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I

Simulador TTE

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de Administrador TTE - viernes, 18 de noviembre de 2016, 03:49
 

 

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Simulador TTE

Infarto agudo de miocardio

de Administrador TTE - sábado, 8 de julio de 2017, 00:58
 

Manifestación inicial y tratamiento en el paciente hospitalizado

Infarto agudo de miocardio

Autores: Anderson JL., Morrow DAN Engl J Med 2017; 376:2053-64.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Una puesta al día acerca de la clínica y las opciones de tratamiento según las evidencias disponibles

Resumen
El infarto agudo de miocardio se diagnostica y evalúa por la clínica, el ECG, los análisis complementarios y los estudios por imágenes invasivos y no invasivos y se clasifica según haya o no supradesnivel ST en el ECG. Se produce por la ruptura o la erosión de una placa coronaria aterosclerótica vulnerable. Las manifestaciones iniciales pueden ser molestias precordiales tipo isquémicas o disnea, náuseas, debilidad inexplicable o una combinación de estos síntomas. Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se debe derivar inmediatamente al paciente a un servicio de urgencias. El tratamiento antitrombótico se iniciará de inmediato. La reperfusión de urgencia del miocardio es el principal avance en el tratamiento del infarto con supradesnivel ST y esto se logra con la AIC y la colocación de un stent o el tratamiento fibrinolítico. Para los cuadros sin supradesnivel ST se adoptará una estrategia invasiva u orientada por la isquemia. En el artículo se mencionan también las complicaciones y las estrategias a futuro.
 

 ► INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel ST o sin él (SDST o no SDST) es una urgencia cardíaca frecuente, que puede causar considerable morbimortalidad. Su tratamiento mejoró notablemente durante las tres últimas décadas y continúa progresando. Esta revisión se centra sobre las manifestaciones iniciales y el tratamiento intrahospitalario del infarto agudo del miocardio tipo 1.

► DEFINICIÓN Y TIPOS

El IAM es un episodio de necrosis miocárdica causado por un síndrome isquémico inestable.1 Se diagnostica y evalúa por la clínica, el electrocardiograma (ECG), los análisis complementarios, los estudios por imágenes invasivos y no invasivos y la anatomía patológica.

El IAM se clasifica según haya o no supradesnivel ST en el ECG y además se clasifica en seis tipos:

• Tipo 1, infarto debido a aterotrombosis coronaria,
• 
Tipo 2, infarto debido a desequilibrio entre el aporte y la demanda de sangre, que no es causado por aterotrombosis aguda
• 
Tipo 3, infarto que causa muerte súbita sin la oportunidad de confirmación por un biomarcador o el ECG,
• 
Tipo 4a, infarto debido a angioplastia intraluminal coronaria (AIC),
• 
Tipo 4b, infarto relacionado con trombosis de un stent coronario,
• 
Tipo 5, infarto relacionado con una derivación aortocoronaria.1

► EPIDEMIOLOGÍA

Las características epidemiológicas del IAM cambiaron notablemente durante las últimas tres o cuatro décadas Desde 1987, la tasa de incidencia de hospitalización por IAM o enfermedad coronaria mortal en los EEUU disminuyó en un 4 - 5% por año.2Mundialmente, la cardiopatía isquémica es el principal contribuyente a la carga de enfermedad.Al mismo tiempo, la carga global de enfermedad cardiovascular e infarto agudo de miocardio se desplazó a los países de ingresos de bajos a medios, donde se producen actualmente más del 80% de las muertes por enfermedad cardiovascular.3,4

Entre 156.424 personas de 17 países a quienes se controló durante un promedio de 4,1 años5, la carga de factores de riesgo se relacionó directamente con la situación socioeconómica, donde la carga más alta estuvo en los países de altos ingresos y la carga más baja en los países de bajos ingresos. Paradójicamente, se observó una relación inversa con los ingresos para las tasas de IAM (1,92, 2,21 y 4,13 casos por 1000 años-persona en los países de ingresos altos, medios y bajos, respectivamente. La atenuación de la alta carga de factores de riesgo en los países de mayores ingresos se atribuyó a la mayor prevención y al empleo de procedimientos de revascularización.

► CARACTERÍSTICAS PATOBIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO

El mecanismo inicial habitual del IAM es la ruptura o la erosión de una placa coronaria aterosclerótica vulnerable, cargada de lípidos, que expone a la sangre circulante a materiales sumamente trombogénicos del núcleo y la matriz de la placa.6 En la actualidad, con los potentes tratamientos hipolipemiantes, la proporción de casos en los que la erosión es la causa de base está aumentando en relación con la proporción de casos en los que la ruptura es la causa de base.7

Un trombo que ocluye totalmente la arteria lleva a SDST.8 La oclusión parcial o la oclusión en presencia de circulación colateral, produce angina sin SDST o angina inestable (por ej, un síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST) 9 Se reconoce cada vez más el IAM en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica grave (responsable de aproximadamente el 10% de los casos de IAM).

► EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL, TRIAGE DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Las manifestaciones iniciales del IAM pueden ser molestias precordiales tipo isquémicas o disnea, náuseas, debilidad inexplicable o una combinación de estos síntomas. Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se debe derivar inmediatamente al paciente a un servicio de urgencias para su evaluación.9 (Véase cuadro 1)

Cuadro 1. Seis decisiones sobre la evaluación y el tratamiento iniciales de los pacientes que consultan con precordialgia y posible síndrome coronario agudo

1. Categorización para síndrome coronario agudo (SDST, no SDST, posible o

o probable angina inestable o trastorno no isquémico) sobre la base de los antecedentes, el examen físico, el ECG y el resultado de la prueba de troponina seriada. Evalúe en menos de 10 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias

2. Evalúe el riesgo de muerte cardiovascular o isquemia recurrente (riesgo alto, intermedio o bajo) sobre la base de las características clínicas, el ECG y la prueba de troponina; se puede emplear un puntaje de riesgo integrado (TIMI o GRACE).

3. Inicie el tratamiento general: limite la actividad; administre aspirina, nitroglicerina y una estatina; considere la administración de oxígeno, beta bloqueante o morfina.

4. Elija una estrategia inicial invasiva o no invasiva (orientada por la isquemia); la elección de tratamiento invasivo temprano se basa sobre el riesgo y las preferencias del paciente.

5. Elija un segundo antiplaquetario para añadir a la aspirina (inhibidor de P2Y12 o inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa), basando la la elección sobre el riesgo trombótico, el momento adecuado para la estrategia invasiva, la probabilidad de necesitar la revascularización cardíaca y el riesgo de hemorragia.

