempo expresan que muchos de sus comentarios se centran específicamente en los conceptos que se encuentran en un extremo del espectro y que se etiquetan como "antivacunas".

Existe una brecha de comunicación enorme entre los científicos o los médicos y los antivacunas. “Hemos comprobado (como así otros colegas) que las conversaciones con los antivacunas pertenecen a un mundo extraño ya que rechazan el método científico y la literatura revisada por sus pares. Teniendo en cuenta que muchas de las reivindicaciones de los antivacunas parecen tener una base inmunológica, es necesario que los médicos comprendan dichas reivindicaciones como así las referencias para poder refutar la evidencia de esas afirmaciones. Por lo tanto, dicen los autores, “con las disculpas a Douglas Adams, ofrecemos La guía del médico para la galaxia antivacunas".

Los autores reconocen que la experiencia y la historia nos convencen que tenemos poca esperanza de convertir a los verdaderos antivacunas en adoptantes de la vacunación. Sin embargo, los médicos pueden influir en los profesionales de la salud, los líderes políticos, los medios de comunicación, el público y, finalmente, en los pacientes y los padres de los niños, a tener en cuenta el método científico y la literatura revisada por los pares.

Es tranquilizador que la evidencia indica que más pacientes, y en el caso de los niños, sus padres—ya sea que sigan el Programa de Vacunación Recomendado o no—están tratando de sopesar los beneficios y los riesgos para sus niños, en un esfuerzo por hacer lo mejor para sus hijos. Una encuesta reciente muestra que más del 80% de los padres informan que los prestadores de salud se encuentran entre sus tres principales fuentes de información sobre las vacunas. La adecuada información a los pacientes y en el momento oportuno les ayudará a adoptar decisiones fundamentadas, y tal vez evitar la influencia indebida de los antivacunas.

Historia del movimiento antivacunas

"Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia"

Los antivacunas han existido desde que se comenzaron a usar las vacunas. Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia, respectivamente, como les sucedió a los defensores de la variolización (infección controlada deliberada con el virus de la viruela) que los precedieron. En Gran Bretaña, en la década de 1850, existía una liga antivacunas formada para oponerse a la vacunación antivariólica obligatoria, y en las décadas siguientes también hubo grupos organizados similares en toda Europa y Estados Unidos, y de hecho, hay marcadas similitudes entre los antivacunas del siglo XIX y los de hoy. Ejemplos de argumentos compartidos a través de los siglos son las ideas de que las vacunas son por sí mismas una amenaza para la vida, tienen componentes altamente tóxicos, y no imparten una inmunidad duradera, a diferencia de las mismas enfermedades contra las cuales están diseñadas. Por lo tanto, se debe entender que la oposición comenzó con las primeras vacunas y se espera que continúe, incluso ante la abrumadora evidencia científica de lo contrario, acumulada hasta la fecha.

A diferencia del siglo XIX, ningún individuo o grupo actual se autodenomina "antivacunas". En cambio, los grupos toman nombres como La Generación de Rescate, Investigación Global, Madres Contra el Mercurio, Mentes Seguras, Padres Informados, National Vaccine Information Center (Centro Nacional del Información sobre Vacunas), Liberación de las Vacunas y ChildHealthSecurityh (Seguridad de la Salud Infantil).

De hecho, algunos de los grupos más sectarios contra la vacunación dicen que apoyan la vacunación. Por ejemplo, el National Vaccine Information Center, en su sección de "Preguntas más frecuentes" dice que no es "antivacunas" y que "apoya la disponibilidad de las vacunas más seguras y tecnológicamente más avanzadas." Muchas organizaciones antivacunación adquieren nombres que indican que ellos son más un recurso de información que un grupo de acción política y asesoramiento (por ejemplo, National Vaccine Information Center, AskDrSears.com, VaccineInfo.net, y ChildHealthSafety).

En este artículo se utiliza el término "antivacunas" para describir específicamente a los que se oponen a las vacunas de una manera poco científica, y que, a través de sus actividades rechazan las vacunas y la vacunación y, por otra parte, niegan injustamente o menosprecian la literatura científica revisada, la evidencia disponible, el método científico e incluso, los motivos de quienes producen, proporcionan y recomiendan las vacunas.

Afirmaciones inmunológicas comunes falsas

Un argumento fundamental de los antivacunas es que las vacunas no son seguras, una idea apoyada por aquellos miembros del público que sienten que ellos o sus seres queridos fueron dañados por las vacunas. “Nos centramos en tres de sus afirmaciones sobre las causas más comunes del daño atribuido a la vacunación:

1) la sobrecarga antigénica

2) una tasa inaceptable de trastornos autoinmunes

3) menor seguridad que la inmunidad natural dada por las infecciones”.

“Como veremos,” acotan, “estas afirmaciones son falsas y hemos hecho una revisión clara e inequívoca en contra de ellas. Sin embargo, el ámbito de aplicación de los argumentos inmunológicos de los antivacunas va  más allá de los alcances de este artículo y no podemos hacer frente a todos ellos aquí. Cabe destacar, sin embargo, que su retórica ´inmunológica` se enfrenta los dominios de la inmunoterapia con alérgenos por lo que recomendamos la lectura del artículo de Jason Behrmann titulado El movimiento antivacunación y la resistencia a la inmunoterapia con alérgenos: Una guía para los alergólogos clínicos.”

Sobrecarga antigénica

Los médicos deben estar conscientes de que un lema recurrente entre los principales antivacunas es que los niños reciben demasiadas vacunas ("demasiadas vacunas” y “demasiado pronto") y que esto provoca una sobrecarga antigénica. Robert W."Dr. Bob" Sears escribe en su página web, "Espere hasta que su bebé fortalezca su sistema inmune antes de sobrecargarlo mucho más." El concepto de "sobrecarga antigénica" sostiene que los seres humanos (en particular los lactantes y los niños pequeños) son incapaces de responder con seguridad a la "gran cantidad " de antígenos impartidos por las vacunas.

Un ejemplo de cómo se ha extendido esta idea es que entre los 236 padres que solicitaron por lo menos una exención no-médica para la vacunación de sus hijos, en Wisconsin, EE.UU., el 64,9% respaldó el pedido diciendo que "me preocupa que el sistema inmunitario de los niños (sic) pueda ser debilitado por recibir demasiadas vacunas"; también es inquietante que entre los 727padres cuyos hijos recibieron todas las vacunas recomendadas, esa declaración fuera aprobada por el 33,7%.

El argumento antivacunación sugiere además que el calendario de las vacunas con respecto a los niños es "demasiado pronto" para el “sistema inmunológico inmaduro" de los bebés y los niños, quienes no son capaces de procesar los múltiples antígenos de las vacunas. El concepto es simple, atractivo y popular para informar científicamente a los padres desinformados.

Los antivacunas dicen que la sobrecarga antigénica provoca una “tormenta de citocinas" o "cascada inmune" que desencadena eventos adversos, aunque no existe evidencia científica que avale este concepto. Los autores distinguen estos efectos del fenómeno inmunológico muy real—pero raro—que las vacunas pueden provocar una alergia mediada por la IgE o una respuesta anafiláctica, a través de la estimulación antigénica, pero; ellos aclaran que la anafilaxia es rara y no está depende del todo del volumen de la exposición antigénica.

Si bien el "Dr. Bob" Sears no ha citado ningún dato que apoye este concepto de la sobrecarga antigénica, igual sigue propagando esta afirmación. En su libro de 2007 titulado "The Vaccine Book: Making the Right Decision for your childern” (Libro de la vacunación: Tomando la decisión correcta para su niño). Sears propone un programa alternativo de vacunas que elimina algunas y retarda otras, a menudo muchos años más de lo que actualmente recomienda el Advisory Committee on Immunization Practices, (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family Physicians. El libro ha estado entre los 100 más vendidos de Amazons y ha-sido publicitado por varias celebridades de alto perfil como Oprah Winfrey, quien en el pasado lo hizo en su show televisivo y actualmente lo hace en su página web.

Cuatro importantes líneas de evidencia contradicen el concepto de sobrecarga antigénica.

En primer lugar, en el momento de su nacimiento, los bebés entran en contacto con numerosos microorganismos cuyos antígenos exceden de lejos la cantidad y variedad que contienen las vacunas.

En segundo lugar, los estudios sobre la eficacia y seguridad de las vacunas anteriores al otorgamiento de la licencia no han hallado pruebas de la existencia de una sobrecarga antigénica expresada en síntomas o signos de enfermedad.

Tercero, los estudios realizados luego del otorgamiento de la licencia decenas de miles de millones de niños que recibieron la vacuna tampoco hallaron evidencia de sobrecarga antigénica o sus consecuencias.

Cuarto, en realidad, los bebés y los niños reciben menos "exposición antigénica" hoy en día siguiendo el calendario de vacunación infantil de rutina que en el pasado. Por ejemplo, la vacuna contra la viruela utilizada en 1900 contenía aproximadamente 200 proteínas y el componente celular de la vacuna triple tétanos-difteria-pertusis usada en Estado Unidos hasta la década de 1990 contenía alrededor de 3.000 proteínas. Por el contrario, el programa actual de Estados Unidos para las 15 vacunas recomendadas desde el nacimiento hasta los 5 años no contiene más de 150 proteínas y polisacáridos.

Vacunas y autoinmunidad

Una segunda afirmación a menudo promovida por los antivacunas es que las vacunas pueden dar lugar a enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré, a pesar de que múltiples estudios de alta calidad no han podido hallar pruebas sistemáticas de este tipo de asociaciones. Una revisión reciente del Institute of Medicine de más de 12.000 informes de prensa y realizada por un panel de expertos no halló pruebas del desarrollo de cualquiera de esas tres enfermedades autoinmunes como resultado de las vacunas.

Autoridades francesas de Salud Pública consideraron que había una asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B en los adolescentes y la esclerosis múltiple y esto dio como resultado que en 1998 se suspendiera el uso de esa vacuna en este subgrupo. A pesar de este temor, no se halló tal asociación  y la suspensión fue levantada, lo que constituyó una vergüenza para las autoridades francesas de Salud Pública, que habían prohibido la vacuna basadas en la presión y el temor del público y no en datos científicos. No se ha informado científicamente ninguna asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B y una enfermedad autoinmune como la esclerosis múltiple.

Estudios similares no han hallado ninguna asociación entre la diabetes mellitus o la esclerosis múltiple y la vacunación. En general, la base teórica descrita para estos eventos autoinmunes se basa en la hipótesis de que un componente de la vacuna "imita" a una proteína humana o un componente celular (en su secuencia u homologando su conformación) y estimula la producción del anticuerpo contra dicho componente de la vacuna que se unirá también al análogo humano, produciendo daño y enfermedad (o autoinmunidad), ya sea por autoanticuerpos o por la presencia de células T reactivas a los antígenos propios. Dicho mecanismo de mimetismo molecular como causa de enfermedades autoinmunes relacionadas con las vacunas aún no ha sido demostrado en ninguna vacuna con licencia de EE.UU  o Europa.

Sin embargo, existen asociaciones temporales (no como la misma causalidad) entre la autoinmunidad y las vacunas, como la que existe posiblemente entre el síndrome de Guillain-Barré y la vacuna contra el virus de la gripe porcina en 1976, la púrpura trombocitopénica idiopática y la vacuna contra el sarampión-paperas-rubéola (MMR), la encefalomielitis diseminada aguda y las vacunas contra la rabia a base de tejido del sistema nervioso central del conejo y la miopericarditis y la vacuna contra la viruela. Los dos últimos trastornos también se asocian a la correspondiente infección por el virus de tipo salvaje y por lo tanto no es de extrañar que las consecuencias de la vacunación sean raras.

Los mecanismos de tales efectos no están claros y es el tema de los estudios actuales, que son diferentes en lo que respecta a cada vacuna, pero, si bien estos efectos existen (en el orden de un caso por millón de exceso de dosis administradas) son tan raros que es imposible seguir haciendo estudios profundos, debido a que el número de personas afectadas por las asociaciones es extremadamente bajo, a pesar de la administración de cientos de millones de vacunas. En un intento por solucionar este problema, teniendo en cuenta las dosis se ha abierto un nuevo campo de estudio titulado "adversomics".

Este campo tiene como objetivo utilizar las herramientas de los sistemas biológicos inmunogenéticos, los perfiles inmunes y bioinformáticos para descubrir los mecanismos comunes individuales que intervienen en los efectos secundarios de las vacunas. Sin embargo, incluso con estas nuevas técnicas, todavía es poco probable que los efectos secundarios raros puedan ser estudiados adecuadamente, debido a la cantidad extremadamente baja de casos disponibles para el estudio.

En teoría, un mecanismo posible parece ser el mimetismo molecular mediante el cual un antígeno de la vacuna podría provocar el desarrollo de un fenómeno autoinmune, tal como se propuso para la inducción de la artritis después de la administración de la vacuna contra la enfermedad de Lyme. Recientemente se ha discutido en detalle el mecanismo potencial para explicar de qué manera la vacuna de Lyme podría inducir la artritis, pero puede ser simplemente resumido en que no hay datos; incluso dos grandes estudios controlados que apoyan esas preocupaciones no han encontrado pruebas de que la vacuna de Lyme induzca la artritis. De hecho, el volumen y la diversidad de antígenos presentes en la infección "natural" avalan el concepto de que es más probable que las infecciones den lugar a fenómenos de autoinmunidad que las vacunas, lo que es fácil observar clínicamente con la infección por el virus de la influenza causante del síndrome de Guillain-Barré. Por lo tanto, este es el caso en que las infecciones tienen más probabilidad de inducir enfermedades autoinmunes—más que las vacunas que protegen contra esas infecciones.

Por otra parte, la vacunación provocaría otras consecuencias inmunológicas si las vacunas pudieran de alguna manera provocar autoinmunidad, como la presencia de células T y B reactivas contra sí mismas, la autopresentación de antígenos por moléculas HLA en cantidades suficientes para desencadenar reacciones inmunológicas contra los antígenos propios, incluidas cantidades suficientes para activar células T y B autorreactivas, y otras Una vez que los anticuerpos se han unido los antígenos pueden unirse a los receptores Fc e inducir la activación de los sistemas del complemento.

Cualquiera de estos procesos puede provocar la activación de las células inflamatorias y la producción de mediadores proinflamatorios, y es de suponer que conduce a la producción de desórdenes autoinmunes. Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye la idea de que las vacunas actualmente autorizadas puedan provocar estas consecuencias. Otras preocupaciones planteadas se refieren a los nuevos adyuvantes de las vacunas, los que podrían provocar todos o algunos de los fenómenos antes mencionados. Si bien es posible, a ninguno de los coadyuvantes de vacunas  autorizados actualmente en EE.UU. o Europa se los ha hallado causantes de enfermedad autoinmune, y se necesitan más datos adicionales, ya que hay nuevos adyuvantes de vacunas en desarrollo.

Inmunidad natural versus inmunidad inducida por las vacunas

Un tercer reclamo común proveniente de los antivacunas es que la inmunidad inducida por la infección "natural” es más segura que la inmunidad inducida por la vacuna. Los datos se contraponen a tales afirmaciones. Por ejemplo, el riesgo asociado con el desarrollo del síndrome de Guillain Barré asociado a la vacuna contra el virus de la influenza podría muy bien ser tan elevado como un caso por cada millón de dosis de vacuna administrada—aunque dicha asociación no ha sido demostrado desde la vacunación contra la pandemia de 1976.

Por el contrario, el virus salvaje de la influenza mató en Estados Unidos a aproximadamente 1 de cada 8.300 estadounidenses por año (sobre todo personas mayores), mientras que en ese mismo país la gripe pandémica por el virus de la influenza H1N1 resultó en la pérdida de 2.000.000 de años de vida, entre 2009 y 2010. La vacuna contra el virus de la gripe no causa miocarditis, neumonía, bronquitis, sinusitis, o una cantidad significativa de pérdida de empleo y horas escolares, mientras que es muy claro que comúnmente la influenza "natural" puede—y de hecho, lo hace—causar estas comorbilidades prevenibles.

Aunque la infección por el virus "natural" salvaje puede por sí misma dar lugar a una inmunidad superior, en comparación con la inmunización dada por la vacuna a nivel individual, la población paga un precio elevado para obtener solo una pequeña ganancia. Por ejemplo, la infección "natural" por el virus del sarampión en un huésped por lo demás sano proporciona inmunidad de por vida, pero causa la muerte a aproximadamente 1 de cada 3.000 casos, como así un sinnúmero de otras complicaciones no letales y discapacitantes.

Por el contrario, la vacuna contra el sarampión, cuando se administra bajo la licencia correspondiente, no se asocia  con la muerte (a pesar de haber administrado al menos miles de millones de dosis de vacuna; el riesgo de muerte no es detectable por el método estadístico), o con otras complicaciones mensurables de carácter mortal. Asimismo, con muchas vacunas, aunque no con todas, se pueden administrar dosis de refuerzo para superar la posibilidad de una inmunidad de vida más corta inducida por la vacuna después de solo una o dos dosis.

Por otra parte, a cuanto a la salud pública, es importante destacar que los niños y adultos inmunosuprimidos que no pueden recibir vacunas de virus vivos dependen de la protección contra la infección natural y por lo tanto de la elevada tasa de cobertura dada por la vacuna contra el sarampión y de los niveles de inmunidad elevados de la población general (la llamada "inmunidad de grupo").

En Estados Unidos, en el caso de la varicela, se recomienda que todos los niños reciban dos dosis de la vacuna. Los datos más recientes (2009) de la National Immunization Survey muestran que el 89,6% de todos los niños de 19 a 35 meses recibieron la primera dosis; la segunda dosis se administra a los 4-6 años, pero los autores no tienen cifras nacionales sobre la tasa de aplicación de la segunda dosis.

Antes de comenzar la vacunación de rutina contra el virus salvaje varicela zoster, la infección por dicho virus era  la causa más común de muerte por enfermedades prevenibles entre los niños de Estados Unidos, donde entre 1990 y 1996 hubo un promedio de 103 muertes por año a causa de la varicela. Desde que en 1995 se agregó la vacuna contra la varicela al programa de vacunación infantil estadounidense, el número de muertes ha ido declinando cada año.

Por otra, el riesgo principal es que hay que considerar que los infectados con el virus varicela zoster salvaje continúan con la infección en estado latente. Más tarde en la vida, esto se traduce en el desarrollo de herpes zoster (culebrilla) en el 20-30% de las personas infectadas, cuando se produce la reactivación del virus por el estrés, el compromiso inmunológico o la inmunosenescencia. Por el contrario, las tasas de herpes zoster tras la vacunación contra la varicela son sustancialmente más bajas que tras la infección natural.

De este modo, en resumen, los estudios inmunológicos apoyan la seguridad general de las vacunas de rutina en la infancia y los adultos. No hay datos que apoyen el concepto de sobrecarga antigénica, y “de hecho, con la vacunación de rutina exponemos a las personas a un menor número de antígenos que en las décadas pasadas.”

A pesar de que esporádicamente han ocurrido fenómenos que sugieren secuelas autoinmunes en asociación con la vacunación sistemática, este riesgo, aunque real, es pequeño comparado con los beneficios de la vacunación, así como el reconocimiento de que tales fenómenos autoinmunes se producen más después de la infección natural que después de la vacunación. Finalmente, la naturaleza de la inmunidad ofrecida por la vacuna contra la enfermedad natural es suficiente para prevenir la infección y es mucho más segura que la obtenida por la inmunidad dada por la infección natural.

Daños derivados del movimiento antivacunas

"El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas"

“Seríamos negligentes”, dicen los autores, “si discutimos estas falacias del movimiento antivacunas y no abordáramos el impacto que tienen sobre las actividades de la vacunación.” Los funcionarios de salud pública consideran a la vacunación sistemática como uno de los diez logros más importantes de la salud pública del siglo XX, pero los antivacunas han realizado campañas exitosas para bloquear la legislación y las obligaciones para las escuelas y guarderías y otras intervenciones de salud pública diseñadas para aumentar la captación de la vacunación. Por ejemplo, se ha documentado que la presión que el movimiento antivacunas ha hecho en todo el mundo dieron lugar al uso discontinuado de la vacuna contra la tos ferina, la cual, en ausencia de vacunación continua tiene una morbilidad y mortalidad 10 a 100 veces mayor.

El esquema alternativo de vacunación del "Dr. Bob" Sears" ha dado lugar a una subvacunación significativa poniendo a los niños en situación de riesgo de padecer las enfermedades circulantes, lo cual se puede medir en términos de mayores tasas de sarampión y tos ferina. Del mismo modo, es evidente el impacto de Andrew Wakefield—ahora ampliamente reconocido porque aboga fraudulentamente por una asociación entre la vacuna contra el virus del sarampión y el autismo—sobre la percepción de los padres para que opten eximir a sus hijos de la vacunación; como se comprobó en la encuesta de New York de los padres que se negaron a la vacunación. El 31% contestó que el motivo era la preocupación por el autismo. Los antivacunas crearon dudas entre los padres informados y dispuestos a la vacunación lo que dio como resultado un retraso en la misma y a su vez, la aparición de brotes de enfermedades. Con los medios de comunicación más baratos y globales a través de Internet, los antivacunas ahora tienen la oportunidad de difundir más su mensaje.

El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas y disminuyen la confianza pública en la vacunación en todo el mundo, lo que aumenta el riesgo de brotes más extensos y nuevas pandemias. Pero, hasta el momento, la mayoría de las investigaciones sobre los aspectos psicosociales de la aceptabilidad de la vacunación ha sido realizada en los países industrializados, y se debe prestar atención a los países en desarrollo.

Más recientemente, el movimiento contra las vacunas ha aceptado con facilidad y sin mayores críticas las afirmaciones falsas de Andrew Wakefield acerca de la vacuna triple viral, a la que relacionó con el desarrollo de trastornos del espectro autista. En 1998, Wakefield y col., en un artículo publicado en The Lancet titulado Hiperplasia ileal nodular linfoide, colitis inespecífica y trastorno generalizado del desarrollo infantil, informó acerca de una asociación recientemente identificada de “un patrón de colitis e hiperplasia ileal nodular linfoide infantil con trastornos del desarrollo".

Por otra parte, mientras que admiten que no hallaron evidencia de asociación entre las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola con el síndrome descrito, propusieron la posibilidad de un nexo causal y asimismo sugirieron que tras la introducción de la vacuna triple viral podría haber un aumento del mencionado síndrome. Asimismo, informaron que estaban realizando estudios virológicos para probar la asociación causal entre la vacuna MMR y el síndrome por ellos descrito.

Más tarde, en un comentario en The Lancet publicado en 1999, Wakefield citó un estudio virológico publicado en 1995, como evidencia de una asociación entre el virus del sarampión y la inflamación intestinal crónica. En un esfuerzo por solicitar rigor científico e integridad académica y acusar a otros de la falta de ambos, citó un segundo estudio en el que también participó desde 1998, en el que no se detectó el ARN del virus del sarampión en la enfermedad inflamatoria intestinal .Sin embargo, para contrarrestar estos estudios negativos, posteriormente citó un tercer estudio al cual él consideró muy positivo.

