Atención en Salud: Temas


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La obesidad como una adicción

de Administrador TTE - viernes, 31 de marzo de 2017, 03:34
 

La obesidad como una adicción

Autores: Taylor V, Curtis C, Davis CCanadian Medical Association Journal 182(4):327

Las causas de la obesidad son complejas y específicas para cada persona; en algunos individuos, podría reflejar una conducta adictiva.

 Introducción

Si bien las causas de la obesidad son muy diversas, el consumo excesivo de alimentos representa un factor fundamental. Cuando el consumo se torna compulsivo y descontrolado, a menudo se lo considera una “adicción alimentaria”; este concepto, sin embargo, ha motivado mucho debate, tanto en términos clínicos como científicos.

La adicción a los alimentos, incluso en ausencia de consecuencias desfavorables, sociales y sobre la salud, parece reflejar el patrón adictivo a ciertos componentes de la dieta y es similar al comportamiento adictivo para otras sustancias. Tanto los alimentos como los fármacos inducen tolerancia en el transcurso del tiempo, de modo que se requieren cantidades más importantes para alcanzar o mantener la intoxicación o la saciedad.

En ambos casos, también, la interrupción del consumo se asocia con síntomas de abstinencia, como distrés o disforia. La incidencia de recaídas es común en ambas situaciones. Debido a que los síntomas vinculados con la adicción a los alimentos son similares a los definidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (cuarta edición) para el abuso de sustancias y la dependencia, algunos grupos consideran que la adicción a los alimentos debería considerarse una enfermedad psiquiátrica.

► Definición de adicción

Clásicamente, el término de adicción se utilizó para aquellas sustancias que inducen la activación de las vías mesolímbicas de la recompensa; sin embargo, más recientemente el concepto fue ampliado, de modo que actualmente incluye los "comportamientos adictivos". De hecho, el sistema mesolímbico asociado con la recompensa también es activado por actividades placenteras adictivas.

Los estudios por imágenes revelaron que diversas regiones específicas del sistema mesolímbico, entre ellas el núcleo caudado, el hipocampo y la ínsula, se activan en presencia de drogas y alimentos y, a su vez, inducen la liberación de dopamina del estriado, un neurotransmisor que cumple funciones decisivas en el sistema de la recompensa. Los opiáceos endógenos también son importantes en este sistema; se activan fundamentalmente en respuesta a la ingesta de alimentos dulces. Se ha visto que la naltrexona reduce el consumo compulsivo de alimentos y drogas.

Los agonistas inversos del sistema endocannabinoide han sido utilizados para el tratamiento de las adicciones a drogas ilícitas y para la reducción del peso corporal. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica por obesidad pueden presentar, después, comportamientos adictivos para otras sustancias, un fenómeno que se conoce como "transferencia de adicciones".

► Alimentos adictivos

Se ha sugerido que los alimentos más apetitosos, por ejemplo los muy dulces, los muy salados y aquellos con alto contenido de grasas, son capaces de generar un comportamiento adictivo, similar al que inducen ciertas drogas. Si bien este fenómeno pudo haber sido beneficioso en otros tiempos, por la conversión rápida en energía, en las últimas generaciones, el entorno alimenticio ha variado de manera considerable. Las nuevas tecnologías modifican ciertos productos con la finalidad de hacerlos más “agradables” y competitivos en el mercado. En este caso, la capacidad de brindar recompensa también se incrementa. Los alimentos hipercalóricos y ricos en grasas son, en la actualidad, muy abundantes y muy accesibles en las sociedades occidentales. A diferencia de las drogas de uso ilícito, el consumo de alimentos es relativamente económico y legal, con lo cual se favorecen, de manera importante, las conductas adictivas relacionadas.

No todas las personas que consumen drogas se tornan adictas; de la misma manera, no todos los individuos expuestos a alimentos ricos en calorías y grasas adoptan un comportamiento adictivo. Estas diferencias en la susceptibilidad obedecerían, al menos en parte, a la predisposición genética y a la adaptación cerebral al uso excesivo en el transcurso del tiempo, especialmente mediante la menor expresión de receptores dopaminérgicos D2, vinculados con el comportamiento adictivo.

La vulnerabilidad también puede relacionarse con los rasgos de la personalidad. En este contexto, los sujetos obesos tienden a ser más sensibles a la recompensa y el castigo y a presentar conductas más impulsivas, por mecanismos que difieren de aquellos que motivan la ingesta fisiológica de alimentos. Los alimentos muy apetitosos, al igual que otras sustancias adictivas, pueden generar placer y reducir el dolor. También se ha visto que la ingesta de alimentos puede utilizarse como un método de automedicación, en respuesta a los estados emocionales negativos, como la depresión, la ansiedad, la soledad, el aburrimiento, el enojo y los conflictos interpersonales.


► Conclusión

Sin duda, las elecciones personales también explican por qué un subgrupo de pacientes con obesidad perpetúa el conflicto que genera el seguir comiendo o deja de hacerlo. Si se acepta que la obesidad es una adicción, el abordaje de los sujetos con obesidad debería modificarse considerablemente; de hecho, la búsqueda de adicciones debería formar parte obligada del estudio de estos enfermos.

En el caso de los pacientes con obesidad sometidos a cirugía bariátrica, la conducta adictiva podría constituir un factor pronóstico posoperatorio; además, explicaría la falta de éxito de los programas destinados a modificar, de manera saludable, el estilo de vida, en ausencia de tratamiento farmacológico o estrategias psicológicas, con el objeto de modificar el componente adictivo de la enfermedad. En los modelos con animales existen superposiciones importantes entre los fármacos que interfieren con el abuso por alimentos y por drogas, utilizados para el tratamiento de ambas patologías.

En este nuevo escenario, el concepto de “culpabilidad” habitualmente aplicado a los enfermos con obesidad debe ser revalorado. Aunque en el contexto de la medicina convencional es esperable la falta de aceptación de que la ingesta excesiva y compulsiva de alimentos sea una adicción, el papel que tienen la vulnerabilidad biológica y los desencadenantes ambientales no puede ignorarse.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Link: http://www.intramed.net

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La obesidad cuadruplica el riesgo de diabetes 2 en niños y adolescentes

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:35
 

Imperiosa necesidad de la prevención

La obesidad cuadruplica el riesgo de diabetes 2 en niños y adolescentes

Autor: Mary Elizabeth Dallas MedlinePlus

Alrededor de 415 millones de personas de todo el mundo tienen la enfermedad, que es costosa, pero se puede prevenir

Casi 13 millones de niños y adolescentes estadounidenses son obesos, y una nueva investigación muestra que quizá tengan cuatro veces más probabilidades que los niños con un peso sano a haber desarrollado diabetes tipo 2 a los 25 años de edad.

Entre 2002 y 2005, hubo 3,600 casos al año de diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes de EE. UU., según el informe Hechos y Cifras Endocrinas de la Sociedad Endocrina (Endocrine Society). Un estudio de gran tamaño de niños británicos produjo resultados similares, anotaron los investigadores.

"A medida que la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso ha aumentado rápidamente, una cantidad cada vez mayor de niños y adultos jóvenes han sido diagnosticados con diabetes en Reino Unido desde principios de los 90", comentó el coautor del estudio, Ali Abbasi, investigador en el Colegio del Rey de Londres.

Para el estudio, publicado en la edición del 25 de abril de la revista Journal of the Endocrine Society, los investigadores revisaron los expedientes de salud de 375 consultorios de medicina general en Reino Unido.

El equipo comparó el estatus de diabetes con el índice de masa corporal (IMC) de unos 370,000 niños de 2 a 15 años de edad. El IMC es una medida que se usa para determinar si una persona tiene un peso sano para su estatura.

El estudio encontró que 654 jóvenes fueron diagnosticados con diabetes tipo 2 y 1,319 con diabetes tipo 1 entre 1994 y 2013. Casi la mitad de los que tenían diabetes tipo 2 eran obesos. Pero no hubo un vínculo entre la obesidad y las tasas de diabetes tipo 1, una enfermedad autoinmune, anotaron los investigadores.

"La diabetes impone una carga muy pesada en la sociedad porque la afección es común y tratarla es costoso", dijo Abbasi en un comunicado de prensa de la Sociedad Endocrina. "Los estimados indican que uno de cada once adultos tiene diabetes tipo 2, lo que equivale a unos 415 millones de personas en todo el mundo. Dado que la diabetes y la obesidad son prevenibles desde principios de la vida, con algo de suerte nuestros hallazgos y otras investigaciones motivarán al público y a los legisladores a invertir y a participar en los esfuerzos de prevención de la diabetes".

FUENTE: The Endocrine Society

Link: http://www.intramed.net

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Las bacterias más peligrosas del mundo

de Administrador TTE - lunes, 24 de julio de 2017, 03:50
 

La bacteria Staphylococcus aureus es catalogada tiene una "prioridad elevada" debido a su resistencia a la meticilina y a la vancomicina. Crédito: R Parulan Jr. Getty Images

La OMS emitió la lista de las bacterias más peligrosas del mundo

por Kate Kelland | Reuters

La agencia de salud de las Naciones Unidas aseguró que deben desarrollarse de forma urgente nuevos fármacos para combatir a 12 familias de bacterias mortales que son resistentes a muchos antibióticos. 

La Organización Mundial de la Salud dijo el lunes que deben desarrollarse urgentemente nuevos fármacos para combatir a 12 familias de bacterias, a las que consideró "patógenos prioritarios" y una de las mayores amenazas a la salud humana.

La agencia de salud de Naciones Unidas dijo que muchos microbios ya se han convertido en superbacterias mortales que son resistentes a muchos antibióticos.

Las bacterias "tienen habilidades para encontrar nuevas formas de resistir el tratamiento", dijo la OMS, y también pueden transmitir material genético que permite que otras bacterias no respondan a los fármacos.

Los gobiernos necesitan invertir en investigación y desarrollo para encontrar nuevos medicamentos a tiempo, porque no se puede confiar en el aporte de las fuerzas del mercado para combatir a los microbios, añadió.

"La resistencia a los antibióticos está creciendo y nos estamos quedando sin opciones de tratamiento", dijo Marie-Paule Kieny, directora general adjunta de la OMS para los sistemas de salud y la innovación.

"Si dejamos a las fuerzas del mercado por sí solas, los nuevos antibióticos que necesitamos con más urgencia no van a estar a tiempo", agregó.

En las últimas décadas, las bacterias resistentes a los fármacos, como el estafilococo dorado (MRSA) o el Clostridium difficile, se han convertido en una amenaza para la salud mundial, mientras que cepas de superbacterias de infecciones como la tuberculosis y la gonorrea son ahora intratables.

PATÓGENOS PRIORITARIOS

La lista de "patógenos prioritarios" publicada por la OMS tiene tres categorías -crítica, alta y mediana-, según la urgencia con que se necesitan los nuevos antibióticos. El grupo crítico incluye bacterias que representan una amenaza particular en hospitales, hogares de ancianos y otros centros de atención.

A continuación la lista completa:

Prioridad 1: CRÍTICA

Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos

Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos

Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos, productoras de ESBL

Prioridad 2: ELEVADA

Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina

Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, con sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina

Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina

Campylobacter spp., resistente a las fluoroquinolonas

Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas

Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina, resistente a las fluoroquinolonas

Prioridad 3: MEDIA

Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina

Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina

Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas

Link: https://www.scientificamerican.com

 

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Las bebidas energéticas y el riesgo cardiovascular

de Administrador TTE - martes, 9 de mayo de 2017, 17:02
 

Pueden ocasionar arritmias

Las bebidas energéticas y el riesgo cardiovascular

Las populares bebidas también afectan a la presión arterial durante horas

por MedlinePlus | Fuente: IntraMed

El aceleramiento que dan las bebidas energéticas pueden provocar cambios malsanos en el ritmo cardiaco y en la presión arterial que no ocurren con otras bebidas que contienen cafeína, sugiere un nuevo ensayo de tamaño reducido.

La mezcla de cafeína, azúcar y estimulantes herbales que contienen las bebidas energéticas podría provocar cambios en el sistema eléctrico del corazón que promueven un ritmo cardiaco anómalo y potencialmente peligroso, encontraron los investigadores.

Las bebidas energéticas también crean un aumento más duradero en la presión arterial de una persona, en comparación con la cafeína, sugieren los resultados del ensayo clínico.

"Los consumidores deben ser conscientes de que tomar una bebida energética no es lo mismo que beber café o un refresco. Hay diferencias", dijo la investigadora líder, Emily Fletcher, comandante de vuelo adjunta de farmacia en el Centro Médico David Grant de la U.S.A.F. en la Base Travis de la Fuerza Aérea, en California.

 

"Recomendaría solo un consumo moderado de las bebidas energéticas, y una evitación particular por parte de las personas con enfermedad cardiaca subyacente o hipertensión, o durante actividades que también aumenten la presión arterial y la frecuencia cardiaca, como el ejercicio o los deportes", continuó Fletcher.

Pero no todos concurrieron con las conclusiones de los autores del nuevo estudio.

El Dr. Gordon Tomaselli, vocero de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), apuntó que el estudio tuvo pocos participantes, y considera que las bebidas energéticas probablemente sean inocuas para los adultos sanos.

El estudio incluyó a 18 voluntarios sanos de la base aérea de EE. UU. que tenían de 18 a 40 años de edad. Los militares decidieron investigar los efectos de estas bebidas porque tres cuartas partes del personal de la base habían consumido una bebida energética y alrededor de un 15 por ciento bebían tres latas al día cuando estaban desplegados, apuntó Fletcher.

Los voluntarios se dividieron en dos grupos. Se pidió a la mitad que bebieran 32 onzas (950 mililitros) de una bebida energética disponible para la venta que contenía 108 gramos de azúcar y 320 miligramos de cafeína, y varios ingredientes herbales. La otra mitad recibió una bebida de control que contenía 320 miligramos de cafeína, 40 mililitros de jugo de lima y 140 mililitros de jarabe de cereza en agua carbonatada.

Entonces, los investigadores observaron su actividad cardiaca y su presión arterial durante hasta seis horas después de que consumieran la bebida, y realizaron un examen de seguimiento al día siguiente.

Aparte de la cafeína, no se anticipaba que ningún otro ingrediente en la bebida de control tuviera ningún efecto sobre el ritmo cardiaco o la presión arterial, dijeron los investigadores.

Seis días tras la ronda inicial, los dos grupos cambiaron de bebidas, y los efectos se estudiaron una vez más.

Los electrocardiogramas revelaron que las bebidas energéticas provocaron un aumento de 10 milisegundos en el intervalo QT corregido: el tiempo que las cámaras inferiores del corazón tardan en volver a polarizarse y prepararse para generar otro latido cardiaco.

"Si ese intervalo, que se mide en milisegundos, es demasiado corto o demasiado largo, puede hacer que el corazón lata de forma anómala", explicó Fletcher. Ese ritmo cardiaco anómalo puede ser potencialmente mortal, y aumenta el riesgo de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular.

Para dar perspectiva a la diferencia de 10 milisegundos, los medicamentos que afectan al intervalo QT corregido por 6 milisegundos llevan advertencias sobre el efecto en las etiquetas del producto, señaló Fletcher.

Tanto la bebida energética como la bebida de control con cafeína provocaron un aumento similar en la presión arterial, pero tras seis horas la presión arterial en el grupo de control casi había vuelto a la normalidad, mientras que la del grupo de la bebida energética seguía estando ligeramente elevada.