6. Elija un anticoagulante (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o bivalirudina) según la estrategia terapéutica inicial (invasivo o no invasiva) y el riesgo de hemorragia.

 

En el triage diagnóstico se clasificará el caso como SDST,8 posible o probable síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST,9 o dolor precordial no isquémico. La medición seriada de la troponina cardíaca es el biomarcador preferido para diferenciar el no SDST de la angina inestable y los trastornos distintos de los síndromes coronarios agudos. El aumento o la caída de los valores de troponina indica IAM, con por lo menos un valor por encima del percentilo 99 de una población de referencia sana.1 Los análisis de gran sensibilidad para troponina aumentan la sensibilidad diagnóstica y permiten descartar el IAM en 1-2 hs.

Sin embargo, esto ha disminuido la especificidad para el diagnóstico de IAM, ya que los valores de troponina están alterados en otros trastornos, como miocarditis, insuficiencia cardíaca, renal y respiratoria, accidente cerebrovascular (ACV), traumatismo de cráneo y shock séptico.1 Si se dispone de los valores de troponina no se justifica la determinación de creatinina cinasa MB o de mioglobina.9,12

La evaluación inicial del riesgo de un paciente en quien se sospecha síndrome coronario agudo debe tener en cuenta dos riesgos: el riesgo de que el síndrome sea en verdad un síndrome coronario agudo y, de ser así, el riesgo de un resultado adverso temprano.9,13Este último se vincula más con las características iniciales del síndrome que con los factores de riesgo de enfermedad coronaria. Existen dos métodos validados para la evaluación del riesgo:

  1. TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
  2. GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

ATENCIÓN MÉDICA INICIAL

♦ Atención prehospitalaria

El paro cardíaco y la extensión de la necrosis son dos factores principales en la morbimortalidad asociada con el IAM. Por ello, la rápida evaluación inicial, el comienzo del tratamiento y el trasladado de urgencia a un centro hospitalario que disponga de AIC son esenciales.

♦ Servicio de urgencias y tratamiento inicial

Se debe efectuar el registro continuo de ECG e iniciar de inmediato el tratamiento antitrombótico. La administración de oxígeno es innecesaria a menos que el paciente tenga hipoxemia (saturación de oxígeno < 90%).8,9

Está indicada la nitroglicerina sublingual y después por vía intravenosa, especialmente si hay dolor, insuficiencia cardíaca congestiva, o hipertensión que no mejora.

Si bien hay controversia sobre el empleo de beta bloqueantes, se los sigue recomendando durante las primeras 24 horas.8,9 No se emplearán cuando hay riesgo de shock cardiogénico.

Se puede administrar dosis altas de estatinas ya que los estudios demostraron su efecto favorable sobre la evolución cardiovascular.9

También se recomienda la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), especialmente en pacientes con infarto anterior de miocardio, disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca.8,9,13 

► ELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

La reperfusión de urgencia del miocardio que se está infartando es el principal avance en el tratamiento

♦ Tratamiento del SDST

La reperfusión de urgencia del miocardio que se está infartando es el principal avance en el tratamiento del SDST y esto se logra mediante la AIC y la colocación de un stent o el tratamiento fibrinolítico.

Es importante que la AIC se realice dentro de los 90 minutos del primer contacto médico.8Las ventajas de la AIC sobre la fibrinólisis incluyen menores tasas de muerte, de reinfarto y de hemorragia intracraneal. Sin embargo, cuando la AIC se demora > 120 minutos, se recomienda el tratamiento fibrinolítico y se debe considerar el traslado, en las 3-24 hs siguientes, a una institución donde se pueda efectuar la AIC. La reperfusión miocárdica de urgencia redujo la tasa de mortalidad de más del 20% a menos del 5%.21

Los stents liberadores de droga de segunda generación tienen importancia fundamental en la AIC. Mostraron, según estudios con 12548 pacientes con SDST una mejoría sostenida de los resultados en relación con los stents metálicos.22 Los mejores stents, por el perfil de seguridad y de eficacia, son los de cromo cobalto con liberación de everolimus.

Actualmente se acepta que la AIC debe incluir también las estenosis secundarias (placas no culpables), ya que diversos estudios mostraron que este procedimiento reduce el riesgo de necesitar una nueva revascularización y de sufrir un infarto de miocardio no mortal.24-26

Diversos estudios recientes demostraron que la trombectomía por aspiración durante el procedimiento de AIC no aporta otra utilidad y no se justifica su empleo.23

Existe abundante evidencia de que el abordaje de la AIC por via radial es superior al de la vía femoral ya que reduce la tasa de hemorragia local y muerte perioperatoria dentro de los 30 días del procedimiento.34

♦ Tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST

El tratamiento fibrinolítico está contraindicado en pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST

En vista de la perfusión residual de la zona isquémica en los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST, la urgencia del abordaje de la revascularización difiere de la del paciente con SDST. Una vez hecho el diagnóstico, se efectúa el triage del paciente para una estrategia invasiva o una estrategia orientada por la isquemia (Véase Cuadro 2).9

Cuadro 2 Enfoque terapéutico del paciente con síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST.
Procedimiento invasivo Estrategia orientada por la isquemia

Tratamiento inmediato: dentro de las 2 hs

Tratamiento precoz: dentro de las 24 hs

Tratamiento diferido: 
entre las 25 y 72 hs
 
Depende de que la isquemia sea espontánea o provocada
Angina refractaria, insuficiencia cardíaca de comienzo reciente,  insuficiencia mitral, angina recurrente durante el tratamiento médico máximo Alto riesgo (puntaje GRACE > 140), troponina en aumento, nuevo infradesnivel ST Riesgo mediano (puntaje GRACE 109-140), puntaje TIMI ≥ 2), fracción de eyección < 40%, angina posinfarto, diabetes, insuficiencia renal, antecedente de tratamientos invasivos de revascularización Bajo riesgo (puntaje TIMI 0 o 1), mujeres con bajo riesgo y troponina negativa, preferencia del paciente o del médico, en ausencia de características de alto riesgo, medio hospitalario sin infraestructura adecuada

 

La estrategia invasiva tiene mejores resultados y la mayoría de los pacientes la prefiere.

El tratamiento fibrinolítico está contraindicado en pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST.

► TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Dada la importancia de la trombosis coronaria en la precipitación del IAM, el tratamiento antitrombótico es esencial para tratar síndromes coronarios agudos36.

