Atención en Salud: Temas


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Actividad Física y Fibrilación Auricular

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:11
 

Actividad física y fibrilación auricular

Riesgos y beneficios

Autores: Bapat A, Zhang Y, Nazarian S Am J Cardiol. 2015 Sep 15;116(6):883-8
 

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA.

Introducción

Los estudios que analizaron la relación entre la actividad física y la aparición de fibrilación auricular (FA) mostraron resultados discordantes; sin embargo, la información en conjunto sugiere que en los atletas de elite y en las personas que realizan actividad física intensa, el riesgo de FA sería mayor. De hecho, se sabe que la actividad física se asocia con diversos cambios fisiológicos que podríanfavorecer la aparición de FA.

En cambio, algunas investigaciones mostraron un menor riesgo de FA entre los sujetos que practican actividad física de intensidad leve a moderada, y en un metanálisis reciente de cuatro estudios prospectivos no se observó ninguna asociación entre la actividad física regular y el riesgo de FA, en sujetos no atletas.

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre la actividad física y la FA, en el contexto del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).

Pacientes y métodos

Entre 2000 y 2002 fueron reclutados 6814 hombres y mujeres de 45 a 84 años sin antecedentes cardiovasculares, residentes en seis ciudades de los Estados Unidos. Los participantes completaron un cuestionario que permitió conocer el tipo, la duración y la intensidad de la actividad física que realizaban. Se excluyeron los pacientes que refirieron tener FA.

Los sujetos fueron contactados cada nueve meses; la información acerca de las internaciones en los intervalos entre los contactos se obtuvo a partir de las historias clínicas. La incidencia de FA se estableció a partir de los diagnósticos al momento del alta, según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, y a partir de los datos de Medicare. Para el presente estudio se incluyeron 5793 sujetos que completaron todos los cuestionarios.

Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, el hábito de fumar, las comorbilidades, los fármacos utilizados, el peso, la talla, los valores de la presión arterial sistólica y diastólica y los niveles séricos de la glucosa y los lípidos; el diagnóstico de hiperglucemia en ayunas y de diabetes se basó en los criterios de la American Diabetes Association. La enfermedad coronaria (EC) de aparición durante el seguimiento se estableció en los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho o paro cardíaco con resucitación exitosa y en los sujetos que fallecieron por eventos cardiovasculares.

La actividad física durante una semana típica, en el mes previo, se conoció con el MESA Typical Week Physical Activity Survey (TWPAS) de 28 secciones y nueve categorías de actividad física. Los enfermos respondieron el número promedio de días por semana y las horas por día para cada una de esas categorías. La actividad física pudo ser intensa, moderada o leve; se calcularon los equivalentes metabólicos (MET).

Para el presente estudio se consideraron dos variables obtenidas a partir del MESA TWPAS: el ejercicio intencional total, según las áreas recomendadas por las guías del US Department of Health and Human Services (sumatoria del ejercicio en forma de caminatas, baile, deportes y acondicionamiento) y la actividad física intensa, en MET-minutos/semana (tareas domésticas, trabajo en jardinería o granjas, ocupación y acondicionamiento).

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de lat y de chi al cuadrado; mediante modelos proporcionales de Cox se determinaron las asociaciones entre ambas categorías de actividad física y la incidencia de FA; se aplicaron tres modelos de regresión con distintas variables de ajuste en cada caso (en el tercer modelo se incorporó la EC incidente). Se consideró la realización de actividad física intensa y la ausencia de ésta y se calcularon tercilos de ejercicio físico intencional.

Resultados

En total, 5793 de los 6814 participantes del estudio MESA completaron el TWPAS; en forma global, 199 pacientes (3.4%) presentaron FA durante el seguimiento promedio de 7.7 años. El 22.4% de los participantes (n = 1300) refirió no realizar ejercicio intencional.

El ejercicio intencional total fue de 1567 MET-minuto/semana, en promedio, y de 2007 MET-minuto/semana en las personas que refirieron algún tipo de ejercicio físico intencional.

La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 62 años; el 47% era de sexo masculino. El 32.2% (n = 1866) del total de la cohorte y el 35.9% (n = 1612) de los pacientes que realizaban ejercicio físico intencional refirieron participar en algún tipo de actividad física intensa. Estos últimos eran de menor edad y por lo general hombres; además, eran étnicamente diferentes, en comparación con los que no realizaban actividad física intensa.

Los sujetos que refirieron participar en alguna actividad física intensa tuvieron menor frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica, niveles más altos de lipoproteínas de baja densidad y más bajos de lipoproteínas de alta densidad e índice de masa corporal (IMC) más bajo. En ellos, la prevalencia de hipertensión arterial y diabetes fue más baja.

No se encontraron asociaciones entre la actividad física intensa y el riesgo de FA, incluso al considerar diversos factores de confusión y la aparición de EC. Asimismo, la actividad física intensa, clasificada en tercilos, respecto del grupo sin actividad física intensa, no se vinculó con el riesgo de FA. No se observaron interacciones entre la actividad física intensa y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

En la totalidad de la cohorte no se encontraron asociaciones entre el ejercicio total intencional (en cuatro niveles) y la aparición de FA. Tampoco se observaron interacciones entre el ejercicio total intencional y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

Entre los participantes que no realizaban actividad física intensa, el ejercicio total intencional no se asoció con la incidencia de FA en el segundo modelo de regresión (hazard ratio [HR] = 0.984; p = 0.89), como tampoco después de incluir la EC incidente en el tercer modelo (HR = 1.0; p = 0.99).

La clasificación del ejercicio total intencional en cuatro niveles no generó cambios sustanciales en los resultados. No se encontraron interacciones con el sexo o la etnia, pero se observó una interacción significativa con la edad (p para la interacción = 0.04). En particular, en el segundo cuartilo de edad (53 a 60 años), respecto del resto de la cohorte, el mayor ejercicio total intencional se vinculó negativamente con la aparición de FA (HR = 0.84; p = 0.03).

Entre los participantes que refirieron realizar actividad física intensa se comprobó una asociación inversa significativa entre el ejercicio total intencional (considerado como variable continua) y la incidencia de FA (modelo 2: HR = 0.654; p = 0.013), la cual persistió luego de la incorporación de la EC incidente (HR = 0.679; p = 0.020).

En este subgrupo de sujetos, el HR para la FA disminuyó en la medida en que el ejercicio intencional total se incrementó. Al considerar las cuatro categorías de ejercicio total intencional, en los dos tercilos superiores (respecto del grupo de ejercicio intencional total cero), el riesgo de FA tendió a ser más bajo. No se observaron interacciones entre el ejercicio intencional total y la edad, el sexo o la etnia.

Discusión

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA. Sin embargo, entre los participantes que realizaban algún tipo de actividad física intensa, el ejercicio intencional total se vinculó, de manera inversa, con el riesgo de FA. Los hallazgos son clínicamente muy relevantes ya que avalan la seguridad y los beneficios de la actividad física, en términos de la salud cardiovascular.

Numerosos trabajos, incluso el MESA, demostraron que la actividad física se asocia con remodelado cardíaco, es decir con aumento de la masa y el volumen del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. El “corazón de atleta” reflejaría un efecto fisiológico, no patológico, de la actividad física, tal como lo sugieren, también, los hallazgos del presente estudio.

Asimismo, las observaciones encontradas en esta ocasión coinciden con los resultados de un trabajo de 2013 en el cual se comprobó el efecto protector de caminar y correr sobre el riesgo de FA. Por su parte, en un análisis del Cardiovascular Health Study,la actividad física recreativa y el ejercicio de intensidad leve a moderada confirieron protección contra la aparición de FA. Un análisis reciente del Henry Ford Exercise Testing Project reveló una relación negativa entre el rendimiento cardiorrespiratorio y el riesgo de FA. Los resultados del presente trabajo avalan este concepto.

En cambio, los hallazgos difieren de los referidos por diversos grupos quienes encontraron un mayor riesgo de FA entre los atletas y en los sujetos que realizan actividad física intensa. En esos trabajos se incluyeron atletas de competición; en uno de ellos se evaluaron individuos con gasto energético promedio de más de 4000 MET-minuto/semana, muy superior al de los participantes del MESA.

Además, la edad promedio de los participantes del presente estudio fue de 62 años, en general más alta que la de los atletas en quienes se observó un aumento del riesgo de FA. Se considera que la actividad vagal participa en la aparición de FA asociada con el ejercicio; debido a que el tono vagal se reduce en relación con la edad, éste no sería un mecanismo determinante del riesgo de FA en la población analizada en esta oportunidad. De hecho, en un estudio, el riesgo de FA inducida por la actividad física intensa desapareció en los sujetos de más de 50 años. En el Cardiovascular Health Study se incluyeron pacientes de 65 años o más.

