Atención en Salud: Temas


Contenidos relacionados con el cuidado de la salud, para todos los estamentos.

Navegue por el glosario usando este índice.

Especial | A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | Ñ | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | TODAS

N

Simulador TTE

Neumonía

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 18:04
 

Neumonía

Al ingresar a este artículo podrá acceder a una selección de contenidos actualizados sobre el tema. Lo invitamos a visitar este nuevo formato donde encotrará material riguroso y actual organizado de manera sencilla y útil para Ud.

 

ADULTOS

  Evolución clínica de los enfermos con neumonía extrahospitalaria tratados con Levofloxacina
En comparación con el tratamiento con macrólidos, la administración de Levofloxacina en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tratados en forma ambulatoria se asocia con un menor riesgo de fracaso terapéutico y una reducción de las consultas en la salas de guardia.

 

  Neumonía adquirida en la comunidad
Resumen del diagnóstico y tratamiento y presentaciones clínicas en ciertas poblaciones de riesgo.

 

  Dexametasona y tiempo de hospitalización en pacientes con neumonía extrahospitalaria
La dexametasona intravenosa en dosis bajas reduce el tiempo de hospitalización cuando se la agrega a la antibioticoterapia en pacientes con neumonía extrahospitalaria.

 

  Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
El uso de antisépticos orales en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica brinda efectos beneficiosos a tener en cuenta cuando se dispone el cuidado oral de los pacientes intubados.

 

  Complicaciones cardíacas en pacientes con neumonía extrahospitalaria
Las complicaciones cardíacas nuevas son frecuentes en pacientes con neumonía extrahospitalaria y se asocian con mortalidad a corto plazo.

 

  Neumonía asociada a la ventilación mecánica
Diagnóstico, manejo y prevención de esta infección grave adquirida dentro de las 48 horas o más de la colocación del tubo endotraqueal para la ventilación mecánica.76212

 

  Hiperglucemia como predictor de muerte en la NAC
La hiperglucemia hallada en la admisión hospitalaria de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin diabetes preexistente puede predecir la muerte.

 

  Quimioprofilaxis de la neumonía temprana en pacientes quirúrgicos
La profilaxis antimicrobiana quirúrgica podría actuar de manera oportuna sobre la flora existente en la orofaringe y tracto respiratorio superior reduciendo la incidencia de la neumonía postoperatoria temprana.

 

  El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reduce el riesgo de neumonía
Este efecto sería de mayor magnitud en pacientes de alto riesgo, particularmente en aquellos con accidente cerebrovascular previo.

 

  Neumonía aguda y sistema cardiovascular
Las complicaciones cardíacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía y se relacionan independientemente con un aumento de la mortalidad a corto plazo.

 

  Diagnóstico de neumonía en atención primaria
El objetivo de este trabajo fue validar los modelos diagnósticos publicados para la neumonía y cuantificar si las cifras de PCR y procalcitonina añaden información a la anamnesis y el examen físico y si a partir de ellos se puede crear una herramienta diagnóstica útil.

 

  Neumonía adqurida en la comunidad
Estrategias para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellas que disminuyen la mortalidad y el costo.

 

  Neumonía asociada al cuidado de la salud
El objetivo de este estudio fue analizar la etiología, las características clínicas y la evolución de la NACS en un hospital general.83968

 

Fisiopatología de la Neumonia
En contraste con el concepto tradicional sobre la patogenia de la neumonía, los conocimientos microbiológicos actuales proponen una nueva mirada, indicando que la infección pulmonar es el resultado de un desbalance en un sistema en complejo equilibrio.

 

Neumonía extrahospitalaria (adquirida en la comunidad)
Los avances en el conocimiento de la neumonía han favorecido el desarrollo de la microbiología moderna.

 

Neumonia adquirida de la comunidad y hospitalaria
Diagnóstico y manejo en adultos.

 

Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto
La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta.

 

Neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria
Diagnóstico y manejo en adultos.

 

  

PEDIATRÍA 

  Dolor abdominal, ¿pensó en neumonía?
El dolor abdominal en niños como manifestación clínica de neumonía.

 

  Tratamiento ambulatorio de la neumonía grave infantil
Podrían recibir tratamiento ATB en su domicilio.

 

  Predictores clínicos de neumonía en niños con sibilancias
El diagnóstico de neumonía en niños con sibilancias puede ser complicado dado que la historia clínica y la auscultación pueden ser disímiles.

 

  El diagnóstico etiológico en pacientes con neumonía
La neumonía es importante causa de morbimortalidad en menores de 5 años, pudiendo ser responsables de alrededor de 2 millones de muertes al año en el mundo.

 

  Analizan la respuesta al tratamiento de la neumonía grave en los niños con raquitismo carencial
El raquitismo carencial se asocia con la disminución en la respuesta al tratamiento de la neumonía muy grave, sobre todo en niñas menores de 12 meses.

 

  Uso de corticoides en niños hospitalizados con neumonía
Los corticoides inhiben la expresión de muchas citoquinas proinflamatorias liberadas durante el curso de una NAC, y el tratamiento con los mismos puede ser una terapia adyuvante útil en pacientes con esta patología.

 

  Predicción de neumonía en un departamento de emergencias pediátricas 
Desarrollo de una guía de práctica clínica de neumonía en Emergencias.

 

  Guía para el manejo de neumonía en niños hospitalizados
Impacto de una guía clínica en el manejo de niños hospitalizados con neumonía de la comunidad.

 

  Bacteriemia en niños internados por neumonía adquirida en la comunidad
Las guías de práctica clínica recientes recomiendan para el manejo de la NAC en pediatría que los hemocultivos se realicen rutinariamente en los niños que requieren internación por neumonía moderada o grave, pero la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.

 

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Neumonía adquirida en comunidad

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 19:27
 

Nuevas perspectivas en la era de la resistencia ATB

Neumonía adquirida en comunidad

Autores: Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados. Destinado a médicos de atención primaria y de emergencias

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud importante en todo el mundo, con una elevada morbilidad y mortalidad y en su atención están involucrados todos los médicos sin distinción de especialidad. La NAC es uno de los diagnósticos diferenciales cuando hay síntomas del tracto respiratorio, los cuales son la causa más común de consulta urgente en atención primaria y los servicios de urgencia.

La NAC es una de las causas médicas más frecuentes de las hospitalizaciones en la mayoría de los sistemas de salud. El tratamiento para las infecciones generalmente se basa en la información exacta sobre su etiología. Como los análisis microbiológicos llevan tiempo de realización para hacer el diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes, basado en el patógeno, el tratamiento sigue siendo empírico y se basa en los patógenos probables y el contexto clínico. Por lo tanto, la información más reciente sobre las causas, incluso si están determinadas mediante pruebas de diagnóstico no disponibles en la práctica habitual, puede impactar en las decisiones terapéuticas.

En general, la neumonía que ocurre en pacientes inmunocomprometidos no es considerada como NAC debido a la amplia gama de patógenos. A pesar de ésto, muchos pacientes inmunocomprometidos tienen las mismas causas de infección que los huéspedes inmunocompetentes. Por lo tanto, el rango de inmunosupresores utilizado para la enfermedad no maligna está aumentando rápidamente, y muchos de los pacientes son desproporcionadamente propensos a los paatógenos habituales de la NAC.

En esta revisión los autores excluyeron a la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia grave─leucemias y linfomas agudos, receptores recientes de trasplante de órgano sólido o de médula ósea; los que reciben quimioterapia activa, en especial si tienen neutropenia y, las personas con SIDA no tratado o mal tratado o síndromes de inmunodeficiencia congénita grave conocidos.

Igualmente, los pacientes provenientes de la comunidad que han estado hospitalizados recientemente no son tratados como pacientes con NAC, porque su espectro de patógenos es más similar al de la neumonía nosocomial. Por último, la neumonía que ocurre en los niños tiene características clínicas muy diferentes y en general, los estudios y guías para los adultos no necesariamente se aplican a esta población.

La revisión superficial de las guías actuales para el tratamiento de la NAC en comparación con las recomendaciones de hace 20 años podría indicar muy pocos cambios en este campo. En realidad, está cambiando mucho la base de pruebas que orientan el tratamiento óptimo de la NAC: ¿Cómo se hace el diagnóstico? ¿Cuáles son los patógenos que causan la enfermedad? ¿ Cuáles son los regímenes terapéuticos óptimos?


► Incidencia

El descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al de otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria

La NAC es la principal causa infecciosa y la octava causa más común de muerte global en EE. UU y provoca en aún mayor proporción de muertes en todo el mundo, superando a todas las otras infecciones, incluyendo la tuberculosis y la infección por el VIH. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son la causa más común de muerte en los países de bajos ingresos, considerando que la neumonía es la única infección que prima en las 10 causas de muerte en los países de más altos ingresos.

Los autores destacan  que a pesar de algunos avances en la disminución de la mortalidad global obtenidos a nivel  nacional y en todo el mundo, el descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al que se ha logrado recientemente para otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria. Por otra parte, la neumonía suele ser la causa directa de muerte atribuida a otras causas comunes como la enfermedad de Alzheimer, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En EE.UU, desde 1900 tanto la neumonía como la influenza se han mantenido entre las 10 principales causas de muerte.

Después de las mejoras sustanciales de las tasas de mortalidad como consecuencia de un mejoramiento en la higiene y las medidas de salud pública en todo la primera parte del siglo XX, una vez que la penicilina estuvo rutinariamente disponible, la tasa de mortalidad por neumonía e influenza permanece en una meseta. Solo en los últimos 10 años la tasa de mortalidad en EE.UU. se mantuvo siempre por debajo de las 20 muertes/100.000 habitantes.

Hay dos factores que probablemente explican esta mejora en la mortalidad, y es lavacunación de rutina de los niños con la vacuna con proteínas conjugadas del neumococo y, la información pública sobre el proceso de atención de la NAC, la mortalidad y las tasas de reingreso.

Hay diferencias en las tasas de incidencia que dependen del sistema de salud de cada país. Por ejemplo, en diferentes zonas de Inglaterra, en los últimos 16 años hubo un aumento de la tasa de incidencia, que puede reflejar parcialmente las diferencias en la edad y los entornos de salud. La incidencia es claramente mayor en los adultos mayores.