♦  Fármacos antiplaquetarios

Se recomienda la aspirina sin cubierta entérica 162 - 325 mg a todos los pacientes con síndromes coronarios agudos en la primera visita médica.8,9 A la dosis inicial le sigue una dosis diaria de mantenimiento of 81 - 325 mg de aspirina, por tiempo indefinido.8,9 mientras la dosis de mantenimiento de 81 mg de aspirina es necesaria con ticagrelor y es preferente con prasugrel, la dosis con clopidogrel es incierta. En un gran estudio con diferentes dosis de clopidogrel y aspirina, se observó una ventaja nominal para los pacientes sometidos a AIC por protocolo que recibieron doble dosis de clopidogrel más dosis altas de aspirina durante una semana. 37,38

Además de la aspirina, se recomienda un inhibidor oral de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor) para todos los pacientes de mayor riesgo. Para los pacientes con SDST que son sometidos a AIC primaria, se debe administrar una dosis de carga los antes posible o en el momento de la AIC, seguida por una dosis diaria de mantenimiento durante por lo menos un año.8

Mientras que prasugrel y ticagrelor, que son más potentes que clopidogrel, quizás se prefieran con la AIC primaria, clopidogrel se recomienda asociado con el tratamiento fibrinolítico y se administra tras este durante un mínimo de 14 días y un máximo de 1 año.8Para un síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST, clopidogrel o ticagrelor se indican ante la consulta de pacientes tratados con una estrategia invasiva temprana o una estrategia orientada por la isquemia.9 Prasugrel es una opción para el síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST que recibe tratamiento con un enfoque invasivo temprano cuando se coloca el stent. Ticagrelor y prasugrel son más eficaces que clopidogrel 40,41 y se prefiere para pacientes que no tienen alto riesgo de hemorragia.9

Loa inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, una clase más antigua de antiplaquetarios dados por vía intravenosa, no son tan importantes para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, pero cuando es necesario, pueden brindar un rápido inicio de la actividad antiplaquetaria antes de trasladar al paciente al laboratorio de cateterismo o para prevenir y tratar las complicaciones trombóticas periprocedimiento. Cangrelor, un nuevo inhibidor intravenoso de P2Y12 de acción breve, se emplea como un auxiliar de la AIC para disminuir el riesgo de episodios isquémicos periprocedimiento en pacientes que no recibieron pretratamiento con un P2Y12 o un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa.

♦  Anticoagulantes

Se recomienda administrar un anticoagulante parenteral (por ej., heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina o fondaparinux) para pacientes que llegan a a la consulta con síndrome coronario agudo.8,9 Fondaparinux solo no proporciona suficiente anticoagulación como para sostener la AIC, pero es útil para el tratamiento médico, especialmente si el riesgo de hemorragia es grande. Enoxaparina es algo más eficaz que la heparina no fraccionada, especialmente para pacientes tratados con una estrategia no invasiva. Durante el tratamiento no invasivo de un síndrome coronario agudo, los anticoagulantes se administran durante por lo menos 2 días y preferentemente hasta 8 días o hasta que  se efectúa la AIC. Los anticoagulantes se suspenden tras una AIC sin complicaciones.8,9

♦ Tratamiento combinado oral anticoagulante y antiplaquetario

Basadas sobre evidencia limitada y las opiniones de especialistas, las recomendaciones actuales aconsejan el tratamiento antiplaquetario combinado con el tratamiento anticoagulante oral con un antagonista de la vitamina K en pacientes con SDST con gran riesgo de fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolia venosa o trastornos de hipercoagulabilidad. Según las recomendaciones, la duración del triple tratamiento (un antagonista de la vitamina K y tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel) debe ser lo más breve posible, dado el riesgo de aumento de la hemorragia.9,50 El estudio WOEST, con 563 pacientes (el 28% con síndromes coronarios agudos), mostró que un anticoagulante oral más clopidogrel sin aspirina, en relación con un anticoagulante oral más clopidogrel y aspirina, reducía el riesgo de hemorragia sin aumentar los episodios trombóticos.51

Un estudio más reciente, el PIONEER AF-PCI, reclutó 2124 pacientes con fibrilación auricular (el 50% de ellos con síndromes coronarios agudos) sometidos a AIC y colocación de un stent.52 El rivaroxaban en dosis bajas (15 mg diarios) más un inhibidor de P2Y12(clopidogrel, 75 mg diarios), sin aspirina, durante 12 meses o rivaroxaban en dosis muy bajas (2,5 mg dos veces/día) más tratamiento antiplaquetario dual durante 1, 6, o 12 meses, se comparó con el tratamiento estándar (un antagonista de la vitamina K más tratamiento antiplaquetario dual durante 1, 6, o 12 meses).

Las tasas de hemorragia significativa fueron menores con cualquiera de las dosis de rivaroxaban que con el tratamiento estándar). Las tasas de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio o ACV, fueron similares en todos los grupos. Esta base de datos que está surgiendo de evidencia acumulada de estudios clínicos señala nuevas opciones para mejorar los resultados en pacientes con IAM que tienen indicaciones de tratamiento anticoagulante oral.

► COMPLICACIONES

Las complicaciones importantes del IAM disminuyeron notablemente con la reperfusión temprana y el tratamiento médico actual.53 No obstante, las complicaciones son una causa principal de muerte y merecen una cuidadosa consideración.8,9,13,21

► ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y ATENCIÓN PREVIA AL ALTA

LATE INPATIENT AND PREDISCHARGE CARE

En esta época de AIC primaria, la duración de la hospitalización es de solo 3 días para el IAM sin complicaciones. Estudios de observación sugieren que la evolución de los pacientes hospitalizados en una unidad de terapia intermedia es similar a la evolución en terapia intensiva. Durante la fase posterior en el hospital, la actividad del paciente se aumenta, pero este continúa con monitorización cuidadosa. El tratamiento medicamentoso pasa a la vía oral.

Próximas al momento del alta se efectúan evaluaciones funcionales, entre ellas el ecocardiograma para evaluación funcional del ventrículo izquierdo y, en los pacientes tratados con estrategia orientada por la isquemia, prueba de ejercicio con estrés. Se educa al paciente sobre la alimentación, la actividad, el tabaquismo y otros factores de riesgo como los lípidos, la hipertensión y la diabetes. Se repasan los tratamientos ambulatorios y de prevención secundaria y se planifica el seguimiento. Es importante cuando se  planifica el alta derivar al paciente a rehabilitación cardíaca, debido a sus efectos favorables sobre la evolución.8,9,13

INDICACIONES A FUTURO

Si bien las tasas de letalidad entre pacientes con IAM disminuyeron considerablemente, quedan numerosas oportunidades para seguir mejorando. La atención de los pacientes con síndromes coronarios agudos avanzó notablemente durante las tres últimas décadas y continúa evolucionando. Hay una relación entre el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia para la atención de estos pacientes y el logro de mejores resultados. Es esencial poder traducir mejor las intervenciones basadas en la evidencia a la práctica cotidiana.54

Varios nuevos enfoques terapéuticos están en investigación: reducir la inflamación, mitigar la injuria de reperfusión, inducir la regeneración del miocardio y mejorar el remodelamiento adverso. Con la excepción de la inhibición de los ECA,  hasta ahora no se demostró que fueran útiles.