La demanda de Wakefield sobre la falta de rigor científico e integridad académica fue dirigida contra los autores de uno de los primeros estudios epidemiológicos que demostró que no hay una asociación entre la vacuna MMR y el autismo. En su argumento, Wakefield utiliza los datos de incidencia de autismo en el Reino Unido y California (EE.UU.) para demostrar lo que él denunciaba eran "tendencias temporales idénticas…. con aumento del autismo a partir de un valor de referencia constante, coincidiendo con la introducción de la vacuna triple viral, como la estrategia común a ambos países que utilizan los criterios mismos diagnósticos para el autismo." Esto fue seguido por un informe del año 2000 del que Wakefield es coautor que dice que esta nueva variante de autismo tiene algunas características de la infección persistente por el virus del sarampión.

Sin embargo, numerosos estudios siguieron demostrando la ausencia de asociación entre la vacunación MMR y el autismo. A pesar de estos estudios que desestiman los alegatos formulados por Wakefield y de las recomendaciones basadas en la evidencia del Institute of Medicine de EE.UU. y otros, y a pesar del comentario inicial de los investigadores en U.S. Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE. UU.) sobre la posibilidad de una catastrófica "bola de nieve" que sufre la preocupación resultante de esta publicación y sus consecuencias en la población, el pandemonio se produjo. Tales afirmaciones han sido ampliamente desacreditadas, y Wakefield ha sido despojado de su licencia médica y censurado.

Sin embargo, muchos de los antivacunas lo consideran un héroe de la causa, y se niegan a aceptar que estos datos son fatalmente defectuosos y falsos. En efecto, J. B. Handley, cofundador del grupo que apoya el autismo, denominado Generation Rescue (Generación de Rescate), el cual disputa la seguridad de las vacunas, declaró a los periodistas: "Para nuestra comunidad, Andrew Wakefield es Nelson Mandela y Jesucristo juntos...Él es un símbolo de cómo nos sentimos todos."

Michael Shermer ha escrito sobre este fenómeno y la razón por la cual las personas tienen creencias y las mantienen a pesar de los datos en contra del fenómeno, al cual a denominado “realismo dependiente de las creencias” (primero están las creencias, y las explicaciones se construyen para sustentar tales creencias), integrado por dos procesos: creación de patrones (hallar patrones significativos en datos significativos y no significativos), y logros (infusión de patrones con significado, intención y gestión).

Shermer sostiene que esto conduce a una retroalimentación positiva que confirma las creencias, a pesar de la gran cantidad de datos que las contradicen, mientras un proceso cognitivo lo convence a uno de que las creencias son verdades. Los autores de la presente revisión decidieron recomendar diferentes enfoques para abordar los diferentes estilos de conocimiento popular.

En los últimos 13 años, desde que por primera vez Wakefield lanzó sus afirmaciones, el Reino Unido, EE.UU., Europa Occidental y otros países han experimentado una disminución en la vacunación con la vacuna triple viral y antisarampionosa, y tasas más elevadas de sarampión y brotes de paperas. En 2011, Europa sufrió grandes brotes de sarampión, más de 10.000 en Francia y miles en todo el continente, dando lugar a una mayor transmisión a otros continentes, incluyendo las Américas, Australia y Nueva Zelanda. Los brotes en Europa involucran ahora a 33 países. Incluso ahora—con el reconocimiento de que Wakefield defraudó a los lectores de The Lancet, a la comunidad científica y al público—la preocupación de que la vacunación podría causar autismo continúa, inclusive en un gran porcentaje de padres cuyos niños están al día con las vacunas recomendadas. ¿A qué se debe la persistencia de estas preocupaciones?

El autismo normalmente se manifiesta clínicamente después de haber recibido una serie importante de vacunas, lo que despierta sospechas respecto de las vacunas. ¿Por qué las vacunas?

Porque para los padres estas constituyen uno de los pocos, sino el único, “tratamiento” tecnológicamente sofisticado  que los niños recibieron desde su nacimiento. ¿Por qué el autismo? El autismo está a la vanguardia de los temores de los padres; es una enfermedad devastadora que no tiene cura ni prevención y realmente se desconocen las causas.

Sin embargo, el problema es más grande que la preocupación por el autismo. En una comparación de los padres de niños vacunados en EE. UU. con los padres que solicitan la exención de la vacunación para sus hijos por motivos no médicos, un gran porcentaje en ambos grupos sigue preocupado por la seguridad de las vacunas, en particular en su relación con los beneficios.

En una encuesta nacional reciente, casi el 80% de los médicos de atención primaria de Estados Unidos informó su rechazo a la vacuna al menos un mes mientras que el 8% de los médicos reportó que más del 10% de los padres de sus pacientes se negó a la vacunación. Por otra parte, tal vez impulsados por los temores de la "sobrecarga antigénica" y por el programa de vacunación alternativo del "Dr. Bob" Sears", casi el 90% de los médicos de atención primaria informó al menos una solicitud para la postergación de la vacunación mientras que el 20% informó que más del 10% de los padres de sus pacientes había solicitado dicha postergación.

La postergación de la vacunación infantil puede dar como resultado un retraso en el logro de la inmunidad, dando lugar a la falta de protección personal como así de la inmunidad grupal. Esto se combina con la tendencia humana a las postergaciones, las que dan lugar a omisiones mientras que para algunos el retraso puede representar la posibilidad de no recibir nunca la vacuna (por ej., la vacuna contra el rotavirus requiere edades máximas para iniciar y completar la serie).

Conclusiones y llamado a la acción

"Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos"

Los datos actuales acerca de todas las vacunas, de todos los grupos de edad y de todas las recomendaciones formales indican que las vacunas son extraordinariamente seguras en la gran mayoría de los pacientes para los que están recomendadas y que son eficaces y adecuadas para cada uso en el grupo de edad recomendado.

“Somos conscientes,” dicen los autores, “de que ningún producto hecho por el hombre, incluidas las vacunas, es completamente seguro o perfectamente efectivo, tanto en el nivel individual como poblacional. Las vacunas autorizadas en Estados Unidos y otros lugares muestran niveles extraordinariamente elevados de seguridad y tasas extremadamente raras de efectos secundarios graves que ponen en peligro la vida, con un gran beneficio para las personas y la población.

Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos. Las denuncias de daños o de sobrecarga antigénica son engañosas y sin datos científicos que avalen tales afirmaciones. Por el contrario, los datos científicos disponibles abonan el valor inmunológico de las vacunas al disminuir la morbilidad y mortalidad, sobre todo debido a las enfermedades infecciosas, y al mejorar la salud de los individuos y las poblaciones.

La desinformación y la falta de conocimiento científico deben ser contrarrestadas por el bien público y para combatir la difusión de los falsos conceptos antivacunas. Se espera que los médicos puedan hacerlo y aporten su experiencia sobre este tema por el bien de la salud pública, informándose ellos primero para luego luchar contra las falsedades inmunológicas difundidas por los grupos antivacunación.

“Este comentario,” finalizan los autores, “proporciona una revisión básica de las tres denuncias antivacunas más comunes, y por lo tanto, podría servir como un esquema de los temas que podrían ser objeto de futuras investigaciones, seminarios de enseñanza y cursos de educación continua para médicos. Al ser informados sobre los argumentos que proponen los defensores antivacunas, especialmente los de naturaleza cuasi inmunológica, los médicos pueden ayudar a informar a los prestadores de salud y al público, ayudar en la investigación en los temas donde los datos tienen una brecha aparente, y proveer datos de base científica para aceptar o refutar las afirmaciones sobre la seguridad y función de las vacunas.

La única manera racional de proceder a la elaboración de las políticas de salud individual y pública en lo que respecta a la utilización de vacunas requiere estudios de alta calidad y una cuidadosa interpretación de los datos resultantes basados en el método científico. En este sentido, los médicos tienen el deber y un papel importante que desempeñar en la educación y la salud pública y el debate sobre las vacunas.

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Cáncer de mama

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 04:51
 

Cribado, incidencia y mortalidad en condados de Estados Unidos

Cáncer de mama

 

Autor: Charles Harding, Francesco Pompei, Dmitriy Burmistrov, GilbertWelch, MD, Rediet Abebe, Richard Wilson JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties

Existe una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes.

Introducción

Las tasas del cribado mamográfico varían mucho según la zona de EE. UU, lo que permite investigar las asociaciones del cribado con la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad.

 El objetivo del cribado mamográfico es reducir la mortalidad por cáncer de mama mediante la detección y el tratamiento precoz del cáncer en el curso de la enfermedad. Si el cribado permite la detección precoz de los tumores también puede aumentar el diagnóstico de los cánceres más pequeños y más tratables, mientras que el diagnóstico de los canceres más grandes y menos tratables debería disminuir. Se pueden investigar las asociaciones entre el cribado, la incidencia, la mortalidad y el tamaño del tumor en la población comparando las zonas de EE. UU. que tienen diferentes tasas de cribado.

Si bien se pueden llegar a comprender estas asociaciones, hay una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes. Por otra parte, aunque la mamografía mostró una eficacia favorable en la mayoría de los ensayos aleatorizados, éstos fueron realizados hace décadas. Preocupa que los beneficios y daños puedan haber cambiado, ya que los tratamientos han mejorado y el cribado ha sido implementado en la práctica general.

Objetivo

Los datos locales sobre el cribado con mamografía y el diagnóstico de cáncer de mama están disponibles para aproximadamente un cuarto de la población de EE.UU. Los autores utilizaron esos datos para examinar las asociaciones entre las tasas de cribado mamográfico moderno y la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, y el tamaño del tumor.

Diseño, lugar y participantes

Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥40 años residentes en 547 condados, registradas en el registro de cáncer de mama de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante el año 2000. Del total de estas mujeres, 53.207 fueron diagnosticadas ese año con cáncer de mama y seguidas durante los 10 años siguientes. El estudio abarcó el período 01 de enero de 200’ a 31 de diciembre de 2010, y el análisis se realizó entre abril de 2013 y marzo de 2015.

Exposiciones

Alcance del cribado en cada condado, evaluado como el porcentaje de mujeres estudiadas mediante la mamografía en los 2 años anteriores.

Principales resultados y medidas

La incidencia de cáncer de mama en 2000 y la incidencia del cáncer de mama basada en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento. La incidencia y la mortalidad fueron calculadas para cada condado y edad ajustadas a la población de EE.UU.

Resultados 

En los condados de EE.UU. hubo una correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia de cáncer de mama (r ponderada = 0,54; p <0,001), pero no con la mortalidad por cáncer de mama (r ponderada = 0,00; p = 0.98). Un incremento absoluto de 10 puntos porcentuales en la extensión del cribado se acompañó del 16% de diagnósticos de cáncer de mama más (riesgo relativo  [RR], 1,16), pero no hubo ningún cambio significativo en las muertes por cáncer de mama (RR, 1,01).

En un análisis estratificado por el tamaño del tumor se halló que más cribado se asoció estrechamente con una mayor incidencia de cánceres de mama pequeños (≤2 cm) pero no con una disminución de la incidencia de cánceres de mama más grandes (>2 cm). Un aumento de 10 puntos porcentuales en el cribado se asoció con un aumento del 25% de la incidencia de cánceres de mama pequeños (RR, 1,25) y un aumento del 7% de la incidencia de cánceres de mama más grandes (RR, 1,07).

Comentarios

A nivel individual, el cribado con mamografía idealmente debe detectar en forma precoz los cánceres nocivos, sin dar lugar al exceso de diagnóstico. Por lo tanto, idealmente, el cribado mamográfico resulta en un aumento del diagnóstico de cánceres pequeños, disminución de los diagnósticos de cánceres más grandes (de tal manera que el riesgo general de diagnóstico no se modifica), y reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

En todos los condados de EE.UU, los datos obtenidos muestran que la extensión de la mamografía de cribado se asocia con una mayor incidencia de cánceres pequeños pero no con una disminución de la incidencia de cánceres más grandes, o con diferencias significativas en la mortalidad. Por otra parte, aunque se esperaba que el cribado diera lugar a procedimientos quirúrgicos de la mama conservadores para reemplazar a las mastectomías más extensas, no se observó ninguna evidencia que apoye este cambio.

Ante la pregunta “¿Qué explican los datos observados?”, los autores sostienen que la explicación más simple es la generalización del sobrediagnóstico, lo que aumenta la incidencia de cánceres pequeños sin variaciones de la mortalidad, lo que empareja todas las características de los datos observados. De hecho, dicen, “nuestros hallazgos transversales están apoyados por los resultados del análisis longitudinal previo de Esserman y col., en el que el exceso de incidencias de cáncer de mama en sus primeras etapas fue atribuido al sobrediagnóstico.” Sin embargo, hay 4 alternativas que también son lógicamente posibles: tiempo de espera, causalidad inversa, factores de error y factores ecológicos.

En ausencia de sobrediagnóstico, los períodos de mayor cribado podrían resultar en un aumento de la incidencia como diagnósticos de cáncer avanzado en el tiempo. Por ejemplo, es bien conocido que los primeros cribados son especialmente propensos a captar muchos tipos de cáncer presintomáticos, aumentando temporariamente la incidencia. Sin embargo, una vez que el cribado se encuentra en un estado de equilibrio, el efecto del tiempo de espera sobre la incidencia disminuye y luego desaparece.

Para considerar la contribución del tiempo de espera, los autores compararon los condados en los que el cribado aumento desde 1997-1999 a 2000-2003 con los condados donde las tasas de cribado estuvieron estables, mientras se hacía el control de la extensión actual del cribado. La incidencia no fue elevada en los condados donde la extensión del cribado había aumentado recientemente, lo que sugiere que el efecto del tiempo de espera no explica los resultados obtenidos.

Los condados también podrían tener diferentes tasas de incidencia de cánceres de mama verdaderos, lo que podría estar asociado con la extensión del cribado porque las regiones de alto riesgo están especialmente señaladas para el cribado (causalidad inversa) o porque los factores de riesgo para el cáncer de mama verdadero resultan estar asociados al cribado (confusión) ─por ejemplo, a través de asociaciones de los ingresos con la edad en el primer parto y la participación en  el cribado.

De todas formas, la existencia de más cánceres verdaderos daría lugar a más muertes─aún sigue sin haber un aumento en la mortalidad por cáncer de mama en el condado. Incluso cuando hay 1,8 veces más cánceres diagnosticados, la mortalidad es la misma. Para sostener que estos diagnósticos adicionales aún siguen siendo cánceres de mama verdaderos, los autores dicen que tendrían que suponer que los condados con más cribado tienen mejores resultados y que, curiosamente, el contrapeso es tan preciso que no queda ninguna asociación entre el cribado y la mortalidad.

Los investigadores no hallan ninguna razón para este equilibrio excepto la coincidencia. Por lo tanto, dicen, si bien el equilibrio no es imposible, lo consideran improbable. Por otra parte, agregan parece improbable observar más del doble de diagnósticos de cánceres de mama verdaderos en las primeras etapas sin que haya cambios concomitantes en la incidencia de la enfermedad localmente avanzada y metastásica.

Por último, “nuestras conclusiones son en sí mismas vulnerables a los errores ecológicos.” Sin embargo, cuando se evaluó la asociación entre el cribado y la incidencia dentro de determinadas áreas, se hallaron resultados similares en 9 estados y 2 áreas metropolitanas. Por otra parte, la asociación entre el cribado y el cáncer de mama no varía sustancialmente con la población del condado.

En resumen, aunque no se puede excluir el sesgo ecológico sin datos individuales, ninguno de los análisis sugirió amenazas a la validez. Para investigar los límites de los 10 años de seguimiento, también se analizaron las tasas de mortalidad cumulativa. Sin embargo, no se hallaron pruebas que indiquen que los resultados observados durante los primeros 10 años después del diagnóstico podrían cambiar a partir de entonces. Otras limitaciones del estudio son la pérdida del seguimiento; la faltan de tumores de menor tamaño; la falta del análisis de la terapia adyuvante, los factores de riesgo, la ecografía y la autocorrelación espacial; el uso de las estimaciones del programa National Cancer Institute’s Small Area Estimates for Screening Behaviors (NCI-SAE) y, la característica de la causa de muerte que figura en los registros.

Está justificado que los médicos desconfiar de los estudios ecológicos debido a la falacia ecológica. Sin embargo, en última instancia, las decisiones deben tomarse en base a la evidencia disponible, y no a ideales inalcanzables. Los estudios ecológicos son especialmente adecuados para la investigación del sobrediagnóstico debido a que el sobrediagnóstico actualmente no se observa en las personas, sino solamente en las poblaciones. De hecho, la reciente revisión metodológica de Carter y col. concluyó que los mejores diseños para la investigación del sobrediagnóstico son los estudios ecológicos y de cohortes de alta calidad, con múltiples configuraciones.

En el presente estudio se examinaron 547 condados con diversas tasas de cribado. Parece que ningún estudio previo del sobrediagnóstico de cáncer de mama comparó más de 12 condados, países, o regiones. Otros investigadores consideraron modelos matemáticos y estudios de simulación clínicos más confiables, pero por supuesto, los clínicos también tienen derecho a desconfiar de los supuestos no probados requeridos para modelar el desconocimiento principal─la historia natural del cáncer de mama detectado por el cribado.

Conclusiones

Este análisis muestra que cuando el cribado mamobráfico se hace en la población general de EE. UU, el efecto más importante es el sobrediagnóstico. Sin embargo, los autores no creen que la tasa de ese cribado llegue a cero. Como en la generalidad de los cribados, el balance de los beneficios y daños posiblemente sea más favorable cuando el cribado está dirigido a aquellos con mayor riesgo y realizado con demasiada frecuencia o muy raramente, y a veces seguido por un período de observación expectante en lugar de un tratamiento activo inmediato.

Más allá de estas conclusiones, los datos del condado muestran otras 2 características preocupantes, las que no han sido comentadas por los autores porque son más tentativas. En primer lugar, el cribado no se asoció con menor presentación de cánceres de mama grandes. Sin embargo, no está claro si este resultado a nivel del condado significa que el cribado no está pudiendo captar los cánceres de mama verdaderas antes de que lleguen a ser grandes, o si las reducciones en la presentación de los cánceres de mama grandes verdaderos están ocultas por el aumento de la presentación de un marcado sobrediagnóstico.

En segundo lugar, y tal vez relacionado con lo anterior, el cribado no se asoció con menor mortalidad por cáncer de mama seguimiento de 10 años. No obstante, la mortalidad por cáncer de mama observada puede ser demasiado infrecuente e interfiere demasiado para detectar de forma confiable la reducción del 20% a los 13 años del seguimiento, como fue estimado en un metaanálisis exhaustivo estudios sobre el cribado mamográfico.

En resumen, dicen los autores, ambas características son temas prometedores para futuras investigaciones. Este momento también es el adecuado para comenzar a investigar si todas las mujeres que participan del cribado mamográfico tienen el mismo riesgo de sobrediagnóstico, o si el sobrediagnóstico es especialmente probable en algunos grupos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Candidiasis Invasiva [1610]

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 19:13
 

Candidiasis invasiva

Autor: Kullberg BJ, Arendrup MC N Engl J Med 2015;373:1445-56.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos. La candidemia es la más frecuente. La candidiasis de los tejidos profundos proviene de la diseminación hematógena o de la inoculación directa de cándida en un lugar estéril, como la cavidad peritoneal. La mortalidad entre los pacientes con candidiasis invasiva es de hasta el 40%, incluso en los pacientes que reciben tratamiento. Además, el desplazamiento global a favor de las especies de cándida no albicans es preocupante, al igual que la resistencia a los antimicóticos.

Epidemiología

La candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas por año en todo el mundo y provoca más de 50.000 muertes. La candidemia a menudo se cita como la cuarta enfermedad más frecuente del torrente sanguíneo. Aunque esta estadística corresponde a las unidades de cuidados intensivos (UCI), en la mayoría de los estudios demográficos la candidemia se encuentra entre la séptima y la décima infección hemática más frecuente. Las tasas de incidencia están en aumento o estables en casi todas las regiones, aunque se han informado tasas en disminución en zonas de alta incidencia tras mejoras en la higiene.

La incidencia de candidemia es específica para la edad. Las tasas máximas se observan en los extremos etarios. Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro. Aunque la candidemia es la manifestación más común de la candidiasis invasiva, las formas con hemocultivos negativos son síndromes como la candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica) en pacientes con cáncer hematológico y la infección profunda de otros órganos o lugares, tales como huesos, músculos, articulaciones, ojos, o sistema nervioso central. La mayoría de estas infecciones surgen a partir de una infección hemática anterior o no diagnosticada. A la inversa, puede haber introducción directa de cándida en un lugar estéril y producir, por ejemplo, candidiasis renal ascendente o peritonitis candidiásica tras la cirugía intestinal. Las infecciones profundas pueden ser limitadas o generar candidemia secundaria. Los pocos datos publicados sugieren que la candidiasis abdominal invasiva puede ser mucho más frecuente de lo que se supone.

"Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro."

Especies de cándida 

La distribución de las especies cambió en las últimas décadas. Tras ser las especie dominante, la Candida albicans hoy en día representa sólo la mitad de las cepas detectadas. La C. glabrata surgió como microrganismo importante en Europa del norte, los EEUU y Canadá, mientras que la C. parapsilosis predomina en el sur de Europa, en Asia y en América del sur. Estos cambios se deben tener en cuenta para el tratamiento, ya que cada especie tiene diferente sensibilidad. La virulencia de cada especie también es muy diferente. C. parapsilosis y C. krusei son menos virulentas que C. albicans, C. tropicalis, y C. glabrata. A pesar de su baja virulencia, C. parapsilosis puede crecer muy bien en algunos ambientes debido a su capacidad para adherirse a los dispositivos médicos y su propensión a colonizar la piel, características que facilitan los brotes intrahospitalarios. Otras especies menos frecuentes son C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. kefyr, y C. guilliermondii.

Immunogenética de las infecciones por Cándida

La mayoría de los pacientes de la UCI no adquieren candidiasis invasiva, aunque compartan los mismos factores de riesgo. Es probable que ciertos pacientes sean más proclives a la infección debido a la variación en los genes que confieren susceptibilidad a la infección. Un gran estudio clínico reveló que la susceptibilidad a la candidemia era mayor entre pacientes de América del norte y de Europa que tenían polimorfismos de un solo nucleótido (PSN) en la vía del receptor tipo toll 1–interferon-γ, que en una cohorte de control emparejada para la enfermedad de base. En un estudio en el que se evaluó la susceptibilidad a la candidemia, se identificaron tres nuevos genes asociados con aumento del riesgo de enfermedad.