 

"Una presión arterial alta prolongada lo pone en un mayor riesgo de ataque cardiaco y accidente cerebrovascular", advirtió Fletcher. "Uno de cada tres estadounidenses tiene hipertensión. Eso es un tercio de nuestra población, que empeoraría su problema si consumiera bebidas energéticas".

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. en general considera que la cafeína en dosis de menos de 400 miligramos es segura, pero las bebidas energéticas con frecuencia combinan la cafeína con mezclas propias, anotaron los investigadores.

Pero Tomaselli, que también es jefe de la División de Cardiología del Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, anotó que los cambios detallados por los investigadores fueron relativamente pequeños.

"No estoy muy convencido de que el estudio haga mucho por probar" de forma definitiva que las bebidas energéticas sean dañinas para el corazón, dijo.

Se dice a las personas con problemas cardiacos que eviten esas bebidas, pero la mayoría de personas jóvenes y sanas deberían poder tomarlas de forma segura, planteó.

"Se observan efectos cardiovasculares con estas bebidas, pero las probabilidades de tener un evento cardiaco adverso importante son mucho más altas en alguien que está predispuesto", dijo Tomaselli. "De lo que hay que preocuparse es de los casos raros de jóvenes que tienen una susceptibilidad y que no tienen ni idea de que la tienen".

Pero en general, Tomaselli cree que la gente puede aumentar su energía a través de otros medios más seguros.

"Aconsejaría dormir más y probar a hacer ejercicio si necesita más energía, en lugar de intentar añadir un estimulante", dijo Tomaselli. "También recomendaría probar el café en lugar de una bebida energética". 

 

El ensayo clínico se publicó el 26 de abril en la revista Journal of the American Heart Association.

FUENTES: Emily Fletcher, Pharm.D., deputy pharmacy flight commander, David Grant U.S.A.F. Medical Center, Travis Air Force Base, Calif.; Gordon Tomaselli, M.D., chief, cardiology, Johns Hopkins Medicine, Baltimore; April 26, 2017, Journal of the American Heart Association

Link: http://www.intramed.net

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Lesiones abdominales en el “encontrado caído”

de Administrador TTE - viernes, 14 de agosto de 2015, 00:21
 

Lesiones abdominales en el “encontrado caído”

Autor: Ko A, Zaw AA, Barmparas G, Hoang DM, Murry JS, Li T, Ashrafian S, McNeil NJ, Margulies DR, Ley EJ http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(15)00229-X/abstract

El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de tomografía computada abdomino-pelviana y la ecografía, cuando se evalúan las lesiones abdominales en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”.

Comentario y resumen: Dr. Rodolfo Altrudi

Introducción

Un paciente encontrado inconsciente en el piso desafía las habilidades diagnósticas y terapéuticas en el área de trauma. Sin los antecedentes del paciente, el manejo podría ser quirúrgico o médico [1]. Las causas del estado mental alterado pueden ser de naturaleza toxicológica, metabólica, infecciosa, psicológica o neurológica [2-4], o multifactorial, tal como un paciente intoxicado que se cayó [5].

Los pacientes añosos tienen especialmente la probabilidad de presentarse con lesiones más severas cuando el mecanismo es desconocido [6-8]. A menudo, la descripción del evento desencadenante, mecanismo y hallazgos provistos por el personal prehospitalario, guían la evaluación inicial y la resucitación [9,10]. Dado que esa información contextual está ausente en los pacientes sin un mecanismo claro de lesión [1], los mismos son designados en la admisión al departamento de emergencia (DE), como “encontrados caídos”. Los pacientes que se encuentran caídos requieren recursos significativos para un adecuado triage, diagnóstico, resucitación y tratamiento definitivo [1], debido a la gran agudeza necesaria para evitar retrasos y errores de diagnóstico [11,12].

Para evaluar el trauma abdominal o pelviano en el paciente hallado caído, la tomografía computada (TC) de abdomen/pelvis (AP) es altamente sensitiva para detectar la mayoría de las lesiones, evaluar los órganos sólidos e identificar aire o líquido intraperitoneal [13-20], mientras que la ecografía abdominal es rápida, portable y no invasiva [21,22].

La ecografía abdominal fue incorporada dentro del entorno de resucitación aguda en la década de 1990 [23,24], y la ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) mejoró el manejo del trauma abdominal, resultando en un aumento significativo de su uso [21,22,25,26]. Tanto la TC AP como la FAST son complementos invaluables en el manejo del trauma abdominal cuando se usan selectivamente, basado en una combinación de estado hemodinámico y hallazgos clínicos [22].

Dado que existe una falta de guías en relación con el uso apropiado de las imágenes en el paciente hallado caído, los autores de este trabajo buscaron investigar el valor de esos estudios en esa población [11].  El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de la TC AP y la FAST, cuando se evalúan las lesiones abdominales, en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”. Loa autores hipotetizaron que los pacientes hallados caídos tienen un riesgo alto de lesiones de cabeza y cuello y un riesgo bajo de lesiones en abdomen y pelvis, por lo que la TC AP o la FAST son de poco valor.


Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva del registro de trauma para todos los pacientes que se presentaron en el Cedars-Sinai Medical Center (un centro de trauma de nivel I), con diagnóstico de “encontrado caído”, entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013. Se incluyeron a los pacientes de trauma con los siguientes mecanismos de lesión: inconsciencia, ”encontrado caído”, o estado mental alterado.

Después que se identificaron los pacientes en el registro de trauma, se revisaron los registros médicos electrónicos de todos ellos, para confirmar los datos demográficos y clínicos. Los datos extractados incluyeron: edad, sexo, ISS (Injury Severity Score), índice de Glasgow en la admisión (IG), AIS (Abbreviated Injury Scale) regional, imágenes abdominales, concentración de alcohol en sangre y panel para abuso de drogas (que chequea por opiáceos, cocaína, anfetamina, fenciclina y cannabinoides), y mortalidad.

El análisis inicial incluyó a 342 pacientes hallados caídos, en los que se consideró que tenían lesiones traumáticas. De esos pacientes, 188 no tenían ninguna imagen abdominal en la admisión, pero pudieron haber tenido otros estudios, tales como radiografías de tórax o pelvis, TC de cabeza, TC de cuello, TC de tórax o radiografías de las extremidades.

Aquellos pacientes que tuvieron imágenes abdominales en la admisión (n = 154) fueron estratificados en 3 grupos, de acuerdo con el tipo de imagen abdominal: sólo TC AP, sólo FAST o ambas (TC AP y FAST). La TC AP fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, lesión de órgano sólido, lesión de víscera hueca, lesión vascular o fractura pelviana. Los resultados de las FAST fueron obtenidos de los antecedentes y documentación física, o del registro durante la realización del procedimiento. La FAST fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, evidencia de lesión de órgano sólido, líquido pericárdico o falta de movimiento cardíaco.

El examen físico en la admisión, los hallazgos en las imágenes y los diagnósticos de egreso, fueron revisados para categorizar a los pacientes como de trauma o médicos. La categorización retrospectiva de los autores de diagnóstico de trauma o de condición médica, no refleja necesariamente como fueron evaluados inicialmente en el DE. Para señalar: el equipo quirúrgico de trauma evaluó a todos los 342 pacientes, de modo que todos los pacientes tuvieron una evaluación de trauma.

El resultado primario fue una lesión abdominal significativa, definida como un puntaje AIS para abdomen/pelvis ≥ 3, o lesión que requiere intervención quirúrgica. El resultado secundario fue la mortalidad debida a la lesión abdominal. Los datos fueron analizados para determinar si la imagen abdominal alteró el resultado primario o secundario. Las estadísticas descriptivas fueron resumidas utilizando porcentajes crudos, medias y desvíos estándar. La prueba de chi cuadrado de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas para comparar las diferencias en las proporciones para las variables categóricas. Las variables numéricas fueron resumidas mediante medias, con un valor de P < 0,05 considerado como significativo. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Cedars-Sinai Medical Center.


Resultados

Durante el análisis del período de 10 años, se identificaron 342 pacientes hallados como caídos en la admisión al DE. La edad media fue de 46,5 ± 18,6 años, el 83% fueron masculinos y el IG medio al ingreso fue de 11,0 ± 4,0. De los 342 pacientes, 313 (92%) fueron testeados por alcohol en sangre y 189 (60%) tuvieron presencia de alcohol.

De aquellos con resultado positivo, 181 pacientes (96%) tenían un nivel de alcohol en sangre mayor de 0,08 g/dL y el  nivel medio de alcohol fue de 0,209 ± 0,2 g/dL. El ISS medio fue de 6,8 ± 9,1; 62 pacientes (18%) tuvieron un puntaje ISS ≥ 16 y 80 (23%) tuvieron un AIS para cabeza ≥ 3. El AIS medio para AP fue de 0,03 ± 0,24 y ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. La duración media de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital fue de 2,4 ± 4,4 días y 6,7 ± 15,9 días, respectivamente. La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%).

De los 342 pacientes, 188 (55%) no tuvieron ninguna imagen abdominal, pero pudieron haber tenido otros estudios realizados, tales como TC de cabeza, TC de columna, TC de tórax y/o radiografías. Para esos pacientes, la estadía media en UCI y la hospitalaria fueron de 1,9 ± 4,1 días y de 6,4 ± 20,0 días, respectivamente, y la mortalidad fue de 12 (6%).

La mortalidad en esa población fue atribuida a lesión cerebral traumática (n = 8), infarto de miocardio (n = 3) y accidente cerebrovascular (n = 1). No se descubrió evidencia de lesión abdominal después de la evaluación inicial en el DE. Las imágenes abdominales fueron realizadas en 154 pacientes (45%): 88 (57%) tuvieron sólo una TC AP, 37 (24%) tuvieron sólo una FAST y 29 (19%) tuvieron tanto TC AP como FAST. Las tasas de mortalidad fueron de 8 (9%), 9 (24%) y 4 (14%), para esos grupos, respectivamente.

Se observó una TC AP positiva en 14 de 117 pacientes (12%), pero ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con TC AP negativa con aquellos con estudios positivos, la duración de la estadía en UCI, en el hospital y la mortalidad, fueron similares.

La mayoría de las TC AP positivas fueron debidas a una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis o cerca del hígado o de los riñones. Tres pacientes tuvieron fracturas pelvianas y fueron manejados no operatoriamente. En un paciente se sospechó en la admisión que tenía una infección necrotizante de tejidos blandos, y la TC AP fue positiva para engrosamiento de la pared intestinal; la exploración reveló un intestino viable y el procedimiento fue categorizado como laparotomía negativa. Ese paciente fue sometido a debridamiento abdominal, pelviano y del flanco y finalmente falleció por sepsis.

Sólo 5 pacientes de 66 (8%) tuvieron una FAST positiva y ninguno tuvo una AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con FAST negativa con aquellos con hallazgos positivos, la duración de la estadía hospitalaria fue similar; la de la estadía en UCI fue más alta con una FAST negativa (3,2 ± 5,1 vs 2,0 ± 2,3 días; P = 0,01), y la mortalidad fue más alta con una FAST positiva (16% vs 60%; P = 0,02).

La mayoría de los pacientes (60%) tuvo líquido en el hiato de Morrison. Los diagnósticos atípicos, tales como ascitis y derrame pleural, también fueron consignados cuando la FAST fue considerada como positiva. Tres pacientes tuvieron ausencia de movimiento cardíaco en la FAST realizada en el DE, lo que sugiere que el estudio fue usado para confirmar la muerte. En 29 pacientes, se efectuó tanto la TC AP como la FAST y en 2 de ellos, ambas fueron positivas. Un paciente tenía una ascitis médicamente relacionada y el otro tenía un carcinoma de células renales en estadio 4 y requirió admisión por sangrado después de una biopsia hepática.

De los 342 pacientes, 186 (54%) fueron categorizados como de trauma y 156 (46%) como médicos, mediante la revisión del examen físico de ingreso, hallazgos en las imágenes o diagnósticos de egreso.  Esa categorización retrospectiva de diagnóstico de trauma o de condición médica no reflejó necesariamente cómo fueron categorizados inicialmente los pacientes en el DE.

La lesión en cabeza y cuello fue observada en 131 pacientes (70%) de trauma y 46 (25%) tuvieron una lesión traumática de cerebro. Las lesiones en la columna cervical fueron graves: fractura de C6 que ocasionó paraplejía y fractura de C4 que causó cuadriplejía. No se identificaron lesiones en la columna torácica o lumbar. De los 156 pacientes médicos, 96 (62) estaban intoxicados con alcohol o sustancias ilícitas.

La convulsión, sepsis, accidente cerebrovascular y alteración psiquiátrica, fueron responsables por la mayoría de los diagnósticos médicos.
La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%), con 24 (73%) clasificados como de trauma y 9 (27%) como médicos. Las 24 muertes por trauma fueron atribuidas a traumatismo grave de cabeza (n = 16) o a paro cardíaco traumático en el DE (n = 8); las 9 muertes médicas se debieron a accidente cerebrovascular (n = 5) o sepsis (n = 4).


Discusión

El paciente hallado caído representa un desafío diagnóstico. La imposibilidad del paciente de brindar sus antecedentes, síntomas, o de localizar el dolor, hace difícil discernir a donde debería enfocarse la atención, particularmente en relación con la TC [1,13].

La decisión de obtener imágenes abdominales en la población de trauma parece estar bien fundada. La prevalencia de lesiones intraabdominales, para todos los pacientes con traumatismo cerrado que se presentan en un centro de trauma de nivel I o II, es del 13%, con un 4,7% requiriendo intervención quirúrgica [27-31].

Los pacientes que se presentan después de un mecanismo de lesión significativo y que están hemodinámicamente estables, sin señales visibles de traumatismo del tronco, tienen anomalías clínicamente significativas en el 7,1% de las TC AP. Una investigación adicional demuestra reducción de la mortalidad y de las complicaciones con una TC de cuerpo entero [20,31,32]. A pesar de ese apoyo para el uso aumentado de imágenes después del trauma, los datos de este trabajo sugieren que la población de pacientes hallados caídos representa un subgrupo único de pacientes en el DE, que no se beneficia con las imágenes abdominales.

Aunque los pacientes de trauma con mecanismos identificables de lesión tienen algoritmos de tratamiento, que incluyen recomendaciones para los estudios por imágenes [33-35], están faltando guías para las imágenes en los pacientes hallados caídos [36]. Además, las imágenes podrían causar demoras en el diagnóstico y tratamiento, en las condiciones con peligro para la vida.

Los autores compararon la TC AP con la FAST para determinar cuál de las modalidades de diagnóstico por imágenes era más apropiada en la población de los hallados caídos. Demostraron en su análisis que ninguno de los pacientes tuvo alguna lesión abdominal mayor, implicando que tanto la TC AP como la FAST fueron de valor limitado.

En aquellos que están críticamente lesionados, son comunes la lesión traumática cerebral y las fracturas de cara y cuello, por lo que es necesaria una rápida evaluación mediante las guías de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Cuando es posible, deberían realizarse las TC de cabeza y cuello, debido a la alta frecuencia de trauma de cerebro, cara y cuello. También es esencial considerar tempranamente a los accidentes cerebrovasculares, a causa del alto riesgo de mortalidad relacionado y al beneficio potencial de la terapia trombolítica.