Debido a las mejores tasas de supervivencia a corto plazo tras el IAM gracias a los métodos terapéuticos actuales, la insuficiencia cardíaca ulterior está surgiendo como causa importante de enfermedad más prolongada y muerte. La gran tasa de mortalidad (>40%) entre pacientes con shock cardiogénico tras el IAM continúa siendo un desafío especial que necesita soluciones. El IAM sigue teniendo un efecto importante sobre la salud mundial y continúa siendo un objetivo esencial para el adelanto científico en medicina.

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Infección urinaria

de Administrador TTE - jueves, 20 de julio de 2017, 18:12
 

¿Son siempre necesarios los ATB para las infecciones urinarias?

Infección urinaria, requiem para un peso pesado

Autor: Finucane TE | J Am Geriatr Soc 19 May 2017

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Resumen

  • El diagnóstico de “infección urinaria” (“IU”) es ambiguo, sobreutilizado y puede llevar a la antibioticoterapia excesiva y perjudicial. La “bacteriuria significativa”, central en la mayoría de las definiciones de “IU,” no identifica a las personas que se beneficiarán con el tratamiento. Los “síntomas urinarios” también son poco informativos. La bacteriuria y los síntomas remiten y recidivan de manera espontánea. La utilidad del tratamiento es escasa. El tratamiento por “IU” en ancianos con delirio y bacteriuria está muy difundido, pero no hay evidencia que lo avale y los especialistas no lo aprueban. 
  • Las pruebas diagnósticas actuales demuestran que las vías urinarias tienen una flora bacteriana ubicua y compleja. El reconocimiento de este microbioma, indetectable con los métodos de cultivo actuales, brinda una nueva perspectiva de la “IU.” La mayoría de las personas que reciben tratamiento por “IU” probablemente estarían mejor sin este. Los ancianos enfrentan riesgos especiales. Infecciones invasivas, como la pielonefrritis y la bacteriuria bacterémica también son “IU.” 
  • Hacer hincapié sobre la importancia del microbioma y emplear el término “disbiosis de las vías urinarias” en lugar de “IU” también podría ser útil y quizás estimularía el estudio de las relaciones entre huésped, envejecimiento, microbioma, enfermedad y antibioticoterapia

La infección urinaria (IU) es uno de los motivos más frecuentes de indicación de antibioticoterapia. Su definición es ambigua (ver Cuadro), al igual que las definiciones de “bacteriuria significativa” y “síntomas de las vías urinarias”—dos criterios que se citan con frecuencia.  Esta ambigüedades, a veces acompañadas por la creencia de que las “bacterias no son habitantes normales de las vías urinarias” 1 estimulan el tratamiento excesivo de la bacteriuria.

Los adultos mayores están especialmente en peligro. Los paradigmas terapéuticos actuales dependen para el diagnóstico de la bacteriuria identificada mediante los urocultivos estándar, que de ahora en más los autores llamarán “ bacteriuria estándar”. Evidencia clara muestra que la orina no es estéril2 sino que en las vías urinarias hay un microbioma complejo, generalmente beneficioso. Estos datos no suelen estar integrados a la práctica médica. Reconocer la importancia del microbioma urinario podría servir para limitar el tratamiento excesivo.

Cuadro. Definiciones de infección urinaria

Definición

Ejemplo

Bacteriuria

En todos los estudios, la infección urinaria se definió por la presencia de bacteriuria.

Bacteriuria y síntomas urinarios

La infección urinaria se refiere a bacteriuria importante en un paciente con síntomas o signos atribuibles a a las vías urinarias y no a otras fuentes. La bacteriuria asintomática se refiere a bacteriuria importante en un paciente sin síntomas o signos atribuibles a las vías urinarias. La bacteriuria es un término inespecífico que se refiere a la combinación de infección urinaria y de bacteriuria asintomática.

Síntomas urinarios

Estudio que describe la evolución de una infección baja de las vías urinarias (incluyendo mujeres), con necesidad urgente de orinar, disuria, dolor suprapúbico y dolor lumbar.

Subconjunto de infección urinaria

Infección urinaria causada por catéter, bacteriuria asintomática por catéter y bacteriuria por catéter se consideran infección urinaria, porque las bacterias no habitan normalmente las vías urinarias.

Este artículo se limita a adultos médicamente estables, sin sonda urinaria y sin anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias. La mayoría de los estudios son en mujeres jóvenes y de mediana edad, mientras que los datos sobre hombres y adultos mayores son mucho más escasos.

 DIAGNÓSTICO ACTUAL

 “Bacteriuria”

Los cultivos en agar, empleados desde el siglo XIX para determinar la  presencia o ausencia de bacterias, se emplean para establecer si la orina es estéril o si hay bacteriuria. (De ahora en más se emplearán los  términos “bacteriuria asintomática” y “bacteriuria significativa” para referirnos a la bacteriuria identificada mediante cultivos en agar, estándar bacteriuria, como se hace en la práctica actual.)

♦ “Bacteriuria significativa”

En 1956 se propuso que la contaminación se podía distinguir de la verdadera bacteriuria cuantificando el número de bacterias en la orina. “Verdadera bacteriuria” significaba la bacteriuria producida por la multiplicación de bacterias en las vías urinarias.

Estudios clínicos posteriores definieron la “bacteriuria significativa” con umbrales de 100 a 100000 bacterias por ml.7 La importancia de la “bacteriuria significativa” es que con estas cifras es improbable que la bacteriuria haya sido por contaminación de la muestra. Ningún umbral para el recuento de colonias identifica a las personas con más probabilidades de enfermarse o de beneficiarse con la antibioticoterapia.

