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Miopatías Inflamatorias

de Administrador TTE - viernes, 4 de septiembre de 2015, 02:32
 

Revisión

Miopatías Inflamatorias

 

La mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, las principales características clínico-patológicas e inmunológicas y las guías prácticas respecto de las terapias.

Autor: Dalakas MCInflammatory Muscle Diseases N Engl J Med 2015; 372:1734-47 DOI: 10.1056/NEJMra1402225

Introducción

Las miopatías inflamatorias son el mayor grupo de miopatías potencialmente tratables en niños y adultos. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos que están mejor clasificados, en función de las características clínico-patológicas distintas, en cuatro subtipos: dermatomiositis, polimiositis, miositis necrotizante autoinmune, y miositis por cuerpos de inclusión (a lo largo de esta revisión, se utiliza este término para referirse específicamente a la miositis esporádica por cuerpos de inclusión). Un quinto subtipo, llamado miositis de superposición, también está empezando a ser reconocido.

Es fundamental la identificación del subtipo correcto y la distinción de estas condiciones a partir de otras enfermedades que tienen características que imitan a estas condiciones, porque cada subtipo tiene un pronóstico y la respuesta a las terapias es diferente. Esta revisión  refleja el conocimiento actual de estas condiciones, destaca la mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, describe las principales características clínico-patológicas e inmunológicas, y proporciona guías prácticas respecto a las terapias.

Características clínicas generales

Los pacientes con miopatías inflamatorias tienen dificultad creciente con las tareas que requieren el uso de los músculos proximales, como levantarse de una silla, subir escaleras o tareas que implican levantar objetos. Las tareas que requieren el uso de músculos distales, como abotonarse o sostener objetos, son afectadas a principios de la miositis por cuerpos de inclusión, pero sólo en casos avanzados de polimiositis, dermatomiositis y miositis necrotizante autoinmune.

Los músculos oculares se libran en todos los subtipos, pero los músculos faciales están comúnmente afectados en la miositis por cuerpos de inclusión en todos los subtipos de la enfermedad, los músculos extensores del cuello y los faríngeos pueden participar, lo que se traduce en dificultades para sostener la cabeza (caída de la cabeza) o en disfagia. En casos agudos avanzados y raros, pueden verse afectados los músculos respiratorios.

La atrofia muscular se detecta temprano en la miositis por cuerpos de inclusión, con atrofia selectiva de los cuádriceps y los músculos del antebrazo, pero se desarrolla en todos los subtipos si la debilidad es severa y crónica. Se puede producir sensibilidad muscular y mialgia, especialmente en pacientes con el síndrome de antisintetasa (ver el glosario), pero si el dolor es intenso y la debilidad sigue un patrón "separatista", en el que el paciente tiene dificultad para mantener el esfuerzo, debe ser descartada la fascitis o la fibromialgia.

En todas las miopatías inflamatorias pueden ocurrir manifestaciones extramusculares, a pesar de que se producen en la miositis por cuerpos de inclusión sólo en casos excepcionales; estas manifestaciones incluyen síntomas sistémicos, como fiebre, artralgia, y el fenómeno de Raynaud, como se ve en los sindromes antisintetasa, arritmias cardíacas o disfunción ventricular, en casos relativamente raros en la que el músculo cardíaco afectado es clínicamente sintomático; y las complicaciones pulmonares, debido principalmente a la enfermedad pulmonar intersticial, que se presentan en 10 a 40% de pacientes.

La prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial, una condición que se detecta mejor con tomografía computada de alta resolución, es tan alta como 70% en los pacientes con anti-histidil-ARN transferasa (ARNt) sintetasa (anti-Jo-1) o la proteína asociada a la diferenciación anti-melanoma (MDA) -5 anticuerpos (ver el Glosario).


Características clínicas específicas

Dermatomiositis

Las características clínicas específicas de las miopatías inflamatorias se describen en la Tabla 1.  La dermatomiositis se ve en niños y adultos, y los primeros síntomas incluyen manifestaciones cutáneas distintas que acompañan o son anteriores a la debilidad muscular; las manifestaciones cutáneas incluyen heliotropo periorbital (azul-violeta) exantema con edema; erupción eritematosa en la cara, las rodillas, los codos, maléolos, cuello, tórax anterior (en signo de V), y en la espalda y los hombros (signo del chal); y una erupción violácea (erupción de Gottron) sobre los nudillos, que puede evolucionar en una escala de decoloración.

Las lesiones son fotosensibles y se pueden agravar por radiación ultravioleta, capilares dilatados bucles en la base de la uñas, cutículas irregulares y engrosadas y dedos palmares agrietados ("manos de mecánico") son características de las calcificaciones subcutáneas de la dermatomiositis.

Las calcificaciones subcutáneas, a veces se extruyen a la superficie de la piel y pueden ocurrir ulceraciones e infecciones, y son especialmente comunes entre los niños. Si la resistencia del paciente parece ser normal, la dermatomiositis puede limitarse a la piel (dermatomiositis amiopática), a pesar de que la afectación muscular subclínica es frecuente. En los niños, un síntoma temprano es "la desdicha", definida como la irritabilidad combinada con un rubor en la cara, fatiga, y una renuencia a socializarse.

Los síntomas de la dermatomiositis puede superponerse con los de la esclerosis sistémica y enfermedades mixtas del tejido conectivo; en tales casos, la erupción típica de la piel es transitoria o leve. La miositis de superposición está empezando a ser reconocida como una entidad distinta; se manifiesta sin la erupción que es típica de la dermatomiositis, con prominentes cambios patológicos en las regiones perifascicular, interfascicular y perimisial, y se asocia con frecuencia con anticuerpos antisintetasa.

En los adultos, el riesgo de cáncer se incrementa durante los primeros 3 a 5 años después del inicio de la dermatomiositis, con una frecuencia reportada de 9 a 32% .Los cánceres más comunes son el cáncer de ovario, cáncer de mama, cáncer de colon, melanoma, cáncer de la nasofaringe (en los asiáticos), y el linfoma no Hodgkin; el riesgo de estos cánceres requiere un chequeo anual profundo en los primeros 3 años después del comienzo de la enfermedad.

Polimiositis

La polimiositis es rara como una entidad independiente y con frecuencia se diagnostica erróneamente; la mayoría de los pacientes cuya condición ha sido diagnosticada como polimiositis suelen tener miositis por cuerpos de inclusión, miositis necrotizante autoinmune o distrofia inflamatoria. La polimiositis sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se define mejor como una miopatía proximal subaguda en adultos que no tienen erupción, historia familiar de enfermedad neuromuscular, exposición a drogas miotóxicas (por ejemplo, estatinas, penicilamina y zidovudina), participación de los músculos faciales y extraoculares, endocrinopatía, o el fenotipo clínico de miositis por cuerpos de inclusión.

Miositis necrotizante autoinmune

La miositis necrotizante autoinmune es una entidad clínico patológica distinta que se produce con más frecuencia que la polimiositis, y representa hasta un 19% de todas las miopatías inflamatorias. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es vista principalmente en los adultos; se inicia ya sea de forma aguda, alcanzando su pico durante un período de días o semanas, o subaguda, progresando de manera constante y causa debilidad grave y muy altos niveles de creatinkinasa.

La miositis necrotizante autoinmune se produce sola o después de infecciones virales, en asociación con cáncer, en pacientes con trastornos del tejido conectivo como la esclerodermia, o en pacientes que toman estatinas, en los que la miopatía sigue empeorando después de la suspensión de las estatinas (si la miopatía mejora dentro de 4 a 6 semanas después de la interrupción de las estatinas, se debe probablemente a los efectos tóxicos del fármaco en lugar de a la miopatía inmune).

La mayoría de los pacientes con miositis autoinmunes necrotizantes tienen anticuerpos contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) o agonistas de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMGCR) (ver el Glosario).

Miositis por cuerpos de inclusión

La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía inflamatoria más común e incapacitante entre las personas de 50 años de edad o mayores. Su prevalencia, que se estimó inicialmente en los Países Bajos como 4,9 casos por millón de habitantes, es mucho mayor cuando se ajusta por edad; en dos estudios posteriores en Australia y Estados Unidos, la prevalencia ajustada por edad varió desde 51,3 hasta 70 casos por millón. En un pequeño estudio de revisión gráfica realizado en un condado de Estados Unidos, la incidencia estimada de la miositis por cuerpos de inclusión fue de 7,9 casos por millón en las décadas de 1980 y 1990.

La enfermedad comienza de forma insidiosa y se desarrolla durante un período de años, a veces de forma asimétrica (es decir, puede iniciar o ser más grave en un extremo o en un lado del cuerpo), y progresa de forma constante, simulando una distrofia muscular en la vejez o una enfermedad de la motoneurona lentamente progresiva.

Aunque la miositis por cuerpos de inclusión se sospecha comúnmente cuando un paciente con presunta polimiositis no responde a la terapia, 3 características que pueden conducir a un diagnóstico clínico temprano incluyen:

  1. Participación temprana de los músculos distales, especialmente los extensores y flexores de los dedos del pie.
  2. Aatrofia de los músculos de los antebrazos y cuádriceps; caídas frecuentes debido a la debilidad de los músculos cuádriceps causando pandeo de las rodillas.
  3. Debilidad muscular facial leve.

Los músculos axiales pueden verse afectados, lo que resulta en camptocormia (flexión hacia adelante de la columna vertebral) o caída de la cabeza. La disfagia se produce en más del 50% de los pacientes.


Diagnóstico 

El diagnóstico del subtipo exacto de miopatía inflamatoria se basa en la combinación de la historia clínica, el tiempo de la progresión de la enfermedad, el patrón de afectación muscular, los niveles de enzimas musculares, los hallazgos electromiográficos, el análisis de la biopsia muscular, y para algunas condiciones, la presencia de ciertos autoanticuerpos (Tabla 1).

Los cambios típicos en la piel, con o sin debilidad muscular, indican dermatomiositis; un inicio subagudo de puntos proximales de debilidad miopáticos a polimiositis o miositis autoinmune necrotizante; y debilidad lentamente progresiva proximal y distal con puntos selectivos de atrofia a la miositis por cuerpos de inclusión. La electromiografía es útil para el diagnóstico en todos los subtipos de la enfermedad para descartar condiciones neurogénicas y evaluar la actividad de la enfermedad.

La actividad en suero de la creatinkinasa está elevada en todos los subtipos, pero niveles muy altos desde el punto de inicio sugiere miositis necrotizante autoinmune.

Las imágenes de resonancia magnética (RMI) son útiles para el diagnóstico cuando está presente el edema muscular o se sospecha miofascitis, así como para la identificación de los músculos particulares afectados por la atrofia en la miositis por cuerpos de inclusión.

La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico de polimiositis, miositis de superposición, miositis necrotizante autoinmune, y miositis por cuerpos de inclusión, así como para descartar patologías que imitan la enfermedad tales como distrofias, miopatías metabólicas o vacuolares.

La evaluación de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico de miositis autoinmune necrotizante y para la clasificación de los distintos subtipos y sus asociaciones con la participación de órganos sistémicos, como la enfermedad pulmonar intersticial.

Entre las enzimas derivadas del músculo en el suero, el indicador más sensible de miopatía inflamatoria es la creatinkinasa, que está elevada en los pacientes con enfermedad activa. Los niveles más altos, de hasta más de 50 veces el límite superior de la normalidad, se observan en pacientes con miositis autoinmune necrotizante, y los más bajos (menos de 10 veces el límite superior de la normalidad) se observan en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión.

Aunque los niveles en suero de creatinkinasa por lo general son paralelos a la actividad de la enfermedad, pueden ser normales o sólo ligeramente elevados en pacientes con dermatomiositis activa, miositis de superposición, o miositis activa por cuerpos de inclusión.

Junto con la creatinkinasa, también son elevados los niveles de aminotransferasa y aspartato alanina aminotransferasa, un signo que a veces se interpreta erróneamente como indicio de enfermedad hepática y conduce a una investigación con una biopsia de hígado en lugar de una biopsia muscular. Los niveles de aldolasa en suero pueden ser también elevados, especialmente si la fascia está involucrada.

La electromiografía puede mostrar los potenciales de la unidad motora miopática (de corta duración, unidades polifásicas de baja amplitud sobre la activación voluntaria) y aumento de la actividad espontánea con fibrilaciones, descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son útiles para determinar si la miopatía es activa o crónica y para descartar trastornos neurogénicos, pero no pueden ser utilizados para diferenciar miopatías inflamatorias de miopatías distróficas o tóxicas.

Las imágenes de RNM pueden utilizarse para identificar edema, inflamación en el músculo o la fascia, infiltración grasa, fibrosis o atrofia. Son útiles para evaluar el alcance y la selectividad de la afectación muscular, especialmente en los casos de miositis por cuerpos de inclusión; para la identificación de actividad de la enfermedad; y para guiar la selección del músculo con el mayor grado de inflamación para biopsiar.

El examen de muestras de biopsia de músculo revela características distintas a cada subtipo de la enfermedad, y aunque los resultados no siempre son típicos o específicos, sigue siendo la herramienta de diagnóstico más importante. La biopsia muscular es más útil cuando el sitio de la biopsia se elige adecuadamente (es decir, en un músculo que no tiene signos clínicos de enfermedad avanzada o terminal, pero tampoco mínimamente afectado), la muestra se procesa en un laboratorio con experiencia, y la hallazgos son interpretados en el contexto de la clínica.

En la dermatomiositis, la inflamación es perivascular y está más prominentemente situada en los septos interfasciculares o en la periferia de los fascículos. Las fibras musculares sufren necrosis y fagocitosis - a menudo en una porción de un fascículo muscular o de la periferia del  fascículo - debido a micro infartos que conducen a hipoperfusión y atrofia perifascicular. La atrofia perifascicular, que se caracteriza por capas de fibras atróficas en la periferia de los fascículos, a menudo con infiltrados perivasculares e interfasciculares, es diagnóstico de dermatomiositis (o de  miositis de superposición, cuando los cambios en la piel están ausentes o son transitorios).

En la polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión, la inflamación es perivascular y se concentra más típicamente en focos múltiples dentro del endomisio; compuesta fundamentalmente por células T CD8 + invasoras de aspecto saludable, las fibras musculares no necróticas expresan el antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase I (las fibras musculares normales no expresan este antígeno). El hallazgo de la expresión del CMH y las células T CD8 + (denominado complejo CMH-CD8) es útil para confirmar el diagnóstico y para descartar trastornos con inflamación no inmune, como se ve en algunas distrofias musculares.

En la miositis necrotizante autoinmune hay abundantes fibras necróticas invadidas o rodeadas por macrófagos. Los infiltrados linfocitarios son escasos, y la regulación del CMH clase 1 es a menudo  prominente entre las fibras necróticas.

La miositis necrotizante autoinmune es más a menudo mediada por anticuerpos específicos contra SRP o HMGCR (ver el Glosario), a menudo con depósitos de complemento en los capilares. La miositis por cuerpos de inclusión tiene todas las características inflamatorias de la polimiositis, incluyendo el complejo CD8-CMH, pero además tiene cambios miopáticos crónicos con incrementos en el tejido conectivo y en la variabilidad de tamaño de la fibra, vacuolas autofágicas que tienen paredes forradas internamente con un material que se tiñe rojo azulado con hematoxilina y eosina o tricrómico de Gomori modificado, "rojo-irregular” o fibras citocromo oxidasa negativo al que representan las mitocondrias anormales y depósitos amiloides congofílicos junto a las vacuolas, que son mejor visualizados con cristal violeta o fluorescente óptico.

La microscopía electrónica muestra filamentos tubulares de 12 a 16 nm de diámetro junto a las vacuolas. En hasta el 30% de los pacientes con el fenotipo clínico típico de miositis por cuerpos de inclusión, no se encuentran vacuolas o depósitos de amiloide en la muestra de biopsia muscular y sólo es vista la inflamación, lo que conduce a un diagnóstico erróneo de polimiositis. Tales pacientes tienen "miositis por cuerpos de inclusión clínica" diagnosticada en base a criterios de correlación clínico-patológicos basados en datos que confirman debilidad en las fibras del dedo flexor o del cuádriceps, inflamación alrededor de las fibras no necróticas con la expresión de CMH de clase I, y citocromo oxidasa-negativos, incluso sin vacuolas, que son específicos para el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión clínica.

Los autoanticuerpos dirigidos contra ARN nucleares o antígenos citoplasmáticos se detectan en hasta el 60% de los pacientes con miopatías inflamatorias, dependiendo de la serie de casos y el método de detección utilizado. Aunque el papel patogénico de los anticuerpos no está claro, algunos parecen ser específicos para diferentes fenotipos clínicos y genotipos HLA-DR. Estos anticuerpos incluyen aquellos contra sintetasa aminoacil tRNA (ARS), que se detectan en 20 a 30% de los pacientes.

Entre los ocho ARS diferentes que han sido identificados, anti-Jo-1, el anticuerpo más ampliamente disponible comercialmente, representa el 75% de todas las antisintetasas asociadas con el síndrome de antisintetasa. Este síndrome se caracteriza por la miositis con destacados cambios patológicos en la periferia de los fascículos y el tejido conectivo perimisial, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenómeno de Raynaud, fiebre, y manos de mecánico. En un caso poco frecuente se encontraron células T γ δ para reconocer ARS, que representaron el primer eslabón patogénico entre ARS e inmunidad mediada por células.

Los anticuerpos específicos de miositis necrotizantes autoinmunes se dirigen contra la traslación de la proteína de transporte SPR o contra HMGCR, el objetivo farmacológico de las estatinas.

Anti-HMGCR, visto en el 22% de las personas con miositis necrotizante autoinmune, independientemente del uso de estatinas, se correlaciona con los niveles de creatinkinasa y la fuerza. La dermatomiositis asociada a anticuerpos incluyen anti-Mi-2, que está asociado con las lesiones típicas de la piel; anti-MDA-5, que se asocia principalmente con la dermatomiositis amiopática o enfermedad pulmonar intersticial; y anti-factor de transcripción 1γ intermediario (anti-TIF-1γ) y proteína anti-nuclear de la matriz 2 (anti-NXP-2), que suelen estar presentes en pacientes adultos con dermatomiositis asociada a cáncer, aunque su presencia está influenciada por factores geográficos, raciales y genéticos.

Se detecta anti-citosólica de 5'-nucleotidasa 1A (anti-CN1A) en 60 a 70% de los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión, aunque el grado de sensibilidad y especificidad varía de acuerdo con el método de detección utilizado, e indica la activación de células B.


Mecanismos Patológicos

Inmunopatología

Las causas de las miopatías inflamatorias son desconocidas, pero una patogenia autoinmune está fuertemente implicada. En la dermatomiositis, el complejo del complemento C5b-9 de ataque membranolítico se activa temprano (es evidente antes de la destrucción de las fibras musculares) y se deposita sobre las células endoteliales, lo que lleva a la necrosis, la reducción de la densidad de los capilares endomisiales, isquemia y destrucción de la fibra muscular que asemeja microinfartos, los capilares dilatados restantes tienen lúmenes para compensar la isquemia.

La atrofia perifascicular residual refleja la hipoperfusión endofascicular, que es más prominente en la periferia de los fascículos. La activación del complejo de ataque de membrana, presumiblemente por anticuerpos, desencadena la liberación de citoquinas proinflamatorias, hasta regula las moléculas de adhesión en las células endoteliales, y facilita la migración de los linfocitos activados, incluyendo las células B, células T CD4 +, y células dendríticas plasmocitoides, a los espacios perimisial y endomisial.

La inmunidad innata desempeña también un papel que se basa en el aumento de la expresión de proteínas inducibles por interferón tipo I en la región perifascicular, una zona donde también se sobre expresan otras moléculas inflamatorias, degenerativas, o regenerativas; y queda por determinar si el efecto de la inmunidad innata es causado por el gen inducible por ácido retinoico 1 de señalización en respuesta a las señales locales de las fibras dañadas, lo que conduce a autoamplificación de la inflamación perifascicular mediante la activación de interferón-β y el CMH de clase I. En la dermatomiositis juvenil, las células quiméricas maternas pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad.

En la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión, las células T CD8 + citotóxicos rodean e invaden a las fibras musculares de aspecto saludable, no necróticas que expresan el CMH clase I aberrante. La expresión del CMH de clase I, que está ausente en el sarcolema de las fibras musculares normales, es probablemente inducida por citoquinas secretadas por células T activadas. El complejo CD8-MHC de clase I es característico de la polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión, y su detección ayuda a la confirmación del diagnóstico histológico.

Las células T CD8+ contienen gránulos de perforina dirigidos hacia la superficie de las fibras musculares, que causan mionecrosis sobre la liberación. El análisis de moléculas del receptor de células T expresado por las células T CD8+ infiltrantes revela la expansión clonal de las cadenas de células T del receptor y las secuencias conservadas en la región de unión al antígeno, lo que sugiere una respuesta de células T impulsadas por antígeno. Esto se ve apoyado por la expresión de moléculas co estimuladoras y de regulación de moléculas de adhesión, quimiocinas, y citokinas. 

Las células Th17 y T reguladoras participan en el proceso inmunológico. La regulación y la sobrecarga de CMH de clase I también pueden causar mal plegamiento de glicoproteínas, que hace hincapié en el retículo endoplásmico de las fibras musculares. La activación de células B también ocurre, más prominente en la miositis por cuerpos de inclusión (aunque no está claro si el músculo puede sostener formaciones l de centro germinal), en la que también se detectan autoanticuerpos anti-CN1A (ver el Glosario).

Los factores que desencadenan enfermedades musculares inflamatorias siguen siendo desconocidos. Han sido propuestos factores de riesgo genéticos que regulan la respuesta inmune contra agentes ambientales indefinidos. Las interacciones genéticas son apoyados por las asociaciones entre HLA-DRB1 * 03 y anti-Jo-1, entre el HLA-DRB1 * 11: 01 y entre anti-HMGCR positivo y miositis necrotizante autoinmune, y entre HLA-DRB1 * 03: 01 y HLA-DRB1 * 01: 01 y con miositis por cuerpos de inclusión.

Los virus pueden ser responsables de la interrupción de la tolerancia inmune, pero los intentos para amplificar virus- incluyendo virus coxsackie, virus influenza, paramixovirus (incluyendo el virus de la papera), citomegalovirus y virus EpsteinBarr- desde los músculos tienen fallas. La mejor evidencia para una conexión viral se refiere a un retrovirus, porque la polimiositis o miositis por cuerpos de inclusión se desarrolla en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus linfotrópico de células T humana I. Sin embargo, los antígenos retrovirales se detectaron sólo en los macrófagos del endomisio y no dentro de las fibras musculares.

Las células T auto invasivas están impulsadaspor clonación, y algunas están asociadas a retrovirus específicos. La polimiositis asociada al VIH o la miositis por cuerpos de inclusión asociada a VIH, deben distinguirse de una miopatía mitocondrial tóxica inducida por medicamentos antirretrovirales, que mejora cuando los medicamentos son discontinuados.

Componente degenerativo de la miositis por cuerpos de inclusión

La miositis por cuerpos de inclusión es un trastorno complejo debido a que, además del componente de autoinmunidad, hay un importante componente degenerativo, destacado por la presencia de depósitos de amiloide congofílico dentro de algunas fibras. Similar a lo que se ve en la enfermedad de Alzheimer, estos depósitos inmunorreaccionan contra la proteína amiloide precursora, amiloide-β42, apolipoproteína E, α-sinucleína, presenilina, ubiquitina, y tau fosforilada, que indican la presencia de la agregación de proteínas.

Depósitos de TDP43, una proteína de unión aberrante al ADN, trasladadas desde los núcleos al citoplasma, y p62, una proteína de enlace que transporta ubiquitinas, detectadas dentro de las fibras musculares con el uso de la inmunotinción, se han defendido como pruebas marcadoras de diagnóstico. La evidencia in vitro sugiere que el amiloide β42 y su oligómero están involucrados en la vía de la toxicidad intracelular, pero no queda claro cómo estos agregados proteicos, que también se ven en otras miopatías vacuolares, inducen una miopatía inflamatoria y degenerativa y lo que desencadena la enfermedad, la inflamación, o el agregado de proteínas.
La microdisección láser de fibras de células T invadidas, en comparación con fibras no invadidas o vacuoladas ha revelado la regulación diferencial sobre la regulación de la señalización inflamatoria, como la señalización del receptor del interferón γ.

La evidencia sugiere que el envejecimiento, la proteostasis anormal (red de control de las proteínas), la alteración de la autofagia, el estrés celular inducido por el CMH de clase I o de óxido nítrico, la inflamación de larga data, y las citocinas proinflamatorias como el interferón-γ y la interleucina-1β57, pueden desencadenar o acumulativamente disparar la degeneración, lo que lleva a una mayor acumulación de moléculas estresantes y proteínas mal plegadas.


Tratamiento de Dermatomiositis, Polimiositis y Miositis Necrotizante autoinmune 

La prednisona oral administrada una vez al día después del desayuno en una dosis de 1 mg por kilo de peso corporal, hasta 100 mg por día, es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la dermatomiositis, polimiositis y miositis necrotizante autoinmune; esta elección de medicamentos se basa en la experiencia, pero no en estudios controlados. Algunos médicos prefieren añadir un agente inmunosupresor desde el principio.