Este estudio consideró la utilidad de las imágenes abdominales durante la evaluación inicial en el DE. En un período de 10 años, la FAST añadió poco beneficio diagnóstico en los pacientes encontrados caídos. Aunque la FAST puede ser realizada rápidamente, a menudo el equipamiento apropiado no está disponible, o el estudio es usado con fines de enseñanza. La alta mortalidad y la naturaleza inestable de la población en estudio, deberían desalentar las demoras por la realización de la FAST, hasta que no se haya descartado el trauma de cabeza y cuello. Además, aun cuando la FAST fue positiva, no ocurrió una intervención relacionada, disminuyendo aún más su  valor.

Los resultados de este trabajo no excluyen que se les realice a los pacientes estudios por imágenes abdominales en algún momento durante su estadía hospitalaria, porque puede haber otras indicaciones para obtenerlos que puedan ayudar a guiar el manejo. Se recomienda descartar las lesiones con mayor riesgo de vida, como aquellas de cabeza y cuello, con las imágenes iniciales.

En consecuencia, en un paciente con una fractura pelviana hallada en una radiografía de pelvis, una TC AP puede estar indicada en un tiempo posterior, aunque sólo sea para caracterizar mejor la lesión. En la población de pacientes encontrados caídos en este estudio, aquellos que tuvieron fracturas pelvianas no tuvieron asociadas lesiones serias intraabdominales y todos fueron manejados no operatoriamente.

El objetivo de este trabajo fue guiar los estudios por imágenes emergentes para la población de pacientes encontrados caídos. La TC AP y la ecografía FAST pueden guiar la admisión a un nivel más alto de atención médica, el momento de anticoagulación, radiología intervencionista para una hemorragia, y otras decisiones de manejo.

Dado que en medicina no existen certezas y las pruebas son ordenadas basados en la probabilidad de su utilidad, este estudio guía a los profesionales de la atención de la salud sobre la utilidad de la TC AP o de la FAST, cuando un paciente encontrado caído llega al DE. Aunque puede haber una instancia en la que un paciente hallado caído tenga una lesión que requiere una intervención quirúrgica, basado en una TC AP o una FAST, los datos de este trabajo indican que las chances son bajas.

Los pacientes encontrados caídos en este estudio tuvieron probabilidad de ser testeados para alcohol en sangre (92%) y el alcohol estuvo presente en la mayoría de los testeados (60%). Aunque la falta de respuesta puede deberse en parte a la intoxicación alcohólica [37], la alta mortalidad es esa población requiere vigilancia para buscar otros diagnósticos. Una lesión mayor o una enfermedad grave deben ser descartadas en los pacientes intoxicados hallados caídos y, dada la alta tasa de lesiones de cabeza y cuello, está indicada una TC de cabeza y cuello.

Este estudio tienevarias limitaciones, así como oportunidades para una mayor investigación. Dado que se trata de una revisión de una única institución, puede haber preferencias institucionales o de los proveedores que afecten la decisión de realizar estudios por imágenes abdominales, y es difícil sacar una conclusión definitiva de 342 pacientes sobre un período de 10 años.

Es importante destacar que el número de pacientes que tuvieron un AIS para AP ≥ 3, fue cero. Hubo también limitaciones en la recolección de datos, debido a la extracción retrospectiva desde un registro de trauma y de los registros médicos electrónicos. Los datos perdidos o fuera de rango fueron reconciliados mediante la revisión de ambas fuentes. Los pacientes analizados fueron identificados, consultando en el registro de trauma por “encontrado caído”, lo que incluyó los diagnósticos de inconsciencia, “encontrado caído” o estado mental alterado. El objetivo fue brindar una guía sobre la utilidad de la TC AP  y/o FAST en el paciente indiferenciado hallado caído, aunque eso pudiera deberse a trauma o condición médica. Si aquellos con lesiones traumáticas fueran analizados separadamente, el ISS, porcentaje de ISS ≥ 16, y puntajes AIS de sitios específicos, podrían ser más altos.

La conclusión de los autores sigue siendo que la TC AP y la FAST tienen poco valor en la población de pacientes encontrados caídos, y que su obtención puede demorar el tratamiento del traumatismo de cabeza y cuello. En algunos casos, los pacientes murieron en el DE antes de que se les efectuaran estudios abdominales, lo que pudo haber revelado una lesión significativa.

Tres pacientes que fallecieron en el DE tuvieron un examen clínico documentado sobre trauma de abdomen o pelvis, pero no se les realizó un estudio por imágenes para confirmar el diagnóstico. Las imágenes abdominales podrían no haber alterado el resultado para esos pacientes. Aún con esas limitaciones, los hallazgos de este trabajo sugieren que es improbable que la TC AP y la FAST encuentren lesiones abdominales graves, en la población de pacientes hallados caídos que se presentan con lesiones factibles de sobrevida.

A pesar del apoyo para el uso cada vez más frecuente de las imágenes en los pacientes de trauma, estos datos sugieren que la población de los encontrados caídos, representa un subgrupo único de pacientes, que no se beneficia con los estudios abdominales extensos. Los autores recomiendan que la evaluación radiológica debiera proceder con radiografías simples de tórax y pelvis y TC expedita de cabeza y cuello, aunque estimulan una mayor investigación para establecer las guías para imágenes, en la evaluación de los pacientes de trauma encontrados caídos.


Conclusiones

Aunque los pacientes encontrados caídos tienen una alta mortalidad, las lesiones abdominales identificadas en la TC AP o en la FAST son raras e improbablemente alteren su atención. La TC AP o la FAST en esos pacientes tienen limitado valor. Los esfuerzos deberían enfocarse en la rápida identificación y tratamiento de otras causas de mortalidad, especialmente el traumatismo sobre la cabeza y el cuello, o sobre diagnósticos médicos, tales como un accidente cerebrovascular o sepsis.

Bibliografía

1. L.Z. Kornblith, M.E. Kutcher, A.E. Evans, et al. The “found down” patient: A diagnostic dilemma. J Trauma Acute Care Surg, 74 (2013), pp. 1548–1552
2. W.A. Buylaert. Coma induced by intoxication. Acta Neurol Belg, 100 (2000), pp. 221–224
3. F.M. Hustey, S.W. Meldon, M.D. Smith, C.K. Lex. The effect of mental status screening on the care of elderly emergency department patients. Ann Emerg Med, 41 (2003), pp. 678–684
4. W. Kanich, W.J. Brady, J.S. Huff, et al. Altered mental status: evaluation and etiology in the ED. Am J Emerg Med, 20 (2002), pp. 613–617
5. J.J. Johnston, S.J. McGovern. Alcohol related falls: an interesting pattern of injuries. Emerg Med J, 21 (2004), pp. 185–188
6. J.L. O’Loughlin, Y. Robitaille, J.F. Boivin, S. Suissa Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol, 137 (1993), pp. 342–354
7. J.T. Owings, D.H. Wisner, F.D. Battistella, et al. Isolated transient loss of consciousness is an indicator of significant injury. Arch Surg, 133 (1998), pp. 941–946
8. J.A. Morris Jr., E.J. MacKenzie, A.M. Damiano, S.M. Bass. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. J Trauma, 30 (1990), pp. 1476–1482
9. G. Barmparas, D.Z. Liou, A.W. Lamb, et al. Prehospital hypertension is predictive of traumatic brain injury and is associated with higher mortality. J Trauma Acute Care Surg, 77 (2014), pp. 592–598
10. M.A. Purtill, K. Benedict, T. Hernandez-Boussard, et al. Validation of a prehospital trauma triage tool: a 10-year perspective. J Trauma, 65 (2008), pp. 1253–1257
11. M.O. Aaland, K. Smith. Delayed diagnosis in a rural trauma center. Surgery, 120 (1996), pp. 774–779
12. T.A. Mitchell, T. Hutchison, T.E. Becker, et al. Nontherapeutic laparotomy in American combat casualties: A 10-year review. J Trauma Acute Care Surg, 77 (2014), pp. S171–S175
13. A. Kimura, N. Tanaka. Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma patients with moderate-to-severe consciousness disturbance: a multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg, 75 (2013), pp. 202–206
14. D.O. Verbeek, I.A. Zijlstra, C. van der Leij, et al. Predicting the need for abdominal hemorrhage control in major pelvic fracture patients: the importance of quantifying the amount of free fluid. J Trauma Acute Care Surg, 76 (2014), pp. 1259–1263
15. A. Surendran, A. Mori, D.K. Varma, R.L. Gruen. Systematic review of the benefits and harms of whole-body computed tomography in the early management of multitrauma patients: are we getting the whole picture? J Trauma Acute Care Surg, 76 (2014), pp. 1122–1130
16. M.J. Sise, J.E. Kahl, R.Y. Calvo, et al. Back to the future: reducing reliance on torso computed tomography in the initial evaluation of blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg, 74 (2013), pp. 92–99
17. P.J. Bode, M.J. Edwards, M.C. Kruit, A.B. van Vugt. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol, 172 (1999), pp. 905–911
18. J.D. Pal, G.P. Victorino. Defining the role of computed tomography in blunt abdominal trauma: use in the hemodynamically stable patient with a depressed level of consciousness. Arch Surg, 137 (2002), pp. 1029–1033
19. G.C. Velmahos, K.G. Toutouzas, R. Radin, et al. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study. Arch Surg, 138 (2003), pp. 844–851
20. A. Salim, B. Sangthong, M. Martin, et al. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg, 141 (2006), pp. 468–473 discussion 473–475
21. M.G. McKenney, L. Martin, K. Lentz, et al. 1,000 consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma, 40 (1996), pp. 607–610 discussion 611–612
22. D. Stengel, K. Bauwens, J. Sehouli, et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev, 18 (2) (2005), p. CD004446
23. N.Y. Patel, J.M. Riherd. Focused assessment with sonography for trauma: methods, accuracy, and indications. Surg Clin North Am, 91 (2011), pp. 195–207
24. T.M. Scalea, A. Rodriguez, W.C. Chiu, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma, 46 (1999), pp. 466–472
25. J. Menaker, S. Blumberg, D.H. Wisner, et al. Use of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination and its impact on abdominal computed tomography use in hemodynamically stable children with blunt torso trauma. J Trauma Acute Care Surg, 77 (2014), pp. 427–432
26. A.Y. Sheng, P. Dalziel, A.S. Liteplo, et al. Focused Assessment with Sonography in Trauma and abdominal computed tomography utilization in adult trauma patients: trends over the last decade. Emerg Med Int, 2013 (2013), p. 678380
27. D.K. Nishijima, D.L. Simel, D.H. Wisner, J.F. Holmes. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA, 307 (2012), pp. 1517–1527
28. J.F. Holmes, D.H. Wisner, J.P. McGahan, et al. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med, 54 (2009), pp. 575–584
29. B.R. Boulanger, B.A. McLellan, F.D. Brenneman, et al. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J Trauma, 40 (1996), pp. 867–874
30. M.T. Miller, M.D. Pasquale, W.J. Bromberg, et al. Not So FAST. J Trauma, 54 (2003), pp. 52–60
31. P.A. Poletti, S.E. Mirvis, K. Shanmuganathan, et al. Blunt abdominal trauma patients: can organ injury be excluded without performing computed tomography? J Trauma, 57 (2004), pp. 1072–1081
32. S. Huber-Wagner, R. Lefering, L.M. Qvick, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet, 373 (2009), pp. 1455–1461
33. E.L. Jones, R.T. Stovall, T.S. Jones, et al. Intra-abdominal injury following blunt trauma becomes clinically apparent within 9 hours. J Trauma Acute Care Surg, 76 (2014), pp. 1020–1023
34. L.N. Gonser-Hafertepen, J.W. Davis, J.F. Bilello, et al. Isolated free fluid on abdominal computed tomography in blunt trauma: watch and wait or operate? J Am Coll Surg, 219 (2014), pp. 599–605
35. W.S. Hoff, M. Holevar, K.K. Nagy, et al. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: the East practice management guidelines work group. J Trauma, 53 (2002), pp. 602–615
36. G.C. Velmahos, A. Jindal, L.S. Chan, et al. “Insignificant” mechanism of injury: not to be taken lightly. J Am Coll Surg, 192 (2001), pp. 147–152
37. J.L. Sperry, L.M. Gentilello, J.P. Minei, et al. Waiting for the patient to sober up: effect of alcohol intoxication on glasgow coma scale score of brain injured patients. J Trauma, 61 (2006), pp. 1305–1311

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Los carbohidratos más peligrosos que las grasas

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:00
 

Conclusiones del estudio PURE en 5 continentes

Los carbohidratos más peligrosos que las grasas

Un estudio sobre la dieta en 18 países de 5 continentes con seguimiento de 7 años encuentra que los carbohidratos se asocian a mayor mortalidad que las grasas

Un gran estudio realizado en 18 países podría transformar las ideas actuales sobre la nutrición.

La nueva investigación sugiere que no es la grasa de la dieta lo que aumenta el riesgo de muerte prematura, sino que los carbohidratos en exceso, sobre todo los carbohidratos refinados y procesados, podrían ser el verdadero culpable.

La investigación también encontró que comer frutas, verduras y legumbres puede reducir el riesgo de morir de forma prematura. Pero tres o cuatro porciones al día parecieron ser bastantes. Las porciones adicionales no parecieron ofrecer un mayor beneficio.

¿Qué quiere decir todo esto para usted?

Comerse una hamburguesa con queso no es malo, y añadir lechuga y tomate sigue siendo bueno, pero un exceso de pan de harina blanca para la hamburguesa podría aumentar su riesgo de morir de forma prematura.

Las personas con una ingesta alta de grasa (más o menos un 35 por ciento de la dieta diaria) tenían un riesgo de muerte prematura un 23 por ciento más bajo, y un riesgo de accidente cerebrovascular un 18 por ciento más bajo, frente a las personas que menos grasa comían, señaló la autora líder, Mahshid Dehghan, investigadora en el Instituto de Investigación sobre la Salud de la Población de la Universidad de McMaster, en Ontario.

Los investigadores también anotaron que una ingesta muy baja de grasas saturadas (de menos del 3 por ciento de la dieta diaria) se asoció con un riesgo más alto de muerte en el estudio, en comparación con las dietas que contenían hasta un 13 por ciento diario.

Al mismo tiempo, las dietas ricas en carbohidratos (que contenían en promedio un 77 por ciento de carbohidratos) se asociaron con un aumento del 28 por ciento en el riesgo de muerte, frente a las dietas bajas en carbohidratos, señaló Dehghan.

"El estudio mostró que al contrario de lo que popularmente se cree, un mayor consumo de grasas en la dieta se asocia con un riesgo más bajo de morir", dijo Dehghan.

"No encontramos evidencias de que por debajo de un 10 por ciento de energía a partir de la grasa saturada sea beneficioso, y reducir por debajo de un 7 por ciento podría incluso resultar nocivo. Unas cantidades moderadas, sobre todo acompañadas de una ingesta más baja de carbohidratos, probablemente sean lo óptimo", planteó.

Esos resultados sugieren que las principales organizaciones de la salud quizá deban replantear sus directrices dietéticas, anotó Dehghan.

Pero no todo el mundo está listo para descartar las directrices dietéticas actuales.