♦ “Síntomas referibles a las vías urinarias”

La definición y la comprobación de “síntomas de las vías urinarias” son muy imprecisas. Una revisión sistemática de los síntomas y signos para diagnosticar “IU,” que se definió como bacteriuria significativa, halló que ninguno de los estudios identificados describía la precisión de la anamnesis o el examen físico para el diagnóstico de IU. La prevalencia de bacteriuria significativa en personas con síntomas urinarios fue del 48%.7

Un estudio anterior mostró que los “síntomas de las vías urinarias inferiores” no se relacionan con la bacteriuria estándar en hombres y mujeres ancianos ambulatorios no disúricos (media de edad 85 años). Se emplearon cuestionarios sobre los síntomas y urocultivos seriados para identificar un grupo de personas que tenían bacteriuria estándar en un momento y no la tenían en otro.

El cuestionario interrogaba sobre síntomas de las urinarias inferiores además de la disuria (por ejemplo, polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar, dolor suprapúbico) y sobre síntomas de malestar (anorexia, trastornos del sueño, fatiga, malestar general, debilidad). No se hallaron diferencias en los síntomas cuando las personas con bacteriuria se compararon con ellas mismas cuando no tenían bacteriuria. La bacteriuria sin disuria en los ancianos parece ser asintomática.8

Los síntomas de las vías urinarias no necesariamente indican riesgo o presencia de “bacteriuria bacterémica” o de pielonefritis.

En un estudio representativo de personas con bacteremia, con las mismas especies bacterianas en el urocultivo y con comprobación de los síntomas, solo uno de 37 participantes de 75 y más años tuvo disuria.9 En pacientes con diagnóstico de pielonefritis, los síntomas urinarios son tan infrecuentes que no están integrados a muchas definiciones clínicas.

♦ Piuria

La piuria es frecuente en adultos ancianos con bacteriuria. Ninguna evidencia sugiere que estos pacientes se beneficiarán con la antibioticoterapia. La piuria que acompaña a la bacteriuria no es indicación de tratamiento con antibióticos.3

► TRATAMIENTO ACTUAL

♦ Cistitis aguda no complicada

La cistitis aguda no complicada raras veces progresa a enfermedad grave, aunque no reciba tratamiento

La antibioticoterapia para pacientes con disuria aguda y bacteriuria significativa esla norma, pero la única utilidad que muestran cinco estudios aleatorizados controlados es que los síntomas mejoran un poco antes.10 En los dos estudios que comunicaron episodios de pielonefritis y en un metanálisis de cinco estudios de antibioticoterapia, la incidencia de pielonefritis fue baja y aproximadamente igual en los que recibieron placebo y en los que recibieron antibióticos.11

Un estudio aleatorizado de unas 500 mujeres menores de 65 años comparó el ibuprofeno con la fosfomicina para el tratamiento de la cistitis aguda. La incidencia de pielonefritis fue aproximadamente la misma en ambos grupos y todas las mujeres se recuperaron totalmente. La mejoría sintomática en mujeres con cistitis aguda asignadas a ibuprofeno se produjo alrededor de un día más tarde que en las mujeres tratadas con antibióticos. Un analgésico urinario seguro y eficaz sería un adelanto importante para disminuir el empleo de antibióticos.12

La cistitis aguda no complicada raras veces progresa a enfermedad grave, aunque no reciba tratamiento. Por eso, el objetivo terapéutico principal es aliviar los síntomas.13

♦ Bacteriuria asintomática

El tratamiento de la bacteriuria asintomática es útil para las mujeres embarazadas y las personas con procedimientos urinarios invasivos programados. Evidencia sólida confirma que la antibioticoterapia no es útil para otros grupos, incluidos los hombres y mujeres ancianos.

♦ Delirio y otros síndromes geriátricos

No hay evidencia de que el tratamiento de la bacteriuria mejore la evolución en personas con delirio, caídas, confusión y otros síndromes geriátricos.17,18 Las recomendaciones no aconsejan  realizar estudios para el diagnóstico o el tratamiento de “IU” en personas asintomáticas y pacientes sin sonda urinaria aunque tengan fiebre.

Pese a esto la práctica de realizar un urocultivo es extremadamente frecuente. Los tres motivos más comunes para efectuarlo en ancianos son alteración del estado mental, cambios de conducta y cambios en las características de la orina

♦ Sepsis

En pacientes con sospecha de sepsis que no se encuentran en la unidad de cuidados intensivos, el Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment identifica a las personas de alto riesgo si están presentes dos o tres de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria > 22 por minuto, frecuencia cardíaca > 100 por minuto y alteración del estado mental con puntaje de la Glasgow Coma Scale < 15. 20

El delirio se presenta en varias afeccione graves, pero en las personas con reserva cognitiva limitada, una perturbación menor puede desencadenar delirio. En los que se encuentran estables se recomienda vigilancia sin tratamiento antibiótico.17 Decidir cuándo una persona está lo suficientemente enferma para recibir antibióticos constituye un desafío. La presencia de bacteriruria estándar no debe ser parte de esa decisión.

♦ Cirugía de reemplazo articular

Un estudio de 1.497 personas sometidas a cirugía de reemplazo articular, detectó bacteriuria asintomática en el 12 .en el seguimiento al año la tasa de infección de la prótesis articular fue tres veces mayor en personas con bacteriuria (4.3%) que en aquellas sin bacteriuria (1.4%), pero el tratamiento antibiótico de la bacteriuria no redujo el riesgo de infección.

Los gérmenes aislados en las infecciones de la prótesis articular no fueron los mismos que los de la orina previa a la operación en ningún paciente con bacteriuria asintomática.21Como sucede con los casos nuevos de delirio, la bacteriuria parece ser más un marcador de vulnerabilidad que una causa de enfermedad.

► CONOCIMIENTOS SOBRE EL MICROBIOMA

La posibilidad biológica de vías urinarias estériles es bastante escasa.

♦ Vías urinarias

Las vías urinarias se extienden desde la cápsula de Bowman hasta el orificio uretral. La producción continua de orina brinda a los microbios perineales y ascendentes un aporte seguro de nutrición. La posibilidad biológica de vías urinarias estériles es bastante escasa.

♦ Infección

Técnicas de secuenciación genética identificaron una comunidad diversa, ubicua de especies bacterianas en las vías urinarias que no se pueden cultivar con las técnicas estándar,22 de aquí en más llamadas bacterias incultivables. La viabilidad de la mayoría de las bacterias incultivables se confirmó empleando urocultivos cuantitativos, más sensibles.2También se identificaron colonias bacterianas intracelulares y un viroma urinario ubicuo, no detectado con los cultivos estándar.4

La importancia patógena de las bacterias incultivables es desconocida. Un estudio sugiere que las poblaciones microbianas pueden ser importantes en la patogenia. Basar el tratamiento antibiótico sobre los resultados de los cultivos estándar es difícil de justificar y no fue de utilidad en personas con bacteriuria asintomática o cistitis aguda.

