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Hipercalcemia

de Administrador TTE - sábado, 8 de agosto de 2015, 01:38
 

Hipercalcemia

Autor: Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C BMJ 2015;350:h2723. The diagnosis and management of hypercalcaemia

IntraMed - Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

La hipercalcemia es un hallazgo común en atención primaria, como así en el departamento de emergencias y pacientes hospitalizados. Las 2 causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, los que en conjunto son responsables de casi el 90% de todos los casos.

Resumen de las estrategias diagnósticas para médicos no especializados y profesionales de la salud

La hipercalcemia es un hallazgo común en atención primaria, como así en el departamento de emergencias y pacientes hospitalizados. Las dos causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, los que en conjunto son responsables de casi el 90% de todos los casos. El 10% restante representa un grupo importante y por lo tanto crea la necesidad de considerar otros trastornos que se acompañan de hipercalcemia.

Conceptos fundamentales

  • El hiperparatiroidismo primario y los tumores malignos son las dos causas más comunes de hipercalcemia.
  • El diagnóstico de hipercalcemia se hace cuando la calcemia corregida está dos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con calcemias normales, en al menos dos muestras separadas al menos por 1 semana, durante un período de tres meses.
  • La presencia de niveles séricos de PTH elevados o no suprimidos adecuadamente debe despertar la sospecha de hipercalcemia de origen paratiroideo.
  • La hipercalcemia leve generalmente está causada por el hiperparatiroidismo primario, cuyo tratamiento es la cirugía; los pacientes ≥50 años con calcemia <0,25 mmol/L (1 mg/dl) por encima del límite superior normal y sin daño de órgano blanco pueden estar bajo seguimiento conservador. El tratamiento con un agente calcimimético, el cinacalcet, es una opción en casos seleccionados.
  • La hipercalcemia grave requiere la hospitalización y el tratamiento con hidratación intravenosa intensiva y bifosfonatos, junto con el tratamiento de la enfermedad de base.

¿Cuál es la definición de hipercalcemia?

La hipercalcemia se diagnostica cuando la calcemia está dfos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en la población con calcemia normal, en al menos dos muestras separadas por al menos 1 semana, en un período de 3 meses.

La calcemia total en los adultos oscila entre 8,6 y 10,4 mg/dl; 4,3-5,2 mEq/l). Aproximadamente el 45% del calcio en la sangre está unido a las proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina, y cerca del 10% a aniones como el fosfato y el citrato; el calcio libre o ionizado (valores normales 6,8-5,32 mg/dl) representa casi el 45% del calcio total.

Aunque la fracción de calcio ionizado es la única que realmente está disponible para los procesos de activación celular, el más usado en la práctica clínica es el calcio sérico total. Sin embargo, cuando la concentración sérica de proteínas fluctúa, el nivel de calcio sérico varía, mientras que el calcio ionizado permanece estable. Por lo tanto, la calcemia total se puede calcular mediante la siguiente fórmula: concentración de calcio total (mmol/L) + 0,02 (40−concentración de albúmina sérica en g/l).

Los cambios en el pH sanguíneo alteran la constante de equilibrio del complejo albúmina-calcio ionizado; la acidosis reduce la unión y la alcalosis la favorece. Ante la sospecha de cambios en las concentraciones de las proteínas séricas o el pH se recomienda medir el calcio ionizado, para determinar la calcemia fisiológica.

¿Qué es la prevalencia de la hipercalcemia?

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno endocrino relativamente común, con una prevalencia estimada de 1-7 casos/1.000 adultos, y se considera la causa más común de hipercalcemia, afectando predominantemente a los ancianos ((≥65 años) y a las mujeres (2-3 veces más frecuentemente que a los hombres).

La incidencia de hiperparatiroidismo primario está poco definida, la evidencia en el Reino Unido y los EE. UU. muestra un amplio rango, desde 0,41 a 21,6 casos/100.000 personas, anualmente. Esta variación surge de la heterogeneidad de los métodos de detección, la definición de los casos y la población estudiada, como así de las fluctuaciones anuales explicables de la incidencia in, dentro de la misma población.

Los datos sobre la prevalencia y la incidencia de la hipercalcemia por otras causas son escasos. Se estima que en EE. UU. la hipercalcemia asociada a malignidad afecta al 2,7% de las personas con cáncer. Los datos en los niños con cáncer indican un frecuencia asociada de hipercalcemia (0,5-1%).

¿Cuáles son las causas de hipercalcemia?

Causas comunes de hipercalcemia

Mediadas por la PTH

  • Esporádica (adenoma, hiperplasia o carcinoma)
  • Familiar (neoplasia endocrina múltiple 1, 2a, o 4, síndrome de hiperparatiroidismo por tumor mandibular, hiperparatiroidismo familiar aislado, hipercalcemia hipocalciúrica familiar)
  • PTH ectópica en el cáncer (raro)
  • Hiperparatiroidismo "terciario".

Malignidad

  • Hipercalcemia humoral por malignidad (PTH relacionada con proteína)
  • Osteólisis local (citocinas, quimiocinas, PTH relacionada con proteínas)
  • PTH ectópica en el cáncer (raro).
  • Hipercalcemia relacionada con calcitriol

Relacionadas con la vitamina D

  • Enfermedad granulomatosa (por ej., sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, lepra, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas por cuerpo extraño).
  • Iintoxicación por vitamina D (suplementos de vitamina D, metabolitos o análogos).

Trastornos endócrinos

  • Tirotoxicosis.
  • Insuficiencia suprarrenal.
  • Feocromocitoma.
  • VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison).

Fármacos

  • Diuréticos tiazídicos.
  • Litio.
  • Síndrome alcalino-lácteo (calcio y antiácidos).
  • Vitamina A.
  • PTH.

Otros

  • Coexistencia de malignidad e hiperparatiroidismo primario.
  • Inmovilización.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Insuficiencia renal crónica; tratados con calcio y calcitriol o análogos de la vitamina D.
  • Trasplante renal.

Los mecanismos asociados a la hipercalcemia se dividen en los mediados por la parathormona (PTH) y los mediados por otras hormonas.

Hipercalcemia mediada por la parathormona

 

Las causas de hipercalcemia relacionadas con las paratiroides son el hiperparatiroidismo primario (incluyendo diversas formas genéticas) y terciario. La PTH es el principal regulador de la homeostasis cálcica. El aumento primario de la secreción altera la regulación del calcio sérico actuando sobre diferentes órganos blanco (hueso, riñón, intestino).

Una forma genética particular está representada por la hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar. Este trastorno proviene de la alteración de la función del receptor sensible al calcio y a la menor sensibilidad al incremento del calcio extracelular; esto último determina el deterioro de la supresión  de la PTH por las células paratiroideas llevando a la absorción continua del calcio por los túbulos renales. En consecuencia, estas personas desarrollan hipocalciuria, con mayor absorción tubular de calcio por la PTH.

La hipercalcemia inducida por litio podría ser considerada una forma reversible de hipercalcemia mediada por la PTH. El litio puede estimular directamente la secreción de PTH y aumentar la absorción renal de calcio; estos efectos pueden revertir luego de la suspensión del fármaco.

Hipercalcemia no mediada por la hormona paratiroidea

La hipercalcemia de origen no paratiroideo está mayormente relacionada con la producción de  PTH relacionada con mediadores como las proteínas, el calcitriol o las citocinas.

Hipercalcemia relacionada con malignidad

Lla hipercalcemia humoral de la malignidad es un síndrome paraneoplásico resultante de la secreción tumoral de la proteína relacionada con la PTH. Aunque cualquier tipo de neoplasia puede ocasionar el síndrome de hipercalcemia humoral asociada a malignidad, los más comúnmente implicados son los carcinomas escamosos. La hipercalcemia puede deberse a la osteólisis local, que en general se observa en los cánceres hematológicos.

El mecanismo fundamental para el desarrollo de la hipercalcemia asociada con algunas formas de malignidad y enfermedades granulomatosas es el exceso de producción de calcitriol. Las células malignas y los granulomas pueden expresar un exceso de 1α hidroxilasa y aumentar la conversión del calcidiol a la forma activa de la vitamina D, el calcitriol, lo que lleva a un aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalciuria e hipercalcemia. Por último, el hiperparatiroidismo ectópico auténtico es una causa poco frecuente de hipercalcemia, con pocos casos descritos en la literatura.

Diuréticos tiazídicos

Las tiazidas son fármacos de uso frecuente y pueden aumentar la reabsorción renal de calcio, provocando hipocalciuria y, finalmente, hipercalcemia. Casi el 8% de las personas desarrollan hipercalcemia mientras toman tiazidas.

Trastornos endocrinos

La hipercalcemia es relativamente común en las personas con hipertiroidismo y probablemente está relacionada con el aumento del ligando RANK mediado por la resorción ósea, estimulado por un exceso de hormonas tiroideas. En los pacientes con feocromocitoma en el contexto de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la hipercalcemia puede estar sostenida por el hiperparatiroidismo primario.

Se han encontrado algunos feocromocitomas que segregan la proteína relacionada con la PTH o que estimulan directamente la resorción ósea. La hipercalcemia no es un hallazgo común en la crisis de Addison pero podría ocurrir asociada al trastorno subyacente, como la tuberculosis; la reducción del volumen de líquido extracelular asociado a la hiperalbuminemia relativa puede conducir a la hipercalcemia facticia.

Insuficiencia renal aguda y rabdomiólisis

Los pacientes con insuficiencia renal aguda asociada a la rabdomiólisis pueden desarrollar hipercalcemia. Esta hipercalcemia está relacionada con el hiperparatiroidismo secundario grave, en la fase aguda, oligúrica─el efecto de la PTH sobre el hueso junto con la liberación de fosfato de calcio en los tejidos blandos durante la primera fase hipocalcémica e hiperfosfatémica.

El uso de calcio, calcitriol o suplementos de análogos de la vitamina D en los pacientes con nefropatía terminal o sometidos a diálisis puede causar hipercalcemia; en este contexto, la hipercalcemia puede también ocurrir asociada al hiperparatiroidismo terciario. Por último, la hipercalcemia puede observarse luego del trasplante renal.

Hipercalcemia por inmovilización

Proviene de la supresión de la formación ósea y el aumento de la resorción ósea, con la consiguiente pérdida de calcio esquelético e hipercalcemia. La hipercalcemia por inmovilización suele observarse cuando hay una causa concomitante de recambio óseo elevado, como en las personas jóvenes. Sin embargo, los datos de estudios de observación y retrospectivos indican que la hipercalcemia puede aparecer en casos de inmovilización prolongada por diferentes causas, como la enfermedad d Parkinson o la internación prolongada en terapia intensiva de grandes quemados.

Hipercalcemia relacionada con malignidad

La aparición de hipercalcemia junto con síntomas sistémicos (por ej., fiebre, adelgazamiento, anorexia, empeoramiento del malestar) o comienzo rápido de la hipercalcemia  debe hacer sospechar una neoplasia. En particular, si la hipercalcemia se acompaña de niveles séricos de PTH muy disminuidos o indetectables. La hipercalcemia suele ser un hallazgo tardío en las neoplasias y por lo tanto cuando se detecta ya se ha arribado al diagnóstico de neoplasia. Si se desconoce la neoplasia primaria, es importante hacer el diagnóstico diferencial, ya que la hipercalcemia representa un factor pronóstico negativo en las personas con cáncer.

Se debe hacer el examen físico (ganglios linfáticos, recto, mamas, ginecológico y otorrinolaringológico), de laboratorio (hemograma, análisis bioquímicos, marcadores  séricos) e imágenes (tórax, abdomen y pelvis). Se recomienda hacer la inmunoelectroforesis del suero y la orina, mientras que en casos seleccionados podría ser útil medir la proteína relacionada con la PTH y el calcitriol (si es posible).

El hallazgo de un nivel aumentado de proteína relacionada con la PTH implica la necesidad de investigar la presencia de tumores sólidos (los más comunes: pulmón, esófago, piel, cervix, mama y riñón). Comúnmente, los niveles elevados de calcitriol se asocian con trastornos linfoproliferativos y granulomatosos. En este contexto, si la PTH y la proteína relacionada con la PTH están suprimidas, se debe considerar ese diagnóstico, aun si el nivel de calcitriol es normal. La producción de la forma activa de la vitamina D no está más sujeta a la regulación de la PTH o proteína relacionada con la PTH, sino más bien en esas condiciones está impulsada principalmente  por la enfermedad subyacente.

Crisis paratirotóxica

Aunque la hipercalcemia aguda grave se asocia sobre todo con la malignidad, la medición de los niveles de PTH tiene un papel clave en la exclusión de la crisis paratirotóxica, la cual se ha descrito asociada al carcinoma de paratiroides. La presentación clínica es grave y los pacientes requieren ser hospitalizados. La crisis paratirotóxica se acompaña de depleción grave de volumen, coma, insuficiencia cardíaca y dolor abdominal, a veces imitando al abdomen agudo.

La actividad hipertiroidea puede estar asociada con hipercalcemia y niveles séricos de PTH suprimidos. Por lo tanto, es necesario evaluar la función tiroidea. Comúnmente, los mediadores de la hipercalcemia están suprimidos en la hipercalcemia por inmovilización; a menudo, los niveles de fósforo sérico están elevados, lo que ayuda a diferenciar los casos de hiperparatiroidismo primario, en el que los niveles de fósforo están típicamente bajos.

La hipercalcemia asociada a la supresión de la PTH, la proteína asociada a la  PTH normal y los niveles del calcitriol sérico normales o elevados despiertan una fuerte sospecha de enfermedades mediadas por el calcitriol; sin embargo, se deberían tener en cuenta otros diagnósticos posibles. También se deben medir los niveles de calcidiol, en particular en aquellos cuya presentación clínica no sugiere la presencia de malignidad.

Los informes de casos clínicos indican que, aunque es inusual, se debe excluir la toxicidad por vitamina D, en particular cuando se consumen dosis elevadas de vitamina D exógena. Se debe investigar el mal uso de dosis elevadas de vitamina  D (dosificación diaria en lugar de semanal o mensual) CLINICAL REVIEW

Diuréticos tiazídicos

En los pacientes que eran hipercalcémicos mientras tomaban tiazidas es necesario evaluar la calcemia y los niveles de PTH por lo menos 3 semanas después de la suspensión del fármaco. En un estudio basado en la población, cerca de dos tercios de los pacientes que suspendieron el diurético tiazídico continuaron presentando hipercalcemia, lo que sugiere que el hiperparatiroidismo primario es común en aquellos que desarrollan hipercalcemia mientras toman tiazidas.

¿Cómo se debe investigar la hipercalcemia en atención primaria?

El objetivo principal en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es determinar el mecanismo subyacente.

La historia clínica debe centrarse en el uso de suplementos y medicamentos que puedan causar hipercalcemia y, los antecedentes familiares, con el objetivo de identificar las posibles formas genéticas de hiperparatiroidismo primario. Los médicos deben evaluar cuidadosamente la gravedad de la presentación clínica, el grado de hipercalcemia y el momento en que se ha desarrollado la enfermedad.

Es clínicamente relevante distinguir a aquellas personas con hipercalcemia leve de los casos con formas más graves, ya que podría ayudar al diagnóstico y orientar las investigaciones futuras. Es importante destacar que los síntomas asociados a la hipercalcemia crónica están relacionados con las formas graves─en general, los pacientes con hipercalcemia leve crónica son asintomáticos.

Contrariamente a lo que se observa en los pacientes hospitalizados, en el ámbito ambulatorio la  hipercalcemia más comúnmente se debe al hiperparatiroidismo primario. En este contexto, el hallazgo de hipercalcemia leve preexistente puede sugerir el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, hallar un aumento leve de la calcemia dentro de los análisis bioquímicos de rutina en personas asintomáticas también es un hallazgo común. La evaluación de los "pacientes ambulatorios" con hipercalcemia suele hacerse por etapas.

En la evaluación del laboratorio, primero hay que confirmar la hipercalcemia, repitiendo la medición de la calcemia y corriendo la calcemia en función del nivel de albúmina, o midiendo el nivel calcio sérico ionizado, siempre que esté disponible.

La función renal también debe ser evaluada. Para medir el nivel de PTH se deben utilizar los ensayos inmunorradiométricos de segunda o tercera generación ya que se ha demostrado que se realizan de manera similar y mejor que los ensayos de primera generación, con una sensibilidad para el  diagnóstico de hiperparatiroidismo primario que oscila entre el 88% y el 97%. Por lo tanto, la confirmación de una hipercalcemia asociada a una concentración de PTH no suprimida o normal sugiere el diagnóstico presuntivo de hiperparatiroidismo primario.

Se evaluará el estado de la vitamina D ya que los niveles bajos de calcitriol sérico son muy frecuentes en las personas con hiperparatiroidismo primario y se han asociado con muchos resultados negativos en los estudios de sección transversal. En presencia de hipovitaminosis D, la mayoría de las guías nuevas sugieren la administración cuidadosa de dosis suplementarias de vitamina D. Sin embargo, dado que no hay datos de grandes ensayos controlados aleatorizados disponibles, no hay ninguna recomendación específica sobre la dosis y el régimen de administración de esa vitamina. En estos pacientes, el objetivo terapéutico es lograr niveles séricos de 50 y 75 nmol/l.

Para descartar la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, otra causa posible de hipercalcemia asociada a niveles elevados o no suprimidos de de PTH, es necesario confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Para calcular el cociente calcio-clearence de creatinina se debe determinar el calcio y la creatinina en orina de 24 horas. Como es posible que la excreción de calcio esté disminuida por la deficiencia de la vitamina D, la exactitud de esta evaluación implica la necesidad de su reposición en los pacientes deficientes.

La depuración del calcio en relación con la creatinina <0,01 es fuertemente indicativa de hipocalciúrica familiar hipercalcémica y requiere evaluar los antecedentes familiares de hipercalcemia y, finalmente, determinar la calcemia en los miembros de la familia. El magnesio sérico podría ser útil para el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, ya que en esta condición, el magnesio está típicamente en el valor superior del rango normal o levemente aumentado. Para confirmar el diagnóstico son útiles las pruebas genéticas.

 

¿Cómo se trata la hipercalcemia?

Para un manejo más eficiente es importante comprender el mecanismo de la hipercalcemia. Independientemente del diagnóstico, todo paciente con hipercalcemia requiere hidratación. El momento y los regímenes de hidratación dependen en gran parte de la gravedad de la hipercalcemia.

Hipercalcemia leve

La hipercalcemia leve (valores no superiores a 0,25 mmol/l por encima del rango normal o <3 mmol/l [12 mg/dl]) está generalmente causada por el hiperparatiroidismo primario. Los adultos ≥50 años con hiperparatiroidismo primario, una calcemia <0,25 mmol/l por encima del límite superior normal y sin daño de órganos blanco pueden seguir bajo control en forma conservadora, es decir, sin intervenciones ni fármacos específicos.

Las personas con calcemias >0,25 mmol/l por encima del rango normal, incluso si son asintomáticos, deben ser derivadas al cirujano. Por otra parte, independientemente de los niveles de calcio, las guías más recientes para personas con hiperparatiroidismo primario asintomáticas recomiendan una evaluación más completa de las complicaciones esqueléticas y renales, incluyendo estudios por imágenes.

En los pacientes con hiperparatiroidismo primario, los criterios para la indicación quirúrgica son la afectación esquelética (osteoporosis, determinada mediante la densitometría ósea, fracturas por fragilidad), renal (nefrolitiasis o nefrocalcinosis, clearence de creatinina <60 ml/min o hipercalciuria >10 mmol/día (40 mg/dl) asociada a un riesgo mayor de litiasis) y edad <50 años, incluso cuando los niveles de calcio no son >0,25 mmol/. por encima del rango normal.

Para quienes rechazan la cirugía o no son candidatos adecuados para el procedimiento quirúrgico, anualmente deben medirse los niveles de calcio sérico y la creatinina; la densitometría ósea se realizará cada 1-2 años junto con el monitoreo de las imágenes renales. Si durante el seguimiento, el aumento de la calcemia es >0,25 mmol/l o hay complicaciones renales o esqueléticas, el paciente debe ser derivado para el tratamiento quirúrgico. Si no se realiza la cirugía, o la misma no ha sido indicada, se debe aconsejar a los pacientes una mayor ingesta de líquidos y evitar medicamentos como los diuréticos tiazídicos, que pueden aumentar la calcemia.