► Cómo la tecnología de imágenes es un reto para el diagnóstico clínico de la neumonía

La NAC siempre ha sido un diagnóstico clínico que combina las características de una infección respiratoria aguda y un infiltrado nuevo (y estable) en la radiografía de tórax. Aunque esto es aparentemente sencillo, es bien conocido que no es infrecuente el desacuerdo entre los observadores independientes con respecto a la presencia o ausencia de una neumonía al evaluar las radiografías de tórax.

Esta tasa de diagnóstico erróneo quizás no sea muy sorprendente dado que varias comorbilidades comunes, especialmente la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden causar infiltrados que pueden confundirse con áreas de consolidación en pacientes con disnea aguda.

Hasta hace poco no había otras alternativas objetivas de la radiografía simple de tórax. Por lo tanto, a pesar de las limitaciones, el diagnóstico médico (incluyendo la interpretación de la radiografía de tórax) fue el estándar de oro para los estudios clínicos de la NAC. Dos estudios recientes cuestionan la validez de este enfoque y el futuro de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC.

Un estudio de observación prospectivo en 319 pacientes que se presentaron en el hospital con síntomas respiratorios agudos consistentes con la NAC evaluó el efecto potencial de la tomografía computarizada (TC) de tórax. Se solicitó a los médicos que determinaran si el paciente tenía NAC según las características clínicas (historia y examen) y su interpretación de la radiografía de tórax; por lo tanto, todos los pacientes tuvieron una TC del tórax. Hubo una discordancia significativa entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de neumonía a partir de la TC que llegó a casi el 40%. Lo más importante fue que aproximadamente un tercio de los pacientes con diagnóstico de neumonía no tenían ningún infiltrado visible en la TC.

Estos hallazgos son consistentes con un estudio de observación en el departamento de emergencias donde 3.423 pacientes tenían radiografía de tórax y TC como parte de la atención de rutina. Usando la TC como patrón oro, la sensibilidad y la especificidad de la detección de una opacidad mediante la radiografía de tórax fueron solamente 43,5% y 93,0%, respectivamente.

En un estudio prospectivo más pequeño de 77 pacientes ambulatorios con NAC, los hallazgos en la radiografía de tórax se compararon con los de la TC y la resonancia magnética (RM) tomadas en el momento del diagnóstico y 30 días más tarde en todos los pacientes con resultados positivos. La neumonía fue Identificada en 32 pacientes por TC, en 30 por RM y en 23 mediante la radiografía de tórax. Esta última tuvo una tasa de resultados positivos falsos mucho menor en este estudio, con solo 4 positivos falsos (y ninguno con la RM). Sin embargo, todos fueron informados por un radiólogo más que por el clínico, y los estudios contaron con un seguimiento de 30 días para la comparación.

Aunque el hecho de que la neumonía puede pasar inadvertida en la radiografía de tórax se conoce desde hace  algún tiempo, el sobrediagnóstico de neumonía hecho por los médicos en estos estudios aumenta la cuestión fundamental de cómo muchos pacientes sin neumonía fueron incluidos en ensayos clínicos que investigaron el tratamiento, la calidad de la atención y un estándar para la remuneración. Si gran parte de lo que se denomina neumonía no es neumonía, dicen los autores, se requiere esclarecer las discrepancias entre los hallazgos de los estudios de la NAC.

En la práctica, para la investigación diagnóstica de rutina de pacientes con NAC de muchos entornos no se utiliza la TC. Sin embargo, la mayor disponibilidad de equipos de TC en los departamentos de emergencia y la mejor capacidad de de los equipos modernos de TC para imágenes tan rápidas como la radiografía de tórax y con una radiación equivalente indica que en el futuro, la TC puede pasar a ser la elección en la atención de estos pacientes. La alternativa es la ecografía en los puntos de atención, la cual también puede confirmar la presencia de infiltrados y distinguir entre parénquima y anormalidades pleurales.

Es muy claro que se necesita más investigación sobre la evidencia radiográfica de la neumonía. Además de la comparación de la TC y la confirmación ecográfica del diagnóstico radiológico, cuando la radiografía de tórax es negativa es necesario determinar si los casos positivos en la TC o la ecografía tienen el mismo agente patógeno o uno diferente, resultados y, en el caso de una radiografía de tórax confirmadamente positiva, las recomendaciones terapéuticas. Por otra parte, el enfoque tradicional de la interpretación independiente de las radiografías de tórax efectivas por 2 o más médicos es probable que ya no sea adecuado para confirmar los criterios radiológicos para la NAC en los ensayos clínicos.


► ¿Cómo entender la evolución de los patógenos causantes de NAC?

Las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños

 Patógenos estándar

La lista de patógenos estándar causantes de NAC en cualquier libro de texto comienza con Streptococcus pneumoniae y luego, en un orden variable, le siguen Haemophilus influenzaeStaphylococcus aureusMycoplasma pneumoniae, Estreptococos del grupo A, especies de Legionella, Chlamydia y Moraxella catarrhalis. Las causas virales figuran, por lo general, entre la primera media docena de agentes patógenos, con una larga lista que incluye los virus Influenza A y B, sincicial respiratorio, adenovirus y diversos coronavirus.

Los datos sobre las causas de NAC provienen sobre todo de estudios que utilizan técnicas de cultivo convencionales, con o sin pruebas serológicas, por lo cual tienen limitaciones importantes. El gran perfeccionamiento en la sensibilidad, disponibilidad y asequibilidad de las pruebas moleculares de patógenos en la última década influye en el conocimiento de las causas de la NAC.

Al mismo tiempo, las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños. Esta disminución de la enfermedad neumocócica se ha visto acompañada de la disminución del total de altas hospitalarias por neumonía, al menos en EE. UU.. Un estudio de 2015 de NAC en EE.UU. por los CDC halló que S. penumoniae fue solo la tercera causa más común detectada, después del rinovirus y la influenza.

Un estudio noruego que utilizó una amplia gama de técnicas de diagnóstico halló que S, pneumoniae sigue siendo la causa más común identificada, pero la proporción debida a otros agentes patógenos, especialmente virus, fue mucho más elevada que la ya conocida. La observación más importante en estudios recientes es que ≥2 patógenos fueron identificados en más de un tercio de los casos, habitualmente, una combinación de virus y bacterias.

Una cuestión clave no resuelta es si la detección de un virus en las vías aéreas superiores refleja el patógeno(s) causante(s) de la neumonía, particularmente en el contexto de detecciones múltiples. Algunos virus persisten durante semanas después de la infección aguda, planteando la cuestión de si los virus detectados son los residuales de una resolución, el inicio de una infección de las vías aéreas superiores que favoreció la neumonía por una infección bacteriana secundaria. Los datos indican que a  mayor carga viral en las vías respiratorias superiores más probable es la correlación con la neumonía viral, por lo menos en los niños.

♦ Nuevos patógenos

Los patógenos virales siguen apareciendo como causas de NAC. El Metapneumovirus, reportado por primera vez en 20014, es ahora frecuentemente identificado como uno de los agentes patógenos que figuran a entre los primeros de los patógenos causantes de NAC. A pesar de que típicamente se asocian con enfermedad leve, se han reportado casos mortales por Metapneumovirus.

Los Coronavirus han surgido como importantes amenazas epidémicas, primero con el síndrome respiratorio agudo severo y más recientemente con el síndrome respiratorio del Oriente Medio. Por lo tanto, la gripe sigue siendo una amenaza, con las preocupaciones sobre el potencial de varias cepas de la gripe aviar, en particular H5N1 y H7N9, que mutan lo suficiente como para permitir una transmisión sostenida de humano a humano resultante en pandemias.

♦ Resistencia a los antibióticos

La resistencia a la penicilina de S. pneumoniae ha sido una gran preocupación. Sin embargo, aparte de los informes de casos ocasionales, hay poca evidencia que justifique modificar las guías respecto del tratamiento antibiótico empírico en cualquier región. En la mayoría de las áreas, la resistencia de los neumococos y Mycoplasma a los macrólidos es mayor que la resistencia a los  β lactámicos, pero la importancia clínica sigue siendo poco clara.

En los neumococos, la resistencia a los macrólidos parece tener poco efecto sobre el resultado en los pacientes hospitalizados, en parte debido a que en este contexto no se recomienda la monoterapia con macrólidos. Se ha informado que la resistencia de M. pneumoniae se asocia con síntomas prolongados y una resolución más lenta de la fiebre. Por lo tanto, en las infecciones por M. pneumoniae confirmadas y respuesta clínica lenta sería apropiado el cambio a un agente alternativo como la tetraciclina o una fluoroquinolona.

♦ S. aureus meticilina resistente

El aumento de S. aureus meticilina resistente (SAMR) ha sido una característica predominante de las infecciones adquiridas en el hospital. Sin embargo, recientemente se han detectado infecciones adquiridas en la comunidad por SARM verdaderas y cada vez son más comunes, especialmente en EE.UU..

Muchas cepas de SAMR, así como cepas sensibles a la meticilina relacionadas, secretan exotoxinas específicas que pueden provocar una neumonía necrotizante severa, aunque el repertorio de exotoxinas puede variar geográficamente. Hasta la fecha, el SAMR adquirido en la comunidad no se ha generalizado lo suficiente como para requerir la cobertura empírica, pero los médicos necesitan conocer su epidemiología local, sobre todo en los pacientes muy enfermos (es decir, los pacientes de cuidados intensivos).

El clon USA300 que causa las NAC más graves y letales en América del Norte tiene una presentación clínica bastante característica. La sospecha de este patógeno requiere un tratamiento adyuvante o definitivo con antibióticos como la linezolida o la clindamicina para suprimir la producción de toxinas, e incluso para las cepas sensibles a la meticilin

Características clínicas sugestivas de NAC por SAMR

• Rápida progresión de los infiltrados pulmonares o los derrames pleurales

• Evidencia de necrosis pulmonar en la presentación o temprano durante la evolución

• Aspecto de exudado del líquido pleural

• Hemoptisis macroscópica

• Paciente joven previamente sano

• Historia de lesiones cutáneas por SAMR

• Erupción eritematosa-shock tóxico, síndrome de la piel escaldada

 

Los cultivos son siempre positivos, pero la aparición de las pruebas de diagnóstico molecular rápidas permite aún la interrupción temprana del tratamiento anti SAMR.


► Microbioma pulmonar

La NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente

El descubrimiento de un microbioma pulmonar normal que incluye muchas de las bacterias comúnmente causantes de NAC, como S. pneumoniae y Mycoplasma spp. amenaza concepto básico de la patogénesis de la neumonía. Se cree que el primer paso en el desarrollo de la neumonía es la aspiración o la inhalación de bacterias "patógenas" en los alvéolos estériles.