En los pacientes en que la enfermedad empeora rápidamente, es preferible administrar metilprednisolona intravenosa a una dosis de 1000 mg por día durante 3 a 5 días antes de comenzar el tratamiento con glucocorticoides orales. Después de 3 a 4 semanas, la prednisona se disminuye, según lo dictado por la respuesta de la enfermedad a la terapia, preferiblemente para ir de una dosis diaria a dosis en días alternos, sin embargo, si los signos objetivos de aumento de la fuerza y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria están ausentes en ese momento, se acelera la disminución de modo que se pueda iniciar el tratamiento con el siguiente agente disponible.

Un error táctico es la práctica de "perseguir" el nivel de creatinkinasa como una señal de respuesta, especialmente en pacientes que reportan una sensación de sentirse mejor, pero no necesariamente de sentirse más fuertes. Cuando la fuerza aumenta, el nivel de creatinkinasa sérica cae, pero una disminución sola de la creatinkinasa no es un signo de mejoría.

Para pacientes en los que los glucocorticoides producen una respuesta, azatioprina, mofetil micofenolato, metotrexato o ciclosporina pueden ser utilizados empíricamente para ahorrar glucocorticoides. Cuando co-existe enfermedad pulmonar intersticial, pueden ser útiles la ciclofosfamida o el tacrolimus.

En pacientes con dermatomiositis, se recomiendan los glucocorticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina y evitar la luz solar. Cuando fallan los glucocorticoides para inducir la remisión o en casos severos y rápidamente progresivos, es apropiada la terapia de inmunoglobulina intravenosa (2 g por kilogramo en dosis divididas durante un período de 2 a 5 días consecutivos).

En un estudio doble ciego, se encontró que la inmunoglobulina intravenosa era eficaz en el tratamiento de la dermatomiositis refractaria; pueden ser necesarias infusiones mensuales para mantener la remisión. En ensayos abiertos, la inmunoglobulina intravenosa también ha parecido ser eficaz en el tratamiento de la polimiositis y la miositis necrotizante autoinmune. La inmunoglobulina subcutánea parece que mantiene la remisión en estudios no controlados, a pequeña escala.

Si la enfermedad no ha respondido a los glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa, el paciente debe ser reevaluado, y si hay incertidumbres diagnósticas, debe considerarse repetir una biopsia muscular. Si se volvió a confirmar el diagnóstico, se han probado agentes biológicos que han sido aprobados para el tratamiento de otras enfermedades inmunes y pueden considerarse como opción de tratamiento experimental. Estos incluyen rituximab (un anticuerpo anti-CD20), que a una dosis de 2 g (dividido en dos infusiones con 2 semanas de diferencia) parece eficaz en algunos pacientes con dermatomiositis, polimiositis, miositis necrotizante o autoinmune.

En un estudio controlado con placebo con 200 pacientes, en la semana 8 no hubo diferencia entre el grupo placebo y el grupo de rituximab, y sobre la base del diseño del estudio, los resultados no fueron significativos; sin embargo, en la semana 44, cuando todos los pacientes habían recibido rituximab, el 83% respondió a la definición de mejoría. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP anti-Jo-1, Antimi-2, o parecen más propensos a tener una respuesta.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximab, adalimumab, etanercept) son ineficaces y pueden empeorar o desencadenar la enfermedad. Otros productos biológicos que pueden ser considerados como tratamiento experimental incluyen alemtuzumab, que al parecer es eficaz en polimiositis; anti-complemento C3 (eculizumab), que es eficaz en enfermedades mediadas por complemento y puede ser eficaz para el tratamiento de la dermatomiositis y miositis necrotizante autoinmune; anti-interleucina-6 (tocilizumab) y anti-receptor de la interleucina (anakinra), que han sido eficaces en casos anecdóticos; anti-interleucina-17; y anti-interleuquina-1β (gevokizumab), que se está evaluando en un ensayo en curso (número EudraCT, 2012-005772-34). En general, el resultado a largo plazo de las miopatías inflamatorias ha mejorado sustancialmente, con una tasa de supervivencia a los 10 años de más del 90%.

Tratamiento de Miositis por cuerpos de Inclusión

Debido a los efectos citotóxicos mediados por las células T y la mejora relacionada con amiloides en proteínas agregadas por citoquinas proinflamatorias en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión, han sido probados agentes inmunosupresores como tratamiento para este subtipo de enfermedad, pero todos han fracasado, probablemente debido a que la enfermedad comienza mucho antes de que los pacientes consulten al médico, cuando la cascada degenerativa ya está avanzada.

Los glucocorticoides, metotrexato, ciclosporina, azatioprina y micofenolato son ineficaces, y aunque algunos pacientes pueden tener inicialmente niveles de mejoría subjetivos leves al ser tratados con uno de estos agentes, no se logra ningún beneficio a largo plazo. La inmunoglobulina intravenosa se ha considerado eficaz en ensayos controlados de forma transitoria, pero puede ayudar a algunos pacientes, especialmente aquellos con disfagia. Alemtuzumab puede proporcionar estabilización a corto plazo, pero se necesita un estudio controlado.

El tratamiento con anakinra tampoco ha sido exitoso. Los ensayos dirigidos a moléculas de TGF-β-musculares o factores de crecimiento muscular están en progreso. Bimagrumab, un anticuerpo que inhibe la señalización de un receptor superfamilia de TGF-β, se demostró en un estudio a pequeña escala que aumenta el volumen muscular después de 8 semanas, lo que ha llevado a un estudio controlado en curso (número ClinicalTrials.gov, NCT01925209). Se ha completado un pequeño estudio controlado, prueba de concepto de arimoclomol (número ClinicalTrials.gov, NCT00769860), un agente que hasta regula la respuesta de las proteínas de choque térmico y atenúa el estrés celular; la droga tenía un perfil de efectos adversos aceptable, pero si hubo beneficios clínicamente significativos sigue siendo desconocido.

En la actualidad, los tratamientos sintomáticos son la mejor opción. Para la disfagia potencialmente mortal que no responde a la inmunoglobulina intravenosa, puede ser considerada la dilatación o miotomía del cricofaríngeo. Al igual que con todas las miopatías inflamatorias, ejercicios de resistencia no fatigantes y terapias ocupacionales y de rehabilitación son útiles para mejorar la deambulación, evitar caídas, evitar la atrofia por desuso, y prevenir contracturas conjuntas. Aunque la esperanza de vida de los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión es, en la mayoría de los pacientes normal, en la etapa final de la enfermedad, requieren dispositivos de asistencia, como un bastón, andador o silla de ruedas.

 

Glosario 


COMENTARIO

Esta revisión describe claramente las principales características de las miopatías inflamatorias. Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades potencialmente tratables, que tienen características clínico patológicas diferentes, en las que se basa su clasificación. Hay 4 subtipos descriptos: polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y miositis necrotizante autoinmune y un quinto, que está empezando a ser reconocido. 

La identificación del subtipo y el diagnóstico diferencial con otras patologías que tienen algunas características en común, es fundamental para enfocar el tratamiento adecuado al más corto plazo. Esto es importante porque cada subtipo tiene tratamiento específico y diferente respuesta a la terapéutica implementada.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

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Neumonía

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 18:04
 

Neumonía

Al ingresar a este artículo podrá acceder a una selección de contenidos actualizados sobre el tema. Lo invitamos a visitar este nuevo formato donde encotrará material riguroso y actual organizado de manera sencilla y útil para Ud.

 

ADULTOS

  Evolución clínica de los enfermos con neumonía extrahospitalaria tratados con Levofloxacina
En comparación con el tratamiento con macrólidos, la administración de Levofloxacina en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tratados en forma ambulatoria se asocia con un menor riesgo de fracaso terapéutico y una reducción de las consultas en la salas de guardia.

 

  Neumonía adquirida en la comunidad
Resumen del diagnóstico y tratamiento y presentaciones clínicas en ciertas poblaciones de riesgo.

 

  Dexametasona y tiempo de hospitalización en pacientes con neumonía extrahospitalaria
La dexametasona intravenosa en dosis bajas reduce el tiempo de hospitalización cuando se la agrega a la antibioticoterapia en pacientes con neumonía extrahospitalaria.

 

  Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
El uso de antisépticos orales en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica brinda efectos beneficiosos a tener en cuenta cuando se dispone el cuidado oral de los pacientes intubados.

 

  Complicaciones cardíacas en pacientes con neumonía extrahospitalaria
Las complicaciones cardíacas nuevas son frecuentes en pacientes con neumonía extrahospitalaria y se asocian con mortalidad a corto plazo.

 

  Neumonía asociada a la ventilación mecánica
Diagnóstico, manejo y prevención de esta infección grave adquirida dentro de las 48 horas o más de la colocación del tubo endotraqueal para la ventilación mecánica.76212

 

  Hiperglucemia como predictor de muerte en la NAC
La hiperglucemia hallada en la admisión hospitalaria de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin diabetes preexistente puede predecir la muerte.

 

  Quimioprofilaxis de la neumonía temprana en pacientes quirúrgicos
La profilaxis antimicrobiana quirúrgica podría actuar de manera oportuna sobre la flora existente en la orofaringe y tracto respiratorio superior reduciendo la incidencia de la neumonía postoperatoria temprana.

 

  El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reduce el riesgo de neumonía
Este efecto sería de mayor magnitud en pacientes de alto riesgo, particularmente en aquellos con accidente cerebrovascular previo.

 

  Neumonía aguda y sistema cardiovascular
Las complicaciones cardíacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía y se relacionan independientemente con un aumento de la mortalidad a corto plazo.

 

  Diagnóstico de neumonía en atención primaria
El objetivo de este trabajo fue validar los modelos diagnósticos publicados para la neumonía y cuantificar si las cifras de PCR y procalcitonina añaden información a la anamnesis y el examen físico y si a partir de ellos se puede crear una herramienta diagnóstica útil.

 

  Neumonía adqurida en la comunidad
Estrategias para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellas que disminuyen la mortalidad y el costo.

 

  Neumonía asociada al cuidado de la salud
El objetivo de este estudio fue analizar la etiología, las características clínicas y la evolución de la NACS en un hospital general.83968

 

Fisiopatología de la Neumonia
En contraste con el concepto tradicional sobre la patogenia de la neumonía, los conocimientos microbiológicos actuales proponen una nueva mirada, indicando que la infección pulmonar es el resultado de un desbalance en un sistema en complejo equilibrio.

 

Neumonía extrahospitalaria (adquirida en la comunidad)
Los avances en el conocimiento de la neumonía han favorecido el desarrollo de la microbiología moderna.

 

Neumonia adquirida de la comunidad y hospitalaria
Diagnóstico y manejo en adultos.

 

Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto
La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta.

 

Neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria
Diagnóstico y manejo en adultos.

 

  

PEDIATRÍA 

  Dolor abdominal, ¿pensó en neumonía?
El dolor abdominal en niños como manifestación clínica de neumonía.

 

  Tratamiento ambulatorio de la neumonía grave infantil
Podrían recibir tratamiento ATB en su domicilio.

 

  Predictores clínicos de neumonía en niños con sibilancias
El diagnóstico de neumonía en niños con sibilancias puede ser complicado dado que la historia clínica y la auscultación pueden ser disímiles.

 

  El diagnóstico etiológico en pacientes con neumonía
La neumonía es importante causa de morbimortalidad en menores de 5 años, pudiendo ser responsables de alrededor de 2 millones de muertes al año en el mundo.

 

  Analizan la respuesta al tratamiento de la neumonía grave en los niños con raquitismo carencial
El raquitismo carencial se asocia con la disminución en la respuesta al tratamiento de la neumonía muy grave, sobre todo en niñas menores de 12 meses.

 

  Uso de corticoides en niños hospitalizados con neumonía
Los corticoides inhiben la expresión de muchas citoquinas proinflamatorias liberadas durante el curso de una NAC, y el tratamiento con los mismos puede ser una terapia adyuvante útil en pacientes con esta patología.

 

  Predicción de neumonía en un departamento de emergencias pediátricas 
Desarrollo de una guía de práctica clínica de neumonía en Emergencias.

 

  Guía para el manejo de neumonía en niños hospitalizados
Impacto de una guía clínica en el manejo de niños hospitalizados con neumonía de la comunidad.

 

  Bacteriemia en niños internados por neumonía adquirida en la comunidad
Las guías de práctica clínica recientes recomiendan para el manejo de la NAC en pediatría que los hemocultivos se realicen rutinariamente en los niños que requieren internación por neumonía moderada o grave, pero la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.

 

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Neumonía adquirida en comunidad

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 19:27
 

Nuevas perspectivas en la era de la resistencia ATB

Neumonía adquirida en comunidad

Autores: Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados. Destinado a médicos de atención primaria y de emergencias

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud importante en todo el mundo, con una elevada morbilidad y mortalidad y en su atención están involucrados todos los médicos sin distinción de especialidad. La NAC es uno de los diagnósticos diferenciales cuando hay síntomas del tracto respiratorio, los cuales son la causa más común de consulta urgente en atención primaria y los servicios de urgencia.

La NAC es una de las causas médicas más frecuentes de las hospitalizaciones en la mayoría de los sistemas de salud. El tratamiento para las infecciones generalmente se basa en la información exacta sobre su etiología. Como los análisis microbiológicos llevan tiempo de realización para hacer el diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes, basado en el patógeno, el tratamiento sigue siendo empírico y se basa en los patógenos probables y el contexto clínico. Por lo tanto, la información más reciente sobre las causas, incluso si están determinadas mediante pruebas de diagnóstico no disponibles en la práctica habitual, puede impactar en las decisiones terapéuticas.

En general, la neumonía que ocurre en pacientes inmunocomprometidos no es considerada como NAC debido a la amplia gama de patógenos. A pesar de ésto, muchos pacientes inmunocomprometidos tienen las mismas causas de infección que los huéspedes inmunocompetentes. Por lo tanto, el rango de inmunosupresores utilizado para la enfermedad no maligna está aumentando rápidamente, y muchos de los pacientes son desproporcionadamente propensos a los paatógenos habituales de la NAC.

En esta revisión los autores excluyeron a la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia grave─leucemias y linfomas agudos, receptores recientes de trasplante de órgano sólido o de médula ósea; los que reciben quimioterapia activa, en especial si tienen neutropenia y, las personas con SIDA no tratado o mal tratado o síndromes de inmunodeficiencia congénita grave conocidos.

Igualmente, los pacientes provenientes de la comunidad que han estado hospitalizados recientemente no son tratados como pacientes con NAC, porque su espectro de patógenos es más similar al de la neumonía nosocomial. Por último, la neumonía que ocurre en los niños tiene características clínicas muy diferentes y en general, los estudios y guías para los adultos no necesariamente se aplican a esta población.

La revisión superficial de las guías actuales para el tratamiento de la NAC en comparación con las recomendaciones de hace 20 años podría indicar muy pocos cambios en este campo. En realidad, está cambiando mucho la base de pruebas que orientan el tratamiento óptimo de la NAC: ¿Cómo se hace el diagnóstico? ¿Cuáles son los patógenos que causan la enfermedad? ¿ Cuáles son los regímenes terapéuticos óptimos?


► Incidencia

El descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al de otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria

La NAC es la principal causa infecciosa y la octava causa más común de muerte global en EE. UU y provoca en aún mayor proporción de muertes en todo el mundo, superando a todas las otras infecciones, incluyendo la tuberculosis y la infección por el VIH. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son la causa más común de muerte en los países de bajos ingresos, considerando que la neumonía es la única infección que prima en las 10 causas de muerte en los países de más altos ingresos.

Los autores destacan  que a pesar de algunos avances en la disminución de la mortalidad global obtenidos a nivel  nacional y en todo el mundo, el descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al que se ha logrado recientemente para otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria. Por otra parte, la neumonía suele ser la causa directa de muerte atribuida a otras causas comunes como la enfermedad de Alzheimer, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En EE.UU, desde 1900 tanto la neumonía como la influenza se han mantenido entre las 10 principales causas de muerte.

Después de las mejoras sustanciales de las tasas de mortalidad como consecuencia de un mejoramiento en la higiene y las medidas de salud pública en todo la primera parte del siglo XX, una vez que la penicilina estuvo rutinariamente disponible, la tasa de mortalidad por neumonía e influenza permanece en una meseta. Solo en los últimos 10 años la tasa de mortalidad en EE.UU. se mantuvo siempre por debajo de las 20 muertes/100.000 habitantes.

Hay dos factores que probablemente explican esta mejora en la mortalidad, y es lavacunación de rutina de los niños con la vacuna con proteínas conjugadas del neumococo y, la información pública sobre el proceso de atención de la NAC, la mortalidad y las tasas de reingreso.

Hay diferencias en las tasas de incidencia que dependen del sistema de salud de cada país. Por ejemplo, en diferentes zonas de Inglaterra, en los últimos 16 años hubo un aumento de la tasa de incidencia, que puede reflejar parcialmente las diferencias en la edad y los entornos de salud. La incidencia es claramente mayor en los adultos mayores.


► Cómo la tecnología de imágenes es un reto para el diagnóstico clínico de la neumonía

La NAC siempre ha sido un diagnóstico clínico que combina las características de una infección respiratoria aguda y un infiltrado nuevo (y estable) en la radiografía de tórax. Aunque esto es aparentemente sencillo, es bien conocido que no es infrecuente el desacuerdo entre los observadores independientes con respecto a la presencia o ausencia de una neumonía al evaluar las radiografías de tórax.

Esta tasa de diagnóstico erróneo quizás no sea muy sorprendente dado que varias comorbilidades comunes, especialmente la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden causar infiltrados que pueden confundirse con áreas de consolidación en pacientes con disnea aguda.

Hasta hace poco no había otras alternativas objetivas de la radiografía simple de tórax. Por lo tanto, a pesar de las limitaciones, el diagnóstico médico (incluyendo la interpretación de la radiografía de tórax) fue el estándar de oro para los estudios clínicos de la NAC. Dos estudios recientes cuestionan la validez de este enfoque y el futuro de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC.

Un estudio de observación prospectivo en 319 pacientes que se presentaron en el hospital con síntomas respiratorios agudos consistentes con la NAC evaluó el efecto potencial de la tomografía computarizada (TC) de tórax. Se solicitó a los médicos que determinaran si el paciente tenía NAC según las características clínicas (historia y examen) y su interpretación de la radiografía de tórax; por lo tanto, todos los pacientes tuvieron una TC del tórax. Hubo una discordancia significativa entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de neumonía a partir de la TC que llegó a casi el 40%. Lo más importante fue que aproximadamente un tercio de los pacientes con diagnóstico de neumonía no tenían ningún infiltrado visible en la TC.

Estos hallazgos son consistentes con un estudio de observación en el departamento de emergencias donde 3.423 pacientes tenían radiografía de tórax y TC como parte de la atención de rutina. Usando la TC como patrón oro, la sensibilidad y la especificidad de la detección de una opacidad mediante la radiografía de tórax fueron solamente 43,5% y 93,0%, respectivamente.

En un estudio prospectivo más pequeño de 77 pacientes ambulatorios con NAC, los hallazgos en la radiografía de tórax se compararon con los de la TC y la resonancia magnética (RM) tomadas en el momento del diagnóstico y 30 días más tarde en todos los pacientes con resultados positivos. La neumonía fue Identificada en 32 pacientes por TC, en 30 por RM y en 23 mediante la radiografía de tórax. Esta última tuvo una tasa de resultados positivos falsos mucho menor en este estudio, con solo 4 positivos falsos (y ninguno con la RM). Sin embargo, todos fueron informados por un radiólogo más que por el clínico, y los estudios contaron con un seguimiento de 30 días para la comparación.

Aunque el hecho de que la neumonía puede pasar inadvertida en la radiografía de tórax se conoce desde hace  algún tiempo, el sobrediagnóstico de neumonía hecho por los médicos en estos estudios aumenta la cuestión fundamental de cómo muchos pacientes sin neumonía fueron incluidos en ensayos clínicos que investigaron el tratamiento, la calidad de la atención y un estándar para la remuneración. Si gran parte de lo que se denomina neumonía no es neumonía, dicen los autores, se requiere esclarecer las discrepancias entre los hallazgos de los estudios de la NAC.

En la práctica, para la investigación diagnóstica de rutina de pacientes con NAC de muchos entornos no se utiliza la TC. Sin embargo, la mayor disponibilidad de equipos de TC en los departamentos de emergencia y la mejor capacidad de de los equipos modernos de TC para imágenes tan rápidas como la radiografía de tórax y con una radiación equivalente indica que en el futuro, la TC puede pasar a ser la elección en la atención de estos pacientes. La alternativa es la ecografía en los puntos de atención, la cual también puede confirmar la presencia de infiltrados y distinguir entre parénquima y anormalidades pleurales.

Es muy claro que se necesita más investigación sobre la evidencia radiográfica de la neumonía. Además de la comparación de la TC y la confirmación ecográfica del diagnóstico radiológico, cuando la radiografía de tórax es negativa es necesario determinar si los casos positivos en la TC o la ecografía tienen el mismo agente patógeno o uno diferente, resultados y, en el caso de una radiografía de tórax confirmadamente positiva, las recomendaciones terapéuticas. Por otra parte, el enfoque tradicional de la interpretación independiente de las radiografías de tórax efectivas por 2 o más médicos es probable que ya no sea adecuado para confirmar los criterios radiológicos para la NAC en los ensayos clínicos.


► ¿Cómo entender la evolución de los patógenos causantes de NAC?

Las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños

 Patógenos estándar

La lista de patógenos estándar causantes de NAC en cualquier libro de texto comienza con Streptococcus pneumoniae y luego, en un orden variable, le siguen Haemophilus influenzaeStaphylococcus aureusMycoplasma pneumoniae, Estreptococos del grupo A, especies de Legionella, Chlamydia y Moraxella catarrhalis. Las causas virales figuran, por lo general, entre la primera media docena de agentes patógenos, con una larga lista que incluye los virus Influenza A y B, sincicial respiratorio, adenovirus y diversos coronavirus.

Los datos sobre las causas de NAC provienen sobre todo de estudios que utilizan técnicas de cultivo convencionales, con o sin pruebas serológicas, por lo cual tienen limitaciones importantes. El gran perfeccionamiento en la sensibilidad, disponibilidad y asequibilidad de las pruebas moleculares de patógenos en la última década influye en el conocimiento de las causas de la NAC.

Al mismo tiempo, las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños. Esta disminución de la enfermedad neumocócica se ha visto acompañada de la disminución del total de altas hospitalarias por neumonía, al menos en EE. UU.. Un estudio de 2015 de NAC en EE.UU. por los CDC halló que S. penumoniae fue solo la tercera causa más común detectada, después del rinovirus y la influenza.

Un estudio noruego que utilizó una amplia gama de técnicas de diagnóstico halló que S, pneumoniae sigue siendo la causa más común identificada, pero la proporción debida a otros agentes patógenos, especialmente virus, fue mucho más elevada que la ya conocida. La observación más importante en estudios recientes es que ≥2 patógenos fueron identificados en más de un tercio de los casos, habitualmente, una combinación de virus y bacterias.

Una cuestión clave no resuelta es si la detección de un virus en las vías aéreas superiores refleja el patógeno(s) causante(s) de la neumonía, particularmente en el contexto de detecciones múltiples. Algunos virus persisten durante semanas después de la infección aguda, planteando la cuestión de si los virus detectados son los residuales de una resolución, el inicio de una infección de las vías aéreas superiores que favoreció la neumonía por una infección bacteriana secundaria. Los datos indican que a  mayor carga viral en las vías respiratorias superiores más probable es la correlación con la neumonía viral, por lo menos en los niños.

♦ Nuevos patógenos

Los patógenos virales siguen apareciendo como causas de NAC. El Metapneumovirus, reportado por primera vez en 20014, es ahora frecuentemente identificado como uno de los agentes patógenos que figuran a entre los primeros de los patógenos causantes de NAC. A pesar de que típicamente se asocian con enfermedad leve, se han reportado casos mortales por Metapneumovirus.

Los Coronavirus han surgido como importantes amenazas epidémicas, primero con el síndrome respiratorio agudo severo y más recientemente con el síndrome respiratorio del Oriente Medio. Por lo tanto, la gripe sigue siendo una amenaza, con las preocupaciones sobre el potencial de varias cepas de la gripe aviar, en particular H5N1 y H7N9, que mutan lo suficiente como para permitir una transmisión sostenida de humano a humano resultante en pandemias.

♦ Resistencia a los antibióticos

La resistencia a la penicilina de S. pneumoniae ha sido una gran preocupación. Sin embargo, aparte de los informes de casos ocasionales, hay poca evidencia que justifique modificar las guías respecto del tratamiento antibiótico empírico en cualquier región. En la mayoría de las áreas, la resistencia de los neumococos y Mycoplasma a los macrólidos es mayor que la resistencia a los  β lactámicos, pero la importancia clínica sigue siendo poco clara.

En los neumococos, la resistencia a los macrólidos parece tener poco efecto sobre el resultado en los pacientes hospitalizados, en parte debido a que en este contexto no se recomienda la monoterapia con macrólidos. Se ha informado que la resistencia de M. pneumoniae se asocia con síntomas prolongados y una resolución más lenta de la fiebre. Por lo tanto, en las infecciones por M. pneumoniae confirmadas y respuesta clínica lenta sería apropiado el cambio a un agente alternativo como la tetraciclina o una fluoroquinolona.

♦ S. aureus meticilina resistente

El aumento de S. aureus meticilina resistente (SAMR) ha sido una característica predominante de las infecciones adquiridas en el hospital. Sin embargo, recientemente se han detectado infecciones adquiridas en la comunidad por SARM verdaderas y cada vez son más comunes, especialmente en EE.UU..