Asimismo, la progresión de la enfermedad y la candidemia persistente a pesar del tratamiento se asociaron con polimorfismos de las citocinas que generaron aumento de los niveles circulantes de interleucina 10 antinflamatoria o disminución de los niveles de interleucina 12b proinflamatoria. Estos datos señalan la importancia del equilibrio de las citocinas, tanto para la susceptibilidad a adquirir candidiasis invasiva como para la capacidad de eliminar la infección una vez que ésta se diseminó. La identificación de alelos específicos relacionados con el riesgo de enfermedad y de vías de las citocinas asociadas con resultados desfavorables sugiere que las estrategias de pesquisa basadas sobre la presencia o la ausencia de ciertos PSN pueden ayudar a identificar a pacientes en riesgo para los que el tratamiento antimicótico o la inmunoterapia complementaria podría ser útil.

Diagnóstico

La detección de la candidiasis invasiva puede ser directa, mediante el cultivo de muestras de sangre o de tejidos de lugares normalmente estériles, o indirecta, en la que se emplean marcadores indirectos y análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El cultivo es actualmente el único método diagnóstico que permite pruebas de sensibilidad ulteriores. La sensibilidad de los hemocultivos es del 21 - 71%, según estudios de autopsias. Los hemocultivos pueden ser diagnósticos durante el período de candidemia, mientras que los hemocultivos obtenidos de pacientes con infecciones profundas, hematógenas, a menudo son negativos. Una limitación de los hemocultivos es que los resultados demoran y el resultado positivo puede ser tardío.

El hemocultivo positivo obliga al inicio inmediato del tratamiento y a la búsqueda de focos metastáticos. Los antígenos de Cándida mannan y los anticuerpos antimannan y el β-d-glucano son los principales marcadores indirectos de la candidiasis invasiva. 
La ventaja principal del β-d-glucano es su valor pronóstico negativo para la candidiasis invasiva en contextos donde la prevalencia es de baja a moderada.

Profilaxis

Hasta ahora, el empleo de profilaxis antimicótica en pacientes en la UCI ha recibido poco apoyo de estudios clínicos, excepto por su uso en grupos específicos de alto riesgo. En pacientes sometidos a cirugía abdominal reciente y que sufren perforaciones gastrointestinales recurrentes o pérdidas a través de la anastomosis, la profilaxis con fluconazol fue eficaz. La profilaxis antimicótica generalmente tuvo tendencia a reducir la incidencia de candidemia en aproximadamente el 50%, pero esta estrategia no mejoró la supervivencia. 

Un estudio reciente aleatorizado, controlado con placebo, empleó profilaxis con caspofungina en pacientes en la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de candidemia, mortalidad por todas las causas, empleo de antimicóticos o duración de la hospitalización en la UCI.  Por ahora, la profilaxis antimicótica se debe limitar a los pacientes en los que se demostró su utilidad: pacientes con pérdidas por anastomosis gastrointestinales, pacientes sometidos a trasplante de páncreas o de intestino delgado, determinados pacientes sometidos a trasplante de hígado que tienen alto riesgo de candidiasis y recién nacidos prematuros con bajo peso extremo en ambientes con alta incidencia de candidiasis neonatal.

Tratamiento temprano

Estudios de observación retrospectivos sugirieron que el tratamiento antimicótico temprano basado sobre los síntomas o los biomarcadores se asocia con reducción de la mortalidad entre pacientes con candidiasis invasiva. Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia. Estas estrategias no han sido validadas por estudios prospectivos.

Otros enfoques más refinados son el tratamiento manejado por reglas pronósticas basadas sobre factores de riesgo clínicos, la presencia de la colonización por cándidas y los resultados de las pesquisas de β-d-glucano plasmático, pero hasta la fecha no se mostró disminución de la mortalidad o de la duración de la hospitalización en estudios prospectivos.  En lugar de considerarlas como herramientas diagnósticas definitivas, las reglas pronósticas y las pruebas no basadas sobre cultivos se deben ver como marcadores que ayudan a evaluar la posibilidad de que el paciente sufra candidiasis invasiva.

"Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia."

Elección del tratamiento antimicótico 

No hay estudios prospectivos que evalúen la superioridad de alguno de los antimicóticos sobre los restantes. Estudios iniciales mostraron que el fluconazol, el voriconazol y la caspofungina eran tan eficaces como el desoxicolato de anfotericina B y tenían mucho menos efectos tóxicos. Estos resultados fueron el fin del empleo de desoxicolato de anfotericina B como opción terapéutica para la candidiasis invasiva, excepto en lugares con recursos limitados. Se halló que la micafungina era tan eficaz como la caspofungina y la anfotericina B liposomal en dos estudios comparativos ulteriores.

Un importante estudio comparó la eficacia de la anidulafungina con la del fluconazol. Las tasas de respuesta fueron significativamente mayores con la anidulafungina que con el fluconazol (76% vs. 60%; P = 0, 01). Esta superioridad de la anidulafungina sobre el fluconazol fue más clara en pacientes infectados con C. albicans (respuesta global, 81% vs. 62%; P = 0,02), aunque la C. albicans fue casi uniformemente sensible al fluconazol. También se observaron resultados inferiores con el fluconazol en pacientes con puntuaciones bajas (que indican enfermedad menos grave) en la evaluación de fisiología y de salud Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), lo que sugiere que los resultados inferiores con el fluconazol no estaban relacionados con la gravedad de la enfermedad. Las opiniones de los especialistas en micología acerca de si un único estudio puede determinar la superioridad de las echinocandinas sobre los azoles para el tratamiento de la candidiasis invasiva están divididas.

Estudios más recientes proporcionaron apoyo razonable, pero sin prueba formal, de la superioridad de las echinocandinas como tratamiento para la mayoría de los pacientes con candidiasis invasiva. El más notable es el análisis conjunto de siete estudios aleatorizados sobre los tratamientos antimicóticos. En éste se halló que la aleatorización a una echinocandina se asoció con mejores tasas de supervivencia y mejores resultados clínicos que el tratamiento con un triazol o con anfotericina B. Esto fue más evidente entre los pacientes infectados con C. albicans o C. glabrata. Las ventajas del tratamiento con echinocandinas se observaron entre pacientes con puntuaciones APACHE II, salvo en los cuartilos más altos, lo que sugiere que estas ventajas no se limitan a los pacientes más graves. Además del tratamiento con un antimicótico del grupo echinocandinas, la eliminación de los catéteres intravenosos fue un determinante independiente de aumento de la supervivencia.

Varios estudios de cohortes en los que se emplearon modelos multifactoriales identificaron el tratamiento con una echinocandina y la eliminación del catéter como las estrategias terapéuticas asociadas con mejores resultados. Otros datos proporcionaron apoyo razonable para a eficacia de las echinocandinas en pacientes en la UCI, pacientes con candidiasis profundas y pacientes infectados con especies de cándidas distintas a la C. albicans. La C. parapsilosis es menos sensible a las echinocandinas a nivel celular y enzimático que otras especies de cándidas.

Los estudios clínicos y las recomendaciones terapéuticas están sesgados hacia los pacientes con candidemia, ya que la infección es de más fácil reconocimiento y es más sencillo incorporar a estos pacientes a los estudios clínicos que a los pacientes con candidiasis profundas. Además, estos estudios se efectuaron durante un extenso período durante el cual se produjeron muchos adelantos terapéuticos. A pesar de esto, se sugiere que las echinocandinas se asocian con mejores resultados que los azoles, independientemente del tipo de candidiasis invasiva, de las puntuaciones APACHE II y de la especie de cándida (excepto la C. parapsilosis). Sin embargo, algunos especialistas creen que hay un subgrupo de pacientes ambulatorios, estables, de bajo riesgo, en los que el tratamiento con fluconazol es aceptable. Incluso en algunas situaciones clínicas quizás se prefieran los triazoles, como en el tratamiento de la meningitis, la endoftalmitis y la candidiasis de las vías urinarias (enfermedades en las que las echinocandinas están limitadas por su farmacocinesia) o en el tratamiento de pacientes que han estado expuestos anteriormene a las echinocandinas durante períodos prolongados.

Duración del tratamiento 

Existen pocos datos para avalar las recomendaciones acerca de la duración del tratamiento o del cambio gradual de las echinocandinas al tratamiento intravenoso u oral con azoles. Puesto que se presume que el tratamiento inicial con echinocandinas es el más eficaz para prevenir la muerte, el requisito principal para la transición a los azoles debe ser la estabilización clínica del paciente y no sólo la identificación de la especies de cándida y su sensibilidad a los azoles — con la probable excepción de la infección por C. parapsilosis.

Estudios recientes de fase 4 incorporaron una estrategia de transición a un azol oral ya 5 días después del comienzo del tratamiento intravenoso con una echinocandina, siempre y cuando la especie de cándida haya sido eliminad de la sangre y sea probablemente sensible a los azoles y que el paciente esté estable y pueda tomar medicación oral. Los resultados de esta estrategia con respecto a la eficacia y la supervivencia fueron similares a los de estudios previos en los que se exigía un mínimo de 10 días de tratamiento parenteral con echinocandinas.

Manejo del catéter

El concepto de apoyar la extracción de los catéteres intravasculares en pacientes con candidemia se debe a que los catéteres se identificaron como un factor de riesgo importante para la candidemia, a la presencia de biofilms de especies de cándida adheridas a los catéteres y a la observación de que la candidemia puede persistir hasta la extracción de los catéteres. No obstante, no hay estudios ciegos, aleatorizados sobre este tema. Análisis retrospectivos de subgrupos mostraron resultados divergentes. Si bien un análisis cuidadoso no pudo identificar un efecto significativo de la extracción temprana de los catéteres 24 o 48 horas después de iniciado el tratamiento, otros estudios hallaron que la extracción del catéter en cualquier punto temporal se asoció con disminución de la mortalidad. En un análisis conjunto de siete estudios aleatorizados, el tratamiento con una echinocandina y la extracción del catéter se identificaron como las dos estrategias terapéuticas modificables asociadas con mejor supervivencia.

Surgimiento de resistencia

La resistencia al tratamiento antimicótico puede surgir por medio de la selección de especies con resistencia intrínseca o de la inducción de resistencia en cepas de especies que habitualmente son sensibles. La primera vía es la más frecuente, como lo ilustran el surgimiento de C. glabrata tras la introducción del fluconazol y de C. parapsilosis en ambientes donde se había aumentado el empleo de echinocandinas. Además, la dosis insuficiente de azoles se asoció con el surgimiento de resistencia adquirida a las echinocandinas Cada vez hay más comunicaciones sobre cepas de Cándida con resistencia adquirida a las echinocandinas, en especial de C. glabrata así como también de C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. kefyr, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Estudios recientes indican que la tasa de resistencia adquirida a las echinocandinas en cepas de otras fuentes además de la sangre puede estar subestimada, lo que sugiere que la candidiasis profunda quizás actúe como reservorio oculto de resistencia a las echinocandinas.

Conclusiones y perspectivas a futuro

El tratamiento de la candidiasis invasiva ha cambiado notablemente durante la última década. Se deben tener en cuenta los cambios en la epidemiología y el surgimiento de resistencia tanto contra los triazoles como contra las echinocandinas. Se ha iniciado una nueva era donde se alcanzarán mejores resultados para los pacientes con candidiasis invasiva no tanto con nuevos fármacos, sino con estrategias de intervención precoz basadas sobre la combinación de reglas pronósticas, pruebas no basadas sobre los cultivos (por ejemplo análisis de PCR o pruebas para antígenos) y, por último, perfiles de riesgo personalizados, basados sobre la inmunogenética. Actualmente, hay importante necesidad de estudios que validen la importancia de los diagnósticos no basados sobre los cultivos para las presuntas estrategias de tratamiento precoz. 

Evidencia que se va acumulando señala la importancia del tratamiento antimicótico temprano y apropiado para obtener buenos resultados. Las echinocandinas parecen ser los fármacos de primera elección para la mayoría de los pacientes, cualquiera sea la gravedad de la enfermedad.

Se produjo así un cambio de paradigma en el tratamiento de la candidiasis invasiva: tratar tempranamente con una echinocandina y cambiar gradualmente a un triazol, teniendo en cuenta la estabilización clínica del paciente, la especie de cándida y su sensibilidad. Se podrá así por fin comenzar a ver la disminución de la mortalidad entre los pacientes con candidemia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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Carencia de hierro, vitamina B12 y folato

de Administrador TTE - miércoles, 3 de mayo de 2017, 23:07
 
Problemas frecuentes con importantes consecuencias para la salud

Carencia de hierro, vitamina B12 y folato

Autor: Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El hierro, la vitamina B12 y el folato son necesarios para las funciones metabólicas esenciales. Es muy importante determinar la causa de la carencia y tratarla siempre que sea posible

Resumen:
  • El hierro, la vitamina B12 y el folato son necesarios para las funciones metabólicas esenciales.  
  • Estas carencias, solas o asociadas, no solo causan trastornos de la hematopoyesis, sino también importantes efectos en otros órganos, que pueden preceder a la aparición de las alteraciones hematológicas.  
  • El estudio de la presunta carencia de hierro, vitamina B12 o folato debe determinar en primer lugar la existencia de la carencia. La cuidadosa evaluación de los síntomas y signos es indispensable para orientar el pedido y la interpretación de los estudios complementarios. Es muy importante determinar la causa de la carencia y tratarla siempre que sea posible.

EL HIERRO

 

El hierro es un componente esencial de muchas proteínas que participan en funciones metabólicas vitales, como el transporte de oxígeno, la producción de energía oxidativa, la respiración mitocondrial, la activación de los radicales libres del oxígeno y la síntesis del ADN.

Absorción y transporte plasmático del hierro

En personas sanas el hierro se mantiene en concentraciones plasmáticas y tisulares estables sobre todo por la estrecha regulación del hierro de la alimentación y la conservación de los depósitos corporales de hierro. Esta homeostasis sistémica del hierro es controlada por diversas proteínas, siendo la principal la hepcidina, una hormona producida por los hepatocitos.1

El contenido promedio del hierro corporal en personas sanas es de alrededor de 40 mg/kg en las mujeres y 50 mg/kg en los varones. Aproximadamente 30 mg/kg se encuentran en los eritrocitos como hemoglobina, 4 mg/kg están en el tejido muscular como mioglobina y 2 mg/kg como enzimas que contienen hierro en las células. El resto está en reserva como depósito de hierro en forma de ferritina o hemosiderina, predominantemente en el hígado, el bazo y la médula ósea. La cantidad de hierro de depósito es en general de 0 - 2 g, la cantidad presente en determinado momento depende del equilibrio entre el consumo diario y las necesidades fisiológicas. Normalmente, la ferritina es la forma principal de hierro tisular en el hígado y el bazo.

La alimentación promedio en los países desarrollados contiene 10 - 15 mg/ día de hierro y solo se absorbe el 5 - 10% de éste. El hierro en forma de hierro heme o hierro inorgánico se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno proximal a través de los enterocitos, que están muy especializados para su absorción y transporte. El hierro heme, que constituye el 50% del hierro de la carne, se absorbe con más rapidez que el hierro no heme.

En el plasma el hierro circula unido a la transferrina, que transporta la mayor parte de este a la médula ósea para la síntesis de la hemoglobina en los eritrocitos. Al término de su vida útil, los eritrocitos son fagocitados por los macrófagos del sistema reticuloendotelial, donde el hierro es liberado de la hemoglobina y es depositado como ferritina o enviado nuevamente al plasma según las necesidades de la eritropoyesis. Este hierro reciclado representa la mayor parte del hierro plasmático; sólo el 5% de este proviene de la absorción del hierro de la alimentación. El hierro plasmático unido a la transferrina se renueva cada 3 - 4 horas y actúa como reserva transitoria fisiológica a través de la cual el hierro llega a cada célula del cuerpo, incluida la médula eritropoyética.

♦ Características clínicas de la ferropenia

La ferropenia es la causa más frecuente de anemia en todo el mundo. La anemia es la consecuencia tardía de la ferropenia, ya que el reciclado del hierro de los eritrocitos que envejecen continúa sosteniendo la eritropoyesis durante algún tiempo tras el agotamiento de los depósitos de hierro tisular. Otras características clínicas de la ferropenia tisular son cansancio, queilitis comisural, glositis dolorosa, membranas esofágicas que causan disfagia (síndrome de Plummer-Vinson), pica y síndrome de piernas inquietas, que es más común durante el embarazo. La ferropenia en la infancia puede causar deterioro cognitivo y problemas de conducta a largo plazo, que persisten largo tiempo después del tratamiento.

♦ Causas de ferropenia
  • Disminución del consumo alimentario – alimentación que carece de carnes rojas y verduras. Rara veces esta es la única causa.
  • Disminución de la absorción – las causas, entre otras, son la enfermedad celíaca, la gastrectomía y la cirugía de derivación gástrica.
  • Hemorragia crónica – la menorragia y la pérdida de sangre gastrointestinal son las causas más frecuentes. La anquilostomiasis es la causa más común en todo el mundo. Se debe descartar un tumor maligno en los pacientes ancianos y aquellos con señales de alarma en la anamnesis La hemólisis intravascular (por ejemplo la hemoglobinuria nocturna paroxística) puede ser responsable por la pérdida de hierro que genere ferropenia en ausencia de hemorragia.
  • Aumento de las demandas fisiológicas – cuando los depósitos y el consumo de hierro no son suficientes para afrontar el aumento de las necesidades, por ejemplo el embarazo, la prematurez y el crecimiento adolescente acelerado.

 

♦ Investigación de la ferropenia

Análisis de sangre:

  • Hemograma completo – el bajo volumen corpuscular medio y el aumento de la amplitud de la distribución eritrocitaria son frecuentes. La anemia es más tardía y quizás no esté presente en la ferropenia. La trombocitosis es común, aún en ausencia de hemorragia activa.
  • Extendido de sangre – los cambios morfológicos (microcitosis, hipocromía, dianocitos, etc) aparecen antes que la anemia.

Análisis para confirmar la ferropenia:

  • Ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTFH), ferritina y saturación de transferrina – la ferremia, la ferritina y la saturación de transferrina son bajas, mientras que la CTFH está aumentada. Ciertos factores, como los estados inflamatorios y las enfermedades agudas pueden complicar la interpretación de estos análisis.
  • El azul de Prusia de Perl para teñir el hierro en la punción medular o la biopsia por trepanación –indica los depósitos tisulares; si bien esta prueba es muy fiable, es invasiva y raras veces necesaria.
  • Concentración plasmática de transferrina soluble –los valores aumentan en la ferropenia y pueden ayudar a diferenciar entre esta y la anemia de la enfermedad crónica. Este análisis no está muy difundido.

Determinación de la causa de base de la ferropenia: la ferropenia puede ser la manifestación inicial de una enfermedad grave; por lo tanto es necesario hallar y tratar la causa de base. Si no se encuentran otras características sospechosas y se controla la respuesta terapéutica, los antecedentes de menorragia o embarazo pueden ser aceptables como la causa, sin otras investigaciones antes de iniciar el tratamiento. En todos los demás casos, la causa se debe investigar exhaustivamente, sobre todo para descartar una neoplasia gastrointestinal.

Los estudios gastrointestinales incluyen:

  • endoscopia -en pacientes con síntomas gastrointestinales o en pacientes asintomáticos con ferropenia inexplicable
  • estudio con cápsula endoscópica - puede ser necesario para descartar hemorragia oculta en zonas del intestino delgado inaccesibles a la gastroscopia y la colonoscopia
  • investigación de enfermedad celíaca – transglutaminasa antitisular o biopsia duodenal
  • otras investigaciones pertinentes para malabsorción
  • examen parasitológico- huevos, quistes o parásitos – los antecedentes de viajes son importantes.

Pueden ser necesarios estudios ginecológicos para investigar una hemorragia vaginal patológica y se debe estudiar el aparato urinario si hay antecedentes de hematuria.

En una pequeña proporción de pacientes los estudios no descubren la causa de la hipovitaminosis. En estos casos, si se descartó una neoplasia, se debe administrar hierro para mejorar los síntomas.

♦ Tratamiento

El tratamiento más conveniente es la administración de hierro por vía oral, comúnmente sulfato ferroso. La dosis terapéutica recomendada es 200 mg tres veces al día. En general se la tolera bien, corrige la anemia y restablece los depósitos tisulares si se la administra durante 4 a 6 meses. El hierro oral puede causar efectos adversos gastrointestinales, sobre todo hinchazón abdominal y estreñimiento, pero a veces también diarrea. Debe evaluarse la tolerancia a los diferentes preparados como sulfato ferroso y el hierro polimaltosato de mejor tolerancia oral. La respuesta escasa al aporte complementario de hierro puede ser debida a poca adherencia al tratamiento, malabsorción, diagnóstico equivocado o pérdida de sangre no detectada.

El hierro se puede administrar por vía oral o si esta no se tolera, es ineficaz o el paciente tiene malabsorción, por vía intravenosa. La ventaja de la vía intravenosa es la rapidez del reemplazo del hierro; sin embargo, la hemoglobina aumenta a la misma velocidad en ambas vías. El riesgo principal del hierro intravenoso es la anafilaxia, que es rara. En general no es necesaria la transfusión de sangre para la anemia ferropénica a menos que el paciente tenga sintomatología grave.

La ferropenia puede complicar varias enfermedades crónicas, como la nefropatía crónica. Es frecuente también en la insuficiencia cardíaca, donde el reemplazo del hierro mejora la función cardíaca.

VITAMINA B12

 

La vitamina B12 (cobalamina) es una vitamina que contiene cobalto. Es sintetizada por microorganismos y está presente en alimentos de origen animal, como la leche, el queso y los huevos y también hay alimentos fortificados artificialmente.

Tiene dos funciones metabólicas importantes:

  • Como metilcobalamina, actúa como coenzima en la etilación de la homocisteina a metionina en el citosol. Esta reacción es el primer paso de la conversión del folato a formas metabólicamente activas que son necesarias como coenzimas para la síntesis de timidina para el ADN. Por eso, en la hipovitaminosis B12, las formas activas de folato no se pueden constituir y no es posible sintetizar el ADN. Se produce así anemia megaloblástica.
  • Como 50-desoxiadenosil cobalamina, B12 actúa como coenzima en la conversión de la  l-metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A en las mitocondrias.

La hipovitaminosis B12 produce la acumulación de homocisteína y ácido metilmalónico (AMM) en el plasma.

♦ Absorción y transporte plasmático de la vitamina B12

La alimentación promedio en los países desarrollados contiene alrededor de 5 - 30 microgramos/día de vitamina B12. Las necesidades y pérdidas diarias son 1 - 4 microgramos. Los depósitos corporales habituales, de 3 - 4 mg (principalmente en hígado y riñones) son suficientes para unos 3 años; por ello el estado de hipovitaminosis es de desarrollo lento.

En la absorción, el transporte y la captación celular de vitamina B12 intervienen tres proteínas transportadoras: la haptocorrina (antes llamada transcobalamina I), el factor intrínseco gástrico (FI) y la transcobalamina (antes transcobalamina II).