Más que ocurrir en un ambiente estéril, la NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente. Este concepto puede explicar en parte la elevada proporción de casos con cultivos negativos a pesar de la intensidad diagnóstica. Un indicio de que la causa de la NAC puede ser la flora "normal" proviene del diagnóstico molecular del empiema adquirido en la comunidad: El Streptococcus spp de la "flora normal" causa una proporción más elevada que el S. pneumoniae.

La causa más probable de esta disbiosis es el antecedente o la infección viral concomitante del tracto respiratorio. La enigmática pero frecuente asociación de la infección por rinovirus humano con la NAC clínica puede ser explicada por este fenómeno. Si en estos casos los antibióticos ayudan o impiden el retorno al patrón del microbioma pulmonar normal no está claro. Posiblemente, los cursos ultra cortos de antibióticos, como una sola dosis de ceftriaxona, pueden ser suficientes para la curación clínica. Un ensayo sobre la administración de daptomicina en la NAC, un antibiótico que posteriormente demostró ser inactivado por el surfactante, comparó su eficacia con la eficacia de la ceftriaxona.

A los pacientes hospitalizados con neumonía se les permitió recibir hasta 24 horas de terapia antes de la aleatorización, que normalmente consistió en una sola dosis de ceftriaxona. La tasa de curación clínica en el subgrupo de 97 pacientes que recibió una dosis única de un antibiótico de larga acción como la ceftriaxona fue 91% comparado con 88% en los pacientes que recibieron una curso de ceftriaxona de 7 días.

En los pacientes asignados al azar a la daptomicina que no recibieron tratamiento antibiótico previo (esencialmente tratamiento placebo), la tasa de curación clínica fue 75%, aunque fue significativamente más baja que en el número equivalente que recibió un curso de 7 día de ceftriaxona. Estos hallazgos son coherentes con los hallazgos del tratamiento dirigido por procalcitonina en el que ≥15% de los pacientes con NAC fue manejado en forma segura sin antibióticos.

El advenimiento de las técnicas de diagnóstico molecular nuevas puede revolucionar el diagnóstico de la NAC. La amplificación del ácido nucleico puede aumentar notablemente el rendimiento diagnóstico de un esputo de buena calidad. La limitación más grande de cualquier técnica de diagnóstico molecular nueva es la falta de un estándar de oro para la comparación. Sin embargo, el potencial de la secuenciación profunda de muestras respiratorias adecuadas plantea la posibilidad de determinar el microbioma de pulmón completo para validar otras técnicas moleculares, así como para descubrir nuevas causas bacterianas o virales de NAC.


 Manejo antibiótico óptimo

Debido a que el patógeno causante de la NAC en los  pacientes hospitalizados o ambulatorios casi nunca es inicialmente conocido, el tratamiento es prácticamente siempre empírico. Como el retraso en comenzar los antibióticos se asocia con peores resultados, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de haber hecho el diagnóstico, preferentemente dentro de las 3-4 horas de la presentación.

Para los pacientes hospitalizados, el tratamiento de primera línea de la NAC varía de una región a otra pero en general se utiliza una combinación de β lactámicos y macrólidos o una fluoroquinolona respiratoria. En los pacientes ambulatorios, generalmente se recomienda la monoterapia con un β lactámico, macrólidos o tetraciclina, a menos que existan factores de riesgo que favorezcan la presencia de patógenos resistentes a los antibióticos o, principalmente el uso reciente del mismo antibiótico o una elevada prevalencia de cepas resistentes en la comunidad. En algunos países, las fluoroquinolonas respiratorias también son muy utilizadas para los pacientes ambulatorios, pero desde una perspectiva estrictamente antibiótica, es claramente preferible una cobertura más estrecha.

El tratamiento óptimo de la NAC grave es muy limitado por la falta de ensayos clínicos prospectivos. Más de una docena de estudios retrospectivos indican que la combinación de antibióticos, particularmente un lactámico β y un macrólido, mejora la supervivencia de los pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica así como por cualquiera de las causas de la NAC, en comparación con la monoterapia con un β lactámico. Todavía no está claro si el β lactámico solo o una combinación de β lactámico y macrólido es superior a la monoterapia con fluoroquinolona, con resultados contradictorios y escasez de datos para los pacientes con enfermedad grave.

Como la introducción de la terapia combinada con macrólidos se asocia con una caída sustancial de la mortalidad por la NAC en los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las bases de datos administrativas regularmente muestran menor mortalidad con la terapia combinada con macrólidos; un metaanálisis muestra una relación de riesgo de mortalidad beneficiosa (0,75) para la combinación con macrólidos en los pacientes críticamente enfermos y hasta que no se cuente con ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, éste debería ser el estándar de la atención de la NAC grave.


► Pacientes de cuidados no intensivos

El tratamiento de los pacientes ingresados en el hospital pero no en la UCI es el campo más conflictivo del manejo. Dos ensayos prospectivos recientes han tratado de resolver el debate sobre la terapia combinada de antibióticos para pacientes no internados en la UCI. Un estudio aleatorizado y controlado suizo de pacientes hospitalizados con NAC comparó la monoterapia con β lactámicos con la combinación de un β lactámico idéntico y un macrólido y mostró que la monoterapia no es inferior a la terapia combinada.

El criterio principal de valoración clínica fue el plazo hasta la estabilidad clínica, probablemente el punto final clínicamente más relevante ya que la mortalidad de los pacientes hospitalizados fuera de la UCI es muy baja. El estudio no pudo demostrar que la monoterapia era no inferior en términos de plazo hasta la estabilidad clínica; solo el 34% de los pacientes alcanzó la estabilidad clínica en el séptimo día de monoterapia comparado con el 41% de los pacientes tratados con la combinación. Aunque las tasas del evento fueron bajas, los problemas de seguridad adicionales (muertes, transferencias de UCI, readmisiones) favorecieron la terapia combinada. Según este criterio, si la monoterapia se utiliza como un tratamiento nuevo de la NAC en el hospital, no estaría aprobado por las autoridades reguladoras.


► Neumonía asociada a la atención de la salud

El segundo estudio aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos utilizó un enfoque más basado en la salud pública. Se seleccionaron 7 hospitales al azar y como el tratamiento "estándar" se entrecruzaron 3 regímenes terapéuticos para un período de 4 meses. Este gran estudio de (656-888 pacientes en cada grupo) no halló diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días entre los pacientes que recibieron fluoroquinolona o monoterapia con un β lactámico o la combinación de un β lactámico con un macrólido.

Descrito como un ensayo aleatorizado y controlado pragmático, este diseño tuvo varios defectos importantes. Alrededor del 25% de los pacientes no mostró evidencia radiológica de neumonía. La monoterapia y el no tratamiento antibiótico fueron la atención estándar de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca, respectivamente, que son las causas más comunes de NAC presuntiva con radiografía de tórax negativa.

El diseño pragmático permitió que los médicos se desviaran del tratamiento "estándar": en realidad, el 39% de los pacientes en "monoterapia" con un β lactámico recibió también una cobertura atípica, y el 12% de los pacientes con tratamiento combinado no recibió un macrólido. La elección de los antibióticos dentro de su clase también varió: el 24% de los pacientes del grupo de terapia combinada recibió penicilina como β lactámico mientras que en el grupo en monoterapia con un β lactámico solo el 2% recibió penicilina.

Esta última fue desaconsejada enfáticamente en el grupo de monoterapia con β lactámicos debido a los problemas de estos antibióticos: el agregado de un macrólido no necesariamente superaría la resistencia a la penicilina. Es evidente que existe un gradiente de eficacia y del espectro de actividad entre los β lactámicos, y quizás también entre los antibióticos de la misma clase como  las cefalosporinas.

La eritromicina también integró la combinación antibiótica en el 35% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado. Dada la estrecha asociación con eventos cardíacos agudos que muestra más la eritromicina que otros macrólidos, los resultados pueden estar falseados en un estudio que tenga como punto final de mortalidad los 90 días. Por otra parte, los bloques de aleatorización de 4 meses pueden dar lugar a una diferencia en el reclutamiento durante la "estación no respiratoria" (desde mayo hasta principios de octubre en el hemisferio norte). Durante esta época, los patógenos atípicos representan una mayor proporción de causas de NAC documentadas.

La mayoría de los pacientes con NAC fallece por eventos cardiovasculares agudos

En los Países Bajos, otros estudios indican que el 40% de las causas de NAC documentadas durante esa temporada son patógenos bacterianos atípicos, con una proporción aún mayor de pacientes más jóvenes. Sin embargo, el mayor problema del estudio es haber elegido como criterio de valoración principal, la mortalidad a los 90 días. Es poco probable que en los pacientes no internados en la UCI la mortalidad se deba a una infección incontrolada, de manera que la capacidad de este parámetro para discriminar los efectos del tratamiento antibiótico no está del todo clara.

La mayoría de los pacientes con NAC fallece por eventos cardiovasculares agudos durante su hospitalización o después del alta hospitalaria, o mueren por comorbilidades crónicas.  Por lo tanto, aunque este estudio aleatorizado y controlado es importante desde el punto de vista de la salud pública, no permite decidir cuál es el mejor tratamiento antibiótico para los pacientes hospitalizados fuera de la UCI.

Estos estudios muestran que la monoterapia con β lactámicos puede aplicarse en forma segura a los pacientes que ingresan al hospital pero no a la UCI. La monoterapia con macrólidos también puede ser efectiva para algunos pacientes, como los pacientes jóvenes durante la estación no respiratoria. Sin embargo, a los efectos de un régimen predeterminado de tratamiento antibiótico estándar, se pueden obtener resultados más confiables con una combinación β lactámico/macrólido o  la monoterapia con fluoroquinolona.

Evitar el tratamiento de la NAC documentada con macrólidos combinados o las fluoroquinolonas por razones relacionadas con la administración antibiótica es posible que tenga un efecto mínimo comparado con las consecuencias de evitar el tratamiento antibiótico en las infecciones febriles de las vías aéreas superiores o del tracto urinario.

En la guía de ATS/IDSA de 2005 se introdujo un subgrupo de NAC denominado "neumonía asociada a la atención de la salud" (NAAS). Dos estudios realizados en EE. UU. de un subgrupo de pacientes con una elevada prevalencia de patógenos que están más en consonancia con la neumonía nosocomial que con la NAC, en particular un alto índice de identificación de SAMR y Pseudomonas aeruginosa. Los mayores factores de riesgo para la NAAS son la residencia en hogares de ancianos, la hospitalización reciente, la diálisis y la atención de las heridas. Si estos factores de riesgo están presentes, las guías aconsejan considerar la cobertura empírica del SAMR y de P. aeruginosa.