Muchas cepas de SAMR, así como cepas sensibles a la meticilina relacionadas, secretan exotoxinas específicas que pueden provocar una neumonía necrotizante severa, aunque el repertorio de exotoxinas puede variar geográficamente. Hasta la fecha, el SAMR adquirido en la comunidad no se ha generalizado lo suficiente como para requerir la cobertura empírica, pero los médicos necesitan conocer su epidemiología local, sobre todo en los pacientes muy enfermos (es decir, los pacientes de cuidados intensivos).

El clon USA300 que causa las NAC más graves y letales en América del Norte tiene una presentación clínica bastante característica. La sospecha de este patógeno requiere un tratamiento adyuvante o definitivo con antibióticos como la linezolida o la clindamicina para suprimir la producción de toxinas, e incluso para las cepas sensibles a la meticilin

Características clínicas sugestivas de NAC por SAMR

• Rápida progresión de los infiltrados pulmonares o los derrames pleurales

• Evidencia de necrosis pulmonar en la presentación o temprano durante la evolución

• Aspecto de exudado del líquido pleural

• Hemoptisis macroscópica

• Paciente joven previamente sano

• Historia de lesiones cutáneas por SAMR

• Erupción eritematosa-shock tóxico, síndrome de la piel escaldada

 

Los cultivos son siempre positivos, pero la aparición de las pruebas de diagnóstico molecular rápidas permite aún la interrupción temprana del tratamiento anti SAMR.


► Microbioma pulmonar

La NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente

El descubrimiento de un microbioma pulmonar normal que incluye muchas de las bacterias comúnmente causantes de NAC, como S. pneumoniae y Mycoplasma spp. amenaza concepto básico de la patogénesis de la neumonía. Se cree que el primer paso en el desarrollo de la neumonía es la aspiración o la inhalación de bacterias "patógenas" en los alvéolos estériles.

Más que ocurrir en un ambiente estéril, la NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente. Este concepto puede explicar en parte la elevada proporción de casos con cultivos negativos a pesar de la intensidad diagnóstica. Un indicio de que la causa de la NAC puede ser la flora "normal" proviene del diagnóstico molecular del empiema adquirido en la comunidad: El Streptococcus spp de la "flora normal" causa una proporción más elevada que el S. pneumoniae.

La causa más probable de esta disbiosis es el antecedente o la infección viral concomitante del tracto respiratorio. La enigmática pero frecuente asociación de la infección por rinovirus humano con la NAC clínica puede ser explicada por este fenómeno. Si en estos casos los antibióticos ayudan o impiden el retorno al patrón del microbioma pulmonar normal no está claro. Posiblemente, los cursos ultra cortos de antibióticos, como una sola dosis de ceftriaxona, pueden ser suficientes para la curación clínica. Un ensayo sobre la administración de daptomicina en la NAC, un antibiótico que posteriormente demostró ser inactivado por el surfactante, comparó su eficacia con la eficacia de la ceftriaxona.

A los pacientes hospitalizados con neumonía se les permitió recibir hasta 24 horas de terapia antes de la aleatorización, que normalmente consistió en una sola dosis de ceftriaxona. La tasa de curación clínica en el subgrupo de 97 pacientes que recibió una dosis única de un antibiótico de larga acción como la ceftriaxona fue 91% comparado con 88% en los pacientes que recibieron una curso de ceftriaxona de 7 días.

En los pacientes asignados al azar a la daptomicina que no recibieron tratamiento antibiótico previo (esencialmente tratamiento placebo), la tasa de curación clínica fue 75%, aunque fue significativamente más baja que en el número equivalente que recibió un curso de 7 día de ceftriaxona. Estos hallazgos son coherentes con los hallazgos del tratamiento dirigido por procalcitonina en el que ≥15% de los pacientes con NAC fue manejado en forma segura sin antibióticos.

El advenimiento de las técnicas de diagnóstico molecular nuevas puede revolucionar el diagnóstico de la NAC. La amplificación del ácido nucleico puede aumentar notablemente el rendimiento diagnóstico de un esputo de buena calidad. La limitación más grande de cualquier técnica de diagnóstico molecular nueva es la falta de un estándar de oro para la comparación. Sin embargo, el potencial de la secuenciación profunda de muestras respiratorias adecuadas plantea la posibilidad de determinar el microbioma de pulmón completo para validar otras técnicas moleculares, así como para descubrir nuevas causas bacterianas o virales de NAC.


 Manejo antibiótico óptimo

Debido a que el patógeno causante de la NAC en los  pacientes hospitalizados o ambulatorios casi nunca es inicialmente conocido, el tratamiento es prácticamente siempre empírico. Como el retraso en comenzar los antibióticos se asocia con peores resultados, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de haber hecho el diagnóstico, preferentemente dentro de las 3-4 horas de la presentación.

Para los pacientes hospitalizados, el tratamiento de primera línea de la NAC varía de una región a otra pero en general se utiliza una combinación de β lactámicos y macrólidos o una fluoroquinolona respiratoria. En los pacientes ambulatorios, generalmente se recomienda la monoterapia con un β lactámico, macrólidos o tetraciclina, a menos que existan factores de riesgo que favorezcan la presencia de patógenos resistentes a los antibióticos o, principalmente el uso reciente del mismo antibiótico o una elevada prevalencia de cepas resistentes en la comunidad. En algunos países, las fluoroquinolonas respiratorias también son muy utilizadas para los pacientes ambulatorios, pero desde una perspectiva estrictamente antibiótica, es claramente preferible una cobertura más estrecha.

El tratamiento óptimo de la NAC grave es muy limitado por la falta de ensayos clínicos prospectivos. Más de una docena de estudios retrospectivos indican que la combinación de antibióticos, particularmente un lactámico β y un macrólido, mejora la supervivencia de los pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica así como por cualquiera de las causas de la NAC, en comparación con la monoterapia con un β lactámico. Todavía no está claro si el β lactámico solo o una combinación de β lactámico y macrólido es superior a la monoterapia con fluoroquinolona, con resultados contradictorios y escasez de datos para los pacientes con enfermedad grave.

Como la introducción de la terapia combinada con macrólidos se asocia con una caída sustancial de la mortalidad por la NAC en los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las bases de datos administrativas regularmente muestran menor mortalidad con la terapia combinada con macrólidos; un metaanálisis muestra una relación de riesgo de mortalidad beneficiosa (0,75) para la combinación con macrólidos en los pacientes críticamente enfermos y hasta que no se cuente con ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, éste debería ser el estándar de la atención de la NAC grave.


► Pacientes de cuidados no intensivos

El tratamiento de los pacientes ingresados en el hospital pero no en la UCI es el campo más conflictivo del manejo. Dos ensayos prospectivos recientes han tratado de resolver el debate sobre la terapia combinada de antibióticos para pacientes no internados en la UCI. Un estudio aleatorizado y controlado suizo de pacientes hospitalizados con NAC comparó la monoterapia con β lactámicos con la combinación de un β lactámico idéntico y un macrólido y mostró que la monoterapia no es inferior a la terapia combinada.

El criterio principal de valoración clínica fue el plazo hasta la estabilidad clínica, probablemente el punto final clínicamente más relevante ya que la mortalidad de los pacientes hospitalizados fuera de la UCI es muy baja. El estudio no pudo demostrar que la monoterapia era no inferior en términos de plazo hasta la estabilidad clínica; solo el 34% de los pacientes alcanzó la estabilidad clínica en el séptimo día de monoterapia comparado con el 41% de los pacientes tratados con la combinación. Aunque las tasas del evento fueron bajas, los problemas de seguridad adicionales (muertes, transferencias de UCI, readmisiones) favorecieron la terapia combinada. Según este criterio, si la monoterapia se utiliza como un tratamiento nuevo de la NAC en el hospital, no estaría aprobado por las autoridades reguladoras.


► Neumonía asociada a la atención de la salud

El segundo estudio aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos utilizó un enfoque más basado en la salud pública. Se seleccionaron 7 hospitales al azar y como el tratamiento "estándar" se entrecruzaron 3 regímenes terapéuticos para un período de 4 meses. Este gran estudio de (656-888 pacientes en cada grupo) no halló diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días entre los pacientes que recibieron fluoroquinolona o monoterapia con un β lactámico o la combinación de un β lactámico con un macrólido.

Descrito como un ensayo aleatorizado y controlado pragmático, este diseño tuvo varios defectos importantes. Alrededor del 25% de los pacientes no mostró evidencia radiológica de neumonía. La monoterapia y el no tratamiento antibiótico fueron la atención estándar de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca, respectivamente, que son las causas más comunes de NAC presuntiva con radiografía de tórax negativa.

El diseño pragmático permitió que los médicos se desviaran del tratamiento "estándar": en realidad, el 39% de los pacientes en "monoterapia" con un β lactámico recibió también una cobertura atípica, y el 12% de los pacientes con tratamiento combinado no recibió un macrólido. La elección de los antibióticos dentro de su clase también varió: el 24% de los pacientes del grupo de terapia combinada recibió penicilina como β lactámico mientras que en el grupo en monoterapia con un β lactámico solo el 2% recibió penicilina.

Esta última fue desaconsejada enfáticamente en el grupo de monoterapia con β lactámicos debido a los problemas de estos antibióticos: el agregado de un macrólido no necesariamente superaría la resistencia a la penicilina. Es evidente que existe un gradiente de eficacia y del espectro de actividad entre los β lactámicos, y quizás también entre los antibióticos de la misma clase como  las cefalosporinas.

La eritromicina también integró la combinación antibiótica en el 35% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado. Dada la estrecha asociación con eventos cardíacos agudos que muestra más la eritromicina que otros macrólidos, los resultados pueden estar falseados en un estudio que tenga como punto final de mortalidad los 90 días. Por otra parte, los bloques de aleatorización de 4 meses pueden dar lugar a una diferencia en el reclutamiento durante la "estación no respiratoria" (desde mayo hasta principios de octubre en el hemisferio norte). Durante esta época, los patógenos atípicos representan una mayor proporción de causas de NAC documentadas.

La mayoría de los pacientes con NAC fallece por eventos cardiovasculares agudos

En los Países Bajos, otros estudios indican que el 40% de las causas de NAC documentadas durante esa temporada son patógenos bacterianos atípicos, con una proporción aún mayor de pacientes más jóvenes. Sin embargo, el mayor problema del estudio es haber elegido como criterio de valoración principal, la mortalidad a los 90 días. Es poco probable que en los pacientes no internados en la UCI la mortalidad se deba a una infección incontrolada, de manera que la capacidad de este parámetro para discriminar los efectos del tratamiento antibiótico no está del todo clara.

La mayoría de los pacientes con NAC fallece por eventos cardiovasculares agudos durante su hospitalización o después del alta hospitalaria, o mueren por comorbilidades crónicas.  Por lo tanto, aunque este estudio aleatorizado y controlado es importante desde el punto de vista de la salud pública, no permite decidir cuál es el mejor tratamiento antibiótico para los pacientes hospitalizados fuera de la UCI.

Estos estudios muestran que la monoterapia con β lactámicos puede aplicarse en forma segura a los pacientes que ingresan al hospital pero no a la UCI. La monoterapia con macrólidos también puede ser efectiva para algunos pacientes, como los pacientes jóvenes durante la estación no respiratoria. Sin embargo, a los efectos de un régimen predeterminado de tratamiento antibiótico estándar, se pueden obtener resultados más confiables con una combinación β lactámico/macrólido o  la monoterapia con fluoroquinolona.

Evitar el tratamiento de la NAC documentada con macrólidos combinados o las fluoroquinolonas por razones relacionadas con la administración antibiótica es posible que tenga un efecto mínimo comparado con las consecuencias de evitar el tratamiento antibiótico en las infecciones febriles de las vías aéreas superiores o del tracto urinario.

En la guía de ATS/IDSA de 2005 se introdujo un subgrupo de NAC denominado "neumonía asociada a la atención de la salud" (NAAS). Dos estudios realizados en EE. UU. de un subgrupo de pacientes con una elevada prevalencia de patógenos que están más en consonancia con la neumonía nosocomial que con la NAC, en particular un alto índice de identificación de SAMR y Pseudomonas aeruginosa. Los mayores factores de riesgo para la NAAS son la residencia en hogares de ancianos, la hospitalización reciente, la diálisis y la atención de las heridas. Si estos factores de riesgo están presentes, las guías aconsejan considerar la cobertura empírica del SAMR y de P. aeruginosa.

Desde la publicación de las guías,  la adopción generalizada del concepto de NAAS sin tener en cuenta la epidemiología ha llevado al uso excesivo de antibióticos de amplio espectro, particularmente vancomicina y combinaciones de β lactámicos/β lactamasa, a pesar de la escasa evidencia de éstos son innecesarios fuera de los grandes centros urbanos de EE. UU.. El estudio CDC EPIC, que incluyó algunos pacientes con factores de riesgo de NAAS de 2 centros urbanos halló menos del 3% de casos con SAMR o Pseudomonas.

Por otra parte, los análisis retrospectivos han demostrado que el tratamiento empírico de los pacientes con riesgo original de NAAS se asocia con una falta de mejoría en la mortalidad o incluso un empeoramiento de las cifras de mortalidad comparado con el tratamiento habitual de la NAC. Un estudio japonés con excelente diagnóstico microbiológico mostró que solo el 27% tenía patógenos resistentes a los fármacos que se utilizan habitualmente en la NAC.

Factores de riesgo de neumonía independientes
NAC por patógenos resistentes a los fármacos
• Hospitalización en los últimos 90 días
• Antibióticos en los últimos 90 días
• 
Supresión del ácido gástrico
• 
Inmunosupresión
 Alimentación por sonda enteral
• Estado no ambulatorio
Solamente SAMR*
 Hospitalización en los últimos 90 días
 Antibióticos en los últimos 90 días
 Supresión del ácido gástrico
 Hemodiálisis crónica
 Colonización previa de SAMR
 Insuficiencia cardíaca congestiva
Debe incluir al menos un riesgo específico de SAMR.

 

En los pacientes de la categoría de riesgo más baja (factores de riesgo 0-1), los antibióticos de amplio espectro teóricamente administrados para evitar una terapia inicial inapropiada, en realidad se asociaron con una mayor mortalidad que cuando realmente se implementó la terapia inadecuada.

 

Mortalidad en pacientes con bajo riesgo de patógenos resistentes sobre la base de la terapia antibiótica empírica inicial. Los números en las barras representan a los pacientes. NAC = neumonía adquirida en la comunidad.

 

Por otra parte, la atención indebida de  los patógenos multirresistentes suele dar lugar a la suspensión del macrólido del régimen combinado, con el consiguiente exceso de mortalidad. En consecuencia, muchas publicaciones piden abandonar la clasificación de la NAAS alegando que hace más mal que bien. Los médicos deben conocer la ecología local y si los estudios que identifican los factores de riesgo por patógenos que no están cubiertos por el tratamiento empírico de la NAC son aplicables a su propio entorno. La evidencia hallada indica que el número de hospitales donde la prevalencia de SAMR o Pseudomonas es suficientemente elevada como para justificar la cobertura empírica de estos organismos es escasa.


► Corticosteroides

Los metanálisis recientes generaron un debate sobre el beneficio potencial de los corticosteroides en el contexto de la NAC grave. A pesar de la fuerte percepción de que los metanálisis representan el mayor nivel de evidencia, son muy dependientes de la calidad de los estudios primarios. En el caso de los corticosteroides para la NAC, los resultados de los metanálisis quedan seriamente debilitados por los estudios primarios. Solamente 2 estudios primarios mostraron una mejoría clínica.

Un estudio aleatorizado y controlado de 23 pacientes con NAC severa que recibieron un bolo de 200 mg de hidrocortisona seguido de infusión de 10 mg/hora durante 7 días los comparó con 23 pacientes que recibieron placebo. No hubo muertes en el grupo de hidrocortisona y solo el 26% necesitó ventilación mecánica, en comparación con el 38% de mortalidad y 65% de requerimiento de ventilación del grupo placebo.

Un estudio egipcio a simple ciego de 80 pacientes halló que la mortalidad se redujo significativamente en los pacientes que recibieron un régimen similar de solumedrol versus placebo (4 muertes versus 6 para el placebo). Como ningún otro estudio, incluyendo los estudios más amplios usando la misma dosis, ni remotamente hallaron beneficios comparables por lo que estos resultados no se consideran generalizables.

Aunque los regímenes de corticosteroides en los estudios de NAC son típicamente denominados de "dosis bajas", en realidad, las dosis que se utilizan son al menos moderadas, equivalentes a 40 mg/día de prednisolona. No es sorprendente que la hiperglucemia sea más común en los pacientes que reciben esteroides. Se ha planteado una preocupación acerca de que los esteroides pueden asociarse a un exceso de mortalidad en los pacientes con neumonía relacionado con la neumonía por influenza.

Un análisis post hoc reciente de uno de los ensayos de esteroides también mostró que el grupo con enfermedad neumocócica no se benefició con la "reducción del lapso hasta la estabilidad clínica ", planteando nuevos interrogantes para el subgrupo de pacientes que sí se beneficia.

 

Etiología del empiema adquirido en la comunidad determinado por secuenciación de 16S rRNA. MRSA = S. aureusresistente a la meticilina; MSSA = S. aureus meticilina sensible.

 

La terapia con corticosteroides no debe usarse rutinariamente para los pacientes con NAC a menos que se presente otra indicación (tratamiento de una comorbilidad). En los pacientes con shock séptico que necesitan ventilación mecánica y tienen marcadores inflamatorios elevados, el cociente riesgo-beneficio puede ser a favor de los esteroides, pero se necesitan estudios que lo confirmen.


► Papel de los biomarcadores

Es necesario mucho criterio clínico para el manejo de los pacientes con NAC, incluida la selección de los antibióticos, la ubicación para recibir su atención médica y la duración del tratamiento. Es conveniente contar con una prueba objetiva para reducir la duda clínica. Es atractivo contar con biomarcadores para ayudar en la toma de decisiones. Hasta el momento, el biomarcador mejor estudiado es la procalcitonina. Varios estudios han evaluado su sensibilidad y especificidad para las infecciones bacterianas en diversas infecciones del tracto respiratorio inferior. Sin embargo, en el presente trabajo, los autores solo se han dedicado al análisis de lo los datos de pacientes ingresados al hospital con NAC.

Se han evaluado varios valores de corte para la procalcitonina en el marco de la NAC. Para un umbral de 1,0 ng/ml, la procalcitonina tiene un valor predictivo para la infección bacteriana típica razonablemente elevado. Sin embargo, en el caso de querer suspender la terapia antibiótica ante la presunción de una infección viral, la procalcitonina tiene varias limitaciones. En primer lugar, no suele elevarse en las infecciones por Legionella y Mycoplasma. Varios estudios plantean dudas acerca de si la procalcitonina también tiene escasa sensibilidad en las infecciones bacterianas mixtas y virales.

Solo un ensayo intervencionista en el marco de la NAC en adultos se ocupó de suspender los antibióticos cuando los niveles de procalcitonina eran bajos. En este estudio, se suspendieron los antibióticos a 22 de 43 pacientes con concentraciones de procalcitonina <0,25 ng/ml, aunque 5 de ellos posteriormente (a las 6 horas) los reiniciaron debido a que se halló una lectura de procalcitonina más elevada. No se observaron efectos adversos de la suspensión de los antibióticos. Según la relación riesgo-beneficio, los datos para el uso de los niveles de procalcitonina para suspender la terapia antibiótica en pacientes con NAC siguen siendo insuficientes.

Otro papel sugerido de la procalcitonina es reducir la duración de la terapia con antibióticos. Varios estudios con protocolo de medición en serie de procalcitonina para guiar la duración del tratamiento con antibióticos han brindado resultados relacionados con la duración de la terapia, pero en todos los casos, el grupo con terapia estándar recibió antibióticos más allá de los 7 días, mucho más tiempo de lo recomendado en las guías actuales. Por lo tanto, es probable que la procalcitonina sea útil solo para orientar la duración de la terapia antibiótica en entornos donde los médicos rutinariamente superan la duración recomendada.

Se cree que la procalcitonina puede tener un papel en el pronóstico de los pacientes con NAC que tienen riesgo de resultados adversos. Todavía no está claro cuál es el beneficio de la procalcitonina, o de cualquier otro biomarcador sobre los sistemas de puntajes clínicos validados existentes, como el índice de gravedad de la neumonía, los criterios mayores y menores de ATS o el CURB-65.


► NAC y enfermedad cardiaca aguda

Varios estudios en pacientes internados con NAC muestran un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio, arritmia e insuficiencia cardiaca nueva. Hasta el 20% de los pacientes con neumonía neumocócica puede experimentar estas complicaciones cardiovasculares. Este riesgo no solo es agudo, sino que se extiende meses a años después del cuadro neumónico. Los mecanismos por los que l la NAC provoca los eventos no son bien conocidos pero se consideran varias posibilidades: la infección induce un estado procoagulante, incluyendo aumentos de los factores de la coagulación, el número de la plaquetas  la activación plaquetaria.

En el contexto de la neumonía, el grado de activación de las plaquetas ha sido asociado al riesgo de infarto agudo de miocardio. El aumento de la frecuencia cardiaca y del consumo de oxígeno miocárdico puede provocar arritmias en el miocardio dañado o vulnerable. La disfunción endotelial y las citocinas inflamatorias también pueden precipitar la ruptura aguda de la placa.

En los pacientes con neumonía, el tratamiento con agentes antiplaquetarios puede asociarse con mejores resultados, como se comprobó en un estudio prospectivo de intervención y otro retrospectivo de observación. Parece ser necesaria una dosis >100 mg de aspirina, ya que esta dosis no logró reducir la mortalidad o las tasas de infarto de miocardio en la neumonía y no disminuyó los marcadores de activación plaquetaria.

Datos retrospectivos sugieren que el clopidogrel puede ser más eficaz que la aspirina para reducir los eventos miocárdicos en el contexto de la neumonía y más aún el ticagrelor. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes se benefician y cuál es el agente, la dosis y la duración óptimos para el tratamiento.


► Resultados a más largo plazo

Muchos estudios han documentado que los pacientes que sobreviven a la NAC tienen una tasa de mortalidad de hasta 30% más elevada en los próximos 2-5 años, incluso aquellos sin comorbilidades. En los primeros 90 días posteriores al alta hospitalaria, la mortalidad es mayor en los pacientes con marcadores inflamatorios más elevados: el aumento de los niveles de proadrenomedulina y propéptido natriurético auricular también parece pronosticar una mayor mortalidad a largo plazo. La causa del exceso de mortalidad es multifactorial, pero el aumento de la enfermedad cardíaca, incluyendo el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, es una razón importante.

Aunque se sabe poco acerca de cómo reducir la mortalidad y morbilidad en los sobrevivientes de la NAC, es lógico tratar de disminuir la lesión cardíaca aguda durante la neumonía. Dado el mayor conocimiento de que la neumonía tiene consecuencias claras sobre en la salud a largo plazo, surge un área crítica para la investigación y un  cambio importante de paradigma para los médicos que tratan a los pacientes con NAC.


► "Paquete de atención" de la NAC

La sepsis ahora tiene un paquete bien definido de atención destinado a optimizar los resultados de los pacientes. Los paquetes son más que un grupo de intervenciones; son un proceso diseñado para que cada paciente reciba la atención óptima mientras que las intervenciones están diseñadas sobre la base de las mejores pruebas disponibles.

En Gran Bretaña, un programa piloto mostró una reducción de la mortalidad a los 30 días de pacientes hospitalizados del 13,6% al 8,8%, luego del uso de un paquete de atención de la NAC para la administración oportuna de los antibióticos y una terapia concordante con la guía. Sobre la base de los datos disponibles, en un paquete de atención CAP se deben considerar las siguientes intervenciones:

• Utilización de un puntaje de NAC grave validado para ayudar en la evaluación y determinación del lugar de atención de la NAC.

 Administración rápida de antibióticos empíricos con lactámicos y macrólidos (idealmente dentro de las 3 horas de la presentación).

 Resucitación rápida, incluyendo el aporte líquido adecuado, la corrección de los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia, la profilaxis tromboembólica y el manejo adecuado de  la hipoxia.

 Aconsejar la ambulación temprana.

 Abordar los factores de riesgo cardiovascular y considerar la posibilidad de iniciar o continuar la aspirina por su eficacia comprobada.


► Guías

Muchos países y sociedades médicas publican sus guías para la NAC. Además de las frecuentemente citadas ATS/IDSA, son muy utilizadas las guías de varios países Las pautas se escriben apropiadamente para reflejar los sistemas sanitarios y satisfacer la diferentes necesidades. Las guías de las sociedades médicas se desarrollaron inicialmente para reflejar la opinión de los expertos y ayudar a la práctica de los médicos menos experimentados.

Las principales diferencias observadas entre las guías reflejan principalmente diferentes propósitos y sistemas sanitarios. Por ejemplo, una gran parte de los pacientes ingresados en el hospital con NAC no tiene un cuadro muy agudo y podrían ser manejados como pacientes ambulatorios. Las guías del National Institute for Health and Care Excellence enfatizan que estos pacientes equivalen a pacientes ambulatorios en cuanto a la etiología y deben ser tratados con monoterapia. El promedio de duración de la internación hospitalaria para la NAC en pacientes internados fuera de la UCI en los Países Bajos es de 6 días, en comparación con solo 3 días en EE. UU..