La posibilidad de FA asintomática, particularmente frecuente en los sujetos de más de 75 años, fue una limitación del presente trabajo, ya que los resultados podrían haber subestimado el riesgo de FA. El sesgo asociado con factores residuales de confusión también debe ser tenido en cuenta.

En conclusión, los resultados en conjunto confirman los beneficios de la actividad física sobre la salud cardiovascular.

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Adicción al Ejercicio

de Administrador TTE - martes, 13 de junio de 2017, 02:49
 

Cuando lo saludable se transforma en patológico

Adicción al ejercicio

Autor: Heather A Hausenblas, professor of kinesiology, Katherine Schreiber, patient with 10 years’ experience of living with exercise addiction, James M Smoliga, associate professor of physiology 

Fuente: BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1745 (Published 26 April 2017) Addiction to exercise

Un cuadro a menudo no diagnosticado; ¿cuáles son las herramientas clínicas para reconocerlo?

Lo que necesita saber

  • La adicción al ejercicio podría formar parte de un trastorno alimentario más amplio o puede ocurrir de forma aislada. 
  • La incapacidad para detener o reducir el ejercicio, por ejemplo en respuesta a una lesión, puede indicar adicción. 
  • El tratamiento sigue ampliamente los principios del tratamiento de otras adicciones, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y la reprogramación del ejercicio.


Viñeta clínica

Cuando KS entró a la universidad su mundo giraba alrededor del gimnasio. Tan pronto como terminara una conferencia, saldría al gimnasio del campus. Ella se sentiría ansiosa si se perdía un entrenamiento, no importa lo cansada u ocupada que estuviera. Viajar era muy difícil debido a su obsesión acerca de sus rutinas de ejercicio. Ella perdió muchas amistades y oportunidades de carrera porque estaba apenas disponible fuera de su horario de ejercicio. Para cuando tenía 26 años, KS había resistido dos hernias de disco y una fractura por estrés y tenía un agotamiento persistente.

El ejercicio tiene numerosos beneficios para la salud y generalmente se considera un comportamiento positivo1, por lo que los pacientes y los médicos pueden pasar por alto los peligros del ejercicio excesivo y de la adicción. Este artículo explora cómo los profesionales de la salud pueden reconocer y comprender los riesgos de la adicción al ejercicio primaria.

Detalles de la búsqueda bibliográfica

Se realizaron búsquedas en PubMed y PsychINFO utilizando los términos "adicción al ejercicio", "dependencia del ejercicio" y "ejercicio excesivo" para revisiones sistemáticas y estudios experimentales, transversales y de casos. La calidad general de la evidencia para esta área es modesta con la dependencia de estudios descriptivos y observacionales. Existen pocos ensayos controlados y diseños experimentales.

¿Qué es la adicción al ejercicio?

Aunque la adicción al ejercicio no está oficialmente clasificada como un trastorno de salud mental, se caracteriza por efectos negativos similares en la salud emocional y social como otras adicciones. La adicción primaria al ejercicio difiere del ejercicio excesivo visto en personas con trastornos alimentarios (también conocido como adicción al ejercicio secundaria), en la que el ejercicio representa un medio para controlar el peso.

¿Qué tan común es?

No existen estimaciones de prevalencia en la población general. Debido a la falta de investigación sostenida y metodológicamente rigurosa, los criterios diagnósticos no están bien definidos ni validados. Algunos estudios observacionales muestran que los síntomas de la adicción al ejercicio varían entre 0,3% y 0,5% en la población general, mientras que entre los ejercitadores regulares oscila entre 1,9% y 3,2%.25

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los estudios basados ​​en cuestionarios identifican varios factores de riesgo para la adicción al ejercicio. Se ha observado una relación positiva con otras adicciones conductuales, como las compras y la adicción a Internet.67 Las personas que se identifican fuertemente como ejercitantes y tienen baja autoestima están más expuestas.8 Los individuos con tendencias de ansiedad, impulsividad y extroversión tienen un mayor riesgo de adicción al ejercicio.9

Los hombres y las mujeres están igualmente en riesgo, pero en los hombres es más frecuente la adicción primaria al ejercicio y en las mujeres es más frecuente la adicción al ejercicio secundaria.8; 10 Estudios de muestras convenientes revelan que el riesgo de adicción al ejercicio varía según la actividad física5; 11, como 25% en corredores12 y 30% en triatletas.13

¿Cómo se presentan los pacientes?

Las personas que realizan en grandes cantidades de ejercicio pueden reportar lesiones por sobreuso (tales como fractura por estrés y tendinopatía),14 anemia, amenorrea u otros síntomas de disfunción endocrina, metabólica o inmunológica.15;16;17 Indicadores de sobreentrenamiento -como disminuciones inexplicables en el rendimiento, fatiga persistente y trastornos del sueño.

Los pacientes pueden continuar ejercitando a pesar de tener una lesión o enfermedad y renunciar a las obligaciones sociales, profesionales y familiares para realizar sus rutinas de ejercicio. Los pacientes pueden reportar efectos de abstinencia cuando su horario de ejercicio es interrumpido -como la incapacidad para dormir y concentrarse, inquietud, ansiedad, tristeza o irritabilidad.18 Los síntomas pueden exacerbarse cuando se pide a los pacientes que limiten o se abstengan del ejercicio (como durante la recuperación de una lesión).

La adicción al ejercicio no debe confundirse con un alto nivel de compromiso con una actividad física o un hábito saludable.3 Las lesiones por sobreuso y sobreentrenamiento ocurren regularmente en atletas ambiciosos pero no adictos. Los adictos al ejercicio se distinguen de otros ejercitadores de alto volumen cuyo deseo intrínseco de ejercer está bajo control y que no suele provocar trastornos emocionales, sociales u ocupacionales.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en el juicio clínico. Para ayudar, los médicos pueden examinar a los pacientes para entender los factores motivadores detrás de su régimen de entrenamiento, su conexión emocional con el ejercicio y cómo influye en otros aspectos de su vida. El recuadro 1 presenta preguntas relacionadas que podría utilizar durante la consulta.

Recuadro 1: Ejemplos de preguntas para hacerle a un paciente si debe ser evaluado para la adicción al ejercicio.

Estas preguntas pueden incluirse en una entrevista con el paciente para proporcionar a un médico una idea más completa de la relación del paciente con el ejercicio. El juicio clínico es necesario para evaluar si los comportamientos de ejercicio del paciente son saludables y para que se pueda desarrollar un plan de acción apropiado,

Determinar si el paciente parece estar realizando ejercicios excesivos.

  • ¿Cada cuánto te ejercitas? 
  • ¿Cuánto tiempo es su entrenamiento típico?

Explorar la motivación del paciente para los comportamientos del ejercicio.

  • ¿Por qué haces ejercicio? 
  • ¿Cuáles son sus metas que usted espera alcanzar a través de su rutina de ejercicios? ¿Cómo decidiste sobre la rutina de ejercicio que realizas actualmente?

Determinar si el paciente es sensible a señales físicas para reducir el ejercicio cuando sea necesario.

  • ¿Cómo sabes cuándo has hecho demasiado ejercicio o alcanzado tus límites personales? 
  • Si cree que ha hecho demasiado ejercicio, ¿qué hace para asegurarse de que se recupera correctamente? 
  • ¿Cómo sabes cuando estás listo para reanudar tu rutina de ejercicio normal? 
  • ¿Cuándo ha estado enfermo o lesionado, usted continúa ejercitando? Si es así, ¿cómo modifica su entrenamiento para adecuarlo a la enfermedad o lesión?

Determinar si los comportamientos del ejercicio están interfiriendo con otros aspectos importantes de la vida

  • ¿Su programa de ejercicios frecuentemente está en conflicto con sus obligaciones o intereses laborales, escolares, familiares o sociales? 
  • Si es así, ¿cuáles son las consecuencias de estos conflictos?

Establecer la conexión emocional del paciente con el ejercicio

  • ¿Cómo se siente cuando no puede hacer ejercicio o tiene que modificar su rutina de ejercicios?

Determinar si el paciente equilibra el ejercicio con otras actividades de ocio

¿Participa en otras actividades en su tiempo libre?

Si el paciente expresa una renuencia a tomar tiempo libre de ejercicio, demuestra frustración e irritabilidad cuando se le aconseja reducir el ejercicio, e informa de ejercicios que interfieren el trabajo y las relaciones personales, o si el paciente revela haber intentado reducir el ejercicio, pero repetidamente falló, la adicción al ejercicio es probable.