Tras su liberación de los alimentos consumidos en el medio gástrico ácido, la vitamina B12 se une a la haptocorrina en el estómago. Al llegar al duodeno, la haptocorrina es digerida por las proteasas pancreáticas, permitiendo que la B12 se una al FI, una glucoproteína segregada por las células de la pared gástrica. La vitamina B12 se absorbe en el íleon distal a través de un complejo receptor sumamente especializado.2

El complejo B12 - FI se disocia dentro de los enterocitos del íleon y la vitamina B12 emerge en la circulación. En el plasma, B12 se une a la haptocorrina y a la transcobalamina.2 La vitamina B12 unida a la transcobalamina (holotranscobalamina) es la fracción disponible biológicamente que es captada por todas las células, incluidas las de la médula ósea.

La vitamina B12se excreta en la bilis y pasa a la circulación enterohepática, proceso que depende del FI. Este proceso, junto con la reabsorción renal de la vitamina, contribuye a explicar porqué los veganos pueden tener depósitos bajos en los tejidos sin sufrir síntomas de carencia.2

♦ Características clínicas de la hipovitaminosis B12

Es importante distinguir entre la hipovitaminosis B12 clínica y la subclínica, ya que hay grandes diferencias entre ambas.

La carencia de cobalamina se produce en menos del 0,1% de los adultos y el 1.-.2% delos ancianos. Es una enfermedad grave, 3 causada por malabsorción importante debida a insuficiencia del FI o malabsorción ileal en más del

95% de los casos. Los síntomas clínicos son progresivos y los valores de homocisteína y AMM suelen estar muy aumentados.

La carencia clínica de cobalamina se manifiesta con varios trastornos, entre ellos:

  • anemia megaloblástica, debida a la alteración de la síntesis y la reparación del ADN, cuyo resultado es una eritropoyesis ineficaz; sin embargo se debe tener en cuenta que el 19.-.24% de los pacientes con hipovitaminosis clínica no están anémicos3
  • manifestaciones neuropsiquiátricas, que son graves y pueden aparecer en ausencia de anemia. Los pacientes pueden padecer neuropatía periférica y neurovegetativa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, atrofia óptica, cambios del estado de ánimo y de la conducta, psicosis y problemas cognitivos, incluida la demencia. No se sabe cuál es el mecanismo de base de los efectos neurológicos.
  • glositis atrófica
  • esterilidad y abortos espontáneos a repetición.

La mayoría de los casos identificados de hipovitaminosis B12 son de hipovitaminosis subclínica. Se la distingue de la hipovitaminosis clínica por la ausencia de síntomas o de alteraciones hematológicas y cambios leves o mínimos de los valores de AMM o de homocisteina.3 la causa en general es desconocida, pero hasta el 50% de los casos se vinculan con la alimentación. La progresión a hipovitaminosis clínica es rara. Tampoco se sabe a ciencia cierta la necesidad de tratamiento porque se desconoce su evolución natural.

♦ Causas de hipovitaminosis B12
  • Consumo alimentario insuficiente – las dietas veganas o vegetarianas son la causa principal en adultos jóvenes. Las mujeres embarazadas o que amamantan tienen alto riesgo con estas dietas debido al aumento de las demandas metabólicas. 
  • Trastornos adquiridos de la absorción de la vitamina B12
    • la malabsorción de cobalamina relacionada con la alimentación es la causa más frecuente de hipovitaminosis B12 en ancianos.3 Es causada por la alteración de la capacidad de liberar la vitamina B12  de los alimentos; La secreción de FI está intacta y los síntomas son infrecuentes. Puede ser causada por enfermedades que producen disfunción gástrica o disminución de la secreción gástrica ácida, como la gastrectomía, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y la infección persistente con Helicobacter pylori
    • anemia perniciosa
    • resección del íleon
    • gastrectomía
    • enfermedad de Crohn
    • pancreatitis crónica: alteración de la degradación de la haptocorrina unida a B12 en el duodeno debido a disminución de la secreción de enzimas pancreáticas. De esta manera la FI no se puede unir a la vitamina B12
    • infección por HIV
    • enfermedad celíaca
    • la metformina y los anticonceptivos orales
    • parasitosis: Diphyllobothrium latum and Tenia.
  • Trastornos hereditarios de la absorción de B12 :
    • síndrome de Imerslund-Grasbeck
    • carencia hereditaria de FI
    • carencia de transcobalamina.

 

♦ Investigación de la hipovitaminosis B12

Análisis de sangre:

  • Hemograma completo _ se halla anemia macrocítica; sin embargo, puede no haber macrocitosis ni anemia en pacientes con hipovitaminosis clínica.3 También puede haber leucopenia y trombocitopenia.
  • Extendido de sangre _neutrófilos hipersegmentados, macrocitos ovalados.
  • Examen de médula ósea _cambios característicos, entre ellos megaloblastos, metamielocitos gigantes, asincronía nuclear citoplasmática.

Análisis para confirmar la hipovitaminosis B12: no hay un análisis de referencia; es necesario tener en cuenta las limitaciones de los análisis actuales al interpretar los resultados.4

La vitamina B12 plasmática es el análisis inicial. Mide la vitamina B12 total, la mayor parte de la cual está unida a la haptocorrina y no refleja el estado de la B12 celular. De esta manera, puede haber hipovitaminosis funcional de B12 aunque las concentraciones de esta sean normales. Su sensibilidad es mayor del 95% en pacientes con hipovitaminosis clínica 3 Se pueden hallar resultados falsamente bajos en el embarazo y en la carencia de folatos.

Son necesarias otras pruebas cuando hay sospecha clínica de hipovitaminosis con resultados poco claros de los análisis:

  • homocisteina plasmática – los valores de homocisteina pueden estar aumentados tanto en la hipovitaminosis B12 como en la carencia de folatos
  • La AMM plasmática está aumentada en la hipovitaminosis B12 Es un marcador más específico que la homocisteina, pero sus valores están aumentados en la insuficiencia renal
  • la holotranscobalamina plasmática se empleó como marcador de la vitamina B12 bioactiva, pero su utilidad como prueba de primera línea aún debe ser confirmada.

♦ Pruebas para determinar la causa de hipovitaminosis B12:

  • Anticuerpo anti-FI – el resultado positivo es de gran valor pronóstico para la anemia perniciosa. Sin embargo, su sensibilidad es baja, de modo que el resultado negativo no descarta la anemia perniciosa.4
  • No hay pruebas fiables para la malabsorción de vitamina B12.3
  • Pesquisa de enfermedad celíaca.

Otros estudios:

  • Los folatos se deben medir ante la sospecha de hipovitaminosis B12 ya que el metabolismo de ambos está interrelacionado.
  • Se debe verificar también el estado del hierro porque la ferropenia puede coexistir en hasta el 20% de los pacientes con anemia perniciosa.
  • La bilirrubina no conjugada y la deshidrogenasa láctica pueden estar aumentadas debido a la eritropoyesis ineficaz.

♦ Tratamiento de la hipovitaminosis B12

Pueden surgir complicaciones neurológicas en ausencia de anemia, de modo que se debe comenzar el tratamiento en cuanto se diagnostica la hipovitaminosis.

Cuando hay manifestaciones clínicas se administra hidroxocobalamina 1 mg por vía intramuscular  tres veces por semana durante una o 2 semanas, o día por medio en pacientes con compromiso neurológico hasta que ya no se observa más mejoría. A partir de ahí se la administra 3 veces por mes durante el resto de la vida en los casos de malabsorción de B12 debida a insuficiencia del FI o de su captación por las células ileales (o 2 veces por mes para los pacientes con compromiso neurológico).4

Se debe evitar la transfusión de sangre a menos que haya sintomatología o riesgos cardiovasculares. El reemplazo de vitamina B12 puede causar agotamiento de los depósitos de hierro o de folatos ya que aumenta la síntesis de eritrocitos; por lo tanto quizás sea necesario aportar hierro y folatos durante corto tiempo. El ácido fólico no se debe iniciar antes de la vitamina B12 ya que puede causar o agravar las complicaciones neurológicas.

Las ventajas de tratar la hipovitaminosis subclínica no se conocen debido a la falta de datos provenientes de estudios de calidad.


FOLATO

 

Folato es el término genérico para un grupo de compuestos hidrosolubles de la familia de la vitamina B. Las coenzimas del folato intervienen en dos importantes ciclos metabólicos interrelacionados: el ciclo del ADN (síntesis de timidilato y purinas) y el ciclo de metilación (remetilación de la homocisteína a metionina). La metionina es el precursor inmediato de la S-adenosil metionina, que funciona como donante universal en muchas reacciones de transmetilación, como la metilación del ADN, las histonas y otras proteínas. Por eso la carencia de folato tiene graves consecuencias metabólicas y clínicas.

♦ Absorción y transporte del folato

El folato proveniente de los alimentos se encuentra sobre todo en el hígado y las verduras de hoja. Los alimentos fortificados son también una buena fuente. 5 Las necesidades diarias en adultos son de 50 microgramos; los depósitos corporales son de 10.-.20 mg, suficientes para 2.-.3 meses. Por esta causa, a diferencia de la hipovitaminosis B, la carencia de folato se puede producir rápidamente. Además, si bien la vitamina B12 es resistente al calor, el folato es termolábil y se destruye cuando los alimentos se cocinan a altas temperaturas.

El folato de la alimentación se halla en forma de poliglutamatos, que se convierten en monoglutamatos por hidrólisis enzimática en el borde en cepillo del intestino antes de su absorción. El folato se absorbe en el duodeno y el yeyuno, donde los poliglutamatos son hidrolizados y reducidos y metilados en el enterocito. Ingresa a la circulación portal como metiltetrahidrofolato, que pasa de la circulación sistémica a las células y tejidos. Dentro de las células, el metiltetrahidrofolato se convierte a tetrahidrofolato, que es metabólicamente activo, en una reacción que necesita a la vitamina B12 como coenzima.

♦ Causas de carencia de folato
  • Insuficiente consumo alimentario – la ancianidad, el alcoholismo y la pobreza son factores de riesgo 
  • Aumento de las necesidades:
    • embarazo y lactancia
    • crecimiento rápido en la adolescencia
    • enfermedades con aumento del recambio celular (neoplasias, enfermedades inflamatorias, anemias hemolíticas)
    • pacientes en diálisis renal
    • malabsorción
    • enfermedad intestinal inflamatoria (por ejemplo enfermedad de Crohn)
    • enfermedad celíaca
    • alcoholismo
    • esprue tropical

 

  • Antifolatos:
    • anticonvulsivos, como la difenilhidantoína
    • metotrexato
    • sulfasalazina
    • metformina.

 

♦ Características clínicas de la carencia de folato

Los efectos de la baja concentración de folato son semejantes a los de la hipovitaminosis B12, salvo que la neuropatía periférica y la degeneración combinada subaguda de la médula espinal son menos frecuentes en la carencia de folatos. Esta última está muy ligada al desarrollo de defectos del tubo neural en fetos y este riesgo se puede reducir considerablemente con el aporte complementario de folatos antes de la concepción o al inicio del embarazo.

♦ Investigación de la carencia de folato

Análisis de sangre: los análisis y los datos obtenidos son idénticos a los de la hipovitaminosis B12,

♦ Pruebas para confirmar la carencia de folato:

  • Folato plasmático – refleja el consumo reciente, de modo que quizás no identifique la carencia si hubo consumo reciente de ácido fólico
  • Folato en los eritrocitos – refleja el folato en los 120 días anteriores y también se relaciona con los depósitos hepáticos
  • Homocisteína plasmática - concentraciones aumentadas en la carencia de folato, pero esto también se encuentra en la hipovitaminosis B12 y la insuficiencia renal.

♦ Pruebas para determinar la causa de la carencia de folato: se debe investigar la causa de la carencia de folato, incluida la pesquisa para celiaquía y otras pruebas para la malabsorción.

♦ Tratamiento de la carencia de folatos

Los comprimidos de ácido fólico de 5 mg/día durante 3 - 4 meses corrigen la carencia. Se debe corregir la alimentación si la carencia es alimentaria. El ácido fólico profiláctico 400 microgramos/día para las mujeres embarazadas o que planean un embarazo disminuye significativamente el riesgo de defectos del tubo neural en el feto.

Referencias bibliográficas:

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  • 5 Bailey LB, Stover PJ, McNulty H, et al. Biomarkers of nutrition for development e folate review. J Nutr 2015; 145: 1636Se80S.

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Cetoacidosis Diabética en Adultos

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:32
 
Diagnóstico y tratamiento

Cetoacidosis diabética en adultos

 

Autor: Shivani Misra, Nick S. OliverDiabetic ketoacidosis in adults. BMJ 2015;351:h5660

La cetoacidosis diabética es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina, especialmente en la diabetes tipo 1 y es posible prevenirla con la buena educación del paciente.

¿Qué es la cetoacidosis diabetica?

La cetoacidosis diabetica (CAD) es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina. La degradación de los ácidos grasos (lipólisis) produce cuerpos cetónicos (cetogénesis), los cuales son acíclicos. La acidosis ocurre cuando los niveles de cetonas exceden la capacidad de buffer del cuerpo.

Lo que se debe saber

• La CAD es una complicación frecuente, grave y prevenible de la diabetes tipo 1, con una mortalidad del 5,3%. Puede también ocurrir en pacientes con otros tipos de diabetes.

• Puede ser la primera presentación de la diabetes. (aproximadamente el 6% de los casos).

• El diagnóstico no siempre es evidente y debe ser considerado en cualquier persona con diabetes que no se encuentra bien.

• El diagnóstico se basa en criterios bioquímicos. Sin embargo, no siempre la hiperglucemia puede está presente y la cetonemia baja (<3mmol/l o 17,45 mg/dl) no siempre excluye la CAD.

• El tratamiento inmediato consiste en líquidos intravenosos, insulina y K, con un cuidadoso control de la glucemia y la potasemia para evitar la hipoglucemia y la hipopotasemia.

• El conocimiento del tipo de diabetes en el momento de la CAD no afecta el tratamiento inmediato, y a todos los pacientes con CAD se les debe aconsejar continuar con la insulina después del alta.

• Manejo subsiguiente debería centrarse en la educación del paciente y apoyo para evitar la recurrencia.

• Los pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario de especialistas durante y después de un episodio de la CAD.

¿Es común la cetoacidosis?

Los datos de la auditoría del Reino Unido de la diabetes a nivel nacional muestran una incidencia cruda de 3,6% en las personas con diabetes tipo 1. En el Reino Unido, anualmente, casi el 4% de las personas con diabetes tipo 1 experimenta CAD, siendo el número de episodios de CAD de 4,8/100 pacientes/año; casi el 6% de los casos de CAD ocurre en adultos con diabetes tipo 1 de reciente comienzo, mientras que el 8% de los episodios se produce en los pacientes hospitalizados que no experimentaron CAD al comienzo de la enfermedad.

¿Cómo se presenta la CAD?

En general, la CAD se desarrolla rápidamente, dentro de las 24 horas. Es típica la aparición de poliuria y polidipsia junto con vómitos, deshidratación y, si es grave, un estado mental alterado, incluyendo el coma.

Signos y síntomas de CAD

• Poliuria
• polidipsia
• Pérdida de peso
• Náuseas y vómitos
• Debilidad y letargo
• Estado mental alterado
• Respiración Kussmaul (hiperventilación profunda característica)
• Aliento cetónico (olor a manzana o pera)

Los signos provocados por la causa subyacente también pueden estar presentes, por ejemplo, los de la infección. El dolor abdominal es un síntoma común de la CAD y puede ser parte del episodio agudo o, con menor frecuencia, representar a la causa subyacente. La CAD debe ser considerada en cualquier diabético (tipo 1 o tipo 2.que desarrolle una enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la CAD?

En general, la CAD se diagnostica por la presencia de hiperglucemia, acidosis y cetosis. Sin embargo, puede no haber hiperglucemia (cetoacidosis euglucémica) y la cetonemia puede estar baja (<17,44 mg/dl), y aun así no siempre se puede excluir el diagnóstico. Por lo tanto, el criterio clínico sigue siendo esencial. Las guías difieren en cuanto a los umbrales bioquímicos exactos para el diagnóstico.

 

Glucosa

La Joint British Diabetes Societies (JBDS) (Junta Británica de Sociedades de Diabetes) recomienda un valor de corte para la glucosa >200 mg /dl. El valor de corte más elevado que recomienda la American Diabetes Association (ADA) (>252,70 mg/dl) 7 puede fallar en la identificación de la cetoacidosis euglucémica.

Cetonas

A poco consenso internacional sobre cómo se debe evaluar el punto de corte de las cetonas, o si las cetonas deben ser monitoreadas para resolver la CAD. La evidencia a favor de un umbral diagnóstico específico para la CAD mediante el uso del 3-hidroxibutirato también es difícil de evaluar.

Los estudios de observación más recientes muestran una variación en los niveles de 3-hidroxibutirato, lo que significa que al utilizar un valor de corte de 17,45 mg/dl aparece el riesgo de perder a los pacientes que tienen valores inferiores. Tomados en conjunto, estos  datos significan que un valor de cetona < 17,45 mg/dl no puede excluir siempre el diagnóstico de CAD y deben tomarse en cuenta otras variables y criterios clínicos.

¿Cuál es el enfoque principal para el manejo de la CAD?

La base del tratamiento es vigilar cuidadosamente el aporte de líquidos e insulina por vía intravenosa. Los líquidos corrigen la hiperglucemia, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico como la hipopotasemia. La insulina disminuye los niveles de glucosa y suprime la cetogénesis. Este enfoque, junto con el tratamiento de la causa precipitante y la educación adecuada del paciente antes del alta tiene muchas probabilidades de dar buenos resultados.

Líquidos intravenosos

Habitualmente, el líquido de elección inicial es la solución salina al 0,9%, a pesar de la pérdida de líquidos hipotónicos, ya que restaura el volumen intravascular, al mismo tiempo que evita un cambio rápido de la osmolaridad extracelular.

La administración posterior de líquidos depende del estado hemodinámico del paciente y de la guía que se está siguiendo, con la recomendación de la ADA, de infundir solución salina al 0,45%si el nivel de sodio es normal o elevado y la recomendación de la JBDS que recomienda el uso de solución salina al 0,9% en infusión continua.

La evidencia de ensayos aleatorizados para orientar la elección de líquidos  es limitada. El riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica por el uso continuado de solución salina al 0,9% ha motivado que en algunos estudios utilicen soluciones de electrolitos isotónicas.

¿Qué precipita la CAD?

• Es posible que no haya un precipitante obvio, por ej., diabetes propensa a la CAD (una forma atípica de la diabetes tipo 2), en la que la CAD es la condición de presentación, pero más tarde, se puede discontinuar la insulina.

• Infección

• Suspensión de la insulina, ya sea no intencional o deliberada. Una variedad de factores puede contribuir a la omisión deliberada de la insulina: temor al aumento de peso o a la hipoglucemia, barreras financieras y factores psicológicos, como la fobia a las agujas y, el estrés.

• Insulina inadecuada.

• Enfermedad cardiovascular: por ej., derrame cerebral o infarto de miocardio.

• Tratamientos farmacológicos: esteroides, tiazidas, inhibidores del cotransportador-2 de Na-glucosa
• Considerar el diagnóstico en cualquier paciente diabéttico enfermo.

Suplementos de potasio

La hipopotasemia es una complicación grave de la CAD y potencialmente fatal. Todas las guías recomiendan el reemplazo del potasio después el primer litro de líquido infundido (o en el primer litro si ya hay hipopotasemia). La JBDS recomienda el monitoreo del potasio a la hora y las dos horas posteriores a la admisión y cada dos horas a partir de entonces.

Bicarbonato

Se recomienda la administración sistemática de bicarbonato pero debe hacerse solamente bajo la supervisión de un especialista en tratar pacientes con acidosis grave (pH <7) en los que los efectos de la acidemia sobre la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco pueden poner en peligro la vida. Incluso en estos pacientes los beneficios no son claros. Uno de los efectos nocivos puede ser la exacerbación de la hipopotasemia existente. También puede producirse alcalosis metabólica tardía, con desplazamiento de la curva de disociación de oxígeno hacia la izquierda, favoreciendo más la anoxia tisular.

¿Qué dosis de insulina se debe utilizar?

Tanto la JBDS como la ADA recomiendan una velocidad de infusión basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. No se aconseja administrar solo una dosis inicial de insulina en bolo, sobre la base de los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que no halló beneficios.

Las dosis bajas de insulina suprimen adecuadamente la lipólisis (y por tanto la cetogénesis). Con la infusión intravenosa concomitante de líquidos, la glucemia puede normalizarse rápidamente. Sin embargo, la cetoacidosis se corrige en forma más lenta.

En promedio, deben pasar unas 6 horas de tratamiento para que la glucosa disminuya a menos de 255 mg/dl, en comparación con las 12 horas que tarda en corregirse la cetoacidosis. Por lo tanto, la insulina adecuada debe continuarse más allá de la resolución de la hiperglucemia, con el fin de garantizar la eliminación de las cetonas. Esto ha llevado al abandono de la "escala móvil" que titula la insulina según la glucemia para administrar una velocidad de infusión fija de la insulina intravenosa.

¿Cómo se debe monitorear a los pacientes ya controlados?

Algunas de las principales complicaciones de la CAD se relacionan con el tratamiento. La glucemia y la potasemia deben ser estrechamente monitoreadas y el paciente debe ser sometido a revisiones regulares, ya que el exceso de insulina puede provocar hipoglucemia e hipopotasemia y una dosis inadecuadamente baja de insulina puede fallar en suprimir la cetogénesis.

Complicaciones de la CAD en adultos

• Tromboembolismo (la CAD es un estado protrombótico)
• Arritmias y paro cardíaco (secundaria a hiperpotasemia en la presentación)
• Iatrogénica: hipopotasemia, hipoglucemia, edema cerebral (raro en adultos)

La JBDS recomienda implementar un elevado nivel de la atención y contar con un acceso venoso central para las personas con CAD grave: las personas con un trastorno metabólico grave (pH <7,1, bicarbonato <5 mEq/l, cetonas en sangre >34,9 mg/dl o hipopotasemia en la admisión (K+ <3,5 mEq /l), un puntaje de coma de Glasgow reducido o, inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, las guías no son prescriptivas y las personas en las edades extremas o con comorbilidades también pueden requerir una atención de mayor nivel. No hay sustitutos para el monitoreo cuidadoso y las modificaciones terapéuticas a medida que el tratamiento del paciente progresa.

La mortalidad por CAD ha mejorado considerablemente pero aún persiste entre el 3% y el 5%.A menudo, la mortalidad se asocia más con la enfermedad precipitante (por ej., enfermedades cardiovasculares o infecciones) y aumenta con la edad.

¿Cuándo se debe pasar a la insulina subcutánea?