 Tratamientos emergentes

Los tratamientos emergentes incluyen 3 categorías principales. La primera y más probable área para tener un impacto clínico temprano es el uso de las nuevas plataformas de diagnóstico. Se requieren más investigaciones para establecer cuál es el beneficio de poder hacer un cambio temprano de tratamiento antibiótico específico en una mayor proporción de pacientes, en lugar del abrumador tratamiento antibiótico empírico actual, incluso para la neumonía viral. La NAC es una indicación más fácil para aplicar los diagnósticos nuevos que la neumonía nosocomial o la neumonía asociada al ventilador, dado el espectro bacteriano más limitado y menos problemas de resistencia a los antibióticos.

La segunda área es el uso de antimicrobianos adicionales. El espectro más llamativo es el de los distintos antivirales diferentes de los inhibidores de la neuraminidasa y los destinados a los patógenos distintos de la gripe que están entrando en las fases II y III de los ensayos clínicos. Los antibióticos que se están estudiando probablemente tengan un impacto clínico.

La mayoría busca reemplazar a las quinolonas o los macrólidos, por razones relacionadas con el manejo de los antibióticos en las primeras y los problemas de resistencia emergente pero extremadamente variable en los segundo. Dadas las tasas de éxito tan elevadas para la norma actual, en su mayoría el tratamiento con antibióticos genéricos de pacientes con NAC ambulatorios e internados fuera de la UCI, las pocas clases nuevas de antibióticos pueden ser útiles para las neumonías nosocomiales y las asociadas al ventilador.

La tercera área es la NAC severa, para la cual el diagnóstico etiológico o el uso de antibióticos nuevos tiene un beneficio potencial y es probable que la terapia adyuvante afecte en mayor medida la mortalidad y la morbilidad. Además de los esteroides, los agentes terapéuticos nuevos incluyen los compuestos que neutralizan las toxinas, entre ellos la neumolisina, los anticuerpos monoclonales o policlonales contra los patógenos y la terapia con inmunoglobulina.

Las muertes directamente atribuibles a la NAC implican el shock o la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave en pacientes infectados con virus o bacterias sensibles a los antibióticos. Por lo tanto, una estrategia diferente pero muy válida para mejorar los resultados de la

NAC en la UCI es mejorar las tecnologías de soporte requeridas en ese entorno. Están en etapa de investigación las tecnologías de soporte para el intercambio de gases que permite al mismo tiempo evitar los daños ventilatorios removiendo el dióxido de carbono mediante membrana extracorpórea, y para una nueva generación de oxigenadores de membrana extracorpórea. Por otra parte, las estrategias para el soporte vasopresor pueden ganar tiempo para que el tratamiento antibiótico comience a actuar.


► Conclusiones

La NAC sigue siendo una enfermedad aguda muy prevalente con resultados agudos y adversos a largo plazo. La tecnología en imágenes está cambiando el concepto de la NAC. Las herramientas de diagnóstico mejoradas están cambiando el conocimiento de los patógenos causantes. Ahora se tiene una imagen más clara de cuál es el paquete de atención óptimo para los pacientes con NAC, con un creciente cuerpo de evidencia que apoya múltiples intervenciones.

El tratamiento óptimo sigue en el terreno de la controversia, y todavía se necesitan ensayos bien diseñados, particularmente en la enfermedad grave. Sin embargo, para la enfermedad grave, la evidencia favorece la combinación de macrólido/β lactámico. Los corticosteroides pueden tener un efecto positivo neto en algunos pacientes con enfermedad grave, pero la evidencia sigue siendo débil y se requieren más estudios para definir al subgrupo de pacientes que puede verse beneficiado.

A pesar de tantas investigaciones, la procalcitonina no tiene un papel claro en la NAC a menos que los médicos usen habitualmente un tratamiento antibiótico de más de 7 días. El cambio más importante en el enfoque de la NAC es el conocimiento del aumento de los eventos cardiovasculares agudos y los resultados adversos a largo plazo en los supervivientes, siendo urgente la necesidad de determinar cuál es el enfoque óptimo para estas complicaciones. Cada vez es más claro que combinando toda la investigación disponible se puede obtener el mejor resultado para los pacientes y puede ser considerado como un paquete terapéutico para optimizar la atención de los pacientes con NAC.

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Obesidad: ¿hacia dónde va el mundo?

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 01:18
 

Efectos del sobrepeso y la obesidad en 195 países durante 25 años

Obesidad: ¿hacia dónde va el mundo?

Autores: Ashkan Afshin, MD, Sc.D., Mohammad H. Forouzanfar M.D y colaboradores N Engl J Med 2017; 377:13-27. July 6, 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Análisis sistemático de sobrepeso y obesidad en personas de 195 países en el transcurso de 25 años

Introducción

La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo.1 Estudios epidemiológicos identificaron el alto índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) como un factor de riesgo de un conjunto en expansión de enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad cardiovascular,2,3 la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica,2 muchos tipos de cánceres,4 y una serie de trastornos musculoesqueléticos.5,6

Como la comunidad mundial de salud trabaja para desarrollar tratamientos y políticas de prevención para tratar la obesidad, se necesita información oportuna sobre los niveles de IMC elevado y los efectos sobre la salud a nivel de la población.

En los últimos años, se incrementaron los esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y fuera de los países.7,8 Otros estudios cuantificaron los efectos potenciales del IMC alto en una variedad de resultados en salud.2,4 Estos esfuerzos, si bien fueron útiles, no consideraron la relación del alto IMC con el desarrollo socioeconómico más amplio; también excluyeron muchas fuentes de datos, centrados exclusivamente en adultos, capturaron inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, no captaron evidencias emergentes sobre resultados adicionales, y no evaluaron el efecto de la transición epidemiológica y demográfica sobre la carga de la enfermedad. El IMC asociado con el menor riesgo de muerte también ha sido cuestionado.9,10

Para abordar estas lagunas en el conocimiento, los autores evaluaron las tendencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como los patrones de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad al IMC elevado, según edad y sexo, en 195 países. Este análisis reemplaza a todos los resultados previos del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad con respecto al alto IMC al reanalizar todos los datos desde 1990 a 2015 utilizando métodos y definiciones consistentes.


► MÉTODOS

♦ Prevalencia y carga de enfermedad del sobrepeso y la obesidad

Los autores estimaron sistemáticamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños (<20 años de edad) y los adultos entre 1980 y 2015. Utilizando el enfoque comparativo de evaluación del riesgo del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad, también cuantificaron la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC durante el período comprendido entre 1990 y 2015.

La carga de la enfermedad se evaluó por años de vida ajustados por discapacidad, una métrica compuesta calculada como la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos debido al alto IMC. En este análisis, los autores utilizaron la distribución del IMC según edad, sexo, país y año; el tamaño del efecto del cambio en el IMC en los puntos finales de la enfermedad; el IMC asociado con el menor riesgo de muerte por todas las causas; y la mortalidad y morbilidad específica por enfermedad de acuerdo a edad, sexo, país y año.

♦ Distribución global del IMC

Los autores realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para estudios que representan a nivel nacional o subnacional estimaciones de IMC, sobrepeso u obesidad entre niños o adultos. Los autores incluyeron estudios si utilizaron puntos de corte estándar del IMC para definir el sobrepeso (IMC, 25 a 29) y la obesidad (IMC, ≥ 30) entre adultos o las normas del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad para definir el sobrepeso y la obesidad entre los niños.

Además, se realizaron búsquedas en el Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org) para programas de encuestas multinacionales, encuestas nacionales y estudios longitudinales que proporcionan datos auto reportados o mediciones sobre altura y peso en niños o adultos.

Con respecto a los datos relativos a los adultos, los autores identificaron 1276 fuentes de datos únicas (855 medidas y 421 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre IMC, 1333 fuentes (802 medidas y 531 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1514 fuentes (713 medidas y 801 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Con respecto a los datos de los niños, los autores identificaron 1211 fuentes de datos únicos (800 medidas y 411 auto reportadas) de 173 países que proporcionan datos sobre el IMC, y 1236 fuentes (832 medidas y 404 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1437 fuentes (928 medidas y 509 auto reportadas) de 175 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Usando modelos de regresión lineal de efectos mixtos, los autores estimaron y corrigieron por separado el auto-reporte entre hombres y mujeres de acuerdo con la región geográfica y el grupo de edad. Los autores caracterizaron la edad y los patrones de sexo por IMC, sobrepeso, y obesidad y aplicaron estos patrones para dividir datos agregados en grupos de 5 años de acuerdo al sexo.

Los autores utilizaron la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para estimar la prevalencia media de obesidad y sobrepeso.11 Para mejorar sus estimaciones en los datos esparcidos de los países, los autores probaron una amplia gama de covariables con relaciones plausibles con sobrepeso y obesidad. Los autores seleccionaron tres covariables a nivel país con mejores ajustes y coeficientes en la dirección esperada, como se utilizó en otros estudios.8 

Estos factores incluyeron la ingesta de energía distribuida en 10 años (es decir, la energía ponderada en función del tiempo del promedio de la ingesta diaria de energía) per cápita, el latitud absoluta del país, y la proporción de las personas que viven en zonas urbanas.

Para estimar la media de IMC, los autores primero utilizaron regresión lineal de efectos mixtos para caracterizar la relación entre el IMC, el sobrepeso y la obesidad en las fuentes que contienen información sobre las tres medidas. Los autores aplicaron los coeficientes de esta regresión a la prevalencia de sobrepeso y de obesidad generada mediante el proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para estimar el IMC medio para cada país, según la edad, el sexo y el año.

Entre los 195 países y territorios que se incluyen en el presente estudio, los datos sobre sobrepeso, obesidad, o IMC no estaban disponibles para sólo 8: Antigua y Barbuda, Bermuda, Brunei, Islas Marianas del Norte, San Vicente y las Granadinas, las Bahamas, Turkmenistán y Venezuela. Las estimaciones en estos países se construyeron puramente de las covariables utilizadas en la estimación del modelo lineal y de los residuos ponderados y suavizados de los datos de los países vecinos.

Para identificar la distribución apropiada del IMC a nivel poblacional, los autores examinaron cómo varias distribuciones (es decir, log-normal, gamma, Gaussiano inverso y beta) se aproximaron a la distribución de los datos reales de las encuestas nacionales de seis países; el mejor ajuste fue proporcionado por la distribución beta.12 Se caracterizó la forma de la distribución beta basándose en el IMC medio y en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en cada país según edad, sexo y año. Los detalles de este enfoque se describieron anteriormente.12

♦ Efecto del alto IMC sobre los resultados en salud

Los autores utilizaron los criterios de Bradford Hill para la causalidad y los criterios de clasificación de las pruebas del Fondo Mundial de Investigación de Cáncer para evaluar sistemáticamente la evidencia epidemiológica que apoya la relación causal entre el alto IMC y varios puntos finales de enfermedades entre adultos de 25 años o mayores.13

Encontraron evidencia convincente o probable con una asociación con 20 resultados de salud. Para cada resultado, los autores obtuvieron el riesgo relativo de un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos observacionales.

Utilizando análisis agrupados de estudios de cohorte, estimaron el riesgo relativo asociado con un cambio de cinco unidades de IMC en grupos de 5 años de edad para cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad cardíaca hipertensiva y diabetes mellitus.

Para cáncer de mama, se calculó el riesgo relativo para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas según la región (según se especifica en el estudio sobre Carga Global de Enfermedad) debido a la evidencia de que el sobrepeso y la obesidad tienen un efecto protector contra el cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas en todos los países exceptuando las regiones de Asia y del Pacífico,14,15 mientras que se observó una asociación positiva entre el alto IMC y la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico en todo el mundo.15

♦ El IMC de menor riesgo

Se utilizó el análisis conjunto más reciente de estudios observacionales para determinar el IMC asociado con el menor riesgo general de muerte.9  Para abordar las limitaciones de los estudios previos sobre este tema, que incluyeron confundidores residuales entre los fumadores y la causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes,10 el análisis se restringió a los nunca fumadores sin enfermedades crónicas identificadas que sobrevivieron 5 años después del reclutamiento. El menor riesgo general de muerte se observó para un IMC de 20 a 25.

♦ Análisis estadístico

Para cuantificar la carga de enfermedad relacionada con el IMC para cada punto final de la enfermedad, los autores calcularon la fracción atribuible a la población según país, edad, sexo y año.16 Calcularon el número de muertes y los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC para cada país, de acuerdo con la edad, sexo, año y causa, multiplicando la fracción atribuible a la población por el número total de muertes o de años de vida ajustados por discapacidad, según el estudio de la Carga Global de Enfermedad para ese país, edad, sexo, año y causa.

Calcularon la carga total de enfermedad relacionada con el alto IMC como la suma de las cargas específicas de enfermedad. Para comprender en que parte de la distribución del IMC ocurre la mayor carga de enfermedad, los autores estimaron las fracciones atribuibles a la población para tres rangos de IMC (20 a 24, 25 a 29, y ≥ 30) y para cinco grupos de enfermedad final (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres y trastornos musculoesqueléticos).

Utilizando los métodos desarrollados por Das Gupta,17 los autores rompieron el cambio en el número de muertes y el número de casos de años de vida ajustados por discapacidad que se atribuyeron al alto IMC entre el crecimiento poblacional, la estructura de edad de la población, el riesgo de la exposición al IMC elevado y las tasas de riesgo eliminado de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad. (Las tasas de riesgo eliminado son la carga de enfermedad en ausencia del factor de riesgo - por ejemplo, las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular que podrían observarse si todos estuvieran en el IMC de menor riesgo).

Se calcularon intervalos de incertidumbre del 95% para todos los resultados utilizando simulaciones Monte Carlo, acordando 1000 sorteos de cada cantidad de interés para propagar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo incluía la incertidumbre de las encuestas de exámenes, los riesgos relativos para cada resultado del análisis o del metaanálisis de las cohortes, el IMC de menor riesgo, y el número de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad estimados para cada país, edad, sexo, año y resultado del estudio de Carga Global de Enfermedad 2015.

De acuerdo a los métodos en ese estudio, se utilizó un índice sociodemográfico (ISD) - una medida resumida de los ingresos per cápita distribuidos con retraso, logros educacionales promedio entre las personas mayores de 15 años, y la tasa total de fertilidad - para posicionar a los países en el continuo del desarrollo. Entonces los autores generaron quintiles de ISD para categorizar a los países como en un nivel de desarrollo bajo, bajo-medio, medio, alto-medio y alto.13


► RESULTADOS

En 2015, 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos eran obesos en todo el mundo

♦ Prevalencia de obesidad (1980-2015)

 Nivel global

En 2015, los autores estimaron que 107,7 millones de niños (intervalo de incertidumbre, 101,1 a 115,1) y 603,7 millones de adultos (intervalo de incertidumbre, 592,9 a 615,6) eran obesos en todo el mundo. La prevalencia general de obesidad era del 5% entre los niños y del 12% entre los adultos.

Entre los adultos, la prevalencia de obesidad fue generalmente más alta entre las mujeres que entre los hombres en todos los grupos de edad. El pico en la prevalencia de obesidad se observó entre las edades de 60 y 64 años entre las mujeres y entre los 50 y los 54 años entre los hombres.

Las tasas de aumento de obesidad entre 1980 y 2015 no difirieron significativamente entre las mujeres y los hombres en cualquier grupo de edad; para ambos grupos, las tasas de aumento fueron más altas en la edad adulta temprana.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad en 2015 disminuyó con la edad hasta los 14 años y luego aumentó; no se observaron diferencias entre los sexos en la prevalencia de obesidad antes de la edad de 20 años. Entre 1980 y 2015, las tasas de incremento global de obesidad infantil fueron iguales para niños y niñas en todas las edades.

 

  • Nivel ISD

En 2015, en todos los niveles de ISD y para todos los grupos de edad, la prevalencia de obesidad fue generalmente mayor para las mujeres que para los hombres, con la prevalencia más alta entre las mujeres de 60 a 64 años viviendo en países con un alto ISD. En general, la prevalencia de obesidad tanto entre hombres como entre mujeres aumentó con el aumento del ISD en todos los grupos de edad.

Una excepción fue la prevalencia de obesidad entre mujeres viviendo en países con un ISD bajo, ya que después de los 55 años, la prevalencia fue más alta que la observada para las mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Durante el período de 1980 a 2015, el aumento relativo más rápido de la prevalencia de obesidad ocurrió entre hombres de 25 y 29 años que vivían en países con un ISD bajo-medio, del 1,1% (intervalo de incertidumbre, 0,9 a 1,5) en 1980 a 3,8% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,1 a 4,8) en 2015. Durante el mismo período, la prevalencia de obesidad aumentó en un factor de 1,7 entre hombres y mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad fue mayor en los países con mayores niveles de ISD. En la mayoría de los niveles de ISD, la prevalencia de obesidad fue menor entre los niños y las niñas entre las edades de 10 y 14 años. En los países con niveles de ISD alto y alto-medio, la prevalencia fue generalmente mayor entre los niños que entre las niñas, aunque esta diferencia se invirtió al comienzo de la adolescencia tardía.

Entre 1980 y 2015, hubo un aumento relativo significativo del 20% (intervalo de incertidumbre del 95%, de 5,5 a 35,3) en la prevalencia de obesidad en los países con un ISD bajo entre niñas y niños. Durante ese período, las mayores tasas de aumento se observaron en países con un ISD medio entre las niñas y los niños.

• Nivel nacional

La prevalencia de obesidad entre los niños y los adultos se duplicó en 73 países desde 1980 y mostró un aumento continuo en la mayoría de los otros países. Aunque la prevalencia de la obesidad en la infancia fue menor que la prevalencia de la obesidad en la adultez, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países fue mayor que la tasa de aumento de la obesidad en los adultos.

Un conjunto completo de datos de todos los resultados para cada país según edad, sexo, y año está disponible en el sitio web de los Datos de Salud Global (http://ghdx.healthdata.org/), y se provee una visualización interactiva de datos de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en línea (https://vizhub.healthdata.org/obesity/). Los autores remarcan los hallazgos relacionados con la obesidad en los países más poblados.

En 2015, entre los 20 países más poblados, el nivel más alto de obesidad en adultos estandarizado por edad se observó en Egipto (35,3%; intervalo de incertidumbre 95%, 33,6 a 37,1), y el nivel más alto de obesidad infantil estandarizado por edad se observó en los Estados Unidos (12,7%;  intervalo de incertidumbre del 95%, 12,2 a 13,2).

La prevalencia fue menor entre los adultos en Vietnam (1,6%; intervalo de incertidumbre del 95%, 1,4 a 2) y entre los niños en Bangladesh (1,2%; intervalo de incertidumbre del 95%, 0,9 a 1,7). Entre 1980 y 2015, la prevalencia estandarizada por edad de la obesidad aumentó por un factor de 2 o más en 13 de los 20 países; sólo la República Democrática del Congo no tenía incremento. En 2015, China e India tenían los mayores números de niños obesos, mientras que Estados Unidos y China tenían los números más altos de adultos obesos.

♦ Carga de enfermedad relacionada con el alto IMC (1990-2015)

• Nivel global

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes

En 2015, el alto IMC contribuyó a 4 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 5,3), lo que representó el 7,1% (intervalo de incertidumbre del 95%, 4,9 a 9,6) de las muertes por cualquier causa; también contribuyó a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 84 a 158), lo que representó el 4,9% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,5 a 6,4) de los años de vida ajustados por discapacidad de cualquier causa entre los adultos en todo el mundo. Un total del 39% de las muertes y del 37% de los años de vida ajustados por discapacidad estaban relacionados con el alto IMC en personas con un IMC inferior a 30.

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,8 a 3,7) y 66,3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 45,3 a 88,5). A nivel mundial, el 41% de las muertes relacionadas con el IMC y el 34% de los años de vida ajustados por discapacidad del IMC se debieron a enfermedad cardiovascular entre personas obesas.

La diabetes fue la segunda causa principal de muerte relacionada con el IMC en 2015 y contribuyó a 0,6 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 0,4 a 0,7) y a 30,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95% 21,5 a 39,9); entre todas las muertes relacionadas con el IMC que se debían a la diabetes, el 9,5% se produjo con un IMC de 30 o más y el 4,5% ocurrieron con un IMC menor de 30.

La enfermedad renal crónica fue la segunda causa principal de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en 2015; el 18% de los años de vida ajustados por discapacidad ocurrieron con un IMC de 30 o más y el 7,2% con un IMC inferior a 30.

La enfermedad renal crónica y los cánceres representaron cada uno menos del 10% de todas las muertes relacionadas con el IMC en 2015, mientras que los cánceres, la diabetes y los trastornos musculoesqueléticos contribuyeron cada uno menos del 10% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC.

El alto IMC también representó 28,6 millones de años vividos con discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 17,8 a 41,4), lo que representaron el 3,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 4,6) de años vividos con discapacidad debido a cualquier causa a nivel mundial. La diabetes fue la causa principal de los años vividos con discapacidad relacionados con el IMC (17,1 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 10,6 a 24,4), seguido de los trastornos musculoesqueléticos (5,7 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 3,4 al 8,8) y enfermedad cardiovascular (3,3 millones; intervalo de incertidumbre del 95%, 2 a 4,9).

Desde 1990 hasta 2015, hubo un aumento relativo del 28,3% en la tasa mundial de mortalidad relacionada con un IMC elevado, de 41,9 muertes por 100.000 habitantes en 1990 a 53,7 muertes por 100.000 habitantes en 2015. Sin embargo, no hubo un cambio significativo en las tasas de muerte estandarizadas por edad durante este período, con una tasa de 64 (intervalo de incertidumbre 95%, 41,7 a 89,7) por 100.000 habitantes en 1990 y 60,2 (intervalo de incertidumbre del 95% 41,4 a 81,5) por 100.000 habitantes en 2015.

Del mismo modo, durante el mismo período, hubo un aumento relativo del 35,8% en la tasa de años de vida ajustados por discapacidad relacionado con el IMC, desde 1200 por 100.000 habitantes a 1630 por 100.000 habitantes, considerando que no hubo cambios significativos en las tasas estandarizadas por edad.

Globalmente, los incrementos en las muertes relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad debido al crecimiento de la población, el envejecimiento de la población, y el aumento de la exposición al riesgo fueron parcialmente compensados por las reducciones en las tasas subyacentes de muerte y por los años de vida ajustados por discapacidad.

De los puntos finales de la enfermedad que se consideraron en este estudio, la disminución de las tasas de riesgo eliminado de muerte por enfermedades cardiovasculares fue lo que más contribuyó a este patrón. Los cambios debidos al riesgo de exposición al IMC elevado y el envejecimiento de la población fueron aproximadamente iguales en términos de su contribución al porcentaje de cambios en las muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en todo el mundo desde 1990 hasta 2015.

 

Porcentaje de cambios y factores de cambio en los años de vida y defunciones ajustados por discapacidad a nivel mundial, según SDI

 Nivel ISD

En 2015, las tasas estandarizadas por edad de muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC fueron mayores en los países con niveles de ISD altos-medianos, con una tasa de muerte de 68,1 (intervalo de incertidumbre 95%, 47,1 a 91,6) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1890 (intervalo de incertidumbre de 95%, 1330 a 2460) por 100.000 habitantes.

Las tasas de ambas medidas fueron menores en países con altos niveles de ISD, con una tasa de muerte de 52,6 (intervalo de incertidumbre 95%, 38,7 a 67,9) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1530 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1160 a 1920) por cada 100.000 habitantes. La tasa de muertes relacionadas con el IMC aumentó entre 1990 y 2015 en todos los niveles de ISD, con la tasa más alta observada de 90,6 (95% de intervalo de incertidumbre 65,8 a 117,3) por 100.000 habitantes en países con un alto ISD en 2005.

Las tasas de muerte estandarizadas por edad en los países con ISD alto o alto-medio disminuyó entre 1990 y 2015; en los quintiles más bajos de ISD, las tasas de muerte relacionadas con el IMC estandarizadas por edad aumentaron. Con el aumento de los niveles de ISD, la contribución de la mortalidad por riesgo eliminado al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC aumentó, mientras que la contribución del crecimiento de la población al porcentaje de las muertes relacionadas con el IMC disminuyó. La contribución de la exposición al riesgo al porcentaje de cambio en las muertes relacionadas con el IMC también estuvo inversamente relacionada con el ISD.

Los patrones en el desglose de las fuentes de cambio en los años de vida ajustados por discapacidad fueron paralelos a los observados para la mortalidad. En un desglose específico por enfermedad, el riesgo eliminado de mortalidad y los años de vida ajustado por discapacidad mostró una tendencia decreciente para las causas en todos los niveles de ISD. Las mayores disminuciones en las tasas de riesgo eliminado de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad se observaron para la enfermedad cardiovascular, mientras que los cánceres y los trastornos musculoesqueléticos mostraron la menor disminución.

• Nivel nacional

En 2015, entre los 20 países más poblados, las tasas más altas de muerte relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad se observaron en Rusia, y las tasas más bajas se observaron en la República Democrática del Congo.

Entre 1990 y 2015, el mayor porcentaje de cambios en las muertes estandarizadas por edad relacionadas con el IMC y años de vida ajustados por discapacidad ocurrió en Bangladesh, con aumentos relativos del 133,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 66,3 a 265,7) y del 139,4% (intervalo de incertidumbre del 95%, 77,2 a 273), respectivamente. Durante el mismo período, Turquía tuvo la mayor disminución significativa en la carga estandarizada por edad relacionada con el IMC, con una disminución del 43,7% (intervalo de incertidumbre del 95%, 36,9 a 49,8) en las muertes y del 37,2% (intervalo de incertidumbre del 95%, 29,9 a 44) en los años de vida ajustados por discapacidad.