En un estudio de observación prospectivo reciente se ha demostrado que el cinacalcet, un agente calcimimético, es eficaz para reducir los niveles de calcio sérico en las personas con hiperparatiroidismo primario esporádico y familiar, pero no tiene efectos sobre otras características del hiperparatiroidismo, es decir, la densidad mineral ósea primaria y la hipercalciuria. El cinacalcet se administra por vía oral en dosis de 30 a 120 mg/día; generalmente es bien tolerado y como efecto adverso común solo se han descrito náuseas.

En 2008, la European Medicines Agency (EMA) y en 2011, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. aprobaron el uso del cinacalcet en las personas con hiperparatiroidismo primario, con indicaciones específicas. El panel de EMA declaró que el cinacalcet puede ser una opción para los pacientes con indicación de paratiroidectomía basada en los niveles del calcio sérico pero que no son candidatos para la cirugía porque "no es clínicamente apropiada o está contraindicada.” "La FDA aprueba el uso del cinacalcet en el hiperparatiroidismo primario para las personas con hipercalcemia grave que no pueden ser sometidos a la paratiroidectomía.

Hipercalcemia grave

Si la calcemia aumenta moderadamente (3,0 a 3,5 mmol/l [12 a 14 mg/dl]), el tipo de tratamiento y el momento para la administración medicamentosa deben basarse en las manifestaciones clínicas. Las personas con hipercalcemia grave (>3,5 mmol/L) deben ser hospittalizadas; el tratamiento de emergencia incluye la hidratación intravenosa con 3-4 litros/día o bolos de 1-2 litros de solución salina al 0,9% seguido de 200-250 ml/hora de solución salina.

Este tratamiento hídrico intensivo se basa en que a menudo las personas con hipercalcemia están gravemente deshidratadas, principalmente debido a la presencia de diabetes insípida nefrogénica secundaria a la hipercalcemia y a la reducción de la ingesta de agua, como resultado final de la anorexia, las náuseas y los vómitos inducidos por la propia hipercalcemia y la enfermedad causante misma, como la neoplasia.

La hidratación solo puede ser eficaz para reducir lentamente los niveles séricos de calcio; sin embargo más comúnmente, éste no es el único tratamiento ya que puede conducir a la sobrecarga de líquidos. Por lo tanto, es necesario tener precaución para evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes con enfermedad cardiaca y renal. En estos pacientes es importante evaluar los electrólitos séricos y hacer un control electrocardiográfico durante el tratamiento.

Cuando se administran diuréticos de asa como la furosemida en altas dosis, teóricamente podría aumentar la excreción de calcio y empeorar los trastornos electrolíticos y la depleción de volumen. Por lo tanto, incluso en los pacientes con sobrecarga de volumen, los diuréticos de asa deben ser utilizados con precaución. Una revisión reciente de ensayos controlados aleatorizados, ensayos prospectivos de grupos individuales, revisiones sistemáticas y metaanálisis mostraron poca o ninguna evidencia que avale el uso de diuréticos de asa en las personas con hipercalcemia.

Dado que el principal mecanismo responsable de la hipercalcemia grave es el aumento de la resorción ósea por la activación de los osteoclastos, el tratamiento de elección son los bifosfonatos ya que inhiben la actividad de los osteoclastos. Para el tratamiento de la hipercalcemia por malignidad, la EMA y la FDA han aprobado el pamidronato y el ácido zoledrónico, pues ambos han demostrado su eficacia en los trabajos clínicos.

Dos estudios aleatorizados controlados de comparación directa del pamidronato con el ácido zoledrónico demostraron que el ácido zoledrónico fue superior al pamidronato,  tanto en su eficacia como en la duración de la respuesta. Una sola infusión intravenosa de 4 mg de ácido zoledrónico en 100 ml de solución salina isotónica durante 15 minutos, con una hidratación adecuada, se tradujo en la normalización completa de los niveles de calcio sérico en menos de 3 días, en el 80-100% de los pacientes.

Para controlar la hipercalcemia, el ácido zoledrónico se puede volver a administrar según sea necesario. Los efectos secundarios más comunes han sido transitorios: fiebre, mialgias y reacción en el sitio de la infusión. El ácido zoledrónico está contraindicado en los pacientes con clearence de creatinina <30 ml/min; en esta situación, se debe reducir la dosis de acuerdo al clearence de creatinina.

El ibandronato, un bisfosfonato con menor toxicidad renal, está aprobado por la EMA para el tratamiento de la  hipercalcemia relacionada con la malignidad. Como la administración extrahospitalaria de los bifosfonatos intravenosos puede ser un problema, los pacientes con hipercalcemia y malignidad en su etapa final podrían beneficiarse de la administración de clodronato subcutáneo post alta hospitalaria. El clodronato subcutáneo es eficaz y su toxicidad es mínima o nula. Esta forma de tratamiento puede evitar la hospitalización y superar los posibles problemas relacionados con la dificultad del acceso intravenoso.

Aunque se ha demostrado que los bifosfonatos son eficaces para el tratamiento de la hipercalcemia, cuando se necesita una pronta resolución sería útil utilizar un fármaco con un efecto hipocalcémico rápido como la calcitonina. La calcitonina inhibe la resorción ósea y también disminuye la reabsorción tubular renal de calcio. Su inicio de acción ocurre a las 2 horas de ser administrada, pero el efecto es corto, y comúnmente se desarrolla tolerancia al fármaco dentro de los 2 días. Por lo tanto, la calcitonina se utiliza como un tratamiento precoz para la hipercalcemia grave hasta el inicio de los efectos hipocalcémicos de otros medicamentos.

Un solo estudio reciente sobre el daño de la intervención en personas con hipercalcemia persistente por malignidad a pesar del tratamiento intravenoso con bifosfonatos mostró que el denosumab (120 mg por vía subcutánea en los días 1, 8, 15, y 29, y luego cada 4 semanas) bajó la calcemia en el 64% de los pacientes dentro de los 10 días. El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une al ligando RANK e inhibe la maduración, activación y función de los osteoclastos y podría administrarse incluso en los pacientes con un clearence de creatinina <30 ml/min. Se necesitan más ensayos con denosumab antes de que pueda ser recomiendo en términos generales para su uso en personas con hipercalcemia.

La hemodiálisis (así como la diálisis peritoneal) contra un calcio bajo o cero es una opción terapéutica para los casos de falla terapéutica o cuando la calcemia es tan elevada que amenaza la vida; los pacientes que ya están en hemodiálisis o que sufren insuficiencia renal grave pueden beneficiarse con este procedimiento.

Hay que tener en cuenta que en la hipercalcemia por malignidad, el tratamiento de la neoplasia maligna subyacente también reducirá la calcemia. Actualmente, la única cura para la crisis hipercalcémica grave asociada al carcinoma de paratiroides es la extirpación quirúrgica de la lesión. Se señala que esa crisis es una presentación extremadamente rara que requiere la internación hospitalaria de urgencia.

En las personas con hipercalcemia por otras causas, como la intoxicación por vitamina D o los trastornos granulomatosos, se necesita considerar diferentes tratamientos. Dado que en estos casos la causa subyacente es un aumento de la producción de calcidiol, se indican los medicamentos que mejoran el metabolismo de la vitamina D como los glucocorticoides. La prednisona inhibe la 1α hidroxilasa y activa la 24 hidroxilasa, reduciendo así la hipercalcemia; por lo general se administra por vía oral a una dosis de 20-40 mg/día. Los efectos se observan a las 24-72 horas de Iniciado el tratamiento.

Preguntas para futuras investigaciones

  • ¿Cuál es la epidemiología del hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia por causas no paratiroideas en diferentes situaciones geográficas del mundo?

  • ¿Cuál es el nivel seguro de vitamina D sérica para orientar la suplementación en los pacientes con hiperparatiroidismo primario con deficiencia de vitamina D?

  • Ensayos controlados aleatorizados para definir el papel y la seguridad del denosumab en el tratamiento de la hipercalcemia grave: ¿podría el denosumab ser un medicamento de segunda línea después del uso de bifosfonatos o un posible tratamiento de mantenimiento de primera línea?

Consejos para no especialistas

  • El diagnóstico de hipercalcemia se hace cuando la concentración corregida de calcio sérico está 2 desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con niveles normales de calcio, en al menos 2 muestras separadas al menos por 1 semana durante un período de 3 meses
  • La medición de la PTH sérica y la presentación clínica deben evaluarse rápidamente, sobre todo en los estados hipercalcémicos graves.
  • Las personas con antecedentes de hipercalcemia asintomática leve típicamente tienen diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y podrían ser tratadas ambulatoriamente.
  • Las personas con hipercalcemia grave de reciente comienzo sintomáticas requieren la hospitalización para recibir tratamiento intravenoso y confirmar el diagnóstico.

Referencias

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16 Eastell R, Brandi ML, Costa AG, et al. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of  he fourth international workshop. J Clin EndocrinolMetab 2014;99:3570-9.
17 Marcocci C, Bollerslev J, Khan AA, et al. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of  he fourth International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary  Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3607-18.
18 Minisola S, Romagnoli E, Scillitani A, et al. Hypovitaminosis D in primary hyperparathyroidism: to treat or not to treat? That is the question. J Endocrinol Invest 2014;37:413-4.
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21 Dionisi S, Minisola S, Pepe J, et al. Concurrent parathyroid adenomas and carcinoma in the setting of multiple endocrine neoplasia type 1: presentation as hypercalcemic crisis. Mayo Clin Proc 2002;77:866-9.
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27 LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008;149:259-63.
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32 Reagan P, Pani A, Rosner MH. Approach to diagnosis and treatment of hypercalcemia in a patient with malignancy. Am J Kidney Dis 2014;63:141-7.
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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Síndrome del Ovario Poliquístico

de Administrador TTE - sábado, 8 de agosto de 2015, 02:30
 

Síndrome del Ovario Poliquístico

Autor: Setji TL1, Brown AJ2. American Journal of Medicine 127(10): 912-919, Oct 2014. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment

En el abordaje de las pacientes con síndrome del ovario poliquístico se deben considerar no sólo los trastornos del ciclo menstrual, sino también las complicaciones metabólicas, psicosociales y estéticas, y la apnea del sueño.

Diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico (SOP)

La disfunción ovulatoria, el hiperandrogenismo (clínico o bioquímico) y la morfología del ovario son los 3 criterios que definen el SOP. El National Institutes of Health (NIH) y la Androgen Excess Society hacen hincapié en la importancia diagnóstica del hiperandrogenismo, ya que el trastorno refleja un fenotipo del síndrome asociado con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas. Por el contrario, en los criterios de Rotterdam se acepta un fenotipo sin exceso de andrógenos, es decir, con anovulación y ovarios poliquísticos, pero en ausencia de hirsutismo.

Recientemente, un grupo de expertos del NIH ha propuesto una modificación en la denominación del síndrome sobre la base de algunos aspectos específicos que deben tenerse en cuenta. Según las recomendaciones de la Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome Society, los requisitos para el diagnóstico de SOP son el hiperandrogenismo y la disfunción ovárica (oligo-anovulación u ovarios poliquísticos).

Los ovarios poliquísticos, según los criterios de Rotterdam, se definen en presencia de 12 folículos o más de 2 a 9 mm de diámetro en cada ovario, o aumento del volumen de los ovarios (> 10 ml), en ausencia de un folículo dominante de más de 10 mm en la ecografía transvaginal. Además, los niveles séricos normales de testosterona suelen ser imprecisos en las mujeres, de modo que la definición de hiperandrogenismo también es arbitraria.

Si bien la disfunción ovulatoria se asocia con oligomenorrea, muchas mujeres con irregularidades en la ovulación tienen menstruaciones regulares, de modo que este antecedente no excluye el diagnóstico de SOP. Todos estos factores han motivado la consideración de otras variables, posiblemente asociadas con mayor utilidad diagnóstica. Por ejemplo, los niveles séricos de hormona antimülleriana, sintetizada por los folículos del antro, en combinación con la concentración de hormona luteinizante, se asocia con elevada sensibilidad y especificidad diagnósticas.

Fisiopatogenia y valoración del SOP

La etiopatogenia del síndrome no se conoce, pero es posible que participen factores genéticos y del estilo de vida. La secreción anormal de gonadotropinas, la resistencia a la insulina y determinados factores ováricos podrían contribuir a su aparición.

Por lo general, los síntomas son crónicos, comienzan en la adolescencia y evolucionan progresivamente. El aumento del peso puede agravar la anovulación y el hirsutismo, en tanto que la pérdida de peso, en las mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP, puede aumentar la frecuencia ovulatoria. El tratamiento prolongado con anticonceptivos orales (ACO) puede evitar el hiperandrogenismo; en este caso, los síntomas sólo se tornan manifiestos cuando el tratamiento con ACO se interrumpe.

En todas las enfermas con diagnóstico presuntivo de SOP deben excluirse otras posibles alteraciones, como la hiperprolactinemia, los trastornos de la función de la tiroides, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (en menos del 5% de las mujeres con hiperandrogenismo), el síndrome de Cushing (presente en hasta el 5.8% de las pacientes con síntomas de SOP) y la amenorrea hipotalámica (habitual en las atletas o en las enfermas con trastornos alimenticios). Para ello se necesitan estudios bioquímicos específicos.

"La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el hígado graso son las alteraciones metabólicas más importantes"

Tratamiento del SOP

Los autores introdujeron la denominación MY PCOS, que hace referencia al abordaje de los trastornos metabólicos (Metabolic), del control del ciclo (cYcle control), psicosociales (Psychosocial), estéticos (Cosmetic) y de la ovulación y la fertilidad (Ovulation), como también de la apnea del sueño (Sleep apnea).
Trastornos metabólicos

La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el hígado graso son las alteraciones metabólicas más importantes en las pacientes con SOP. Por lo tanto, las enfermas deberían ser sometidas a la prueba de tolerancia oral a la glucosa y a la determinación de los niveles de hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos y transaminasas. Las medidas generales (reducción del peso) y el ejercicio regular son intervenciones de primera línea.

En las pacientes con prediabetes o diabetes, la metformina representa la opción farmacológica. Las tiazolidinedionas retrasan la progresión de la prediabetes a diabetes, pero su uso se ve limitado por los costos y los efectos adversos, incluso, fetales.

La terapia con estatinas está indicada en las pacientes con dislipidemia. Se ha sugerido que las estatinas inhiben el crecimiento de las células de la teca y disminuyen la síntesis ovárica de testosterona. Sin embargo, la utilidad de estos fármacos en el SOP todavía no se determinó.

En un estudio, la administración de 4 g diarios de ácidos omega-3 se asoció con mejoría de los triglicéridos, de la presión arterial y del contenido hepático de grasa en los estudios por imágenes.

Control del ciclo

Los factores de riesgo de hiperplasia endometrial y de cáncer de endometrio, por ejemplo las menstruaciones irregulares, la falta de progesterona, la exposición a estrógenos sin oposición, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes, son frecuentes en las pacientes con SOP. Si bien en ellas el riesgo de cáncer de endometrio es alrededor de 3 veces más alto, no se recomienda la valoración ecográfica sistemática del espesor del endometrio.

La terapia está destinada a lograr, al menos, menstruaciones cada 3 meses. Los ACO representan la terapia de primera línea, en tanto que la metformina es la opción de segunda línea. Por el momento se desconoce si la mejora en el índice del control del ciclo evita la hiperplasia endometrial.

Trastornos psicosociales

La depresión sería casi 3 veces más frecuente en las pacientes con SOP (35%, en comparación con 11% en los controles, p < 0.001, según los resultados de un estudio). Los trastornos de la alimentación también son más comunes en estas mujeres. Ambas alteraciones deben pesquisarse.

Trastornos estéticos

Alrededor del 75% de las mujeres con SOP tienen hirsutismo; el acné y la alopecia androgénica son otras manifestaciones frecuentes.

La terapia hormonal mejora el hirsutismo y el acné; los ACO con estrógenos suprimen la secreción de gonadotropinas y disminuyen la síntesis ovárica de andrógenos. Asimismo, el componente estrogénico de los ACO se asocia con un aumento de los niveles de las globulinas de unión a las hormonas sexuales, y esto disminuye la biodisponibilidad de los andrógenos.

Todavía no se ha establecido cuál es el preparado más eficaz; los ACO con dosis más bajas de etinilestradiol parecen asociarse con menos efectos adversos. Algunas progestinas más nuevas (desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona) se asocian con menor actividad androgénica respecto del levonorgestrel. Si bien el riesgo de tromboembolia parece más alto con los primeros, la incidencia de esta sería mayor en las pacientes con SOP. La elección del ACO debe ser individualizada.

Los antiandrógenos suelen utilizarse para el tratamiento del hirsutismo y el acné, aunque se relacionan con efectos teratogénicos. En los Estados Unidos, el más utilizado es la espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg. La finasterida (2.5 a 5 mg diarios) inhibe la 5-alfa reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona; la eficacia es similar a la de la espironolactona. El acetato de ciproterona es eficaz para el tratamiento del hirsutismo y el acné, y por lo general se tolera bien. Algunos tratamientos cosmetológicos reducen el hirsutismo, pero deben ser aplicados por especialistas.

La terapia hormonal con ACO con estrógenos o con antiandrógenos también mejora el acné; los retinoides, los antibacterianos, el peróxido de benzoilo y el ácido salicílico son otros agentes útiles. El minoxidil tópico (2% o 5%) puede evitar la pérdida de cabello androgénica.

Ovulación y fertilidad

En un estudio realizado en pacientes con SOP se comprobó ovulación espontánea en el 32% de los ciclos. La reducción de la ovulación, las alteraciones endometriales vinculadas a la resistencia a la insulina, la menor posibilidad de implante y los índices altos de abortos son otros factores involucrados en la menor fertilidad.

La pérdida de peso, en las pacientes obesas, representa la primera medida destinada a mejorar los índices de fertilidad.

El citrato de clomifeno es el fármaco de elección para inducir la ovulación en las pacientes con SOP, e induce una mayor síntesis de hormona estimulante de los folículos y la ovulación. Los índices de ovulación son del 60% al 85%, en tanto que los de gestación son del 30% al 50% después de 6 ciclos ovulatorios.

La metformina mejora los índices de ovulación en las pacientes con SOP. Un estudio en 626 mujeres con SOP e infertilidad reveló índices más altos de nacimiento en las que recibieron citrato de clomifeno en forma aislada (22.5%) o en combinación con metformina (26.8%), respecto del tratamiento exclusivo con metformina (7.2%; p < 0.001).

En un estudio, la monoterapia con metformina no modificó los índices de aborto (odds ratio [OR] = 0.36); el uso combinado de metformina más citrato de clomifeno aumentó, de manera no significativa, el índice de abortos respecto del tratamiento exclusivo con citrato de clomifeno (OR = 1.61). Por lo tanto, la prevención de los abortos no representa una indicación para el uso de metformina en las pacientes con SOP.

Estas enfermas tienen más riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensión inducida por la gestación, preeclampsia y parto prematuro. En un amplio estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, no se encontraron diferencias importantes en la incidencia de preeclampsia en las mujeres tratadas con metformina o con placebo (7.4% y 3.7%, respectivamente), parto prematuro (3.7% y 8.2%) y diabetes gestacional (17.6% y 16.9%). Por lo tanto, la metformina no parece evitar las complicaciones del embarazo en las mujeres con SOP.

Apnea del sueño

En las enfermas con SOP, la apnea obstructiva del sueño se asocia con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. En un estudio que comparó a 53 pacientes con SOP y 452 mujeres premenopáusicas se comprobó un aumento de la frecuencia de trastornos de la respiración asociados con el sueño (17%, respecto de 0.6%, respectivamente; p < 0.001) y de somnolencia diurna excesiva (80.4% y 27%; p < 0.001).

La gravedad de la apnea obstructiva del sueño se asocia fuertemente con la resistencia a la insulina. El tratamiento con presión positiva continua en las vías aéreas, durante al menos 4 horas por noche, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye los niveles de noradrenalina y la presión arterial diastólica, y reduce la actividad simpática cardíaca. Por consiguiente, en las pacientes con SOP se debe investigar esta alteración (somnolencia diurna, ronquidos, episodios de apnea observados por otra persona y cefaleas matutinas).

Conclusión

La identificación de las pacientes con SOP con oligo-anovulación e hiperandrogenismo brinda la oportunidad de advertirles acerca de las alteraciones asociadas, sus consecuencias y las terapias óptimas en cada caso.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Toxicología: 10 cosas que no hay que hacer

de Administrador TTE - sábado, 8 de agosto de 2015, 02:37
 

10 cosas que no hay que hacer en toxicología

 

Autor: American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical Toxicology Fuente: Choosing Wilsey Things Physicians and Patients Should Question

Recomendaciones de expertos que se proponen evitar la realización de prácticas no fundadas en evidencias científicas.