Una vez que la CAD se ha resuelto, los pacientes deben pasar al tratamiento con insulina subcutánea. No hay consenso sobre lo el punto final de la CAD basado en los valores bioquímicos la, por lo que se recomienda pasar a la insulina subcutánea cuando los pacientes ya comen y beben. Si los pacientes no comen ni beben pero ya no tienen cetonas en la sangre, se puede hacer una infusión de insulina intravenosa a velocidad variable hasta que la alimentación oral se reanuda.

Fundamentalmente, en estos casos, se debe solapar la insulina intravenosa con la insulina  subcutánea, con el fin de evitar cualquier período de deficiencia de insulina que haga correr el riesgo de una recurrencia de la cetogénesis. Las guías del Reino Unido recomiendan continuar la insulina intravenosa durante al menos 30-60 minutos después de la iniciación de la insulina subcutánea de acción prolongada. Hay evidencia de que en las personas con diabetes tipo 1 establecida, la continuación de la insulina subcutánea de acción prolongada durante toda la internación evita la hiperglucemia de rebote, pero la práctica local puede variar.

El pasaje a la insulina subcutánea se logra mejor con el apoyo de los diabetólogos, quienes siguen las recomendaciones nacionales.

¿Cómo se puede prevenir la cetoacidosis diabética?

Los pacientes con diabetes tipo 1 establecida deben ser asesorados acerca de los factores de riesgo de CAD y cómo automonitorear su glucemia y el nivel de cetonas. Los mensajes en el TweetChat muestran la necesidad que tienen los diabéticos de mejorar su educación respecto de su enfermedad, ya que muchos de ellos no tenían conocimiento de la importancia de analizar las cetonas o la diferencia entre la cetosis y cetoacidosis.

Los programas educativos estructurados ofrecen consejos sobre cómo evitar la omisión de la insulina; recomendaciones para los días de enfermedad, incluyendo el aumento de las dosis de insulina si fuera necesario y, cuándo analizar las cetonas. Se ha demostrado que esto reduce las tasas de CAD. Sin embargo, esos programas no siempre son ofrecidos y su cumplimiento puede ser escaso.

Los pacientes deben recibir asesoramiento para medir sus niveles de cetonas cuando no se sienten bien, ya que así se puede identificar una cetosis incipiente, la cual puede ser tratada aumentando las dosis de insulina; también deben saber cuándo es conveni8ente solicitar atención médica al hallar niveles elevados.

No se ha demostrado que el análisis de la cetonemia sea mejor que el de la cetonuria para prevenir la CAD. Las personas con CAD recurrente pueden tener precipitantes subyacentes y es muy útil el apoyo psicológico. En las personas con riesgo elevado de CAD se deben administrar cautelosamente los inhibidores del cotransportador-2 de Na-glucosa, aunque estas asociaciones todavía están en estudio.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Cólico renal

de Administrador TTE - domingo, 27 de diciembre de 2015, 21:21
 

Cólico renal (Video de la conferencia)

Autor: Fundación OSDE 

Conferencias de las Jornadas de Actualización Médica de la Fundación OSDE.

Coordinador: 

  • Dr. Bernardo Bergroth Dirección Académica de Fundación OSDE

Conferencistas: 

  • Dr. Francisco Spivacow: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Interna, otorgado por Ministerio de Salud de la Nación. Especialista en Nefrología otorgado por la Sociedad Argentina de Nefrología. Co-director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral de la Universidad del Salvador.
  • Dr. Carlos Scorticati: Médico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires, Especialista en Urología, otorgado por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y por la Sociedad Argentina de Urología. Docente de la Cátedra de Urología del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires.
  • Dr. Ernesto Agustín Apesteguía: Médico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Rosario. Especialista en Clínica Médica- Medicina Interna y Emergentologia Universitaria, otorgado por la Universidad de Buenos Aires. Coordinador Médico División Urgencias Hospital de Clínicas.) Facultad de medicina. UBA. Curso Interuniversitario, Postgrado en clínica ambulatoria
  • Metabolismo - Conferencista: Dr. Francisco Spivacow
  • Enfoque Urológico - Conferencista: Dr. Carlos Scorticati
  • Evaluación General - Conferencista: Dr. Ernesto Agustín Apesteguía

Resumen: 

El 80% de los pacientes con nefrolitiasis, tiene cálculos de calcio, mayormente de oxalato y con menos frecuencia, fosfato de calcio. El resto de los cristales pueden ser de ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y amonio), y cistina. El mismo paciente puede tener más de un tipo de piedra al mismo tiempo. Hay diferentes teorías sobre la formación de cálculos de calcio. Una de ellas, es que la formación de cálculos se produce normalmente cuando el material soluble (por ejemplo, calcio, oxalato) sobresatura la orina y comienza el proceso de formación de cristales. Se presume que los agregados de cristal se vuelven lo suficientemente grandes como para ser anclados (por lo general al final de los conductos colectores), y luego aumentar lentamente en tamaño. Este anclaje se cree que ocurre en sitios de lesión de las células epiteliales, tal vez inducido por los propios cristales.

 

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Colitis isquémica

de Administrador TTE - martes, 14 de marzo de 2017, 02:51
 

Revisión de las guías vigentes

Colitis Isquémica

Autor: J M Trotter, L Hunt, M B PeterBMJ 2016;355:i6600 (Published 22 December 2016)

Consejos prácticos y recomendaciones para no especialistas destinados al diagnóstico, tratamiento y guías en el contexto agudo de la colitis ulcerosa

Introducción

La incidencia de colitis isquémica (CI) ha aumentado de 6 casos/100.000 años-persona en 1976-80 a 22,9/100 000 en 2005-09.  Los equipos médicos y quirúrgicos gastroenterológicos de agudos verán pocos pacientes con CI cada mes. La prevalencia aumenta con la edad y la comorbilidad, lo que podría conducir a un aumento de su incidencia a medida que la población envejece. Una pequeña proporción de pacientes presentará una forma de colitis isquémica más crónica.

 ¿Qué es la colitis isquémica y cuál es su etiología?

La CI y la isquemia mesentérica son diferentes pero suelen ser confundidas.

Diferencias entre la colitis mesentérica y la colitis isquémica

Características

Colitis mesentérica (intestino isquémico)

Colitis isquémica

Comienzo de los síntomas

Brusco

Horas

Causa

Embólica

Multifactorial

Pérdida de la irrigación sanguínea

Segmento totalmente afectado

Transitoria

Sintomas de presentación

Dolor abdominal sin proporción con los hallazgos clínicos.

Dolor abdominal moderado y dolorimiento sobre el segmento afectado. Diarrea sanguinolenta.

Manejo

Cirugía urgente

Usualmente conservador, pero algunos casos requieren cirugía.

 

La CI se produce cuando hay un compromiso agudo transitorio del flujo sanguíneo, por debajo del requerido para las necesidades metabólicas del colon. Esto conduce a la ulceración de la mucosa, inflamación y hemorragia. La duración y gravedad de la hipoperfusión determina si la lesión del colon es predominantemente isquémica o como consecuencia de la reperfusión.

 

Figura 1: Suministro arterial del colon y los sitios más comunes para la CI. El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior, pero hay puntos débiles, o "cuencas", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como la flexión esplénica y la porción transversal del colon. Estas áreas de cuencas hidrográficas son más vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguíneo disminuye, ya que tienen menor número de colaterales vasculares.

A menudo, la CI tiene un origen multifactorial y los pacientes con comorbilidades extensas tienen un riesgo particular.

 ⇒ Causas comunes de la colitis isquémica

 ♦ Fisiológicas

 • Sistémicas: insuficiencia cardiaca, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), aterosclerosis
 • Embólica: fibrilación auricular Trombótica: Tumor maligno concurrente y trastornos hematológicos

 ♦ Iatrogénicas

 • Farmacológicas: Quimioterapia, hormonas sexuales, terapia con interferón, pseudoefedrina, glucósidos cardíacos, diuréticos, estatinas, antiinflamatorios no esteroides (AINE), inmunosupresores, vasopresores
• Quirúrgica: aneurisma de aorta abdominal
• Endoscópica: colonoscopia y con medios de preparación intestinal para colonoscopia

 

 ¿Cuáles son los síntomas y signos de colitis isquémica?

Comúnmente, los síntomas agudos de presentación son la diarrea, el sangrado y el dolor abdominal cólico. En general, el examen revela dolor abdominal leve y defensa voluntaria sobre el segmento del colon afectado. La presencia de peritonitis sugiere una isquemia de todo el espesor del colon, perforación o, un diagnóstico alternativo. La aparición aguda de los síntomas es un factor distintivo entre la CI y la colitis inflamatoria o colitis infecciosa, donde el dolor abdominal suele tener un comienzo más insidioso. Los síntomas de CI se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, continúan empeorando, con inestabilidad sistémica.

La CI puede dar como resultado una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, siglas del inglés) acompañada de taquicardia, hipotensión, taquipnea y, ocasionalmente, fiebre sin foco infeccioso. Los pacientes pueden presentar en estado de shock, que si no se trata correctamente da lugar a un fallo multiorgánico.

Clínicamente, es difícil encontrar diferencias entre los pacientes con posible colitis infecciosa, inflamatoria o isquémica, e incluso con pruebas de diagnóstico sigue siendo poco claro. Los médicos generales necesitan estar preparados para reconocer a los pacientes con síntomas de colitis que están empeorando y derivarlos a una opinión especializada.

 ¿Cómo se diagnostica la colitis isquémica?

Investigar con urgencia a los pacientes con posible CI. La tomografía computarizada (TC) es la investigación diagnóstica de elección. La guía del American College of Gastroenterology recomienda realizar la TC en las primeras horas de la admisión, bajo la supervisión de un clínico experimentado. Para visualizar la mucosa y confirmar el diagnóstico se recomienda que la evaluación colonoscópica se haga dentro de las 48 horas.

Las radiografías simples o ecografías abdominales no son útiles para el diagnóstico de CI, aunque son estudios frecuentemente utilizados en la práctica ante la presencia de dolor abdominal. La información que pueden dar las radiografías sobre CI es la "huella dactilar" o un espesamiento y el flujo sanguíneo en la ecografía y el Doppler. Sin embargo, la misma información, y más, es brindada con mayor detalle con la TC, que no depende del operador y suele estar más fácilmente disponible fuera de de las horas que la ecografía.

Lo que necesitas saber

• La colitis isquémica es diferente de la isquemia mesentérica o "intestino isquémico"
• La colitis isquémica es típicamente de inicio agudo y tiene una alta tasa de mortalidad
• Los pacientes con sospecha de colitis isquémica necesitan un ingreso urgente a una unidad gastroenterológica con servicios quirúrgicos especializados

• Algunos pacientes con colitis isquémica pueden ser manejados de forma conservadora
• La tomografía computarizada es la investigación de elección para el diagnóstico inicial de la colitis isquémica, utilizando colonoscopia en 48 horas para dar Información pronóstica adicional y para confirmar el diagnóstico

 

 Pruebas de laboratorio

En presencia de sangrado rectal, realizar estudios de coagulación y
determinación de la concentración de hemoglobina. Los marcadores inflamatorios como la proteinaq C reactiva y el recuento de neutrófilos probablemente estén elevados. Evaluar la función renal ya que los pacientes están en riesgo de lesión renal aguda debido a la respuesta inflamatoria en la CI. Los niveles séricos de lactato pueden aumentar como resultado de la disfunción y la hipoperfusión. El papel del lactato en este contexto tiene lugar en el seguimiento de la progresión durante la reanimación. La elevación del lactato sérico no indica isquemia gastrointestinal, y un nivel de lactato normal no excluye la isquemia del espesor total el colon.

 Tomografía computarizada mejorada con contraste

Esta TC proporciona información rápida, con hallazgos positivos hasta en el 98% de los casos de CI. Estos
Incluyen engrosamiento de pared, realce de la pared anormal o ausente, dilatación, encallamiento de la arteria mesentérica, engrosamiento venoso, ascitis, neumatosis (gas dentro de la pared intestinal) y gas venoso portal.


Figura 2: TC del abdomen (en vista axial y coronal) que muestran aumento de la densidad de grasa (signo de un proceso inflamatorio) y engrosamiento (flechas) alrededor del ángulo esplénico secundaria a la isquemia.

 Los hallazgos de la TC sugieren el diagnóstico de CI pero pueden estar presentes independientemente de la gravedad, limitando su valor pronóstico. La presencia de tales características (particularmente
en la cuenca entre las arterias mesentéricas superior e inferior) sugiere un diagnóstico de CI pero no puede distinguirla en forma absoluta otros tipos de colitis. La TC puede bridar otros diagnósticos y complicaciones como la perforación, lo que modificará el tratamiento..

 Evaluación endoscópica

La endoscopia temprana puede confirmar el diagnóstico por visualización directa y proporcionar información pronóstica para distinguir los casos que pueden establecerse de aquellos que requieren la resección de emergencia.

Las características transitorias no gangrenosas de la CI observadas en la colonoscopia incluyen:

• Hemorragias petequiales
• Mucosa edematosa y frágil
• Eritema segmentario​
• Erosiones dispersas
• Ulceraciones longitudinales (signo de una sola raya del colon)
• Un segmento de la afectación claramente definido.

 


Figura 3: Hallazgos endoscópicos de la mucosa inflamada y signo de una sola raya (una única tira longitudinal del colon ulcerado o inflamado del (flecha)) en el segmento de la CI

La presencia de cianosis y seudopólipos sugieren una isquemia transmural. La mayoría de los estudios recomienda la colonoscopia y no hay evidencia de que su uso en la evaluación de la CI sea inseguro  si la práctica es realizada por  médicos experimentados.

Estudios retrospectivos de un total de 659 casos no informaron casos de perforación secundaria a la colonoscopia.

 ¿Qué tratamiento está disponible?

 ♦ Reanimación inicial

No existe una guía específica para la reanimación de los pacientes con CI. Se aplican los principios generales de resucitación,incluyendo:

• Reanimación con líquidos intravenosos
• Monitoreo del balance de líquidos con cateterismo vesical
• Evaluación del estado ácido-base con muestreo de gases arteriales

  Control y monitoreo de la glucemia en pacientes diabéticos.

Aunque no hay evidencia específica sobre la resucitación con líquidos en la CI, la reanimación agresiva y pronta de un paciente con SIRS tiene efectos profundos en los resultados y existen algoritmos para condiciones tales como la sepsis y la pancreatitis.

En algunos pacientes las medidas apropiadas de reanimación  estabilizan la inflamación del colon y los síntomas asociados sin  necesidad de cirugía. Los datos sobre la proporción de pacientes que se espera que se establezcan sin intervención quirúrgica varían ampliamente u reflejan las diferencias en la práctica clínica con respecto a la CI y la actual falta de orientación fehaciente.

 Intervención quirúrgica

Considerar la intervención quirúrgica si hay evidencia radiológica de perforación, peritonitis generalizada o hemorragia que causa inestabilidad o requerimiento repetido de transfusión sanguínea. Para los pacientes sin estas características, las decisiones para decidir opera cuando el tratamiento conservador no es efectivo deben toarse en base a las características de cada paciente. base.

Los factores asociados a episodios graves que no se pueden resolver con el tratamiento conservador incluyen:

• Distribución de la colitis en el lado derecho
• Sexo masculino
• Ausencia de sangrado rectal
• Disfunción renal
• Estenosis del colon
• Peritonitis.

Cuando exista una o más de estas características, hacer la revisión diaria por parte de un médico experimentado y estar alerta a los signos de desarrollo de Isquemia del espesor total, tal como empeoramiento del dolor o peritonismo. Para los pacientes cuya condición clínica no está mejorando, considerar los análisis de laboratorio para revisar los marcadores bioquímicos. En el caso de cualquier deterioro bioquímico, considerar la necesidad de repetir la imagen y la intervención quirúrgica.

Los pacientes que requieren intervención quirúrgica para la colitis isquémica tienen mayor mortalidad (37-48%) que los tratados en forma conservadora (6,2% en una gran revisión sistemática). La intervención quirúrgica suele incluir la resección segmentaria y la formación de colostomía. En los pacientes inestables, la cirugía compleja puede empeorar los resultados.

► Atención de los pacientes con colitis isquémica

  Anticoagulación

Se recomienda la anticoagulación profiláctica, pero no está indicada la anticoagulación terapéutica. Para la mayoría de los grupos de pacientes que no tienen contraindicaciones, incluyendo aquellos con colitis isquémica la guía actual del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aboga por la profilaxis mecánica y farmacológica, para evitar el tromboembolismo venoso. La guía NICE recomienda continuar la profilaxis postoperatoria para el romboembolismo venoso "hasta que la movilidad ya no esté significativamente restringida ".

  Embolia cardiaca

Se han hallado embolias cardíacas en el 43% de los pacientes con colitis isquémica en comparación con el 23% de los controles pareados. Estos hallazgos pueden ser coincidentes, pero se deben hacer más estudios en aquellos con síntomas o signos cardiacos.

  Soporte nutricional

Después de la admisión por sospecha de CI, la mayoría de los pacientes deberá estar en ayunas hasta que se tome una decisión sobre la cirugía. En la práctica quirúrgica moderna hay un alejamiento del ayuno prolongado para las situaciones agudas y electivas. Indicar alimentación enteral dietética para ayudar a restaurar tempranamente la fisiología intestinal normal y la flora. Cuando existe la posibilidad de que en casos severos el ayuno dure más de una semana puede ser necesaria la nutrición parenteral.

  Terapia antimicrobiana

Las últimas recomendaciones sobre la CI del College of Gastroenterology recomienda la terapia antimicrobiana, aunque hay escasa evidencia al respecto.

Con la ayuda de la orientación microbiológica se utilizan agentes específicos a teniendo en cuenta los protocolos locales y la resistencia microbiana.

► ¿Qué es el manejo a largo plazo de Colitis isquémica?

La CI tiene un origen multifactorial y suele presentarse en pacientes paciente con múltiples comorbilidades. Se debe ofrecer apoyo para modificar el estilo de vida con el fin de evitar la recurrencia o el deterioro de otras condiciones, incluyendo el asesoramiento para:

• Dejar de fumar

• Reducir la ingesta de alcohol

• Hacer ejercicio creciente.

No hay ninguna guía o evidencia que sugiera que los antiplaquetarios son beneficiosos en el tratamiento de la CI. No es una condición aterosclerótica, por lo sola no es una razón para comenzar la terapia antiplaquetaria.

Medicación

Los pacientes que han tenido CI pueden tomar medicamentos que pueden afectar el flujo sanguíneo del colon. Estos medicamentos son comúnmente prescritos para la prevención primaria o la cardiopatía isquémica tal como la enzima convertidora de angiotensina, los Inhibidores o bloqueantes adrenérgicos β. Si los medicamentos para las afecciones cardíacas han sido suspendidos temporalmente durante el la enfermedad deben ser reintroducidos con precaución para evitar los períodos de hipotensión, los que podría exacerbar la colitis isquémica.

Cuidados en el seguimiento

La CI no complicada suele ser seguida una vez después de la admisión por parte del equipo quirúrgico; luego, el paciente vuelve a la atención de la comunidad. La CI crónica o recurrente ocurre en el 6,8-16% de los pacientes lo que puede presentarse como episodio similares al de la admisión. Pueden desarrollarse estrecheses en el sitio de la CI, causando hinchazón, estreñimiento y dolor de tipo cólico, así como ulceración crónica propensa al sangrado que puede manifestarse solo como anemia. Los síntomas más crónicos y más benignos de la CI son inespecíficos. Si se encuentran, está indicada la pronta remisión en un servicio especializado para confirmar el diagnóstico.

Preguntas para la investigación en curso

• ¿La anticoagulación protege la recurrencia de la CI?

• ¿La ecografía Doppler debería estar más disponible en los centros que se ocupan de la CI?

• Debe realizarse la angiografía formal y el tratamiento endovascular en las estenosis mesentéricas encontradas en la tomografía computarizada de pacientes con CI?

 

Resumen y comentario objetivo:Dra. Marta Papponetti

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25 Working Party of the British Society of GastroenterologyAssociation of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl 3):1-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15591495&dopt=Abstractpmid:15591495.

26 UK Sepsis Trust. Sepsis six. 2013. http://sepsistrust.org/clinical-toolkit/.

27 O’Neill S, Elder K, Harrison SJ, Yalamarthi S. Predictors of severity in ischaemic colitis. Int J Colorectal Dis 2012;27:187-91. doi:10.1007/s00384-011-1301-x pmid:21842142.

28 Castleberry AW, Turley RS, Hanna JM, et al. A 10-year longitudinal analysis of surgical management for acute ischemic colitis. J Gastrointest Surg 2013;17:784-92. doi:10.1007/s11605-012-2117-x pmid:23242848.

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32 National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. (Clinical guideline 92.) 2010. www.nice.org.uk/guidance/CG92.

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Link: http://www.intramed.net

 

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Comer "sin gluten" cuando no hay motivo

de Administrador TTE - martes, 9 de mayo de 2017, 16:48
 

¿Tiene beneficios? ¿Tiene riesgos?

Comer "sin gluten" cuando no hay motivo

por MedlinePlus | Fuente: IntraMed

No ayuda a su corazón, y podría incluso dañarlo, advierten unos investigadores

Comer "sin gluten" cuando no hay motivo médico para hacerlo no mejora la salud cardiaca, y podría incluso dañarla, advierte un nuevo estudio.

Las dietas sin gluten han cobrado una inmensa popularidad en los últimos años. Pero descartar el gluten no ofrece beneficios al corazón de las personas sin enfermedad celíaca, y podría significar consumir una dieta que carece de granos enteros que son beneficiosos para el corazón, según un estudio que abarcó un cuarto de siglo.

"Para la inmensa mayoría de las personas que pueden tolerarlo, restringir el gluten para mejorar la salud en general probablemente no sea una estrategia beneficiosa", señaló el líder del estudio, el Dr. Andrew Chan.

El gluten es una proteína que se encuentra en granos como el trigo, el centeno y la cebada. Las personas con enfermedad celíaca (menos de un 1 por ciento de la población de EE. UU.) tienen una reacción del sistema inmunitario cuando comen gluten, que provoca inflamación y daño intestinal. También tienen un riesgo más alto de enfermedad cardiaca, pero eso se reduce después de que comienzan a consumir una dieta libre de gluten, según la información de respaldo del estudio.

Recientemente, los investigadores han reportado que algunas personas podrían tener lo que se conoce como sensibilidad al gluten no celíaca, una afección que no se comprende del todo.

"No quiero descartar el hecho de que hay personas que tienen la sensibilidad", dijo Chan, profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard.

Pero el resto de la población no debe pensar que dejar el gluten ayuda a su salud, al menos no a su salud cardiaca, advirtió.

En el estudio, Chan y sus colaboradores analizaron datos de casi 65,000 mujeres y más de 45,000 hombres, todos profesionales sanitarios de EE. UU. sin antecedentes de enfermedad cardiaca cuando comenzó el estudio. Los participantes del estudio completaron un cuestionario alimentario detallado a partir de 1986, y lo actualizaron cada cuatro años hasta 2010.