Desde la publicación de las guías,  la adopción generalizada del concepto de NAAS sin tener en cuenta la epidemiología ha llevado al uso excesivo de antibióticos de amplio espectro, particularmente vancomicina y combinaciones de β lactámicos/β lactamasa, a pesar de la escasa evidencia de éstos son innecesarios fuera de los grandes centros urbanos de EE. UU.. El estudio CDC EPIC, que incluyó algunos pacientes con factores de riesgo de NAAS de 2 centros urbanos halló menos del 3% de casos con SAMR o Pseudomonas.

Por otra parte, los análisis retrospectivos han demostrado que el tratamiento empírico de los pacientes con riesgo original de NAAS se asocia con una falta de mejoría en la mortalidad o incluso un empeoramiento de las cifras de mortalidad comparado con el tratamiento habitual de la NAC. Un estudio japonés con excelente diagnóstico microbiológico mostró que solo el 27% tenía patógenos resistentes a los fármacos que se utilizan habitualmente en la NAC.

Factores de riesgo de neumonía independientes
NAC por patógenos resistentes a los fármacos
• Hospitalización en los últimos 90 días
• Antibióticos en los últimos 90 días
• 
Supresión del ácido gástrico
• 
Inmunosupresión
 Alimentación por sonda enteral
• Estado no ambulatorio
Solamente SAMR*
 Hospitalización en los últimos 90 días
 Antibióticos en los últimos 90 días
 Supresión del ácido gástrico
 Hemodiálisis crónica
 Colonización previa de SAMR
 Insuficiencia cardíaca congestiva
Debe incluir al menos un riesgo específico de SAMR.

 

En los pacientes de la categoría de riesgo más baja (factores de riesgo 0-1), los antibióticos de amplio espectro teóricamente administrados para evitar una terapia inicial inapropiada, en realidad se asociaron con una mayor mortalidad que cuando realmente se implementó la terapia inadecuada.

 

Mortalidad en pacientes con bajo riesgo de patógenos resistentes sobre la base de la terapia antibiótica empírica inicial. Los números en las barras representan a los pacientes. NAC = neumonía adquirida en la comunidad.

 

Por otra parte, la atención indebida de  los patógenos multirresistentes suele dar lugar a la suspensión del macrólido del régimen combinado, con el consiguiente exceso de mortalidad. En consecuencia, muchas publicaciones piden abandonar la clasificación de la NAAS alegando que hace más mal que bien. Los médicos deben conocer la ecología local y si los estudios que identifican los factores de riesgo por patógenos que no están cubiertos por el tratamiento empírico de la NAC son aplicables a su propio entorno. La evidencia hallada indica que el número de hospitales donde la prevalencia de SAMR o Pseudomonas es suficientemente elevada como para justificar la cobertura empírica de estos organismos es escasa.


► Corticosteroides

Los metanálisis recientes generaron un debate sobre el beneficio potencial de los corticosteroides en el contexto de la NAC grave. A pesar de la fuerte percepción de que los metanálisis representan el mayor nivel de evidencia, son muy dependientes de la calidad de los estudios primarios. En el caso de los corticosteroides para la NAC, los resultados de los metanálisis quedan seriamente debilitados por los estudios primarios. Solamente 2 estudios primarios mostraron una mejoría clínica.

Un estudio aleatorizado y controlado de 23 pacientes con NAC severa que recibieron un bolo de 200 mg de hidrocortisona seguido de infusión de 10 mg/hora durante 7 días los comparó con 23 pacientes que recibieron placebo. No hubo muertes en el grupo de hidrocortisona y solo el 26% necesitó ventilación mecánica, en comparación con el 38% de mortalidad y 65% de requerimiento de ventilación del grupo placebo.

Un estudio egipcio a simple ciego de 80 pacientes halló que la mortalidad se redujo significativamente en los pacientes que recibieron un régimen similar de solumedrol versus placebo (4 muertes versus 6 para el placebo). Como ningún otro estudio, incluyendo los estudios más amplios usando la misma dosis, ni remotamente hallaron beneficios comparables por lo que estos resultados no se consideran generalizables.

Aunque los regímenes de corticosteroides en los estudios de NAC son típicamente denominados de "dosis bajas", en realidad, las dosis que se utilizan son al menos moderadas, equivalentes a 40 mg/día de prednisolona. No es sorprendente que la hiperglucemia sea más común en los pacientes que reciben esteroides. Se ha planteado una preocupación acerca de que los esteroides pueden asociarse a un exceso de mortalidad en los pacientes con neumonía relacionado con la neumonía por influenza.

Un análisis post hoc reciente de uno de los ensayos de esteroides también mostró que el grupo con enfermedad neumocócica no se benefició con la "reducción del lapso hasta la estabilidad clínica ", planteando nuevos interrogantes para el subgrupo de pacientes que sí se beneficia.

 

Etiología del empiema adquirido en la comunidad determinado por secuenciación de 16S rRNA. MRSA = S. aureusresistente a la meticilina; MSSA = S. aureus meticilina sensible.

 

La terapia con corticosteroides no debe usarse rutinariamente para los pacientes con NAC a menos que se presente otra indicación (tratamiento de una comorbilidad). En los pacientes con shock séptico que necesitan ventilación mecánica y tienen marcadores inflamatorios elevados, el cociente riesgo-beneficio puede ser a favor de los esteroides, pero se necesitan estudios que lo confirmen.


► Papel de los biomarcadores

Es necesario mucho criterio clínico para el manejo de los pacientes con NAC, incluida la selección de los antibióticos, la ubicación para recibir su atención médica y la duración del tratamiento. Es conveniente contar con una prueba objetiva para reducir la duda clínica. Es atractivo contar con biomarcadores para ayudar en la toma de decisiones. Hasta el momento, el biomarcador mejor estudiado es la procalcitonina. Varios estudios han evaluado su sensibilidad y especificidad para las infecciones bacterianas en diversas infecciones del tracto respiratorio inferior. Sin embargo, en el presente trabajo, los autores solo se han dedicado al análisis de lo los datos de pacientes ingresados al hospital con NAC.

Se han evaluado varios valores de corte para la procalcitonina en el marco de la NAC. Para un umbral de 1,0 ng/ml, la procalcitonina tiene un valor predictivo para la infección bacteriana típica razonablemente elevado. Sin embargo, en el caso de querer suspender la terapia antibiótica ante la presunción de una infección viral, la procalcitonina tiene varias limitaciones. En primer lugar, no suele elevarse en las infecciones por Legionella y Mycoplasma. Varios estudios plantean dudas acerca de si la procalcitonina también tiene escasa sensibilidad en las infecciones bacterianas mixtas y virales.

Solo un ensayo intervencionista en el marco de la NAC en adultos se ocupó de suspender los antibióticos cuando los niveles de procalcitonina eran bajos. En este estudio, se suspendieron los antibióticos a 22 de 43 pacientes con concentraciones de procalcitonina <0,25 ng/ml, aunque 5 de ellos posteriormente (a las 6 horas) los reiniciaron debido a que se halló una lectura de procalcitonina más elevada. No se observaron efectos adversos de la suspensión de los antibióticos. Según la relación riesgo-beneficio, los datos para el uso de los niveles de procalcitonina para suspender la terapia antibiótica en pacientes con NAC siguen siendo insuficientes.

Otro papel sugerido de la procalcitonina es reducir la duración de la terapia con antibióticos. Varios estudios con protocolo de medición en serie de procalcitonina para guiar la duración del tratamiento con antibióticos han brindado resultados relacionados con la duración de la terapia, pero en todos los casos, el grupo con terapia estándar recibió antibióticos más allá de los 7 días, mucho más tiempo de lo recomendado en las guías actuales. Por lo tanto, es probable que la procalcitonina sea útil solo para orientar la duración de la terapia antibiótica en entornos donde los médicos rutinariamente superan la duración recomendada.

Se cree que la procalcitonina puede tener un papel en el pronóstico de los pacientes con NAC que tienen riesgo de resultados adversos. Todavía no está claro cuál es el beneficio de la procalcitonina, o de cualquier otro biomarcador sobre los sistemas de puntajes clínicos validados existentes, como el índice de gravedad de la neumonía, los criterios mayores y menores de ATS o el CURB-65.


► NAC y enfermedad cardiaca aguda

Varios estudios en pacientes internados con NAC muestran un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio, arritmia e insuficiencia cardiaca nueva. Hasta el 20% de los pacientes con neumonía neumocócica puede experimentar estas complicaciones cardiovasculares. Este riesgo no solo es agudo, sino que se extiende meses a años después del cuadro neumónico. Los mecanismos por los que l la NAC provoca los eventos no son bien conocidos pero se consideran varias posibilidades: la infección induce un estado procoagulante, incluyendo aumentos de los factores de la coagulación, el número de la plaquetas  la activación plaquetaria.

En el contexto de la neumonía, el grado de activación de las plaquetas ha sido asociado al riesgo de infarto agudo de miocardio. El aumento de la frecuencia cardiaca y del consumo de oxígeno miocárdico puede provocar arritmias en el miocardio dañado o vulnerable. La disfunción endotelial y las citocinas inflamatorias también pueden precipitar la ruptura aguda de la placa.

En los pacientes con neumonía, el tratamiento con agentes antiplaquetarios puede asociarse con mejores resultados, como se comprobó en un estudio prospectivo de intervención y otro retrospectivo de observación. Parece ser necesaria una dosis >100 mg de aspirina, ya que esta dosis no logró reducir la mortalidad o las tasas de infarto de miocardio en la neumonía y no disminuyó los marcadores de activación plaquetaria.

Datos retrospectivos sugieren que el clopidogrel puede ser más eficaz que la aspirina para reducir los eventos miocárdicos en el contexto de la neumonía y más aún el ticagrelor. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes se benefician y cuál es el agente, la dosis y la duración óptimos para el tratamiento.


► Resultados a más largo plazo

Muchos estudios han documentado que los pacientes que sobreviven a la NAC tienen una tasa de mortalidad de hasta 30% más elevada en los próximos 2-5 años, incluso aquellos sin comorbilidades. En los primeros 90 días posteriores al alta hospitalaria, la mortalidad es mayor en los pacientes con marcadores inflamatorios más elevados: el aumento de los niveles de proadrenomedulina y propéptido natriurético auricular también parece pronosticar una mayor mortalidad a largo plazo. La causa del exceso de mortalidad es multifactorial, pero el aumento de la enfermedad cardíaca, incluyendo el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, es una razón importante.