Recomendaciones conjuntas del American College of Medical Toxicology y The American Academy of Clinical Toxicology para estimular el uso racional de las intervenciones en toxicología. La campaña "Elegir Sabiamente" se propone desmitificar una serie de acciones que se realizan con frecuencia en la práctica médica pero que carecen de evidencias científicas que las respalden.

1. No use medicamentos homeopáticos, suplementos dietéticos, vitaminas o preparados a base de hierbas como tratamiento para la enfermedad o como medidas preventivas de salud.

Fundamento: Las terapias alternativas son a menudo percibidas como seguras y eficaces sólo porque son "naturales". Hay una falta de estricto control de calidad de los ingredientes presentes en muchos suplementos dietéticos y de hierbas. La evidencia confiable de que estos productos son eficaces es a menudo insuficiente, pero existe evidencia sustancial de que puedan producir daño. También se producen riesgos indirectos para la salud cuando estos productos retrasan o reemplazan a las formas más eficaces de tratamiento o cuando ponen en peligro la eficacia de los medicamentos convencionales.

2. No administrar un agente quelante antes de la prueba de orina para metales, una práctica conocida como test de orina "provocado.

Fundamento: Los metales son ubicuos en el medio ambiente y todos los individuos están expuestos a almacenar una cierta cantidad de metales en el cuerpo. Estos no necesariamente resultan en enfermedad. Los estudios científicos demuestran que la administración de un agente quelante conduce al aumento de la excreción de diversos metales en la orina, incluso en individuos sanos sin enfermedad relacionada con el metal. Estas pruebas "provocadas" de orina no son medios fiables para diagnosticar la intoxicación por metales y se han asociado con daño.

3. No pida pruebas de detección de metales pesados para evaluar síntomas no específicos en la ausencia de una exposición excesiva a los metales.

Fundamento: Las personas que están constantemente expuestas a metales en el medio ambiente con frecuencia tienen niveles detectables sin estar intoxicadas. Las pruebas indiscriminadas conducen a la preocupación innecesaria cuando un resultado se encuentra fuera del rango "normal". El diagnóstico de cualquier intoxicación por metales requiere de un historial de exposición apropiado y de los hallazgos clínicos compatibles con la intoxicación por este metal. Un paciente solo debe someterse a las pruebas de metal específicas si hay preocupación por una intoxicación en particular basadas en los hallazgos de la historia y del examen físico.

4. No recomiende quelación excepto para la intoxicación de metales documentada que ha sido diagnosticada mediante pruebas validadas en muestras biológicas adecuadas.

Fundamento: La quelación no mejora los resultados objetivos en el autismo, enfermedades cardiovasculares o enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer. El edetato disódico no está aprobado por la FDA para cualquier condición. Incluso cuando se utiliza para la intoxicación por metales adecuadamente diagnosticada las drogas quelantes pueden tener efectos secundarios significativos, incluyendo la deshidratación, hipocalcemia, insuficiencia renal, elevación de las enzimas hepáticas, hipotensión, reacciones alérgicas y deficiencias de minerales esenciales. La quelación inadecuada, que puede costar cientos de miles de dólares, corre el riesgo de ocasionar daños, así como toxicidad en el desarrollo neurológico, teratogénesis y muerte.

5. No retire las amalgamas dentales que contienen mercurio.

Fundamento: El mercurio que contienen las amalgamas dentales pueden liberar pequeñas cantidades de mercurio. Ensayos clínicos aleatorios demuestran que el mercurio presente en las amalgamas no produce enfermedad. La eliminación de estas amalgamas es innecesaria, costosa y somete al individuo a la absorción de mayores dosis de mercurio que si se dejan en su lugar.

6. No utilizar fenitoína o fosfenitoína para tratar las convulsiones causadas por la toxicidad de fármacos o por la retirada de fármacos.

Fundamento: Con raras excepciones, la fenitoína no es efectiva para las convulsiones causadas por la toxicidad del fármaco o medicamento. La fenitoína ha demostrado ser ineficaz para el tratamiento de las convulsiones inducidas por isoniazida –o por de abstinencia- y puede ser potencialmente perjudicial cuando se utiliza para tratar las convulsiones inducidas por teofilina o antidepresivos cíclicos. El tratamiento de primera línea de las convulsiones inducidas por toxinas y convulsiones por abstinencia son las benzodiazepinas, seguidas de medicamentos adicionales que actúan a través de agonismo en el receptor GABA, como los barbitúricos.

7. No recomiende "desintoxicación" a través de la limpieza de colon o la promoción de la sudoración para el tratamiento o prevención de enfermedades.

Fundamentos: Existen sistemas de hidroterapia del colon pero no hay evidencia científica objetiva que apoye un papel a la irrigación del colon. No existen dispositivos aprobados por la FDA de Estados Unidos para las "desintoxicación" para fines no médicos, como la limpieza de colon. La limpieza del colon a través de hidroterapia, laxantes o purgantes puede dar lugar a calambres, dolor, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, infecciones y perforación intestinal. Promover la sudoración no produce la eliminación de toxinas clínicamente relevante. Los métodos para promover la sudoración pueden causar un golpe de calor, deshidratación, quemaduras, lesiones del miocardio, intoxicación por monóxido de carbono y daños en el hígado o el riñón, lo que podría poner en peligro la eliminación de toxinas.

8. No ordene pruebas para evaluar o diagnosticar "intolerancias ambientales idiopáticas", "hipersensibilidad electromagnética" o "toxicosis por moho".

Fundamentos: Estos diagnósticos reflejan las etiquetas para indicar que los pacientes tienen reacciones no alérgicas adversas a los estímulos ambientales normales. Estos diagnósticos se realizan sobre la base de los síntomas y de la percepción subjetiva mediante procedimientos de prueba no validados. Aunque estas condiciones han sido ampliamente promovidas, evaluaciones basadas en pruebas no apoyan estos diagnósticos como entidades patológicas. El etiquetado de un paciente con estos diagnósticos puede afectar negativamente el estilo de vida de las personas, producir una determinación oscura de la etiología de los síntomas y promover pruebas innecesarias.

9. No realice pruebas de cabello o uñas para el cribado "intoxicación por metales" en pacientes con síntomas inespecíficos.

Fundamento: La evaluación clínica adecuada para la exposición potencial a los metales debe considerar la exposición precisa, los síntomas, los signos, la vía de exposición y la dosis. Rara vez se requieren pruebas de pelo y uñas, con frecuencia poco fiables y que proporcionan una utilidad limitada después de exposiciones al metal. Un paciente debe someterse a pruebas a medida para una exposición a metales específica basada en una evaluación adecuada. Los ensayos no específicos del cabello y de las uñas para varios metales someten a los pacientes a un etiquetado incorrecto de diagnóstico potencialmente dañino y perjudicial para la terapia posterior.

10. No realice fasciotomía en pacientes con envenenamiento de serpiente en ausencia de mediciones directas de las presiones intra-compartimentales elevadas.

Fundamento: Las mordeduras de serpientes Crotalinae producen resultados que imitan un síndrome compartimental pero rara vez son indicativos de un síndrome compartimental real. La mionecrosis es más el resultado de la toxicidad del veneno en lugar de ser causada por presiones compartimentales elevadas. La fasciotomía no impide, y puede empeorar la necrosis. En algunos casos con presiones compartimentales elevadas, el tratamiento con antiveneno y sin fasciotomía tuvo éxito. No hay evidencia disponible que indique cuándo debe realizarse una fasciotomía en la gestión de las mordeduras de serpientes. Si se considera la fasciotomía no debe realizarse sin antes documentar la presión elevada del compartimiento.

Link: http://www.intramed.net

Recomendaciones conjuntas del American College of Medical Toxicology y The American Academy of Clinical Toxicology para estimular el uso racional de las intervenciones en toxicología. La campaña "Elegir Sabiamente" se propone desmitificar una serie de acciones que se realizan con frecuencia en la práctica médica pero que carecen de evidencias científicas que las respalden.

1.    No use medicamentos homeopáticos, suplementos dietéticos, vitaminas o preparados  a base de hierbas como tratamiento para la enfermedad o como medidas preventivas de salud.

Fundamento:   Las terapias alternativas son a menudo percibidas como seguras y eficaces sólo porque son "naturales". Hay una falta de estricto control de calidad de los ingredientes presentes en muchos suplementos dietéticos y de hierbas. La evidencia confiable de que estos productos son eficaces es a menudo insuficiente, pero existe evidencia sustancial de que puedan producir daño. También se producen riesgos indirectos para la salud cuando estos productos retrasan o reemplazan a  las formas más eficaces de tratamiento o cuando ponen en peligro la eficacia de los medicamentos convencionales.

2.    No administrar un agente quelante antes de la prueba de orina para metales, una práctica conocida como test de orina "provocado.

Fundamento: Los metales son ubicuos en el medio ambiente y todos los individuos están expuestos a almacenar una cierta cantidad de metales en el cuerpo. Estos no necesariamente resultan en enfermedad. Los estudios científicos demuestran que la administración de un agente quelante conduce al aumento de la excreción de diversos metales en la orina, incluso en individuos sanos sin enfermedad relacionada con el metal. Estas pruebas "provocadas" de orina no son medios fiables para diagnosticar la intoxicación por metales y se han asociado con daño.

3.    No pida pruebas de detección de metales pesados para evaluar síntomas no específicos en la ausencia de una exposición excesiva a los metales.

Fundamento: Las personas que están constantemente expuestas a metales en el medio ambiente con frecuencia tienen niveles detectables sin estar intoxicadas. Las pruebas indiscriminadas conducen a la preocupación innecesaria cuando un resultado se encuentra fuera del rango "normal". El diagnóstico de cualquier intoxicación por metales requiere de un historial de exposición apropiado y de los hallazgos clínicos compatibles con la intoxicación por este metal. Un paciente solo debe someterse a las pruebas de metal específicas si hay preocupación por una intoxicación en particular basadas en los hallazgos de la historia y del examen físico.

4.    No recomiende quelación excepto para la intoxicación de metales documentada que ha sido diagnosticada mediante pruebas validadas en muestras biológicas adecuadas.

Fundamento: La quelación no mejora los resultados objetivos en el autismo, enfermedades cardiovasculares o enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer. El edetato disódico no está aprobado por la FDA para cualquier condición. Incluso cuando se utiliza para la intoxicación por metales adecuadamente diagnosticada las drogas quelantes pueden tener efectos secundarios significativos, incluyendo la deshidratación, hipocalcemia, insuficiencia renal, elevación de las enzimas hepáticas, hipotensión, reacciones alérgicas y deficiencias de minerales esenciales. La quelación inadecuada, que puede costar cientos de miles de dólares, corre el riesgo de ocasionar daños, así como toxicidad en el desarrollo neurológico, teratogénesis y muerte.

5.    No retire las amalgamas dentales que contienen mercurio.

Fundamento: El mercurio que contienen las amalgamas dentales pueden  liberar pequeñas cantidades de mercurio. Ensayos clínicos aleatorios demuestran que el mercurio presente en las amalgamas no produce enfermedad. La eliminación de estas amalgamas es innecesaria, costosa y somete al individuo a la absorción de mayores dosis de mercurio que si se dejan en su lugar.

6.    No utilizar fenitoína o fosfenitoína para tratar las convulsiones causadas por la toxicidad de fármacos o por la retirada de fármacos.

Fundamento: Con raras excepciones, la fenitoína no es efectiva para las convulsiones causadas por la toxicidad del fármaco o medicamento. La fenitoína ha demostrado ser ineficaz para el tratamiento de las convulsiones inducidas por isoniazida –o por de abstinencia- y puede ser potencialmente perjudicial cuando se utiliza para tratar las convulsiones inducidas por teofilina o antidepresivos cíclicos. El tratamiento de primera línea de las convulsiones inducidas por toxinas y convulsiones por abstinencia son las benzodiazepinas, seguidas de medicamentos adicionales que actúan a través de agonismo en el receptor GABA, como los barbitúricos.

7.    No recomiende "desintoxicación" a través de la limpieza de colon o la promoción de la sudoración para el tratamiento o prevención de enfermedades.

Fundamentos: Existen sistemas de hidroterapia del colon pero no hay evidencia científica objetiva que apoye un papel a la irrigación del colon. No existen dispositivos  aprobados por la FDA de Estados Unidos para las "desintoxicación" para fines no médicos, como la limpieza de colon. La limpieza del colon a través de hidroterapia, laxantes o purgantes puede dar lugar a calambres, dolor, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, infecciones y perforación intestinal. Promover la sudoración no produce la eliminación de toxinas clínicamente relevante. Los métodos para promover la sudoración pueden causar un golpe de calor, deshidratación, quemaduras, lesiones del miocardio, intoxicación por monóxido de carbono y daños en el hígado o el riñón, lo que podría poner en peligro la eliminación de toxinas.

8.    No ordene pruebas para evaluar o diagnosticar "intolerancias ambientales idiopáticas", "hipersensibilidad electromagnética" o "toxicosis por moho".

Fundamentos: Estos diagnósticos reflejan las etiquetas para indicar que los pacientes tienen reacciones no alérgicas adversas a los estímulos ambientales normales. Estos diagnósticos se realizan sobre la base de los síntomas y de la percepción subjetiva mediante procedimientos de prueba no validados. Aunque estas condiciones han sido ampliamente promovidas, evaluaciones basadas en pruebas no apoyan estos diagnósticos como entidades patológicas. El etiquetado de un paciente con estos diagnósticos puede afectar negativamente el estilo de vida de las personas, producir una determinación oscura de la etiología de los síntomas y promover pruebas innecesarias.

9.     No realice pruebas de cabello o uñas para el cribado "intoxicación por metales" en pacientes con síntomas inespecíficos.

Fundamento: La evaluación clínica adecuada para la exposición potencial a los metales debe considerar la exposición precisa, los síntomas, los signos, la vía de exposición y la dosis. Rara vez se requieren pruebas de pelo y uñas, con frecuencia poco fiables y que proporcionan una utilidad limitada después de exposiciones al metal. Un paciente debe someterse a pruebas a medida para una exposición a metales específica basada en una evaluación adecuada. Los ensayos no específicos del cabello y de las uñas para varios metales someten a los pacientes a un etiquetado incorrecto de diagnóstico potencialmente dañino y perjudicial para la terapia posterior.

10.     No realice fasciotomía en pacientes con envenenamiento de serpiente en ausencia de mediciones directas de las presiones intra-compartimentales elevadas.

Fundamento: Las mordeduras de serpientes Crotalinae producen resultados que imitan un síndrome compartimental  pero rara vez son indicativos de un síndrome compartimental real. La mionecrosis es más el resultado de la toxicidad del veneno en lugar de ser causada por presiones compartimentales elevadas. La fasciotomía no impide, y puede empeorar la necrosis. En algunos casos con presiones compartimentales elevadas, el tratamiento con antiveneno y sin fasciotomía tuvo éxito. No hay evidencia disponible que  indique cuándo debe realizarse una fasciotomía en la gestión de las mordeduras de serpientes. Si se considera la fasciotomía no debe realizarse sin antes documentar la presión elevada del compartimiento.

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Insuficiencia cardíaca: tratamiento y prevención de la sobrecarga de volumen

de Administrador TTE - lunes, 10 de agosto de 2015, 02:34
 

Insuficiencia cardíaca: tratamiento y prevención de la sobrecarga de volumen

Fuente: Mayo Clinic Proceedingas 2015 Volume Overload in Heart Failure: An Evidence-Based Review of Strategies for Treatment and Prevention

La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio.

Resumen

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en los EEUU, con alto riesgo de rehospitalización dentro de los 30 días. La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio. Este artículo es una revisión de la base de evidencia sobre el tratamiento y la prevención de la sobrecarga de líquidos en la insuficiencia cardíaca.

Introducción

En los EEUU, 5,1 millones de personas sufren insuficiencia cardíaca (IC), cifra que se supone que aumentará el 46% al llegar el 2030. La IC aguda descompensada (ICAD) sigue siendo la causa principal de hospitalización, con mortalidad del 50% a 5 años. La IC se produce cuando el gasto cardíaco es insuficiente para proporcionar el flujo sanguíneo adecuado para satisfacer las demandas metabólicas y circulatorias. Como resultado, aumenta la actividad de las vías neurohormonales, entre ellas el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el eje vasopresina (u hormona antidiurética).

Temporalmente, la presión arterial media y el gasto cardíaco aumentan a niveles suficientes para la perfusión tisular. Sin embargo, la activación neurohormonal crónica a la larga es perjudicial, conduce a la retención de agua y sal y al empeoramiento ulterior del gasto cardíaco. Finalmente, la activación excesiva se manifiesta con los signos y síntomas conocidos de sobrecarga de volumen, la causa principal de las hospitalizaciones por ICAD.

En esta revisión, los autores se centran sobre los tratamientos para eliminar el exceso de líquido y evitar su acumulación en pacientes con IC, con hincapié en los estudios clínicos recientes.

ESTRATEGIAS PARA LA ELIMINACIÓN DEL LÍQUIDO

Tratamiento diurético

Los diuréticos del asa, que inhiben el simportador Na-K-2Cl y disminuyen la absorción de sodio en el asa gruesa ascendente de Henle, son los más empleados. Si no son suficientes, se agregan otros diuréticos de acción sinérgica que afectan el cotransportador de ClNa (tiacidas) o el receptor de mineralocorticoides renales (antagonistas de la aldosterona).

Diuréticos del asa. Son la furosemida, bumetanida, torsemida y el ácido etacrínico. El más empleado es la furosemida.

La biodisponibilidad de la furosemida es del 10% - 90% y la absorción disminuye en pacientes con ICAD grave asociada con edema intestinal. En cambio la bumetanida y la torsemida sufren menos los efectos del edema de la pared intestinal. Una vez en la sangre, la cinética de la concentración también difiere; la furosemida y la bumetanida tienen semividas de 1 - 3 horas, con duración de acción de 6- 8 horas y la torsemida tiene semivida de 4 - 6 horas, con duración de acción de 12- 18 horas.

En relación con otros diuréticos del asa, la torsemida bloquea intrínsecamente el sistema nervioso simpático y la actividad de la aldosterona, que puede llevar a remodelado cardíaco favorable y disminución de la excreción excesiva de potasio en la orina.

En un estudio abierto, se aleatorizó a 234 pacientes hospitalizados con ICAD a recibir furosemida o torsemida durante un año. El grupo torsemida tuvo menores tasas de rehospitalizaciones (17%vs 32%) y estuvo menos días en el hospital. En el contexto ambulatorio, la torsemida se examinó en el estudio TORIC (Torasemide in Congestive Heart Failure), un estudio no aleatorizado, abierto, poscomercialización, de vigilancia a un año de 1377 pacientes, en el que se observó disminución de las tasas de mortalidad global con la torsemida (2,2%) en relación con otros diuréticos del asa (4,5%). El 46% de pacientes tratados con torsemida también mejoraron en la clase de la New York Heart Association (NYHA) en relación con el 37,2% con otros diuréticos.

Los cambios electrolíticos adversos fueron menos con la torsemida. En otro estudio posterior prospectivo, aleatorizado, no ciego, con 237 pacientes ambulatorios, en relación con la furosemida, la torsemida mejoró los síntomas, pero no se registraron diferencias en las tasas de hospitalización o de mortalidad. Por el momento, los autores sugieren que la evidencia disponible apoya el empleo de la torsemida.

Con cualquier diurético del asa, los médicos que tratan a pacientes hospitalizados con ICAD deben decidir el método de administración intravenosa, que puede ser infusión continua o bolos intermitentes. Pocos estudios compararon los dos métodos hasta el estudio DOSE (Diuretic Strategies in Patients With Acute Decompensated Heart Failure), publicado en 2011. Es un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, con 300 pacientes, que no halló diferencias entre ambos métodos en la duración de la hospitalización, la mortalidad o las tasas de rehospitalización a 60 días.

Diuréticos tiacídicos. Se emplean habitualmente para el tratamiento de la hipertensión, pero también pueden afectar modestamente la eliminación de líquidos. Cuando se agregan a un diurético del asa, la combinación potencia la diuresis debido a un bloqueo secuencial del receptor en el asa ascendente de Henle y el nefrón distal. Las tiacidas son especialmente útiles en pacientes con empleo prolongado de diuréticos del asa porque ayudan a superar la disminución de la respuesta diurética del asa causada por la hipertrofia del asa de Henle y el túbulo contorneado distal.