Los investigadores observaron la ingesta de gluten, y dividieron a los participantes en cinco grupos, desde una ingesta alta a una baja; entonces, calcularon qué tan probable era que desarrollaran enfermedad cardiaca a lo largo de unos 26 años.

Cuando los investigadores compararon al grupo con la ingesta más alta de gluten con el de la más baja, las tasas de enfermedad cardiaca no fueron muy distintas.

Pero las personas con una ingesta restringida de gluten con frecuencia comen una dieta baja en granos integrales ricos en fibra, que se vinculan con un riesgo cardiaco más bajo, y más rica en granos refinados, dijo Chan.

Entonces, los investigadores ajustaron sus hallazgos según la ingesta de granos refinados. "Pareció que los individuos que consumían los niveles más bajos de gluten en la dieta tenían un riesgo de enfermedad cardiaca un 15 por ciento más alto", dijo Chan.

Pero como el estudio fue observacional, "no podemos afirmar con certeza que haya una asociación causal", comentó Chan.

El Dr. Ravi Dave es cardiólogo y profesor de medicina en la Facultad de Medicina Geffen de la Universidad de California, en Los Ángeles.

"Comer sin gluten es una gran moda ahora mismo", dijo Dave, que no participó en el estudio. "Se ha dado mucho bombo a que el gluten produce inflamación y puede conducir al desarrollo de la diabetes, la enfermedad cardiaca, la demencia y muchas cosas".

Aunque encuentra que el nuevo estudio no es concluyente, Dave se mostró de acuerdo con los investigadores. "No debemos recomendar a las personas que no tengan sensibilidad al gluten ni enfermedad celíaca que adopten una dieta libre de gluten", enfatizó.

Dave también dijo que el estudio dejó algunas preguntas sin responder. Por ejemplo, no revela con qué sustituían al gluten las personas que lo evitaban. "¿Elegían una opción más malsana que los ponía en riesgo de enfermedad cardiaca?", se preguntó.

Para las personas que de cualquier forma quieran o necesiten evitar el gluten, Chan dijo que es importante ingerir unas cantidades adecuadas de fibra. La avena y el arroz integral son buenas fuentes de fibra sin gluten, anotó.

El estudio no recibió financiación de la industria alimentaria. Aparece en la edición en línea del 2 de mayo de la revista BMJ.


FUENTES: Andrew T. Chan, M.D., MPH, associate professor of medicine, Harvard Medical School, and gastroenterologist, Massachusetts General Hospital, Boston; Ravi Dave, M.D., professor of medicine, division of cardiology, University of California, Los Angeles David Geffen School of Medicine; May 2, 2017, BMJ, online

Link: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90831

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Cómo crecen los bebés brasileños afectados por el zika: la vida de Sophia, Alícia y Daniel

de Administrador TTE - miércoles, 15 de marzo de 2017, 15:17
 

Los barrios rodean la costa en la ciudad de Recife, Brasil. El noreste del país fue donde se detectó por primera vez la conexión entre el zika y los niños nacidos con problemas como microcefalia.

Cómo crecen los bebés brasileños afectados por el zika: la vida de Sophia, Alícia y Daniel

por Adriana Zehbrauskas

Muchas familias pobres de Brasil enfrentan las secuelas del virus del Zika en sus bebés: convulsiones, problemas respiratorios, dificultad para tragar... Estas son tres historias de valentía. 

ESCADA, Brasil — No había ni un alma en la estrecha y polvorienta calle, excepto por un gato que se escabullía bajo la luna creciente. Eran las 2:30 de la mañana, y en una pequeña casa rosada ubicada 29 escalones arriba de la calle, en un cerro de barro rojo, Vera Lúcia da Silva alistaba a su bebé para viajar hasta la ciudad de Recife, a dos horas y media de distancia.

Con Sophia Valentina en brazos, caminó por el pueblo adormecido por neblina hasta que se montó en una camioneta del gobierno para hacer un viaje atropellado hasta su destino, Recife, justo después del amanecer. Ellas hacen esa ardua travesía varias veces a la semana. Es la única manera de seguir el tratamiento y la terapia que necesita Sophia para los problemas causados por el virus de Zika.

Ahora, con más de un año de edad, Sophia sufre las secuelas de la epidemia porque forma parte de los casi 2500 bebés nacidos de madres infectadas de zika en Brasil. Estos niños tienen un daño cerebral tan profundo que las consecuencias apenas comienzan a entenderse.

 

Un bebé con secuelas por el zika, en una clínica de Recife. Algunos niños ya han cumplido su primer año pero tienen un desarrollo neurológico equivalente al de los niños de tres meses de edad, dicen los médicos. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times 

Catorce meses después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró al zika como una emergencia mundial, la alarma sobre el virus transmitido por un mosquito en América Latina empieza a ceder. En noviembre la OMS canceló la designación de emergencia para el zika, pero el virus no ha desaparecido en lo absoluto.

Se siguen notificando miles de nuevas infecciones por zika en toda América Latina y los funcionarios de la OMS dijeron que eso demuestra que, al igual que la malaria o la fiebre amarilla, es una amenaza constante en la región y no una pandemia urgente.

Y para las familias con bebés afectados por esa enfermedad, los terribles efectos se están profundizando. Eso se evidencia sobre todo en las ciudades y pueblos pobres del noreste de Brasil, donde la conexión entre el misterioso virus y los bebés nacidos con cabezas pequeñas y deformes se detectó por primera vez y donde cientos de familias luchan por darle a esos niños la mejor vida posible.

Las relaciones familiares se trastocaron y muchas vidas quedaron destruidas. Algunos padres han tenido que abandonar sus empleos para dedicarse a cuidar a sus hijos. Las altas tasas de embarazo adolescente en Brasil añaden una capa más de dificultad, pues muchas jóvenes colegialas terminan convertidas en las madres de estos bebés afectados.

Por su parte, los doctores e investigadores apenas están comenzando a captar las consecuencias médicas del zika. Muchos bebés nacieron con las pequeñas cabezas características de la microcefalia, pero sus problemas se han multiplicado, lo que ha obligado a los expertos a otorgarle un nuevo nombre a la afección: “síndrome congénito de zika”.

 

Un niño recibe terapia en un centro de rehabilitación en Recife. A veces los programas dejan de atender a los bebés porque su desarrollo está tan atrofiado que la terapia no los ayuda.Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Los pequeños pueden presentar convulsiones, problemas respiratorios, dificultad para tragar alimentos, debilidad y rigidez en músculos y articulaciones —lo que incluso les impide sostener la cabeza— pies torcidos, problemas de visión y audición, y brotes de llanto e irascibilidad que son difíciles de calmar.

Algunos de estos bebés ya cumplieron un año, pero los doctores dicen que su desarrollo neuronal está más cerca al de un bebé de tres meses. Algunos casos de microcefalia son tan extremos que los expertos los comparan con una variante llamada “secuencia disruptiva del cerebro fetal”, antes tan rara que solo se había observado en un puñado de bebés. Ahora siguen sumándose nuevos problemas. Hace poco a Sophia la sometieron a una cirugía para tratar un nuevo problema: hidrocefalia, o exceso de líquido en el cerebro.

También se están detectando nuevas olas de bebés con deficiencias aunque al nacer parecían normales. En algunos, la microcefalia y otros síntomas están surgiendo meses después, pues su cerebro —que tiene células debilitadas o destruidas, áreas mal formadas y bolsas de líquido— no pudo desarrollarse lo suficiente para coincidir con su crecimiento físico. Los expertos predicen que otros niños que todavía no parecen afectados por el virus podrían empezar a tener dificultades cuando comiencen a caminar o en la escuela.

Los médicos aún desconocen el alcance final de la enfermedad, dijo Vanessa van der Linden, una neuropediatra de Recife que ayudó a descubrir el vínculo entre el zika y la microcefalia. “Solo conocemos lo que se puede observar fácilmente”.

Van der Linden pertenece al grupo de médicos y terapeutas dedicados a ayudar a las familias en los hospitales públicos y clínicas sin fines de lucro. El gobierno brasileño ha implementado diversos programas que incluyen el pago de modestas prestaciones por discapacidad a las familias pobres.

 

Una reunión en Recife de la Unión de Madres de Ángeles, un grupo de apoyo para madres cuyos bebés sufren las secuelas del virus de Zika. La organización tiene alrededor de 350 miembros. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Muchas familias están en listas de espera para ser atendidas. Los programas de terapia están dejando de atender a algunos niños porque su desarrollo está tan atrofiado que la terapia ya no puede ayudarles. Sobre los bebés más grandes que todavía no pueden hacer contacto visual ni interactuar, Van der Linden dijo: “Aunque se les haga terapia física todos los días, eso no significa que estarán mejor”.

Para las familias afectadas por el zika, los retos apenas comienzan. Sus hijos aún son bebés, lo suficientemente pequeños para que los carguen y alimenten. Al crecer, es posible que muchos no caminen ni sean capaces de asistir a una escuela regular. Algunos no podrán llegar a ser adultos independientes.

“La mayoría o la totalidad de estos bebés vivirán muchos años, es posible mantenerlos con vida durante mucho tiempo, y necesitarán ayuda las 24 horas del día”, dijo Ernesto Marques, un experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de Pittsburgh y la Fundación Oswaldo Cruz en Recife. “Las consecuencias para la sociedad son enormes”.

Estas son las historias de tres familias: una pareja que persevera con ingenio y valentía a pesar de las frecuentes complicaciones médicas de su bebé; una chica que a los 14 años se convirtió en mamá de un bebé con secuelas del virus, y unos recién casados cuya relación no soportó la presión de cuidar a su bebé con esta discapacidad.

Sophia

 

Richarlisson da Silva, de 6 años, con su hermana Sophia  Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

“En grave riesgo de aspiración”, decía el papel junto a la cama donde Vera Lúcia da Silva envolvía a Sophia en una cobija con capucha rosa para su caminata hasta la camioneta en medio de la noche.

Un médico le explicó lo que ese informe significaba. “Se va a ahogar”, dijo Da Silva mientras torcía sus dedos con angustia. “Se le va a ir la comida a los pulmones”.

Sophia tenía una seria disfagia, un problema para tragar que afecta a los bebés mayores afectados por el zika cuyos cerebros no pueden coordinar las habilidades requeridas para comer. Los médicos recomendaron añadir espesante a la fórmula, pero si esto no tiene éxito tendrán que introducirle una sonda de alimentación por su nariz. A Sophia ya la alimentaron con sonda y eso provocó que vomitara sangre negra.

“Le estoy pidiendo a Dios que no tenga que usar la sonda de alimentación”, imploró Da Silva, de 30 años, mientras afuera los gallos cacareaban en la oscuridad y los perros aullaban. Su esposo, Ronaldo, de 34 años, trató de tranquilizarla. “Dios”, le dijo, “nunca nos daría 100 kilos si solo podemos cargar 50”.

Pero la carga sigue aumentando.

 

Ronaldo y Vera Lúcia salían de su casa a las 2:30 de la mañana para poder llegar a tiempo a la primera cita médica de su hija, Sophia Valentina, el 18 de septiembre de 2016, en Recife. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Vera Lúcia da Silva y su hija Sophia Valentina, que sufre de microcefalia causada por el virus de Zika, viajaban al amanecer en el autobús que las llevaba a su cita médica. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Después de otro largo viaje a Recife y de horas de esperar sobre duras sillas de plástico, Sophia, con una camiseta con corazones rosas y la palabra “amor”, fue puesta sobre un tapete elevado en la clínica de la Fundación Altino Ventura.

Cinco terapeutas la examinaron. Uno sacudió una sonaja amarilla cerca de su oído. Otro le quitó sus pequeños lentes color lavanda, ondeó una borla plateada e hizo parpadear una linterna, pero los ojos de Sophia no parecían seguir los estímulos.

“Sophia es una bebé con habilidades visuales, auditivas y motoras muy comprometidas”, concluyó Kirla Melo, terapeuta física. “No controla la cabeza, no se rueda, no se sienta”.

Otra clínica ya la había sacado del grupo de terapia física. “El médico dijo que Sophia no estaba desarrollándose”, dijo Vera Lúcia. “A los niños que no se desarrollan los están sacando de las terapias”.

Estaba enojada. “Creo que eso está muy mal. Su deber es trabajar para que nuestros bebés puedan desarrollarse”.

Los padres de Sophia se las ingenian para darle todo el apoyo que pueden. En casa armaron versiones caseras del equipo para terapia física que usan en las clínicas: hicieron sonajas con botellas de Coca Cola llenas de frijoles, pusieron pelotas de plástico de colores en una pequeña piscina inflable y llenaron un par de pantalones de Ronaldo con espuma para ayudar a Sophia a sentarse.

Un médico les dijo que los colores brillantes podrían estimular su visión, así que pintaron su puerta gris y sus persianas color calabaza naranja, cambiaron las cortinas y las fundas de sillón a rojo cereza y cubrieron la cocina con tela color amarillo soleado.

Antes de casarse, Ronaldo, quien trabaja pintando tuberías en una refinadora de petróleo, pasó un año cavando y emparejando un lote arriba de un risco extendido con plantas descuidadas, preparando el terreno para su casa, con el techo rojo de baldosas corrugadas y coloridos tendederos.

El risco da a un lado de una estrecha calle empedrada. Del otro lado, las casas están a nivel del suelo o por debajo de él, con ventanas enrejadas para detener a los ladrones y vendedores de droga.

 

Sophia durante una evaluación médica en la Fundación Altino Ventura. Un terapeuta trató de llamar su atención con una linterna y un pompón plateado. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Después de que nació Richarlisson, su primer hijo, Vera Lúcia, quien era maestra, intentó quedar embarazada durante cinco años y tuvo un aborto espontáneo. Cuando tenía tres meses de embarazo con Sophia, en junio de 2015, un mosquito la picó en el brazo cerca del pozo de un vecino. Le dio diarrea y tuvo erupciones cutáneas en brazos, abdomen y rostro.

Un médico dijo que podría ser chikunguña, otra enfermedad que también es transmitida por un mosquito pero raramente tiene efectos duraderos y no se transmite a los fetos. En ese entonces el zika, trasmitido por el mismo insecto, casi no se conocía en Brasil.

Todo parecía marchar bien hasta que se hizo un ultrasonido a los seis meses.

“Su hija tiene microcefalia”, le dijo un médico. “Su cabeza es muy pequeña y el cerebro de la niña no se ha desarrollado”.

La desesperanza inundó a la futura mamá. Aun así, dos semanas después, cuando un médico le dijo: “Si no quiere tener a un hijo con microcefalia no está obligada a tenerlo”, ella se negó a abortar. “No, aunque tenga microcefalia la amaré tal como venga”.

Cuando nació, la pierna izquierda de Sophia se torcía a lo largo de su cuerpo y un médico anunció: “Sophia Valentina no va a caminar”. Vera Lúcia se enojó.

“¿Usted cree que sabe más que Dios?”, le dijo al médico. “Mi hija no tiene ni 24 horas de nacida”.

Con baños para relajar la pierna y manipulándola suavemente usando como cabestrillo un pañal de tela, Vera Lúcia y su hermana lograron devolver la pierna a su posición normal.

Cuando otro médico dijo que las manos de Sophia “no agarrarán nada”, los Da Silva le enseñaron a doblar los dedos para agarrar paletas y sacudir sonajas.

 

Vera Lúcia da Silva con Sophia en un hospital de Recife. Para poder reservar un puesto en la furgoneta que la lleva a Recife, Da Silva tiene que caminar 40 minutos hasta una oficina del Departamento de Salud. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times  

Cuando los vecinos comenzaron a chismear y uno de ellos dijo que Sophia tenía “la cabeza deforme y una pierna coja”, Ronaldo convenció a su esposa de que no valía la pena confrontarlos. Algunas personas son amables, dijo, como su jefe, que no lo despidió cuando las dificultades forzaron a la compañía de 300 empleados a deshacerse de casi todos. Solo quedaron siete.

Vera Lúcia pasó cinco meses discutiendo con funcionarios de la ciudad que le seguían negando los viajes en la camioneta gubernamental a Recife. Llamó a un empleado “Satán” y finalmente consiguió un asiento después de amenazarlos con avisar a los periódicos y avergonzar al alcalde en un año de elecciones.

Sin embargo, cuando los médicos de Sophia programan nuevas consultas, Vera Lúcia debe caminar durante 40 minutos para reservar en persona un lugar en la camioneta en el Departamento de Salud.

Una mañana Sophia dejó de moverse. Respiraba, sus ojos estaban abiertos, pero su cuerpo parecía congelado. Vera Lúcia lloró, “con miedo de perder a mi muñequita”. Sophia estaba débil y desnutrida porque no se había adaptado a la sonda de alimentación nasal que le habían puesto dos semanas antes. Los especialistas le dijeron que necesitaría una sonda nueva cada quince días.

 

Da Silva acaricia a su bebé. "Sophia Valentina me va a sorprender", dice. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Al siguiente mes, en noviembre, Sophia estuvo hospitalizada durante diez días por neumonía. En diciembre introdujeron una sonda en su cerebro, que se había llenado de líquido y le había causado 32 convulsiones en un día. En enero volvió al hospital por neumonía. Ahora Sophia está en una lista de espera para que le pongan una sonda de alimentación abdominal.

“Mi hija es una guerrera”, dijo Da Silva.

En el sofá rojo debajo de las cortinas naranjas, la mujer miró con curiosidad y angustia a su bebita. “Sophia Valentina”, murmuró. “Va a sorprenderme”.Alícia

  

Alícia nació cuando su madre, Íris Adriane do Nascimento, solo tenía 14 años. Íris cayó en una profunda depresión pero mejoró después de unirse a la Unión de Madres de Ángeles. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Alícia Isabela do Nascimento Martins nació dos meses antes de término mediante una cesárea de emergencia. Estuvo hospitalizada 70 días hasta que pudo respirar por sus pulmones, su corazón pudo latir uniformemente y su cuerpo ya no necesitaba una sonda de alimentación. Sin embargo, los médicos no pudieron curar el daño cerebral que ocurrió cuando su madre contrajo el virus de Zika durante el embarazo.

Alícia, ahora de casi 18 meses, tiene microcefalia, músculos rígidos, convulsiones y problemas para ver, respirar y tragar. Criar a un bebé así sería un reto para cualquiera, pero mucho más para la madre de Alícia, Íris, quien es prácticamente una niña. Dio a luz a los 14 años.

Casi 450 adolescentes han tenido bebés con microcefalia como consecuencia de la epidemia en Brasil, según los funcionarios de salud. Algunas hacen malabares para ir a la escuela y cuidar a sus hijos. Otras dependen de la ayuda de sus padres.

“Nunca me imaginé esta situación”, dijo Íris; los frenillos de sus dientes brillaban mientras trataba de calmar a Alícia con uno de sus pocos métodos útiles: hacer sonar repetidamente música de caricaturas en su celular. “Este sentimiento, esta realidad”, dijo, con voz tensa, “fue devastadora”.

 

Tulio Martins de Cristo, de 20 años, junto a Íris y Alícia, su bebé. Íris se cambió a un instituto nocturno para poder llevar a su hija a terapias o consultas médicas todos los días. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Su embarazo hizo enojar a su madre, quien, sin embargo, corrió con Íris al hospital a los siete meses en lugar de dejar que perdiera a la bebé.

Desde el principio, la joven enfrentó un susto tras otro. Una vez, el corazón de Alícia se paró “enfrente mío”, contó. Lloró porque tenía “una cabeza muy chiquita”, pero los médicos esperaron un mes para decirle que tenía microcefalia y calcificaciones en el cerebro, lo que habían confirmado mediante una resonancia magnética.

Cuando finalmente dieron de alta a Alícia del hospital, Íris cayó en una depresión profunda, envuelta, según dice, por “un sentimiento de rechazo” hacia su bebé. “No sentía ese ‘amor de madre’”.

Se fueron a vivir con Túlio Martins de Cristo, un adolescente de 19 años y padre de Alícia, a la casa donde vivía con su madre. Él y su mamá alimentaban a Alícia, le cambiaban los pañales y la cuidaban prácticamente por completo.

“Íris solo dormía”, cuenta su madre, Enilsa José do Nascimento, de 45 años, quien tiene una carrera técnica de enfermería. “Y, junto a ella, su bebé lloraba y gritaba”.

Íris ni siquiera fue al hospital cuando, en dos ocasiones, Alícia dejó de respirar por apnea. En palabras de su madre “tenía la vida apagada”. Sin su novio y la mamá de él, “creo que la bebé habría muerto”.

Su madre le llevaba ensaladas y jugos, y le suplicaba que comiera. “Tienes una bebé que depende de ti”, le decía. “Mírala, no es fea; tu bebé está muy bonita”.

 

Íris lleva a su hija Alícia al Hospital Agamenón para una cita médica. La niña nació el 15 de septiembre de 2015 y tiene microcefalia causada por el zika. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

 

Tulio sostiene a Alícia mientras su suegra, Enilsa José do Nascimento, prepara el baño de la bebé.Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Finalmente, la madre de Tulio le rogó que fuera a una reunión de la Unión de Madres de Ángeles (UMA), un grupo de más de 300 madres con bebés afectados por el zika. Eso le abrió los ojos. Se dio cuenta de que había muchas madres en peores situaciones que la de ella.

De pronto, dijo Íris, la invadió una urgencia de mejorar las oportunidades de Alícia. “¡Por Dios, levántate, Íris”, cuenta que se dijo a sí misma. “¡Dios mío, estoy perdiendo el tiempo!”.

Le dijo a su madre: “Tengo que hacer que mi hija camine. Si no puede caminar, entonces tiene que poder ver”.

Todo cambió. Aunque había aprobado unos exámenes muy difíciles para entrar a una escuela muy competitiva, se cambió a una institución nocturna. Ahora lleva a Alícia a por lo menos dos terapias y consultas médicas diariamente, por lo general en Recife, a dos horas y por lo menos dos autobuses desde su pueblo, Paulista. Se mudó con su madre y su hermana de 17 años, que cuidan a Alícia mientras Íris va a clases, de 19:00 a 22:00 horas. Luego hace la tarea y se levanta cuando se despierta Alícia, a menudo a las cuatro de la mañana.

Para el primer cumpleaños de Alícia, Íris tenía citas planeadas en tres clínicas de terapia visual, táctil y auditiva. También consultaron a Cristiane Marcela Santos, una otorrinolaringóloga del Hospital Agamenon Magalhães.

“¿Quince?”, le preguntó Santos. “¿Tienes 15 años?”. Estaba sorprendida de que Íris supiera tanto a su corta edad.

Íris cuenta que en todas partes, siempre hace “muchas preguntas”.