► DISCUSIÓN

En la evaluación sistemática de los autores sobre los efectos del IMC alto sobre la salud, encontraron que el exceso de peso corporal lleva a 4 millones de muertes y a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo en 2015. Cerca del 70% de las muertes relacionadas al alto IMC se debieron a enfermedad cardiovascular, y más del 60% de esas muertes ocurrieron entre personas obesas. La prevalencia de obesidad aumentó durante las últimas tres décadas y a un ritmo más rápido que la carga de enfermedad relacionada. Sin embargo, tanto la tendencia como la magnitud de la carga de enfermedad relacionada con el IMC varían ampliamente entre los países.

Entre los principales riesgos para la salud que fueron evaluados en el estudio de Carga Global  de Enfermedad 2015, el IMC alto continúa teniendo una de las tasas más altas de crecimiento. A través de los niveles de desarrollo, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas, lo que indica que el problema no es simplemente una función del ingreso o de la riqueza.13

Los cambios en el entorno alimentario y en los sistemas alimentarios son probablemente los principales impulsores.18 La mayor disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de alimentos densos en energía, junto con la intensa comercialización de alimentos, podría explicar el exceso de ingesta de energía y el aumento de peso entre diferentes poblaciones.18 La reducción de las oportunidades de actividad física que siguieron a la urbanización y otros cambios en el entorno construido también se consideraron como posibles conductores; sin embargo, estos cambios generalmente precedieron al aumento global de la obesidad y es menos probable que sean los principales contribuyentes.18

Durante la última década, los investigadores propusieron una gama de intervenciones para reducir la obesidad.19 Entre tales intervenciones están la restricción de la publicidad de alimentos no saludables para los niños, aumentando las comidas escolares, utilizando los impuestos para reducir el consumo de alimentos poco saludables y proporcionar subsidios para aumentar la ingesta de alimentos saludables, y utilizar incentivos en la cadena de suministro para aumentar la producción de alimentos sanos.19 Sin embargo, la efectividad, la viabilidad de una aplicación generalizada, y la sostenibilidad de tales intervenciones necesitan ser evaluadas en diversos entornos.

En años recientes, algunos países han empezado a implementar estas políticas,1 pero no se demostró mayor éxito en la población. Muchos de los países con los mayores incrementos en la prevalencia de obesidad son aquellos que tienen un ISD bajo o medio y que simultáneamente tienen altas tasas de otras formas de desnutrición. Estos países suelen tener recursos financieros limitados para programas de nutrición y dependen principalmente de donantes externos cuyos programas a menudo se centran preferentemente en la desnutrición; en consecuencia, la seguridad alimentaria frecuentemente tiene prioridad sobre la obesidad en estos países.20

En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado para el aumento cero de la prevalencia de sobrepeso entre los niños y de la prevalencia de obesidad en los adultos.21 Sin embargo, dado el ritmo actual de aumento y los desafíos existentes en la implementación de políticas alimentarias, el logro de este objetivo es poco probable en un futuro próximo.

El estudio de los autores mostró un mayor aumento en la tasa de exposición al IMC elevado que en la tasa de la carga de la enfermedad relacionada. Esta diferencia fue impulsada principalmente por la disminución de la mortalidad eliminada por riesgo, particularmente para enfermedades cardiovasculares; factores como un mejor tratamiento o cambios en los otros riesgos se tradujeron en una disminución de la tasa de enfermedad cardiovascular a pesar del aumento del IMC.

Las políticas existentes basadas en la evidencia, aunque se apliquen plenamente, es poco probable que reduzcan rápidamente la prevalencia de obesidad. Las intervenciones clínicas, sin embargo, demostraron ser eficaces en el control de los niveles de presión arterial sistólica, colesterol y glucosa en plasma en ayunas - los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.22

El uso extendido de esas intervenciones entre personas con sobrepeso y obesas podría reducir eficazmente la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC. Un análisis de cohorte reciente de 1,8 millones de participantes mostró que casi la mitad del exceso de riesgo de enfermedades isquémicas del corazón y más del 75% del exceso de riesgo de accidente cerebrovascular que estaba relacionado con el IMC se midió a través de una combinación de aumento de los niveles de presión arterial, colesterol sérico total, y glucemia en ayunas.23

Juntos, estos hallazgos sugieren que las intervenciones clínicas para reducir la tasa subyacente de enfermedad podría reducir sustancialmente la carga enfermedad relacionada con el alto IMC, aunque un peso corporal normal sigue siendo necesario para lograr el máximo beneficio.

A nivel mundial, el 39% de las muertes y el 37% de los años de vida ajustados por discapacidad que estaban relacionados con un alto IMC ocurrieron entre personas no obesas. A pesar de que algunos estudios sugirieron que el sobrepeso está asociado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa como un rango normal de IMC (18 a 25),2,10 la evidencia reciente de un metanálisis14 y análisis9 de grupo de los estudios observacionales prospectivos mostró un incremento continuo en el riesgo de muerte asociada con un IMC de más de 25.

El mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC

Estos estudios son particularmente notables ya que notifican mayores fuentes de sesgo en los estudios previos (es decir, la confusión residual debida al fumar y la causalidad inversa debido a la preexistencia de enfermedad crónica) restringiendo el análisis a personas que nunca habían fumado y que no habían fumado y que no tenían enfermedades crónicas. Además, el análisis de cohorte controlado por el mismo conjunto de covariables, proporcionó riesgos relativos de causa específica, y evaluó la relación entre el IMC y la mortalidad en diferentes regiones.

El balance de la evidencia entonces apoya el mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC. Al mismo tiempo, hasta la fecha, sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar el argumento de que el nivel más beneficioso de IMC debe variar según la ubicación geográfica o el grupo étnico9 debido a las diferencias en la relación entre el IMC y la distribución de la grasa corporal.

Los autores encontraron que el 5% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC fueron por trastornos musculoesqueléticos. Aunque el IMC alto es un importante factor de riesgo que contribuye a los años vividos con discapacidad a nivel mundial, y los costos asociados con el tratamiento son sustanciales,24 estos resultados de salud no mortales pero debilitantes recibieron relativamente poca atención política.

La pérdida de peso es beneficiosa en la prevención y tratamiento del dolor musculoesquelético.25 Una combinación de una modesta pérdida de peso y un ejercicio moderado proporciona una mejoría general del dolor musculo esquelético mejor que cualquier intervención sola26; sin embargo, las intervenciones quirúrgicas pueden ser más efectivas para los obesos mórbidos.27

La evaluación sistemática por parte de los autores de los estudios observacionales prospectivos mostró evidencia suficiente para apoyar una relación causal entre IMC y cánceres de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar y vía biliar, páncreas, mama, útero, ovario, riñón y tiroides, junto con leucemia.

Una revisión reciente de la Agencia para la Investigación del Cáncer (AIC)4 llegó a conclusiones en gran parte similares, excepto respecto a la leucemia. (Los autores incluyeron leucemia en la base de una revisión sistemática y metanálisis de 21 estudios prospectivos de cohortes.28) Además, aunque el informe de la AIC reconoció asociaciones inversas consistentes entre el IMC y el riesgo de cáncer de mama premenopáusico, hallazgos inconsistentes de los estudios que evaluaron el efecto de la circunferencia de la cintura o del peso corporal llevaron a la exclusión del cáncer de mama premenopáusico de su lista.

Sin embargo, el IMC fue la exposición de interés en el análisis de los autores, incluyeron el efecto protector del alto IMC en el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. No evaluaron el efecto del alto IMC en el cáncer gástrico (cardia) y en el meningioma debido a la falta de datos suficientes para estimar por separado incidencia y mortalidad de estos cánceres a nivel de la población.

El estudio de los autores tiene varias fortalezas importantes. Abordaron las principales limitaciones de los estudios previos, incluyendo más fuentes de datos y cuantificando la prevalencia de obesidad entre los niños. También evaluaron sistemáticamente la fuerza de la evidencia de la relación causal entre el alto IMC y los resultados en salud e incluyeron todos los pares de IMC-resultado para los que hubiera suficiente evidencia con respecto a la relación causal.

Utilizaron una distribución beta para caracterizar la distribución del IMC a nivel de la población, método que captura la proporción de la población con mayor IMC con mayor precisión que otras distribuciones.12 Utilizaron la mejor evidencia disponible para determinar el IMC de riesgo más bajo. Cuantificaron las tendencias del alto IMC y los factores asociados de carga de la enfermedad a través de los niveles de desarrollo y estimaron la contribución de la transición demográfica y de la transición epidemiológica a los cambios en la carga relacionados con el IMC.

Las limitaciones potenciales de este estudio también deberían considerarse. Los autores utilizaron tanto auto-reporte como datos medidos con respecto a la altura y el peso y corrigieron el sesgo en los datos autoinformados usando datos medidos en cada edad, sexo y área geográfica.

Para aplicar una definición coherente para el sobrepeso en la infancia y la obesidad entre las fuentes, usaron la definición del Grupo Internacional de Trabajo de Obesidad y excluyeron los estudios que utilizaron la definición de la OMS. No propagaron la incertidumbre en el patrón de edad y el patrón de sexo que se utilizaron para dividir los datos agregados. No incorporaron la incertidumbre de la regresión de los coeficientes de regresión del IMC en su análisis.

Los datos fueron escasos para algunos lugares, particularmente en los primeros años, y las estimaciones en estos lugares se basaron en covariables a nivel de país y en datos regionales. No identificaron un patrón consistente en la relación entre los datos nacionales representativos y los datos que representan sólo áreas urbanas o rurales y no fue posible corregir esos datos por el sesgo potencial. No evaluaron las tendencias en otras medidas de adiposidad que se pueden relacionar mejor con resultados específicos de salud, incluyendo la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera.

Debido a que los autores obtuvieron el tamaño del efecto del IMC sobre los resultados de salud a partir de estudios observacionales prospectivos, la posibilidad de confundir con los hábitos de estilo de vida no puede excluirse. La estimación de los riesgos relativos no captó las posibles diferencias debido a un grupo étnico y no explicó la posibilidad de la variación geográfica en las curvas de riesgo relativo o en el IMC de riesgo más bajo. Además, estos estudios generalmente excluyeron a las personas con enfermedades crónicas prevalentes a partir del análisis de la estimación del riesgo relativo.

Por lo tanto, las estimaciones de los autores representan el efecto del IMC entre las personas sin enfermedades subyacentes. Esta cuestión puede ser particularmente importante para los grupos de edad avanzada, en los que la enfermedad crónica aumenta. Finalmente, otras probables complicaciones o formas de carga (por ejemplo, la carga de la enfermedad en los niños) no estén incluidas.

En conclusión, el estudio de los autores proporciona una evaluación de las tendencias del IMC elevado y de la carga de enfermedad asociada. Los resultados muestran que tanto la prevalencia como la carga de morbilidad del alto IMC están aumentando globalmente. Estas conclusiones ponen de relieve la necesidad de intervenciones multicomponentes para reducir la prevalencia y la carga de la enfermedad del alto IMC.


⇒ Comentario

El sobrepeso y la obesidad aumentaron su prevalencia tanto en adultos como en niños en los últimos años siendo un problema de salud pública cada vez más relevante. El presente estudio determina que la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC se incrementó desde  1990, con más de dos tercios de las muertes en personas con alto IMC debidas a enfermedad cardiovascular. Se remarca la necesidad de la vigilancia del IMC, y de la implementación y evaluación de intervenciones basadas en la evidencia para el control de esta problemática.

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Link: http://www.intramed.net

P

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Pancreatitis necrotizante

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:39
 

Diagnóstico y tratamiento actualizados

Pancreatitis necrotizante

Autores: Tiffany Y. Chua, R. Matthew Walsh, Mark E. Baker, Tyler Stevens | Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 84 • Number 8 August 2017.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Revisión de la evidencia actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis necrotizante

Introducción

El manejo precoz de primera línea de la PA es la reanimación aguda con líquido y analgésicos para el control del dolor. Las guías recomiendan estimar la gravedad clínica de cada ataque utilizando un sistema de calificación validado como el Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (Índice de gravedad en la pancreatitis aguda).

Clínicamente, la pancreatitis severa se asocia con necrosis. La PA es el resultado de la activación de los zimógenos y la autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. Aunque la pancreatitis necrotizante (PN) se considera una complicación isquémica, su patogénesis no se conoce por completo. La necrosis aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad de la PA debido a su asociación con fallo orgánico y complicaciones infecciosas. De modo que los pacientes con pancreatitis necrotizante pueden necesitar internación en la unidad de terapia intensiva, apoyo nutricional, antibióticos e intervenciones radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas.


 La terminología adecuada ayuda a la colaboración

El manejo de la PN requiere los esfuerzos combinados de internistas, gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos. La colaboración encuentra ayuda en la terminología apropiada. En 1992, en Atlanta se diseñó un sistema de clasificación que facilita la comunicación y colaboración interdisciplinaria. La pancreatitis severa se diferenció de la pancreatitis leve por la presencia de fallo orgánico o complicaciones como el seudoquiste, la necrosis o el absceso.

La clasificación original de Atlanta tiene varias limitaciones. Primero, la terminología para las colecciones líquidas es ambigua y frecuentemente mal es utilizada. Segundo, la evaluación de la gravedad clínica requiere el puntaje de Ranson o el de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, los cuales son complejos y tienen otras limitaciones. Finalmente, los avances en las imágenes y el tratamiento han hecho que la nomenclatura original de Atlanta quede obsoleta.

En 2012, el Acute Pancreatitis Classifi catión Working Group publicó una clasificación que modernizó la terminología relacionada con la historia natural, la gravedad y, las características y complicaciones. La misma divide el curso natural de la PA en fases temprana y tardía.

La fase temprana está dentro de la semana del comienzo de los síntomas. En esta fase, el diagnóstico y el tratamiento dependen de los valores del laboratorio y la evaluación clínica. La gravedad clínica se clasifica como leve, moderada o severa basada en la disfunción de orgánica evaluada mediante el puntaje de Marshall. En la primera fase, los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) no se correlacionan con la gravedad clínica ni alteran el manejo clínico. Por lo tanto, la imagen temprana no está indicada a menos que haya dudas diagnósticas, falta de respuesta al tratamiento o deterioro repentino.

La pancreatitis moderada describe a los pacientes con necrosis pancreática con o sin insuficiencia orgánica transitoria (disfunción orgánica de ≤48 horas). La pancreatitis severa está definida por la necrosis del páncreas y la disfunción persistente de los órganos. Puede estar acompañada de colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas. La presencia de bacteriemia y sepsis puede ocurrir en asociación con la infección de las colecciones necróticas.


► Pancreatitis intersticial edematosa vs. pancreatitis necrotizante

La clasificación revisada de Atlanta mantiene la clasificación original de la PA en 2 categorías principales: pancreatitis intersticial edematosa y pancreatitis necrotizante.

La pancreatitis intersticial edematosa rara vez es clínicamente grave (1% a 3% de los casos) y el riesgo de mortalidad se correlaciona con condiciones comórbidas médicas.

La pancreatitis necrotizante se divide adicionalmente en 3 subtipos según la extensión y ubicación de la necrosis:

• Necrosis parenquimatosa sola (5% de los casos)
• 
Necrosis de grasa peripancreática sola (20%)
• 
Necrosis del parénquima y la grasa peripancreática (75%). El compromiso peripancreático suele hallarse en el mesenterio, el retroperitoneo peripancreático y distante y saco menor.

De los 3 subtipos, el mejor pronóstico lo tiene la necrosis peripancreática. Sin embargo, todos los subtipos de PN se asocian con peores resultados que la pancreatitis intersticial edematosa.

Colecciones líquidas

Las colecciones de líquidos en la PA se clasifican según la evolución en el tiempo, la ubicación y los líquidos o sólidos que las componen. En las primeras 4 semanas, la pancreatitis intersticial edematosa se asocia con colecciones líquidas agudas del páncreas y la PN se asocia con colecciones necróticas agudas.

Las colecciones de líquidas pancreáticas agudas contienen exclusivamente componentes no sólidos, sin pared inflamatoria, y se encuentran típicamente en la grasa peripancreática. Estas colecciones suelen resolverse sin intervención y el paciente se recupera. Si persisten más de 4 semanas y desarrollan una pared fibrosa no epitelizada se convierten en seudoquistes. En general, la intervención de los seudoquistes no está recomendada a menos que sean sintomáticos.

Las colecciones necróticas agudas contienen tanto componentes sólidos como líquidos y pueden progresar a la necrosis pancreática amurallada. Las colecciones tempranas y tardías pueden ser estériles o infectadas.


 Papel de la imagen

La radiografía no suele ser necesaria para el diagnóstico de la PA. De todos modos, puede ser una valiosa herramienta para aclarar una presentación, determinar la gravedad e identificar las complicaciones. La sincronización y el tipo de imágenes apropiadas son esenciales para obtener datos útiles. Cualquier imagen obtenida para evaluar la necrosis en la PA debe realizarse al menos 3 a 5 días desde el comienzo de los síntomas. Si las imágenes se obtienen antes de las 72 horas, la necrosis no puede ser excluida de manera confiada.

►  Tomografía computarizada

La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar la PA. Por otra parte, casi todas las intervenciones percutáneas se realizan con la guía de la TC.

El puntaje de Balthazar es el índice de gravedad por TC más conocido. Se calcula sobre la base del grado de inflamación, las colecciones agudas de líquido y la necrosis parenquimatosa. Sin embargo, un índice de gravedad modificado incorpora las complicaciones extrapancreáticas como la ascitis y el compromiso vascular, comprobándose que se asocia más estrechamente con los resultados que el puntaje estándar de Balthazar.

La TC con contraste se realiza en 2 fases:

Fase parenquimatosa pancreática

El parénquima pancreático o la fase arterial tardía se visualizan unos 40 a 45 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar la necrosis en la fase temprana de la PA y para evaluar las arterias peripancreáticas y detectar seudoaneurismas en la fase tardía de la PA.

La necrosis pancreática aparece como zonas de disminución del realce parenquimatoso, ya sea bien definidas o heterogéneas. El parénquima pancreático normal tiene un patrón normal de realce similar al del bazo. El parénquima que no reañza al mismo grado que el bazo se considera necrótico. La gravedad de la necrosis se clasifica en función del porcentaje del páncreas implicado (<30%; 30-50% o >50%), y un porcentaje más elevado se correlaciona con peor resultado.

La necrosis peripancreática es más difícil de detectar ya que no existe un método para evaluar el realce de grasa como ocurre con el realce del parénquima pancreático. En general, los radiólogos asumen que los cambios peripancreáticos heterogéneos, incluyendo las zonas de grasa, líquido y atenuación de los tejidos blandos cprres corresponden a la necrosis peripancreática. Después de 7 a 10 días, si estos cambios se hacen más homogéneos y confluentes, con un proceso más parecido a una tumoración, la necrosis pancreática puede identificarse de manera más confiable.

Fase venosa portal

La fase venosa portal más tardía aparece aproximadamente 70 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar y  caracterizar las colecciones de líquidos y las complicaciones de la enfermedad.

Inconvenientes de la TC

Un inconveniente de la TC es la necesidad de utilizar medios de contraste intravenosos, que en los pacientes grave,emte enfermos pueden precipitar o empeorar la lesión renal aguda. Por otra parte, varios estudios han demostrado que los hallazgos en la TC raramente alteran el manejo de los pacientes en la fase temprana de la PA y de hecho puede ser un uso médico excesivo. A menos que se produzcan signos o síntomas clínicos, la TC debe retrasarse por lo menos 72 horas.


►  Imágenes de la resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) no es un estudio de imagen de primera línea para esta enfermedad. No está tan disponible como la TC y toma más tiempo para realizarse, de 20-30 minutos. El paciente debe ser evaluado para confirmar que es candidato para este estudio, ya que es difícil que los pacientes agudos toleren un examen que lleva tanto tiempo y requiere contener varias veces la respiración.

La RM es una alternativa apropiada en las embarazadas o que tienen alergia grave al contraste yodado. Mientras que en la TC el contraste es necesario para detectar la necrosis pancreática, en los pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica severa, la RM puede detectar la necrosis sin necesidad del medio de contraste. Asimismo, la RM puede ser más apta para los casos complicados que requieren imágenes repetidas porque no expone al paciente a la radiación.

En la RM, la necrosis pancreática apare como una zona heterogénea debido a sus componentes sólidos y líquidos. En la imagen T2 ponderada por líquidos, los componentes líquidos aparecen hiperintensos y los componentes sólidos hipointensos. Esta capacidad de diferenciar los componentes de una necrosis pancreática amurallada puede ser útil para determinar si una colección requiere drenaje o desbridamiento. La RM también es más sensible para las complicaciones hemorrágicas, observándose mejor en las imágenes T1 con ponderación de grasa.

La colangiopancreatografía por RM es un método excelente para evaluar los conductos a través de imágenes T2 fuertemente ponderadas. Es más sensible que la TC para detectar los conductos biliares comunes y también la estenosis del conducto pancreático o la extravasación en las colecciones líquidas.


►  Manejo de sostén para la pancreatitis necrotizante temprana

Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido,  el control del dolor y el reposo intestinal

En la fase temprana de la PN, el manejo tiene como objetivo prevenir el agotamiento del volumen intravascular. Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido en las primeras 48 a 72 horas, el control del dolor y el reposo intestinal. Si la necrosis pancreática se acompaña de insuficiencia orgánica e inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria la terapia intensiva

El tratamiento profiláctico antibiótico y antifúngico para prevenir la necrosis infectada aún es un tema polémico. Estudios recientes de su utilidad no avalaron dicho tratamiento y el American College of Gastroenterology y la Infectious Diseases Society of America ya no lo recomiendan. Estos medicamentos no deben administrarse a menos que clínicamente se sospeche una colangitis concomitante o una infección extrapancreática.

Tamabién se recomienda la nutrición enteral temprana en los pacientes con pronóstico de agravamiento de la pancreatitis y en aquellos en quienes no se espera reanudar la ingesta oral dentro de los 5 a 7 días. Comúnmente, la nutrición enteral involucra la asistencia de ingesta o la colocación endoscópica de una sonda de alimentación nasoyeyunal y la colaboración del nutricionista para determinar los requerimientos proteico-calóricos. En comparación con la nutrición enteral, la nutrición parenteral se asocia con mayores tasas de infección, disfunción multiorgánica, fallo y muerte.


► Manejo de las complicaciones de la necrosis pancreática

La PN es una complicación definida de la PA, y su presencia solo indica mayor gravedad. Sin embargo, las complicaciones superpuestas pueden empeorar aún más los resultados.

♦ Necrosis pancreática infectada

La infección ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con PN y confiere una tasa de mortalidad del 20% al 50%. La necrosis pancreática Infectada se produce cuando los organismos intestinales se trasplantan a la región pancreática necrótica y el tejido peripancreático. Los organismos más comúnmente identificados son E. Coli y Enterococcus.

Esta complicación suele manifestarse 2 a 4 semanas después del inicio de los síntomas. La aparición temprana es poco frecuente o rara. La misma debe sospecharse cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persiste o se repite después de 10 días a 2 semanas. Este síndrome también es común en la PN estéril y a veces en la pancreatitis intersticial, particularmente durante la primera semana. Sin embargo, su aparición o resurgimiento repentino, la fiebre o el empeoramiento de la insuficiencia orgánica en la fase tardía (2-4 semanas) de la pancreatitis aumentan la sospecha de necrosis pancreática infectada.

La imagen también puede ayudar a diagnosticar la infección, y la presencia de gas dentro de una colección o región de necrosis es muy específica. Sin embargo, la presencia de gas no es completamente sensible para la infección, ya que se ve solo en el 12% al 22% de los casos infectados.

Antes de que las técnicas mínimamente invasivas estuviesen disponibles, el diagnóstico de necrosis pancreática infectada se confirmaba mediante la aspiración percutánea de la masa necrótica o la colección, para luego hacer la tinción de Gram y el cultivo.

La terapia antibiótica está indicada en casos confirmados o sospechosos de necrosis pancreática. Los antibióticos con acción contra gram-negativos y una penetración apropiada, como carbapenems, metronidazol, fluoroquinolonas y cefalosporinas seleccionadas, son los más comúnmente utilizados (los autores utilizan habitualmente el meropenem).

A menudo, cuando se sospecha que la necrosis pancreática está infectada y no hay respuesta al tratamiento antibiótico empírico, se utiliza la aspiración con aguja fina guiada por TC.

Desbridamiento o drenaje. En general, el diagnóstico o la sospecha de necrosis pancreática infectada (fiebre elevada, leucocitosis y sepsis) justifican una intervención para desbridar o drenar el tejido pancreático infectado y controlar la sepsis.

Mientras que el control de la fuente es esencial para el éxito terapéutico de la necrosis pancreática infectada, la terapia antibiótica puede brindar un tiempo de espera hasta la intervención de los pacientes críticamente enfermos, por la supresión de la bacteriemia y el control de la y sepsis posterior.

Un metaanálisis halló que 324 de 409 pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada se estabilizaron con éxito con el tratamiento antibiótico. La tendencia a usar el tratamiento conservador y los  buenos resultados consesguidos con el tratamiento antibiótico solo o mediante técnicas mínimamente invasivas ha disminuido la necesidad de utilizar la punción con aguja fina guiada por TC.