El tratamiento combinado puede causar profundas alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasiemia, que exige un control estricto. Aunque no hay datos comparativos entre los diuréticos tiacídicos, se tiende a preferir la metolazona y la clorotiazida. Los autores recomiendan la metolazona, que se debe administrar en dosis de 2,5-5 mg cada 48 horas debido a su larga semivida. Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se prefiere la clorotiazida (250-500 mg dos veces al día), disponible en un preparado para administración intravenosa.

Antagonistas de la aldosterona. Son la espironolactona, un bloqueante no selectivo del receptor de los mineralocorticoides y la eplerenona, un medicamento más nuevo con efectos mínimos sobre los receptores de los esteroides sexuales. En pacientes escogidos, el tratamiento a dosis bajas disminuye la morbimortalidad cuando se los agrega a los medicamentos estándar para la IC debido a sus efectos antifibróticos cardíacos y remodelado cardíaco beneficioso. El tratamiento con dosis mayores produce diuresis por bloqueo de los receptores renales de aldosterona que retienen la sal.

Antagonistas de la vasopresina. Los diuréticos que promueven la excreción de agua sin solutos, o acuaréticos, ejercen sus efectos a través del antagonismo de la vasopresina (hormona antidiurética) y son el lixivaptan, el tolvaptan y el conivaptan. Aunque se emplean sobre todo para corregir la hiponatremia, también se los evaluó para tratar la ICAD debido a sus propiedades diuréticas.

En el estudio doble ciego, controlado por placebo, EVEREST, con 4133 pacientes, tolvaptan reveló beneficios tales como disminución del peso significativa y mejoría de la disnea en las primeras 24 horas, así como disminución del edema para el día 7. A pesar de estos beneficios, no hubo diferencias a largo plazo en la mortalidad por todas las causas o en las hospitalizaciones en una mediana de seguimiento de casi 10 meses.

Respecto del lixivaptan, la Food and Drug Administration (FDA) aún no lo aprobó y espera los datos del estudio BALANCE, sobre el tratamiento de la hiponatermia con lixivaptan en la evaluación del paciente cardíaco clase III/IV de la NYHA.

Conivaptan es el único “vaptan” que se administra por vía intravenosa. Aunque no se han efectuado estudios grandes, el conivaptan puede mejorar la diuresis cuando se lo agrega a los diuréticos del asa, como se mostró en un estudio piloto aleatorizado con 170 pacientes hospitalizados con ICAD que estaban empeorando. El único efecto adverso fue flebitis en el lugar de la infusión (17,5%-33% de los pacientes, según la dosis).

En resumen, aunque los vaptans pueden mejorar en el corto plazo a muchos pacientes con ICAD e hiponatremia, los estudios actuales sugieren que no disminuyen las tasas de mortalidad ni tienen beneficios a largo plazo. Si se los emplea es necesario un estrecho control de los pacientes porque los antagonistas de la hormona antidiurética pueden provocar rápidos aumentos en las cifras de sodio.

Dopamina

La dopamina intravenosa induce natriuresis y diuresis por aumento de la vasodilatación renal y el flujo sanguíneo a través de la activación de los receptores renales específicos (DA) DA1 y DA2 y la inhibición del Naþ/Hþ tubular proximal y las bombas de NaþKþATPasas. La dopamina supuestamente activa de manera selectiva los receptores en forma dosis dependiente: las dosis bajas (2-5 mg/ kg por minuto) afectan sobre todo los receptores DA1 y DA2 y las dosis altas activan los vasoreceptores β y después los α. Este dato fisiológico inspiró el concepto de emplear dopamina en dosis bajas para aumentar la diuresis en la ICAD. Sin embargo, esta estrategia no ha sido útil, según señalan múltiples revisiones sistemáticas.

Tres estudios evaluaron la dopamina en dosis bajas para el tratamiento de la ICAD. Un estudio retrospectivo evaluó a 116 pacientes que recibieron furosemida por infusión continua junto con dopamina en dosis bajas o sólo furosemida intravenosa en bolo. Los pacientes de la rama dopamina/ furosemida por infusión continua mejoraron la función renal y tuvieron mayor diuresis, menos día s de hospitalización y menor tasa de rehospitalización a 30 días.

El siguiente estudio, DAD-HF (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure) fue el primero que aleatorizó a pacientes con ICAD para recibir furosemida intravenosa en dosis alta (20 mg/h) o en dosis baja (5 mg/h) junto con 8 horas de dopamina en dosis bajas (5 mg/kg por minuto). No se hallaron diferencias en la diuresis, la disnea, los días de hospitalización, las tasas de mortalidad, la función renal o las tasas de rehospitalización en los 60 pacientes que participaron del estudio.

Tres años después se publicó el ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation in AcuteHeart Failure) En este estudio, se aleatorizó a 360 pacientes con ICAD y disfunción renal a recibir diuréticos con placebo, dopamina en dosis bajas (2 mg/kg por minuto) o nesiritide en dosis bajas durante 72 horas. El tratamiento con dopamina no afectó la diuresis ni la función renal y no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días.

En los estudios mencionados, el efecto de vasodilatación renal de la dopamina no fue útil, quizás debido a la variabilidad en las concentraciones farmacológicas y las respuestas heterogéneas a la dopamina. Por lo tanto, los efectos farmacológicos de la dopamina parecen menos eficaces en pacientes con ICAD grave o insuficiencia renal. En pacientes con IC y disminución de la fracción de eyección, es razonable emplear dopamina sólo transitoriamente para aumentar la presión arterial y el gasto cardíaco.

Nesiritide

El péptido natriurético BNP sintético (Nesetiride) fue autorizado por la FDA en 2001 para su empleo clínico sobre la base de dos estudios que mostraron disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y mejora de la disnea tras 3 horas de tratamiento.

El nesiritide estaba muy difundido en diversas circunstancias al margen de sus indicaciones autorizadas, a pesar de la falta de beneficios clínicos documentados. Sin embargo, dos metanálisis publicados en 2005 observaron aumento de la insuficiencia renal, la hipotensión y las tasas de mortalidad en pacientes tratados con nesiritide. Trabajos posteriores produjeron resultados similares.

De estos estudios se desprende que el nesiritide sólo se debe administrar cuando las estrategias terapéuticas demostradas no mejoraron los síntomas y, en ese caso, en determinados pacientes hospitalizados que no están hipotensos o en shock cardiogénico.

Ultrafiltración

Aunque se la conoce desde 1908, la ultrafiltration (UF) venovenosa recién se empleó en la población con IC cuando se crearon dispositivos de bajo impacto. Las máquinas modernas de UF emplean dos catéteres en venas periféricas y se evitan así las complicaciones del acceso venoso central. En un minuto, la sangre circula rápidamente a través de un filtro especial, pierde el exceso de agua y sal a través de la acuaféresis y vuelve después al paciente. La UF es muy eficaz para eliminar el líquido, en un promedio de 4,7 l en una sola sesión, y 8,6 l durante una hospitalización.

El primer estudio importante sobre la UF fue el RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure) en 2005, que aleatorizó a 40 pacientes con insuficiencia renal concomitante a una sola sesión de UF de 8 horas o la atención habitual. El grupo UF mostró eliminación del líquido significativamente mayor y mejoró la disnea, sin diferencia en el descenso de peso de 24 hs ni en la función renal.

El agregado de una segunda sesión fue más eficaz aún. Posteriormente el estudio con 200 pacientes UNLOAD (Ultrafiltration vs IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated CHF) demostró resultados similares: el grupo UF tuvo mayor descenso de peso, menos disnea y menos rehospitalizaciones. No se registraron diferencias en la función renal o las tasas de mortalidad. A pesar de estos buenos resultados, los estudios fueron criticados porque no se efectuó tratamiento agresivo con diuréticos.

En respuesta, se efectuó el estudio CARRESSHF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure), que aleatorizó a 188 pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y congestión intravascular persistente para recibir UF o diuréticos. En contraste con los estudios anteriores, los pacientes con tratamiento habitual recibieron inicialmente diuréticos del asa en altas dosis con agregado posterior de diuréticos tiacídicos, inotrópicos o vasodilatadores si la diuresis era insuficiente . La UF en relación con el tratamiento farmacológico escalonado no mostró descenso de peso significativo, pero sí peor función renal y mayor cantidad de efectos adversos (72% vs 57%).

En conclusión, la UF es eficaz para eliminar el líquido en pacientes con ICAD, pero se asocia con aumento de los riesgos, debido sobre todo a complicaciones con el acceso vascular. Por lo tanto, la UF no se debe considerar inicialmente, aunque puede ser útil en pacientes con ICAD resistentes a los diuréticos.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Restricción de líquidos y sal

Los desequilibrios neurohormonales creados por la IC producen incapacidad de excretar sodio y agua. La respuesta al consumo de agua y sal parece ser diferente en pacientes que reciben los tratamientos farmacológicos actuales (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona).

Un estudio mostró que estos pacientes tienen respuestas similares a las de pacientes de control, quienes cuando se los expone a altas cargas de sal aumentan el índice cardíaco y el volumen sistólico, disminuyen la resistencia vascular periférica y reducen los niveles de angiotensina II y noradrenalina. Además, la alimentación con gran cantidad de sal no produjo ICAD. En cambio, la restricción de sodio no produjo cambios en las clasificaciones de la NYHA, sino aumentos de la aldosterona, la norepinefrina, y la dopamina.

Estudios recientes también contradicen las creencias habituales que asocian los aumentos del consumo de sodio (y, por lo tanto, la retención de líquidos y el aumento del peso) con la ICAD. En un estudio, los pacientes que llegaban al servicio de urgencias con IC no habían consumido más alimentos ricos en sodio en los tres días anteriores que lo habitual.

En otro estudio, la mayoría de los pacientes no tuvieron un cambio significativo de peso antes de sufrir ICAD. En otro estudio, que obtuvo los datos de sistemas de monitoreo hemodinámico implantables en pacientes con IC, el aumento de peso no precedió a la ICAD; en cambio, la mayoría tenían presiones de llenado intracardíaco aumentadas. Dos estudios aleatorizados controlados que evaluaron diferentes consumos de sodio también sugirieron que la restricción de sodio no era beneficiosa.

En contraste con estos dos trabajos, un estudio de cohortes reciente evaluó el consumo de sodio durante 6 días en 123 pacientes con IC sistólica y halló que los pacientes en el tercilo más alto de consumo de sodio tuvieron mayor riesgo de mortalidad y de hospitalizaciones por todas las causas. Estos pacientes también tuvieron mayor consumo diario de líquidos (2,4 l vs 2 l).

En los pacientes ambulatorios, la restricción de sodio quizás tampoco sea beneficiosa.

Actualmente, dados los datos mencionados y una revisión Cochrane reciente, las recomendaciones más nuevas del American College of Cardiology/American Heart Association no respaldan ninguna cifra específica de consumo de sodio o de líquidos en pacientes con IC en etapa C y D. Son necesarios estudios a gran escala para determinar definitivamente la importancia del sodio y el agua en pacientes con IC.

Estrategias no invasivas. El telemonitoreo permite controlar a distancia pesos y síntomas y puede motivar rápidos cambios terapéuticos en el paciente ambulatorio. Uno de los primeros trabajos aleatorizados controlados fue con 280 pacientes ambulatorios con síntomas de clase III y IV de la NYHA. El telemonitoreo diario, en el que los médicos ajustaban los medicamentos según necesidad, generó tasas de mortalidad inesperadamente bajas (reducción del riesgo absoluto10,3%; P=0,003), aunque no hubo diferencias en las tasas de hospitalización a 6 meses, que era el criterio principal de valoración.

Otros estudios posteriores no mostraron beneficios en las tasas de morbimortalidad. Otro estudio,el TIM-HF (Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure) evaluó prospectivamente el tratamiento telemédico de 710 pacientes con IC clase II y III de la NYHA. A pesar de emplear un sistema más sofisticado, no se observaron diferencias en la mortalidad o las tasas de hospitalizaciones por IC.

Dado el valor limitado del telemonitoreo, se crearon otros dispositivos de monitoreo. En uno de ellos, el PREDICT (Prospective Evaluation of Cardiac Decompensation in Patients With Heart Failure by Impedance Cardiography Test) se creó, a partir de los datos obtenidos de la cardiografía por impedancia en 212 pacientes con IC, una puntuación que podía pronosticar episodios clínicos durante los 14 días posteriores. Actualmente, la cardiografía por impedancia se está evaluando en el estudio PREVENT-HF (Prevention ofHeart Failure EventsWith Impedance Cardiography Testing), que determinará si con el análisis de este método es posible prevenir las hospitalizaciones.

Otra estrategia emplea el monitor de presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) (VeriCor Medical Systems), que mide la presión de la arteria radial y las presiones pulmonares durante la maniobra de Valsalva para estimar la PTDVI. En un estudio reciente, se aleatorizó a 25 pacientes hospitalizados a tratamiento orientado por los niveles de PTDVI estimados por el monitor VeriCor y a otros 25 a tratamiento basado sólo sobre los signos clínicos. El grupo de intervención tuvo menores PTDVI al alta del hospital (19,7 mm Hg vs 25,6 mm Hg; P=0,01) así como menores tasas de rehospitalización (16% vs 48% a un año.)

Monitoreo invasivo. Los monitores hemodinámicos implantables (MHI) pueden monitorear continuamente la hemodinamia cardíaca en tiempo real. En teoría los MHI pueden ayudar a ajustar los medicamentos para la IC y optimizar el estado de los líquidos intravasculares. El estudio COMPASSHF (Chronicle Offers Management to Patients With Advanced Signs and Symptoms of Heart Failure) no mostró que el tratamiento orientado por MHI fuera más ventajoso que el tratamiento médico óptimo. Un estudio posterior , el REDUCEhf (Reducing Events in Patients With Chronic Heart Failure), que combinó la tecnología Chronicle con un desfibrilador cardíaco implantable, tampoco mostró beneficios.

Otro medio de monitoreo invasivo se examinó en el estudio prospectivo doble ciego FAST (Fluid Accumulation Status Trial), que evaluó las mediciones de impedancia intratorácica para pronosticar episodios de IC. Pacientes con desfibriladores cardioversores implantados previamente recibieron la actualización de un programa informático (OptiVol; Medtronic Inc) que registraba la impedancia intratorácica. La sensibilidad del programa informático para pronosticar episodios de IC fue superior a la de los cambios en el peso (76%vs 23%; P<0,001). El estudio FAST impulsó el DOT-HF (Diagnostic Outcome Trial inHF), que aleatorizó a 335 pacientes con IC a recibir tratamiento ambulatorio basado sobre impedancia intratorácica a través de OptiVol o el tratamiento habitual. No se observaron beneficios con el tratamiento orientado por OptiVol.

Al contrario de los dispositivos MHI ya mencionados, el dispositivo CardioMEMS (St Jude Medical) se asocia con mejorías clínicas. Se implanta en la arteria pulmonar y mide las ondas de presión en la arteria pulmonar distal. En el estudio CHAMPION-HF (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Subjects) el dispositivo se implantó en 550 pacientes con IC clase III HF de la NYHA, que fueron después aleatorizados a un grupo terapéutico que permitió emplear los datos del dispositivo para el tratamiento o a un grupo control.

El monitoreo con CardioMEMS permitió la disminución del 28% de las hospitalizaciones relacionadas con IC a 6 meses y la disminución del 37% durante el seguimiento. El grupo intervención tuvo menor duración de la hospitalización (2,2 días vs 3,8 días) y mejor calidad de vida. El dispositivo no tuvo efectos adversos.

En resumen, los dispositivos MHI tienen un futuro promisorio.

CONCLUSIÓN

La sobrecarga de volumen sigue siendo un problema. Tiempo atrás los médicos confiaban en los principios fisiológicos y farmacológicos como orientación para el tratamiento y la prevención de la sobrecarga de volumen en estos pacientes. No obstante, estudios clínicos de gran calidad proporcionaron evidencia para orientar a los médicos en el tratamiento cotidiano de los pacientes con ICAD. Estudios pequeños, pero interesantes, sugirieron que quizás no todos los diuréticos del asa sean iguales y demandan estudios clínicos más importantes y rigurosos.

Estudios grandes, bien realizados, que evaluaron el nesiritide y la dopamina sugieren que ninguno de los dos es importante para el tratamiento de la ICAD.

La ultrafiltración sigue siendo una modalidad promisoria para eliminar el líquido en pacientes resistentes a los diuréticos, pero los estudios clínicos no sugieren beneficios para la mayoría de los pacientes en comparación con el tratamiento óptimo con diuréticos. El viejo principio de la restricción de sodio ha sido puesto en duda por estudios de observación y clínicos y se necesitan más investigaciones prospectivas. Por último, estamos al comienzo de la era del monitoreo hemodinámico invasivo para el tratamiento de la IC.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

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Lesiones abdominales en el “encontrado caído”

de Administrador TTE - viernes, 14 de agosto de 2015, 00:21
 

Lesiones abdominales en el “encontrado caído”

Autor: Ko A, Zaw AA, Barmparas G, Hoang DM, Murry JS, Li T, Ashrafian S, McNeil NJ, Margulies DR, Ley EJ http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(15)00229-X/abstract

El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de tomografía computada abdomino-pelviana y la ecografía, cuando se evalúan las lesiones abdominales en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”.

Comentario y resumen: Dr. Rodolfo Altrudi

Introducción

Un paciente encontrado inconsciente en el piso desafía las habilidades diagnósticas y terapéuticas en el área de trauma. Sin los antecedentes del paciente, el manejo podría ser quirúrgico o médico [1]. Las causas del estado mental alterado pueden ser de naturaleza toxicológica, metabólica, infecciosa, psicológica o neurológica [2-4], o multifactorial, tal como un paciente intoxicado que se cayó [5].

Los pacientes añosos tienen especialmente la probabilidad de presentarse con lesiones más severas cuando el mecanismo es desconocido [6-8]. A menudo, la descripción del evento desencadenante, mecanismo y hallazgos provistos por el personal prehospitalario, guían la evaluación inicial y la resucitación [9,10]. Dado que esa información contextual está ausente en los pacientes sin un mecanismo claro de lesión [1], los mismos son designados en la admisión al departamento de emergencia (DE), como “encontrados caídos”. Los pacientes que se encuentran caídos requieren recursos significativos para un adecuado triage, diagnóstico, resucitación y tratamiento definitivo [1], debido a la gran agudeza necesaria para evitar retrasos y errores de diagnóstico [11,12].

Para evaluar el trauma abdominal o pelviano en el paciente hallado caído, la tomografía computada (TC) de abdomen/pelvis (AP) es altamente sensitiva para detectar la mayoría de las lesiones, evaluar los órganos sólidos e identificar aire o líquido intraperitoneal [13-20], mientras que la ecografía abdominal es rápida, portable y no invasiva [21,22].

La ecografía abdominal fue incorporada dentro del entorno de resucitación aguda en la década de 1990 [23,24], y la ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) mejoró el manejo del trauma abdominal, resultando en un aumento significativo de su uso [21,22,25,26]. Tanto la TC AP como la FAST son complementos invaluables en el manejo del trauma abdominal cuando se usan selectivamente, basado en una combinación de estado hemodinámico y hallazgos clínicos [22].

Dado que existe una falta de guías en relación con el uso apropiado de las imágenes en el paciente hallado caído, los autores de este trabajo buscaron investigar el valor de esos estudios en esa población [11].  El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de la TC AP y la FAST, cuando se evalúan las lesiones abdominales, en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”. Loa autores hipotetizaron que los pacientes hallados caídos tienen un riesgo alto de lesiones de cabeza y cuello y un riesgo bajo de lesiones en abdomen y pelvis, por lo que la TC AP o la FAST son de poco valor.


Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva del registro de trauma para todos los pacientes que se presentaron en el Cedars-Sinai Medical Center (un centro de trauma de nivel I), con diagnóstico de “encontrado caído”, entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013. Se incluyeron a los pacientes de trauma con los siguientes mecanismos de lesión: inconsciencia, ”encontrado caído”, o estado mental alterado.

Después que se identificaron los pacientes en el registro de trauma, se revisaron los registros médicos electrónicos de todos ellos, para confirmar los datos demográficos y clínicos. Los datos extractados incluyeron: edad, sexo, ISS (Injury Severity Score), índice de Glasgow en la admisión (IG), AIS (Abbreviated Injury Scale) regional, imágenes abdominales, concentración de alcohol en sangre y panel para abuso de drogas (que chequea por opiáceos, cocaína, anfetamina, fenciclina y cannabinoides), y mortalidad.