 

Iris junto a su hija. "Cambié mi vida por Alícia", dijo. "Lo hice por ella y ella lo hace por mí". Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Con shorts de color rosa y una camiseta lavanda, el cuerpo de Alícia se parecía al de un niño de un año, pero su cabeza solo tenía 36 centímetros de circunferencia, muy por debajo de lo normal. Su buen oído y la disminución de su irritabilidad son desarrollos positivos, pero mantiene otros síntomas como los músculos estrechos. Para que pueda mantener las manos abiertas, sus dedos estaban abiertos con cinta rosa, que a veces también se usa para relajarle la espalda y la barbilla.

Santos les preguntó sobre las primeras resonancias del cerebro de Alícia.

“Calcificación en casi todo el cerebro”, le contestó Íris.

“¿Alguna alteración en la corteza cerebral?”, preguntó la especialista.

“Había unas manchas blancas”.

“¿Alguna vez se ha sofocado tanto que se ha puesto azul y has tenido que golpear su espalda?”, preguntó Santos.

“Pasa mucho”, dijo Íris.

“Es algo muy serio”, dijo la doctora.

La dedicación maternal de Íris es “muy segura y madura”, dijo Santos. “La vida la hizo así”, comentó. “Dejan de vivir sus propias vidas para vivir las de sus hijos”.

Íris, que acaba de cumplir 16 años, no tiene tiempo para acongojarse.

“Cambié mi vida por Alícia”, dijo. “Lo hice por ella y ella lo hace por mí”.

Daniel

 

Jaqueline Vieira sostiene a su hijo Daniel en la sala de la familia. Algunos bebés nacidos con zika usan gafas para tratar de concentrarse. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Las bancas se llenaban con madres de bebés afectados por el zika afuera de la Asociación de Ayuda para los Niños Discapacitados en Recife, cuando Jaqueline Vieira llegó con su hijo Daniel en brazos. Su cabeza es demasiado pequeña para su cuerpo, que tiene el tamaño del de un niño que comienza a caminar, y sus dedos están fundidos en un puño.

Traía unos lentes azules amarrados a la cabeza y brazaletes azules decorados con imágenes de Mickey Mouse en las piernas. Debe traerlos todo el día para arreglar sus “pies de bailarina”, que miran hacia afuera, y Jaqueline lo sabe. Pero el metal la raspa y hace que abrazar a Daniel sea incómodo, así que se los pone más que nada cuando salen de casa.

Es el tipo de acto de equilibrio al que se ha tenido que acostumbrar. Criar a los bebés afectados por el virus es bastante difícil para familias con matrimonios e ingresos estables. Sin embargo, las secuelas de la enfermedad han acabado con algunos matrimonios y con sus ingresos económicos. Desde que nació Daniel, hace 16 meses, Jaqueline se separó de su esposo, perdió una ayuda mensual gubernamental, renunció a su trabajo y ahora se las arregla para sobrevivir con otras ayudas del gobierno.

 

Jaqueline Vieira en su casa con Daniel y João Pedro, su hijo de cinco años. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Ese lunes cumplía 26 años, pero la ocasión pasó casi desapercibida. El fin de semana en Olinda, un pueblo que se encuentra al norte de Recife, Daniel había tenido convulsiones epilépticas durante tres horas seguidas y se le habían puesto azules los labios. Jaqueline había temido que dejara de respirar, y en la noche no pudo llegar hasta un hospital porque no pasaban autobuses.

Jaqueline y otras madres comparaban sus resultados. Una dijo que por un momento no vio a su hijo esa mañana, y luego se dio cuenta de que se había caído de la cama. “Eso es bueno”, dijo otra. “Se movió. Ya quisiera tener un bebé así”.

De pronto apareció una camioneta que las llevó a un salón de belleza para que las consintieran; un cantante local pagó todo. En el Salón Terciopelo, el aire era vaporoso por los productos para el cabello. Las mujeres dejaban a sus bebés en divanes rojos felpudos.

Jaqueline dejó a Daniel con una prima porque estaba un poco agitado. Eligió que le pintaran las uñas de colores nacarados: de base le pusieron un color llamado “Blanco de novia” y encima otro llamado “Blanco gatita”. Una estilista cambió sus rebeldes rizos oscuros por un cabello lacio y brillante. Viéndose en el espejo, se tomó una selfi. “¡Mírenme!”, presumió.

 

Jaqueline se fue con Daniel a buscar a João Pedro al jardín de infancia. A ella le preocupa no poder prestarle suficiente atención a João por la incesante atención que requiere Daniel. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

El descanso duró poco tiempo. Esa tarde, la medicina de Daniel se terminó y Jaqueline no tenía dinero para comprar más.

La concepción misma de Daniel se dio contra todos los pronósticos. Jaqueline había sido diagnosticada con cáncer uterino cuando su otro hijo comenzaba a caminar. Se había opuesto a los consejos de los médicos que le recomendaban retirar su matriz, aunque le dijeron que tenía muy pocas probabilidades de tener otro hijo.

Mientras recibía quimioterapia, comenzó a salir con Dalton Douglas de Oliveira, de 19 años y quien asistía a su misma iglesia evangélica. Se apresuraron a casarse para que en la iglesia no se dieran cuenta de que habían tenido relaciones sexuales antes del matrimonio.

Un mes después de la boda se enteró que tenía tres meses de embarazo. “Fue la mayor alegría de mi vida”, dijo. Su esposo también estaba emocionado. “Queríamos tener a nuestro bebé”, dijo él.

Sin embargo, “la panza nos delató”, dijo, lo que fue causa de tensión porque demostró que había sido una concepción premarital y la iglesia les prohibió comulgar durante meses.

A los cinco meses de embarazo, Jaqueline se afligió cuando un médico le dijo que un ultrasonido mostraba hidrocefalia, es decir, líquido en el cerebro, y le dijo que el bebé podría morir.

A los siete meses otro especialista discrepó, y le dijo: “Mira, tu hijo es especial; tiene un problemita, pero se trata de microcefalia”, dice Jaqueline. “Fueron buenas noticias”.

Su alivio desapareció después del nacimiento de Daniel. “Creí que era un castigo de Dios porque quedé embarazada cuando no debía”, dijo.

 

Jaqueline y Daniel conversaban con sus vecinos mientras esperaban el autobús que los lleva al Hospital Oswaldo Cruz en Recife para una cita médica, el 20 de septiembre de 2016. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

 

Jaqueline carga a Daniel en el autobús. Desde el nacimiento de Daniel, hace 16 meses, ella se separó de su esposo, perdió la ayuda mensual del gobierno, renunció a su trabajo y ahora vive con el dinero que le otorga otro programa gubernamental. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Cuidar a un hijo enfermo causó estragos en la relación de la pareja. Daniel lloraba tan inconsolablemente que “creía que mi vida iba a acabarse”, cuenta Jaqueline. Dalton, por su parte, dice que su esposa no le pedía ayuda y admite que estaba muy enojado con ella para ofrecerla. “Mi problema era directamente con ella, no con el bebé”, afirma.

A los dos meses, Daniel se despertó con dificultad para respirar y Jaqueline corrió para llevarlo al hospital. Dijo que los médicos sospechaban que el polvo de la casa agravaba sus pulmones, y recomendaban mejorar la calidad del aire en su hogar o mudarse.

De Oliveira pensó que su esposa, avergonzada por su casa libre de renta que era propiedad de la iglesia, estaba exagerando. Ella encontró otra casa y él se negó a mudarse.

Entonces todo explotó. Jaqueline dio entrevistas para la televisión en las que afirmaba que su esposo “no quería prestarle atención al niño” y añadió que la publicidad permitió que recibiera donaciones del extranjero. Él se vengó publicando un video en el que la insultaba. Ella comenzó a salir con otros y le dijo “no verás a tu hijo”, cuenta él. Después de disputas técnicas por la manutención del niño, él dejó de pagar. Cuando la ignoró en la calle, ella le dijo a la gente que en realidad estaba huyendo por la enfermedad de Daniel.

 

Jaqueline Vieira cambia a Daniel, su hijo, después de bañarlo. Durante un tiempo, un grupo de agentes de policía la ayudó a conseguir un medicamento para tratar las convulsiones de Daniel. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Jaqueline, que antes trabajaba en la panadería de un supermercado y recibía ayuda gubernamental para tratar su cáncer, luchaba para pagar la medicina anticonvulsiva de Daniel, Sabril, que cuesta cerca de 300 reales (97 dólares) al mes. Para ayudar, un grupo de policías comenzó a comprarla y ella y otras madres a veces compartían las pastillas.

Sin embargo, las convulsiones de Daniel empeoraron, y al parecer debilitaron su capacidad para sostener la cabeza. Le mostró a su neurólogo un video que tomó con su celular, en el que documentaba un episodio. “¿Ve cómo se sacuden sus zapatitos?”, preguntó.

Jaqueline le dio a Daniel más Sabril: tres mitades de pastilla en lugar de las dos recetadas. Después de su crisis de tres horas de convulsiones, le dio cuatro mitades. Luego se le terminaron.

“Tenía esa loca idea”, dijo. “Debía tomarse la medicina, sin importar cómo”.

Llamó a los policías, pero no pudieron reunir suficiente dinero. Les escribió a 319 miembros de UMA por WhatsApp. Pasaron las horas. Nadie tenía Sabril extra.

Desesperada, llamó a su esposo y le exigió la manutención que no había pagado.

“Si tuviera el dinero, te lo daría”, le dijo.

Dalton pidió prestada la tarjeta de crédito de su madre, y tuvo que ir a cinco farmacias para encontrar el Sabril.

Poco después, el gobierno suspendió la ayuda para el cáncer que recibía porque concluyeron que podía trabajar, pero Jaqueline se siente incapaz de tener un empleo. Ahora recibe la ayuda por desempleo y solicitará los beneficios que otorga el gobierno a los afectados por el zika.

  

Un cantante local agasajó a las mujeres de la Unión de Madres de Ángeles con un día de tratamientos de belleza en una peluquería de Recife. Vieira es la segunda mujer desde la derecha y sostiene a Daniel, el niño con las gafas azules. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

De Oliveira comenzó a pagar de nuevo su parte para la manutención y aumentó la cantidad. Jaqueline ahora le permite ver a Daniel.

“Todavía le pido a Dios que pueda ser un niño sano y perfecto”, dijo él. “Sigo pidiendo, sigo pidiendo, sigo pidiendo”.

La tarde posterior a la crisis del medicamento, Jaqueline, sentada entre los ultrasonidos del embarazo que muestran la cabeza poco desarrollada de Daniel, encontró una foto en la que el niño sonríe. “Amo esa sonrisa”, dijo. Gracias a Daniel, “yo soy un mejor ser humano”, afirma, y añade: “Si hubiera tenido un bebé normal, no le habría prestado tanta atención”.

Le preocupa no estar muy atenta a su hijo de cinco años, João Pedro. Incluso cuando lo recoge de la escuela, lleva a Daniel en brazos, tapándolo del sol con una sombrilla azul turquesa. Un día, João Pedro cubrió juguetonamente el rostro de Daniel con su mano y cantó: “¿Estás sonriendo?”. Como Daniel no respondió, João Pedro se echó a correr a un patio herrumbroso y saltó en las barras paralelas.

Más tarde, cuando la neuróloga María Durce Costa Gomes Carvalho apartó un lugar para Daniel en su apretada agenda, su extraña sonrisa seguía ausente. En cambio, lloraba y lloraba. “¡Mira qué berrinche, Daniel, Dios mío!”, exclamó Gomes.

“Antes no era así”, dijo Jaqueline.

Gomes le preguntó si Daniel observaba las cosas.

“No mucho”, dijo Vieira.

“¿Ni con los lentes?”.

“No”.

Ajustaron la medicina de Daniel y se redujeron sus convulsiones. Gomes no pudo predecir si podrá caminar o hablar. “Lo que importa es cada logro, ¿verdad, Jaqueline?”.

Ella suspiró. “No puedo esperar a que se caiga de la cama”, dijo.

 

Jaqueline jugaba con Daniel en una playa en Paulista e intentaba estimular su sentido del tacto frotando sus manos en la arena. Ella dijo que desde el nacimiento de Daniel, era "un mejor ser humano". Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times
 

Una mañana de domingo había nubes de algodón sobre la playa Maria Farinha y los vendedores deambulaban entre las palmas cocoteras vendiendo huevos de codorniz.

La arena color arcilla era suave y Jaqueline la barrió con las manos de Daniel, tratando de despertar su sentido del tacto. A menos de una semana de su visita al salón de belleza, su cabello volvía a ser de rizos esponjados. Se veía cansada.

Llevó a Daniel al mar, donde jugaban los niños. Lo metió al agua, lo hizo brincar una ola, lo meció muy alto, y lo volvió a meter.

Link: https://www.nytimes.com

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Constipación crónica

de Administrador TTE - lunes, 24 de julio de 2017, 03:01
 

Actualización y manejo de sus variantes clínicas

Constipación crónica

Autores: Umar Hayat. Mohannad Dugum, Samita Garg | Journal CME Vol 84, Nº 5 May 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo

Introducción: 

La constipación crónica tiene causas variadas y mecanismos posibles. A pesar de los tratamientos conservadores tradicionales válidos y de primera línea, si estos fallan, los médicos pueden elegir entre una creciente lista de tratamientos posibles, adaptados a la causa en cada paciente.

Este artículo discute cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo.

 Epidemiología de la constipación

La constipación crónica es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, afectando al 15% de los adultos en general y al 30% de los adultos >60 años. Puede ser un trastorno primario o secundario a otros factores. Es más frecuente en las mujeres y los ancianos institucionalizados. Se asocia con factores socioeconómicos, el estado de salud, la depresión, la poca actividad, ciertos medicamentos y situaciones de estrés. Dada su elevada prevalencia e impacto en la calidad de vida, también se asocia con una utilización significativa de los recursos para la asistencia sanitaria.

La constipación crónica está vinculada al estado socioeconómico más bajo, la depresión, la falta de actividad, ciertos medicamentos y eventos estresantes de la vida.

♦ Constipación definida por los criterios de Roma IV

Los médicos y los pacientes pueden no concordar en cuanto al significado de la constipación. Los médicos la consideran principalmente como evacuaciones infrecuentes, mientras que los pacientes tienden a tener una definición más amplia. Conforme a los criterios de Roma IV, la constipación crónica se define por la presencia de características que permanecen durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas en menos de 6 meses antes del diagnóstico), como las siguientes:

1) Dos o más de las siguientes características para el 25% de las defecaciones:

  • Tensión

  • Heces gruesas o duras

  • Sensación de evacuación incompleta

  • Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo

  • Maniobras manuales para facilitar la evacuación

  • Menos de 3 deposiciones espontáneas por semana.

2) Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes.

3) El paciente no cumple los criterios para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.

Causas de constipación secundaria⇒ Trastornos neurológicos y de la motilidad

Amiloidosis

Diabetes

Enfermedad de Hirschsprung

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Parkinson

Lesión de la médula espinal

Tumores espinales o ganglionares

Accidente cerebrovascular⇒ Enfermedades en las que el tratamiento puede causar constipación

Desorden bipolar

Dolor crónico

Depresión

Enfermedad de Parkinson

Esquizofrenia⇒  Medicamentos

Anticolinérgicos

Anticonvulsivos

Antidepresivos

Antipsicóticos

Antiespasmódicos

Bloqueantes de los canales de calcio

Opioides⇒  Otras causas

Enfermedad de Chagas

Trastorno de conversión

Disminución de la ingesta de líquidos

Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo

Dieta baja en fibra

Obstrucción mecánica

 

 La defecación es compleja

La defecación comienza cuando el recto se llena con heces provocando la relajación del esfínter anal interno y el deseo de defecar. El esfínter anal externo, que está bajo control voluntario, puede entonces contratarse para retrasar la defecación o relajarse para permitir que las heces sean expulsadas.

Los músculos colónicos impulsan las heces hacia el recto con contracciones localizadas repetitivas que ayudan a mezclar y promover la absorción del contenido mientras que las contracciones más prolongadas coordinadas (propagación de mayor amplitud) que, en individuos sanos, impulsan las heces hacia adelante desde el colon distal, varias veces al día. Estas contracciones usualmente ocurren por la mañana y se acentúan por la distensión gástrica dada por los alimentos y el reflejo gastrocólico resultante.

La serotonina (5-HT) es liberada por las células enterocromafines en respuesta a la distensión de la pared intestinal. Mediante movimientos peristálticos del tracto gastrointestinal por la unión a los receptores (especialmente 5-HT4) se  estimula la liberación de neurotransmisores como la acetilcolina provocando la contracción del músculo liso detrás del contenido luminal y la propulsión hacia adelante.

Los agonistas de la 5-HT4 más nuevos, altamente selectivos, tienen poca afinidad por los receptores HERG-K+ y no tienen propiedades proarrítmicas

 Trastornos de constipación primaria

La American Gastroenterological Association clasifica la constipación en 3 grupos, según el tránsito colónico y la función anorrectal:

♦ Constipación de tránsito normal

Normalmente, las heces tardan de 20 a 72 horas en pasar a través del colon. La duración del tránsito está influenciada por la dieta, los fármacos, el nivel de actividad física y el estado emocional.

La constipación de tránsito normal es el tipo más común de estreñimiento. A veces, el término es utilizado indistintamente para el síndrome del colon irritable con constipación predominante, pero dicho síndrome es una entidad distinta caracterizada por dolor abdominal aliviada por la defecación como síntoma primario, además de tener heces blandas Estas dos condiciones pueden ser difíciles de distinguir, especialmente si el paciente no puede describir los síntomas con precisión.

♦ Constipación de tránsito lento

La constipación de tránsito lento, también denominada constipación de tránsito retardado, colonoparesia, inercia colónica y seudoobstrucción,se define como el tránsito prolongado de las heces en el colon, es decir, por más de 5 días. Puede ser el resultado de la disfunción del músculo liso del colon, el compromiso de las vías nerviosas colónicas, o ambos, lo que lleva al peristaltismo lento del colon.

En estos pacientes, los factores que pueden afectar la motilidad del colon, como el uso de opiáceos y el hipotiroidismo, deben ser cuidadosamente evaluados. Los opioides son notorios por causar constipación por disminución del tono intestinal y de la contractilidad, aumentando así el tiempo de tránsito colónico. También contraen los esfínteres anales, provocando una disminución de la evacuación rectal.

♦ Disfunción de salida

La disfunción de salida, también denominada disfunción del piso pélvico o trastorno defecatorio, está asociada a la evacuación rectal incompleta, lo que puede ser una consecuencia de la expulsión rectal débil (tránsito lento del colon, hiposensibilidad rectal), resistencia funcional a la evacuación rectal (presión anal de reposo elevada, anismo, relajación incompleta del esfínter anal, defecación disinérgica), u obstrucción de la salida estructural (descenso excesivo del periné, rectocele, intususcepción rectal). Alrededor del 50% de los pacientes con disfunción de salida tiene constipación de tránsito lento.

La defecación disinérgica es la más común de las disfunciones de salida, correspondiendo casi a la mitad de los casos referidos a los centros especializados. Se define como una elevación paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y pélvica débiles. La biorretroalimentación anorrectal es una opción terapéutica para la defecación disinérgica.

 Constipación secundaria

La constipación puede ser secundaria a varias condiciones y factores, incluyendo:

• Trastornos neurológicos que afectan la motilidad gastrointestinal (por ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, apoplejía, tumor de células nerviosas o medular, hipotiroidismo, amiloidosis, diabetes mellitus, hipercalcemia)

• Medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos

• Obstrucción mecánica

• Dieta (por ej., pobre en fibras, disminución de la ingesta de líquidos).

 Evaluación de la constipación

Es fundamental que los médicos utilicen eficientemente las herramientas de diagnóstico para la constipación, para adaptar el tratamiento al paciente.

La evaluación de la constipación crónica comienza con una historia completa y el examen físico, para descartar la constipación secundaria. Los signos de alarma como la pérdida no intencional de peso, la hematoquezia, el dolor rectal, la fiebre y la anemia ferropénica deben indicar la pronta realización de una colonoscopia, para evaluar la presencia de neoplasia maligna, colitis u otras anormalidades.

Un examen perineal y rectal detallado puede ayudar a diagnosticar los trastornos defecatorios, y debe incluir la evaluación del tono anal y del esfínter durante la simulación de la evacuación. Cuando estén indicados, se deben ordenar análisis de laboratorio para la función tiroidea, los electrolitos y un hemograma completo.

Pautas de alarma: pérdida de peso involuntaria, sangre en las heces, dolor rectal, fiebre, anemia ferropénica

 Pruebas adicionales

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, o si se sospecha un trastorno defecatorio, se pueden considerar otras pruebas de diagnóstico incluyendo la manometría anorrectal, los estudios de tránsito colónico, la defecografía y la manometría colónica.

La manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón rectal, generalmente se hacen primero debido a su elevada sensibilidad (88%) y especificidad (89%). Estas pruebas evalúan la función de los esfínteres anales interno y externo, en reposo y durante el esfuerzo como así la sensibilidad y la complacencia rectal. La manometría anorrectal también se utiliza en la terapia de biorretroalimentación para los pacientes con defecación disinérgica.

El tiempo del tránsito colónico puede ser medido por la monaometría anorrectal y el test del expulsión del balón rectal. Para el estudio se utilizan marcadores radiopacos, radioisótopos o cápsulas de motilidad inalámbricas para confirmar la constipación de tránsito lento e identificar las áreas de tránsito retardado en el colon.

La defecografía suele ser el paso diagnóstico siguiente cuando la manometría anorrectal y las pruebas de expulsión del globo no son concluyentes o se sospecha una anomalía anatómica del suelo pélvico. Se puede hacer con variadas técnicas.

La defecografía con bario puede identificar los defectos anatómicos, la gammagrafía puede cuantificar la evacuación de las heces artificiales y la defecografía por resonancia visualiza el marco anatómico para evaluar el movimiento del suelo pélvico sin exponer al paciente a la radiación.

La manometría colónica es más útil en los pacientes con constipación de tránsito lento refractaria y puede identificar a los pacientes con disfunción motora del colon sin disfunción del suelo pélvico que pueden beneficiarse de la colectomía subtotal y la ileostomía terminal.

Los tratamientos tradicionales siguen siendo la base terapéutica

Los tratamientos no farmacológicos son las opciones de primera línea para los pacientes con constipación de tránsito normal y la constipación de tránsito lento y deben preceder a otras pruebas diagnósticas. Las modificaciones del estilo de vida y los cambios en la dieta permiten aumentar los factores conocidos que estimulan el reflejo gástrico y la motilidad intestinal aumentando la amplitud de las contracciones propagadas.

Manejo no farmacológico de la constipación crónica

Aumento de la actividad física (más beneficiosa a primera hora de la mañana)⇒ Entrenamiento en el retrete: Instruir a los pacientes sobre:

No ignorar el deseo de defecar

Usar la postura correcta, es decir, la técnica de la "bomba de apoyo": sentarse en el retrete e inclinarse hacia adelante, con las rodillas más elevadas que las caderas y con los pies apoyados en un escalón para enderezar el ángulo anorrectal.