♦ Hemorragia

La hemorragia espontánea en la necrosis pancreática es una complicación rara pero potencialmente mortal. Debido a que la TC se realiza casi siempre con realce por contraste, esta complicación rara vez se identifica mediante las imágenes. El diagnóstico se hace al observar un descenso de la hemoglobina y el hematocrito.

La hemorragia retroperitoneal o en cavidad peritoneal, o ambas, puede producirse cuando existe un proceso inflamatorio que erosiona una arteria cercana. El sangrado en la luz gastrointestinal puede tener origen en las varices gástricas provenientes de la trombosis de la vena esplénica, dando como resultado la hipertensión portal del lado izquierdo o seudoaneurismas. También estos pueden sangrar en el conducto pancreático (pancreaticus hemosuccus). El seudoaneurisma es una complicación más tardía que se produce cuando la pared de una arteria (más comúnmente la esplénica o la gastroduodenal) está debilitada por las enzimas pancreáticas.

Para evitar muerte se requiere el reconocimiento precoz de los eventos hemorrágicos y la consulta con un radiólogo intervencionista o un cirujano.

♦ Inflamación y síndrome compartimental abdominal

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada

La inflamación de la PN puede causar otras complicaciones por el bloqueo de las estructuras cercanas. Las complicaciones reportadas son la ictericia por compresión biliar, la hidronefrosis por compresión ureteral, la obstrucción intestinal y la obstrucción de la salida gástrica.

El síndrome compartimental abdominal es una complicación reconocida de la PA. La presión abdominal puede elevarse debido a varios factores─colecciones líquidas, ascitis, íleo y el aporte demasiado agresivo de líquidos de resucitación. La presión intrabdominal se asocia con complicaciones como la disminución de la expansión respiratoria, aumento de la presión pico de la vía aérea, disminución de la precarga cardiaca, hipotensión, isquemia intestinal y mesentérica, intolerancia a la alimentación, e isquemia y trombosis de las extremidades inferiores.

Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada que los pacientes sin dicho síndrome. Las presiones abdominales deben ser controladaos utilizando un sensor de presión vesicular en los pacientes con PA en estado crítico o que están ventilados mecánicamente. Si la presión abdominal se eleva por encima de los 20 mm de Hg debe tratar de disminuirse utilizando intervenciones médicas y quirúrgicas en forma escalonada. Las intervenciones incluyen la descompresión por sondas nasogástrica y rectal, sedación o parálisis para relajar la tensión de la pared abdominal, minimizar los líquidos intravenosos, drenaje percutáneo de la ascitis y (raramente) laparotomía en la línea media quirúrgica o subcostal.


► Papel de la intervención

El tratamiento de la PN ha cambiado rápidamente, gracias a una mayor adquisición de experiencia con las técnicas mínimamente invasivas.

 Indicaciones para la intervención

La principal indicación de la intervención quirúrgica percutánea o endoscópica es la PN infectada.

La necrosis estéril, el umbral para la intervención, es menos clara y la intervención suele reservarse para los pacientes que no responden al tratamiento o que sufren dolor abdominal intratable, obstrucción de la salida gástrica o formación de fístulas.

En los casos asintomáticos, la intervención casi nunca está indicada, independientemente de la ubicación o el tamaño de la zona necrótica.

En la necrosis pancreática amurallada se pueden hacer intervenciones menos invasivas y menos mórbidas como el drenaje endoscópico o percutáneo o el desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

 Momento de la intervención

En el pasado, se pensaba que el retraso de la intervención aumenta el riesgo de muerte. Sin embargo, múltiples estudios han comprobado que cuando la intervención se realiza tempranamente los resultados suelen ser peores, probablemente debido a la falta de una pared fibrosa completamente formada o de demarcación de la zona necrótica. Si el paciente permanece clínicamente estable es mejor retrasar la intervención hasta por lo menos 4 semanas después del evento inicial, con el fin de lograr óptimos resultados. A menudo, el retardo se puede lograr administrando antibióticos para suprimir la bacteriemia y hacer el drenaje endoscópico o percutáneo de las colecciones infectadas para el control de la sepsis.

♦ Cirugía abierta

La intervención estándar de oro para la necrosis pancreática infectada o la necrosis pancreática amurallada estéril sintomática es la necrosectomía abierta. Esto implica la laparotomía exploradora con desbridamiento romo del tejido pancreático necrótico visible.

Los métodos que facilitan la evacuación posterior del líquido infectado remanente y los residuos son muy variables. Se pueden colocar múltiples drenajes de gran calibre para facilitar la irrigación y el drenaje antes del cierre de la fascia abdominal. Como la necrosis pancreática infectada conlleva el riesgo de contaminar la cavidad peritoneal, a menudo se deja la piel abierta para que cierre por segunda intención. En general, el encargado de colocar, intercambiar o reducir el tamaño de los catéteres de drenaje es el radiólogo intervencionista.

La PN infectada o sintomática o la necrosis pancreática amurallada estéril suelen requerir más de una operación para lograr un desbridamiento satisfactorio. Los objetivos de la necrosectomía abierta son: eliminar el tejido no viable y la infección, preservar el tejido pancreático viable, eliminar los trayectos fistulosos y reducir al mínimo los daños de los órganos y la vasculatura local.

♦ Técnicas mínimamente invasivas

Actualmente, la intervención más común de la necrosis pancreática infectada es el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía. Después de la aspiración con aguja del material necrótico para su cultivo, cuando existen colecciones necróticas se dejarán colocados ≥1 tubos de drenaje grandes para drenaje e irrigación. Cuando sea posible, se colocarán catéteres en el flanco izquierdo a 2 a 4 cm de distancia, para facilitar el desbridamiento laparoscópico. A menudo, en sesiones posteriores, los drenajes se subdividen para resolver las colecciones en forma óptima o para proporcionar un acceso.

El drenaje percutáneo no siempre es definitivo ya que en la mitad de los casos finalmente se requiere la cirugía. Sin embargo, por lo general controla la sepsis y permite retrasar el desbridamiento quirúrgico a la espera de mayor demarcación de la colección.

El desbridamiento retroperitoneal videoasistido ha sido descrito como un híbrido entre el desbridamiento endoscópico y el desbridamiento retroperitoneal abierto. Esta técnica requiere colocar primero un catéter percutáneo en el área necrótica en el flanco izquierdo para crear una vía retroperitoneal. Se hace una incisión de 5 cm y se ingresa en el espacio necrótico usando un drenaje como guía. El tejido necrótico es cuidadosamente desbridado bajo visión directa utilizando una combinación de fórceps, irrigación y aspiración. Cuando no se puede contitnuar el procedimiento bajo visión directa también se puede introducir en la incisión un puerto laparoscópico. Aunque no todos los pacientes son candidatos para la cirugía mínimamente invasiva, sigue siendo una opción quirúrgica en evolución.

El desbridamiento transmural endoscópico es otra opción para la necrosis pancreática infectada y la necrosis de páncreas amurallada sintomática. Dependiendo de la ubicación del área necrótica, se introduce un ecoendoscopio hasta el estómago o el duodeno. Bajo la guía endoscópica, se introduce una aguja en la colección, lo que permite la creación de una fístula y la colocación de stents para el drenaje o el desbridamiento internos.

En el pasado, este procedimiento requería varios pasos y múltiples dispositivos, la guía fluoroscópica y un tiempo considerable. Sin embargo, se han desarrollado stents metálicos que se pueden colocar por vía endoscópica en un solo paso sin fluoroscopia. En la cavidad necrótica se puede introducir un delgado endoscopio a través del stent, y se pueden desbridar los desechos necróticos mediante cestas endoscópicas, lazos de alambre, fórceps e irrigación.

Similar a la necrosectomía quirúrgica, no siempre se obtiene un desbridamiento satisfactorio con un solo procedimiento; para lograr la resolución pueden requerirse de 2 a 5 procedimientos endoscópicos. Sin embargo, el enfoque luminal en la necrosectomía endoscópica evita la gran morbilidad de la cirugía abdominal mayor y el potencial de formar fístulas pancreatocutáneas que pueden producirse a partir de los drenajes.

En un ensayo aleatorizado que comparó la necrosectomía endoscópica con la necrosectomía quirúrgica (desbridamiento retroperitoneal videoasistido y laparotomía exploradora), la necrosectomía endoscópica mostró menos respuesta inflamatoria que la necrosectomía quirúrgica con menor riesgo de fallo orgánico de nueva aparición, sangrado, formación de fístulas y muerte.

♦ Selección de la mejor intervención para cada paciente

Dadas las múltiples técnicas disponibles puede ser difícil elegir la mejor intervención para cada paciente. El abordaje interdisciplinario con la participación de un gastroenterólogo, un cirujano y el radiólogo intervencionista es mejor para determinar qué técnica sería la más adecuada para cada paciente.

La necrosectomía quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes inestables con necrosis pancreática infectada o colecciones múltiples e inaccesibles, pero en la necrosis pancreática sintomática estéril y la necrosis pancreática amurallada, la evidencia actual sugiere un enfoque diferente.

El Dutch Pancreatitis Group (Grupo Holandés de Pancreatitis) seleccionó al azar a 88 pacientes con necrosis pancreática infectada o con necrosis pancreática amurallada sintomática para hacer la necrosectomía abierta o aplicar un enfoque "escalonado" invasivo consistente en 2 drenajes percutáneos o procedimientos endoscópicos de desbridamiento, antes del desbridamiento retroperitoneal videoasistido.

El enfoque escalonado aumentó las tasas de morbilidad y muerte comparado con la necrosectomía quirúrgica como tratamiento de primera línea. Por otra parte, en algunos pacientes del grupo de tratamiento escalonado se pudo evitar la cirugía por completo.


 Resumen

La necrosis aumenta significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad en la PA. Los internistas y cirujanos generales están involucrados en la identificación de los casos graves y en la consulta con los especialistas para lograr una atención óptima. La selección del momento y estudio de la imagen radiológica apropiada es clave y una herramienta vital en el manejo de la PN.

Si bien la principal indicación de la intervención es la necrosis pancreática infectada, otras indicaciones son la necrosis pancreática amurallada sintomática, la necrosis secundaria al dolor abdominal intratable, la obstrucción intestinal y la mala evolución. Como resultado del perfeccionamiento de las tecnologías y la práctica médica que se aplican en los pacientes hospitalizados, éstos pueden presentarse con síntomas intratables más en el contexto ambulatorio que en el entorno hospitalario. El médico responsable de la atención primaria debe tener un elevado nivel de sospecha y derivar a estos pacientes a los subespecialistas según corresponda.

La necrosectomía quirúrgica abierta sigue siendo un enfoque importante para la atención de los pacientes con síntomas intratables. El enfoque escalonado se irá conviertiendo en el estándar de oro de la atención, comenzando con un procedimiento mínimamente invasivo que aumentará gradualmente si la intervención inicial no tuvo éxito.

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Polimialgia reumática

de Administrador TTE - miércoles, 8 de noviembre de 2017, 16:15
 

Actualización para el médico práctico

Polimialgia reumática

Autores: Miguel A González-Gay, Eric L Matteson, Santos Castañeda | Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390: 1700–12

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Una enfermedad inflamatoria que predomina en los adultos mayores y suele asociarse a la arteritis de células gigantes

Introducción

La polimialgia reumática (PR) es un trastorno inflamatorio caracterizado por dolor intenso y rigidez en los hombros y la porción proximal de ambos brazos. El dolor y la rigidez también son comunes en el cuello. Con menor frecuencia, estos síntomas afectan la cintura pelviana y la porción proximal de los muslos. Los pacientes tienen rigidez matinal que dura más de 45-60 min y síntomas inespecíficos como fatiga y malestar. En esta enfermedad, es característico el aumento de los reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C-reactiva.

Bruce describió por primera vez esta condición en 1888. La PR, también es conocida como fibrositis secundaria, periartrosis húmeroescapular, reumatismo extra articular, síndrome miálgico de los ancianos, seudopoliartritis rizomélica y enfermedad artrítica reumatoidea─descrita por primera vez en la década de 1940. El término PR fue introducido en 1957.


Epidemiología: incidencia, componentes genéticos y factores ambientales

La PR es una enfermedad común en los pacientes ancianos y rara vez se presenta en personas <50 años. Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. La incidencia aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos hasta los 80 años. La incidencia más elevada se halla en personas >65 años, con un pico entre los 70 y los 79 años.

Es más común en los países escandinavos. La incidencia media anual de PR en personas >50 años fue de 50 casos/100.000 habitantes en Gotemburgo, Suecia, entre 1985 y 1997. Cabe destacar que el condado de Olmsted, en Minnesota, EE. UU., donde la población desciende principalmente de escandinavos o europeos del norte, tiene las tasas de incidencia de PR más elevadas. En 2016, el condado de Olmsted tuvo una incidencia anual ajustada por la edad y el sexo en personas >50 años de 63,9 casos/100.000 habitantes.

La prevalencia general ajustada por la edad y el sexo entre 2015 y 2017 en el condado de Olmsted fe de 701 casos/100.000 personas (870 en mujeres y 508 en hombres/100.000 habitantes). La prevalencia de PR también es mayor en las poblaciones del norte de Europa e individuos escandinavos que en otras poblaciones. La menor incidencia se observa en Europa meridional.

La susceptibilidad a la arteritis de células gigantes, una vasculitis también común en las personas mayores y que a menudo se asocia con la PR, tiene relación con las moléculas HLA de clase I y II. A menudo, en los pacientes con PR se observa una asociación entre los alelos HLA-DRB1*04 clase II y la presencia de arteritis de células gigantes; esta asociación no parece existir en todos los pacientes con PR aislada. Los polimorfismos genéticos asociados a otras condiciones inflamatorias autoinmunes como los polimorfismos en la región promotora del gen de la interleucina 6 (IL-6) también podrían influir en el desarrollo de la PR.

En la patogénesis de la PR pueden estar implicados los agentes infecciosos. Esta hipótesis se apoya en los picos simultáneos que muestran la incidencia de arteritis de células gigantes y de PR en diferentes regiones de Dinamarca, como ocurrió en concomitantemente con las epidemias de Mycoplasma Pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydophila neumoniae. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 4 años no se halló asociación entre la infección por Parvovirus B19 y la PR. En el Reino Unido se ha hallado una modesta asociación entre cualquier infección o la infección por herpes zoster y el desarrollo de arteritis de células gigantes.


► Fisiopatología

Los estudios artroscópicos de pacientes con PR hallaron una sinovitis leve en las articulaciones proximales (principalmente hombros). El infiltrado inflamatorio encontrado en las membranas sinoviales del hombro y otras articulaciones afectadas estaba compuesto principalmente por macrófagos y linfocitos T CD4.

Esta sinovitis leve no explica por completo las manifestaciones musculoesqueléticas y el dolor difuso en las estructuras periarticulares. En vista de el compromiso inflamatorio prominente de las bolsas, algunos autores han sugerido que la PR podría ser un trastorno que afecta sobre todo a las estructuras sinoviales extraarticulares.

Los estudios de resonancia magnética (RM) y ecografía han revelado la presencia de bursitis subacromial y subdeltoidea y tenosinovitis del bíceps en asociación con la sinovitis de las articulaciones glenohumerales. Aunque el derrame de la articulación de la cadera es más común que la bursitis peripélvica, en la PR puede ocurrir cualquiera de ellos o ambos. La bursitis trocantérea, y con menor frecuencia la bursitis iliopsoas e isquioglútea también puede ocurrir como parte del espectro de la enfermedad.

Sin embargo, la bursitis isquioglútea es bastante específica de la PR. La bursitis interespinosa de la columna cervical baja y la columna lumbar también fue hallada en pacientes con PR y podría ser en parte responsable del dolor del cuello y la espalda que reportan los pacientes que sufren este trastorno. No obstante, si bien la presencia de bursitis en estas áreas es consistente con la pero no es específica.

Las citocinas proinflamatorias también podrían ser importantes en la PR. En pacientes con síntomas en los músculos vasto lateral y trapecio se comprobó el aumento de las concentraciones intersticiales de las interleucinas IL-1α e IL-β, el antagonista del receptor de la IL-1, la IL-6, la IL-8, el factor de necrosis tumoral α y la proteína 1 quimioatrayente de los monocitos, en comparación con los controles. Por lo tanto, la mayor concentración intersticial de citocinas proinflamatorias en los músculos sintomáticos puede ser importante en la patogénesis de la enfermedad.

Los linfocitos T-helper-1 y T-helper-17 (Th17) también intervienen en la patogénesis de la PR y la arteritis de células gigantes. Aunque la actividad supresora de las células T reguladoras circulantes no se altera, en ambas condiciones se observa una disminución del número de células T reguladoras y un cambio notable en la relación de las células Th17 con las células T reguladoras (hacia una respuesta aumentada de las células Th17).

En los pacientes recientemente diagnosticados con PR o arteritis de células gigantes existe una correlación inversa entre el número de células B y la VSG, la concentración de proteína C reactiva y el factor de activación de las células B sérico. Los pacientes recién diagnosticados con arteritis de células gigantes o PR tienen disminuido el número de células B circulantes en comparación con los controles sanos pero el número de células B se recupera después del tratamiento.


► Manifestaciones clínicas

La principal característica clínica de la PR es el dolor de la cintura escapular con impotencia funcional y rigidez en pacientes >50 años. Los pacientes suelen quejarse de dolor y rigidez en la parte superior de los brazos, el cuello, la cintura pelviana, las caderas y los muslos. A  menudo, estas manifestaciones clínicas son bilaterales.

Con frecuencia, el inicio de los síntomas es rápido, generalmente en unos pocos días y en algunos casos aparecen en forma aguda, de la noche a la mañana. Los síntomas se asocian con dolor y rigidez matinal en la región musculoesquelética afectada. La presentación típica es el dolor inflamatorio y la rigidez.

Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes

Es característico que estos síntomas empeoren por la mañana y mejoren progresivamente durante el día. También empeoran después del descanso o cuando el paciente está inactivo durante un tiempo prolongado. En la PR, la rigidez matinal es típica, dura al menos 30 minutos y, por lo general dura más de 45-60 min.

Las actividades de la vida diaria como vestirse, peinarse, levantarse de la cama o de una silla, se tornan difíciles y se asocian a dolor intenso. El dolor nocturno también es típico y con frecuencia los pacientes tienen dificultades para conciliar el sueño. El dolor en el hombro está casi invariablemente presente, mientras que la afectación del cuello y la cintura pelviana aparece en el 50%-90% de casos. En algunos pacientes, al comienzo de la enfermedad los síntomas pueden ser unilaterales pero pronto se tornan bilaterales.

Las manifestaciones constitucionales como la fiebre de bajo grado, la fatiga, la astenia, la anorexia y la pérdida de peso ocurren hasta en el 40-50% de los pacientes. Un síntoma de presentación de la PR aislada podría ser la fiebre (≥38°C). La fiebre elevada persistente es más común en los pacientes con PR asociada a la arteritis de células gigantes que en aquellos con PR aislada.

En el examen físico, el movimiento activo de los hombros está restringido debido al dolor, sin signos clínicos de tumefacción articular. El rango del movimiento pasivo asistido por el examinador a veces puede ser casi normal.

El dolor en el hombro es difuso y no está localizado en estructuras específicas del hombro. La restricción dolorosa de los movimientos del cuello y las caderas también están presentes en algunos casos. También podría haber sensibilidad muscular pero no se acompaña de debilidad muscular a pesar de la mialgia.

También se pueden observar manifestaciones articulares. Los síntomas de sinovitis periférica aparecen en un porcentaje variable (23-39% de los pacientes). La artritis suele ser asimétrica y no se asocia con erosiones corticales óseas siendo las articulaciones  más afectadas la rodilla y la muñeca. Una vez hecho el tratamiento con glucocorticoides, la mayoría de los pacientes experimenta la resolución de las manifestaciones articulares.

La sinovitis periférica también podría incluir la inflamación de los tejidos periarticulares (tendinitis, bursitis), especialmente en los brazos y las manos, y puede confirmarse por ecografía y otras técnicas de imagen. La ecografía ha permitido detectar el síndrome del túnel carpiano en el 14% de los pacientes con PR y la tenosinovitis distal en el 3%.En un estudio de 1998, la ecografía realizada a 117 pacientes detectó artritis periférica asimétrica en el 25% de los participantes, predominantemente en las rodillas y las muñecas.

En algunos casos, la PR podría presentarse con hinchazón distal y edema, un cuadro que puede simular la sinovitis seronegativa simétrica remitente con síndrome de edema con fóvea. El síndrome se caracteriza por sinovitis y sinovitis del tendón extensor de las manos y los pies. Los pacientes con esta condición tienen hinchazón de la extremidad distal con edema con fóvea, mayormente sobre el dorso de las manos y las muñecas, y menos comúnmente sobre los tobillos y los pies. En el 12% de los pacientes este cuadro se ha descrito como una complicación de la PR. Similar a la artritis inflamatoria en los pacientes con PR, estos síntomas se resuelven rápidamente después del tratamiento con glucocorticoides.


► Anomalías del laboratorio

La proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la eritrosedimentación

El aumento de los reactantes de fase aguda es una característica típica en los pacientes con PR. Algunos consideran que una VSG ≥40 mm/hora es un criterio de clasificación. Como criterios de clasificación, otros autores recomiendan una VSG >30 mm/hora o una concentración de proteína C reactiva >6 mg/l. En 2012, la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR) publicaron criterios de clasificación provisorios.

También se incluyeron la VSG o las concentraciones a de proteína C reactiva anormales. Hasta el 20% de los pacientes con PR tienen una VSG inicial <40 mm/hora. El porcentaje de pacientes con una VSG baja oscila entre el 7% y el 20%. Los pacientes con PR y VSG baja tienen características clínicas y una evolución de la enfermedad similares a las de los pacientes con VSG elevada. Sin embargo, las personas con VSG baja son generalmente más jóvenes y tienen menor frecuencia de fiebre, pérdida de peso y anemia que aquellos con VSG ≥40 mm/hora.

Para detectar la inflamación y evaluar la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la VSG. No está claro cuál de las dos mediciones es más útil para el diagnóstico inicial de PR. La producción de proteína C reactiva está principalmente inducida por la IL-6. Antes de comenzar el tratamiento de los pacientes con PR, las concentraciones de esta citocina están típicamente elevadas lo que también ocurre con las concentraciones séricas del factor de activación de las células B. Ambos biomarcadores séricos tienen una estrecha asociación con la actividad de la enfermedad, pero no hay evidencia disponible de que sean más útiles que la proteína C reactiva para basar las decisiones clínicas.

En los pacientes con concentraciones de proteína C reactiva y VSG normales habría que considerar otros diagnósticos alternativos. Los anticuerpos IgG contra el péptido de ferritina están presentes en la mayoría de los pacientes con arteritis de células gigantes activa y PR pero su utilidad en la práctica clínica no está bien establecida.

En los pacientes con enfermedad activa se pueden hallar otras anomalías bioquímicas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las concentraciones elevadas de la globulina α2, la anemia normocítica normocrómica, la trombocitosis y la hipoalbuminemia, pero no son específicas de la PR.

En general, los autoanticuerpos más específicos para la artritis reumatoidea o las enfermedades del tejido conectivo, como los anticuerpos peptídicos anticitrulina, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos no están presentes en los pacientes con PR. Sin embargo, las personas mayores pueden tener títulos bajos del factor reumatoideo, pero no son significativos para el diagnóstico.


► Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es una vasculitis de los grandes vasos sanguíneos que ocurre en personas mayores. Esta condición es infrecuente en las personas <50 años; el pico de incidencia aparece entre los 70 y los 79 años. Como la PR, la arteritis de células gigantes tiene una estrecha asociación genética con la región HLA y tiene gran prevalencia en los países escandinavos y en individuos de ascendencia escandinava.

La arteritis de células gigantes y la PR suelen ser condiciones concurrentes y superpuestas. Por lo tanto, en todos los pacientes con PR se deben evaluar cuidadosamente los síntomas y signos con el fin de detectar la arteritis de células gigantes, incluyendo la palpación de las arterias temporal, radial y pedia. La PR podría ser la manifestación de la arteritis de células gigantes. En una serie de pacientes con arteritis de células gigantes en quienes el diagnóstico fue confirmado mediante la biopsia de la arteria temporal, el 40-50% tenían manifestaciones de PR.

La frecuencia de la arteritis de células silente confirmada mediante la biopsia de la arteria temporal en pacientes con PR aislada es variable. La arteritis de células gigantes se diagnostica casi en el 20% de los pacientes con PR pura, y la mayoría de los estudios estima que la incidencia es del 10-30%. Clínicamente, los pacientes con PR aislada tienen recuento de plaquetas y VSG más bajos y concentraciones más elevadas de hemoglobina que las personas con PR asociada a la arteritis de células gigantes confirmada con la biopsia. La expresión de la enfermedad podría explicarse en parte por diferencias en el perfil genético y la expresión genética.

Una gran preocupación en los pacientes que inicialmente se presentan con PR aislada es el riesgo de que la arteritis de células gigantes concomitante desarrolle complicaciones isquémicas graves. Por lo tanto, es importante hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes con diagnóstico de PR pura aislada para identificar los síntomas de isquemia.

Es necesario investigar si las técnicas de imagen están indicadas para estudiar a todos los pacientes con PR, con el fin de evaluar la arteritis de células gigantes de las arterias craneanas y los grandes vasos. Sin embargo, la investigación se ve limitada por la experiencia local y la disponibilidad de las modalidades de imagen relevantes, así como la incertidumbre sobre el significado clínico de los resultados.