El análisis inicial incluyó a 342 pacientes hallados caídos, en los que se consideró que tenían lesiones traumáticas. De esos pacientes, 188 no tenían ninguna imagen abdominal en la admisión, pero pudieron haber tenido otros estudios, tales como radiografías de tórax o pelvis, TC de cabeza, TC de cuello, TC de tórax o radiografías de las extremidades.

Aquellos pacientes que tuvieron imágenes abdominales en la admisión (n = 154) fueron estratificados en 3 grupos, de acuerdo con el tipo de imagen abdominal: sólo TC AP, sólo FAST o ambas (TC AP y FAST). La TC AP fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, lesión de órgano sólido, lesión de víscera hueca, lesión vascular o fractura pelviana. Los resultados de las FAST fueron obtenidos de los antecedentes y documentación física, o del registro durante la realización del procedimiento. La FAST fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, evidencia de lesión de órgano sólido, líquido pericárdico o falta de movimiento cardíaco.

El examen físico en la admisión, los hallazgos en las imágenes y los diagnósticos de egreso, fueron revisados para categorizar a los pacientes como de trauma o médicos. La categorización retrospectiva de los autores de diagnóstico de trauma o de condición médica, no refleja necesariamente como fueron evaluados inicialmente en el DE. Para señalar: el equipo quirúrgico de trauma evaluó a todos los 342 pacientes, de modo que todos los pacientes tuvieron una evaluación de trauma.

El resultado primario fue una lesión abdominal significativa, definida como un puntaje AIS para abdomen/pelvis ≥ 3, o lesión que requiere intervención quirúrgica. El resultado secundario fue la mortalidad debida a la lesión abdominal. Los datos fueron analizados para determinar si la imagen abdominal alteró el resultado primario o secundario. Las estadísticas descriptivas fueron resumidas utilizando porcentajes crudos, medias y desvíos estándar. La prueba de chi cuadrado de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas para comparar las diferencias en las proporciones para las variables categóricas. Las variables numéricas fueron resumidas mediante medias, con un valor de P < 0,05 considerado como significativo. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Cedars-Sinai Medical Center.


Resultados

Durante el análisis del período de 10 años, se identificaron 342 pacientes hallados como caídos en la admisión al DE. La edad media fue de 46,5 ± 18,6 años, el 83% fueron masculinos y el IG medio al ingreso fue de 11,0 ± 4,0. De los 342 pacientes, 313 (92%) fueron testeados por alcohol en sangre y 189 (60%) tuvieron presencia de alcohol.

De aquellos con resultado positivo, 181 pacientes (96%) tenían un nivel de alcohol en sangre mayor de 0,08 g/dL y el  nivel medio de alcohol fue de 0,209 ± 0,2 g/dL. El ISS medio fue de 6,8 ± 9,1; 62 pacientes (18%) tuvieron un puntaje ISS ≥ 16 y 80 (23%) tuvieron un AIS para cabeza ≥ 3. El AIS medio para AP fue de 0,03 ± 0,24 y ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. La duración media de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital fue de 2,4 ± 4,4 días y 6,7 ± 15,9 días, respectivamente. La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%).

De los 342 pacientes, 188 (55%) no tuvieron ninguna imagen abdominal, pero pudieron haber tenido otros estudios realizados, tales como TC de cabeza, TC de columna, TC de tórax y/o radiografías. Para esos pacientes, la estadía media en UCI y la hospitalaria fueron de 1,9 ± 4,1 días y de 6,4 ± 20,0 días, respectivamente, y la mortalidad fue de 12 (6%).

La mortalidad en esa población fue atribuida a lesión cerebral traumática (n = 8), infarto de miocardio (n = 3) y accidente cerebrovascular (n = 1). No se descubrió evidencia de lesión abdominal después de la evaluación inicial en el DE. Las imágenes abdominales fueron realizadas en 154 pacientes (45%): 88 (57%) tuvieron sólo una TC AP, 37 (24%) tuvieron sólo una FAST y 29 (19%) tuvieron tanto TC AP como FAST. Las tasas de mortalidad fueron de 8 (9%), 9 (24%) y 4 (14%), para esos grupos, respectivamente.

Se observó una TC AP positiva en 14 de 117 pacientes (12%), pero ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con TC AP negativa con aquellos con estudios positivos, la duración de la estadía en UCI, en el hospital y la mortalidad, fueron similares.

La mayoría de las TC AP positivas fueron debidas a una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis o cerca del hígado o de los riñones. Tres pacientes tuvieron fracturas pelvianas y fueron manejados no operatoriamente. En un paciente se sospechó en la admisión que tenía una infección necrotizante de tejidos blandos, y la TC AP fue positiva para engrosamiento de la pared intestinal; la exploración reveló un intestino viable y el procedimiento fue categorizado como laparotomía negativa. Ese paciente fue sometido a debridamiento abdominal, pelviano y del flanco y finalmente falleció por sepsis.

Sólo 5 pacientes de 66 (8%) tuvieron una FAST positiva y ninguno tuvo una AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con FAST negativa con aquellos con hallazgos positivos, la duración de la estadía hospitalaria fue similar; la de la estadía en UCI fue más alta con una FAST negativa (3,2 ± 5,1 vs 2,0 ± 2,3 días; P = 0,01), y la mortalidad fue más alta con una FAST positiva (16% vs 60%; P = 0,02).

La mayoría de los pacientes (60%) tuvo líquido en el hiato de Morrison. Los diagnósticos atípicos, tales como ascitis y derrame pleural, también fueron consignados cuando la FAST fue considerada como positiva. Tres pacientes tuvieron ausencia de movimiento cardíaco en la FAST realizada en el DE, lo que sugiere que el estudio fue usado para confirmar la muerte. En 29 pacientes, se efectuó tanto la TC AP como la FAST y en 2 de ellos, ambas fueron positivas. Un paciente tenía una ascitis médicamente relacionada y el otro tenía un carcinoma de células renales en estadio 4 y requirió admisión por sangrado después de una biopsia hepática.

De los 342 pacientes, 186 (54%) fueron categorizados como de trauma y 156 (46%) como médicos, mediante la revisión del examen físico de ingreso, hallazgos en las imágenes o diagnósticos de egreso.  Esa categorización retrospectiva de diagnóstico de trauma o de condición médica no reflejó necesariamente cómo fueron categorizados inicialmente los pacientes en el DE.

La lesión en cabeza y cuello fue observada en 131 pacientes (70%) de trauma y 46 (25%) tuvieron una lesión traumática de cerebro. Las lesiones en la columna cervical fueron graves: fractura de C6 que ocasionó paraplejía y fractura de C4 que causó cuadriplejía. No se identificaron lesiones en la columna torácica o lumbar. De los 156 pacientes médicos, 96 (62) estaban intoxicados con alcohol o sustancias ilícitas.

La convulsión, sepsis, accidente cerebrovascular y alteración psiquiátrica, fueron responsables por la mayoría de los diagnósticos médicos.
La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%), con 24 (73%) clasificados como de trauma y 9 (27%) como médicos. Las 24 muertes por trauma fueron atribuidas a traumatismo grave de cabeza (n = 16) o a paro cardíaco traumático en el DE (n = 8); las 9 muertes médicas se debieron a accidente cerebrovascular (n = 5) o sepsis (n = 4).


Discusión

El paciente hallado caído representa un desafío diagnóstico. La imposibilidad del paciente de brindar sus antecedentes, síntomas, o de localizar el dolor, hace difícil discernir a donde debería enfocarse la atención, particularmente en relación con la TC [1,13].

La decisión de obtener imágenes abdominales en la población de trauma parece estar bien fundada. La prevalencia de lesiones intraabdominales, para todos los pacientes con traumatismo cerrado que se presentan en un centro de trauma de nivel I o II, es del 13%, con un 4,7% requiriendo intervención quirúrgica [27-31].

Los pacientes que se presentan después de un mecanismo de lesión significativo y que están hemodinámicamente estables, sin señales visibles de traumatismo del tronco, tienen anomalías clínicamente significativas en el 7,1% de las TC AP. Una investigación adicional demuestra reducción de la mortalidad y de las complicaciones con una TC de cuerpo entero [20,31,32]. A pesar de ese apoyo para el uso aumentado de imágenes después del trauma, los datos de este trabajo sugieren que la población de pacientes hallados caídos representa un subgrupo único de pacientes en el DE, que no se beneficia con las imágenes abdominales.

Aunque los pacientes de trauma con mecanismos identificables de lesión tienen algoritmos de tratamiento, que incluyen recomendaciones para los estudios por imágenes [33-35], están faltando guías para las imágenes en los pacientes hallados caídos [36]. Además, las imágenes podrían causar demoras en el diagnóstico y tratamiento, en las condiciones con peligro para la vida.

Los autores compararon la TC AP con la FAST para determinar cuál de las modalidades de diagnóstico por imágenes era más apropiada en la población de los hallados caídos. Demostraron en su análisis que ninguno de los pacientes tuvo alguna lesión abdominal mayor, implicando que tanto la TC AP como la FAST fueron de valor limitado.

En aquellos que están críticamente lesionados, son comunes la lesión traumática cerebral y las fracturas de cara y cuello, por lo que es necesaria una rápida evaluación mediante las guías de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Cuando es posible, deberían realizarse las TC de cabeza y cuello, debido a la alta frecuencia de trauma de cerebro, cara y cuello. También es esencial considerar tempranamente a los accidentes cerebrovasculares, a causa del alto riesgo de mortalidad relacionado y al beneficio potencial de la terapia trombolítica.

Este estudio consideró la utilidad de las imágenes abdominales durante la evaluación inicial en el DE. En un período de 10 años, la FAST añadió poco beneficio diagnóstico en los pacientes encontrados caídos. Aunque la FAST puede ser realizada rápidamente, a menudo el equipamiento apropiado no está disponible, o el estudio es usado con fines de enseñanza. La alta mortalidad y la naturaleza inestable de la población en estudio, deberían desalentar las demoras por la realización de la FAST, hasta que no se haya descartado el trauma de cabeza y cuello. Además, aun cuando la FAST fue positiva, no ocurrió una intervención relacionada, disminuyendo aún más su  valor.

Los resultados de este trabajo no excluyen que se les realice a los pacientes estudios por imágenes abdominales en algún momento durante su estadía hospitalaria, porque puede haber otras indicaciones para obtenerlos que puedan ayudar a guiar el manejo. Se recomienda descartar las lesiones con mayor riesgo de vida, como aquellas de cabeza y cuello, con las imágenes iniciales.

En consecuencia, en un paciente con una fractura pelviana hallada en una radiografía de pelvis, una TC AP puede estar indicada en un tiempo posterior, aunque sólo sea para caracterizar mejor la lesión. En la población de pacientes encontrados caídos en este estudio, aquellos que tuvieron fracturas pelvianas no tuvieron asociadas lesiones serias intraabdominales y todos fueron manejados no operatoriamente.

El objetivo de este trabajo fue guiar los estudios por imágenes emergentes para la población de pacientes encontrados caídos. La TC AP y la ecografía FAST pueden guiar la admisión a un nivel más alto de atención médica, el momento de anticoagulación, radiología intervencionista para una hemorragia, y otras decisiones de manejo.

Dado que en medicina no existen certezas y las pruebas son ordenadas basados en la probabilidad de su utilidad, este estudio guía a los profesionales de la atención de la salud sobre la utilidad de la TC AP o de la FAST, cuando un paciente encontrado caído llega al DE. Aunque puede haber una instancia en la que un paciente hallado caído tenga una lesión que requiere una intervención quirúrgica, basado en una TC AP o una FAST, los datos de este trabajo indican que las chances son bajas.

Los pacientes encontrados caídos en este estudio tuvieron probabilidad de ser testeados para alcohol en sangre (92%) y el alcohol estuvo presente en la mayoría de los testeados (60%). Aunque la falta de respuesta puede deberse en parte a la intoxicación alcohólica [37], la alta mortalidad es esa población requiere vigilancia para buscar otros diagnósticos. Una lesión mayor o una enfermedad grave deben ser descartadas en los pacientes intoxicados hallados caídos y, dada la alta tasa de lesiones de cabeza y cuello, está indicada una TC de cabeza y cuello.

Este estudio tienevarias limitaciones, así como oportunidades para una mayor investigación. Dado que se trata de una revisión de una única institución, puede haber preferencias institucionales o de los proveedores que afecten la decisión de realizar estudios por imágenes abdominales, y es difícil sacar una conclusión definitiva de 342 pacientes sobre un período de 10 años.

Es importante destacar que el número de pacientes que tuvieron un AIS para AP ≥ 3, fue cero. Hubo también limitaciones en la recolección de datos, debido a la extracción retrospectiva desde un registro de trauma y de los registros médicos electrónicos. Los datos perdidos o fuera de rango fueron reconciliados mediante la revisión de ambas fuentes. Los pacientes analizados fueron identificados, consultando en el registro de trauma por “encontrado caído”, lo que incluyó los diagnósticos de inconsciencia, “encontrado caído” o estado mental alterado. El objetivo fue brindar una guía sobre la utilidad de la TC AP  y/o FAST en el paciente indiferenciado hallado caído, aunque eso pudiera deberse a trauma o condición médica. Si aquellos con lesiones traumáticas fueran analizados separadamente, el ISS, porcentaje de ISS ≥ 16, y puntajes AIS de sitios específicos, podrían ser más altos.

La conclusión de los autores sigue siendo que la TC AP y la FAST tienen poco valor en la población de pacientes encontrados caídos, y que su obtención puede demorar el tratamiento del traumatismo de cabeza y cuello. En algunos casos, los pacientes murieron en el DE antes de que se les efectuaran estudios abdominales, lo que pudo haber revelado una lesión significativa.

Tres pacientes que fallecieron en el DE tuvieron un examen clínico documentado sobre trauma de abdomen o pelvis, pero no se les realizó un estudio por imágenes para confirmar el diagnóstico. Las imágenes abdominales podrían no haber alterado el resultado para esos pacientes. Aún con esas limitaciones, los hallazgos de este trabajo sugieren que es improbable que la TC AP y la FAST encuentren lesiones abdominales graves, en la población de pacientes hallados caídos que se presentan con lesiones factibles de sobrevida.

A pesar del apoyo para el uso cada vez más frecuente de las imágenes en los pacientes de trauma, estos datos sugieren que la población de los encontrados caídos, representa un subgrupo único de pacientes, que no se beneficia con los estudios abdominales extensos. Los autores recomiendan que la evaluación radiológica debiera proceder con radiografías simples de tórax y pelvis y TC expedita de cabeza y cuello, aunque estimulan una mayor investigación para establecer las guías para imágenes, en la evaluación de los pacientes de trauma encontrados caídos.


Conclusiones

Aunque los pacientes encontrados caídos tienen una alta mortalidad, las lesiones abdominales identificadas en la TC AP o en la FAST son raras e improbablemente alteren su atención. La TC AP o la FAST en esos pacientes tienen limitado valor. Los esfuerzos deberían enfocarse en la rápida identificación y tratamiento de otras causas de mortalidad, especialmente el traumatismo sobre la cabeza y el cuello, o sobre diagnósticos médicos, tales como un accidente cerebrovascular o sepsis.

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Enfermedad de Chagas

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 01:37
 

Actualización sobre la enfermedad de Chagas

 

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del Sur. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

 Autor: Caryn Bern Chagas’ Disease New England Journal of Medicine 2015;373:456-66

Resumen

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del sur, es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector triatomino se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector Triatoma infestans (vinchuca) se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped mamífero. La transmisión a través del vector se limita a zonas de América del norte, América Central y América del sur.

Tanto en zonas endémicas como no endémicas, otras vías de infección son las transfusiones, los trasplantes de órganos y de médula ósea y la transmisión congénita. Se informó sobre brotes atribuidos a alimentos o bebidas contaminadas en la zona norte de América del sur, donde la transmisión es importante. La infección es de por vida, ya que no existe un tratamiento eficaz. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía, que se produce en el 20 - 30% de las personas infectadas.


Epidemiología

Las características epidemiológicas de la enfermedad de Chagas son el resultado de dos fuerzas importantes: la transmisión doméstica del vector a lo largo de la vida de la población actual de América latina, la migración de zonas rurales a zonas urbanas en gran escala durante los últimos 50 años. Los vectores epidemiológicamente más importantes viven entre las grietas de las paredes de barro y los techos de paja de los ranchos rurales. Los habitantes de las viviendas infectadas están expuestos repetidamente al vector y el parásito durante muchos años. La transmisión a través de las heces de un vector infectado es relativamente ineficiente: la incidencia de infección por T. cruzi se estima que es menor del 1% por año. La mayor incidencia estimada es del 4% al año, en el Chaco boliviano, que es hiperendémico.

En un ámbito endémico, la transmisión continua produce un patrón de prevalencia creciente con la edad, tanto de la infección como de la miocardiopatía. Durante las últimas décadas, millones de personas infectadas se trasladaron de aldeas y caseríos rurales endémicos a ciudades latinoamericanas y cientos de miles viven en los EEUU, España y otros países. América latina efectuó considerables progresos hacia la eliminación de la enfermedad de Chagas. La prevalencia global estimada de infección por T. cruzi disminuyó de 18 millones en 1991, cuando comenzó la primera iniciativa regional de control, a 5,7 millones en 2010.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) certificó la interrupción de la transmisión por vectores domésticos en varios países de América del sur y América Central. Se efectúa pesquisa serológica del T. cruzi en la mayoría de los bancos de sangre de los países endémicos y algunos efectúan pesquisa sistemática de la enfermedad de Chagas congénita. No obstante, la enfermedad de Chagas sigue siendo la parasitosis más importante del hemisferio occidental, con una carga de enfermedad 7,5 veces mayor que la del paludismo.

Características clínicas y patogénesis

El período de incubación tras la transmisión por el vector es de 1 - 2 semanas. La característica patognomónica de la fase aguda es la parasitemia que se detecta microscópicamente.

Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos: fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. En raros casos, un nódulo cutáneo (chagoma) o el edema palpebral unilateral indoloro prolongado (signo de Romaña) indican el lugar de la inoculación. La gran mayoría de las infecciones agudas no se detectan. En menos del 1% de las infecciones, la fase aguda es grave y puede ser mortal debido a meningoencefalitis o miocarditis. Los brotes de infección pr T. cruzi transmitida por vía oral (por alimentos o bebidas contaminadas con heces del vector) parecen estar asociados con mayor incidencia de miocarditis y mayor tasa de letalidad que las infecciones transmitidas por el vector.

En los sobrevivientes de la fase aguda, la respuesta de inmunidad celular detiene la replicación del parásito, los síntomas se resuelven espontáneamente y la parasitemia desaparece en 4 - 8 semanas. Los infectados pasan a la fase crónica de la infección por T. cruzi. La mayoría permanecen asintomáticos, pero están infectados de por vida. Se estima que el 20 - 30% de las personas infectadas progresan con el curso de los años a miocardiopatía chagásica crónica. Los signos más tempranos son defectos del sistema de conducción, especialmente bloqueo de rama derecha o bloqueo de la rama anterior izquierda. Las contracciones ventriculares prematuras multiformes son otro signo temprano, pero pueden pasar desparecibidas si no se efectúa un monitoreo electrocardiográfico (ECG) ambulatorio.

La miocardiopatía chagásica es muy arritmógena y se caracteriza por bradicardias sinusales y de la unión, fibrilación o aleteo auricular, bloqueos auriculoventriculares y taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. Los pacientes afectados con el tiempo progresan a miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la miocardiopatía es avanzada, los aneurismas del ventrículo izquierdo son frecuentes.

Los pacientes pueden sufrir accidentes cerebrovasculares u otros episodios tromboembólicos debido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo dilatado o con aneurisma. Las personas infectadas sin miocardiopatía manifiesta pueden tener alteraciones sutiles en el ecocardiograma, pero se desconoce el valor pronóstico de estos signos.

Si bien la patogénesis de la miocardiopatía chagásica no se conoce bien, hay consenso en que la persistencia del parásito es esencial para la enfermedad, lo cual confiere nueva urgencia a la búsqueda de un tratamiento antitripanosómico de gran eficacia durante la fase crónica. La evidencia sugiere que la respuesta inmunitaria inflamatoria del huésped es el determinante más importante de la progresión, con la virulencia de la cepa de T. cruzi y el tropismo tisular como posibles factores contribuyentes.