Existen herramientas validadas para determinar el riesgo de adicción al ejercicio y la gravedad de los síntomas. Sin embargo, estas escalas son para el cribado en lugar de herramientas de diagnóstico. Por ejemplo, el Inventario de Adicción al Ejercicio es una herramienta de evaluación breve que evalúa la importancia, la modificación del estado de ánimo, la tolerancia, los síntomas de abstinencia, los conflictos y la recaída (véase el recuadro 2) .5;19

Una persona que califique por encima de la puntuación de corte de 24 se clasifica como en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida al proveedor de salud mental apropiado para una evaluación posterior. Otras herramientas de cribado, tales como la Escala de Dependencia del Ejercicio21; 20 y la Prueba de Ejercicio Compulsivo21 cubren un terreno bastante similar pero con mayor detalle.

Recuadro 2: Inventario de adicciones al ejercicio como herramienta de cribado19

Este instrumento se desarrolló para ser una herramienta de detección rápida y fácil para los proveedores de atención médica.

Preguntas

  • "El ejercicio es lo más importante en mi vida" (saliencia) 
  • "Han surgido conflictos con mi familia y / o mi pareja sobre la cantidad de ejercicio que hago" (conflictos) 
  • "Yo uso el ejercicio como una forma de cambiar mi estado de ánimo" (modificación del estado de ánimo). 
  • "Con el tiempo he aumentado la cantidad de ejercicio que hago en un día" (tolerancia) 
  • "Si tengo que perder una sesión de ejercicio me siento mal humor e irritable" (síntomas de abstinencia) 
  • "Si reduzco la cantidad de ejercicio que hago y luego empiezo de nuevo, siempre termino haciendo ejercicio con tanta frecuencia como antes" (recaída)

Score

  • 1 = muy en desacuerdo
  • 2 = en desacuerdo
  • 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo
  • 4 = de acuerdo
  • 5 = totalmente de acuerdo
     
  • Una puntuación total ≥ 24 (de 30) indica que una persona está en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida a un especialista apropiado. 
  • Una puntuación de 13-23 indica una persona potencialmente sintomática. 
  • Una puntuación de 0-12 indica un individuo asintomático.


¿Cómo debe es tratado?

Hay escasa literatura sobre el tratamiento de la adicción al ejercicio. Como con la mayoría de las adicciones conductuales, la terapia cognitivo-conductual y la terapia conductual dialéctica se recomiendan para reestructurar las creencias desadaptativas sobre el ejercicio y para manejar los trastornos del estado de ánimo.22

El objetivo de la terapia no es evitar que el paciente se ejercite sino ayudarlo a reconocer el comportamiento adictivo y reducir la rigidez de su rutina del ejercicio. La identificación temprana puede permitir una pronta intervención antes de que el ejercicio compulsivo conduzca a un trastorno alimentario23 o a patologías físicas asociadas con el ejercicio excesivo como las lesiones (fig. 1), las arritmias y la fibrosis miocárdica24; 25 o la osteoporosis.26

  

Fig. 1: Imágenes de resonancia magnética coronaria (izquierda) y axial (derecha) T1 de una fractura de esfuerzo femoral en un corredor competitivo de distancia. Las demarcaciones amarillas y la flecha muestran un área lineal sutil de señal anormal y del canal medular medial posterior con una reacción perióstica suave adyacente centrada a 13 cm por debajo del trocánter mayor. La principal queja del paciente fue el dolor general en el muslo que inicialmente fue mal diagnosticado como una contractura del cuádriceps. Las personas que presenten lesiones por uso excesivo musculoesquelético como ésta deben ser examinadas para determinar si la adicción al ejercicio es un factor que contribuye a los altos volúmenes de entrenamiento.

Además de informar al paciente acerca de estos riesgos, analice la cantidad adecuada de ejercicio para los beneficios para la salud de acuerdo con las directrices establecidas por el Colegio Americano de Medicina Deportiva1 y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.27

Usted puede trabajar con el paciente para desarrollar metas "SMART" (específicas, mensurables, realizables, enfocadas en los resultados y oportunas) para el ejercicio diario.28 Aunque la fijación de metas en la adicción al ejercicio ha sido poco estudiada, las metas SMART pueden funcionar como parte de un plan personalizado con colaboración entre el proveedor de atención médica y el paciente con visitas al seguimiento para monitorear el progreso hacia estos objetivos.29

Además, los pacientes pueden encontrar beneficioso trabajar con profesionales del entrenamiento y psicoterapeutas para diseñar un régimen apropiado y volver a aprender cómo utilizar las sensaciones internas, como el dolor y la fatiga, para diferenciar entre entrenamiento adecuado versus entrenamiento excesivo y reconocer los motivadores saludables versus los insalubres.

Para los atletas competitivos, reconozca las demandas físicas y los volúmenes de entrenamiento altos requeridos para el éxito en el deporte, pero explique cómo la fatiga del ejercicio excesivo conduce al funcionamiento disminuido. Pueden discutir la situación con su entrenador y el personal aliado (tales como entrenadores atléticos y fisioterapeutas) de modo que estas personas puedan jugar un papel activo que apoye a los atletas para regular su régimen del ejercicio.

Otras investigaciones y referencias a especialistas en ortopedia pueden justificarse si un paciente se presenta con una lesión por exceso de ejercicio. Involucrar a un dietista si el paciente está preocupado por su peso. Considere remitir a un psicólogo, psiquiatra o trabajador social entrenado en el manejo de pacientes con adicciones conductuales si se observan trastornos emocionales e interpersonales.

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Alcance de la definición de epilepsia

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:30
 

Definición de epilepsia en la práctica médica

Alcance de la definición de epilepsia

Autor: Fisher R, Acevedo C, Wiebe S y colaboradores Epilepsia 55(4):475-482, Abr 2014

La epilepsia comprende los cuadros clínicos que presentan un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo mayor de 24 horas o una sola crisis convulsiva no provocada junto con una alta propensión (mayor o igual que el 60%) a sufrir nuevas convulsiones

Introducción

El conjunto de conceptos teóricos que definen la epilepsia ha sido adaptado a la práctica médica por la agrupación Task Force of the International League Against Epilepsy (ILAE), de manera de facilitar el diagnóstico de personas que experimentan dicha afección. Si bien en la actualidad la definición de epilepsia se refiere a la presentación de una segunda convulsión luego de un intervalo mínimo de 24 horas respecto de la primera, los especialistas en epilepsia concuerdan con que en determinados casos, considerados de alto riesgo, es recomendable administrar un tratamiento en respuesta a la primera convulsión, ya que si bien se carece de información necesaria para el diagnóstico de epilepsia, dicho episodio puede señalar la propensión del paciente a experimentar nuevas crisis convulsivas.

Por otro lado, ciertas convulsiones que responden a la definición de epilepsia no requieren tratamiento. De esta manera, resulta fundamental que la definición de epilepsia se encuentre de acuerdo con las percepciones del profesional médico y el paciente, y que permita adaptar el tratamiento a cada caso en particular.

El objetivo del presente trabajo fue establecer los criterios para considerar en el diagnóstico de epilepsia y su tratamiento en la práctica médica.

Definición de epilepsia: alcance y excepciones

En la práctica médica se ha considerado que un paciente experimenta epilepsia si sufre una convulsión sin causa aparente con una alta propensión de presentar una nueva crisis convulsiva (60% a 90%) o dos convulsiones no provocadas. La definición previa, que requería la presencia de dos episodios convulsivos, resultaba inadecuada en determinadas circunstancias.

Por ejemplo, los pacientes que presentan lesiones en el tejido nervioso (incidencia previa de un proceso infeccioso en el sistema nervioso central [SNC], accidente cerebrovascular [ACV] o traumatismos diversos) pueden experimentar una primera convulsión sin causa aparente, y su propensión para sufrir una segunda crisis convulsiva es similar a la de aquellos pacientes que presentaron dos convulsiones no provocadas. Asimismo, existen pacientes con epilepsia que no han experimentado convulsiones por períodos extensos (50 años), y por ende, no han requerido control farmacológico. De esta manera, es necesario realizar nuevas especificaciones en la definición de epilepsia que permitan al profesional médico realizar con eficacia el diagnóstico de dicha afección.

En primer término, las asociaciones ILAE e International Bureau for Epilepsy (IBE) han establecido que la epilepsia debe considerarse una enfermedad y no un trastorno, ya que es un cuadro clínico de características complejas, que presenta modificaciones anómalas en los procesos funcionales del cerebro, que perduran en el tiempo. En este sentido, el cerebro de pacientes con epilepsia presenta un umbral convulsivo más bajo que un cerebro cuyas funciones no han sido afectadas por dichas modificaciones.

Es importante destacar que existan factores intrínsecos como fiebre, abstinencia de alcohol o conmoción cerebral, que inducen convulsiones en un cerebro normal, ya que logran bajar dicho umbral en forma transitoria (convulsión reactiva y sintomática aguda).