Un estudio de 673 mujeres (media de edad 39 años) con bacteriuria asintomática y antecedentes de “IU sintomática” recurrente demostró probable daño al microbioma debido a la antibioticoterapia. Las mujeres aleatorizadas a recibir tratamiento fueron más proclives a sufrir “IU sintomática” durante un año de seguimiento que aquellas aleatorizadas a no recibir tratamiento.

Los autores llegan a la conclusión de que la bacteriuria asintomática puede tener efectoprotector para prevenir la recurrencia sintomática.23 En los 27 meses siguientes de seguimiento, la “IU sintomática”, recurrente y la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos fueron significativamente mayores, la calidad de vida mucho peor y la pielonefritis más frecuente, aunque no significativamente, en el grupo tratado.24

► CONCLUSIÓN

La bacteriuria significativa y los síntomas urinarios son frecuentes, a menudo ocurren juntos y en general se resuelven espontáneamente. Ninguno se relaciona estrechamente con enfermedad grave de las vías urinarias o con la probabilidad de beneficiarse con el tratamiento antibiótico, con las limitadas excepciones señaladas más arriba. En las personas con bacteriuria estándar que sufren síndromes geriátricos, como delirio, ningún dato sugiere que el tratamiento sea beneficioso. No obstante, el tratamiento por “IU” es frecuente en las personas con síntomas, bacteriuria o ambos y en aquellos con delirio y bacteriuria estándar.

Los intentos de mejorar el tratamiento de la bacteriuria en ancianos enfrentan problemas clínicos conocidos.

  1. Primero, los estudios clínicos se centran principalmente en personas más jóvenes. La mayor prevalencia de anomalías estructurales y funcionales de las vías urinarias, las dificultades con la movilidad y el deterioro de la función inmunológica pueden alterar los beneficios del tratamiento de manera impredecible. 
  2. Segundo, los perjuicios causados por el subtratamiento de una enfermedad invasiva pueden ser graves. Tercero, los daños del tratamiento excesivo también pueden ser graves. Los estudios de los síntomas, de los datos de las tiras reactivas y de los recuentos de colonias en los cultivos estándar no pueden definir qué subconjuntos de personas se podrán beneficiar con los antibióticos.

Las estrategias terapéuticas actuales lógicamente exigen la improbable creencia de que los únicos gérmenes identificables en un cultivo en agar son los que deben preocupar. Una explicación más probable, aunque menos lógica sería un error cognitivo característico: “Lo que se ve es lo único que hay.” Muchas decisiones se toman sin pensar, confiando solo en la evidencia fácilmente accesible.25 Las decisiones terapéuticas a menudo parecen confiar en el diagnóstico de “IU” para justificar el tratamiento.

En la decisión de tratar la bacteriuria en un caso nuevo de delirio, por ejemplo, la infección puede causar delirio,  La “IU” es una infección (un paso clave), la bacteriuria estándar es una “IU,” la antibioticoterapia para la bacteriuria estándar debería contribuir a resolver el delirio y éste con frecuencia se resuelve con el tratamiento. La calidad de este argumento es lo bastante buena como para que los médicos habitualmente ignoren dos datos reproducibles, pero menos accesibles de inmediato.

  1. Primero, todas las personas tienen bacteriuria, con delirio o sin él.
  2. Segundo, ambos, el delirio y la bacteriuria se pueden resolver espontáneamente.

Un estudio pequeño sugiere que el término “IU” tiene gran importancia en las decisiones de efectuar tratamiento. Cuando las muestras urinarias obtenidas de pacientes hospitalizados, sin sonda urinaria (media de edad 79 años) fueron positivas, los resultados no se informaron a los médicos. En cambio se agregó el siguiente informe a la historia clínica electrónica.

“La mayoría de los urocultivos positivos de los pacientes hospitalizados sin sonda urinaria permanente representan bacteriuria asintomática. Si usted tiene la firme sospecha de que su paciente sufre una infección urinaria, por favor llame al laboratorio de microbiología.” Los médicos llamaron solo por cinco de los 37 informes modificados y el tratamiento con antibióticos descendió del 48% al 12%. A las 72 horas ningún  paciente sufría una “IU” o sepsis.26 Simplemente poner de manifiesto la ambigüedad de la “IU” disminuyó el tratamiento excesivo.

Hacerlo repetidamente, por ejemplo escribir IU entre comillas podría ser igualmente eficaz.15 Una nueva nomenclatura parecería también ser importante. Reemplazar “IU” por “bacteriuria” más los modificadores parece preferible (por ej., bacteriuria con disuria, bacteriuria con delirio). La frase “disbiosis de las vías urinarias” se podría aplicar a la mayoría de las ahora llamadas “IU” sin la connotación de que los antibióticos estén indicados.

Es probable que el análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios disminuya el empleo excesivo de antibióticos. A los pacientes con cistitis aguda no complicada, se les debería revelar el beneficio limitado (mejoría de los síntomas) y los riesgos importantes de la antibioticoterapia y muchos de ellos aceptarían el tratamiento sintomático.

La toma de decisiones con o en nombre de quienes residen hace tiempo en institutos geriátricos y comienzan a sufrir delirio debería también incluir la revelación de la gran prevalencia de bacteriuria asintomática en los residentes estables, la correspondiente probabilidad de que la bacteriuria sea coincidente, la falta de evidencia de la utilidad del tratamiento, los riesgos del mismo y el consejo de especialistas contra el tratamiento.

La educación del público también ayudaría, ya que algunos pacientes y sus familias esperan tratamiento antibiótico al escuchar el diagnóstico de “IU“ La “IU” sigue fuertemente arraigada en la medicina, reforzada por la familiaridad, la conveniencia y los resultados en general buenos después de la antibioticoterapia en síndromes que suelen ser autolimitados.

Los médicos que consideran la antibioticoterapia frente a una “IU” no se deben preguntar si el paciente tiene una verdadera “IU”, sino si hay evidencia de que el tratamiento antibiótico para la bacteriuria estándar tenga más probabilidad de beneficiar en lugar de perjudicar a ese paciente. Estudios del microbioma sugieren que el tratamiento es aún menos beneficioso y más perjudicial de lo que se cree. He aquí una gran oportunidad para mejorar la salud pública.