Para la supervivencia durante la fase aguda es necesaria una respuesta inflamatoria con participación de las células inmunitarias innatas y los macrofágos activados por el interferón-γ y el factor α de necrosis tumoral. En la fase crónica, la inmunidad mediada por las células T mantiene controlada la replicación parasitaria. Sin embargo, la incapacidad de disminuir la respuesta inflamatoria, mantenida por la persistencia del parásito e influida por factores del huésped y del parásito, parece ser predominante en la patogénesis.

Investigadores observaron que la prevalencia de miocardiopatía chagásica grave descendió en zonas con control eficaz del vector. Plantean que la sobreinfección repetida debida a exposición continua al vector mantiene la carga de antígeno tisular y la consiguiente respuesta inflamatoria a un nivel crónico más alto, que promueve el daño cardíaco.

La enfermedad de Chagas gastrointestinal afecta predominantemente el esófago, el colon o ambos y se produce por daño a las neuronas intramurales. Las manifestaciones de enfermedad esofágica comprenden desde trastornos asintomáticos de la motilidad y acalasia leve hasta megaesófago grave con disfagia, odinofagia, reflujo esofágico, adelgazamiento, aspiración, tos y regurgitación. El megacolon se caracteriza por estreñimiento prolongado y puede generar fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal. La enfermedad de Chagas gastrointestinal es menos frecuente que la miocardiopatía chagásica y es más común en el Cono sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay y partes de Brasil) que en el resto de las zonas endémicas.

Tripanosoma Cruzi en el huésped inmunocomprometido

La infección aguda en pacientes receptores de órganos trasplantados tiene un período de incubación prolongada y un espectro clínico más grave, que puede incluir miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca congestiva. La reactivación de la infección crónica por T. cruzi se produce principalmente en pacientes que recibieron un trasplante de órganos y en adultos con infección simultánea por VIH y T. cruzi. En ambas poblaciones, el riesgo de reactivación está en relación con la gravedad de la inmunosupresión.

En un estudio longitudinal con pacientes con infección simultánea por VIH, aproximadamente el 20% sufrieron reactivación, con más frecuencia meningoencefalitis, abscesos cerebrales o ambos. La segunda manifestación más frecuente es la miocarditis aguda, que a veces se superpone con la miocardiopatía prexistente. Manifestaciones menos frecuentes son lesiones de la piel e invasión parasitaria del peritoneo, el estómago o el intestino.

La supervivencia de pacientes sometidos a trasplante cardíaco por miocardiopatía chagásica terminal es igual o mayor que la de los trasplantados por miocardiopatía idiopática o isquémica. En pacientes trasplantados, la reactivación del T. cruzi es una causa rara de muerte. Se la debe considerar en el diagnóstico diferencial de episodios febriles y crisis de rechazo aparente. La afectación del sistema nervioso central es mucho menos frecuente entre los receptores de trasplante con reactivación que entre los pacientes con infección simultánea por VIH y T. cruzi.

Diagnóstico de laboratorio

En la fase aguda se pueden detectar tripomastigotes móviles por examen microscópico de sangre fresca anticoagulada o de capa leucocítica. Los parásitos también se pueden ver en extendidos de sangre teñidos con Giemsa y pueden crecer en un hemocultivo en un medio especializado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por las siglas en inglés) es una herramienta sensible en la fase aguda y es la mejor prueba para la detección temprana de la infección en el receptor del órgano trasplantado de un donante infectado o tras una exposición accidental.

La enfermedad de Chagas congénita es una infección aguda y se emplean los mismos métodos diagnósticos. Para los lactantes en riesgo, en quienes la enfermedad de Chagas no se diagnosticó al nacer, se recomiendan las pruebas serológicas tradicionales después de los 9 meses, cuando los anticuerpos maternos ya desaparecieron.

El diagnóstico de infección crónica se basa sobre las pruebas serológicas IgG, en general mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes. Ninguna prueba para la infección crónica por T. cruzi tiene suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleada sola; son necesarios los resultados positivos de dos pruebas, preferentemente basadas sobre diferentes antígenos (por ejemplo, lisado de parásito y antígenos recombinantes), para su confirmación.

La PCR para el T. cruzi se emplea cada vez más como herramienta de investigación y de control. Su sensibilidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas es sumamente variable y depende del volumen y el procesamiento de la muestra, las características de la población y los primers y métodos para la PCR. Los resultados negativos de la PCR no significan que no haya infección.

El control sistemático por medio de la PCR de muestras seriadas de sangre es necesario para el reconocimiento temprano de la infección aguda por T. cruzi derivada de órganos; el tratamiento oportuno puede salvar la vida. Las pruebas cuantitativas de PCR pueden ser útiles para controlar la reactivación (por ejemplo, tras el trasplante cardíaco); la PCR positiva no significa que haya habido reactivación, pero una carga parasitaria que aumenta con el tiempo es el indicador más precoz y más sensible.


Tratamiento antitripanosómico

El nifurtimox y el benznidazol son los únicos fármacos de probada eficacia para la infección por T. cruzi.
El benznidazol, derivado del nitroimidazol, se considera como el tratamiento de primera línea, por tener menos efectos tóxicos y mayor evidencia de eficacia que el nifurtimox. Los efectos adversos más frecuentes son dermatológicos- erupciones leves que responden a los antihistamínicos. La dermatitis intensa o exfoliativa o la dermatitis asociada con fiebre y adenopatías son causa de interrupción inmediata del tratamiento.

Una neuropatía periférica dependiente de la dosis a veces aparece tardíamente durante el tratamiento y exige la interrupción inmediata del mismo; casi siempre es reversible, pero puede durar meses. La depresión medular es rara y exige la supresión inmediata del tratamiento.

El nifurtimox, un nitrofurano, inhibe la síntesis de ácido pirúvico y altera el metabolismo de los hidratos de carbono del T. cruzi. Se producen efectos secundarios gastrointestinales (anorexia, adelgazamiento, náuseas y vómitos) en hasta el 70% de los pacientes. Los efectos tóxicos neurológicos son irritabilidad, insomnio, desorientación y temblores. Efectos secundarios raros, pero más graves, son parestesias, polineuropatía y neuritis periférica. Los efectos tóxicos tanto del nifurtimox como del benznidazol son menores en niños pequeños que en adolescentes o adultos.

Un estudio farmacocinésico reciente mostró quela eliminación del benznidazol en los grupos etarios más jóvenes es significativamente más rápida que en pacientes mayores, por lo que la concentración del fármaco es menor en más jóvenes. Esto plantea la posibilidad de que dosis más bajas de benznidazol en adultos podrían ser eficaces al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales graves.

En pacientes con enfermedad de Chagas aguda y en aquellos con Chagas congénito, el benznidazole y el nifurtimox disminuyen la intensidad de los síntomas, acortan el curso de la enfermedad y reducen la duración de la parasitemia; la tasa de curación en la fase aguda se estima en el 80 - 90%.

Hasta la década de 1990, se creía que solo la fase aguda de la infección respondía al tratamiento. Sin embargo, dos estudios controlados con placebo de benznidazol en niños con infección crónica por T. cruzi mostraron tasas de curación de aproximadamente el 60%, con pruebas serológicas negativas 3 - 4 años después del tratamiento. Estudios de seguimiento sugirieron que cuanto más pequeños sean los niños que reciben tratamiento, mayor será la tasa de conversión de positivo a negativo de las pruebas serológicas (seroconversión negativa). Junto con la creciente experiencia en América latina, estos estudios motivaron un gran cambio en el tratamiento de la infección en niños, transformando el diagnóstico precoz y el tratamiento antitripanosómico en la norma asistencial en toda la región.

Durante los últimos 15 años se produjo un movimiento creciente para extender el tratamiento a los adultos con infección crónica, entre ellos aquellos con miocardiopatía incipiente. Casi todos los especialistas opinan que se debe ofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientes con infección crónica por T. cruzi, con criterios de exclusión, como un límite superior de edad de 50 - 55 años y la presencia de miocardiopatía avanzada irreversible.

Este cambio en las normas asistenciales se basa en parte sobre estudios longitudinales no ciegos, no aleatorizados, que mostraron disminución significativa de la progresión de la miocardiopatía y tendencia a menor mortalidad entre adultos tratados con benznidazol, en relación con pacientes no tratados. En este año se terminará el estudio Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT), un gran estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de benznidazol para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía chagásica. Estudios de observación también confirmaron que mujeres tratadas antes del embarazo tienen significativamente menos probabilidades que mujeres no tratadas de transmitir la infección a sus hijos.

Los marcadores serológicos tradicionales responden muy lentamente después del tratamiento; el tiempo hasta la seroconversión negativa se mide en años y hasta en décadas y es inversamente proporcional a la duración de la infección antes del tratamiento. En estudios clínicos aleatorizados recientes de dos azoles relacionados para el tratamiento de adultos infectados con T. cruzi se emplearon los resultados de la PCR cuantitativa como criterio principal de valoración.

En un estudio con posaconazol, los criterios de incorporación al estudio fueron los resultados positivos de la PCR previos al tratamiento. La parasitemia se eliminó al término del tratamiento con posaconazol, pero volvió a tener niveles detectables en el 80% - 90% de los pacientes 12 meses después. En cambio, sólo el 6% de los pacientes que completaron el tratamiento de 60 días con benznidazol tuvieron resultados positivos de PCR en algún momento posterior al tratamiento. Se informaron resultados similares de un estudio con el profármaco ravuconazol E1224, en el que la frecuencia de PCR positiva a los 12 meses fue considerablemente mayor entre pacientes que recibieron el ravuconazol que entre pacientes que recibieron el benznidazol. Estos resultados, apoyan el empleo de la PCR cuantitativa como parámetro de resultados en estudios clínicos: aunque los resultados negativos no son prueba de curación, los resultados positivos proporcionan evidencia oportuna e inequívoca de fracaso del tratamiento.

Tratamiento de las secuelas crónicas de la infección por T. cruzi

Se recomiendan evaluaciones cardíacas anuales, entre ellas el ECG de 12 derivaciones, para todas las personas con infección por T. cruzi, hayan o no completado el tratamiento antitripanosómico. Los síntomas cardíacos o las alteraciones del ECG indican la necesidad de un estudio cardíaco más profundo, con ecocardiograma, monitoreo ambulatorio del ECG y estudios electrofisiológicos. La disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos aurículoventriculares de alto grado son frecuentes en la miocardiopatía chagásica y pueden ser indicación para la colocación de un marcapasos.

La mayoría de los cardiólogos con experiencia en enfermedad de Chagas prefieren amiodarona como fármaco de primera línea para las arritmias ventriculares y apoyan a los desfibriladores cardioversores implantables como otro método terapéutico en estos pacientes. La insuficiencia cardíaca congestiva se trata según las recomendaciones estándar. Debido a que las bradiarritmias son frecuentes en la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas, es necesario el monitoreo cuidadoso cuando se emplean digoxina o betabloqueantes.

El trasplante cardíaco es un método eficaz para la miocardiopatía chagásica con insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento. El control sistemático de la PCR postrasplante permite el diagnóstico y el tratamiento precoces de la reactivación del T. cruzi.

El tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal es similar al de la acalasia idiopática o el megacolon. Los síntomas esofágicos se pueden aliviar con fármacos que relajen el esfínter o por miotomía laparoscópica. Las etapas tempranas de la alteración colónica pueden responder a dietas ricas en fibras y laxantes o enemas. Las etapas tardías del megaesófago y el megacolon quizás necesiten cirugía. El tratamiento antitripanosómico no influye sobre la progresión de la enfermedad de Chagas gastrointestinal.


Conclusiones

La enfermedad de Chagas sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte prematura. Son necesarios mejores tratamientos y estudios rigurosos sobre fármacos para tratar la infección crónica por T. cruzi en los millones de personas que la padecen. Como progreso en los últimos años, se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de nuevos fármacos, y validaron el empleo de métodos moleculares como indicadores oportunos de fracaso terapéutico; la búsqueda de una verdadera prueba de la curación continúa.

A pesar de los progresos en el control de la infección por el vector doméstico desde 1991, quedan algunos desafíos difíciles. Son necesarias nuevas estrategias para las zonas más endémicas, especialmente el Gran Chaco, donde es común la rápida reinfección doméstica y es cada vez más evidente la resistencia a los insecticidas. En zonas con amplia infección selvática, como la cuenca del Amazonas, la eliminación de los vectores es imposible. Es necesario implementar y mantener nuevos métodos para prevenir la transmisión por el vector y por vía oral.

Comentario del Editor

En nuestro país (Argentina) se estima que 1.500.000 personas, es decir el 4% de la población, padecen enfermedad de Chagas, cifras que significan un problema de salud pública. La OPS estima que 7-10 millones de personas la padecen en toda América latina.

El insecto vector es el que popularmente se llama “vinchuca”.

Aún no se han demostrado casos de transmisión oral en Argentina.

La producción de benznidazol había sido suspendida por el único laboratorio (multinacional) que lo fabricaba, debido a su falta de rentabilidad, quedando Brasil como productor mundial exclusivo. Tras meses de falta de stock, en 2012 se inició la producción en nuestro país a través del Ministerio de Salud en alianza con un laboratorio privado y una ONG. Actualmente, todos los países de América pueden acceder al principal tratamiento para la enfermedad de Chagas a través del fondo estratégico de la OPS.

*Todos los países de América ya pueden acceder al benznidazol, el medicamento para el tratamiento Chagas, a través de la Organización Panamericana de la Salud.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 03:10
 

Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

Autor: Anna Riddell, Ioana Kennedy, CY William Tong Management of sharps injuries in the healthcare setting BMJ 2015;351:h3733

Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horas, con el peligro de transmisión de enfermedades virarles como el VIH y la hepatitis B y C. Una guía práctica basada en evidencias.

Introducción

Las heridas punzantes son comunes en el entorno de la atención de la salud. Entre 2004 y 2013, en el Reino Unido, se reportó un total de 4.830 exposiciones ocupacionales a líquidos corporales asociadas a la atención sanitaria, el 71% de las cuales correspondió a heridas percutáneas. A medida que mejoren los sistemas de información del registro de casos de exposición importante, la actual carga de heridas punzantes probablemente será mucho más elevada. Los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con el auto manejo inmediato de las heridas propias o de colegas. Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horario.

¿Qué es una herida punzante?

Se denomina herida punzante a la producida por un objeto afilado como una aguja, un bisturí, fragmentos de huesos o de dientes que penetran en la piel. Otra forma de exposición a los líquidos corporales que podría tener una consecuencia parecida es la salpicadura del líquido a una membrana mucosa o la piel no intacta.

¿Dónde ocurren las heridas punzantes?

Las heridas punzantes relacionadas con la atención de la salud no se limitan a los hospitales, ya que el 3-7% ocurren fuera de ellos. La herida más frecuente se asocia con la venopunción. Las heridas de las enfermeras y los asistentes sanitarios representaron el 42% de todos los informes, mientras que los médicos y profesionales odontológicos representaron el 41% y el 5%, respectivamente. Es preocupante que los trabajadores sanitarios auxiliares que no han tenido contacto directo con los pacientes también resultaron heridos por una eliminación inadecuada de los objetos punzantes.

La herida más frecuente se asocia con la venopunción

¿Cuáles son los riesgos asociados a las heridas por objetos punzantes?

Aparte del trauma de la herida en sí, una de las principales preocupaciones con estas lesiones es el riesgo de infección. En los países occidentales, las 3 infecciones más comunes transmitidas por la sangre, generalmente relacionadas con la transmisión a través de heridas punzantes, son el VIH, la hepatitis B, y la hepatitis.

Con escasa frecuencia pueden estar implicadas otras infecciones como la malaria, el virus de la leucemia de células T (tipos I y II), el virus de la fiebre hemorrágica y el virus de Ébola. El riesgo de transmisión de los virus de la hepatitis B (cuando es positivo el antígeno HBe), la hepatitis C y el VIH a través de las heridas punzantes está cuantificad como 1: 3; 1:30 y 1:300, respectivamente. La exposición de la mucosa a los líquidos corporales lleva un riesgo mucho menor (<1:1.000 para el VIH).

El riesgo real de transmisión durante un incidente depende de varios factores: tipo de lesión, carga viral del paciente primario, el estado inmunológico del receptor, y las estrategias para la reducción del riesgo implementadas en el entorno médico.

Desde 1997, en el Reino Unido solo ha habido un caso documentado de seroconversión al VIH en un trabajador de la salud después de una exposición ocupacional. A pesar de que el virus de la hepatitis B es altamente infeccioso, en los últimos años, en el Reino Unido, no se ha informado su transmisión a través de las heridas punzantes. Esto probablemente esté relacionado con el elevado porcentaje de trabajadores de la salud que están vacunados contra el virus de la hepatitis B.

El virus de la hepatitis C se asocia más asiduamente con las heridas por objetos punzantes, como sucede en el 50% de todos los casos notificados. En el Reino Unido, desde el año 1997 se ha reportado un total de 21 casos de seroconversiones del virus de la hepatitis C en trabajadores de la salud. Como estas infecciones tienen un período de incubación relativamente largo (3-6 meses), no se debe subestimar el impacto psicológico y la ansiedad asociados a la infección durante el período de seguimiento.

Conceptos actuales

• Los primeros auxilios deben prestarse tan pronto como sea posible y debe hacerse una evaluación del riesgo con urgencia por una persona entrenada.

• Si se considera necesaria la profilaxis post exposición, la misma debe comenzar tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de los análisis del paciente primario.

• La profilaxis post exposición con medicamentos antirretrovirales dentro de la hora siguiente a la lesión puede reducir considerablemente el riesgo de transmisión del VIH.

• La vacuna contra la hepatitis B es altamente eficaz en la prevención de la hepatitis B; todos los trabajadores de la salud deben estar vacunados contra el virus.

• A pesar de la falta de profilaxis post exposición a la hepatitis C, dicha exposición debe ser seguida estrechamente ya que el tratamiento tiene una elevada tasa de éxito

¿Qué se debe hacer inmediatamente después de una herida punzante?

Se deben realizar los primeros auxilios inmediatamente, en el mismo lugar donde se ha producido la lesión. Es necesario informar las heridas a tiempo para que el riesgo de infección pueda ser evaluado con urgencia por una persona apropiadamente capacitada (que no sea el trabajador expuesto) y que esté familiarizada con el manejo local. El asesoramiento post exposición varía entre los diferentes hospitales, como así con la hora del día. Todos los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con la política local.

Primeros auxilios inmediatos post exposición a líquidos corporales (basado en las guías del Reino Unido)

• Excitar suavemente el sangrado en el sitio de la punción
• Lavar la zona lesionada con agua y jabón
• No frotar el sitio ni usar agentes antisépticos
• Cubrir la herida con un apósito impermeable después de la limpieza
• En el caso de la exposición de la mucosa, lavar la zona expuesta con abundante agua o solución salina normal
• Si se usan lentes de contacto, lavar los ojos con agua

 

El primer paso en la evaluación del riesgo es establecer el tipo de herida.  En el caso de las mordeduras es importante establecer si el paciente primario o fuente ha estado sangrando por la boca por ejemplo, por una pelea. El paso siguiente es considerar de qué líquido corporal se trata la exposición.

Evaluación del riesgo basada en el tipo de heridas (adaptado de guías del Reino Unido y de estudios de casos y controles)
Exposiciones de alto riesgo
• Herida percutánea profunda
• Objetos punzantes utilizados recientemente
• Sangre visible en objetos punzantes
• Aguja utilizada en los vasos sanguíneos del paciente
Exposiciones de bajo riesgo
• Traumatismo superficial, exposición a través de la piel abierta, exposición de la mucosa
• Objetos punzantes antiguos descartados
• No hay sangre visible en los objetos punzantes
• La aguja no se utilizó en los vasos sanguíneos por ejemplo, agujas de sutura, subcutáneas o inyección
Exposiciones sin riesgo o con un riesgo mínimo
• Piel no lesionada
• Contacto con líquidos corporales con la piel intacta
• Contacto con saliva (no dental), orina, vómito o heces que no están visiblemente manchad con sangre
• La aguja no fue utilizada en un paciente antes de la lesión

 

Se considera que una exposición es clínicamente importante si la herida es riesgosa y si el líquido corporal se considera de alto riesgo. Si la herida no es riesgosa o el líquido corporal no es de alto riesgo no se necesita más acción que revisar si ha sido vacunado contra el virus de la hepatitis B; en caso negativo se ofrecerá la vacunación inmediata.