No obstante, se observan crisis convulsivas que responden a factores extrínsecos como el estímulo lumínico, que son consideradas manifestaciones del cuadro epiléptico, ya que la incidencia de convulsiones sucesivas manifiesta una continuidad en la propensión del cerebro a un funcionamiento anómalo. Asimismo, procesos cancerosos (tumor cerebral) pueden desencadenar convulsiones epilépticas, encuadradas en la definición de epilepsia, ya que la propensión a las convulsiones es sostenida en lugar de transitorio.

Por otra parte, el profesional médico debe evaluar si la primera crisis convulsiva observada posteriormente a la incidencia de un ACV, o que se presenta en niños con actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) en conjunción con una alteración estructural/sintomática, o individuos con diagnóstico de síndrome epiléptico específico, responde a un cuadro de epilepsia.

En este sentido, en la práctica médica, se debe evaluar si el paciente es proclive a experimentar nuevas convulsiones, lo cual dependerá de si las alteraciones estructurales o funcionales han provocado un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo y por ende, una propensión del paciente para presentar dichas crisis del 60% al 90%, es decir, que presente epilepsia (porcentajes adjudicados en los casos de dos convulsiones separadas por al menos 24 horas sin causa aparente).

No obstante, existen estudios disímiles respecto de la propensión de niños que han experimentado una convulsión y presentan actividad epileptiforme en el EEG, a sufrir nuevas convulsiones luego de 2 y 3 años, la cual varió entre 71% y 56%. En consecuencia, cada caso clínico debe evaluarse en particular, bajo la presunción de que la propensión a experimentar una nueva crisis epiléptica disminuye con el tiempo transcurrido sin episodios.

Asimismo, si dicha propensión no puede ser determinada, entonces se tratará de un cuadro epiléptico si se produce una segunda convulsión sin causa aparente. Por otra parte, la epilepsia benigna que se observa en el patrón de espigas centro-temporales del EEG es un síndrome epiléptico que se considera epilepsia, que comprende también los casos con baja propensión de experimentar convulsiones recurrentes.

Es importante destacar que la aplicación de un tratamiento anticonvulsivo no determina un diagnóstico definitivo de epilepsia. En este sentido, el profesional de la salud debe valorar los beneficios de la terapia farmacológica en la prevención de una segunda convulsión y los efectos adversos que dicho tratamiento puede ocasionar en el paciente. De esta forma, un paciente con encefalitis herpética que no presenta epilepsia debe recibir tratamiento en respuesta a una crisis convulsiva sintomática aguda. En contraposición, los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones se presentan en forma esporádica o en intensidad leve pueden no recibir fármacos antiepilépticos.

La agrupación Task Force establece que la sucesión de convulsiones en un período de 24 horas deben considerarse como una crisis convulsiva individual, al determinar la propensión del paciente por experimentar nuevas convulsiones. Asimismo, dicha agrupación determina que el cuadro epiléptico se ha resuelto si el pacientes no ha experimentado convulsiones en la última década y prescindido de la terapia farmacológica en los 5 años previos, o si ya no pertenece al grupo etario que presenta el síndrome epiléptico dependiente de la edad.

Por otra parte, si existe incertidumbre respecto de la posibilidad de la incidencia de crisis epilépticas derivadas de una lesión observada en la técnica diagnóstica de imágenes por resonancia magnética, el profesional médico debe derivar al paciente a centros especializados en dicha afección.

La aplicación de los criterios de la agrupación Task Force en el diagnóstico de la epilepsia, permitirá identificar a aquellos pacientes que requieran asistencia económica del servicio nacional de salud destinada a solventar los gastos del tratamiento farmacológico, controlar con mayor eficacia la incidencia de nuevas convulsiones y rectificar los datos epidemiológicos respecto de la tasa de prevalencia de la afección (al incluir pacientes con síndrome epiléptico reflejo).

Además, se podrán determinar los casos clínicos en los cuales la epilepsia se encuentra resuelta, lo que le evitará al paciente experimentar diversos condicionamientos psicológicos, sociales (imposibilidad de acceder a la educación o limitaciones en la conducción de vehículos) y económicos (imposibilidad de acceder a cobertura médica), asociados a la enfermedad.

Conclusión

Si bien la definición de epilepsia se refiere a la incidencia de un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo superior a 24 horas, comprende también a los cuadros clínicos en los cuales los pacientes experimentaron una sola crisis convulsiva no provocada y presentan una alta propensión (≥ 60%) a sufrir nuevas convulsiones debido a la existencia de un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo.

Dicha condición es característica del síndrome epiléptico específico o puede producirse por lesiones estructurales causadas por ACV, infección o traumatismos. Asimismo, la epilepsia puede resolverse en el tiempo (mínimo de 5 y 10 años sin tratamiento ni crisis convulsivas, respectivamente). Si bien la definición de epilepsia establecida por la agrupación Task Force requerirá de una mayor comprensión de la propensión del paciente para experimentar nuevas convulsiones, permitirá una mayor certeza diagnóstica en la práctica médica.

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Alzheimer

de Administrador TTE - jueves, 24 de septiembre de 2015, 23:26
 
Día Mundial del Alzheimer, entrevista al Dr. Pablo Richly | 21 SEP 15

"Es un lento deterioro de quienes somos"

 

IntraMed entrevista a un experto, el Dr. Pablo Richly, un médico joven y brillante que nos pone al día sobre el tema y nos sugiere las recomendaciones más prudentes y efectivas para el médico de atención primaria.

Autor: IntraMed | Fuente: IntraMed 

La enfermedad de Alzheimer constituye uno de los desafíos más grandes para un mundo que avanza hacia la longevidad de su población. ¿Qué sabemos sobre sus causas, consecuencias y tratamientos? ¿Cuáles son los procedimientos para su detección temprana? ¿De qué modo la enfermedad altera la identidad de las personas y compromete la salud mental y física de sus cuidadores? ¿Hasta qué punto las evidencias científicas han avanzado respecto de su etiología y sus abordajes farmacológicos?

Dr. Pablo Richly

Socio en CESAL - Centro de Salud Cerebral (Andres Baranda 1563, Quilmes)  Director del Curso de Posgrado en Deterioro cognitivo y Demencias de la Universidad Favaloro Presidente del Capítulo de Neuropsiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos

*Entrevista Dra. María Prats / IntraMed

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Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

de Administrador TTE - martes, 24 de noviembre de 2015, 20:22
 

Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

por MedlinePlus

Cuando una persona padece apnea obstructiva del sueño, la respiración se detiene mientras usted está dormido porque las vías respiratorias se han estrechado o bloqueado parcialmente.

https://youtu.be/l0UOEcghzsk

Causas

Cuando usted duerme, todos los músculos del cuerpo se relajan más. Esto incluye los músculos que ayudan a mantener la garganta abierta para que el aire pueda fluir hacia los pulmones.

Normalmente, la garganta permanece lo suficientemente abierta durante el sueño para permitir el paso del aire. Algunas personas tienen una garganta más estrecha. Cuando los músculos en la parte superior de la garganta se relajan durante el sueño, los tejidos se cierran y bloquean la vía respiratoria. Esta detención de la respiración se denomina apnea.

El ronquido fuerte es un síntoma de aviso de apnea del sueño. El ronquido es causado por el aire que se escurre a través de la vía respiratoria estrecha o bloqueada. Aunque no todas las personas que roncan sufren apnea del sueño.

Otros factores también pueden incrementar el riesgo:

  • Un maxilar inferior que es corto en comparación con el maxilar superior.
  • Ciertas formas del techo de la boca (paladar) o la vía respiratoria que provocan que esta última colapse más fácilmente.
  • Cuello o collarín grande (17 pulgadas o más en los hombres y 16 pulgadas o más en las mujeres).
  • Lengua grande que puede retraerse y bloquear la vía respiratoria.
  • Obesidad.
  • Amígdalas y vegetaciones adenoideas grandes que pueden bloquear las vías respiratorias.

Dormir sobre su espalda también puede causar que sus vías respiratorias se bloqueen o se estrechen.

La apena central del sueño es otro trastorno del sueño durante el cual se puede detener la respiración. Sucede cuando el cerebro detiene temporalmente  las señales a los músculos que controlan la respiración. 

Síntomas

Si usted padece apnea obstructiva del sueño, por lo regular comienza a roncar muy fuerte poco después de quedarse dormido.

  • A menudo, el ronquido se vuelve más fuerte.
  • El ronquido es interrumpido por un largo período de silencio mientras su respiración se detiene.
  • El silencio va seguido por un fuerte resoplido y jadeo, a medida que usted trata de respirar. 
  • Este patrón se repite durante toda la noche.