La ecografía de las arterias temporal y axilar podría revelar signos de arteritis de células gigantes oculta. Un estudio más avanzado, la tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluordesooxiglucosa 18 (F¹⁸-FDG) ha revelado que un tercio de los pacientes con PR sin síntomas o signos de arteritis de células gigantes podría tener oculto el compromiso de un vaso de gran tamaño. Para detectar la aortitis en los pacientes con PR se debe recurrir a imágenes avanzadas (PET, TC o RM), si es que presentan síntomas atípicos como dolor lumbar o dolor que afecta principalmente las piernas asociado con un aumento de los reactantes en fase aguda.


 Cuadros que mimetizan a la polimialgia reumática

Los síntomas de PR no son específicos y aparecen en muchas enfermedades que la imitan, entre ellas la artritis reumatoidea, la artrosis del hombro, la enfermedad por depósito poliarticular de pirofosfato de calcio, la enfermedad del manguito rotador y la capsulitis adhesiva (hombro congelado).


 Criterios para los estudios diagnósticos y la clasificación

Se han propuesto varios conjuntos de criterios para la clasificación y el diagnóstico de la PR. Los criterios tienen características comunes, como la edad avanzada (≥50 años), la afectación típica de los hombros y la elevación de los reactantes de fase aguda. La edad avanzada (>50 años) fue propuesta como criterio por Chuang y col., por Healey y por EULAR/ACR de 2012.

En los diferentes conjuntos de criterios se ha incluido el compromiso clínico bilateral predominantemente a los hombros con rigidez matinal de al menos 45-60 minutos de duración. Para el diagnóstico y la clasificación de la PR también se requiere el aumento de la VSG, generalmente >40 mm/hora o el aumento de la concentración de proteína C reactiva.

Además de estos criterios fundamentales existen otras características de la enfermedad que son importantes para el diagnóstico. Para el diagnostico de PR, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 destacan la importancia de la afectación de la cadera y la ausencia del factor reumatoideo y anticuerpos peptídicos anticitrulina. El dolor en la cintura escapular y la cintura pelviana sin dolor en otras articulaciones apoya el diagnóstico de PR.

La ecografía y la RM son igualmente útiles y eficaces para confirmar la presencia de bursitis en pacientes con PR. Los criterios de clasificación preliminares de EULAR//ACR 2012 para la PR incluyeron, por primera vez, el uso de datos ecográficos. Para el diagnóstico de PR en pacientes con dolor inflamatorio de la cintura escapular o la cintura pelviana, los criterios ponen de relieve la importancia de los signos ecográficos de bursitis subacromial o subdeltoidea bilateral y la bursitis trocantérea.

Un estudio prospectivo con un seguimiento de 12 meses comparó los diferentes criterios en pacientes consecutivos con PR de reciente comienzo confirmada por ecografía. Los pacientes fueron clasificados por cada uno de los diferentes criterios de clasificación y los pacientes (≥50 años) con diagnóstico de artritis reumatoidea u otra enfermedad articular inflamatoria obraron como grupo control. Sobre la base de este enfoque, los criterios de clasificación más sensibles fueron los de EULAR/ACR 2012 (92,6%).

Con el agregado de la ecografía, la especificidad de estos criterios aumentó de 81,5% al 91,3% en los pacientes con PR y del 79,7% al 89,9% en aquellos con artritis reumatoidea. En comparación con los criterios de clasificación anteriores, los criterios EULAR/ACR 2012 tuvieron una capacidad discriminatoria más elevada. Por lo tanto, el uso de la ecografía aumenta la especificidad de esos criterios.

Sin embargo, en ausencia de otras características clínicas sugestivas, la presencia de anomalías ecográficas aisladas no alcanza para el diagnóstico de PR. Un estudio con RM de 201.583 participantes describió a un subconjunto de pacientes con PR que tenía un patrón característico de inflamación extracapsular simétrica adyacente al trocánter mayor, el acetábulo, la tuberosidad del isquion o la sínfisis pubiana. Este inflamatorio en la RM se asoció con un aumento de las concentraciones séricas de proteína C reactiva y de IL-6, y una respuesta a los glucocorticoides completa.

El F18-FDG-PET integrado con la TC ha resultado útil no solo para confirmar la presencia del compromiso vascular sino también de la bursitis de la columna cervical y lumbar. La captación de F18-FDG asociada con la bursitis interespinosa se ve más comúnmente en la región lumbar que en la región cervical. Sin embargo, este aumento de la captación de F18-FDG lumbar no se correlaciona con los síntomas clínicos. Healey, Jones y Hazleman incluyeron otro criterio para el diagnóstico de PR: la respuesta rápida a los glucocorticoides, aunque no es específica y no está incluido en los criterios EULAR/ACR 2012.

Los criterios de clasificación utilizados por los autores de este Seminario y otros autores en sus estudios epidemiológicos varían. Según lo propuesto por Healey, para hacer un diagnóstico de PR pura se requiere la resolución rápida de los síntomas de PR, en menos de 1 semana, con una dosis inicial media de prednisolona de 15 mg/día.

De acuerdo con los criterios EULAR/ACR 2012, los criterios propuestos por Chuang y col. indican la importancia de la edad avanzada (≥50 años), la presencia de omalgia bilateral y el aumento de la VSG. Por lo tanto, los autores creen que los criterios EULAR/ACR 2012 representan un paso importante hacia la estandarización del diagnóstico de PR. En Turquía se hizo un estudio multicéntrico y prospectivo de pacientes ≥50 años con omalgia bilateral de reciente comienzo y VSG o concentraciones de proteínas C elevadas teniendo como objetivo confirmar si los criterios EULAR/ACR 2012 son útiles para discriminar la PR de otras condiciones patológicas.

A pesar de que los criterios de clasificación clínica de la PR fueron muy sensibles, su rendimiento fue subóptimo para discriminar la PR de otras enfermedades inflamatorias y no inflamatorias del hombro, en particular la artritis reumatoidea seronegativa. Con respecto a la aplicabilidad de los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 para países no europeos y poblaciones no norteamericanas, Matsui y col. evaluaron estos criterios en pacientes japoneses con diagnóstico de PR utilizando los criterios el Bird.

Los autores notaron que de acuerdo a los criterios de Bird, solo 32 (43%) de los 75 pacientes diagnosticados con PR cumplían con los nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR 2012. El único factor predictivo independiente fue la rigidez matinal con duración mayor a 45 minutos. Por lo tanto, los criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 podrían no ser aplicables a las poblaciones asiáticas.

El diagnóstico de PR en los casos típicos es bastante sencillo y cuenta con el apoyo de la historia clínica, el examen físico y la evaluación de marcadores inflamatorios de laboratorio rutinarios. La cefalea de reciente comienzo, el dolor en el cuero cabelludo o las manifestaciones visuales podrían indicar que la PR está asociada a la arteritis de células gigantes. En los pacientes con sospecha de PR es importante hacer el diagnóstico diferencial con el cáncer, la infección y otros imitadores.


 Manejo de la polimialgia reumática

La prednisolona oral es el pilar del tratamiento de la PR. En la mayoría de los casos, una dosis de prednisolona entre 12,5 y 25 mg/día es suficiente para producir una rápida mejoría de la polimialgia. Sin embargo, la dosis puede ser individualizada para cada paciente.

Aunque la actividad biológica de los glucocorticoides no depende solo del peso corporal, generalmente una persona de más de 80 kg sin factores de riesgo de efectos secundarios como la diabetes mellitus o la osteoporosis podría recibir una dosis inicial de 20-25 mg/día, mientras que una persona de menor peso (<60 kg) con factores de riesgo tendría que recibir un dosis inicial más baja, de 12,5-15,0 mg/día.

A pesar de que las recomendaciones EULAR/ACR 2012 sugieren el uso de una dosis única de glucocorticoides, la vida media de la prednisolona es de unas 4 horas. Según los autores, en algunos pacientes, una dosis dividida de prednisolona al inicio del tratamiento ayudaría a mejorar los síntomas con más rapidez. Los pacientes experimentan una rápida mejoría de los síntomas generalmente dentro de las 24-72 horas y en la mayoría de los casos dentro de la semana posterior al comienzo del tratamiento.

Sin embargo, consistente con un informe de 2012, un estudio prospectivo de cohortes de pacientes con PR mostró que 3 semanas después de iniciado el tratamiento con 15 mg/día de prednisolona, más del 55% de los pacientes no respondió por completo a la terapia─definiendo a la respuesta completa como una mejoría del dolor >70%, una duración de la rigidez matinal <30 minutos y la normalidad de los marcadores inflamatorios. En general, la VSG y la concentración de proteína C reactiva también se normalizan en 2-4 semanas. Sin embargo, las dosis iniciales de glucocorticoides y los regímenes de disminución de la dosis no han sido investigados adecuadamente.

En general, la dosis inicial de prednisolona se mantiene 3-4 semanas y luego se disminuye progresivamente. Los esquemas recomendados para la disminución de los glucocorticoides están basados en la opinión de expertos porque la evidencia de los ensayos aleatorizados y controlados es escasa. Las recomendaciones de EULAR/ACR 2012 sugieren la reducción por pasos de la prednisolona de 1-1,25 mg/día hasta llegar a una dosis <10 mg/día.

De hecho, la reducción por pasos de 1,25 mg se aplica principalmente en los países en los que no hay comprimidos de 1 mg de prednisolona. “En nuestra experiencia,” dicen los autores, “los pacientes reciben una dosis inicial de prednisolona de 15 mg/día, con un esquema de disminución de 12.5 mg/día durante 2-4 semanas, 10 mg/día durante 4-6 semanas y luego, la dosis diaria se puede reducir 2,5 mg cada 2-3 meses. Una alternativa es que una vez que la dosis se ha reducido a 10 mg/día, la dosis diaria puede ser disminuida 1 mg/mes hasta interrumpir el tratamiento con glucocorticoides.

Otras estrategias terapéuticas en los pacientes con diagnóstico reciente de PR son las inyecciones de 6-metilprednisolona en ambos hombros cada 4 semanas. Con este régimen se ha informado una rápida mejoría de los síntomas sistémicos y del hombro, pero este efecto se mantuvo solo en el 50% de los pacientes.

El uso de acetato de metilprednisolona intramuscular (120 mg/2 semanas durante 12 semanas, seguido de inyecciones mensuales reduciendo la dosis a razón de 20 mg cada 3 meses) fue menos efectivo que una dosis diaria inicial de 15 mg de prednisolona oral y logró tasas más bajas de interrupción de la terapia.

En los pacientes que tienen efectos secundarios graves asociados a los glucocorticoides o en aquellos que requieren tratamiento prolongado con glucocorticoides durante las recaídas, se pueden usar fármacos inmunosupresores convencionales. El metotrexato por vía oral o subcutánea es el fármaco ahorrador de glucocorticoides más comúnmente utilizado, en una dosis inicial de 10-15 mg/semana.

Los resultados de los estudios sobre la efectividad del metotrexato son conflictivos; algunos no muestran ningún beneficio mientras que otros sí lo hacen, sugiriendo que el metotrexato es útil para lograr la remisión y reducir el número de recaídas, aunque en general, los beneficios reportados suelen ser pequeños. Los informes del uso de otros fármacos como la azatioprina se basan en series de casos con beneficio incierto.

Aunque una revisión de 99 pacientes tratados con bloqueantes del factor de necrosis tumoral α informó una buena respuesta clínica y de los reactantes de fase aguda, los resultados de otros estudios rigurosos concluyeron que son ineficaces, caros y potencialmente dañinos para los pacientes con PR. El único estudio clínico aleatorizado que se hizo no mostró ningún beneficio agregando el anticuerpo monoclonal anti factor de necrosis tumoral α infliximab a la prednisolona. Los autores afirman que los fármacos antifactor de necrosis tumoral no están indicados en la PR.

Los datos preliminares sugieren que el anticuerpo del receptor anti IL-6 tocilizumab podría ser útil para los pacientes que responden mal a los glucocorticoides o tienen efectos colaterales adversos inaceptables. La mayor parte de la experiencia con tocilizumab está basada en pacientes con arteritis de células gigantes, a menudo asociada a la PR. El tocilizumab fue efectivo en pacientes con aortitis, algunos de los cuales presentaron PR aislada refractaria a la prednisolona.

En otro estudio, los pacientes con PR recientemente diagnosticada tratados con glucocorticoides durante menos de 1 mes recibieron mensualmente tocilizumab intravenoso (8 mg/kg de peso corporal) durante 1 año, con reducción rápida de los glucocorticoides. Después de 6 meses sin glucocorticoides, en los 9 pacientes evaluados se logró la remisión libre de recaídas.

Estos pacientes pudieron suspender los glucocorticoides dentro de los 4 meses de haber ingresado al estudio. También se logró la remisión persistente durante los 15 meses que duró el estudio. Aunque el abatacept ha sido usado en la arteritis de células gigantes, no se han publicado datos sobre su uso en la PR.

Para prevenir la pérdida ósea debida a los glucocorticoides usados en la PR se debe hacer la profilaxis de la osteoporosis y considerar la suplementación con vitamina D. En los pacientes con riesgo de fractura se debe hacer tratamiento adicional con bisfosfonatos. Para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides actualmente se está investigado al denosumab, un potente fármaco antirresorción s que inhibe al ligando del receptor activador del factor nuclear κB.


 Recaídas

Las recaídas se definen como la recurrencia de los síntomas de PR que suelen asociarse a la elevación de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva. En los pacientes con PR, las concentraciones persistentemente elevadas de proteína C reactiva y de IL-6 se asociaron significativamente con un riesgo mayor de recaída. Esta asociación fue especialmente evidente en los pacientes con concentraciones persistentemente elevadas.

 En algunos casos, una recaída indica la presencia de arteritis de células gigantes no reconocida previamente. Sin embargo, un pequeño aumento aislado de la VSG o de la concentración de proteína C-reactiva en un paciente asintomático puede no deberse a una recaída y por lo tanto, solamente el aumento de los reactantes de fase aguda no es una indicación para aumentar la dosis de prednisolona. La mayoría de los pacientes recaerán durante el transcurso de su enfermedad, que podría durar 2-3 años y aún más.  La frecuencia de la recaída en el primer año de la enfermedad es del 20-55%.

La rapidez con que se disminuyen los glucocorticoides se ha asociado con el riesgo de recaídas. Dos estudios mostraron que una disminución inferior a 1 mg/mes después de una dosis inicial de 15 mg/día de prednisolona se asoció con menos recaídas de la PR. Los regímenes de reducción rápida conducen a una frecuencia más elevada de recaídas.

Las recaídas generalmente ocurren una vez que se han suspendido los glucocorticoides o cuando la dosis de prednisolona es <5 mg/día. En general, en los pacientes que han suspendido la terapia con prednisolona, las recaídas se suprimen cuando se reanuda la administración del fármaco. En los pacientes que están tomando prednisolona cuando se produce la recaída se debe aumentar la dosis de prednisolona.

Las recomendaciones de EULAR/ACR son: aumentar la dosis oral de prednisolona a la dosis previa a la recaída, seguida de una reducción gradual dentro de las 4-8 semanas hasta llegar a la dosis a la que ocurrió la recaída. A menudo, este aumento de la dosis es exitoso para el  tratamiento de la recaída, pero podría ser necesario aumentar la prednisolona 2,5-5,0 mg/día por encima de la dosis a la que ocurrió la recaída.

El metotrexato se puede considerar en los pacientes que han experimentado más de 2 recaídas de PR.


 Comorbilidades y resultados

La mayoría de los pacientes con PR tiene efectos colaterales asociados a la terapia con glucocorticoides que dependen de la duración del tratamiento y la dosis acumulada. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular general no parece aumentar en esta enfermedad.

Aunque los pacientes con enfermedad aislada tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad arterial periférica, y la PR se asoció con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, un gran estudio de registro de 9.776 pacientes que fueron seguidos entre enero de 1997 y marzo de 2010 no halló evidencia de aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares, arteriopatía periférica o cualquier otra complicación vascular. Hasta la fecha, todos los estudios poblacionales a largo plazo han informado que la PR no disminuye la esperanza de vida.

 Controversias en el manejo de la polimialgia reumática

No se ha alcanzado un consenso unánime sobre la dosis óptima de glucocorticoides que se debe prescribir a los pacientes con PR aislada. Los expertos de la intervención en colaboración de EULAR 2015 y ACR propusieron una dosis inicial de prednisolona o equivalente de 12,5-25,0 mg/día. Este grupo de expertos recomienda una solo dosis de prednisolona.

Sin embargo, los autores creen que una dosis inicial dividida podría ser más efectiva para mejorar la rigidez y el dolor matinal. Los esquemas recomendados de reducción de glucocorticoides también se basan en la opinión de expertos porque hay pocos ensayos aleatorizados y controlados. Aunque la mejoría del dolor y la rigidez asociada a la normalización de la VSG y de la concentración de proteína C reactiva indica una buena respuesta al tratamiento, faltan más datos para establecer la respuesta clínica.


 Guías futuras e interrogantes para la investigación

Las recomendaciones terapéuticas deben tener en cuenta la perspectiva del paciente. Una forma de lograrlo es considerar más la gravedad que la duración de la rigidez matinal, especialmente en la etapa diagnóstica, porque los pacientes generalmente encuentran difícil determinar la duración exacta de la rigidez. Además de un biomarcador definitivo para el diagnóstico de PR, se necesitan mejores marcadores de la actividad de la enfermedad.

Estos biomarcadores podrían ser serológicos y las técnicas de imagen podrían ser mejores que los marcadores de fase aguda actuales. En este contexto, la disponibilidad de un nuevo conjunto básico de biomarcadores para futuros ensayos clínicos en PR muestra la necesidad de validar formalmente los instrumentos para medir la actividad de la enfermedad, la función física, los eventos adversos asociados a los glucocorticoides y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en pacientes con la afección. También es necesario identificar biomarcadores que podrían ayudar a distinguir a los pacientes con PR aislada de aquellos con síntomas de polimialgia asociados a la arteritis de células gigantes o a afecciones que imitan a la PR.

Otra cuestión que debe abordarse es la implicación clínica y terapéutica a largo plazo de la mayor captación F¹⁸-FDG-PET de los grandes vasos en pacientes con PR aparentemente aislada sin cambios estructurales de los grandes vasos en las imágenes de la RM. Se deben realizar estudios aleatorizados y controlados cuyo objetivo sea establecer la dosis inicial óptima de los glucocorticoides, la velocidad de la reducción de dosis y la duración óptima del tratamiento.

Se necesitan nuevas opciones terapéuticas para la PR. Los datos preliminares sugieren que la prednisolona de liberación modificada tiene mayor efectividad que la prednisolona de liberación inmediata en pacientes con PR. Se necesitan ensayos aleatorizados y controlados de medicamentos ahorradores de glucocorticoides, incluidos los convencionales y los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica, además del desarrollo de medicamentos más específicos.

Sin embargo, es difícil reclutar un número adecuado de pacientes de edad avanzada para tales ensayos. Falta aún validar los criterios de clasificación provisionales de EULAR/ACR 2012 en una gran cohorte multinacional independiente.

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Presión Arterial

de Administrador TTE - lunes, 7 de diciembre de 2015, 17:56
 

Estudio SPRINT

Control de la presión arterial: tratamiento intensivo vs. tratamiento estándar

Autor: Grupo de investigadores del estudio SPRINT N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 - November 26, 2015

Este artículo señala los principales resultados del estudio SPRINT, que analizó los beneficios del tratamiento de la presión sistólica para llegar a valores inferiores a 120 mm Hg en relación al objetivo de llegar a valores inferiores a 140 mm Hg.

La hipertensión afecta aproximadamente a 1000 millones de adultos en todo el mundo. Entre las personas de más de 50 años, la hipertensión sistólica es la forma más común de hipertensión. La presión sistólica es más importante que la diastólica como factor pronóstico independiente de episodios coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y nefropatía terminal. El estudio Global Burden of Disease identificó la hipertensión como el principal factor de riesgo, entre 67 factores estudiados, de muerte y años de vida perdidos durante 2010.

Estudios clínicos mostraron que el tratamiento de la hipertensión disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas un ACV nuevo (en un 35 - 40%), el infarto de miocardio (en un 15 - 25%) y la insuficiencia cardíaca (en hasta el 64%). Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuál es el descenso tensional deseable. Estudios de observación mostraron aumento progresivo del riesgo cardiovascular a medida que la presión sistólica aumenta por encima de 115 mm Hg, pero la evidencia disponible de estudios aleatorizados, controlados en la población general de pacientes con hipertensión sólo documenta el beneficio de lograr una presión sistólica < 150 mm Hg.

En un estudio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2,la tasa de episodios cardiovasculares importantes fue similar con el descenso tensional por debajo de 120 mm Hg y el descenso habitualmente recomendado de menos de 140 mm de Hg, aunque la tasa de ACV fue menor con menos de 120 mm Hg. Un estudio reciente con pacientes que habían sufrido un ACV comparó el tratamiento para bajar la presión sistólica a menos de 130 mm Hg con el tratamiento para bajarla a menos de 150 mm Hg y no mostró beneficios significativos del objetivo de menor presión con respecto al riesgo global de otro ACV, pero sí un beneficio significativo con respecto al riesgo de ACV hemorrágico.

La hipótesis de que disminuir la presión arterial a menos de 120 mm Hg reduciría los episodios clínicos más que el objetivo estándar fue designada por un grupo de especialistas del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) en 2007 como la hipótesis más importante a probar acerca de la prevención de las complicaciones de la hipertensión entre pacientes sin diabetes. Este artículo muestra los resultados principales del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), que comparó el beneficio del tratamiento de la presión sistólica para lograr menos de 120 mm Hg con el tratamiento para lograr menos de 140 mm Hg.

Métodos

SPRINT fue un estudio aleatorizado, controlado, abierto, efectuado en 102 centros médicos de los EEUU. Los requisitos para los participantes fueron: tener por lo menos 50 años, presión sistólica de 130 -180 mm Hg y aumento del riesgo cardiovascular (es decir uno o más de los siguientes: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica que no fuera ACV; enfermedad renal crónica, salvo riñón poliquístico, con una filtración glomerular estimada (FGe) de 20 a menos de 60 ml por minuto por 1.73 m2 de superficie corporal; riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular del 15% o mayor sobre la base de la puntuación de riesgo de Framingham, o 75 o más años. Se excluyeron los pacientes con diabetes mellitus o ACV previo.

Se asignó a los participantes idóneos a un objetivo tensional <140 mm Hg (grupo de tratamiento estándar) o <120 mm Hg (grupo de tratamiento intensivo). Los participantes y el personal del estudio sabían a qué grupo estaba asignado cada participante, pero no así quienes evaluaban los resultados.

Tras la aleatorización, los tratamientos antihipertensivos se ajustaron según el grupo asignado. Los algoritmos terapéuticos fueron similares a los empleados en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD). Se incluyeron todas las clases principales de antihipertensivos en la lista de medicamentos posibles y se proporcionaron sin cargo a los participantes.

El protocolo estimuló, pero no exigió, el empleo de fármacos con la mayor evidencia de reducción de los episodios cardiovasculares, entre otros los diuréticos tiacídicos, los diuréticos del asa (para los participantes con nefropatía crónica grave) y los bloqueantes beta-adrenérgicos (par aquéllos con enfermedad coronaria). Se estimuló el empleo de clortalidona como el principal diurético tiacídico y de amlodipina como el principal bloqueante de los canales de calcio.

Los medicamentos para los participantes del grupo de tratamiento intensivo se ajustaron mensualmente para lograr una presión sistólica <120 mm Hg. Para los del grupo de tratamiento estándar, los medicamentos se ajustaron para lograr una presión sistólica de 135 - 139 mm Hg. Se estimularon los cambios de los hábitos de vida como parte de la estrategia terapéutica.

Los datos demográficos se obtuvieron antes de iniciar el estudio, al igual que los datos clínicos y de laboratorio, que se obtuvieron e ese momento y ulteriormente cada 3 meses. Se empleó una entrevista estructurada en ambos grupos cada 3 meses para obtener información del propio paciente sobre episodios cardiovasculares. Se obtuvieron historias clínicas y electrocardiogramas para documentar los episodios.

Los episodios adversos graves se definieron como aquéllos que fueron mortales o potencialmente mortales, que produjeron discapacidad clínicamente significativa o persistente, que exigieron hospitalización prolongada o que a criterio de los investigadores representaban un peligro significativo para el participante. Los siguientes son algunos trastornos monitoreados se consideraron como episodios adversos cuando se evaluaron en un servicio de urgencias: hipotensión, síncope, caídas perjudiciales, alteraciones electrolíticas y bradicardia.

Criterios de valoración

El principal criterio de valoración compuesto fue infarto del miocardio, síndrome coronario agudo que no produjo infarto del miocardio, ACV, insuficiencia cardíaca aguda descompensada o muerte por causas cardiovasculares. Los criterios de valoración secundarios fueron los componentes individuales del criterio principal de valoración compuesto, la muerte por cualquier causa y la combinación del criterio principal o la muerte por cualquier causa.

Los criterios de valoración renales fueron diferentes según los pacientes. En aquéllos con nefropatía crónica (FGe <60 ml por minuto por 1,73 m2) se consideró un criterio compuesto de FGe del 50% o más o la aparición

de nefropatía terminal que exigió diálisis o trasplante renal. En los participantes sin enfermedad renal crónica al inicio del estudio, el criterio de valoración renal fue la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1.73 m2. Los casos nuevos de albuminuria, (duplicación del índice albúmina urinaria en mg/creatinina en g de menos de 10 a inicio a más de 10 durante el seguimiento, también fueron un criterio de valoración renal.