El Dr. Christopher Ramsden es investigador clínico en el Instituto Nacional Sobre el Envejecimiento de EE. UU. "Se necesita mucha más información. Hicieron un gran trabajo y sacarán mucha más información durante años, pero es difícil en este momento convertirlo en recomendaciones sobre la comida", comentó.

"De verdad resalta la necesidad de ensayos aleatorios controlados bien diseñados para responder a algunas de esas preguntas", añadió Ramsden.

Los investigadores anotaron que su estudio no observó los tipos específicos de alimentos de los cuales se derivaban los nutrientes. Y Bethany O'Dea dijo que eso constituye "un fallo importante desde un punto de vista la nutrición". O'Dea es dietista cardiotorácica en el Hospital Lenox Hill, en la ciudad de Nueva York.

Pero no renuncie a las frutas, verduras y legumbres, que siguen siendo buenas

"Por ejemplo, comer un carbohidrato saludable como una manzana tiene una nutrición más densa, y es mejor para uno, que comerse una bolsa de papitas fritas", dijo O'Dea.

"El estudio tampoco tomó en cuenta las grasas trans, y muchas evidencias apuntan a que son malsanas y contribuyen a la enfermedad cardiovascular", apuntó.

Las directrices globales actuales recomiendan que de un 50 a un 65 por ciento de las calorías diarias de una persona provengan de los carbohidratos, y menos de un 10 por ciento de las grasas saturadas, dijeron los investigadores.

Dehghan sugirió que "las mejores dietas incluyen carbohidratos y grasas en equilibrio, con más o menos entre un 50 y un 55 por ciento de carbohidratos y un 35 por ciento de grasas en total, incluyendo tanto las grasas saturadas como las insaturadas".

Todos los alimentos contienen tres macronutrientes principales que son esenciales para la vida: grasas, carbohidratos y proteínas. Las cantidades óptimas que una persona debe comer han sido tema de debate durante décadas, y a lo largo del tiempo el péndulo ha cambiado de las dietas bajas en grasas a las dietas bajas en carbohidratos.

En este estudio, Dehghan y sus colaboradores siguieron la dieta y la salud de más de 135,000 personas, de 35 a 70 años, de 18 países de todo el mundo, para obtener una perspectiva global sobre los efectos de la dieta en la salud.

Los participantes ofrecieron información detallada sobre su estatus socioeconómico, estilo de vida, historial médico y salud actual. También completaron un cuestionario sobre su dieta regular, lo que los investigadores utilizaron para calcular sus calorías diarias a partir de las grasas, los carbohidratos y las proteínas.

El equipo de investigación siguió entonces la salud de los participantes durante un promedio de siete años, con visitas de seguimiento al menos cada tres años.

Los investigadores encontraron que las dietas ricas en carbohidratos eran comunes: más de la mitad de las personas derivaban un 70 por ciento de sus calorías diarias de los carbohidratos.

Las dietas ricas en carbohidratos se han vinculado con aumentos tanto en el colesterol en la sangre como en los componentes químicos del colesterol, aclaró Dehghan.

Mientras los expertos siguen discutiendo sobre cuál es la mejor dieta, ¿qué debe usted comer?

O'Dea dijo que "la dieta debe consistir en carbohidratos saludables, proteína magra, y bastantes frutas y verduras. Recuerde evitar los refrigerios procesados que contengan grasas trans y saturadas, y elija una fuente de carbohidratos saludables".

El estudio fue presentado el martes en la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology), en Barcelona, España. La investigación aparece como dos estudios en la edición en línea del 29 de agosto de la revista The Lancet.

 

FUENTES: 

Mahshid Dehghan, Ph.D., investigator, Population Health Research Institute, McMaster University, Ontario; Christopher Ramsden, M.D., clinical investigator, U.S. National Institute on Aging; Bethany O'Dea, R.D., cardiothoracic dietitian, Lenox Hill Hospital, New York City; Aug. 29, 2017, presentation, European Society of Cardiology meeting, Barcelona; Aug. 29, 2017, The Lancet

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Los niños afganos privados de educación hablan de sus miedos más profundos

de Administrador TTE - jueves, 30 de marzo de 2017, 02:54
 

Lina, de 12 años, es una niña del noreste de Afganistán y forma parte de los 3.7 millones de jóvenes que no podrán recibir educación por el aumento de la violencia y la pobreza. Credit: Fahim Abed

Los niños afganos privados de educación hablan de sus miedos más profundos

por 

Ya inició una nueva temporada escolar en Afganistán pero 3,7 millones de niños y niñas no podrán asistir por el aumento de la violencia, los desplazamientos y la pobreza.

Se prevé que este año se incremente esa cantidad —que representa casi uno de cada tres niños afganos en edad escolar— puesto que la violencia entre las fuerzas armadas y los talibanes se ha intensificado, además de que Pakistán ha implementado la deportación de los refugiados afganos, según informes de Save the Children.

‘Me encantaba ir a la escuela, pero no nos alcanza’

Lina, de 12 años, es de la provincia de Kapisa, en el noreste de Afganistán; sin embargo, hace siete años sus familiares fueron desplazados debido a los enfrentamientos. Ella vive en un campo de refugiados en Kabul. Fue a la escuela durante tres años antes de que la sacaran.

Me gustaba mucho ir a la escuela, pero no tenemos suficiente dinero para comprar cuadernos y otros útiles. Nuestros parientes están enojados con nosotros por dejar la escuela, pero sin cuadernos no era posible estudiar ni hacer tarea.

Si no voy a la escuela, no seré nada en el futuro; si voy a la escuela, puedo convertirme en doctora. Quiero ser doctora.

Aquí vivimos en tiendas de campaña, tenemos dos. Yo duermo con mis cinco hermanos y hermanas en una, y mi padre, mi madre y dos hermanas pequeñas duermen en la otra.

Desayunamos las sobras de la cena del día anterior, si quedan. Si no, comemos pan y té. Después de desayunar, traigo agua del pozo que está a una hora de camino a pie. Conseguir agua potable para nuestra casa es mi responsabilidad; traigo agua en una carretilla, en estos pequeños barriles, dos o tres veces al día. También recolecto pequeños pedazos de madera y plástico para quemarlos y calentar nuestra casa.

‘Si vas a la escuela, tendrás un buen futuro’

 

Credit: Khalid Alokozay

Zahid, de ocho años, es de Srukh Rod, un distrito al este de la provincia Nangarhar. Él y sus hermanos ayudan a su padre a recolectar restos de metal en Jalalabad, una ciudad cercana.

Toda mi familia duerme en un cuarto que rentamos por 25 dólares mensuales. Después de levantarme, me lavo la cara y desayuno té y pan; después tomo mi costal y me voy al mercado.

Durante el día, recojo restos de metal, madera y papel. A la hora del almuerzo, espero frente a una panadería donde el panadero o alguien más me obsequia un trozo de pan que comparto con mi amigo o mi primo.

Vendemos lo que recolectamos durante el día por 20 centavos, después llevo el dinero a casa y compramos té, azúcar o algo más. Lo máximo que gano en un día son 50 centavos.

No voy a la escuela porque no tenemos dinero para pagar los gastos escolares. Los 20 centavos que gano son para comprar azúcar y té.

Mis parientes y amigos van a la escuela, y cuando los veo me dan ganas de ir y estudiar. Si vas a la escuela, tendrás un buen futuro. Si no vas, no.

‘Si mi padre estuviera vivo, no tendría que pasar el día en el mercado’

 

Credit: Raqibullah

Raqibullah, de 12 años, es de un pueblo a las afueras de Tirin Kot, una ciudad en la provincia Oruzgan, al sur de Afganistán. Su padre murió hace año y medio tras el estallido de un aparato explosivo improvisado. Después, Raqibullah se mudó a Tirin Kot.

Cuando estaba en el pueblo, iba a la escuela, pero ya no hay escuelas allá. Solo estudié hasta cuarto año pero puedo leer y escribir.

Ahora vendo dulces en un carrito para alimentar a mis hermanos. Tengo tres hermanos y tres hermanas y todos vivimos juntos. Mi hermano mayor tiene 14 años y la más joven de nuestra familia es mi hermana de 4 años. Mi hermano mayor también trabaja conmigo.

Si mi padre estuviera vivo, no tendría que pasar el día en el mercado.

Mis primos aún viven en el pueblo donde ya no hay escuela; pero aquí los niños del barrio van a escuelas privadas y públicas. Cuando veo a los niños que van a la escuela, siento que yo también debería ir. Sin embargo, tengo que ganar dinero para poder alimentar a mi familia y pagar la renta.

‘Mis dos hermanos están solos’

 

Credit: Zahra Nader

Bakhti, de 13 años, es de la ciudad norteña de Mazar-i-Sharif. Su madre murió de hepatitis B hace tres años. Su padre, que trabaja como jornalero en Irán, la dejó a ella y a sus hermanos pequeños con su tío en Kabul.

Me levanto a las seis de la mañana. Después de desayunar, hago los quehaceres de la casa: limpiar, barrer dentro y fuera, lavar los platos. Si una alfombra está en proceso, entonces tengo que ayudar a tejerla.

Por cada alfombra, gano más o menos 80 centavos de propina. El resto del dinero va para los gastos de la casa. La última vez que me dieron los 80 centavos me compré un peine y medias para mis hermanos.

Cuando vivía en Mazar, estudié hasta el cuarto año. Cuando nos mudamos a Kabul, fui a la escuela por casi tres meses, pero lo dejé. Las clases no eran como las que tomaba en Mazar. Los estudiantes no se portaban bien, eran muy violentos. Me apodaron la “niña rara”.

También dejé de ir porque mis dos hermanos se quedaban solos. Tengo miedo de que se pierdan, así que tengo que quedarme y cuidarlos. Si mi madre estuviera con nosotros, yo estudiaría; pero ya no puedo.

Mis primos van a la escuela. Los que van a la escuela se ven bien. También quiero ir a la escuela, pero no va a suceder.

‘Soy feliz cuando llega la noche’

 

Credit: Imamuddin

Imamuddin, de 15 años, es del distrito Charchino en la provincia Oruzgan. Después de intensas peleas en el distrito, que ahora es controlado por los talibanes, su padre se llevó a la mitad de la familia a Tirin Kot.

Estudié hasta quinto año en nuestro distrito, pero las escuelas cerraron hace un año por los enfrentamientos, y ahora los talibanes controlan nuestro pueblo. Había peleas todos los días, ni siquiera podíamos salir de casa.

Mi madre y mis cinco hermanas aún están en el distrito; estamos tratando de traerlas lo antes posible. Vivimos en una casa rentada de tres cuartos y pagamos de renta más o menos 60 dólares al mes.

Mi padre, mis dos hermanos y yo compartimos un cuarto. Es invierno y para calentar un solo cuarto se necesita mucha madera.

Mi vida aquí es difícil porque no hago nada. Estoy muy aburrido. Me alegro cuando anochece porque finalmente puedo dormir.

De verdad quiero convertirme en doctor y ayudar a la gente. Le he pedido a mi padre que me mande a clases de inglés en Tirin Kot, pero no le alcanza para pagar las cuotas. Estudio con mis libros viejos de la escuela, pero ya he completado cada libro varias veces.

Quizá comience a trabajar o nos mudemos a otra provincia donde podamos encontrar una mejor vida. Estoy preocupado por mi futuro y mi educación. La vida era buena en el distrito: teníamos tierra y orquídeas, escuelas y compañeros de clase… pero aquí no conocemos a nadie. Los enfrentamientos nos han quitado todo. 

M

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Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 03:10
 

Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

Autor: Anna Riddell, Ioana Kennedy, CY William Tong Management of sharps injuries in the healthcare setting BMJ 2015;351:h3733

Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horas, con el peligro de transmisión de enfermedades virarles como el VIH y la hepatitis B y C. Una guía práctica basada en evidencias.

Introducción

Las heridas punzantes son comunes en el entorno de la atención de la salud. Entre 2004 y 2013, en el Reino Unido, se reportó un total de 4.830 exposiciones ocupacionales a líquidos corporales asociadas a la atención sanitaria, el 71% de las cuales correspondió a heridas percutáneas. A medida que mejoren los sistemas de información del registro de casos de exposición importante, la actual carga de heridas punzantes probablemente será mucho más elevada. Los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con el auto manejo inmediato de las heridas propias o de colegas. Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horario.

¿Qué es una herida punzante?

Se denomina herida punzante a la producida por un objeto afilado como una aguja, un bisturí, fragmentos de huesos o de dientes que penetran en la piel. Otra forma de exposición a los líquidos corporales que podría tener una consecuencia parecida es la salpicadura del líquido a una membrana mucosa o la piel no intacta.

¿Dónde ocurren las heridas punzantes?

Las heridas punzantes relacionadas con la atención de la salud no se limitan a los hospitales, ya que el 3-7% ocurren fuera de ellos. La herida más frecuente se asocia con la venopunción. Las heridas de las enfermeras y los asistentes sanitarios representaron el 42% de todos los informes, mientras que los médicos y profesionales odontológicos representaron el 41% y el 5%, respectivamente. Es preocupante que los trabajadores sanitarios auxiliares que no han tenido contacto directo con los pacientes también resultaron heridos por una eliminación inadecuada de los objetos punzantes.

La herida más frecuente se asocia con la venopunción

¿Cuáles son los riesgos asociados a las heridas por objetos punzantes?

Aparte del trauma de la herida en sí, una de las principales preocupaciones con estas lesiones es el riesgo de infección. En los países occidentales, las 3 infecciones más comunes transmitidas por la sangre, generalmente relacionadas con la transmisión a través de heridas punzantes, son el VIH, la hepatitis B, y la hepatitis.

Con escasa frecuencia pueden estar implicadas otras infecciones como la malaria, el virus de la leucemia de células T (tipos I y II), el virus de la fiebre hemorrágica y el virus de Ébola. El riesgo de transmisión de los virus de la hepatitis B (cuando es positivo el antígeno HBe), la hepatitis C y el VIH a través de las heridas punzantes está cuantificad como 1: 3; 1:30 y 1:300, respectivamente. La exposición de la mucosa a los líquidos corporales lleva un riesgo mucho menor (<1:1.000 para el VIH).

El riesgo real de transmisión durante un incidente depende de varios factores: tipo de lesión, carga viral del paciente primario, el estado inmunológico del receptor, y las estrategias para la reducción del riesgo implementadas en el entorno médico.

Desde 1997, en el Reino Unido solo ha habido un caso documentado de seroconversión al VIH en un trabajador de la salud después de una exposición ocupacional. A pesar de que el virus de la hepatitis B es altamente infeccioso, en los últimos años, en el Reino Unido, no se ha informado su transmisión a través de las heridas punzantes. Esto probablemente esté relacionado con el elevado porcentaje de trabajadores de la salud que están vacunados contra el virus de la hepatitis B.

El virus de la hepatitis C se asocia más asiduamente con las heridas por objetos punzantes, como sucede en el 50% de todos los casos notificados. En el Reino Unido, desde el año 1997 se ha reportado un total de 21 casos de seroconversiones del virus de la hepatitis C en trabajadores de la salud. Como estas infecciones tienen un período de incubación relativamente largo (3-6 meses), no se debe subestimar el impacto psicológico y la ansiedad asociados a la infección durante el período de seguimiento.