Muchas personas con apnea obstructiva del sueño no saben que su respiración arranca y se detiene durante la noche. Generalmente, la pareja con la que duermen u otros miembros de la familia oyen los ronquidos fuertes, el jadeo y el resoplido. El ronquido puede ser tan fuerte que se oye a través de las paredes.

Las personas con apnea del sueño pueden:

  • Despertarse cansadas en la mañana
  • Sentirse soñolientas o adormecidas durante todo el día
  • Actuar malhumoradas, impacientes o irritables
  • Ser olvidadizas
  • Quedarse dormidas mientras trabajan, leen o ven televisión
  • Sentirse soñolientas mientras conducen o incluso quedarse dormidas al conducir
  • Tener dolores de cabeza difíciles de tratar

Otros problemas que pueden ocurrir incluyen:

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica realizará una historia clínica y un examen físico.

  • Le revisará la boca, el cuello y la garganta. 
  • Le pueden preguntar sobre la somnolencia diurna, la calidad del sueño y los hábitos a la hora de acostarse.

Usted puede necesitar una polisomnografía para confirmar la apnea obstructiva del sueño.

Otros exámenes que se pueden llevar a cabo incluyen:

Tratamiento

El tratamiento ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas mientras usted duerme de manera que la respiración no se detenga.

Los cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas en personas con apnea del sueño suave, como:

  • Evitar el alcohol o los somníferos antes de acostarse, ya que pueden empeorar los síntomas.
  • Evitar dormir boca arriba.
  • Bajar el exceso de peso.

Los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) funcionan mejor para el  tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en la mayoría de las personas.

  • Usted se coloca una máscara sobre la nariz mientras duerme.
  • La máscara está conectada por medio de una manguera a una pequeña máquina que permanece al lado de su cama.
  • La máquina bombea aire bajo presión a través de la manguera y la máscara hacia las vías respiratorias mientras usted duerme. Esto ayuda a mantener abierta la vía respiratoria

Puede tomar algún tiempo acostumbrarse a dormir con la terapia de CPAP. Un buen control y el apoyo de un centro del sueño pueden ayudar a superar cualquier problema en el uso de CPAP. 

Los dispositivos dentales pueden ayudar a algunas personas. Usted los introduce en la boca mientras duerme para mantener la mandíbula hacia adelante y las vías respiratorias abiertas.

Otros tratamientos pueden estar disponibles, pero hay poca evidencia de que funcionen. Es mejor hablar con un médico especialista en problemas del sueño antes de probarlas.

La cirugía puede ser una opción para algunas personas. A menudo es un último recurso si otros tratamientos no funcionaron y tiene síntomas graves. La cirugía puede utilizarse para:

  • Retirar tejido extra en la parte posterior de la garganta.
  • Corregir problemas con las estructuras de la cara.
  • Crear una abertura en la tráquea para eludir las vías respiratorias bloqueadas si hay problemas físicos.
  • Extirpar las amígdalas y las adenoides

Es posible que la cirugía no cure completamente la apnea obstructiva del sueño y puede tener efectos secundarios a largo plazo.

Expectativas (pronóstico)

Sin tratamiento, la apnea del sueño puede causar:

  • Ansiedad y depresión
  • Pérdida de interés en el sexo
  • Desempeño deficiente en el trabajo o la escuela

Somnolencia diurna debido a que la apnea del sueño puede incrementar el riesgo de:

  • Accidentes automovilísticos por manejar mientras tienen sueño.
  • Accidentes industriales por quedarse dormidos en el trabajo.

En la mayoría de los casos, el tratamiento alivia por completo los síntomas y los problemas de la apnea del sueño.

Posibles complicaciones

La apnea obstructiva del sueño sin tratamiento puede provocar o empeorar la enfermedad cardiovascular, incluso:

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor de atención médica si:

  • Se siente cansado y soñoliento durante el día.
  • Usted o su familia notan síntomas de apnea obstructiva del sueño.
  • Los síntomas no mejoran con el tratamiento o se presentan nuevos síntomas.

Nombres alternativos

Apnea del sueño obstructiva; Síndrome de apnea obstructiva del sueño - adultos; Respiración desordenada durante el sueño - adultos; AOS - adultos

Referencias

  • Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2010;33:1408-1413. PMID 21061864www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061864.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr., et al. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine: Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276. PMID 19960649www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19960649.
  • Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 2011;57:119-127. PMID 21211682www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21211682.
  • McArdle N, Singh B, Murphy M, et al. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnoea: automatic versus manual titration. Thorax. 2010;65:606-611. PMID 20627917www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20627917.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:471-483. PMID 24061345 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24061345.
  • Wakefield TL, Lam DJ, Ishman SL. Sleep apnea and sleep disorders. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2015:chap 18.

Link: https://www.nlm.nih.gov

Polisomnografía

por MedlinePlus

Es un estudio del sueño. Este examen registra ciertas funciones corporales a medida que uno duerme o trata de dormir. Se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño.

Forma en que se realiza el examen

Hay dos estados de sueño:

  • Sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) o sueño sincronizado. La mayor parte de la actividad de soñar ocurre durante el sueño MOR. Bajo circunstancias normales, los músculos, exceptuando los músculos de los ojos y de la respiración, no se mueven durante esta etapa del sueño.
  • El sueño sin movimientos oculares rápidos (NMOR) o sueño desincronizado tiene tres etapas que se pueden detectar por medio de las ondas cerebrales (EEG).

El sueño con movimientos oculares rápidos alterna con el sueño sin movimientos oculares rápidos cada 90 minutos aproximadamente. Una persona con sueño normal tiene usualmente de 4 a 5 ciclos de sueño con y sin movimientos oculares rápidos durante una noche.

Un estudio del sueño mide los ciclos y etapas del sueño al registrar:

  • El flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la respiración
  • Los niveles de oxígeno en la sangre
  • La posición del cuerpo
  • Las ondas cerebrales (EEG)
  • El esfuerzo y la frecuencia respiratoria
  • La actividad eléctrica de los músculos
  • Los movimientos oculares
  • La frecuencia cardíaca

 

EN UN CENTRO DEL SUEÑO

Los estudios del sueño completo generalmente se llevan a cabo en un centro especial para estudiar el sueño.

  • A usted se le solicita que llegue aproximadamente dos horas antes de la hora de ir a dormir. 
  • Dormirá en una cama en este centro. Muchos centros para el estudio del sueño tienen cuartos similares a los de un hotel.
  • El examen a menudo se hace durante la noche, de tal manera que se puedan estudiar los patrones de sueño normales. Si usted trabaja turnos nocturnos, muchos centros pueden realizarle el examen durante sus horas normales de sueño.
  • El médico colocará electrodos en el mentón, el cuero cabelludo y en el borde externo de los párpados. Usted tendrá monitores para registrar su frecuencia cardíaca y su respiración pegados a su pecho, que permanecerán en su lugar mientras usted duerme.
  • Los electrodos registran señales mientras usted está despierto (con los ojos cerrados) y durante el sueño. En el examen, se mide la cantidad de tiempo que usted tarda en quedarse dormido, al igual que el tiempo que tarda para entrar en el sueño con movimientos oculares rápidos.
  • Un médico especialmente entrenado lo observará mientras duerme y anotará cualquier cambio en la frecuencia cardíaca o respiratoria. 
  • El examen registrará la cantidad de veces que usted no respire o que casi deje de respirar.
  • También hay monitores que registran sus movimientos durante el sueño. Algunas veces, una videocámara graba sus movimientos durante el sueño.

 

EN EL HOGAR

Usted puede usar un polisomnógrafo en casa en lugar de en un centro especializado en el sueño para ayudar a diagnosticar la apnea del sueño. Usted va a un centro del sueño para recoger el dispositivo o un terapeuta especializado viene a su casa para preparar dicho dispositivo.

Los exámenes en el hogar se pueden usar cuando:

  • Usted está bajo el cuidado de un especialista en el sueño.
  • Su médico especialista en el sueño piensa que usted tiene apnea obstructiva del sueño.
  • Usted no tiene otros trastornos del sueño.
  • Usted no tiene otros problemas serios, como cardiopatía o neumopatía.

Preparación para el examen

Ya sea que el examen se realice en un centro del sueño o en el hogar, usted se prepara de la misma forma. A menos que el médico le dé instrucciones para hacerlo, no tome ningún medicamento para dormir, ni alcohol ni bebidas con cafeína antes del examen, ya que pueden interferir con el sueño.