Resultados

Se incorporaron un total of 9361 participantes entre noviembre de 2010 y marzo de 2013. La intervención se interrumpió antes de su término tras una mediana de seguimiento de 3,26 años (el estudio se había planificado para 5 años), debido a una tasa significativamente menor de los criterios principales de valoración en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs. 2,19% por año; índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 - 0,89; P<0,001).

Presión arterial

Ambas estrategias terapéuticas produjeron una diferencia rápida y considerable de la presión sistólica entre los dos grupos. A 1 año la presión sistólica media fue 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,8 mm Hg. La presión diastólica media a 1 año fue 68,7 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 76,3 mm Hg en el de tratamiento estándar. Durante los 3,26 años de seguimiento, la presión sistólica media fue 121,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 134,6 mm Hg en el de tratamiento estándar y la cantidad media de medicamentos antihipertensivos fue 2,8 y 1,8, respectivamente.

Criterios de valoración

Un episodio del criterio de valoración principal se confirmó en 562 participantes - 243 (1,65% por año) en el grupo de tratamiento intensivo y 319 (2,19% por año) en el grupo de tratamiento estándar. La separación en el criterio principal de valoración entre los grupos fue aparente a 1 año.

Se produjeron 365 muertes- 155 en el grupo de tratamiento intensivo y 210 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 0,73; IC del 95%, 0,60 – 0,90; = 0,003). La diferencia de mortalidad entre los grupos fue aparente aproximadamente a los 2 años. El riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares fue un 43% menor con la intervención intensiva que con el tratamiento estándar (= 0,005).

Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del estudio, no se observó diferencia significativa entre los grupos en el criterio de valoración compuesto de disminución de la FGe del 50% o más o el desarrollo de nefropatía terminal, aunque el número de episodios fue pequeño. Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la incidencia del criterio de valoración definido por disminución de la FGe del 30% o más a menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el tratamiento estándar (1,21% por año vs. 0,35% por año

(índice de riesgo 3,49; IC del 95%, 2,44 – 5,10; P<0,001).

Episodios adversos graves

Se produjeron episodios adversos graves en 1793 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (38,3%) y en 1736 participantes en el grupo de tratamiento estándar (37,1%) (índice de riesgo con el tratamiento intensivo, 1,04; P = 0,25). Los episodios adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal agudo o insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar. Un total de 220 participantes en el grupo de tratamiento intensivo (4,7%) y 118 participantes en el grupo de tratamiento estándar (2,5%) experimentaron episodios adversos graves relacionados con la intervención (índice de riesgo, 1,88; P<0,001).

Discusión

El estudio SPRINT mostró que entre adultos hipertensos, pero sin diabetes, el descenso de la presión arterial a menos de 120 mm Hg, en relación con el objetivo estándar de menos de 140 mm Hg, produjo tasas significativamente menores de episodios cardiovasculares mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa.

Los participantes asignados al grupo de tratamiento intensivo, en relación con aquéllos asignados al grupo de tratamiento estándar, tuvieron un riesgo relativo del criterio principal de valoración un 25% menor; además, el grupo de tratamiento intensivo tuvo menores tasas de varios otros parámetros de valoración importantes, entre ellos la insuficiencia cardíaca (riesgo relativo 38% menor), la muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo 43% menor) y la muerte por cualquier causa (riesgo relativo 27% menor). Estos beneficios con respecto al criterio principal de valoración y a la muerte fueron constantes en todos los subgrupos prespecificados, incluidos los participantes de 75 años o más.

Debido en parte a la disminución menor que la esperada de la FGe y a la terminación precoz del estudio, el número de problemas renales fue pequeño. Entre los participantes con nefropatía crónica antes del inicio del tratamiento, el número de participantes con disminución de la FGe del 50% o más o que llegó a la nefropatía terminal durante el estudio no fue significativamente diferente entre ambos grupos.

Entre los participantes que no padecían nefropatía crónica al inicio, la disminución de la FGe del 30% o más a un valor inferior a 60 ml por minuto por 1,73 m2 fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el otro grupo (1,21% por año vs. 0,35% por año).

Entre todos los participantes, el daño renal agudo o la insuficiencia renal aguda fue más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. Estas diferencias pueden haber estado relacionadas con el efecto hemodinámico intrarenal reversible de la mayor reducción tensional y el mayor empleo de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados del estudio SPRINT aportan considerablemente a la evidencia de los beneficios del descenso de la presión sistólica, especialmente en pacientes mayores con hipertensión.

Un componente importante de la controversia sobre la elección del objetivo tensional fueron los datos insuficientes sobre los riesgos y los beneficios de objetivos para la presión arterial menores a 150 mm Hg. El estudio SPRINT proporciona evidencia de beneficios para una meta tensional más baja aún que la recomendada actualmente para la mayoría de los pacientes con hipertensión.

Es inevitable comparar entre el estudio SPRINT y el ACCORD, porque ambos analizaron objetivos idénticos para la presión arterial (<120 mm Hg vs. <140 mm Hg). En contraste con los datos del SPRINT, los beneficios cardiovasculares y sobre la mortalidad observados en el estudio ACCORD no fueron estadísticamente significativos y fueron de menor magnitud.

La diferencia en los resultados entre ambos estudios podría ser debida a las diferencias en el diseño de los mismos, a las interacciones terapéuticas o al azar.

En el estudio ACCORD, el objetivo tensional más bajo se asoció con un 41% de menor incidencia de ACV que con una presión más alta. El grupo de tratamiento intensivo en el SPRINT tuvo una de incidencia de ACV un 11% menor, valor no significativo.

En el estudio SPRINT, se observaron diferencias significativas entre los grupos en algunos efectos adversos que se atribuyeron a la intervención. La hipotensión ortostática observada durante alguna visita de control fue menos frecuente en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (P = 0,01), pero el síncope fue más común entre los participantes del grupo de tratamiento intensivo que en el del otro grupo (3,5% vs. 2,4%,

= 0,003), al igual que la hipotensión (3,4% vs. 2,0%, P<0,001). Hubo mayores tasas de daño renal agudo o insuficiencia renal aguda en el grupo de tratamiento intensivo. Es necesario contrapesar los efectos adversos con los beneficios con respecto a episodios cardiovasculares y muerte que se asocian con el tratamiento intensivo de la presión sistólica.

Las fortalezas del SPRINT son el gran tamaño de la muestra, la diversidad de la población (incluida una gran proporción de pacientes de 75 años o más) y el éxito para lograr la diferencia prevista de la presión sistólica entre los dos grupos durante todo el estudio. El no poder generalizar los resultados a poblaciones no incluidas en el estudio- como personas con diabetes, con ACV previo o personas menores de 50 años- es una limitación.

Los resultados del SPRINT plantean cuestiones prácticas importantes. El descenso dela presión arterial a menos de 140/90 mm Hg se logró sólo en alrededor del 50% de la población general de los EEUU, lo que sugiere que aún lograr estas cifras es difícil. Tras excluir a los pacientes con hipertensión más grave, el descenso a menos de 120 mm Hg exigió, en promedio, un antihipertensivo más. Estas observaciones sugieren que lograr una presión sistólica menor de 120 mm Hg en la población total de pacientes con hipertensión sería más difícil y llevaría más tiempo que lograr el objetivo de 140 mm Hg y también exigiría un mayor costo en medicamentos y más visitas al médico.

En conclusión, tener como objetivo una presión sistólica menor de 120 mm Hg, en relación un menos de 140 mm Hg, en pacientes en alto riesgo de episodios cardiovasculares, pero sin diabetes, produjo menores tasas de episodios cardiovasculares importantes no mortales y de muerte por cualquier causa. Sin embargo, algunos efectos adversos se produjeron frecuencia significativamente mayor con el objetivo más bajo.

Comentario y resumen: Dr. Ricardo Ferreira

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Prevención de CAUTI

de Administrador TTE - martes, 31 de octubre de 2017, 16:45
 

El enfoque integral de la prevención de CAUTI conduce a una reducción espectacular de las infecciones

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Psicosis de inicio súbito en Emergencias

de Administrador TTE - jueves, 20 de julio de 2017, 18:17
 

¿Qué es la encefalitis anti-NMDAR?

Psicosis de inicio súbito en Emergencias, ¿cómo actuar?

Autores: Daniel Lasoff, MD, Gary Vilke, MD, Kimberly Nordstrom, MD and Michael Wilson, MD, PHD 

Fuente: The Journal of Emergency Medicine. 51(5):561-563. 2016. PMID: 27431869 DETECTION AND MANAGEMENT OF ANTI-METHYL-D-ASPARATE RECEPTOR ENCEPHALITIS

A partir de una viñeta clínica se analizan los criterios de diagnóstico de una patología frecuentemente no diagnosticada

Viñeta clínica

Una estudiante de 19 años de edad de la universidad se presenta al departamento de emergencias (ED) por presentar alteraciones de su comportamiento. Se presentó con su compañera de cuarto después de quejarse de que su novio estaba envenenando su comida. Antes de este episodio, era una mujer sana sin antecedentes médicos o psiquiátricos. Ella negó cualquier historia de consumo de drogas o de alcohol, y no había recibido medicamentos en el pasado. Una historia adicional proporcionada por su compañera de cuarto reveló que ella era normal cuando comenzaron la universidad, pero se había vuelto "realmente extraña" en las últimas dos semanas. Al examen clínico, sus signos vitales fueron:

  • Temperatura 37.3C
  • Frecuencia cardíaca 87 latidos / min
  • Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones / min
  • Presión arterial 125/85 mm Hg
  • Saturación de oxígeno del 100% en el aire ambiente.

La paciente declaró repetidamente que su comida estaba envenenada y la hacía enfermar. Estaba ligeramente desaliñada, el habla era apresurada y con frenesí y parecía ser delirante con respecto al hecho de ser envenenada. El resto del examen físico y neurológico fue normal. No tenía rigidez de nuca, nistagmus, temblor, ataxia, erupciones cutáneas o petequias, su marcha era normal. Poco después de terminar el examen físico ella tuvo una convulsión tónico clónica de la que fuimos testigos.

¿Qué piensa que está pasando con la paciente?

La presentación clínica sugiere una psicosis reciente. Sin embargo, hay algunas importantes ''banderas rojas '' de alarma que indican que la presentación no es consistente con un trastorno psiquiátrico primario. En primer lugar, el paciente presentó una rápida progresión de sus síntomas antes de lo cual ella había sido normal en su comportamiento. En segundo lugar, el episodio convulsivo no encaja con un diagnóstico psiquiátrico.

A pesar de tener una convulsión, su examen físico no era consistente con un síndrome tóxico simpaticomimético. La trombosis venosa cerebral y otros trastornos como las infecciones del sistema nervioso central pueden causar convulsiones, sin embargo no esperaría delirios u otros síntomas negativos, tales como la mala higiene o falta de aseo que presentaba esta paciente.

Este parece en realidad un caso de encefalitis anti receptor alpha - metil - D – asparato  (NMDAR), un diagnóstico poco conocido en la comunidad de medicina de emergencia. La encefalitis antiNMDAR es una nueva condición autoinmune descrita sólo en la última década (1). En la encefalitis anti-NMDAR, los propios anticuerpos del paciente están dirigidos contra el receptor NMDA, que produce un síndrome característico con síntomas psiquiátricos progresando a síntomas neurológicos (2,3).

La enfermedad se describió inicialmente en mujeres jóvenes previamente sanas con teratomas ováricos, pero ahora se sabe que la enfermedad existe tanto en hombres como en mujeres en un amplio rango de edad, y puede estar presente sin ese tumor (1,3 \5). Aunque un gran número de médicos todavía no están familiarizados con este diagnóstico, la enfermedad es más común que otras formas graves de encefalitis, como la del virus del herpes simple (6).

¿Qué conclusiones principales sugieren el diagnóstico?

Aunque no hay hallazgos en el examen o en la historia clínica específicos de la enfermedad, parece haber un patrón recurrente para los afectados. Alrededor del 70% de los pacientes tienen síntomas prodrómicos, como fiebre, náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza o infección respiratoria superior (7). Por lo general, los pacientes suelen progresar hacia los síntomas psiquiátricos que pueden incluir alucinaciones, psicosis, agitación, depresión y paranoia, lo que explica que tantos pacientes sean inicialmente evaluados por un psiquiatra (1,3,5).

También puede haber una interrupción de la memoria debido al efecto del trastorno en el hipocampo (8). Los pacientes tienden a pasar a desarrollar síntomas neurológicos, incluyendo confusión, dificultad para hablar y trastornos del movimiento (3,5,6). Los pacientes también pueden desarrollar disfunción autonómica, como arritmias, hipertermia, hipotermia o hipoventilación que requiera intubación traqueal (2).

La tomografía computarizada (TAC) es probable que no resulte de utilidad (9). Incluso la imagen del cerebro con resonancia magnética (IRM) es normal en el 50%, el 70% de los casos (1,10). Cuando la RMN demuestra anomalías, puede haber una atenuación T2 o hiperintensidad de la en el hipocampo, cerebelo o corteza cerebral, tronco encefálico, ganglios basales o médula espinal (7). Estos hallazgos son generalmente sutiles y transitorios cuando están presentes (3).

Los pacientes que se someten a electroencefalografía (EEG) muestran resultados anormales en la mayoría de los casos, típicamente hallazgos no específicos, como una actividad eléctrica lenta o desorganizada (3). Alrededor de la mitad de los pacientes muestran actividad epileptiforme (5). Puede haber algunos patrones que son incluso sugerentes de la encefalitis anti-NMDAR (11). Incluso en los pacientes sin convulsiones clínicamente evidentes  puede mostrar un estado epiléptico (12).

Por último, a punción lumbar es de gran utilidad diagnóstica. Los pacientes pueden mostrar signos de inflamación, como una pleocitosis o presión de apertura elevada. En los estudios, aproximadamente 50% a 90% de los pacientes tiene pleocitosis y 25% - 30% de los pacientes tienen proteínas elevadas (3,13,14). Los pacientes sospechosos de tener una encefalitis anti-NMDAR pueden tener un título elevado de anticuerpos, incluso si todos los demás estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) son normales.

¿Qué otros diagnósticos se deberían considerar?

Como la paciente en la viñeta clínica se presentó con el cuadro de una psicosis de nuevo inicio con características maníacas, los diagnósticos diferenciales son numerosos. Las primeras consideraciones incluyen una enfermedad psiquiátrica primaria, hipertiroidismo o cuadro simpaticomimético por intoxicación o abuso. Dada la presencia de una convulsión, el diagnóstico diferencial también debe incluir las potenciales infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, encefalitis por herpes virus y enfermedades autoinmunes.

Si los pacientes con encefalitis anti-NMDAR se presentan con inestabilidad autonómica, discinesias y rigidez, esto también puede imitar el síndrome neuroléptico maligno (NMS). Varios pacientes con encefalitis anti-NMDAR que se habían presentado inicialmente a un psiquiatra comenzaron con neurolépticos para sus síntomas psiquiátricos, lo que sugirió además un síndrome neuroléptico maligno (15).

Como médico de Emergencias usted debe saber qué hacer ante una encefalitis anti-NMDAR

El tratamiento de primera línea consiste en inmunoglobulina intravenosa (IVIG), esteroides, y el intercambio de plasma, así como la resección de un tumor si está presente (3,7,10,16,17). Mientras que el tratamiento probablemente no se iniciará en Emergencias, saber qué estudios ordenar pueden ayudar a acelerar el diagnóstico lo que podría ser de gran beneficio ya que se sabe que los pacientes tratados anteriormente parecen tener mejores resultados (10).

En Emergencias, si se sospecha el diagnóstico, puede enviarse una muestra de líquido cefalo-raquídeo y de suero para la determinación de anticuerpos anti-NMDAR, aunque el LCR parece ser el estudio más sensible (13).

¿Cómo debe estabilizarse al paciente?

  • El pilar del tratamiento en Emergencias se centrará en el tratamiento de psicosis, convulsiones o hipoventilación si estuviera presente. 
  • Los pacientes con fiebre o convulsiones también deben recibir tratamiento para una posible meningitis. Antibióticos y antivirales no deben omitirse si la meningitis o la encefalitis por Herpes virus sigue siendo viable en el diagnóstico. 
  • Los pacientes con catatonía causada por encefalitis anti-NMDAR no parecen responder a las benzodiazepinas, pero la administración de benzodiacepinas puede ayudar a diferenciar al paciente de otras causas de catatonia. 
  • Los pacientes que desarrollan estado epiléptico o hipoventilación pueden requerir ventilación mecánica. 
  • El EEG se debe utilizar para evaluar los pacientes intubados, para el status epilepticus en curso y evaluar para la necesidad de terapia anticonvulsiva adicional.

Controversias en el tratamiento

¿Cuáles son los pasos más importantes en el manejo del paciente?

Aunque el pilar del tratamiento consiste en la administración de esteroides, inmunoglobulinas intravenosas, y en el intercambio de plasma, junto con la resección del tumor si está presente, típicamente, la terapia definitiva no se inicia en Emergencias. La terapia suele retrasarse hasta que la enfermedad pueda confirmarse con títulos de anticuerpos y, desafortunadamente, no siempre están disponibles.

Cuando los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial a menudo se ensayan inmunomoduladores como rituximab o ciclofosfamida. En este momento, no se han realizado estudios comparando las diferentes modalidades de tratamiento (7,10).

Desde el punto de vista del médico de Emergencias, el papel más importante en el tratamiento es hacer el diagnóstico correcto. La esquizofrenia debe ser un diagnóstico de exclusión en una psicosis de nuevo de inicio.

Probablemente, el diagnóstico de encefalitis anti-NMDAR ha sido omitido durante varios años en Emergencias debido a la falta de reconocimiento. Un estudio retrospectivo mostró que el 1% de todas las admisiones en unidades de cuidados intensivos tuvieron autoanticuerpos NMDAR y en un gran número de encefalitis “inexplicables” los casos fueron probablemente debidos a autoanticuerpos NMDAR que se encontraron mucho más tarde (18).

Puntos principales

  • La encefalitis anti-NMDAR puede tener una presentación variada con síntomas psiquiátricos inespecíficos, síntomas neurológicos o inestabilidad autonómica. 
  • Considere el envío de anticuerpos anti-NMDAR en el suero o el LCR si se obtiene en un paciente psiquiátrico reciente y previamente sano que tiene nuevos síntomas neurológicos o disfunción de la memoria.

 

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Resonancia magnética de las mamas

de Administrador TTE - lunes, 15 de febrero de 2016, 18:39
 

Resonancia magnética de las mamas

por Medline Plus

Una resonancia magnética (RM) de las mamas es un método imagenológico que usa imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes de las mamas y el tejido circundante, y no utiliza radiación (rayos X).

Una resonancia magnética de las mamas se puede hacer en combinación con una mamografía o una ecografía. No es un reemplazo de la mamografía.

Forma en que se realiza el examen

Usted usará una bata de hospital o prendas de vestir sin broches ni cremalleras metálicas (pantalones de sudadera y una camiseta). Algunos tipos de metal pueden causar imágenes borrosas. 

Usted se acuesta boca abajo en una mesa estrecha con las mamas colgando dentro de aberturas acolchadas. La mesa se desliza hasta un gran tubo similar a un túnel.

Algunos exámenes requieren de un tinte especial (medio de contraste). La mayoría de las veces, a usted le inyectarán el tinte a través de una vena (IV) en la mano o el antebrazo. Este tinte ayuda al médico a observar algunas zonas con mayor claridad.

Durante la resonancia magnética, la persona que opera la máquina lo vigilará desde otro cuarto. El examen dura de 30 a 60 minutos, pero puede tardar más tiempo.

Preparación para el examen

Se le puede solicitar no comer ni beber nada durante un período de 4 a 6 horas antes del examen.

Si le teme a los espacios apretados (sufre de claustrofobia), coméntele al médico. Le pueden dar un medicamento para ayudarlo a que le dé sueño y que esté menos ansioso. Igualmente, el médico puede recomendar una resonancia magnética "abierta", en la cual la máquina no está tan cerca del cuerpo.

Antes del examen, dígale a su proveedor de atención médica si usted tiene:

  • Clips para aneurisma cerebral
  • Ciertos tipos de válvulas cardíacas artificiales
  • Desfibrilador o marcapasos cardíaco
  • Implantes en el oído interno (cocleares)
  • Nefropatía o diálisis (posiblemente no pueda recibir el medio de contraste intravenoso)
  • Articulaciones artificiales recientemente puestas
  • Ciertos tipos de stents vasculares
  • Ha trabajado con láminas de metal en el pasado (puede necesitar exámenes para verificar si tiene partículas de metal en los ojos)

Debido a que el equipo para la resonancia magnética contiene imanes potentes, no se permiten objetos de metal dentro de la sala donde está el escáner:

  • Lapiceras, navajas y anteojos pueden salir volando por el cuarto
  • Artículos como joyas, relojes, tarjetas de crédito y audífonos pueden dañarse
  • Los prendedores, los ganchos para el cabello, las cremalleras metálicas u otros artículos metálicos similares pueden distorsionar las imágenes
  • Las prótesis dentales removibles se deben retirar justo antes del examen

Lo que se siente durante el examen

Una resonancia magnética no causa dolor. Usted debe permanecer quieto. El movimiento excesivo puede ocasionar errores e imágenes borrosas en la resonancia.

Si está ansioso, le pueden dar un medicamento para calmar los nervios. 

La mesa puede estar dura o fría, pero usted puede solicitar una frazada o una almohada. La máquina emite ruidos sordos o zumbidos fuertes al encenderse. Probablemente le facilitarán protectores de oídos con el fin de ayudar a reducir el ruido.

Un intercomunicador en el cuarto le permite a usted hablar con alguien en cualquier momento. Asimismo, algunos equipos para resonancia magnética tienen televisores y audífonos especiales para ayudarle a pasar el tiempo.

No hay un período de recuperación, a menos que le hayan dado un medicamento para relajarlo. Después de una resonancia magnética, usted puede reanudar la dieta, actividades y medicamentos normales, a menos que el médico diga otra cosa.

Razones por las que se realiza el examen

La resonancia magnética suministra imágenes detalladas de la mama. También suministra imágenes nítidas de partes de la mama que son difíciles de ver claramente en una ecografía o una mamografía.

La resonancia magnética de las mamas también puede llevarse a cabo para:

  • Verificar si hay más cáncer en la misma mama o en la otra mama después de que se ha diagnosticado el cáncer de mama
  • Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama
  • Evaluar un tumor mamario (casi siempre después de la biopsia)
  • Evaluar un resultado anormal en una mamografía o ecografía de la mama
  • Evaluar la posible ruptura de implantes mamarios
  • Encontrar cualquier cáncer que quede después de cirugía o quimioterapia
  • Guiar una biopsia (raro)
  • Detectar cáncer en mujeres en muy alto riesgo de padecer cáncer de mama (aquellas con fuertes antecedentes familiares)
  • Detectar cáncer en mujeres con tejido mamario muy denso

Una resonancia magnética de la mama también puede mostrar:

  • Flujo sanguíneo en la zona de las mamas
  • Vasos sanguíneos en la zona de las mamas

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales pueden deberse a:

  • Cáncer de mama
  • Quistes
  • Implantes mamarios rotos o con filtración
  • Tejido anormal en las mamas que no es cáncer
  • Tejido cicatrizal

Consulte con su proveedor de atención médica si tiene preguntas e inquietudes.

Riesgos

La resonancia magnética no contiene ninguna radiación. No se ha informado de efectos secundarios a causa de los campos magnéticos y las ondas de radio.

El tipo de medio de contraste (tinte) utilizado más común es el gadolinio, el cual es muy seguro. Las reacciones alérgicas a esta sustancia son infrecuentes. Sin embargo, el gadolinio puede ser dañino para personas con problemas renales que requieran diálisis. Si usted tiene problemas en el riñón, coméntele a su proveedor de atención médica antes del examen.

Los fuertes campos magnéticos que se crean durante una resonancia magnética pueden provocar que los marcapasos cardíacos y otros implantes no funcionen igual de bien. También pueden provocar que un pedazo de metal dentro del cuerpo se desplace o cambie de posición.

Consideraciones

La resonancia magnética de las mamas es más sensible que la mamografía, sobre todo cuando se lleva a cabo usando el tinte de contraste. Sin embargo, es posible que la resonancia magnética de la mama no siempre sea capaz de diferenciar el cáncer de mama de neoplasias mamarias no cancerosas, lo cual puede llevar a un resultado falso positivo.

La resonancia magnética tampoco puede detectar pedazos diminutos de calcio (microcalcificaciones) que la mamografía sí puede detectar.

Se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una resonancia magnética de la mama.

Nombres alternativos

IRM de las mamas; Imágenes por resonancia magnética de las mamas

Referencias

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  • American College of Obstetricians - Gynecologists. Practice Bulletin no. 122: Breast cancer screening. Obstet Gynecol. 2011;118:372-82. PMID 21775869www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775869.
  • American College of Radiology. ACR practice parameter for the performance of contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) or the breast. Updated 2014. Available at: www.acr.org/~/media/2a0eb28eb59041e2825179afb72ef624.pdf. Accessed January 27, 2015.
  • Gavenonis SC, Rosen M. Breast MRI. In: Pretorius ES, Solomon JA, eds. Radiology Secrets Plus. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2011:chap 8.
  • National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast cancer. Version 3. 2014. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Accessed: January 27, 2015.
  • Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-89. PMID 17392385www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17392385.

Link: https://www.nlm.nih.gov


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