Conceptos actuales

• Los primeros auxilios deben prestarse tan pronto como sea posible y debe hacerse una evaluación del riesgo con urgencia por una persona entrenada.

• Si se considera necesaria la profilaxis post exposición, la misma debe comenzar tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de los análisis del paciente primario.

• La profilaxis post exposición con medicamentos antirretrovirales dentro de la hora siguiente a la lesión puede reducir considerablemente el riesgo de transmisión del VIH.

• La vacuna contra la hepatitis B es altamente eficaz en la prevención de la hepatitis B; todos los trabajadores de la salud deben estar vacunados contra el virus.

• A pesar de la falta de profilaxis post exposición a la hepatitis C, dicha exposición debe ser seguida estrechamente ya que el tratamiento tiene una elevada tasa de éxito

¿Qué se debe hacer inmediatamente después de una herida punzante?

Se deben realizar los primeros auxilios inmediatamente, en el mismo lugar donde se ha producido la lesión. Es necesario informar las heridas a tiempo para que el riesgo de infección pueda ser evaluado con urgencia por una persona apropiadamente capacitada (que no sea el trabajador expuesto) y que esté familiarizada con el manejo local. El asesoramiento post exposición varía entre los diferentes hospitales, como así con la hora del día. Todos los trabajadores de la salud deben estar familiarizados con la política local.

Primeros auxilios inmediatos post exposición a líquidos corporales (basado en las guías del Reino Unido)

• Excitar suavemente el sangrado en el sitio de la punción
• Lavar la zona lesionada con agua y jabón
• No frotar el sitio ni usar agentes antisépticos
• Cubrir la herida con un apósito impermeable después de la limpieza
• En el caso de la exposición de la mucosa, lavar la zona expuesta con abundante agua o solución salina normal
• Si se usan lentes de contacto, lavar los ojos con agua

 

El primer paso en la evaluación del riesgo es establecer el tipo de herida.  En el caso de las mordeduras es importante establecer si el paciente primario o fuente ha estado sangrando por la boca por ejemplo, por una pelea. El paso siguiente es considerar de qué líquido corporal se trata la exposición.

Evaluación del riesgo basada en el tipo de heridas (adaptado de guías del Reino Unido y de estudios de casos y controles)
Exposiciones de alto riesgo
• Herida percutánea profunda
• Objetos punzantes utilizados recientemente
• Sangre visible en objetos punzantes
• Aguja utilizada en los vasos sanguíneos del paciente
Exposiciones de bajo riesgo
• Traumatismo superficial, exposición a través de la piel abierta, exposición de la mucosa
• Objetos punzantes antiguos descartados
• No hay sangre visible en los objetos punzantes
• La aguja no se utilizó en los vasos sanguíneos por ejemplo, agujas de sutura, subcutáneas o inyección
Exposiciones sin riesgo o con un riesgo mínimo
• Piel no lesionada
• Contacto con líquidos corporales con la piel intacta
• Contacto con saliva (no dental), orina, vómito o heces que no están visiblemente manchad con sangre
• La aguja no fue utilizada en un paciente antes de la lesión

 

Se considera que una exposición es clínicamente importante si la herida es riesgosa y si el líquido corporal se considera de alto riesgo. Si la herida no es riesgosa o el líquido corporal no es de alto riesgo no se necesita más acción que revisar si ha sido vacunado contra el virus de la hepatitis B; en caso negativo se ofrecerá la vacunación inmediata.

Los líquidos corporales y el riesgo de transmisión de los virus de transmisión sanguínea (en orden alfabético, basado de las guías del Reino Unido)

Líquidos corporales de alto riesgo

• Líquido amniótico
• Sangre
• Líquido cefalorraquídeo
• Otro líquido tisular o exudativo de quemaduras o lesiones cutáneas
• Leche materna humana
• Líquido pericárdico
• Líquido peritoneal
• Líquido pleural
• Saliva en asociación con la odontología (posiblemente contaminada con sangre, incluso si no se ve)
• Semen
• Líquido sinovial
• Tejidos y órganos humanos no fijados
• Secreciones vaginales

Líquidos corporales de bajo riesgo (a menos que esté visiblemente teñido de sangre)

• Saliva (no odontología asociado)
• Heces
• Orina
• Vómito

El riesgo de transmisión de un virus de transmisión sanguínea está relacionado con el volumen de sangre transferido; por tanto, las agujas huecas son más riesgosas que los instrumentos sólidos. Un estudio de casos y controles identificó factores de alto riesgo para la transmisión del VIH de una paciente primaria infectada después de una herida por un objeto punzante como un dispositivo visiblemente contaminado con sangre, una cánula que se ha insertado en la arteria o vena del paciente primario, una herida profunda o un paciente primario con una elevada carga plasmática viral (por ej., en el período de seroconversión) o en las etapas avanzadas de la infección por el VIH no tratado.


Evaluación del paciente primario (basado en las guías del Reino Unido y estudios de casos y controles)

Paciente primario de alto riesgo

• Infección conocida por 1 o más virus transmitidos por la sangre (carga viral y estado de tratamiento desconocido)

• Carga viral conocida, detectable, de 1 o más virus de transmisión sanguínea

• Carga viral desconocida, pero sabe que tiene una infección avanzada por un virus de transmisión sanguínea o no tratada

• Estado del virus transmitido por la sangre desconocido, pero se conocen los factores de riesgo *

Paciente primario de riesgo bajo

• Factores de riesgo en curso para los virus transmitidos por la sangre con análisis de sangre recientes negativos para los 3 virus de transmisión sanguínea

• Infectado con un virus de transmisión sanguínea pero sabe que tiene una carga viral totalmente suprimida

• Carga viral desconocida pero recibe tratamiento antiviral a largo plazo para los virus de transmisión sanguínea, con buena adherencia y reconocida como estable

• Estado de los virus transmitidos por la sangre desconocido, pero no se conocen factores de riesgo para este tipo de virus

Paciente primario sin riesgo o con un riesgo mínimo

• Un análisis reciente de sangre negativo para los 3 virus de transmisión sanguínea

* Ejemplos de factores de riesgo: consumo de drogas por vía intravenosa, hombres homosexuales, prostitutas, paciente primario de áreas de alta prevalencia de VIH y virus de las hepatitis B o C.

† Puede ser organizado del paciente primario después del consentimiento si no hay resultados recientes disponibles de los virus transmitidos por la sangre. Sin embargo, el manejo no debe retrasarse a la espera de los resultados.

 

¿Qué pruebas de sangre son necesarias para el paciente primario y el receptor?

Si la evaluación del riesgo indica que se ha producido una exposición clínicamente importante a un líquido corporal, se debe establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea. En algunos casos, es posible determinarlo a través de los registros médicos del paciente primario. Si no se puede establecer el estado de los virus de transmisión sanguínea, se debe obtener el consentimiento del paciente, ya sea para hacer análisis en la muestra de sangre existente o para tomar una muestra fresca.

Investigaciones recomendadas en pacientes primario después del consentimiento (en base a la opinión de expertos)

• Antígeno del VIH combinado y anticuerpo (cuarta generación de inmunoensayo VIH)
• Antígeno de superficie de la hepatitis B
• Anticuerpo Hepatitis C *
• Otras investigaciones adicionales podrían añadirse si se sospecha una condición infecciosa transmisible específica, por ejemplo, la malaria, virus de la leucemia de células T humana

* Pruebas de ARN del virus de la hepatitis C o antígeno. También se debe considerar si el paciente fuente es de alto riesgo para el virus de la hepatitis C. Esto se debe a que los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C puede ser negativa durante la infección aguda y puede permanecer negativo durante más de 12 meses en pacientes14 inmunocomprometidos

 

El tratamiento y la profilaxis deben ser ofrecidos en forma inmediata, según los resultados de la evaluación inicial de riesgos, sin retrasar su inicio a la espera de los resultados de los análisis de sangre. Como referencia, se debe tomar una muestra de suero del receptor y guardarla para un posible análisis retrospectivo.

Si se desconoce el estado inmunitario respecto del virus de la hepatitis B del paciente, entonces se debe tomar una muestra basal para analizar los anticuerpos de superficie antihepatitis B, con el fin de orientar aún más hacia la inmunización contra el virus de la hepatitis B. En esta etapa no es necesario hacer otros análisis de sangre adicionales para los virus de transmisión sanguínea ya que esto solo refleja el estado del receptor en el momento del análisis y no si se ha producido la transmisión.

¿Cuál es el consentimiento requerido?

Además de obtener el consentimiento del paciente primario para hacer los análisis virales, el mismo también es necesario para divulgar los resultados al servicio de salud ocupacional y a los trabajadores de la salud lesionados. Si el paciente primario se niega o no está capacitado para consentir, las pruebas no se podrán realizar, ya que el beneficio es para terceros y no para el propio paciente. Los familiares no pueden dar su consentimiento en nombre de un paciente a menos que el mismo haya fallecido, o sea un niño, en cuyo caso, los que pueden dar su consentimiento los son padres o tutores.

El receptor de la herida punzante no debe acercarse al paciente primario para que dé su consentimiento, ya que puede influir en su decisión y así invalidar el consentimiento. Si el incidente ocurrió durante un procedimiento en el que el paciente primario fue sedado o anestesiado, dicho paciente debe contar con el tiempo suficiente para recuperar su capacidad. Si existen obstáculos prácticos para la obtención de su consentimiento a tiempo, la decisión de iniciar la profilaxis post exposición debe  basarse en la información disponible en ese momento.

¿Cuándo se debe iniciar la profilaxis post exposición para el VIH?

La evidencia de la eficacia de la profilaxis post exposición para la prevención de la transmisión del VIH es limitada. Se ha comprobado que el tenofovir previene la infección por el virus de la inmunodeficiencia de simios en los monos, administrado 24 horas después de la inoculación y continuado durante 4 semanas. La eficacia terapéutica se redujo cuando hubo un retraso en la inoculación y un acortamiento de la duración del tratamiento. El uso de la profilaxis post exposición en el contexto de la salud ocupación se basó en un estudio de observación que mostró que la zidovudina redujo el riesgo de transmisión post exposición en el 80% de los casos. 

 

Aunque el riesgo de transmisión del VIH aumenta cuando el paciente tiene una carga viral elevada, no está claro cuál es el riesgo de transmisión si la carga viral es indetectable. En tales casos, se cree que el riesgo es bajo pero no es cero. Las guías de Estados Unidos recomiendan ofrecer la profilaxis post exposición incluso cuando el paciente primario tiene una carga viral indetectable.

En el Reino Unido se recomienza debatir con el receptor el balance entre el riesgo de transmisión y los efectos secundarios de la profilaxis post exposición. En general, no se recomienda la  profilaxis post exposición si la carga viral es <200 copias/ml, pero podría ofrecerse cuando el receptor está preocupado por el riesgo. Así, la decisión final sobre si se debe utilizar o no la profilaxis post exposición debe contar con la participación plena del receptor. Los agentes antirretrovirales recomendados para la profilaxis post exposición difieren entre las guías de diferentes países.

 

Los agentes actualmente recomendados en el Reino Unido son bien tolerados, con pocos efectos secundarios, se pueden tomar en cualquier momento del día y ser almacenados a temperatura ambiente.

El embarazo no es una contraindicación, aunque los posibles riesgos y beneficios para el feto deben ser discutidos con el receptor. Se debe solicitar el asesoramiento de un especialista con experiencia en el manejo del VIH en el embarazo.

Las guías británicas recomiendan comenzar la profilaxis post exposición tan pronto como sea posible y no más tarde de las 72 horas después de la exposición, y continuarla durante 28 días. Si el análisis del VIH del paciente primario resulta negativo, la profilaxis post exposición se puede suspender.

Antes de iniciar la profilaxis post exposición se debe hacer una historia completa del consumo de fármacos y obtener el consentimiento del receptor, debido a las posibles interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos. Un excelente recurso para el control de las interacciones medicamentosas es la consulta online. Estas interacciones deben ser debatidas con los especialistas en VIH locales o el médico tratante del paciente primario infectado con el VIH, aunque esto no debe retrasar la profilaxis post exposición.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B?

La vacuna contra el virus de la hepatitis B puede administrarse poco después de la exposición, ya sea como la primera dosis de un primer curso o como un refuerzo.

 

El uso adicional de la inmunoglobulina para la hepatitis B pretende proporcionar inmunidad pasiva en el caso que el paciente primario tenga un riesgo elevado de infección por el virus de la hepatitis B y el receptor no esté vacunado previamente de manera adecuada o sea conocido como no respondedor a la vacuna, es decir, aquellos que no tienen anticuerpos de superficie de la hepatitis B documentado después de haber recibido un ciclo completo de vacunación contra la hepatitis B. El momento ideal para el uso de la inmunoglobulina antihepatitis B para la profilaxis post exposición es dentro de las 48 horas de la exposición, aunque puede ser considerada hasta 1 semana.

¿Cómo se puede prevenir la transmisión del virus de la hepatitis C?

Un estudio de casos y controles halló que el riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C post exposición percutánea aumenta con las heridas profundas y los procedimientos que implican agujas huecas insertadas en un vaso sanguíneo de un paciente primario. También se ha comprobado que el virus de la hepatitis C tiene una supervivencia prolongada en las jeringas con un elevado volumen de vacío residual. El riesgo de transmisión del virus de la hepatitis C aumenta significativamente si el paciente primario tiene una carga viral elevada, mientras que aquellos con una carga viral indetectable es poco probable que estén infectados.

Actualmente no existe una vacuna o la profilaxis post exposición eficaces para la prevención de la transmisión del virus de la hepatitis C. Sin embargo, el tratamiento de la hepatitis C aguda es altamente eficaz. Por lo tanto, es esencial la detección temprana de la transmisión del virus de la hepatitis C y la derivación a un especialista para su evaluación y el tratamiento.

¿Cómo es el acceso a la atención médica en diferentes establecimientos de salud?

La política local debe identificar claramente cuál es el departamento apropiado para contactar durante las horas de trabajo normales y fuera de ellas. La ubicación para el acceso inmediato al asesoramiento, medicamentos y vacunas suele ser el departamento de emergencia, aunque en algunos hospitales hay paquetes adicionales para la profilaxis post exposición, reservados en lugares estratégicos como los quirófanos o las salas de parto.

En la comunidad o en la práctica odontológica, el manejo inicial de la herida tiene que iniciarse en el lugar, inmediatamente después del incidente. Se debe establecer un sistema que permita a los trabajadores de la salud lesionados contar con el asesoramiento urgente especializado a nivel local. Como esto ocurre en un contexto ambulatorio, es importante que los pacientes primarios sean evaluados antes del alta y den su consentimiento para hacer cualquier análisis de sangre que sea necesario.

Las vacunas de virus de la hepatitis B están ampliamente disponibles en la práctica general, pero el acceso a la profilaxis post exposición al VIH requiere una visita al departamento de emergencias local. Debido a la necesidad de iniciar precozmente el tratamiento medicamentoso, no se debe retrasar la concurrencia a un servicio de urgencias si se considera necesario, después de haber evaluado los riesgos.


CLINICAL REVIEW
¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los trabajadores de la salud heridos?

Después de una exposición importante a líquidos corporales, los receptores deben seguir bajo control médico durante al menos 12 semanas.