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Infecciones cutáneas y de los tejidos blandos

de Administrador TTE - viernes, 31 de marzo de 2017, 03:41
 
Novedades en el tratamiento médico
 

Infecciones cutáneas y de los tejidos blandos

Autores: Sarah L McClain, Jefferson G Bohan, Dennis L StevensBMJ 2016;355:i6004

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y de las infecciones del tracto urinario combinadas

 Introducción

El tratamiento de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos (ICTB) en pacientes ambulatorios  y hospitalizados es muy problemático. La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas. Por otra parte, la resistencia a los tratamientos antimicrobianos disponibles sigue siendo una dificultad, particularmente con los estafilococos resistentes. En 2010, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. publicó una guía que cambió la terminología para las ICTB graves complicadas (ICTBc) y las denominó infección bacteriana aguda de la piel y sus estructuras (IBAPE). El borrador de la guía de 2010 fue finalizado en 2013 y sirvió para actualizar el documento de la FDA de 1998 que había proporcionado una guía para los ensayos clínicos de la industria farmacéutica.

Las ICTBc fueron definidas como la infección de un tejido blando más profundo que requiere la Intervención quirúrgica o que se produjo en pacientes con una enfermedad subyacente que complica la respuesta al tratamiento. Las IBAPE se definen como celulitis/erisipela, infección de la herida y abscesos cutáneos mayores, con un tamaño mínimo de la lesión de 75 cm2. En esta definición se excluyen las ICTB más leves como el impétigo y los abscesos cutáneos menores. Alternativamente, la guía de 2014 sobre las ICTB de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) diferencia las ICTB por la presencia de pus y la gravedad de la enfermedad y no utiliza la designación IBAPE.

La resistencia antimicrobiana dificulta la elección de un tratamiento antimicrobiano empírico. La elección del tratamiento definitivo es casi imposible, especialmente si no se cuenta con un diagnóstico microbiológico. En la actualidad, se han aprobado varios antimicrobianos para el tratamiento de las ICTB, mientras que hay otros en estudio. Una limitación del uso de estos nuevos fármacos es la falta de consenso sobre su utilidad clínica. Debido a estos inconvenientes, es imprescindible que la toma de decisiones estén basadas en la evidencia sobre la terapia antimicrobiana definitiva.

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas

 Incidencia y prevalencia

En EE. UU. la incidencia de las ICTB en pacientes ambulatorios ha sido relativamente estable. Desde 2005 hasta 2010, hubo 47,9 a 48,5 casos/1.000 personas. De estos casos, el 95% fue tratado en forma ambulatoria y el 60% fue diagnosticado como absceso o celulitis. Los principales patógenos de las ICTB son los  estreptococos y los estafilococos. La infección por S. aureus meticilina resistente asociada a la comunidad  (MRSA, USA300) es especialmente importante en EE. UU. generando la tasa más elevada de ICTB purulentas tratadas en la comunidad.

Las ICTB representaron el 62,9% de las infecciones por MRSA cepa USA300 entre 2000 y 2013, aumentando la necesidad de tratamientos adicionales. La prevalencia de MRSA difiere entre EE. UU. y el resto del mundo. En áreas de menor prevalencia de MRSA, como el Reino Unido y el norte de Europa, las pautas de tratamiento pueden variar mucho de las propuestas por la guía de IDSA, enfatizando el uso de β-lactámicos eficaces contra S.Aureus sensible a la meticilina  (MSSA).

 Consideraciones diagnósticas

La epidemiología desempeña un papel importante al momento de  diagnóstico de ICTB, que tiene diversas etiologías potenciales. La historia clínica detallada, con datos completos y precisos proporciona una visión sobre el diagnóstico clínico y microbiológico, y el tratamiento. Específicamente, el estado inmunológico de los pacientes, su ubicación geográfica, el historial de viajes, los traumas o cirugías recientes, el tratamiento antimicrobiano previo y la exposición a animales son cruciales para limitar el diagnóstico diferencial.

Los hallazgos clínicos y la comprensión de las relaciones anatómicas de la piel y los tejidos blandos también son esenciales para establecer el diagnóstico correcto. En los pacientes inmunocomprometidos o que presentan signos sistémicos de infección, como taquicardia, hipotensión o disfunción orgánica, se requieren técnicas más invasivas incluyendo la biopsia o la aspiración del tejido. Los estudios radiográficos ayudan a determinar el nivel de la infección y la presencia de gas o de un absceso. Por último, el desbridamiento o la exploración quirúrgica pueden ser importantes para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos o que tienen infecciones necrotizantes.

 Descripción general del tratamiento

El tratamiento de las ICTB se divide generalmente en 2 grupos: infecciones purulentas (por ej., furúnculos, carbunclos, abscesos) e infecciones no purulentas (por ej., celulitis, erisipela). Para la descolonización nasal en los pacientes con ICTB recurrentes o para el tratamiento de las ICTB leves o no complicadas como el impétigo bulloso o no bulloso se puede considerar la terapia antimicrobiana tópica. A pesar de la incisión, el drenaje o la terapia tópica, algunas ICTB necesitarán tratamiento antimicrobiano sistémico.

Para las recomendaciones terapéuticas, el algoritmo terapéutico de IDSA tiene en cuenta la presencia o ausencia de purulencia y el estado. Según este algoritmo, las infecciones purulentas moderadas o graves requieren la administración empírica oral o intravenosa de antimicrobianos antiestafilocócicos, junto con la incisión y el drenaje y el cultivo con pruebas de la sensibilidad antibiótica. Las infecciones no purulentas leves y moderadas pueden ser tratadas con antibióticos contra los estreptococos, orales para las leves o intravenosos para las moderadas. Las infecciones no purulentas graves, incluyendo la fascitis necrotizante, pueden requerir antibióticos de amplio espectro, inhibición de las toxinas e intervención quirúrgica.

 Agentes antimicrobianos nuevos

 Dalbavancina

≈ Propiedades y actividad

La albavancina, un lipoglucopéptido semisintético, es uno de los residuos terminales de D-alanil-D-alanina, que inhibe las etapas de transpeptidación y transglucosilación de la síntesis de peptidoglucano en la pared celular bacteriana. Por otra parte, la estructura de la dalbavancina presenta una cadena lateral lipofílica que le permite anclarse a la membrana de la célula bacteriana aumentando así la potencia y mejorando su vida media.

La dalbavancina tiene actividad in vitro contra organismos gram positivos, incluyendo S. aureus (MSSA y MRSA), estafilococos coagulasa negativos (CoNS), Streptococcus Spp y Enterococcus spp. También inhibe in vitro a los patógenos gram positivos más raros, como Listeria monocytogenesMicrococcus spp y Corynebacterium spp. Ha mostrado una actividad in vitro 8 y 16 veces mayor contra S. aureus que la daptomicina y la vancomicina, respectivamente.