Razones por las que se realiza el examen

El examen ayuda a diagnosticar posibles trastornos del sueño, incluso apnea obstructiva del sueño(AOS). El médico puede pensar que usted padece AOS debido a que tiene estos síntomas:

  • Somnolencia diurna (quedarse dormido durante el día)
  • Ronquidos fuertes
  • Períodos de contención de la respiración mientras duerme, seguidos por jadeos o resoplidos
  • Sueño intranquilo

La polisomnografía también puede diagnosticar otros trastornos del sueño:

  • Narcolepsia.
  • Trastorno del movimiento periódico de las extremidades (movimientos frecuentes de las piernas durante el sueño).
  • Trastorno de comportamiento con movimientos oculares rápidos ("actuar" físicamente sus sueños mientras duerme).

Valores normales

Una polisomnografía registra:

  • Con qué frecuencia usted deja de respirar durante al menos 10 segundos (denominado apnea).
  • Con qué frecuencia su respiración se bloquea parcialmente durante 10 segundos (llamado hipopnea).
  • Sus ondas cerebrales y movimientos musculares durante el sueño. 

La mayoría de las personas tienen períodos cortos durante el sueño cuando su respiración se detiene o se bloquea parcialmente. El índice de apnea-hipopnea (IAH) es el número de apnea o hipopnea medido durante un estudio del sueño. Los resultados de este índice se utilizan para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño.

El resultado normal del examen muestra:

  • Pocos o ningún episodios de suspensión de la respiración. Un IAH de menos de 5 se considera normal.
  • Patrones normales de las ondas cerebrales y de los movimientos musculares durante el sueño. 

Significado de los resultados anormales

Los resultados del examen por encima de 5 pueden significar que usted tiene apnea del sueño:

  • 5 - 15 es apnea del sueño leve
  • 15 - 30 es apnea del sueño moderada
  • Más de 30 es apnea del sueño grave

Para hacer el diagnóstico y decidir sobre el tratamiento, el especialista del sueño también debe examinar:

  • Otros resultados de la polisomnografía
  • La historia clínica y las quejas referentes al sueño
  • El examen físico

Nombres alternativos

Estudios del sueño; Polisomnograma; Estudios de los movimientos oculares rápidos; Polisomnografía de parte de la noche; PSG

Referencias

  • Cao M. Advances in narcolepsy. Med Clin N Am. 2010;94:541-555.
  • Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2007;3:737-747.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep. 24, 2013.
  • Skomro RP, Gjevre J, Reid J, et al. Outcomes of home-based diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138:257-263.
  • Tice JA. Portable devices used for home testing in obstructive sleep apnea. California Technology Assessment Forum. March 11, 2009

Link: https://www.nlm.nih.gov

Tratamiento

 

 

 

Simulador TTE

Asma

de Administrador TTE - miércoles, 3 de mayo de 2017, 17:45
 

Asma

Una selección de contenidos de alta relevancia clínica para el médico práctico

 Fuente: IntraMed 

 

Herramientas clínicas para el control del asma infantil
Evaluación de las medidas subjetivas y objetivas para el control del asma en la población pediátrica
Control del asma en la infancia
Revisión sobre la importancia del control del asma y sus mediciones en pediatría
Síndrome de superposición asma / EPOC
El asma y la EPOC, antes consideradas como enfermedades diferentes, son enfermedades heterogéneas y con frecuencia se superponen.
Heterogeneidad de los fenotipos de asma infantil
El presente estudio pone de manifiesto la relevancia de conocer el fenotipo de asma del paciente para lograr un manejo adecuado y un tratamiento de control específico para cada grupo de pacientes con asma.
Administración de probióticos en la vida temprana, atopía y asma
Meta-análisis para evaluar el efecto de probióticos en la incidencia de asma y atopía. 
Asma, patogenia y nuevos tratamientos
La necesidad de nuevos tratamientos para el asma, las vías fisiopatológicas importantes y los fármacos disponibles o en la última fase de desarrollo clínico
Exacerbación del asma en niños
La exacerbación es un componente del asma de impacto significativo en niños 
Asma leve
Recomendaciones para el manejo del asma leve, una enfermedad clínicamente heterogénea, con una fisiopatología que es compleja. 
Los corticoides Inhalados en los niños
Los corticoides por vía inhalatoria son útiles para controlar el asma infantil con menos efectos adversos sistémicos que los corticoides orales.
Asma y supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal
Se creía que la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal era infrecuente cuando se trataba a niños asmáticos con corticosteroides inhalados o esteroides nasales. Las pruebas de tolerancia a la insulina y metirapona no confirman esta creencia. 
Medicación materna del asma y riesgo de defectos congénitos
Como el asma materna es una enfermedad común durante el embarazo, la investigación de la seguridad del uso de medicamentos para el asma materna durante el embarazo es un importante problema de salud pública. 
Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto
La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. 
Uso de radiografías en enfermedad respiratoria en niños
Variación y tendencias en el uso de radiografías para asma, bronquiolitis y crup en niños. 
Asma multisintomática
Su estrecha su asociación con la obstrucción nasal, la rinorrea y los síntomas de rinosinusitis crónica. 
¿Cómo influye la microbiota en el desarrollo del eczema y la alergia alimentaria?
El eczema aumenta el riesgo de sensibilización, alergia alimentaria y asma. Se desconoce la asociación con la microbiota cutánea
Los embutidos podrían agravar el asma
Los síntomas empeoraron entre los que comían alimentos como el jamón y el salami con frecuencia 
¿Es confiable el diagnóstico clínico de asma?
Casi la mitad no recibieron una prueba respiratoria objetiva 
Día mundial del asma
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. 
El ejercicio aeróbico puede ayudar a controlar el asma
Una investigación brasileña encontró una mejor función en las vías respiratorias de los que hacían un ejercicio más vigoroso. 
Dos fármacos son mejores que uno para controlar el asma
Corticoesteroides inhalables con un broncodilatador de acción prolongada.

¿Vivir cerca de un lugar donde se hace fracking empeora el asma?
Un estudio encontró una asociación, no causalidad

Las casas con moho podrían significar más asma
Los que tienen alergias presentan el mayor riesgo de asma.

Sólo el 5% de los argentinos con asma tiene controlada la enfermedad
Según una encuesta sobre comprensión y manejo del asma difundida por Fundación CIDEA sólo el 5 % de adultos y adolescentes con asma en la Argentina se clasificaron como asma controlada según GINA, mientras que el 48% se clasifican como parcialmente controlada, y 47% como no controlada.

Disminuir el peso y aumentar actividad física reducen riesgo de asma
Investigadores españoles han analizado la incidencia del asma y su relación con el índice de masa corporal y la actividad física. Los resultados revelan que las intervenciones en ambos parámetros pueden tener un impacto modesto en el riesgo de padecer asma de adulto.

Vinculan el asma con un mayor riesgo de apnea del sueño
Cuanto más tiempo había tenido asma una persona, más probable era que hubiera contraído el trastorno respiratorio. 
Dexametasona acorta internaciones de bebés con bronquiolitis
La internación se redujo un 31 por ciento. 
Trastornos respiratorios, asma y pérdida de masa ósea
La densidad ósea promedio en la zona lumbar era menor que en el resto del grupo.
Los niños que viven cerca de calles con tráfico
Un estudio elaborado por instituciones francesas indica que la contaminación atmosférica en Europa puede provocar nuevos casos de asma, especialmente en niños que residen a menos de 75 metros de una calle con mucho tráfico. Más del 50% de la población en grandes ciudades vive a esta distancia. 
¿Pensó en aprender las nuevas guías de manejo del asma cantando?
La forma más divertida y eficaz de ponerse al día con las nuevas guías para el tratamiento del asma. 
El asma es más común y más grave en los niños obesos
Necesitan más consultas de emergencia y más medicamentos "de rescate". 
El asma en el embarazo tendría consecuencias en los hijos
Los hijos de las embarazadas con asma tienen alto riesgo de padecer una gran cantidad de enfermedades en la niñez . 
El asma asociado al trabajo afecta a millones de adultos
Si no puede renunciar al trabajo, intente minimizar el contacto con irritantes, sugiere un experto. 
Asocian el asma dependiente de esteroides con la depresión
Son tres veces más propensos a estar deprimidos.
Simulador TTE

Atención primaria para hombres homosexuales

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 05:06
 

Atención primaria para hombres homosexuales

Autor: Timothy Wilkin. Primary Care for Men Who Have Sex with Men N Engl J Med 2015;373:854-62.

Conceptos para mejorar la salud, seguridad y bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero

Viñeta clínica

Un hombre homosexual de 43 años concurre al consultorio médico e informa que su pareja de larga data no está infectada con el VIH, con el cual practica sexo anal sin condón. También informa que durante los últimos 6 meses tuvo sexo anal ocasional con otros 2 hombres, con el uso irregular de condón.  No fuma ni usa drogas; bebe un trago de alcohol por día. El paciente fue vacunado contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). Tiene una prueba del VIH negativa. ¿Qué otras pruebas serían apropiadas y qué debería aconsejarle para ayudarlo a reducir el riesgo de infección por el VIH?