Los trabajadores de la salud que han sufrido una herida de alto riesgo y reciben la profilaxis post exposición no deben ser considerados infecciosos y pueden volver a su trabajo clínico en forma segura, incluyendo la realización de procedimientos a los que son propensos a exponerse. Sin embargo, se les aconseja utilizar anticonceptivos de barrera y evitar la donación de sangre o tejidos, el embarazo y la lactancia materna durante las primeras 6-12 semanas posteriores a la exposición.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

1 Woode Owusu M, Wellington E, Rice B, Gill ON, Ncube F & contributors. Eye of the needle. United Kingdom surveillance of significant occupational exposure to bloodborne viruses in healthcare workers. 2014. Public Health England. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/385300/EoN_2014_-_FINAL_CT_3_sig_occ.pdf.
2 Diprose P, Deakin CD, Smedley J. Ignorance of post-exposure prophylaxis guidelines following HIV needlestick injury may increase the risk of seroconversion. Br J Anaesth 2000;84:767-70.
3 Tarantola A, Rachline A, Konto C, Houzé S, Sabah-Mondan C, Vrillon H, et al. Occupational Plasmodium falciparum malaria following accidental blood exposure: a case, published reports and considerations for post-exposure prophylaxis. Scand J Infect Dis 2005;37:131-40.
4 Menna-Barreto M. HTLV-II transmission to a health care worker. Am J Infect Control 2006;34:158-60.
5 Günther S, Feldmann H, Geisbert TW, et al. Management of accidental exposure to Ebola virus in the biosafety level 4 laboratory, Hamburg, Germany. J Infect Dis 2011;204:S785-90.
6 Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis. Guidance for clinical healthcare workers: protection against infection with bloodborne viruses. UK Health Departments. 1998. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4014474.pdf.
7 Department of Health. HIV post-exposure prophylaxis: guidance from the UK Chief Medical Officer’s Expert Advisory Group on AIDS. Department of Health. 2008. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/203139/HIV_post-exposure_prophylaxis.pdf.
8 Hawkins DA, Asboe D, Barlow K, Evans B. Seroconversion to HIV-1 following a needlestick injury despite combination post-exposure prophylaxis. J Infect 2001;43:12-5.
9 Naghavi SH, Shabestari O, Alcolado J. Post-traumatic stress disorder in trainee doctors with previous needlestick injuries. Occup Med (Lond) 2013;63:260-5.
10 Cardo DM, Culver KH, Ciesielski C, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:1485-90.
11 Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1423-30.
12 Public Health England. Immunisation against infectious disease: the Green Book. Public Health England; 2013:161-85. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/263311/Green_Book_Chapter_18_v2_0.pdf.
13 General Medical Council. Consent: patients and doctors making decisions together. General Medical Council. June 2008. www.gmc-uk.org/static/documents/content/Consent_-_English_0914.pdf.
14 Thomson EC, Nastouli E, Main J, et al. Delayed anti-HCV antibody response in HIV-positive men acutely infected with HCV. AIDS 2009;23:89-93.
15 Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002835.
16 Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998;72:4265-73.
17 Webster D. Is HIV post-exposure prophylaxis required following occupational exposure to a source patient who is virologically suppressed on antiretroviral therapy? HIV Med 2015;16:73-5.
18 Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol2013;34:875-92.
19 Expert Advisory Group on AIDS. Updated recommendation for HIV post-exposure prophylaxis (PEP) following occupational exposure to a source with undetectable HIV viral load. Department of Health. 2013. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/275060/EAGA_advice_on_PEP_after_exposure_to_UD_source_Dec13.pdf.
20 Expert Advisory Group on AIDS. Changes to recommended regimen for post-exposure prophylaxis. Department of Health. 2014. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/351633/Change_to_recommended_regimen_for_PEP_starter_pack_final.pdf.
21 Ford N, Shubber Z, Calmy A, et al. Choice of antiretroviral drugs for postexposure prophylaxis for adults and adolescents: a systematic review. Clin Infect Dis 2015;60(Suppl 3):S170-6.
22 University of Liverpool. Drug interaction charts. www.hiv-druginteractions.org. 29 June 2015. www.hiv-druginteractions.org/InteractionCharts.aspx.
23 Paintsil E, He H, Peters C, Lindenbach BD, Heimer R. Survival of hepatitis C virus in syringes: implication for transmission among injection drug users. J Infect Dis 2010;202:984-90.
24 English National Blood Service HCV Lookback Collation Collaborators. Transfusion transmission of HCV infection before anti-HCV testing of blood donations in England: results of the national HCV lookback program. Transfusion 2002;42:1146-53.
25 Tomkins SE, Rice BD, Roy K, Cullen B, Ncube FM. Universal treatment success among healthcare workers diagnosed with occupationally acquired acute hepatitis C. J Hosp Infect 2015;89:69-71.
26 Department of Health. Annex A: examples of UKAP advice on exposure prone procedures. Department of Health. 2010. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/±/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_5368137

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Migraña

de Administrador TTE - martes, 9 de mayo de 2017, 16:10
 

Una puesta al día de su manejo clínico

La migraña en la práctica clínica

Autor: E. Anne MacGregor Ann Intern Med. 2017;166(7):ITC49-ITC64

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Más del 90% de los pacientes con cefalea recurrente tienen migraña, la cual se asocia con un gran impacto personal y socioeconómico

Riesgo y prevención

Se ha demostrado que la tendencia a la migraña puede ser heredada. En general, la jaqueca comienza en la última infancia o a principios de la adolescencia y sigue varios cursos: La cefalea puede entrar en remisión después de unos años o recurrir en ciclos de actividad durante muchos años o décadas o, evolucionar a un estado crónico y más refractario (menos frecuente). Es más común en los preadolescentes varones que en las niñas pero a más edad, pasa a ser 3 veces más común en las mujeres que en los hombres. El pico de predominio es en la quinta década y disminuye significativamente en la sexta y séptima décadas siendo rara en las décadas posteriores.

Aunque la historia natural de la migraña no puede ser modificada, el diagnóstico y el manejo precoz mejoran el pronóstico a largo plazo.

► Diagnóstico

Un ataque de migraña típico consiste en un dolor de cabeza unilateral, pulsátil, acompañado de fotofobia, fonofobia, náuseas y discapacidad. En casi el 30% de los pacientes, la migraña está precedida por síntomas neurológicos denominados "aura", caracterizados por cualquier combinación de anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje. Cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y dura hasta un máximo de 1 hora. El aura más común es la visual, consistente en una luz brillante o el agrandamiento de un punto ciego con borde brillante o líneas dentadas en la visión periférica.

Las auras no visuales comunes incluyen la propagación de un entumecimiento unilateral u hormigueo que afecta la cara y el brazo, con pensamiento o el habla perturbados  La cefalea asociada suele ocurrir dentro la primera hora, pero algunas auras no progresan a cefalea.

 
Los 5 criterios más predictivos de migraña son:
  1. • Calidad pulsátil (cefalea descrita como golpear o palpitar).
  2. • Duración de 1 día (si no se trata, la cefalea dura de 4 a 72 horas.
  3. • Localización unilateral.
  4. • Náuseas o vómitos.
  5. • Intensidad de la discapacidad (actividades cotidianas habituales alteradas por el episodio cefaleico).

Un estudio ha demostrado que estos criterios tienen en una sensibilidad del 95% y una especificidad del 78%. La presencia de 3 de los 5 criterios es predictiva de migraña; la presencia de 4 criterios de 5 es altamente predictiva.

La migraña se distingue de la cefalea de tipo tensional porque esta última no se acompaña de los síntomas característicos de la migraña como las náuseas y la discapacidad. Esas cefaleas son típicamente bilaterales y duran de 30 minutos a 7 días. El carácter de no pulsátil y la sensación de constricción es descripta por los pacientes como una "banda constrictora” alrededor de la cabeza. Los ataques son de intensidad leve a moderada, no impiden la actividad ni se agravan por la actividad física rutinaria, y no se asocian con náuseas o vómitos.

Puede haber fotofobia o fonofobia. Sin embargo, en la migraña hay una gran variabilidad en la expresión clínica que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de cefalea tensional cuando se presenta con dolor constante bilateral o de cefalea sinusal, cuando el malestar es la presión frontal o facial.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias

Hay presentaciones clínicas características que sugieren que la causa de la cefalea puede ser más grave que la migraña. Siempre se deben tener in mente las causas más graves de cefalea porque existen ciertas condiciones que pueden provocarla, como un aneurisma o la arteritis de células gigantes, las cuales son tan graves que el retraso del diagnóstico o del tratamiento podría provocar la muerte o un daño permanente.

Los aspectos atípicos de la historia, incluso en un paciente con antecedentes de migraña, deben alertar al médico de la necesidad de excluir una causa de cefalea secundaria.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias. La combinación de cefalea de aparición nueva con claudicación de la mandíbula, la lengua o las extremidades; y anormalidad arterial (nodulares o sensibles) es altamente predictiva de arteritis de células gigantes. En más del 95% de los casos, la eritrosedimentación o el nivel de proteína C reactiva están elevados, lo que motiva la indicación de la biopsia urgente de la arteria temporal. Un estudio de cohorte de pacientes con arteritis de células gigantes halló que la cefalea era el síntoma predominante en el 65%-80% de los pacientes.

El objetivo principal del examen físico es que tanto el médico como el paciente estén seguros de que no hay una patología infausta que esté causando la cefalea.

Menos del 1% de los pacientes atendidos en una especialidad clínica tiene cefalea secundaria a una enfermedad intracraneana, y todos estos pacientes tienen signos atribuibles al proceso intracraneano. El examen puede ser breve pero debe ser minucioso. En especial debe prestarse atención a los nervios craneanos, los reflejos tendinosos y los discos ópticos.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles

Se debe registrar el pulso y la presión arterial y en primer lugar se deberá hacer la auscultación de las anormalidades y ruidos cardiacos; también es particularmente importante considerar el consumo de fármacos vasoconstrictores, como la ergotamina o los triptanos. El examen de la mandíbula puede identificar la disfunción de la articulación temporomandibular causante de la cefalea. El examen del cuello y la columna cervical pueden revelar la contractura muscular, la espondilosis cervical o incluso, el meningismo.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles para el diagnóstico de la migraña y es poco probable que revelen una anormalidad en los pacientes con un examen neurológico normal.

Un metaanálisis de estudios de pacientes con migraña y examen neurológico normal halló lesiones intracraneanas significativas a en una tasa de 0,18%. Para los pacientes con cefalea atípica y escasos hallazgos anormales en el examen neurológico se debe aplicar un umbral más bajo para indicar la neuroimagen, particularmente la cefalea que empeora por la maniobra de Valsalva, la cefalea al despertarse, el dolor de cabeza nuevo en una persona mayor o, el empeoramiento progresivo de la cefalea. Estos síntomas indican una mayor probabilidad de patología intracraneana.

La electroencefalografía no es útil para la evaluación rutinaria de los pacientes con cefalea y solo debe considerarse si los síntomas sugieren un trastorno convulsivo, como el aura de la migraña atípica o la pérdida episódica de la conciencia. En los pacientes >50 años con cefalea de reciente aparición se medirán la velocidad de eritrosedimentación y el nivel de proteína C-reactiva. La elevación es altamente sensible para la arteritis de células gigantes pero carece de especificidad; la biopsia de la arteria temporal confirma el diagnostico.

La migraña y el uso excesivo de medicamentos para el dolor de cabeza (siglas del inglés: MOH) pueden ser manejados en atención primaria, pero si la cefalea es atípica, o difícil de clasificar o no responde al manejo con las estrategias recomendadas, el paciente debe ser derivado al especialista.

Las embarazadas con síntomas de migraña tienen un factor de riesgo de hipertensión durante el embarazo. Por lo tanto, cuando una embarazada tiene cefalea asociada a edema periférico o hipertensión es importante consultar al obstetra para excluir la preeclampsia. En las embarazadas con antecedentes de migraña de características típicas y examen neurológico normal, los estudios de imágenes deben diferirse hasta después del parto. Cuando es necesaria la realización de la neuroimágenes con el fin de completar el hallazgo de anormalidades en el examen neurológico, el empeoramiento progresivo de la cefalea o un cambio inexplicable del patrón del dolor, el estudio de elección para la mayoría de las embarazadas es la resonancia magnética.

La tomografía computarizada es relativamente segura durante el embarazo y es el estudio de elección para los traumatismos craneanos y la sospecha de hemorragia intracraneana. Para reducir la dosis fetal es más efectivo reducir el voltaje y limitar del eje z que usar el escudo.

Los agentes de contraste no deben utilizados a menos que sea absolutamente necesario. Aunque no hay efectos nocivos para el feto, se ha demostrado que el gadolinio atraviesa la barrera placentaria y es excretado por el riñón del feto.


► Tratamiento

♦ Dieta

Los desencadenantes dietéticos más importantes para la migraña son el retraso o la pérdida de comidas, de modo que es importante respetar los tiempos regulares de las comidas; sin embargo, algunos pacientes tienen una dieta "disparadora específica". Unos pocos estudios muy minuciosos han comprobado que en algunos niños y adultos existe una relación causal entre los alimentos y la migraña.

Se debe aconsejar a los pacientes que identifiquen y eviten los factores dietéticos, lo que en algunas personas, pero no en todas, puede disminuir sustancialmente los síntomas de migraña. Los factores dietéticos desencadenantes más comunes son la cafeína, los edulcorantes artificiales y los aditivos (como el glutamato monosódico). Sin embargo, es importante destacar que los disparadores son desencadenantes altamente individuales y tan específicos que deben ser identificados para cada paciente.

Los alimentos sospechosos deben evitarse durante al menos 4 semanas. Si se nota una mejoría, se debe reintroducir lentamente cada alimento para determinar cuál es el disparador importante, teniendo en cuenta que la migraña comienza unas 24 a 48 horas antes que el inicio de la cefalea.

En cuanto a la terapia conductual, este enfoque proporciona alivio sin los efectos adversos asociados al tratamiento farmacológico.

En estudios aleatorizados y controlados se ha demostrado que el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación combinada con el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación electromiográfica y la terapia cognitivo-conductual reducen la frecuencia de la migraña en un 30%.

Para los pacientes con migraña leve a moderada (capaces de realizar actividades cotidianas pero su funcionamiento está deteriorado), se recomiendan los analgésicos suaves, porque son eficaces, menos costosos y con menor probabilidad de causar efectos adversos que los fármacos específicos antimigrañosos.

En los pacientes con cuadros leves a moderados, sin vómitos o náuseas, la evidencia de ensayos bien diseñados y controlados con placebo apoya el uso del acetaminofeno, la aspirina o los analgésicos combinados (por ej., aspirina más acetaminofeno más cafeína). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son eficaces en dosis adecuadas. Una revisión sistemática mostró que el ibuprofeno alivió el dolor en 1 cada 2 pacientes y logró el alivio completo del dolor en 1 cada 4 pacientes. Una sola dosis de 400 mg tuvo una eficacia mayor que las dosis de 200 mg.

Los fármacos antieméticos alivian las náuseas. En los pacientes con náuseas leves a moderadas se puede probar un antiemético oral o rectal con el fin de facilitar el uso de analgésicos orales. Un estudio de distribución de dosis halló que 10 mg de metoclopramida fue tan eficaz para la migraña aguda como la dosis de 20 y 40 mg.