Aunque se sabe poco acerca de cómo reducir la mortalidad y morbilidad en los sobrevivientes de la NAC, es lógico tratar de disminuir la lesión cardíaca aguda durante la neumonía. Dado el mayor conocimiento de que la neumonía tiene consecuencias claras sobre en la salud a largo plazo, surge un área crítica para la investigación y un  cambio importante de paradigma para los médicos que tratan a los pacientes con NAC.


► "Paquete de atención" de la NAC

La sepsis ahora tiene un paquete bien definido de atención destinado a optimizar los resultados de los pacientes. Los paquetes son más que un grupo de intervenciones; son un proceso diseñado para que cada paciente reciba la atención óptima mientras que las intervenciones están diseñadas sobre la base de las mejores pruebas disponibles.

En Gran Bretaña, un programa piloto mostró una reducción de la mortalidad a los 30 días de pacientes hospitalizados del 13,6% al 8,8%, luego del uso de un paquete de atención de la NAC para la administración oportuna de los antibióticos y una terapia concordante con la guía. Sobre la base de los datos disponibles, en un paquete de atención CAP se deben considerar las siguientes intervenciones:

• Utilización de un puntaje de NAC grave validado para ayudar en la evaluación y determinación del lugar de atención de la NAC.

 Administración rápida de antibióticos empíricos con lactámicos y macrólidos (idealmente dentro de las 3 horas de la presentación).

 Resucitación rápida, incluyendo el aporte líquido adecuado, la corrección de los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia, la profilaxis tromboembólica y el manejo adecuado de  la hipoxia.

 Aconsejar la ambulación temprana.

 Abordar los factores de riesgo cardiovascular y considerar la posibilidad de iniciar o continuar la aspirina por su eficacia comprobada.


► Guías

Muchos países y sociedades médicas publican sus guías para la NAC. Además de las frecuentemente citadas ATS/IDSA, son muy utilizadas las guías de varios países Las pautas se escriben apropiadamente para reflejar los sistemas sanitarios y satisfacer la diferentes necesidades. Las guías de las sociedades médicas se desarrollaron inicialmente para reflejar la opinión de los expertos y ayudar a la práctica de los médicos menos experimentados.

Las principales diferencias observadas entre las guías reflejan principalmente diferentes propósitos y sistemas sanitarios. Por ejemplo, una gran parte de los pacientes ingresados en el hospital con NAC no tiene un cuadro muy agudo y podrían ser manejados como pacientes ambulatorios. Las guías del National Institute for Health and Care Excellence enfatizan que estos pacientes equivalen a pacientes ambulatorios en cuanto a la etiología y deben ser tratados con monoterapia. El promedio de duración de la internación hospitalaria para la NAC en pacientes internados fuera de la UCI en los Países Bajos es de 6 días, en comparación con solo 3 días en EE. UU..


 Tratamientos emergentes

Los tratamientos emergentes incluyen 3 categorías principales. La primera y más probable área para tener un impacto clínico temprano es el uso de las nuevas plataformas de diagnóstico. Se requieren más investigaciones para establecer cuál es el beneficio de poder hacer un cambio temprano de tratamiento antibiótico específico en una mayor proporción de pacientes, en lugar del abrumador tratamiento antibiótico empírico actual, incluso para la neumonía viral. La NAC es una indicación más fácil para aplicar los diagnósticos nuevos que la neumonía nosocomial o la neumonía asociada al ventilador, dado el espectro bacteriano más limitado y menos problemas de resistencia a los antibióticos.

La segunda área es el uso de antimicrobianos adicionales. El espectro más llamativo es el de los distintos antivirales diferentes de los inhibidores de la neuraminidasa y los destinados a los patógenos distintos de la gripe que están entrando en las fases II y III de los ensayos clínicos. Los antibióticos que se están estudiando probablemente tengan un impacto clínico.

La mayoría busca reemplazar a las quinolonas o los macrólidos, por razones relacionadas con el manejo de los antibióticos en las primeras y los problemas de resistencia emergente pero extremadamente variable en los segundo. Dadas las tasas de éxito tan elevadas para la norma actual, en su mayoría el tratamiento con antibióticos genéricos de pacientes con NAC ambulatorios e internados fuera de la UCI, las pocas clases nuevas de antibióticos pueden ser útiles para las neumonías nosocomiales y las asociadas al ventilador.

La tercera área es la NAC severa, para la cual el diagnóstico etiológico o el uso de antibióticos nuevos tiene un beneficio potencial y es probable que la terapia adyuvante afecte en mayor medida la mortalidad y la morbilidad. Además de los esteroides, los agentes terapéuticos nuevos incluyen los compuestos que neutralizan las toxinas, entre ellos la neumolisina, los anticuerpos monoclonales o policlonales contra los patógenos y la terapia con inmunoglobulina.

Las muertes directamente atribuibles a la NAC implican el shock o la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave en pacientes infectados con virus o bacterias sensibles a los antibióticos. Por lo tanto, una estrategia diferente pero muy válida para mejorar los resultados de la

NAC en la UCI es mejorar las tecnologías de soporte requeridas en ese entorno. Están en etapa de investigación las tecnologías de soporte para el intercambio de gases que permite al mismo tiempo evitar los daños ventilatorios removiendo el dióxido de carbono mediante membrana extracorpórea, y para una nueva generación de oxigenadores de membrana extracorpórea. Por otra parte, las estrategias para el soporte vasopresor pueden ganar tiempo para que el tratamiento antibiótico comience a actuar.


► Conclusiones

La NAC sigue siendo una enfermedad aguda muy prevalente con resultados agudos y adversos a largo plazo. La tecnología en imágenes está cambiando el concepto de la NAC. Las herramientas de diagnóstico mejoradas están cambiando el conocimiento de los patógenos causantes. Ahora se tiene una imagen más clara de cuál es el paquete de atención óptimo para los pacientes con NAC, con un creciente cuerpo de evidencia que apoya múltiples intervenciones.

El tratamiento óptimo sigue en el terreno de la controversia, y todavía se necesitan ensayos bien diseñados, particularmente en la enfermedad grave. Sin embargo, para la enfermedad grave, la evidencia favorece la combinación de macrólido/β lactámico. Los corticosteroides pueden tener un efecto positivo neto en algunos pacientes con enfermedad grave, pero la evidencia sigue siendo débil y se requieren más estudios para definir al subgrupo de pacientes que puede verse beneficiado.

A pesar de tantas investigaciones, la procalcitonina no tiene un papel claro en la NAC a menos que los médicos usen habitualmente un tratamiento antibiótico de más de 7 días. El cambio más importante en el enfoque de la NAC es el conocimiento del aumento de los eventos cardiovasculares agudos y los resultados adversos a largo plazo en los supervivientes, siendo urgente la necesidad de determinar cuál es el enfoque óptimo para estas complicaciones. Cada vez es más claro que combinando toda la investigación disponible se puede obtener el mejor resultado para los pacientes y puede ser considerado como un paquete terapéutico para optimizar la atención de los pacientes con NAC.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-71. doi:10.1016/S0140- 6736(14)61682-2 pmid:25530442.

3. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386:743-800. doi:10.1016/S0140-6736(15)60692- 4 pmid:26063472.

4. Weingarten SR, Lloyd L, Chiou CF, Braunstein GD. Do subspecialists working outside of their specialty provide less efficient and lower-quality care to hospitalized patients than do primary care physicians?Arch Intern Med 2002;162:527-32. doi:10.1001/archinte.162.5.527 pmid:11871920.

5. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001- 02. Vital Health Stat 13 2006;(159):1-66.pmid:16471269.

6. Weiss AJ, Wier LM, Stocks C, Blanchard J. Overview of Emergency Department Visits in the United States, 2011: Statistical Brief #174. 2014. https://www. hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb174-Emergency-Department-Visits- Overview.pdf.

7. Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Most frequent conditions in U.S. hospitals, 2011: Statistical Brief #162. 2013. https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/ statbriefs/sb162.pdf.

8. Carratalà J, Rosón B, Fernández-Sevilla A, Alcaide F, Gudiol F. Bacteremic pneumonia in neutropenic patients with cancer: causes, empirical antibiotic therapy, and outcome. Arch Intern Med 1998;158:868-72. doi:10.1001/ archinte.158.8.868 pmid:9570172.

9. Cillóniz C, Torres A, Manzardo C, et al. Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia in Virologically Suppressed HIV-Infected Adult Patients: A Matched Case-Control Study. Chest 2017;S0012-3692(17)30368- 9.pmid:28302496.

10 Curtis JR, Yang S, Patkar NM, et al. Risk of hospitalized bacterial infections associated with biologic treatment among US veterans with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:990-7. doi:10.1002/ acr.22281 pmid:24470378.

11. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72. doi:10.1086/511159 pmid:17278083.

12. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63:e61-111. doi:10.1093/cid/ ciw353 pmid:27418577.

13. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:e25- 76. doi:10.1093/cid/cir531 pmid:21880587.

14. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. CDC EPIC Study Team. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015;372:835-45. doi:10.1056/NEJMoa1405870 pmid:25714161.

15. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada-Vera B. Deaths: Final Data for 2014. Natl Vital Stat Rep 2016;65:1-122.pmid:27378572.

16. Boersma F, Van Den Brink W, Deeg DJ, Eefsting JA, Van Tilburg W. Survival in a population-based cohort of dementia patients: predictors and causes of mortality. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:748-53. doi:10.1002/(SICI)1099- 1166(199909)14:9<748::AID-GPS3>3.0.CO;2-H pmid:10479746.

17. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009;361:1529-38. doi:10.1056/ NEJMoa0902234 pmid:19828530.

18. Sharafkhaneh A, Spiegelman AM, Main K, Tavakoli- Tabasi S, Lan C, Musher D. Mortality in Patients Admitted for Concurrent COPD Exacerbation and Pneumonia. COPD 2017;14:23-9. doi:10.1080/15412555.2016.1220513 pmid:27661473.

19. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. CDC EPIC Study Team. Community- Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015;373:415-27. doi:10.1056/NEJMoa1500245 pmid:26172429.

20. Smith SB, Ruhnke GW, Weiss CH, Waterer GW, Wunderink RG. Trends in pathogens among patients hospitalized for pneumonia from 1993 to 2011. JAMA Intern Med 2014;174:1837-9. doi:10.1001/ jamainternmed.2014.4344 pmid:25200864.

21. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. The Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio. Arch Intern Med 1997;157:1709-18. doi:10.1001/ archinte.1997.00440360129015 pmid:9250232.

22. Takahashi K, Suzuki M, Minh N, et al. The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. BMC Infect Dis 2013;13:296. doi:10.1186/1471-2334-13-296 pmid:23815298.

23. Zingone F, Abdul Sultan A, Crooks CJ, Tata LJ, Ciacci C, West J. The risk of community-acquired pneumonia among 9803 patients with coeliac disease compared to the general population: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:57-67. doi:10.1111/apt.13652 pmid:27151603.

24. Quan TP, Fawcett NJ, Wrightson JM, et al. Infections in Oxfordshire Research Database (IORD). Increasing burden of community-acquired pneumonia leading to hospitalisation, 1998-2014. Thorax 2016;71:535-42. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207688 pmid:26888780.

25. Azmi S, Aljunid SM, Maimaiti N, et al. Assessing the burden of pneumonia using administrative data from Malaysia, Indonesia, and the Philippines. Int J Infect Dis 2016;49:87-93. doi:10.1016/j. ijid.2016.05.021 pmid:27235085.

26. Rozenbaum MH, Mangen MJ, Huijts SM, van der Werf TS, Postma MJ. Incidence, direct costs and duration of hospitalization of patients hospitalized with community acquired pneumonia: A nationwide retrospective claims database analysis. Vaccine 2015;33:3193-9. doi:10.1016/j.vaccine.2015.05.001 pmid:25981488.

27. Ewig S, Birkner N, Strauss R, et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 2009;64:1062-9. doi:10.1136/thx.2008.109785 pmid:19454409.

28. Hopstaken RM, Witbraad T, van Engelshoven JM, Dinant GJ. Inter-observer variation in the interpretation of chest radiographs for pneumonia in community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Radiol 2004;59:743-52. doi:10.1016/j.crad.2004.01.011 pmid:15262550.

29. MN, Hill LC, Murphy M, et al. PORT Investigators. Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia. Chest 1996;110:343-50. doi:10.1378/chest.110.2.343 pmid:8697831.

30. Boersma WG, Daniels JM, Löwenberg A, Boeve WJ, van de Jagt EJ. Reliability of radiographic findings and the relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respir Med 2006;100:926-32. doi:10.1016/j. rmed.2005.06.018 pmid:16337367.

31. Campbell SG, Murray DD, Hawass A, Urquhart D, Ackroyd- Stolarz S, Maxwell D. Agreement between emergency physician diagnosis and radiologist reports in patients discharged from an emergency department with community-acquired pneumonia. Emerg Radiol 2005;11:242-6. doi:10.1007/s10140-005-0413-4 pmid:16133615.

32. Kanwar M, Brar N, Khatib R, Fakih MG. Misdiagnosis of community-acquired pneumonia and inappropriate utilization of antibiotics: side effects of the 4-h antibiotic administration rule. Chest 2007;131:1865-9. doi:10.1378/ chest.07-0164 pmid:17400668.

33. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974-82. doi:10.1164/rccm.201501- 0017OC pmid:26168322.

34. Self WH, Courtney DM, McNaughton CD, Wunderink RG, Kline JA. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med 2013;31:401-5. doi:10.1016/j. ajem.2012.08.041 pmid:23083885.

35. Syrjala H, Broas M, Ohtonen P, Jartti A, Pääkkö E. Chest magnetic resonance imaging for pneumonia diagnosis in outpatients with lower respiratory tract infection. Eur Respir J 2017;49:1601303. doi:10.1183/13993003.01303-2016 pmid:27811069.

36. Neroladaki A, Botsikas D, Boudabbous S, Becker CD, Montet X. Computed tomography of the chest with model-based iterative reconstruction using a radiation exposure similar to chest X-ray examination: preliminary observations. Eur Radiol 2013;23:360-6. doi:10.1007/s00330-012- 2627-7 pmid:22892722.

37. Ohana M, Ludes C, Schaal M, et al. [What future for chest x-ray against ultra-low-dose computed tomography?]. Rev Pneumol Clin 2017;73:3-12. doi:10.1016/j.pneumo.2016.09.007 pmid:27956084.

38. Llamas-Álvarez AM, Tenza-Lozano EM, Latour-Pérez J. Accuracy of Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pneumonia in Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2017;151:374-82. doi:10.1016/j. chest.2016.10.039 pmid:27818332.

39. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1114-25. doi:10.1056/NEJMoa1408544 pmid:25785969.

40. Jacobs MR, Good CE, Bajaksouzian S, Windau AR. Emergence of Streptococcus pneumoniae serotypes 19A, 6C, and 22F and serogroup 15 in Cleveland, Ohio, in relation to introduction of the protein-conjugated pneumococcal vaccine. Clin Infect Dis 2008;47:1388-95. doi:10.1086/592972 pmid:18959493.

41. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CGUS. U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Engl J Med 2013;369:155-63. doi:10.1056/ NEJMoa1209165 pmid:23841730.

42. Holter JC, Müller F, Bjørang O, et al. Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect Dis 2015;15:64. doi:10.1186/ s12879-015-0803-5 pmid:25887603.

43. Franz A, Adams O, Willems R, et al. Correlation of viral load of respiratory pathogens and co-infections with disease severity in children hospitalized for lower respiratory tract infection. J Clin Virol 2010;48:239-45. doi:10.1016/j.jcv.2010.05.007 pmid:20646956.

44. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001;7:719-24. doi:10.1038/89098 pmid:11385510.

45. Cilloniz C, Albert RK, Liapikou A, et al. The Effect of Macrolide Resistance on the Presentation and Outcome of Patients Hospitalized for Streptococcus pneumoniae Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1265-72. doi:10.1164/rccm.201502-0212OC pmid:25807239.

46. Pereyre S, Goret J, Bébéar C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol 2016;7:974. doi:10.3389/fmicb.2016.00974 pmid:27446015.

47. Defres S, Marwick C, Nathwani D. MRSA as a cause of lung infection including airway infection, community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Eur Respir J 2009;34:1470-6. doi:10.1183/09031936.00122309 pmid:19948913.

48. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ, et al. Staphylococcus aureus Community-acquired Pneumonia: Prevalence, Clinical Characteristics, and Outcomes. Clin Infect Dis 2016;63:300-9. doi:10.1093/cid/ ciw300 pmid:27161775.

49. Metersky ML, Frei CR, Mortensen EM. Predictors of Pseudomonas and methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients with healthcare-associated pneumonia. Respirology 2016;21:157-63. doi:10.1111/resp.12651 pmid:26682638.

50. Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Chest 2010;138:130-6. doi:10.1378/chest.09- 1562 pmid:20173050.

51. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753-9. doi:10.1016/S0140-6736(02)07877- 7 pmid:11888586.

52. Brown ML, O’Hara FP, Close NM, et al. Prevalence and sequence variation of panton-valentine leukocidin in methicillin-resistant and methicillin-susceptible staphylococcus aureus strains in the United States. J Clin Microbiol 2012;50:86-90. doi:10.1128/JCM.05564-11 pmid:22090402.

53. Hidron AI, Low CE, Honig EG, Blumberg HM. Emergence of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis 2009;9:384-92. doi:10.1016/S1473-3099(09)70133- 1 pmid:19467478.

54. Trevino SE, Pence MA, Marschall J, Kollef MH, Babcock HM, Burnham CD. Rapid MRSA PCR on respiratory specimens from ventilated patients with suspected pneumonia: a tool to facilitate antimicrobial stewardship. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:879-85. doi:10.1007/s10096-016- 2876-5 pmid:28004323.

55. Baby N, Faust AC, Smith T, Sheperd LA, Knoll L, Goodman EL. Nasal Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PCR Testing Reduces the Duration of MRSA-Targeted Therapy in Patients with Suspected MRSA Pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2017;61:e02432-16. doi:10.1128/AAC.02432-16 pmid:28137813.

56. Einarsson GG, Comer DM, McIlreavey L, et al. Community dynamics and the lower airway microbiota in stable chronic obstructive pulmonary disease, smokers and healthy non-smokers. Thorax 2016;71:795-803. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207235 pmid:27146202.

57. Charlson ES, Bittinger K, Haas AR, et al. Topographical continuity of bacterial populations in the healthy human respiratory tract. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:957-63. doi:10.1164/rccm.201104- 0655OC pmid:21680950.

58. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Towards an ecology of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med 2014;2:238-46. doi:10.1016/S2213- 2600(14)70028-1 pmid:24621685.

59. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, Davies CW, Gillespie SH, Davies RJ. The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:817-23. doi:10.1164/rccm.200601-074OC pmid:16840746.

60. Pertel PE, Bernardo P, Fogarty C, et al. Effects of prior effective therapy on the efficacy of daptomycin and ceftriaxone for the treatment of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;46:1142-51. doi:10.1086/533441 pmid:18444848.

61. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84-93. doi:10.1164/rccm.200512- 1922OC pmid:16603606.

62. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009;302:1059-66. doi:10.1001/ jama.2009.1297 pmid:19738090.

63. Diaz MH, Cross KE, Benitez AJ, et al. Identification of Bacterial and Viral Codetections With Mycoplasma pneumoniae Using the TaqMan Array Card in Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Open Forum Infect Dis 2016;3:ofw071. doi:10.1093/ofid/ ofw071 pmid:27191004.

64. Weiss K, Tillotson GS. Fluoroquinolones for respiratory infection: too valuable to overuse (and too valuable to misuse!). Chest 2002;122:1102- 3, author reply 1103. doi:10.1378/chest.122.3.1102 pmid:12226065.

65. Nie W, Li B, Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014;69:1441-6. doi:10.1093/jac/dku033 pmid:24535276.

66. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:1269-77. doi:10.1503/cmaj.080358 pmid:19047608.

67. Gattarello S, Borgatta B, Solé-Violán J, et al. Community-Acquired Pneumonia en la Unidad de Cuidados Intensivos II Study Investigators*. Decrease in mortality in severe community-acquired pneumococcal pneumonia: impact of improving antibiotic strategies (2000-2013). Chest 2014;146:22-31. doi:10.1378/chest.13-1531 pmid:24371840.

68. Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel M. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database. Chest 2003;123:1503-11. doi:10.1378/ chest.123.5.1503 pmid:12740267.

69. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4. doi:10.1001/jama.1997.03550230056037 pmid:9403422.

70. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for bacteremic pneumonia: Improved outcomes with macrolides but not fluoroquinolones. Chest 2007;131:466-73. doi:10.1378/chest.06-1426 pmid:17296649.

71. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014;42:420-32. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b pmid:24158175.

72. Garin N, Genné D, Carballo S, et al. β-Lactam monotherapy vs β-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014;174:1894-901. doi:10.1001/ jamainternmed.2014.4887 pmid:25286173.

73. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998;279:1452-7. doi:10.1001/ jama.279.18.1452 pmid:9600479.

74. Mandell LA, Waterer GW. Empirical Therapy of Community-Acquired Pneumonia: Advancing Evidence or Just More Doubt?JAMA 2015;314:396- 7. doi:10.1001/jama.2015.3858 pmid:26219057.

75. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1312-23. doi:10.1056/ NEJMoa1406330 pmid:25830421.

76. Taboada M, Melnick D, Iaconis JP, et al. Ceftaroline fosamil versus ceftriaxone for the treatment of community-acquired pneumonia: individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2016;71:862-70. doi:10.1093/jac/dkv415 pmid:26702925.

77. Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, et al. Incidence of cardiovascular events after hospital admission for pneumonia. Am J Med 2011;124:244-51. doi:10.1016/j.amjmed.2010.11.014 pmid:21396508.

78. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012;366:1881-90. doi:10.1056/ NEJMoa1003833 pmid:22591294.

79. Raeven VM, Spoorenberg SM, Boersma WG, et al. Alkmaar study group Ovidius study group. Atypical aetiology in patients hospitalised with community-acquired pneumonia is associated with age, gender and season; a data-analysis on four Dutch cohorts. BMC Infect Dis 2016;16:299. doi:10.1186/s12879-016-1641-9 pmid:27317257.

80. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059- 64. doi:10.1001/archinte.162.9.1059 pmid:11996618.

81. Simpson JC, Macfarlane JT, Watson J, Woodhead MA. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. A national confidential enquiry into community acquired pneumonia deaths in young adults in England and Wales. Thorax 2000;55:1040-5. doi:10.1136/ thorax.55.12.1040 pmid:11083890.

82. Metersky ML, Waterer G, Nsa W, Bratzler DW. Predictors of in-hospital vs postdischarge mortality in pneumonia. Chest 2012;142:476-81. doi:10.1378/chest.11-2393 pmid:22383662.

83. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37:1617-24. doi:10.1086/379712 pmid:14689342.

84. Carr GE, Yuen TC, McConville JF, et al. American Heart Association’s Get With the Guidelines-Resuscitation (National Registry of CPR) Investigators. Early cardiac arrest in patients hospitalized with pneumonia: a report from the American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Program. Chest 2012;141:1528-36. doi:10.1378/chest.11- 1547 pmid:22194592.

85. American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. doi:10.1164/rccm.200405- 644ST pmid:15699079.

86. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest 2005;128:3854-62. doi:10.1378/chest.128.6.3854 pmid:16354854.

87. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Arch Intern Med 2008;168:2205-10. doi:10.1001/ archinte.168.20.2205 pmid:19001196.

88. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58:330-9. doi:10.1093/ cid/cit734 pmid:24270053.

89. Dobler CC, Waterer G. Healthcare-associated pneumonia: a US disease or relevant to the Asia Pacific, too?Respirology 2013;18:923-32. doi:10.1111/resp.12132 pmid:23714303.

90. Ewig S, Welte T. Adding fuel to the flames? It is time to leave HCAP. Respir Med 2012;106:1309-10. doi:10.1016/j. rmed.2012.07.002 pmid:22795985.

91. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Predicting risk of drug-resistant organisms in pneumonia: moving beyond the HCAP model. Respir Med 2015;109:1-10. doi:10.1016/j.rmed.2014.10.017 pmid:25468412.

92. Chen JI, Slater LN, Kurdgelashvili G, Husain KO, Gentry CA. Outcomes of health care-associated pneumonia empirically treated with guideline-concordant regimens versus community-acquired pneumonia guideline-concordant regimens for patients admitted to acute care wards from home. Ann Pharmacother 2013;47:9-19. doi:10.1345/ aph.1R322 pmid:23324506.

93. Webb BJ, Dangerfield BS, Pasha JS, Agrwal N, Vikram HR. Guideline-concordant antibiotic therapy and clinical outcomes in healthcare-associated pneumonia. Respir Med 2012;106:1606-12. doi:10.1016/j. rmed.2012.08.003 pmid:22917808.

94. Grenier C, Pépin J, Nault V, et al. Impact of guideline-consistent therapy on outcome of patients with healthcare-associated and community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011;66:1617-24. doi:10.1093/jac/dkr176 pmid:21586592.

95. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:985-95. doi:10.1164/ rccm.201301-0079OC pmid:23855620.

96. Shindo Y, Hasegawa Y. Emerging problems regarding severity assessment and treatment strategies for patients with pneumonia: controversies surrounding the HCAP concept. Intern Emerg Med 2011;6:389-91. doi:10.1007/s11739-011-0623-6 pmid:21590438.

97. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:519- 28. doi:10.7326/M15-0715 pmid:26258555.

98. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, et al. Adjunctive Systemic Corticosteroids for Hospitalized Community-Acquired Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis 2015 Update. Sci Rep 2015;5:14061. doi:10.1038/ srep14061 pmid:26374694.

99. Chen LP, Chen JH, Chen Y, Wu C, Yang XH. Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of community-acquired pneumonia: A meta-analysis of randomized controlled trials. World J Emerg Med 2015;6:172-8. doi:10.5847/ wjem.j.1920-8642.2015.03.002 pmid:26401176.

100. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-8. doi:10.1164/ rccm.200406-808OC pmid:15557131.

101. Nafae R, Ragab M, Amany F, Rashed S. Adjuvant role of corticosteroids in the treatment of community-acquired pneumonia. Egypt J Chest Dis Tuberc 2013;62:439-45doi:10.1016/j.ejcdt.2013.03.009.

102. Yang JW, Fan LC, Miao XY, et al. Corticosteroids for the treatment of human infection with influenza virus: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2015;21:956-63. doi:10.1016/j. cmi.2015.06.022 pmid:26123860.

103. Cao B, Gao H, Zhou B, et al. Adjuvant Corticosteroid Treatment in Adults With Influenza A (H7N9) Viral Pneumonia. Crit Care Med 2016;44:e318- 28. doi:10.1097/CCM.0000000000001616 pmid:26934144.

104. Wirz SA, Blum CA, Schuetz P, et al. for the STEP Study Group. Pathogen- and antibiotic-specific effects of prednisone in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2016;48:1150-9. doi:10.1183/13993003.00474-2016 pmid:27471201.

105. Wunderink RG. Corticosteroids for severe community-acquired pneumonia: not for everyone. JAMA 2015;313:673-4. doi:10.1001/ jama.2015.115 pmid:25688777.

106. Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313:677-86. doi:10.1001/ jama.2015.88 pmid:25688779.

107. Pfister R, Kochanek M, Leygeber T, et al. Procalcitonin for diagnosis of bacterial pneumonia in critically ill patients during 2009 H1N1 influenza pandemic: a prospective cohort study, systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care 2014;18:R44. doi:10.1186/ cc13760 pmid:24612487.

108. Wu MH, Lin CC, Huang SL, et al. Can procalcitonin tests aid in identifying bacterial infections associated with influenza pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses 2013;7:349- 55. doi:10.1111/j.1750-2659.2012.00386.x pmid:22672284.

109. Musher DM, Roig IL, Cazares G, Stager CE, Logan N, Safar H. Can an etiologic agent be identified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a one-year study. J Infect 2013;67:11-8. doi:10.1016/j.jinf.2013.03.003 pmid:23523447.

110. Krüger S, Ewig S, Papassotiriou J, et al. CAPNETZ Study Group. Inflammatory parameters predict etiologic patterns but do not allow for individual prediction of etiology in patients with CAP: results from the German competence network CAPNETZ. Respir Res 2009;10:65. doi:10.1186/1465-9921-10-65 pmid:19594893.

111. Bellmann-Weiler R, Ausserwinkler M, Kurz K, Theurl I, Weiss G. Clinical potential of C-reactive protein and procalcitonin serum concentrations to guide differential diagnosis and clinical management of pneumococcal and Legionella pneumonia. J Clin Microbiol 2010;48:1915-7. doi:10.1128/JCM.01348-09 pmid:20220163.

112. Musher DM, Bebko SP, Roig IL. Serum procalcitonin level, viral polymerase chain reaction analysis, and lower respiratory tract infection. J Infect Dis 2014;209:631-3. doi:10.1093/infdis/ jit579 pmid:24218499.

113. Bello S, Mincholé E, Fandos S, et al. Inflammatory response in mixed viral-bacterial community-acquired pneumonia. BMC Pulm Med 2014;14:123. doi:10.1186/1471-2466-14-123 pmid:25073709.

114. Ahn S, Kim WY, Kim SH, et al. Role of procalcitonin and C-reactive protein in differentiation of mixed bacterial infection from 2009 H1N1 viral pneumonia. Influenza Other Respir Viruses 2011;5:398-403. doi:10.1111/j.1750-2659.2011.00244.x pmid:21668682.

115. Long W, Deng XQ, Tang JG, et al. [The value of serum procalcitonin in treatment of community acquired pneumonia in outpatient]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2009;48:216-9.pmid:19576090.

116. Ito A, Ishida T, Tachibana H, Ito Y, Takaiwa T. Serial procalcitonin levels for predicting prognosis in community-acquired pneumonia. Respirology 2016;21:1459-64. doi:10.1111/resp.12846 pmid:27398948.

117. Self WH, Grijalva CG, Williams DJ, et al. Procalcitonin as an Early Marker of the Need for Invasive Respiratory or Vasopressor Support in Adults With Community-Acquired Pneumonia. Chest 2016;150:819-28. doi:10.1016/j.chest.2016.04.010 pmid:27107491.

118. Fernandes L, Arora AS, Mesquita AM. Role of Semi-quantitative Serum Procalcitonin in Assessing Prognosis of Community Acquired Bacterial Pneumonia Compared to PORT PSI, CURB-65 and CRB-65. J Clin Diagn Res 2015;9:OC01-04.pmid:26393153.

119. Tamura M, Watanabe M, Nakajima A, et al. Serial quantification of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia (CAP). J Infect Chemother 2014;20:97- 103. doi:10.1016/j.jiac.2013.09.005 pmid:24462441.