Problema clínico

Los hombres homosexuales, muchos de los cuales se identifican como gays, son una población distinta que está en mayor riesgo de ciertas enfermedades. Algunas de ellas, pero no todas, están directamente relacionadas con el comportamiento sexual. La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres. En esta población, la tasa de infección por el VIH aumentó en un 12% entre 2009 y 2013, con cerca de 31.000 nuevas infecciones anuales.

La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres

Uno de los objetivos de la campaña Healthy People 2020, patrocinada por el Department of Health and Human Service (Departamento de Salud y Servicios Humanos) es "mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y personas transgénero."

Como en otras poblaciones, la población de hombres que tiene sexo con hombres sufre problemas de salud que son influenciados por la edad, la raza y el grupo étnico, el nivel educativo y el estado socioeconómico como así la ubicación geográfica. Estos factores pueden influir en la  experiencia de "salir del closet" y la aceptación social y la probabilidad de discriminación, todos los cuales modulan el aspecto físico y mental de la salud. Estos factores psicosociales se han propuesto como conductores de los problemas de salud solapados que tienen la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual así como los problemas de salud mental en los hombres homosexuales.


Estrategias y evidencias

Historia Sexual

No es posible brindar una atención de la salud apropiada a los hombres homosexuales sin hacer una historia de la actividad sexual entre personas del mismo sexo. Esta discusión debe incluir preguntas sobre la identidad sexual del paciente. Se debe establecer si el paciente se describe a sí mismo como gay, bisexual, heterosexual, transexual, o que está disconforme con su género─y su comportamiento sexual (incluyendo el sexo de sus parejas). Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no se identifican como gays.

El Institute of  Medicine recomienda que los prestadores recopilen y registrenla orientación sexual e identidad de género en forma electrónica. Los pacientes deben ser interrogados directamente sobre la actividad sexual con hombres. En un estudio que involucró a hombres homosexuales, la proporción de personas que comunicó su comportamiento sexual al prestador fue del 40% entre los hombres de raza negra, 52% entre los hombres hispanos, 53% entre los hombres asiáticos y 81% entre los hombres de raza blanca no hispanos.
 
Atención primaria para hombres homosexuales

• Los prestadores deben identificar a los hombres homosexuales a fin de brindarles la atención médica adecuada.

• Las vacunas proporcionadas para los hombres homosexuales son las vacunas contra el VHA, el VHB, el PVH (en los hombres ≤26 años), y en algunas regiones, contra N. meningitidis.

• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las pruebas para las infecciones de transmisión sexual.

• A los hombres que están en mayor riesgo de infección por el VIH, especialmente los que tienen sexo anal con diferentes parejas, sin condón, se les debe ofrecer la profilaxis preexposición, para reducir el riesgo de adquisición del VIH.

• Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual deben hacerse 1-2 veces/año, según su actividad sexual.

Con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, primero los prestadores deben preguntar acerca del tipo de actividad sexual (por ej., sexo oral, anal y oral-anal) y el uso o no de condón durante las diversas actividades sexuales.

El riesgo de infectarse con el VIH es mayor entre los hombres que practican el coito anal receptivo (se estima que es el 1,43% por acto sexual con una pareja infectada por el VIH). Entre estos hombres, el riesgo es casi 10 veces más elevado, ya que un hombre de la pareja tiene sexo anal con penetración (estimado en el 0,16% por acto sexual con una pareja infectada con VIH); se calcula que el riesgo es considerablemente menor entre los hombres que tienen sexo oral, aunque esta tasa es difícil de cuantificar.

El uso regular de condón durante el coito anal se ha asociado a un riesgo 70% más bajo de adquisición del VIH que el riesgo sin su uso regular. Los hombres que informan haber practicado sexo sin preservativo deben informar si tienen relaciones sexuales con una sola pareja ciertamente no infectada por el VIH o con parejas ocasionales y, si consume drogas o alcohol.

Infecciones de transmisión sexual

Se debe interrogar sobre los síntomas y signos rectales, faríngeos y uretrales de las infecciones de transmisión sexual y planificar el orden apropiado de las pruebas diagnósticas, según sea necesario.

 

Al evaluar a un paciente para detectar una posible infección rectal es importante preguntar sobre dolor anal y secreciones (relacionadas con la proctitis). La presencia de estos síntomas son indicación de pruebas para la sífilis e infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; las pruebas para estas infecciones requieren el hisopado rectal para hacer la amplificación del ácido nucleico. La detección de C. trachomatis en un paciente con proctitis dará lugar al tratamiento de los serotipos L1, L2, y L3 del linfogranuloma venéreo, una causa bien conocida de proctitis.

Los nódulos detectados por palpación en el examen rectal digital o el sangrado anal deben ser evaluados mediante anoscopia; también deben buscarse condilomas anales, fisuras o fístulas, hemorroides y cáncer anal (raro). Incluso en ausencia de síntomas se debe hacer el cribado para las infecciones de transmisión sexual, incluyendo las pruebas serológicas para el VIH y la sífilis rectal, como así el análisis urinario para N. gonorrhoeae─ para los hombres homosexuales sexualmente activos y los pacientes con mayor riesgo se recomienda hacer las pruebas 1-2 veces/año. A diferencia de las infecciones uretrales, la gonorrea rectal y las infecciones por clamidias suelen ser asintomáticas.


Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación. El VHB se transmite por contaminación de la sangre, contacto sexual y durante el parto. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los adultos no vacunados previamente que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. A pesar de esta recomendación, muchos no han sido vacunados contra la el VHB y siguen siendo susceptibles a la infección.

Los hombres no vacunados que tienen sexo con hombres deben hacerse la prueba para la infección por el VHB; si las pruebas para el antígeno de superficie del VHB y anticuerpo de superficie son negativas se les debe ofrecer dicha vacunación. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna al hacer las pruebas serológicas e informan que no es necesario realizar pruebas serológicas post vacunación, excepto a los pacientes inmunodeprimidos.

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación

El VHA se transmite por contacto fecal-oral. En los hombres homosexuales practican el sexo anal-oral se han producido brotes de infecciones por el VHA. La vacunación debe ofrecerse a los hombres  homosexuales que no tienen antecedentes documentados de vacunación contra el VHA y no son inmunes según los resultados serológicos. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna en el momento de las pruebas serológicas y establece que las pruebas serológicas después de la vacunación es no son necesarias.

En los hombres que tienen sexo con hombres se han reportado brotes de meningitis meningocócica. Esta población tiene una mayor prevalencia de colonización orofaríngea de N. meningitidis comparada con la población general, pero faltan datos de la población para confirmar si el riesgo de enfermedad meningocócica está en aumento. Las guías actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización) no incluyen los hombres  homosexuales como un grupo que está en alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y no recomiendan la vacunación sistemática. Sin embargo, muchos departamentos de salud locales recomiendan la vacunación de los hombres homosexuales y es prudente que los hombres pertenecientes a esta población, que viven o viajan a zonas en las que se han notificado brotes infecciosos sean vacunados.

La infección anal por los tipos de papilomavirus humano (PVH) de alto riesgo puede provocar cáncer anal, cuya patogénesis es similar a la del cáncer cervical. El riesgo de cáncer anal es 30 veces más elevado tanto en los hombres que tienen sexo con hombres como entre los hombres heterosexuales.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron jóvenes gays no infectados con el VIH, la vacuna tetravalente contra el PVH redujo el riesgo de infección anal por el VPH persistente y de la neoplasia intraepitelial asociada, la cual es precursora del cáncer anal En otro estudio, la vacuna demostró ser rentable cuando es administrada a los hombres homosexuales, sin importar si están o no infectados por el VIH.

El ACIP recomienda la vacunación de rutina de los hombres homosexuales ≤26 años. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la versión 9-valente de esta vacuna, la cual se prefiere a la vacuna tetravalente por ofrecer una mayor protección.

No hay datos sobre la eficacia de la vacunación en los hombres homosexuales >26 años, pero la seguridad y la inmunogenicidad de la vacunación en este grupo etario se desconoce. Aunque la vacunación puede ser beneficiosa en el grupo de mayor edad, las decisiones respecto de su uso deben tener en cuenta los costos y el hecho que la probabilidad de que un hombre haya estado expuesto a los tipos de PVH de alto riesgo aumenta con la edad.

Prevención del VIH

La prueba del VIH debe ser ofrecida sistemáticamente a todos los hombres homosexuales, 1-2 veces/año. El diagnóstico precoz es fundamental para garantizar la iniciación de la terapia antirretroviral al el personal de salud que atiende al paciente y para disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales. Como parte de una estrategia integral de reducción de riesgos, los hombres homosexuales en alto riesgo de infección por el VIH deben recibir profilaxis pre y post-exposición.