Para los pacientes con migraña severa que son incapaces de realizar actividades diarias y que a menudo están confinados a la cama no hay un tratamiento efectivo. El dolor y la discapacidad pueden aumentar rápidamente, por lo que se indican agentes antimigrañosos específicos (por ej. triptanos o dihidroergotamina).

Un estudio aleatorizado y controlado demostró que los pacientes con ataques graves se deben seleccionar desde el inicio un fármaco específico para la migraña, lo que brinda mejores resultados que el tratamiento escalonado, es decir, que el paciente comience a utilizar un analgésico simple y luego pase a recibir un fármaco específico solo si el tratamiento inicial fracasó.

Los triptanos son fármacos para la migraña de primera elección porque son más efectivos que el cornezuelo (ergots) y causan menos náuseas. Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados mostró la eficacia del sumatriptán subcutáneo, oral y nasal y de los últimos 6 triptanos orales: naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán y frovatriptán.

Si al comenzar el tratamiento las náuseas son leves o moderadas y no hay vómitos las apropiadas las son las formulaciones orales. Como los estudios comparativos no mostraron claramente la superioridad de un triptano oral sobre otro, la elección de un agente específico puede hacerse según la disponibilidad del fármaco y los trabajos terapéuticos previos. 

El sumatriptán es el único triptano que se puede administrar por vía subcutánea y el de acción más rápida y eficaz. Está indicado para la migraña acompañada de náuseas severas o vómitos; la migraña ya presente al despertar y en los pacientes que no responden satisfactoriamente a las preparaciones nasales. También está disponible una combinación oral de sumatriptán y naproxeno, la cual ha demostrado que proporciona un alivio más eficaz de la migraña que cualquier otro fármaco solo.

Los triptanos están contraindicados en los pacientes con sospecha de trastornos vasculares vasospásticos o isquémicos, hipertensión no controlada y subtipos de migraña como la migraña hemipléjica (rara) que se presenta con cefalea acompañada de debilidad), o la migraña con aura del tronco cerebral (con disartria, ataxia,  vértigo, tinnitus o disminución de la conciencia). Los efectos adversos incluyen pesadez de las extremidades; enrojecimiento; parestesias y opresión en el pecho, el cuello o la garganta.

Estos efectos secundarios son casi siempre benignos y pueden ser mitigados reduciendo la dosis, cambiando a un triptano alternativo, o iniciar tratamiento enseguida que comienza el ataque. Aunque el uso de triptanos se ha asociado con reacciones cardiovasculares severas, l se estima que a incidencia es <1 evento/4 millones de tratamientos. Las interacciones medicamentosas son raras, y la evidencia indica que la combinación de medicamentos con antidepresivos no aumenta significativamente el riesgo de síndrome de serotonina.

Una alternativa eficaz al sumatriptán puede ser la dihidroergotamina no oral, pero la efectividad de la ergotamina es menos segura. Los ergots también están contraindicados en presencia de enfermedad arterial coronaria. No hay evidencia que apoye la eficacia de los compuestos de butalbital pese a su uso generalizado. Usualmente, la vía de administración no oral es necesaria para los pacientes con náuseas moderadas a severas o vómitos. Un metaanálisis de 2009 encontró que las fenotiazinas, como la proclorperazina, alivian la migraña y las náuseas y fueron más eficaces que el placebo. Las fenotiazinas fueron más efectivas que otros grupos de fármacos antieméticos, incluyendo la metoclopramida.

Para los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea habitual, el objetivo terapéutico primordial es aliviar el dolor-en lugar de preservar al paciente de la incapacidad. A pesar de su uso generalizado, los analgésicos opiáceos orales (por ej., los compuestos conteniendo codeína, hidrocodona u oxicodona ) o nasales (butorfanol) tienen pruebas limitadas de eficacia y deben utilizarse solo como último recurso.

Si se han utilizado como tratamiento de primera línea los analgésicos simples o combinados, es apropiado indicar un triptano con o sin un antiemético. Si se ha utilizado un triptano oral, se deben probar las preparaciones no orales de triptanos, ergots o fenotiazinas. Cuando otros fármacos no orales han fracasado se puede probar con dihidroergotamina más proclorperazina en inyección intramuscular.

Una alternativa es el ketorolac intramuscular. Una revisión sistemática de 2013 halló que el ketorolac fue más eficaz que el sumatriptán intranasal y mostró eficacia similar a la de las fenotiazinas.

Si no hay una respuesta clínica efectiva se debe considerar la hospitalización para hacer el tratamiento por vía parenteral.

 


► Prevención y profilaxis

La profilaxis farmacológica de la migraña se indica en las siguientes situaciones: cefalea recurrente que interfiere con la rutina diaria; contraindicaciones, fracaso o uso excesivo de la terapia a corto plazo (por ej., cuando la frecuencia del requerimiento terapéuticos es >2 días/semana); efectos adversos del tratamiento a corto plazo; preferencia del paciente o, tipos raros de migraña (por ej., migraña hemipléjica o migraña con aura del tronco encefálico).

En los pacientes con discapacidad significativa relacionada con los ataques frecuentes o graves de migraña (generalmente ≥2/mes), debe considerarse el tratamiento farmacológico preventivo diario; también para los pacientes en quienes los medicamentos a corto plazo fracasaron o están contraindicados, o son utilizados en exceso. Si los ataques son lo suficientemente frecuentes, el hecho de esperar que se reduzcan del 33% al 55% justifica el riesgo, el costo y los inconvenientes de una medicación preventiva.

La guía del U.S. Headache Consortium para la terapia preventiva de la migraña identifica 3 objetivos: 1) reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques; 2) mejorar la respuesta de los ataques al tratamiento; 3) mejorar la función y, reducir la discapacidad.

Para garantizar un óptimo beneficio de la profilaxis farmacológica es muy importante evitar durante más de 10 días/mes el uso de medicamentos para la cefalea aguda como los analgésicos, los descongestivos y los estimulantes. En los pacientes con MOH de acción corta, como el butalbital y los compuestos opiáceos, puede ser necesario hacer su disminución a lo largo de varias semanas mientras que la respuesta completa al tratamiento preventivo puede quedar demorada por varios meses.

La selección de los fármacos debe basarse primero en su eficacia y la preferencia y adherencia del paciente. Cuando se elige un fármaco preventivo se deben tener en cuenta las comorbilidades y el perfil de efectos secundarios del fármaco. Todos los medicamentos preventivos de la migraña tienen indicaciones primarias para otras condiciones, algunas de las cuales son relativamente comunes en las  personas con migraña, como el accidente cerebrovascular, el Infarto de miocardio, el fenómeno de Raynaud, la epilepsia, los trastornos afectivos y el trastorno de ansiedad.

La evidencia para la prevención de de la migraña episódica es más fuerte para el propranolol (60-240 mg/día), el timolol (5-30 mg/día), divalproex sódico (500-2000 mg/día) y el topiramato (100-200 mg/d).

Los agentes profilácticos son titulados al máximo durante unas pocas semanas y luego se mantienen durante 4-8 semanas antes de obtener el beneficio. La adherencia se puede mejorar usando un dosis diaria o 2 veces/día.

La  migraña relacionada con la menstruación puede prevenirse con el uso perimenstrual de frovatriptán, 2,5 mg, 2veces/día (comenzando 2 días antes y continuando durante 6 días).

La terapia conductual (por ej., relajación, retroalimentación biológica) puede combinarse con el tratamiento farmacológico preventivo. Varios tratamientos complementarios como Petasites (N. del T: (mantecona: Petasites hybridus.: Hierba usada principalmente para el tratamiento de la cefalea y las alergias estacionales.), manzanilla común, dosis altas de riboflavina (vitamina B2), y magnesio han mostrado eficacia en ensayos clínicos y pueden usarse para prevenir la migraña.

♦ Prevención y tratamiento de la migraña y del MOH

Aunque el uso correcto de los medicamentos de venta libre pueden aliviar la cefalea. El MOH regular puede tener un efecto paradójico y más que aliviar provoca la  cefalea y el abuso de medicamentos. La frecuencia de las dosis es más importante que la cantidad absoluta del fármaco consumido─las dosis diarias más bajas acarrean el riesgo de MOH que las dosis episódicas más elevadas.

Se debe sospechar el MOH en los pacientes que tienen ≥15 días de cefaleas/mes y han tomado ergots, triptanos, opioides, medicamentos analgésicos combinados o cualquier combinación de estos fármacos durante ≥10 días/mes, o analgésicos simples durante ≥15 días/mes a lo largo de 3 meses. El tipo de cefalea puede ser la cefalea diaria de tipo tensional o la migraña─en forma de ataques. Los síntomas asociados pueden incluir náusea y otros síntomas gastrointestinales, irritabilidad, ansiedad, depresión y dificultad en la concentración y la memoria. Por lo general, el MOH no es invariable y se resuelve después de suspender el uso excesivo.

Es preferible la prevención al tratamiento e incluye la restricción de los medicamentos comúnmente implicados y la evitación de la cafeína y la codeína. La profilaxis médica y conductual precoz puede ser apropiada y se debe educar a los pacientes acerca del riesgo de excederse en el uso de la medicación y ser alentados a llevar un diario de la frecuencia de los dolores de cabeza y del uso de fármacos.

Una vez que el paciente ha sido informado de la causa y el efecto del consumo de fármacos, generalmente la mejoría ocurre dentro de los 7 a 10 días de haber suspendido el triptano; después de 2 a 3 semanas de haber suspendido un analgésico simple y después de 2 a 4 semanas cuando se trata de un opioide. Se vuelve a controlar al paciente luego de 2 a3 semanas para garantizar que se ha logrado el objetivo deseado. La recuperación continúa lentamente durante semanas o meses, pero el seguimiento sigue siendo necesario. La mayoría de los pacientes vuelve a su tipo de cefalea dentro de los  2 meses.

La onabotulinumtoxin A o el topiramato pueden ayudar a reducir los síntomas de abstinencia. Si fuera necesario, en el caso que los síntomas retornen al cabo de 2 meses, se pueden volver a usar los medicamentos que habían sido tomados en exceso pero sin exceder una frecuencia de más de 2 días/semana. Los pacientes deben ser seguidos regularmente para prevenir la recaída, la cual es más probable que ocurra durante el primer año después de haber dejado el MOH regular.

♦ Hospitalización

Las personas con migraña particularmente severa, intratable o con ataques migrañosos que duran más de 72 horas (status migrainosus), o con migraña asociada al uso excesivo de analgésicos se puede considerar la hospitalización.

El tratamiento más efectivo para estos pacientes es la proclorperazina intravenosa o la metoclopramida, que se pueden combinar con difenhidramina intravenosa (para limitar o eliminar las posibles reacciones distónicas), y la hidratación. Se considera que este método es el más efectivo en la emergencia y tiene el nivel de evidencia más elevado. El ketorolac intravenoso también es útil, y el agregado de una dosis única de dexametasona parece reducir la recurrencia.

♦ Embarazadas

La migraña puede aparecer o empeorar durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi dos tercios de las mujeres con migraña mejoran o remiten los ataques durante los últimos 6 meses del embarazo. Se cree que se debe al resultado de los niveles de estrógenos en el segundo y tercer trimestres.

En la mayoría de las mujeres, la migraña durante el embarazo suele ser benigna y no hay ningún efecto significativo sobre la madre o el feto. No obstante, estudios recientes poblacionales han documentado una asociación entre la migraña, la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclampsia. Este riesgo es mayor en las mujeres >30 años y en las obesas.

Las terapias no farmacológicas, los suplementos de magnesio y otras medidas sencillas como el reposo y la aplicación local de hielo son de gran preferencia para la prevención de la migraña durante el embarazo y los ataques que persisten durante el mismo.

En un estudio prospectivo, 30 embarazadas fueron tratadas con fisioterapia, entrenamiento de relajación y retroalimentación biológica. En el 80% de los casos, la cefalea se alivió significativamente después del tratamiento, y este efecto beneficioso se mantuvo durante un año después del parto.

En EE. UU., todas las terapias preventivas y a corto plazo de las migrañas en las embarazadas están clasificadas por la FDA y el Teratogen Information System. Para el tratamiento a corto plazo:

 Categoría de Embarazo B (no hay evidencia de riesgo para los seres humanos pero no se ha hecho ningún estudio controlado en seres humanos)─paracetamol y metoclopramida; cafeína y AINE (diclofenac, ibuprofeno y naproxeno se clasifican). El uso de AINE en el embarazo tardío se ha relacionado con la presencia de conducto arterioso persistente en el feto y debe interrumpirse antes de la semana 32. Aunque la meperidina también se clasifica como Categoría de Embarazo B (la misma que para las mujeres no embarazadas), los opioides no están recomendados y su uso tardío en el tercer trimestre conlleva el riesgo de síndrome de abstinencia neonatal. La prednisona también está clasificada como Categoría de Embarazo B.

Categoría de Embarazo C (no se descarta el riesgo para los seres humanos)─triptanos. Se pueden utilizar cuando los beneficios superan los riesgos. No se le conocen efectos teratogénicos pero pueden motivar mayores tasas de menor peso al nacer y parto prematuro. Los ergots son vasoconstrictores potentes y pueden inducir aborto y causar defectos de nacimiento. La medicación profiláctica estará limitada a las embarazadas con migraña frecuente o ataques incapacitantes.

También pertenecen a la categoría C los bloqueantes β (excepto el atenolol, que es categoría D) pero han demostrado una seguridad relativa durante el embarazo. Ellos deben ser reducidos paulatinamente durante las últimas semanas del embarazo para evitar la bradicardia fetal durante el trabajo de parto. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja y monitorear la respuesta y los efectos adversos.

Durante la lactancia, las madres pueden recibir AINE, excepto aspirina. Si se indican triptanos, se debe elegir el sumatriptán. Los ergots están contraindicados en la lactancia pero si la profilaxis es necesaria puede hacerse con propranolol y amitriptilina. Las mujeres que mejoran su cefalea durante el embarazo deben ser alentadas a la lactancia materna porque la misma mantiene los beneficios obtenidos durante el embarazo.

► Seguimiento

Los pacientes generalmente deben ser reevaluados después del tratamiento de al menos 3 ataques y mantener un registro diario de la cefalea para constatar la gravedad asociada a la discapacidad y la respuesta al tratamiento. Estos diarios y la necesidad de medidas preventivas deben ser revisados durante todo el seguimiento. El tratamiento preventivo está indicado si hay mala respuesta al tratamiento o necesidad frecuente de medicación de rescate, lo cual pone al paciente en riesgo de MOH. Si la frecuencia de la cefalea no ha disminuido después de 3 meses de tratamiento preventivo se aumentará la dosis o se hará un cambio de medicación.

La mayoría de los ´médicos recomienda una fase de mantenimiento del tratamiento preventivo de 6 a 12 meses después de haber alcanzado la respuesta (frecuentemente la reducción del 50% en la frecuencia de la cefalea), seguido por una fase cuyo objetivo es descontinuar el fármaco , siempre que no se haya producido una recaída. Como los síntomas de la migraña varían en el tiempo y es posible que ya no se requiera el tratamiento preventivo, se pueden evitar los riesgos y los costos asociados al tratamiento farmacológico.