Aplicar las técnicas de relajación profunda mientras se defeca.

Evitar las tensiones durante el pasaje de las heces

No permanecer en el inodoro más de 5-10 minutos⇒ Cambios en la dieta

Beber una bebida caliente con cafeína después de despertarse.

Comer el desayuno antes de pasada 1 hora de haber despertado.

Aumentar la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día.

Aumentar la fibra dietética a 25-30 g al día, gradualmente, para evitar los calambres abdominales y la hinchazón

El aumento de la actividad física incrementa la eliminación de gases, disminuye la distensión y la constipación.

El entrenamiento del retrete es una parte integral de las modificaciones del estilo de vida.

Dieta. Las medidas de primera línea para la constipación crónica son las recomendadas tradicionalmente: beber bebidas calientes con cafeína, comer el desayuno dentro de la primera hora de haberse despertado y consumir fibras durante la mañana (25-30 g de fibra diaria). Los pacientes deshidratados con constipación también se benefician aumentando la ingesta de líquidos.

El consumo creciente de fibra dietética beneficia menos a los pacientes con constipación de tránsito lento o disfunción de salida refractaria

► Laxantes

 Fibra (laxantes formadores de masa con aumento del volumen de las heces)

Para la constipación de tránsito normal, la fibra sigue siendo una parte importante del tratamiento inicial de la constipación crónica, ya que es barata, disponible y segura. El aumento de la ingesta de fibra es eficaz para la constipación de tránsito normal, pero para los pacientes con constipación de transito lento o trastornos refractarios con disfunción de salida son menos efectivos. Si los laxantes de primera línea no farmacológicos fallan se incorporan  otros laxantes.

Los laxantes formadores de masa incluyen fibras insolubles (salvado de trigo) y solubles (psyllium, metilcelulosa, inulina, policarbofilo de calcio). La fibra insoluble, aunque de uso frecuente, tiene poco impacto en los síntomas de la constipación crónica después de 1 mes de uso, y hasta un 60% de los pacientes reporta efectos adversos. Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que la fibra soluble, como el psyllium, facilita la defecación y mejora los síntomas funcionales del intestino en los pacientes con constipación de tránsito normal.

Se debe instruir a los pacientes para que consuman gradualmente la fibra dietética para minimizar los efectos adversos, y se les debe informar que la mejoría sintomática significativa solo aparece después de unas pocas semanas. También deben estar informados de que el aumento de la ingesta de fibra dietética puede producir distensión, pero que la misma es temporal. Si continúa, se puede probar una fibra diferente.

♦ Laxantes osmóticos

Los laxantes osmóticos se emplean a menudo como una opción de primera línea para los pacientes con constipación. Estos agentes extraen agua hacia la luz intestinal por ósmosis, ayudando a ablandar las heces y aumentar la velocidad del tránsito intestinal. Incluyen macrogoles (polímeros inertes del etilenglicol), carbohidratos no absorbibles (lactulosa, sorbitol), productos de magnesio y fosfato sódico.

♦  El polietilenglicol, el laxante osmótico más estudiado, mantiene su eficacia terapéutica hasta 2 años, aunque no suele usarse durante un lapso tan prolongado. Un metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados halló que es superior a la lactulosa para mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, mientras que  los efectos adversos fueron similares a los de placebo.

♦  La lactulosa y el sorbitol son disacáridos semisintéticos que no se absorben en el tracto gastrointestinal. Aparte del efecto osmótico del disacárido, estos azúcares son metabolizados por las bacterias del colon a ácido acético y otros ácidos grasos de cadena corta, dando como resultado la acidificación de las heces, lo que ejerce una efecto osmótico en la luz colónica.

Un estudio pequeño demostró que la lactulosa y el sorbitol poseen una eficacia similar al aumentar la frecuencia de los movimientos Intestinales pero los pacientes que tomaron lactulosa tuvieron una tasa más elevada de náuseas. La dosis habitual recomendada es de 15 a 30 ml, 1-2 veces/día. Los efectos adversos incluyen gases, hinchazón y distensión abdominal (debido a la fermentación de las bacterias del colon) y puede limitar su uso a largo plazo.

♦  El citrato y el hidróxido de magnesio son laxantes osmóticos fuertes, pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia en la constipación. Aunque con los productos de magnesio el riesgo de hipermagnesemia es bajo, este grupo de laxantes se usa generalmente en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.

♦  Las enemas de fosfato sódico se usan para limpiar el intestino antes de ciertos procedimientos pero tienen un uso limitado para el tratamiento de la constipación debido a posibles efectos adversos como la hiperfosfatemia y la hipocalcemia; la nefropatía aguda por fosfato es la complicación más rara pero más grave.

♦  Los laxantes estimulantes solo para ser usados en el corto plazo incluyen la glicerina, el bisacodilo, la senna y el picosulfato de sodio. Estos dos últimos han sido validados para el tratamiento de la constipación hasta 4 semanas. Los supositorios laxantes estimulantes deben ser utilizados 30 minutos después de las comidas para aumentar el reflejo gastrocólico fisiológico.

Como la evidencia disponible para los laxantes osmóticos es mayor, se los prefiere el polietilenglicol más que a los agentes estimulantes, especialmente para el uso a largo plazo. Tradicionalmente, los clínicos tienen dudas para prescribir laxantes estimulantes a largo plazo porque piensan que pueden dañar el sistema nervioso entérico. Aunque estudios más recientes no han demostrado este efecto potencial, hace falta más investigación sobre la utilización de los laxantes estimulantes más allá de las 4 semanas.

► Ablandadores de las heces: poca evidencia

Estos agentes aumentan la interacción de las heces y el agua, lo que genera heces más blandas y una evacuación más suave. Se cree que el docusato sódico y el docusato de calcio facilitan la mezcla de las sustancias acuosas y las grasas, con lo que las heces se suavizan. Sin embargo, hay poca evidencia que apoye el uso del docusato para la constipación en pacientes hospitalizados o en la atención ambulatoria de adultos. Una revisión reciente Informó que el docusato no es mejor que el placebo para disminuir los síntomas de la constipación.

Secretagogos intestinales

Los secretagogos incluyen la lubiprostona, la linaclotida y la  plecanatida. Una vez que las terapias conservadoras han fracasado, estos medicamentos son el tratamiento preferido para los pacientes con constipación de tránsito lento. Aunque actualmente no hay consenso, las modificaciones del estilo de vida y las opciones terapéuticas deben durar aproximadamente 8 semanas.

Lubiprostona y la linaclotida están aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para la constipación y el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación. Estos fármacos activan los canales de cloruro en la superficie apical de los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.

Agentes para tratar la constipación crónica

Laxantes formadores de masa

• Fibra insoluble (salvado)

• Fibra soluble (psyllium, metilcelulosa, policarbofil de calcio)

Laxantes osmóticos

Polietilenglicol, la lactulosa, sorbitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, enemas de fosfato sódico

Ablandadores de heces

Docusato

Laxantes estimulantes

Bisacodilo, antraquinonas, supositorio de glicerina

Secretagogos intestinales

Linaclotida, lubiprostona.

Antagonistas de los receptores opioides.

Metilnaltrexona, neloxegol

Agentes en desarrollo

Agonistas selectivos de la serotonina (5-HT4)

• Naronaprida, prucaloprida, velusetrag.

 Inhibidores ileales del transportador de ácidos biliares
• 
Elboxibat

Secretagogos intestinales

• Plecanatida
• 
Inhibidores del transportador de sodio NHE3
• 
Tenapanor

► Lubiprostona

La lubiprostona, un derivado de la prostaglandina E1, está aprobada para tratar la constipación crónica, el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación en mujeres, y la constipación inducida por opiáceos en pacientes con dolor crónico no tumoral. Los efectos adversos en ensayos clínicos fueron las náuseas (hasta 30%) y la cefalea.

► Linaclotida

La linaclotida, un aminoácido 14-aminopéptido, de muy poca absorción, aumenta la secreción intestinal de cloruro y bicarbonato, incrementando el líquido y promoviendo el tránsito intestinal. También disminuye la tasa de disparos de las fibras aferentes viscerales del dolor y ayuda a reducir el dolor visceral, especialmente en pacientes con síndrome del intestino irritable con constipación predominante. Está aprobado para la constipación crónica y el síndrome del intestino irritable con predominancia de constipación.

La dosis inicial es 145 μg/día para la constipación y si no hay respuesta o si se trata de un diagnóstico de síndrome del Intestino irritable con predominio de constipación, se puede incrementar hasta 290 µg. La linaclotida debe tomarse 30 a 60 minutos antes del desayuno, para reducir la probabilidad de diarrea.

Efectos adversos. En un estudio, la diarrea motivó la suspensión del tratamiento en el 4,5% de los pacientes.

► Plecanatida

La plecanatida es un agonista de la guanilatociclasa-c con un modo de acción similar al de la linaclotida. Recientemente fue aprobada por la FDA para la constipación idiopática crónica en adultos.

La dosis recomendada es de 3 mg, 1 vez/día. Datos de ensayos de fase 2 de constipación crónica mostraron una mejoría en el esfuerzo, las molestias abdominales y la frecuencia de las heces después de 14 días de tratamiento. Un ensayo de fase 3 mostró que la plecanatida fue más eficaz que el placebo cuando se utilizó durante 12 semanas en 951 pacientes constipación crónica.

El efecto adverso notificado fue la diarrea.

► Agonistas del receptor de serotonina

La activación en el intestino de los receptores 5-HT4 de serotonina conduce a la liberación de acetilcolina, que a su vez induce la secreción mucosa al activar las neuronas submucosas y aumentar la motilidad intestinal.

Dos agonistas del receptor 5-HT4 fueron retirados del mercado (cisaprida en 2000 y tegaserod en 2007) debido a eventos adversos cardiovasculares graves (arritmias mortales, ataques cardíacos y accidente cerebrovascular) resultantes de su afinidad por los canales cardíacos hERG-K+.

Los nuevos agentes prucaloprida, velusetrag y naronaprida son agonistas de la 5-HT4 altamente selectivos con poca afinidad por los receptores hERG-K+ y no tienen  propiedades proarrítmicas.

► Prucaloprida

Se ha demostrado que la prucaloprida acelera el tránsito gastrointestinal y colónico en los pacientes con constipación crónica, mejorando los movimientos intestinales, los síntomas de la constipación y la calidad de vida.

Los efectos adversos son cefalea, náuseas, dolor abdominal y calambres. La prucaloprida está aprobada en Europa y Canadá para la constipación crónica en mujeres pero aún no está aprobado en EE. UU.

La dosis es 2 mg por vía oral, 1 vez/día. Se recomienda precaución en los pacientes de edad avanzada, preferencialmente en una dosis máxima es de 1 mg/día ya que es el único dato disponible sobre su seguridad en los ancianos.

► Velusetrag

Se ha demostrado que el velusetrag aumenta la motilidad colónica y mejora los síntomas de la constipación. En un ensayo de fase 2, la dosis efectiva fue de 15 mg, 1 vez/día. Las dosis más elevadas se asociaron con una mayor incidencia de efectos adversos como la diarrea, la cefalea, las náuseas y los vómitos.

► Naronaprida

La naronaprida está siendo evaluada en ensayos de fase 2 para la constipación crónica. Los efectos adversos reportados fueron cefalea, diarrea, náuseas y vómitos.

► Inhibidores de la absorción de las sales biliares

Los ácidos biliares ejercen efectos prosecretores y procinéticos por aumento de la secreción colónica de agua y electrolitos debido a la activación de la adenilatociclasa. Esto sucede como resultado de su desconexión después de su pasaje al colon.

El elobixibat es un inhibidor del transportador de ácido biliar ileal que evita la absorción de las sales biliares en el íleon distal. Tiene pocos efectos secundarios porque su absorción sistémica es mínima. Están en curso ensayos de fase 3. La dosificación es de 5 a 20 mg/día. Los efectos adversos son pocos porque la absorción sistémica es mínima, pero incluyen dolor abdominal y diarrea.

► Manejo de la constipación

Los opioides causan constipación al unirse a los receptores µ en el sistema nervioso entérico. La activación de estos receptores disminuye el tono intestinal y la contractilidad, lo que aumenta el tiempo del tránsito. La estimulación de estos receptores también aumenta el tono del esfínter anal, provocando una disminución de la evacuación rectal.

Aunque no se reconoce, la constipación inducida por opiáceos afecta al 40% de los pacientes que reciben estos fármacos para el dolor no maligno, y al 90% de los que los toman para el dolor del cáncer. Se comprobó que los pacientes con esta condición pierden más días de trabajo y se sienten más afectados en sus obligaciones domésticas y laborales que los pacientes que no desarrollaron constipación inducida por opioides.

El tratamiento inicial de la constipación inducida por opiáceos incluye el aumento de la ingesta de líquidos y  fibra dietética (en esta condición, la fibra sola puede empeorar el dolor abdominal aumentando el volumen de las heces sin mejorar al mismo tiempo el peristaltismo) y el aumento de la actividad. Es práctica clínica común utilizar un ablandador de las heces junto con un laxante estimulante si las modificaciones del estilo de vida son inadecuadas. Si estas medidas son ineficaces, se pueden agregar agentes osmóticos. Si estas medidas convencionales fallan, otra opción son los antagonistas de los receptores opioides µ tales como la metilnaltrexona o el naloxegol.

► Metilnaltrexona

La metilnaltrexona es un antagonista del receptor µ con un inicio de acción rápido. No atraviesa la barrera hematoencefálica, ya que contiene un grupo metilo. Fue aprobado Por la FDA en 2008 para tratar la constipación inducida por opioides en adultos, cuando otros tratamiento han sido ineficaces.

Efectos adversos. Aunque el antagonista del receptor µ alvimopan ha mostrado que se asocia a eventos cardiovasculares como consecuencia del retiro del opiáceo, se ha considerado que la metilnaltrexona tiene un perfil cardiovascular seguro sin ningún efecto potencial sobre las plaquetas, el intervalo QT corregido, el metabolismo, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Los efectos secundarios son dolor abdominal, náuseas, diarrea, sofocos, temblores y escalofríos.

Contraindicaciones. La metilnaltrexona está contraindicada en los pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal: úlcera, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, cáncer de estómago o intestinal, ya que puede aumentar el riesgo de perforación.

Dosificación. La dosis es 1 vez/día, subcutánea, día por medio, según sea necesario, y no más de 1 dosis por períodos de 24 horas. La  dosificación depende del peso: 0,15 mg/kg/dosis para pacientes de <38 kg o más de 114 kg; 8 mg para los que pesan de 38 a 62 kg y, 12 mg para los que pesan de 62 a 114 kg.

► Naloxegol

En 2014, la FDA aprobó el naloxegol para el tratamiento de la constipación inducida por opiodes, consistente en un conjugado de naloxona con polietilenglicol, que no atraviesa la barrera hematoencefálica y disminuye los efectos centrales de de la analgesia inducida por los opioides. A diferencia de la metilnaltrexona, que se administra por vía subcutánea, el naloxegol se toma por vía oral.

Los efectos adversos conocidos son el dolor abdominal, la diarrea, las náuseas, las cefalea y la flatulencia. No hay asociación clínicamente relevante con el QT ni con la prolongación del intervalo QT corregido, o la repolarización cardíaca.

La dosis es 25 mg por vía oral, 1 vez/día, que puede reducirse a 12,5 mg si la dosis es difícil de tolerar. Debería ser tomado con el estómago vacío, por lo menos 1 hora antes de la primera comida del día o 2 horas después del almuerzo. En los pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina <60 ml/min), la dosis es 12,5 mg, 1 vez/día.

Síndrome del intestino irritable con constipación predominante

El síndrome del intestino irritable es una condición extremadamente común en EE. UU. Los pacientes igualmente pueden presentar diarrea, constipación y subtipos mixtos. Para hacer el diagnostico de síndrome del intestino irritable con predominio de constipación , los pacientes deben cumplir los criterios de Roma IV y más del 25% de las deposiciones debe tener heces del tipo Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las deposiciones deben tener heces del tipo Bristol 6 o 7.

En la práctica, para hacer el diagnóstico basta con que los pacientes tengan deposiciones estreñidas. A menudo, primero se prueban los laxantes osmóticos, pero a pesar de que mejoran la frecuencia y la consistencia de las heces tienen poca eficacia para aliviar la hinchazón o el dolor abdominal en los pacientes con constipación. Los laxantes estimulantes aún no han sido probados en ensayos clínicos.

La lubiprostona y la linaclotida están aprobados por la FDA para esta condición; En las mujeres, la lubiprostona está aprobada solo las >18 años.

Terapia antidepresiva

A menudo, los pacientes obtienen beneficios del tratamiento con antidepresivos. Un metanálisis demostró un número necesario para tratar de 4 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos en el manejo del dolor asociado al síndrome del intestino irritable. El principal factor limitante son  los efectos adversos de estos fármacos. Para el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se prefieren a los antidepresivos tricíclicos debido a sus propiedades procinéticas adicionales. Comenzando con una dosis baja y titulando hacia arriba lentamente se evitan los efectos adversos posibles.

La terapia cognitivo conductual también brinda beneficios en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.

► Tratamientos complementarios

Los tratamientos complementarios, incluyendo el aceite de menta, los probióticos (por ej., LactobacillusBifidobacterium) y la acupuntura también son tratamientos prometedores pero antes de arribar a cualquier conclusión se necesitan más datos sobre su uso en la constipación que compaña al síndrome del intestino irritable. Otras terapias farmacológicas emergentes son la plecanatida y el tenapanor.

Para el síndrome del intestino irritable con constipación predominante, las terapias adyuvantes como el aceite de menta, los probióticos y la acupuntura han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan más datos.

El aceite de menta es un antiespasmódico que inhibe los canales del calcio, provocando la relajación de los músculos lisos en el tracto gastrointestinal. Se han estudiado diferentes dosis y duración de los tratamientos─450 a 900 mg/día, en 2 a 3 dosis divididas durante 1 a 3 meses. El efecto adverso más frecuente fue el reflujo gastroesofágico, en parte debido al efecto relajante del aceite de menta en la parte inferior del esfínter esofágico. Esta observación ha llevado al desarrollo de preparaciones con cubierta entérica, que tienen el potencial de sortear el tracto gastrointestinal superior.

El tenapanor inhibe el canal 3 de intercambio hidrógeno-sodio (un regulador del sodio y de la captación de agua en la luz intestinal), que a su vez conduce a un mayor nivel de sodio en todo el tracto gastrointestinal (mientras que la acción de la linaclotida se limita al duodeno y el yeyuno), dando como resultado un volumen más fluido y al aumento del tránsito luminal. Un ensayo clínico de fase 2 comprobó su eficacia siendo la dosis más eficaz 50 mg, 2 veces/día.

Dado que el tenapanor se absorbe muy poco tiene escasos efectos secundarios, siendo los principales la diarrea (11,2% vs. 0% con placebo) y la  infección del tracto urinario (5,6% vs. 4,4% con placebo). Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. El tenapanor también tiene la ventaja de inhibir la absorción luminal de fósforo, lo que ha llevado a explorar su uso como aglutinante del fosfato en pacientes con enfermedad renal terminal.

► Defecación disinérgica y biorretroalimentación anorrectal

De acuerdo con los criterios Roma IV, la defecación disinérgica está presente si cumple con los criterios de la constipación crónica, si se confirma un patrón de defecación disinérgica mediante la manometría, las imágenes o la electromiografía y, si ≥1 de las siguientes condiciones están presentes: incapacidad para expulsar heces artificiales (un balón lleno de 50 ml de agua) en 1 minuto, tiempo de tránsito colónico prolongado, incapacidad para evacuar, o, ≥50% de retención de bario durante la defecografía.

Aunque la biorretroalimentación ha sido controvertida como tratamiento de la defecación disinérgica debido a los resultados contradictorios en los estudios más antiguos, 3 ensayos más recientes han demostrado que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares, con mejoría sintomática en el 70% de los pacientes.

La terapia de biorretroalimentación implica una herramienta auditiva o visual instrumental (mediante sensores electromiógrafos o manometría anorrectal) para ayudar a los pacientes a coordinar los músculos  abdominales, rectales, puborrectales y el esfínter anal, y ejercer fuerza propulsora usando sus músculos abdominales para lograr una evacuación completa. Los componentes importantes de esta terapia incluyen:

• Posición correcta para la evacuación (técnica de la bomba de apoyo consistente en sentarse en el retrete inclinado hacia delante con los antebrazos descansando en los muslos, con los hombros relajados y los pies colocados en un pequeño taburete

• Ejercicios de relajación y de respiración durante la defecación (sin esfuerzo, manteniendo el patrón normal de respiración y evitando contener la respiración mientras se defeca)

• Usar los músculos abdominales empujando el abdomen hacia adelante, junto con la relajación del esfínter anal.

El programa de retroalimentación anorrectal consta de 6 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una. Las limitaciones de esta terapia son la carencia de terapeutas capacitados, la falta de cobertura del seguro médico y la inaplicabilidad a ciertos grupos de pacientes, como los que padecen demencia o dificultades para el aprendizaje.

La biorretroalimentación  ha sido polémica, pero los ensayos comprobaron que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares

 ► Cirugía para la constipación crónica

La cirugía para la constipación está reservada para los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo.

♦ Colectomía abdominal total y anastomosis ileorrectal

Se trata de una opción quirúrgica para la constipación de tránsito lento intratable. Antes de considerar la cirugía, deben hacerse pruebas diagnósticas completas, incluida la  manometría colónica y corroborar si el paciente también padece disfunción de salida.

A pesar de haber obtenido resultados excelentes, con tasas de satisfacción tan elevadas como 100% en los pacientes con constipación pura de tránsito lento, los resultados en los estudios más antiguos en pacientes con trastornos mixtos (por ej., constipación de tránsito lento con características de disfunción de salida) fueron menos predecibles.

Estudios más recientes han reportado tasas de morbilidad a largo plazo y de satisfacción postoperatoria comparables en aquellos pacientes con constipación pura de tránsito lento y un trastorno mixto, lo que indica que la selección de los pacientes probablemente sea la clave para un resultado favorable.

En algunos pacientes también se puede considerar la colectomía parcial basada en las mediciones del tiempo de tránsito colónico segmentario.

♦ Resección transanal con agrafes

La resección transanal con agrafes de la mucosa rectal redundante es una opción para los pacientes con trastornos defecatorios, específicamente si tienen grandes rectoceles e intussuscepción rectal no accesibles al tratamiento con ejercicios de reeducación del piso pélvico.

La eficacia de este procedimiento para el control de los síntomas y el mejoramiento de la calidad de vida oscila entre el 77% y el 81% a los 12 meses, aunque se han comprobado tasas de complicaciones tan elevadas como 46% y resultados a largo plazo decepcionantes, lo que en EE. UU. ha disuadido de aceptar ampliamente este procedimiento.

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