120. Viasus D, Del Rio-Pertuz G, Simonetti AF, et al. Biomarkers for predicting short-term mortality in community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016;72:273-82. doi:10.1016/j. jinf.2016.01.002 pmid:26777314.

121. Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, et al. IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2014;43:852-62. doi:10.1183/09031936.00081713 pmid:24176994.

122. Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, et al. Acute myocardial infarction in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:182-7. doi:10.1086/589246 pmid:18533841.

123. Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Acute bacterial pneumonia is associated with the occurrence of acute coronary syndromes. Medicine (Baltimore) 2009;88:154-9. doi:10.1097/ MD.0b013e3181a692f0 pmid:19440118.

124. Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis 2007;45:158-65. doi:10.1086/518849 pmid:17578773.

125. Oz F, Gul S, Kaya MG, et al. Does aspirin use prevent acute coronary syndrome in patients with pneumonia: multicenter prospective randomized trial. Coron Artery Dis 2013;24:231-7. doi:10.1097/ MCA.0b013e32835d7610 pmid:23283029.

126. Viasus D, Garcia-Vidal C, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Risk stratification and prognosis of acute cardiac events in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. J Infect 2013;66:27-33. doi:10.1016/j.jinf.2012.09.003 pmid:22981899.

127. Soto-Gomez N, Anzueto A, Waterer GW, Restrepo MI, Mortensen EM. Pneumonia: an arrhythmogenic disease?Am J Med 2013;126:43-8. doi:10.1016/j.amjmed.2012.08.005 pmid:23177550.

128. Corrales-Medina VF, Taljaard M, Yende S, et al. Intermediate and long-term risk of new-onset heart failure after hospitalization for pneumonia in elderly adults. Am Heart J 2015;170:306-12. doi:10.1016/j. ahj.2015.04.028 pmid:26299228.

129. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, et al. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA 2015;313:264-74. doi:10.1001/ jama.2014.18229 pmid:25602997.

130. Koivula I, Stén M, Mäkelä PH. Prognosis after community-acquired pneumonia in the elderly: a population-based 12-year follow-up study. Arch Intern Med 1999;159:1550-5. doi:10.1001/ archinte.159.14.1550 pmid:10421277.

131. Singanayagam A, Singanayagam A, Elder DH, Chalmers JD. Is community-acquired pneumonia an independent risk factor for cardiovascular disease?Eur Respir J 2012;39:187-96. doi:10.1183/09031936.00049111 pmid:21737556.

132. Cangemi R, Casciaro M, Rossi E, et al. SIXTUS Study Group SIXTUS Study Group. Platelet activation is associated with myocardial infarction in patients with pneumonia. J Am Coll Cardiol 2014;64:1917-25. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.985 pmid:25444147.

133. Aukrust P, Sandberg WJ, Otterdal K, et al. Tumor necrosis factor superfamily molecules in acute coronary syndromes. Ann Med 2011;43:90-103. doi:10.3109/07853890.2010.523711 pmid:21039303.

134. Falcone M, Russo A, Cangemi R, et al. Lower mortality rate in elderly patients with community-onset pneumonia on treatment with aspirin. J Am Heart Assoc 2015;4:e001595. doi:10.1161/ JAHA.114.001595 pmid:25564372.

135. Falcone M, Russo A, Farcomeni A, et al. Septic shock from community-onset pneumonia: is there a role for aspirin plus macrolides combination?Intensive Care Med 2016;42:301-2. doi:10.1007/s00134- 015-4139-9 pmid:26585791.

136. Gross AK, Dunn SP, Feola DJ, et al. Clopidogrel treatment and the incidence and severity of community acquired pneumonia in a cohort study and meta-analysis of antiplatelet therapy in pneumonia and critical illness. J Thromb Thrombolysis 2013;35:147-54. doi:10.1007/s11239-012- 0833-4 pmid:23124575.

137. Storey RF, James SK, Siegbahn A, et al. Lower mortality following pulmonary adverse events and sepsis with ticagrelor compared to clopidogrel in the PLATO study. Platelets 2014;25:517-25. doi:10.3109/09537104.2013.842965 pmid:24127651.

138. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Medium-term survival after hospitalization with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:910-4. doi:10.1164/rccm.200310- 1448OC pmid:14693672.

139. Sandvall B, Rueda AM, Musher DM. Long-term survival following pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2013;56:1145-6. doi:10.1093/ cid/cis1207 pmid:23300240.

140. Dick A, Liu H, Zwanziger J, et al. Long-term survival and healthcare utilization outcomes attributable to sepsis and pneumonia. BMC Health Serv Res 2012;12:432. doi:10.1186/1472-6963-12- 432 pmid:23181764.

141. Vögeli A, Ottiger M, Meier MA, et al. Admission levels of asymmetric and symmetric dimethylarginine predict long-term outcome in patients with community-acquired pneumonia. Respir Res 2017;18:25. doi:10.1186/ s12931-017-0502-4 pmid:28114935.

142. Alan M, Grolimund E, Kutz A, et al. ProHOSP study group. Clinical risk scores and blood biomarkers as predictors of long-term outcome in patients with community-acquired pneumonia: a 6-year prospective follow-up study. J Intern Med 2015;278:174-84. doi:10.1111/ joim.12341 pmid:25529395.

143. Guertler C, Wirz B, Christ-Crain M, Zimmerli W, Mueller B, Schuetz P. Inflammatory responses predict long-term mortality risk in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2011;37:1439-46. doi:10.1183/09031936.00121510 pmid:21071473.

144. Yende S, D’Angelo G, Kellum JA, et al. GenIMS Investigators. Inflammatory markers at hospital discharge predict subsequent mortality after pneumonia and sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1242-7. doi:10.1164/rccm.200712-1777OC pmid:18369199.

145. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77. doi:10.1007/s00134-017- 4683-6 pmid:28101605.

146. Lim WS, Rodrigo C, Turner AM, Welham S, Calvert JM. British Thoracic Society. British Thoracic Society community-acquired pneumonia care bundle: results of a national implementation project. Thorax 2016;71:288- 90. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-206834 pmid:26197815.

147. Renaud B, Coma E, Hayon J, et al. PNEUMOCOM study investigators. Investigation of the ability of the Pneumonia Severity Index to accurately predict clinically relevant outcomes: a European study. Clin Microbiol Infect 2007;13:923-31. doi:10.1111/j.1469- 0691.2007.01772.x pmid:17617186.

148. Vohra AS, Tak HJ, Shah MB, Meltzer DO, Ruhnke GW. Intensive Care Unit Admission With Community-Acquired Pneumonia. Am J Med Sci 2015;350:380-6. doi:10.1097/ MAJ.0000000000000568 pmid:26445305.

149. Menéndez R, Torres A, Reyes S, et al. Initial management of pneumonia and sepsis: factors associated with improved outcome. Eur Respir J 2012;39:156-62. doi:10.1183/09031936.00188710 pmid:21828033.

150. Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012;172:922-8. doi:10.1001/ archinternmed.2012.1690 pmid:22732747.

151. Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2003;124:883-9. doi:10.1378/chest.124.3.883 pmid:12970012.

152. José A, Dal Corso S. Inpatient rehabilitation improves functional capacity, peripheral muscle strength and quality of life in patients with community-acquired pneumonia: a randomised trial. J Physiother 2016;62:96-102. doi:10.1016/j.jphys.2016.02.014 pmid:26996093.

153. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421. doi:10.1086/313959 pmid:10987698.

154. I, Aspa J, Bello S, et al. Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Area de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR)- SEPAR Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). [Guidelines for the diagnosis and management of community-acquired pneumonia]. Arch Bronconeumol 2005;41:272-89.pmid:15919009.

155. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, et al. Dutch Working Party on Antibiotic Policy Dutch Association of Chest Physicians. SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Neth J Med 2012;70:90-101.pmid:22418758.

156. Qu JM, Cao B. [Guidelines for the diagnosis and treatment of adult community acquired pneumonia in China (2016 Edition)]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2016;39:241-2.pmid:27117069.

157. Miyashita N, Matsushima T, Oka M. Japanese Respiratory Society. The JRS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: an update and new recommendations. Intern Med 2006;45:419-28. doi:10.2169/internalmedicine.45.1691 pmid:16679695.

158. Eccles S, Pincus C, Higgins B, Woodhead M. Guideline Development Group. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2014;349:g6722. doi:10.1136/bmj.g6722 pmid:25471702.

159. Lilford R, Pronovost P. Using hospital mortality rates to judge hospital performance: a bad idea that just won’t go away. BMJ 2010;340:c2016. doi:10.1136/bmj.c2016 pmid:20406861.

160. Kupfer JM. The morality of using mortality as a financial incentive: unintended consequences and implications for acute hospital care. JAMA 2013;309:2213-4. doi:10.1001/jama.2013.5009 pmid:23736729.

161. Anderson R, Feldman C. Pneumolysin as a potential therapeutic target in severe pneumococcal disease. J Infect 2017;74:527-44. doi:10.1016/j. jinf.2017.03.005 pmid:28322888.

162. Rouha H, Badarau A, Visram ZC, et al. Five birds, one stone: neutralization of α-hemolysin and 4 bi-component leukocidins of Staphylococcus aureus with a single human monoclonal antibody. MAbs 2015;7:243-54. doi:10.4161/19420862.2014.985132 pmid:25523282.

163. Yu XQ, Robbie GJ, Wu Y, et al. Safety, Tolerability, and Pharmacokinetics of MEDI4893, an Investigational, Extended-Half-Life, Anti-Staphylococcus aureus Alpha-Toxin Human Monoclonal Antibody, in Healthy Adults. Antimicrob Agents Chemother 2016;61:e01020-16. doi:10.1128/ AAC.01020-16 pmid:27795368.

164. Welte T, Dellinger RP, Ebelt H, et al. Concept for a study design in patients with severe community-acquired pneumonia: A randomised controlled trial with a novel IGM-enriched immunoglobulin preparation - The CIGMA study. Respir Med 2015;109:758-67. doi:10.1016/j. rmed.2015.03.008 pmid:25887136.

165. Combes A, Pesenti A, Ranieri VM. Fifty Years of Research in ARDS. Is Extracorporeal Circulation the Future of Acute Respiratory Distress Syndrome Management?Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1161-70. doi:10.1164/ rccm.201701-0217CP pmid:28459322.

166. Khanna A, English SW, Wang XS, et al. ATHOS-3 Investigators. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017. doi:10.1056/ NEJMoa1704154 pmid:28528561.