► Derivación al especialista

Para determinar el adecuado diagnóstico de un paciente con posible migraña oftálmica, basilar, atípica o complicada, o que presentan MOH, es necesario derivarlo al neurólogo. En una serie de casos, otros enfoques alternativos y más intensivos (por ej., clínicas de cefalea multidisciplinarias) han demostrado buenos resultados.

Cuando la cefalea se asocia a otros trastornos visuales diferentes del aura típica, la consulta estará dirigida a un neurooftalmólogo o un oftalmólogo. Un cambio importante en la agudeza visual o la elevación de la presión intraocular, especialmente con dolor ocular, puede indicar la presencia de un glaucoma agudo que debe ser tratado con prontitud para preservar la visión. Los síntomas visuales de inicio en personas >50 años pueden indicar una arteritis de células gigantes. Las embarazadas con cefalea asociada a edema periférico o hipertensión (presión arterial diastólica ≥90mmHg) deben ser derivadas a un obstetra debido a la probabilidad de preeclampsia.

► Educación del paciente para el automanejo de la migraña

La educación del paciente sobre los objetivos, uso y expectativas de las terapias preventivas contra la migraña es crucial para maximizar el éxito terapéutico. El paciente debe entender que aunque estas terapias pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques, mejorar la eficacia de los medicamentos a corto plazo y ayudar en el manejo de las comorbilidades, rara vez resultan en la erradicación completa del dolor de cabeza.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con cefalea recurrente no cumple adecuadamente el tratamiento farmacológico, y dos tercios no optimiza el uso de los medicamentos de rescate. El tratamiento puede ser mejorado desarrollando una planificación para el autocuidado que todas las partes (pacientes, médicos de atención primaria, neurólogos, psicólogos) conozcan y acepten. El plan debe identificar los métodos terapéuticos (incluso los utilizados para las condiciones coexistes); los límites de la dosificación y de la medicación de rescate y, cómo y cuándo ponerse en contacto con el médico.

Se recomienda que los pacientes aprendan a identificar y evitar los factores relacionados con el estilo de vida que pueden contribuir a la cefalea, incluyendo también el poco o mucho sueño, la falta de ejercicio y el estrés. Las modificaciones en la dieta, el ejercicio y el sueño afectan significativamente la respuesta de la cefalea y los trastornos afectivos. Los diarios ayudan a seguir el curso de las cefaleas y de otros síntomas aparecidos entre las visitas a la clínica. Los diarios deben ser fáciles de usar y permitir la medición de la frecuencia, la gravedad, la duración, la discapacidad, el tipo de tratamiento y la respuesta obtenida y, los efectos adversos de la medicación.

Referencias bibliográficas: 

1. Michel P, Dartigues JF, Henry P, et al. Validity of the International Headache Society criteria for migraine. GRIM. Groupe de Recherche Interdisciplinaire sur la Migraine. Neuroepidemiology. 1993;12:51-7. [PMID: 8327023] 4

2. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia .rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA. 2016;315:2442-58. [PMID: 27299619]

3. Huston KA, Hunder GG, Lie JT, et al. Temporal arteritis: a 25-year epidemiologic, clinical, and pathologic study. Ann Intern Med. 1978;88:162-7. [PMID: 626444]_

4. Frishberg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations. Neurology. 1994;44:1191-7. [PMID: 8035914]

5. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache: neuroimaging in patients with nonacute headache. U.S. Headache Consortium; 2000. Accessed at www.aan.com on 15 February 2017.

6. Gronseth GS, Greenberg MK. The utility of the electroencephalogram in the evaluation of patients presenting with headache: a review of the literature. Neurology. 1995;45:1263-7. [PMID: 7617180]

7. Facchinetti F, Allais G, Nappi RE, et al. Migraine is a risk factor for hypertensive disorders in pregnancy: a prospective cohort study. Cephalalgia. 2009;29:286-92. [PMID:19220309] 4

8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 299. Obstet Gynecol. 2004;104:647-51. [PMID: 15339791]

9. Peatfield RC. Relationships between food, wine, and beer-precipitated migrainous headaches. Headache. 1995;35:355-7. [PMID:7635722]

10. Van den Bergh V, Amery WK, Waelkens J. Trigger factors in migraine: a study conducted by the Belgian Migraine Society. Headache. 1987;27:191-6. [PMID: 3597073]

11. Egger J, Carter CM, Wilson J, et al. Is migraine food allergy? A doubleblind controlled trial of oligoantigenic diet treatment. Lancet. 1983;2:865-9. [PMID: 6137694]

12. Mansfield LE, Vaughan TR, Waller SF, et al. Food allergy and adult migraine: double-blind and mediator confirmation of an allergic etiology. Ann Allergy. 1985;55:126-9. [PMID: 4025956]

13. Holroyd KA, Penzien DB. Pharmacological versus non-pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials. Pain. 1990;42:1-13. [PMID:2146583]

14. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD008040. [PMID:23633349]

15. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013:CD008041.[PMID: 23633350]

16. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ, et al. Treatment of severe, disabling migraine attacks in an over-thecounter population of migraine sufferers: results from three randomized, placebo-controlled studies of the combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine. Cephalalgia. 1999;19:684-91. [PMID:10524663]

17. Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013: CD008039. [PMID:23633348]

18. Friedman BW, Mulvey L, Esses D, et al. Metoclopramide for acute migraine: a dose-finding randomized clinical trial. Annals of emergency

medicine. 2011;57:475-82. [PMID: 21227540]

19. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized trial. JAMA. 2000;284:2599-605. [PMID:11086366]

20. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (all routes of administration) for acute migraine attacks in adults—overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014: CD009108. [PMID:24865446]

21. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, et al. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet. 2001;358:1668-75. [PMID:11728541

22. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, et al. Pharmacological treatments for acute migraine: quantitative systematic review. Pain. 2002;97:247-57. [PMID:12044621]

23. Khoury CK, Couch JR. Sumatriptan-naproxen fixed combination for acute treatment of migraine: a critical appraisal. Drug Des Devel Ther 2010;4:9-17.[PMID: 20368903]

24. Tepper SJ. Serotonin syndrome: SSRIs, SNRIs, triptans, and current clinical practice. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2012;52:195–197. [PMID: 22221260]

25. Winner P, Ricalde O, Le Force B, et al. A doubleblind study of subcutaneous dihydroergotamine vs subcutaneous sumatriptan in the treatment of acute migraine. Arch Neurol. 1996;53:180-4. [PMID: 8639069]

26. Colman I, Brown MD, Innes GD, et al. Parenteral dihydroergotamine for acute migraine headache: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med. 2005;45:393-401. [PMID:15795718]

27. Tfelt-Hansen P, Saxena PR, Dahlof C, et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine: a review and European consensus. Brain. 2000; 123:9-18. [PMID:10611116]

28. Kelly AM, Walcynski T, Gunn B. The relative efficacy of phenothiazines for the treatment of acute migraine: a metaanalysis. Headache. 2009;49:1324-32. [PMID: 19496829]

29. Langer-Gould AM, Anderson WE, Armstrong MJ, et al. The American Academy of Neurology's top five Choosing Wisely recommendations. Neurology. 2013;81: 1004. [PMID: 23430685]

30. Tagart E, Doran S, Kokotillo A, et al. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review. Headache. 2013; 53: 277-87. [PMID:23298250]

31. Morey SS. Guidelines on migraine: part 4. General principles of preventive therapy. Am Fam Physician. 2000;62:2359-60,2363. [PMID:11126860]

32. Fraass BA, Lichter AS, McShan DL, Yanke BR, Diaz RF, Ye akel KS, et al. The influence of lung density corrections on treatment planning for primary breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;14:179-90. [PMID:3335452]

33. Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A randomized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of menstrual migraine. Neurology. 2004;63: 261-9. [PMID:15277618]

34. Holland S, Silberstein SD, Freitag F, et al. Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012;78:1346-53. [PMID: 3335449]

35. Dodick DW, Turkel CC,DeGryse RE et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebocontrolled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50:921-36. [PMID:20487038]

36. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC et al. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Cephalalgia. 2007;27:814-23.[PMID:17441971]

37. Orr SL, Aube M, Becker WJ, et al. Canadian Headache Society systematic review and recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings. Cephalalgia. 2015;35:271-84. [PMID:24875925]

38. Colman I, Friedman BW, Brown MD, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ. 2008;336:1359-61. [PMID 18541610]

39. Granella F, Sances G, Zanferrari C, et al. Migraine without aura and reproductive life events: a clinical epidemiological study in 1300 women. Headache. 1993;33:385-9. [PMID: 8376100]

40. Adeney KL, Williams MA, Miller RS, et al. Risk of preeclampsia in relation to maternal history of migraine headaches. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18:167-72. [PMID: 16272039]

41. Scharff L, Marcus DA, Turk DC. Maintenance of effects in the nonmedical treatment of headaches during pregnancy. Headache. 1996;36:285-90. [PMID: 8682668]

42. Ephross SA, Sinclair SM. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and Treximet pregnancy registry. Headache. 2014;54:1158-72. [PMID:24805878]

43. Olesen C, Steffensen FH, Sorensen HT, et al. Pregnancy outcome following prescription for sumatriptan. Headache. 2000;40:20-4. [PMID:10759898]

44. Sachs HC, Committee on D. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Pediatrics. 2013;132:e796-809. [PMID:23979084]

45. Saper JR, Lake AE III, Madden SF, et al. Comprehensive/tertiary care for headache: a 6-month outcome study. Headache. 1999;39:249-63. [PMID: 9747046]

46. Holroyd KA, Cordingley GE, Pingel JD, et al. Enhancing the effectiveness of abortive therapy: a controlled evaluation of self-management training. Headache. 1989;29:148-53. [PMID: 2496052]

47. Hoodin F, Brines BJ, Lake AE 3rd, et al. Behavioral self-management in an inpatient headache treatment unit: increasing adherence and relationship to changes in affective distress. Headache. 2000;40:377-83. [PMID: 10849032.

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Mindfulness

de Administrador TTE - miércoles, 30 de agosto de 2017, 14:08
 

Entrevista Dr. Marcelo Cetkovich, Lic. Rodolfo Martín Reynoso

Mindfulness: "La meditación fue la primera psicoterapia de la historia"

Autor: Entrevista Dr. Ricardo Mastandueno / Video Ary Kaplan Nakamura | Fuente: IntraMed 

Una entrevista a dos expertos con alto respaldo científico que aplican el mindfulenss con responsabilidad y en beneficio de los pacientes

El abordaje de la enfermedad -en cualquiera de sus formas clínicas- requiere de una estrategia múltiple que contemple todas las esferas afectadas. La realidad humana es estratificada, las explicaciones válidas en un nivel pueden no serlo en otro. La medicina se ocupa de todos ellos, su objeto es el padecimiento de las personas. Todos los recursos disponibles deben someterse a la indagación científica y a la prueba empírica de su eficacia clínica. El Dr. Marcelo Cetkovich y el licenciado Martín Reynoso han logrado generar un espacio terapéutico (INECO) que articula esas necesidades ofreciendo mindfulness junto a los tratamientos estándar para sus patologías. ¿Cuáles son las evidencias de su utilidad? ¿Cuáles los fundamentos neurofisiológicos? ¿Cómo resguardar a nuestros pacientes de las imposturas pseudocientíficas? ¿Cómo capacitarse responsablemente en mindfulness? De estas y otras cuestiones apasionantes nos hablan dos de los expertos más reconocidos en el área en esta entrevista.

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Dr. Marcelo Cetkovich (bio)

El Dr. Marcelo Cetkovich egresó como médico de la Facultad de Medicina de la UBA. Inmediatamente comenzó su formación psiquiátrica en el Hospital Neuropsiquiátrico José T Borda. Completa el Curso Superior de Médicos Psiquiatras de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, en la primera cátedra de Psiquiatría a cargo del Profesor Carlos Márquez. 
Miembro durante años del staff del Centro de Psiquiatría Biológica, dedicó su actividad al diagnóstico y tratamiento de las psicosis endógenas (Esquizofrenia, Trastornos Bipolares) y los trastornos de ansiedad. Con su grupo de trabajo participó en diversos estudios tendientes a vislumbrar las bases biológicas de los padecimientos mentales, cuyos resultados fueron presentados en importantes foros internacionales de Psiquiatría Biológica. Fue presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica, y es el actual secretario científico de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP). 
Tuvo la oportunidad de efectuar viajes de especialización, habiendo estudiado los Trastornos Obsesisvo-Compulsivos con el Prof. José A Yaryura Tobías en New Cork y las psicosis endógenas junto al Profesor Helmut Beckmann en la Clínica Universitaria de Wuerzburg, Alemania. Ha dedicado grandes esfuerzos a la actividad docente llevada tanto a cabo en la Universidad de Buenos Aires, como Las Universidades Barceló y de Belgrano. 
En éste momento se desempeña como jefe del departamento de psiquiatría de INECO, en el cual se ha desarrollado un ambicioso programa asistencial, docente y de investigación. Además se desempeña como jefe del Departamento de Psiquiatría del recientemente formado Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

Licenciado Rodolfo Martín Reynoso (bio)

LICENCIADO EN PSICOLOGIA (Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba). 21 de Marzo de 1994. 
PROFESOR DE PSICOLOGIA (Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba). 14 de Diciembre de 1995.
MAGISTER EN SALUD MATERNO INFANTIL (Facultad de Medicina.Escuela de Graduados. Universidad Nacional de Córdoba). Diciembre  2006.
“FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN EN TERAPIA DE SISTÉMICA, TERAPIA DE RED Y ESTRATÉGICA”. Con el Lic. en Psicología Sebastián Bertucelli, Consultor de OPS. Años 1992-1998. Ciudad de Córdoba.
FORMACIÓN EN PNL” (Programación Neurolinguística) con el Lic. en Psicología Fernando Rossi. Año 1997. Ciudad de Córdoba.
“MAESTRÍA EN SALUD MATERNO-INFANTIL”. Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas. Aprobado por CONEAU. Diciembre 2006.
“I POSTGRADO DE SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA” Universidad de La Plata. Facultad de Medicina y Ministerio de Bienestar social de la nación.  Octubre de 2007.
“INSTRUCTOR DE MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction). Centro Mindfulness Argentina. Año 2006. B.A, Argentina.
“POSTGRADO EN NEUROCIENCIAS COGNITIVAS, NEUROPSICOLOGIA Y REHABILITACION COGNITIVA”, Universidad de Favaloro, año 2012.
“CAPACITACIÓN INTENSIVA EN “CENTER FOR MINDFULNESS”, DEL CENTRO MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD DE MASSACHUSETTS”, Boston, EEUU, 2013.
“SUPERVISIONES CON PROFESIONALES DEL CENTER FOR MINDFULNESS, DEL CENTRO MÉDICO DE MASSACHUSETTS, Norwood, MA, EEUU, 2013.
Responsable del área de Psicología de Mindfulness Argentina (marzo 2008/marzo 2012).
Psicólogo de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva) en el área de Mindfulness, Dpto de Psicoterapia Cognitiva/ Clínica de Ansiedad / Clínica de dolor (año 2010- actualidad).
Director del postgrado de “Mindfulness y sus aplicaciones a la Salud”, Universidad Favaloro, BA, Argentina (marzo 2015/actualidad).
Director del postgrado on line de “Mindfulness: fundamentos y aplicaciones terapéuticas”, de 2016 al 2017.

Link: http://www.intramed.net


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