Los líquidos corporales y el riesgo de transmisión de los virus de transmisión sanguínea (en orden alfabético, basado de las guías del Reino Unido)

Líquidos corporales de alto riesgo

• Líquido amniótico
• Sangre
• Líquido cefalorraquídeo
• Otro líquido tisular o exudativo de quemaduras o lesiones cutáneas
• Leche materna humana
• Líquido pericárdico
• Líquido peritoneal
• Líquido pleural
• Saliva en asociación con la odontología (posiblemente contaminada con sangre, incluso si no se ve)
• Semen
• Líquido sinovial
• Tejidos y órganos humanos no fijados
• Secreciones vaginales

Líquidos corporales de bajo riesgo (a menos que esté visiblemente teñido de sangre)

• Saliva (no odontología asociado)
• Heces
• Orina
• Vómito

El riesgo de transmisión de un virus de transmisión sanguínea está relacionado con el volumen de sangre transferido; por tanto, las agujas huecas son más riesgosas que los instrumentos sólidos. Un estudio de casos y controles identificó factores de alto riesgo para la transmisión del VIH de una paciente primaria infectada después de una herida por un objeto punzante como un dispositivo visiblemente contaminado con sangre, una cánula que se ha insertado en la arteria o vena del paciente primario, una herida profunda o un paciente primario con una elevada carga plasmática viral (por ej., en el período de seroconversión) o en las etapas avanzadas de la infección por el VIH no tratado.


Evaluación del paciente primario (basado en las guías del Reino Unido y estudios de casos y controles)

Paciente primario de alto riesgo

• Infección conocida por 1 o más virus transmitidos por la sangre (carga viral y estado de tratamiento desconocido)

• Carga viral conocida, detectable, de 1 o más virus de transmisión sanguínea

• Carga viral desconocida, pero sabe que tiene una infección avanzada por un virus de transmisión sanguínea o no tratada

• Estado del virus transmitido por la sangre desconocido, pero se conocen los factores de riesgo *

Paciente primario de riesgo bajo

• Factores de riesgo en curso para los virus transmitidos por la sangre con análisis de sangre recientes negativos para los 3 virus de transmisión sanguínea

• Infectado con un virus de transmisión sanguínea pero sabe que tiene una carga viral totalmente suprimida

• Carga viral desconocida pero recibe tratamiento antiviral a largo plazo para los virus de transmisión sanguínea, con buena adherencia y reconocida como estable

• Estado de los virus transmitidos por la sangre desconocido, pero no se conocen factores de riesgo para este tipo de virus

Paciente primario sin riesgo o con un riesgo mínimo

• Un análisis reciente de sangre negativo para los 3 virus de transmisión sanguínea

* Ejemplos de factores de riesgo: consumo de drogas por vía intravenosa, hombres homosexuales, prostitutas, paciente primario de áreas de alta prevalencia de VIH y virus de las hepatitis B o C.

† Puede ser organizado del paciente primario después del consentimiento si no hay resultados recientes disponibles de los virus transmitidos por la sangre. Sin embargo, el manejo no debe retrasarse a la espera de los resultados.

 

¿Qué pruebas de sangre son necesarias para el paciente primario y el receptor?

Si la evaluación del riesgo indica que se ha producido una exposición clínicamente importante a un líquido corporal, se debe establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea. En algunos casos, es posible determinarlo a través de los registros médicos del paciente primario. Si no se puede establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea, se debe obtener el consentimiento del paciente, ya sea para hacer análisis en la muestra de sangre existente o para tomar una muestra fresca.

Investigaciones recomendadas en pacientes primario después del consentimiento (en base a la opinión de expertos)

• Antígeno del VIH combinado y anticuerpo (cuarta generación de inmunoensayo VIH)
• Antígeno de superficie de la hepatitis B
• Anticuerpo Hepatitis C *
• Otras investigaciones adicionales podrían añadirse si se sospecha una condición infecciosa transmisible específica, por ejemplo, la malaria, virus de la leucemia de células T humana

* Pruebas de ARN del virus de la hepatitis C o antígeno. También se debe considerar si el paciente fuente es de alto riesgo para el virus de la hepatitis C. Esto se debe a que los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C puede ser negativa durante la infección aguda y puede permanecer negativo durante más de 12 meses en pacientes14 inmunocomprometidos

 

El tratamiento y la profilaxis deben ser ofrecidos en forma inmediata, según los resultados de la evaluación inicial de riesgos, sin retrasar su inicio a la espera de los resultados de los análisis de sangre. Como referencia, se debe tomar una muestra de suero del receptor y guardarla para un posible análisis retrospectivo.

Si se desconoce el estado inmunitario respecto del virus de la hepatitis B del paciente, entonces se debe tomar una muestra basal para analizar los anticuerpos de superficie antihepatitis B, con el fin de orientar aún más hacia la inmunización contra el virus de la hepatitis B. En esta etapa no es necesario hacer otros análisis de sangre adicionales para los virus de transmisión sanguínea ya que esto solo refleja el estado del receptor en el momento del análisis y no si se ha producido la transmisión.

¿Cuál es el consentimiento requerido?

Además de obtener el consentimiento del paciente primario para hacer los análisis virales, el mismo también es necesario para divulgar los resultados al servicio de salud ocupacional y a los trabajadores de la salud lesionados. Si el paciente primario se niega o no está capacitado para consentir, las pruebas no se podrán realizar, ya que el beneficio es para terceros y no para el propio paciente. Los familiares no pueden dar su consentimiento en nombre de un paciente a menos que el mismo haya fallecido, o sea un niño, en cuyo caso, los que pueden dar su consentimiento los son padres o tutores.

El receptor de la herida punzante no debe acercarse al paciente primario para que dé su consentimiento, ya que puede influir en su decisión y así invalidar el consentimiento. Si el incidente ocurrió durante un procedimiento en el que el paciente primario fue sedado o anestesiado, dicho paciente debe contar con el tiempo suficiente para recuperar su capacidad. Si existen obstáculos prácticos para la obtención de su consentimiento a tiempo, la decisión de iniciar la profilaxis post exposición debe  basarse en la información disponible en ese momento.

¿Cuándo se debe iniciar la profilaxis post exposición para el VIH?

La evidencia de la eficacia de la profilaxis post exposición para la prevención de la transmisión del VIH es limitada. Se ha comprobado que el tenofovir previene la infección por el virus de la inmunodeficiencia de simios en los monos, administrado 24 horas después de la inoculación y continuado durante 4 semanas. La eficacia terapéutica se redujo cuando hubo un retraso en la inoculación y un acortamiento de la duración del tratamiento. El uso de la profilaxis post exposición en el contexto de la salud ocupación se basó en un estudio de observación que mostró que la zidovudina redujo el riesgo de transmisión post exposición en el 80% de los casos. 

 

Aunque el riesgo de transmisión del VIH aumenta cuando el paciente tiene una carga viral elevada, no está claro cuál es el riesgo de transmisión si la carga viral es indetectable. En tales casos, se cree que el riesgo es bajo pero no es cero. Las guías de Estados Unidos recomiendan ofrecer la profilaxis post exposición incluso cuando el paciente primario tiene una carga viral indetectable.

En el Reino Unido se recomienza debatir con el receptor el balance entre el riesgo de transmisión y los efectos secundarios de la profilaxis post exposición. En general, no se recomienda la  profilaxis post exposición si la carga viral es <200 copias/ml, pero podría ofrecerse cuando el receptor está preocupado por el riesgo. Así, la decisión final sobre si se debe utilizar o no la profilaxis post exposición debe contar con la participación plena del receptor. Los agentes antirretrovirales recomendados para la profilaxis post exposición difieren entre las guías de diferentes países.

 

Los agentes actualmente recomendados en el Reino Unido son bien tolerados, con pocos efectos secundarios, se pueden tomar en cualquier momento del día y ser almacenados a temperatura ambiente.

El embarazo no es una contraindicación, aunque los posibles riesgos y beneficios para el feto deben ser discutidos con el receptor. Se debe solicitar el asesoramiento de un especialista con experiencia en el manejo del VIH en el embarazo.

Las guías británicas recomiendan comenzar la profilaxis post exposición tan pronto como sea posible y no más tarde de las 72 horas después de la exposición, y continuarla durante 28 días. Si el análisis del VIH del paciente primario resulta negativo, la profilaxis post exposición se puede suspender.

Antes de iniciar la profilaxis post exposición se debe hacer una historia completa del consumo de fármacos y obtener el consentimiento del receptor, debido a las posibles interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos. Un excelente recurso para el control de las interacciones medicamentosas es la consulta online. Estas interacciones deben ser debatidas con los especialistas en VIH locales o el médico tratante del paciente primario infectado con el VIH, aunque esto no debe retrasar la profilaxis post exposición.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B?

La vacuna contra el virus de la hepatitis B puede administrarse poco después de la exposición, ya sea como la primera dosis de un primer curso o como un refuerzo.

 

El uso adicional de la inmunoglobulina para la hepatitis B pretende proporcionar inmunidad pasiva en el caso que el paciente primario tenga un riesgo elevado de infección por el virus de la hepatitis B y el receptor no esté vacunado previamente de manera adecuada o sea conocido como no respondedor a la vacuna, es decir, aquellos que no tienen anticuerpos de superficie de la hepatitis B documentado después de haber recibido un ciclo completo de vacunación contra la hepatitis B. El momento ideal para el uso de la inmunoglobulina antihepatitis B para la profilaxis post exposición es dentro de las 48 horas de la exposición, aunque puede ser considerada hasta 1 semana.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis C?

Un estudio de casos y controles halló que el riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C post exposición percutánea aumenta con las heridas profundas y los procedimientos que implican agujas huecas insertadas en un vaso sanguíneo de un paciente primario. También se ha comprobado que el virus de la hepatitis C tiene una supervivencia prolongada en las jeringas con un elevado volumen de vacío residual. El riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C aumenta significativamente si el paciente primario tiene una carga viral elevada, mientras que aquellos con una carga viral indetectable es poco probable que estén infectados.

Actualmente no existe una vacuna o la profilaxis post exposición eficaces para la prevención de la transmisión del virus de la hepatitis C. Sin embargo, el tratamiento de la hepatitis C aguda es altamente eficaz. Por lo tanto, es esencial la detección temprana de la transmisión del virus de la hepatitis C y la derivación a un especialista para su evaluación y el tratamiento.

¿Cómo es el acceso a la atención médica en diferentes establecimientos de salud?

La política local debe identificar claramente cuál es el departamento apropiado para contactar durante las horas de trabajo normales y fuera de ellas. La ubicación para el acceso inmediato al asesoramiento, medicamentos y vacunas suele ser el departamento de emergencia, aunque en algunos hospitales hay paquetes adicionales para la profilaxis post exposición, reservados en lugares estratégicos como los quirófanos o las salas de parto.

En la comunidad o en la práctica odontológica, el manejo inicial de la herida tiene que iniciarse en el lugar, inmediatamente después del incidente. Se debe establecer un sistema que permita a los trabajadores de la salud lesionados contar con el asesoramiento urgente especializado a nivel local. Como esto ocurre en un contexto ambulatorio, es importante que los pacientes primarios sean evaluados antes del alta y den su consentimiento para hacer cualquier análisis de sangre que sea necesario.

Las vacunas de virus de la hepatitis B están ampliamente disponibles en la práctica general, pero el acceso a la profilaxis post exposición al VIH requiere una visita al departamento de emergencias local. Debido a la necesidad de iniciar precozmente el tratamiento medicamentoso, no se debe retrasar la concurrencia a un servicio de urgencias si se considera necesario, después de haber evaluado los riesgos.


CLINICAL REVIEW
¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los trabajadores de la salud heridos?

Después de una exposición importante a líquidos corporales, los receptores deben seguir bajo control médico durante al menos 12 semanas.

Los trabajadores de la salud que han sufrido una herida de alto riesgo y reciben la profilaxis post exposición no deben ser considerados infecciosos y pueden volver a su trabajo clínico en forma segura, incluyendo la realización de procedimientos a los que son propensos a exponerse. Sin embargo, se les aconseja utilizar anticonceptivos de barrera y evitar la donación de sangre o tejidos, el embarazo y la lactancia materna durante las primeras 6-12 semanas posteriores a la exposición.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

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Humanizar los Cuidados Intensivos

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 13:06
 

Que la eficiencia no nos haga perder la humanidad

Humanizar los Cuidados Intensivos

Autor: Gabriel Heras

El Proyecto HU-CI: "Humanizando los Cuidados Intensivos" nace desde la sensación de un grupo de profesionales que perciben que los enormes logros en la eficiencia clínica se obtienen, muchas veces, al precio de una pérdida del sentido humanitario de la profesión.

En IntraMed hemos estado publicando desde hace muchos años decenas de artículos, realizado varias investigaciones y libros acerca del estado actual de la medicina como profesión. Hemos procurado encontrar un punto de equilibro entre la eficiencia técnica y la deshumanización del cuidado de las personas. Cada vez que nos encontramos con grupos que comparten estas ideas nos sentimos menos solos y más reconfortados. Los colegas del Proyecto HU-CI son un ejemplo más de una tendencia que, en diversos lugares del mundo, hace oir su voz reclamando la atención que estos temas reclaman con urgencia. Le hemos pedido al Dr. Gabriel Heras La Calle (España) que nos relate cuál es su punto de vista y cuáles los del proyecto que lidera. Ojalá también ustedes se vean reflejados en lo que en esta nota nos plantea.

Una vuelta de tuerca

En los últimos 30 años, el desarrollo a nivel tecnológico de las Unidades de Cuidados Intensivos ha sido espectacular y gracias a ello las cifras de supervivencia en dichas unidades han aumentado de forma notable. En España, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), ha estimado la supervivencia global de las UCI españolas en más del 90% de los pacientes atendidos.

Somos buenos profesionales, hacemos muy bien nuestro trabajo. Pero, por otro lado, parece existir un sentir general de que las máquinas han podido relegar a las personas a un segundo plano: se pierde la narrativa en la elaboración de las historias clínicas, no hay tiempo para la escucha activa por las cargas de trabajo y los propios profesionales, hastiados de no poder realizar su trabajo en unas condiciones aceptables por los recortes de personal y la pérdida del reconocimiento social, han perdido su vocación.

En este contexto, y tras una reflexión personal, nace en Febrero de 2014 el Proyecto HU-CI: Humanizando los Cuidados Intensivos. “Sentía que lo que hacíamos, que la asistencia que estamos dando, no era la Medicina que había soñado cuando éramos estudiantes.  Esa Medicina por la que daríamos la vida, no es esto que hacemos”. 

Pararse a pensar, volver a los básicos y mirar alrededor. Recuperar la esencia de los sueños y bajarlos a tierra. Y darme cuenta de que no estaba sólo.

En poco tiempo, latidos de todas las partes del planeta se sincronizaron, vibrando en la misma sintonía para crear el Proyecto de Investigación multidisciplinar que hoy somos, donde las voces de pacientes, familiares y profesionales suenan a la vez y comparten sus puntos de vista. Se trata de un movimiento, una revolución que busca el cambio del paradigma en la atención, para que la Sanidad esté centrada en las personas.

A través de iniciativas concretas de cambio que son objetos de estudio a nivel internacional, se pretende hacer esa UCI tan necesaria y tan anhelada por todos, donde los conocimientos científico-técnicos puedan convivir con la parte más humana de todos los protagonistas: se trata de un despertar emocional.

Hablamos de flexibilizar los horarios de visita y dar protagonismo a las familias incluyéndolas en el equipo sanador, estudiar y prevenir el síndrome de burnout para remotivar al profesional, recuperar la narrativa, formar en habilidades de comunicación, empatía, escucha activa y duelo, rediseñar los espacios y derribar los muros mentales, apostar por una Sanidad integrativa, prevenir las secuelas post-UCI y naturalizar el proceso de morir.

Los profesionales de los Cuidados Intensivos fuimos entrenados con un objetivo fundamental: salvar vidas. Quizás lo primero es entender que eso es imposible, como mucho conseguimos prolongarlas. Hemos de entender nuestra propia faceta humana, donde caben los fracasos y los errores, donde aceptamos nuestra humanidad y que nunca fuimos los dioses que nos hicieron creer, y que es necesario un giro hacia esa parte donde hay mucho margen de mejora: hacer las UCI lugares más amables, a través de la reflexión personal: ¿Y qué puedo hacer yo?.

Basta de quejas: seamos parte activa del cambio, porque hay cosas que exclusivamente dependen de nosotros. Nunca recibimos una formación especializada en relación de ayuda: aprendámosla. Recuperemos el tiempo de estar sentado con el paciente y escuchemos. Necesitamos educarnos para educar. Sabemos que la enfermedad es democrática, al igual que la muerte, y que solo es cuestión de tiempo pasar al otro lado de la cama. Por eso es cuestión de interés general.

Lo importante es darse cuenta, porque hasta que no lo ves, es imposible generar el cambio. Hasta que no hemos visto las secuelas que pueden suponer sobrevivir a la UCI, no fuimos capaces de estructurar el síndrome post-UCI. Y desde luego, somos responsables de intentar al menos cambiar la tendencia actual: las UCI no son, ni de lejos, el mejor lugar para morir.

Si ya lo sabemos, si ya lo sentimos… ¡hagamos algo! Porque si no, estaremos peor que al principio

 Investiguemos, usemos la ciencia y la tecnología, pero recuperemos la pasión, la compasión y el factor humano. Cuidemos lo invisible. Analicemos, implementemos los cambios y reevaluemos. Y así haremos historia porque aportaremos valor.

Ese es el futuro de la Medicina Intensiva: la excelencia de los cuidados con los mejores medios tecnológicos y el mejor trato posible. Eso es lo que todos queremos y por eso apostamos.
Por eso te necesitamos a ti, que ahora lees estas letras. Juntos sumamos más y haremos posible el cambio. Es nuestra responsabilidad y entre todos lo conseguiremos.

  • Con los Avales Científicos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Socieda Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)
  • Premio a la Mejor Idea de la Sanidad 2014 de Diario Médico, en la iniciativa Legal, Ética y Deontológica
  • Primer premio a la categoría de Proyectos de Hospital Optimista.

 

Gabriel Heras La Calle
Creador y blogger de Proyecto HU-CI
http://www.humanizandoloscuidadosintensivos.com/
En inglés es www.humanizingintensivecare.com
@HUMANIZALAUCI

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Controversias Médicas

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 13:26
 

La verdad y otras mentiras

Controversias médicas: lo que se calla (pero no se puede ocultar)

Acerca de la razón, el fanatismo y la falta de espíritu científico para dirimir controversias.

Autor: Daniel Flichtentrei 

"Fulgor mediocre que resplandece por obra de la oscuridad vecina". Alejandra Pizarnik

Es natural y deseable que en el ámbito de la ciencia (y en el de la medicina que no es una ciencia) existan controversias. Es siempre saludable que se confronten hipótesis diferentes ante la complejidad de los hechos que estudiamos. Es un paso imprescindible y enriquecedor para abrir las puertas a la etapa siguiente: la de la contrastación empírica mediante el experimento o el ensayo clínico. La “verdad”, tal como el método científico la concibe, opera por aproximaciones sucesivas. Las afirmaciones son siempre puestas a prueba sin importar quién las pronuncia, quien las defiende, ni qué intereses las impulsan. La ciencia no admite el criterio de autoridad sino el de la prueba.   

Lo que no es admisible, porque a todas luces contradice los fundamentos del método científico, es la existencia de tribus, sectas, clanes, facciones, camarillas o secuaces. Los hechos son inmunes a las fraternidades y a las logias. No se alcanzan verdades más contundentes por el énfasis con el que se las expresa ni por la pertenencia a grupos en pugna. Se necesitan argumentos, no la ciega obediencia del fanático. 

Hay muchas áreas del conocimiento médico donde se comprueba este desvío desde la controversia hacia la confrontación. Desde el intercambio constructivo y enriquecedor de ideas hacia la disputa cargada de agresiones y resentimientos. En circunstancias como éstas, el resultado deja de ser una ganancia de conocimiento para convertirse en una derrota de la verdad, una patética desfiguración de los hechos y un absurdo sabotaje a la razón argumental. Todos pierden.

Solo por mencionar un par de ejemplos podríamos analizar lo que ocurre en la nutrición humana o en el abordaje de las enfermedades mentales.