Para prevenir la adquisición del VIH, la profilaxis preexposición consiste  en continuar con los medicamentos antirretrovirales en los ya infectados por el VIH. Los CDC recomiendan la profilaxis preexposición para los hombres homosexuales infectados por el VIH que recientemente han tenido sífilis, infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis o, que han tenido un número elevado de parejas sexuales, antecedente de sexo anal sin uso de condón o, de sexo comercial.

Los que reportan haber tenido sexo anal con múltiples parejas, especialmente sexo anal receptivo, tienen mayor riesgo de infección por el VIH. Una pareja infectada por el VIH, que está tratada con antirretrovirales y tiene suprimido el ARN plasmático del VIH es poco probable que transmita el VIH. En 2012, la FDA aprobó la dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina para la profilaxis preexposición.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la administración diaria de este régimen redujo un 42% la incidencia de infección por el VIH-1 en hombres homosexuales, a pesar de la adherencia irregular, medida por las concentraciones del fármaco. La eficacia de la profilaxis preexposición observada en los ensayos clínicos está muy relacionada con la adherencia al tratamiento.

En los ensayos clínicos con menor adherencia, la eficacia es escasa o nula. Los CDC y otras instituciones han proporcionado guías para ayudar a los médicos a apoyar la adhesión a la profilaxis preexposición. Posteriormente, en hombres homosexuales se hicieron 2 estudios de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina, aleatorizados y controlados con placebo, que mostraron una reducción del 86% en la incidencia de la infección por el VIH-1 luego de la administración diaria o a demanda. Esta última consiste en 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de tener sexo, seguidos de 1 comprimido/día durante 2 días; los participantes recibieron una mediana de 14 comprimidos al mes.

En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes-año). El análisis costo-efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia esperada de VIH de ≥2% por año) entre quienes la eficacia es de al menos 50%. Ambos criterios se hallaron en ambos estudios.

Las discusiones acerca del uso potencial de la profilaxis preexposición deben incluir la atención a los riesgos asociados con los medicamentos (por ej., insuficiencia renal y pérdida de la densidad ósea) y los riesgos de transmisión del VIH en diversas circunstancias.

Un enfoque alternativo para la prevención de la infección por el VIH es la profilaxis post exposición. Esta estrategia implica el uso de medicamentos antirretrovirales (por ej., tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabina, raltegravir) poco después de una relación sexual aislada de alto riesgo (plazo de 72 horas y preferentemente dentro de las 24 horas) junto con la prueba del VIH; el tratamiento se continúa 28 días.

No hay datos provenientes de estudios clínicos aleatorizados de buena calidad de sobre la eficacia. Hay un acuerdo general en las guías internacionales de que la profilaxis postexposición profilaxis debe ser ofrecida a los hombres que informar tener relaciones sexuales anales con hombres anales sin protección, con una pareja infectada por el VIH  o cuyo estado serológico se desconoce.

Se debe discutir un plan de acceso oportuno a la profilaxis post exposición, ya a medida que pasa el tiempo entre la exposición y el inicio de la profilaxis, la eficacia de los antirretrovirales disminuye proporcionalmente. Esta estrategia se aplica a los pacientes que han tenido exposiciones aisladas de de alto riesgo, mientras que la profilaxis preexposición debe ser considerada para los pacientes con exposiciones continuas o repetidas.


Consumo alcohol, drogas y tabaco

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales. Como explicación, se propuso que el estrés crónico resultante de la estigmatización social y la situación de desventaja en la sociedad pueden aumentar el riesgo de estos hombres de tener relaciones homosexuales y deben ser examinados periódicamente para detectar el consumo de alcohol y drogas. Estos hombres también son más propensos que los hombres heterosexuales a fumar, y el tabaquismo debe pesquisarse periódicamente y cuando sea pertinente ya que se ha demostrado que las estrategias para dejar el alcohol y el tabaco son útiles en poblaciones más amplias.

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales.

Transmisión del VHC

Aunque la mayoría de las transmisiones del VHC se producen a través de la sangre contaminada durante el uso de drogas inyectables, también puede ocurrir en hombres homosexuales, particularmente aquellos que tienen sexo anal con múltiples parejas, sin protección. La mayoría de los casos de infección por el VHC en los hombres homosexuales ocurre en los infectados por el VIH.

Los CDC recomiendan exámenes regulares para la infección por el VHC de los hombres homosexuales infectados por el VIH y recomiendan hacer 1 sola vez la prueba del VHC antes de iniciar la profilaxis preexposición para el VIH, y para todas las personas nacidas entre 1945 y 1965.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas), la Infectious Diseases Society of America, (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) y la International Antiviral Society (Sociedad antiviral Internacional)─EE. UU. estableció la realización de pruebas periódicas a las personas con factores de riesgo en curso de exposición al VHC.

Áreas de incertidumbre

Todavía sigue siendo motivo de debate cuál es el mejor uso de la profilaxis preexposición para la infección por el VIH. De acuerdo con un análisis de los datos de farmacias minoristas de EE.l UU., el número de recetas nuevas para la profilaxis preexposición parece haber aumentado considerablemente durante 2.014. Entre las barreras al acceso generalizado a su aplicación se hallan las reticencias de algunos prestadores para prescribir la profilaxis preexposición y la ausencia o escasez de cobertura general por parte de los seguros de salud.

Una de las preocupaciones es que la profilaxis preexposición puede conducir a una mayor frecuencia de actividad sexual de alto riesgo, lo que podría anular los beneficios. Aunque faltan datos al aspecto, un estudio aleatorizado de etiqueta abierta sobre la profilaxis preexposición no mostró una elevación en las tasas de transmisión sexual de las infecciones bacterianas o de los comportamientos de alto riesgo en el grupo en tratamiento activo.

Se han reportado muy pocos casos de resistencia a los medicamentos antivirales en las personas que se infectaron con el VIH mientras se sometían a la profilaxis preexposición. Se están realizando investigaciones para la profilaxis preexposición con agentes alternativos sin efectos tóxicos renales u óseos y de acción prolongada, y formulaciones inyectables que podrían evitar la necesidad del cumplimiento diario.

No está claro si se justifica hacer el cribado del cáncer anal en los hombres homosexuales; la incidencia en esta población se estima en 35 casos/100.000 pacientes-año; la incidencia es 2 veces más elevada en los infectados por el VIH. Estas tasas son similares o más elevadas que la tasa de cáncer cervical antes de la introducción del examen de rutina para el cáncer cervical.

La estrategia para la prevención es similar a la aplicada para prevenir el cáncer de cuello uterino e incluye el análisis citológico y la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos diagnóstico y los tratamientos precancerosos para el cáncer anal tienen sus riesgos, incluyendo el riesgo de dolor y sangrado anal, y que los datos disponibles que muestran que el cribado reduce el riesgo de cáncer anal no provienen de estudios de buena calidad.


Guías

Para seleccionar a los hombres homosexuales que deben someterse a exámenes para las infecciones de transmisión sexual existen las guías de los CDC, los que también han emitido recomendaciones para la profilaxis preexposición de la infección por el VIH. La ACIP recomienda la vacunación para los hombres homosexuales, incluyendo la vacunación de rutina contra el PVH de los hombres de ≤26 años como así contra el VHA y el VHB.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene una pareja de larga data que es VIH negativo, pero recientemente ha tenido relaciones sexuales anales con parejas con un estado serológico para el VIH desconocido, y uso irregular de condones.

Con el fin de asesorar a los hombres homosexuales sobre las estrategias destinadas a reducir el riesgo de infección por el VIH es fundamental obtener una historia sexual detallada (tipo de actividad sexual, frecuencia, utilización de preservativos). Estos pacientes también deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis preexposición.

Para los pacientes que deciden iniciar la profilaxis preexposición con tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina es importante enfatizar la necesidad de tener un cumplimiento sostenido del tratamiento. El paciente en la viñeta debe volver en 1 mes para la evaluación clínica y pruebas del VIH y la evaluación deberá ser trimestral a partir de entonces. Además, se debe monitorear la función renal. Debe hacerse pruebas para las infecciones de transmisión sexual por lo menos 2 veces al año.

En cada visita de seguimiento, es necesario evaluar su actividad sexual y el asesoramiento para la reducción de los riesgos, reforzando el consejo del uso regular de condones. También es conveniente discutir con el paciente la posibilidad de vacunarse contra el PVH y el meningococo, además de hacer estudios de detección del cáncer anal. Sin embargo, el autor expresa que él le informaría que no hay datos fidedignos que apoyen estas intervenciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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