La nutrición: ciencia débil e idolatría por las correlaciones

"Si una opinión dada sólo es aceptable para los miembros de algún grupo social, entonces es ideológica, y no científica". Mario Bunge

En la nutrición la epidemiología no cesa de describir una catástrofe que involucra a la humanidad entera. La transición de los patrones alimentarios nos ha llevado a un punto donde el sobrepeso, la obesidad y sus enfermedades relacionadas amenazan con convertirse en el problema sanitario más grave de la humanidad en nuestros días. Como en todos los asuntos complejos, las causas son múltiples y transitan por la delgada línea que corre entre la biología y la cultura. Somos seres abiertos al ambiente, sistemas en permanente interacción con el contexto. Nada de lo que nos rodea deja de tener su impacto orgánico en nuestra propia constitución. La conducta humana no es un simple efecto del libre albedrío (voluntaria y consciente). Decidimos de acuerdo a nuestra biología, a nuestra biografía situada en un medio ambiente determinado. Así somos.

Las guías nutricionales de los últimos cincuenta años se han formulado sustentadas en estudios observacionales de baja calidad. La propia naturaleza del fenómeno de la comensalidad hace muy difícil encontrar una metodología apropiada y confiable para extraer conclusiones. Se ha demostrado hasta el hartazgo la debilidad de los estudios basados en el auto-reporte y lo aventurado de formular recomendaciones a partir de ellos. La combinación de investigaciones débiles, metodologías inadecuadas y, no pocas veces, intereses ilegítimos han sido la dudosa base de muchas recomendaciones.

Desde hace muchos años se emplean estrategias retóricas con el fin de consolidar opiniones interesadas. Toda propuesta que contradiga al mainstream nutricional es denominada “moda”, mientras a sus propias propuestas –casi siempre tan inconsistentes como las que critican- se las denomina guías, recomendaciones, consensos, etc. En medicina los calificativos no dicen nada que nos ayude a tomar decisiones. Lo que se reclama es que se nos muestren hechos, consecuencias concretas de cada intervención sobre los pacientes reales. Contrastaciones empíricas -basadas en ensayos clínicos de alta calidad- entre una y otra alternativa. El resto es verborragia insustancial. Temor a perder un poder que ven peligrar a la luz de la catastrófica realidad que no hemos podido / sabido modificar. De este modo lo único que se consigue es que pierda la ciencia, pierda la gente.

Basta preguntar a cientos de médicos cuántos de sus pacientes presentan exceso de peso y cuáles son los resultados de sus intervenciones para controlarlo para tener una idea del panorama de una realidad que ya no se puede ocultar.

 

Todos los días asistimos a defensas enfáticas de propuestas que han fracaso de un modo escandaloso. Nada puede cambiar si antes no se acepta que lo que hemos estado haciendo es insuficiente o erróneo o ilegítimo. Basta recorrer la historia para descubrir la oscura trama de influencias que dieron origen a la ortodoxia nutricional. Desde Ancel Keys hasta las guías vigentes. Desde la fobia a las grasas saturadas (hoy en retroceso) hasta el encendido rechazo a las dietas bajas en carbohidratos para pacientes diabéticos o resistentes a la insulina con disrrupción metabólica como si fueran una propuesta criminal y no una alternativa más a evaluar científicamente en casos concretos.

Se repite a voz en cuello -y con tozuda insistencia- la voluntad de convertir a un problema complejo y multideterminado (social, metabólico y conductual) en un mero problema psicológico revictimizando a las enfermos y haciéndolos responsables de una conducta que la mayoría de las veces es un síntoma y no la causa de la enfermedad. Se ignoran los determinantes biológicos de la conducta ingestiva así como la influencia que el tipo de alimentos consumidos ejercen sobre ella en un ambiente obesogénico que facilita las condiciones de posibilidad que producen la alarmante situación actual. ¡Resultados! Es lo que los médicos que todos los días atendemos a pacientes desilusionados por el fracaso permanente y la culpabilización constante necesitamos con urgencia. No discursos arrogantes ni propuestas idílicas de encantadores de serpientes. ¡Resultados!

Las enfermedades mentales: falsos abrazos bajo un fuego cruzado

"En ciencia la única verdad sagrada, es que no hay verdades sagradas". Carl Sagan

En lo relativo a las enfermedades mentales ocurre algo diferente, tal vez peor. Conviven mediante una diplomacia hipócrita diversos marcos teóricos que se contraponen entre sí de un modo muchas veces irreconciliable. El espectro es amplio y descorazonador. Desde una psiquiatría que se propone basarse en evidencias científicas rigurosas sin sacrificar su aspecto humano de contención del padecimiento de las personas, hasta un abordaje que se siente “dueño” de la subjetividad y se atribuye el patrimonio exclusivo de la capacidad de considerar al paciente como sujeto único e irrepetible (algo que toda la medicina, sin importar su especialidad,  viene haciendo desde hace más de 2000 años) pero resiste obstinadamente a cualquier demanda de pruebas que evalúen sus intervenciones. Si la ciencia se torna impensable para las humanidades y éstas innecesarias para los científicos, el futuro no puede menos que representar un escenario de alto riesgo.

Detrás del discurso de la integración y de la inter/transdisciplina se escuchan los ecos de lo que se confiesa en conversaciones privadas pero –salvo honrosas excepciones- se calla en público. Acusaciones mutuas, descalificaciones recíprocas, pugnas descarnadas por la hegemonía y el poder. En un espacio de “paz armada” repleto de falsos discursos conciliatorios y de mesas redondas donde cada uno simula un acuerdo imposible, pacientes y médicos en formación, rebotan de un campo al otro como la sufrida pelota de este juego absurdo. Desorientados, perdidos en una batalla que no es la suya, buscan referencias a las que aferrarse como a un salvavidas, una brújula en la tormenta.

La imposibilidad para identificar el tipo de abordaje con el que un paciente psiquiátrico será tratado deteriora la confianza del médico que debe derivarlo al especialista y desorienta a los pacientes y a sus familias.

 

La psiquiatría se encuentra en una situación particular: carece por el momento de indicadores objetivos que permitan contrastar con ellos los diagnósticos presuntivos. Esa carencia hace necesario que el diagnóstico se base en los síntomas subjetivos que los enfermos manifiestan. Esta deficiencia se va superando día a día con los nuevos desarrollos de las neurociencias, que aportan aquello de lo que el ámbito de las enfermedades mentales ha carecido durante tanto tiempo.

Los impresionantes éxitos de la ciencia se deben al abandono del empirismo y a la adopción del método científico, no al contrario. Es imperativo exactificar las ideas intuitivas interesantes, convertirlas en proposiciones que posean una forma lógica o matemática precisa. Tal como afirma Mario Bunge: "hay leyes objetivas, es decir, pautas a las que se ajustan las cosas, independientemente de nuestra actividad cognoscitiva". El conocimiento científico se sustenta en dos pilares: los datos concretos y las teorías capaces de explicarlos. No en un repertorio de "visiones" de iluminados o en juicios enfáticos exentos de análisis y de comprobación. Ni en el trabajo arduo pero errático del “cazador / recolector” de datos que no es guiado por una hipótesis plausible que lo oriente.

En ciencia, la intuición es un insumo necesario pero insuficiente. Se puede describir, pero es necesario explicar para comprender. Cualquiera puede afirmar que al suceso A es causado por el suceso B, pero si no aclara cómo se produce ese pasaje, no nos dirá nada que valga la pena escuchar. La correlación estadística sólo mide el grado de asociación entre dos variables pero perfectamente puede ocurrir que ninguna sea la  causa de la otra. Las hipótesis imprecisas, las meras asociaciones y, mucho menos, la simple opinión sin respaldo, no pueden ser resultados finales de una investigación. Son puntos de partida, no de llegada.

El conocimiento crítico se caracteriza por la conciencia de sus supuestos implícitos, de sus límites y por la innegociable exigencia de comprobación. El resto es pseudociencia, ideología, evangelización o disputa por la hegemonía disfrazada de búsqueda del conocimiento. La ciencia se ocupa de problemas no de misterios, se fundamenta en la razón y en la experiencia controlada, no en el elogio del irracionalismo metodológico ni en la interpretación exasperada.

Gritos vs argumentos

"Soñaste angelitos muy profesionales que iban al grano jugando a los gangsters..." (Patricio Rey)

Ante la controversia es inútil el griterío histérico, la ofensa o el enojo. No se cuestiona a las personas sino a las ideas. No está en juego ni la identidad ni el honor de nadie. Se trata de la validez de un argumento no de quienes lo sostienen. El punto en discusión son las evidencias que apoyan o refutan una hipótesis, no las cuestiones de poder, ni la solidaridad corporativa. El resto es pura falacia ad hominem, bocas selladas por la omertá o falsos códigos de yakuza.

Las opiniones son válidas, las creencias respetables, la autoridad reconocida. Pero la ciencia es otra cosa. Su alimento son los hechos, su estrategia es poner a prueba las ideas, desconfiar, seguir la huella de lo que sabe como un sabueso que busca pruebas en medio de la oscura y tupida selva de la vida real. La ciencia es un perro desconfiado.

No es mediante el ejercicio de una ignorancia sistemática y de la pedantería elevada al rango de género discursivo que nos ayudarán a comprender el presente. Pero tampoco silenciando un conflicto evidente o simulando que nada ocurre mientras nada se resuelve.

No es que la ciencia no merezca  una crítica implacable, por el contrario la reclama a gritos. Ocurre que es imposible reflexionar sobre aquello que se desconoce. Resulta vergonzoso que  el analfabetismo científico no constituya un obstáculo -de pura honestidad intelectual- para opinar acerca de lo que se ignora. Que todos los días se formulen críticas rimbombantes a conceptos  sobre los que no se tiene la menor idea (psiquiatría genética, psicofarmacología, biología molecular de las enfermedades mentales) es un patético signo de los tiempos.

La racionalidad es un imperativo no sólo metodológico, sino también moral. Es el modo en que la medicina ofrece a las personas una respuesta fundada en la razón, que es el punto más alto al que ha llegado el pensamiento de la humanidad. Si no fuera así, nuestra salud estaría todavía librada a los desvaríos de la lectura de la borra de café, de los astros, de las vísceras de las aves o a la interpretación de los sueños.

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Sistema Orexina/Hipocretina en el Insomnio

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 13:48
 

Importancia del Sistema Orexina/Hipocretina en el Insomnio

Autor: Krystal A, Benca R, Kilduff T Journal of Clinical Psychiatry 74(S1): 3-20 2013 . Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System

El ciclo sueño-vigilia se encuentra modulado por procesos homeostáticos y circadianos que interactúan entre sí. La promoción del sueño se encuentra modulada por el sistema gabaérgico, en tanto que la vigilia es favorecida por la orexina.

Introducción y objetivos

El insomnio es un trastorno frecuente que puede tener consecuencias físicas y emocionales, incluidas la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y la disfunción laboral. A pesar de lo antedicho, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con insomnio son insatisfactorios. La información obtenida en estudios recientes puede ser de utilidad para crear nuevas estrategias terapéuticas.

En el presente estudio se evaluó la información obtenida en investigaciones recientes sobre el ciclo sueño-vigilia, el insomnio y su tratamiento.

El ciclo sueño-vigilia

El ciclo sueño-vigilia se encuentra modulado por procesos homeostáticos y circadianos que interactúan entre sí.

  1. Gracias al proceso homeostático o “Proceso S”, cuanto más tiempo dura la vigilia, más fuerte será el impulso de dormir. A medida que transcurre el día, el Proceso S aumenta de intensidad y el periodo hasta el inicio del sueño se acorta.
  2. En cambio, el proceso circadiano o “Proceso C” es diferente, ya que constituye un ciclo fisiológico sincronizado por el núcleo supraquiasmático (NSQ) ubicado en el hipotálamo. Este ciclo se encuentra regulado por la luz del día y la liberación de melatonina durante la noche.

Ambos procesos, el S y el C, compiten entre sí para determinar si el individuo permanecerá dormido o despierto.

La promoción del sueño se encuentra modulada por la adenosina, el GABA, la galanina y la melatonina, en tanto que la vigilia es favorecida por la orexina, la noradrenalina, la histamina, la serotonina y la acetilcolina.

El equilibrio de neurotransmisores implicados en ambos sistemas determinará si el individuo permanece despierto o dormido. Mientras que el GABA es manejado por el proceso homeostático, la orexina sería modulada por el proceso circadiano.

En presencia de insomnio, la liberación de GABA estaría disminuida, en tanto que la actividad de la orexina estaría aumentada. De todos modos, es necesario contar con estudios que permitan definir este tema con más claridad.


Tratamiento de los pacientes con insomnio

El insomnio tiene causas biológicas y conductuales que deberían abordarse a la hora de planificar un tratamiento. Asimismo, es importante tener en cuenta si el tipo de insomnio que experimenta el paciente es primario o comórbido y cuáles son los síntomas que deben resolverse en primer lugar.

El objetivo del tratamiento debería incluir la mejoría de la calidad y cantidad del sueño y la disminución de la disfunción diurna. Siempre deben promoverse la higiene del sueño e indagarse las causas subyacentes del insomnio.
 
Terapia cognitivo conductual

Las intervenciones psicológicas y conductuales son estrategias de primera línea para el tratamiento de los pacientes con insomnio crónico. Es sabido que determinadas conductas y actitudes como permanecer en la cama mientras se está despierto pueden contribuir con la aparición de insomnio. En consecuencia, la aplicación de estrategias de terapia cognitivo conductual (TCC) es una herramienta útil para disminuir el insomnio.

Entre las herramientas de TCC disponibles se incluye el control de los estímulos, la restricción del sueño, el entrenamiento en relajación y la educación del paciente sobre la higiene del sueño. El objetivo general de estos abordajes es identificar los pensamientos y las conductas que perpetúan el insomnio con el fin de que el paciente los reconozca y pueda modificarlos.
 
Fármacos de venta libre

Las drogas de venta libre que se emplean en los pacientes con insomnio incluyen los antihistamínicos, la melatonina y la valeriana. No obstante, la utilidad de dichos agentes no fue demostrada en forma adecuada.

Los antihistamínicos como la difenhidramina actúan mediante el bloqueo de los receptores H1, aunque su efecto sedativo se vincularía con la acción sobre diferentes sistemas de neurotransmisión. Según la información disponible, los antihistamínicos son más útiles para mejorar el mantenimiento del sueño y su administración se asocia con la aparición rápida de tolerancia.

La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal que interviene en la modulación del ciclo sueño-vigilia. Los pacientes con insomnio presentan niveles bajos de melatonina durante la noche, lo cual afecta los patrones normales de sueño. La melatonina administrada en forma exógena actúa sobre los receptores MT1 y MT2. Esto favorecería el sueño. Según los datos disponibles, la melatonina es efectiva para disminuir la latencia de inicio del sueño, aumentar la duración y la calidad del sueño, aunque dichos efectos son inferiores en comparación con lo observado ante la administración de benzodiazepinas.

La Valeriana officinalis, o valeriana, es un compuesto herbal empleado con el fin de mejorar la conciliación y la calidad del sueño. Su mecanismo de acción tendría lugar a nivel del sistema gabaérgico. Si bien no se cuenta con información suficiente al respecto, el empleo de valeriana se considera relativamente seguro.
 
Drogas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)

Las benzodiazepinas ejercen su efecto sedativo mediante la unión a los receptores gabaérgicos. En general, las benzodiazepinas utilizadas como hipnóticos tienen un comienzo de acción rápido, en tanto que las de vida media prolongada son de utilidad para los pacientes que presentan despertares nocturnos o insomnio por despertar precoz. El empleo de estas drogas conlleva un riesgo de efecto residual, trastornos mnemónicos y psicomotores, entre otros efectos adversos. Además, el tratamiento crónico puede provocar dependencia, abstinencia e insomnio de rebote. En consecuencia, se recomienda emplear la dosis más baja posible y evitar el tratamiento crónico.

A diferencia de las benzodiazepinas, los agonistas de los receptores de las benzodiacepinas, como el zolpidem, actúan en forma más específica sobre ciertos subtipos de receptores gabaérgicos, y tienen una vida media más breve. Esto mejora su perfil de seguridad y tolerabilidad. Su administración disminuye la latencia del sueño y los despertares nocturnos, además de asociarse con un nivel menor de efecto residual, insomnio de rebote y dependencia.

El ramelteon es un agonista de los receptores de melatonina MT1 y MT2 que modula los ritmos circadianos y la liberación del neurotransmisor. Su administración se asoció con una disminución de la latencia del sueño y con un aumento del tiempo total de sueño. Además, no provoca insomnio de rebote o abstinencia. Es necesario contar con estudios de comparación entre la administración de ramelteon y otras drogas.

En cuanto a los antidepresivos tricíclicos (ATC), la información disponible permite indicar que la doxepina disminuye la vigilia y promueve el mantenimiento y la eficiencia del sueño mediante su acción sobre el sistema histaminérgico. La droga no tiene efectos adversos significativos en comparación con el placebo, no afecta el funcionamiento mnemónico en forma significativa y no genera efectos residuales destacables.
 
Drogas no aprobadas por la FDA

Existen drogas de utilidad para el tratamiento de los pacientes con insomnio que no se encuentran aprobadas por la FDA para dicho fin. En consecuencia, no se incluyen entre las opciones de primera línea. En este grupo se encuentran los antidepresivos sedativos como la trazodona, generalmente utilizados para el tratamiento de los pacientes con insomnio comórbido. Sus efectos se asocian con la acción sobre los receptores histaminérgicos, colinérgicos y serotoninérgicos. Otras drogas incluidas en este grupo son la mirtazapina y la amitriptilina. Es necesario contar con estudios que permitan definir el papel de estos antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con insomnio.

Los antipsicóticos también se emplean en pacientes con insomnio y su mecanismo de acción depende del efecto histaminérgico. En general, las drogas de más utilidad en este sentido son las de baja potencia, administradas en dosis altas como la quetiapina y la clozapina. De todos modos, los efectos adversos de los antipsicóticos limitan su utilización para el tratamiento de los pacientes con insomnio.

En cuanto a los anticonvulsivos, tanto el gabapentin como la pregabalina y la tiagabina pueden favorecer el sueño mediante su acción sobre el sistema gabaérgico. No obstante, al igual que los antipsicóticos, los anticonvulsivos pueden tener efectos adversos significativos que limitan su empleo en pacientes con insomnio primario. Es necesario contar con alternativas para el tratamiento de los pacientes con insomnio primario.
 
Mecanismo de acción de las drogas empleadas en pacientes con insomnio

El sistema gabaérgico y el sistema orexina/hipocretina están implicados en la modulación del sueño y la vigilia.

El estudio del mecanismo de acción de los agentes hipnóticos se centró en el sistema gabaérgico hasta el descubrimiento del sistema orexina/hipocretina. En este caso se destacaron las benzodiazepinas y los agonistas benzodiazepínicos. Ambos actúan sobre el complejo receptor GABA-A. No obstante, los agonistas benzodiazepínicos tienen una vida media más breve y una especificidad de acción sobre las subunidades de los receptores GABA-A. Esto favorece la tolerabilidad de las drogas. El descubrimiento del sistema orexina/hipocretina permitió obtener drogas hipnóticas con un mecanismo de acción alternativo y un perfil de tolerabilidad superior, en comparación con las drogas que actúan sobre el sistema gabaérgico.

Puede afirmarse que en la actualidad los tratamientos disponibles para los pacientes con insomnio primario actúan sobre dos sistemas diferentes, el gabaérgico y el orexina/hipocretina, implicados en el control de los ciclos sueño-vigilia.

En un primer momento, el tratamiento se centró en el sistema gabaérgico y la aparición de las benzodiazepinas permitió identificar el papel de los receptores GABA-A. A diferencia de las benzodiazepinas, los hipnóticos no benzodiazepínicos tienen una vida media más breve y actúan sobre subunidades específicas de los receptores GABA-A, lo cual resulta en un mejor perfil de tolerabilidad. Gracias a la disponibilidad de formulaciones de liberación controlada, es posible mejorar el mantenimiento del sueño.

El sistema orexina/hipocretina está implicado en la fisiopatología de la narcolepsia. Concretamente, los pacientes con narcolepsia presentan un déficit de orexina. Esto suscitó la investigación del papel de la orexina sobre el ciclo sueño-vigilia y el descubrimiento de su importancia para el mantenimiento de la vigilia. Los antagonistas del receptor de orexina favorecen el sueño en individuos con insomnio y tienen un efecto terapéutico que no se asocia con somnolencia diurna, trastornos del equilibrio, dependencia o riesgo de abuso. En consecuencia, estas drogas brindarían una alternativa efectiva y bien tolerada para el tratamiento de los pacientes con insomnio.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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