La sensibilidad a la vancomicina puede ser utilizada como substituto de la sensibilidad in vitro a la dalbavancina, con una precisión del 97,7 al 100%. Por otra parte, la dalbavancina mantiene in vitro la contra patógenos con reducida sensibilidad a la vancomicina, tal como S. Aureus; con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA), aunque la mayoría de las concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) están por encima del punto de corte de la FDA (0,12 μg/ml).

La resistencia estafilocócica a la dalbavancina se ha hallado en menos del 1% de los aislamientos y lo  mismo ocurre con la resistencia a la vancomicina, a pesar de una mayor potencia, debido al engrosamiento de la pared celular y al aumento de la D-alanina-D-alanina en los sitios de unión. Finalmente, la dalbavancina tiene actividad in vitro contra los enterococos que transportan VanB pero no VanA, lo que en EE. UU. la hace ineficaz contra la mayoría de los Enterococcus spp resistentes a la vancomicina (VRE).

En 2014, la dalbavancina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de las IBAPE y por la European Medicines Agency en 2015 (EMA). La dosificación inicial fue 1.000 mg. Seguidos 7 días después de 500 mg. adicionales, En 2016 se aprobó un régimen de dosis única de 1.500 mg., basado en los resultados de un ensayo aleatorizado que muestra la no inferioridad de ambos regímenes de dosificación.

≈ Farmacocinética y dosificación

La dalbavancina tiene una farmacocinética lineal dependiente de la dosis, y se distribuye ampliamente en los tejidos, uniéndose en forma extensiva y reversible a las proteínas, aproximadamente en un 93%, alcanzando concentraciones terapéuticas en el líquido de la ampolla durante al menos 7 días. No interactúa con el sistema citocromo P450 y no tiene unteraccio0nes con fármacos importantes. Casi un tercio de la dalbavancina se excreta sin cambios en la orina y otro 20% lo hace en las heces hasta 70 días después de la dosis inicial. La vida media final es 346 horas, lo que permite 1-2 dosis que proporcionan un curso completo de tratamiento. No se necesita ajustar la dosis en los pacientes con una función renal normal (clearance de creatinina ≥30 ml/min) o que están en hemodiálisis.

Es de destacar que los pacientes con un clearance de creatinina <30 ml/min que no están en hemodiálisis tienen un área bajo la curva superior para la dalbavancina y un clearance reducido, por lo que es necesario ajustar la dosis a 1125 mg si la dosis es única o 750 mg seguido de 375 mg si la dosis se divide en 2 series. La dalbavancina no se depura bien en la hemodiálisis intermitente ni con los hemodializadores continuos de baja permeabilidad;

Sin embargo, utilizando dializadores continuos de alta permeabilidad, la depuración de la dalbavancina fue comparable o superior a la depuración renal en pacientes con clearance de creatinina normal. En los pacientes con insuficiencia hepática no es necesario ajustar la dosis debido al poco efecto sobre el metabolismo y a la depuración de la dalbavancina. Este fármaco no prolonga el intervalo QTc y no tiene ningún efecto sobre la frecuencia cardíaca o los intervalos PR o QRS.

≈ Resumen de la evidencia

El primer estudio aleatorizado de dalbavancina en fase III, doble ciego, para las ICTB fue publicado en 2005 y comparó el resultado de 2 dosis de dalbavancina con el de 14 días de linezolida. Su mayor ventaja la dalbavancina no fue inferior a la linezolida, con menor frecuencia de efectos adversos. Este estudio fue seguido por 2 ensayos de fase III idénticos, aleatorizados, doble ciego, multicéntricos, el DISCOVER 1 y 2, con 1.312 pacientes con IBAPE. De modo similar, la dalbavancina mostro no inferioridad para el punto final primario de la respuesta clínica temprana, definida como la cesación de la expansión del eritema y la ausencia de fiebre a las 48-72 horas.

Los efectos adversos ocurrieron con menor frecuencia en el grupo tratado con dalbavancina, principalmente náuseas, cefalea y diarrea. La duración media de los efectos adversos fue de 3 días para la dalbavancina comparada con 4 días para el comparador. En particular, los pacientes de este estudio tenían una enfermedad más grave que los incluidos en los estudios de dalbavancina previos, ya que en el DISCIVER los pacientes inscriptos que tenían abscesos no superaban el 30% y casi el 50% de los pacientes tenía ≥2 síndromes de respuesta inflamatoria sistémica.

Hay pocos datos sobre el uso de dalbavancina en niños. En un estudio de fase I en pacientes de 12-17 años se utilizó la dosis para adultos estándar (1.000 mg), y para los niños de menos de 60 kg se utilizó la dosis de 15 mg/kg. La dalbavancina fue bien tolerada y su farmacocinética fue similar en los niños que recibieron cada estrategia de dosificación, aunque los valores fueron algo inferiores a los medidos en los adultos.

≈ Aplicación clinica

La dalbavancina ha mostrado seguridad y eficacia para tratar las IBAPE, y su lugar en la terapia es similar al de otros glucopéptidos. Su mayor ventaja es la comodidad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta su costo comparado con otras opciones  terapéuticas. La dosis única, el tiempo de infusión corto, la falta de requerimiento de un monitoreo de rutina y la ausencia de interacciones farmacológicas son características deseables. La dalbavancina puede ayudar a evitar las hospitalizaciones que se hacen exclusivamente para la administrar antibióticos intravenosos. También puede tener un nicho en el tratamiento de los pacientes con poca adherencia al tratamiento, aquellos que viven a distancia y los pacientes ambulatorios en los que es difícil controlar la terapia parenteral, como así aquellos con antecedentes de abuso de drogas intravenosas, para evitar la colocación de un catéter central.

 Oritavancina

≈ Propiedades y actividad

La oritavancina es un lipoglucopéptido semisintético con al menos 3 mecanismos de acción.  Igual que otros glucopéptidos, la oritavancina inhibe la transglucosilación, una etapa de la síntesis de la pared celular, uniéndose a  la terminal D-alanil-D-alanina. Asimismo se une a los segmentos de puentes peptídicos para inhibir la transpeptidación, que también contribuye a su actividad contra los organismos resistentes a la vancomicina. Se cree que la orritavancina inhibe más la transpeptidación que la transglucosilación. Por último, este fármaco interactúa con la membrana celular causando despolarización y permeabilización, lo que conduce en última instancia a una rápida concentración dependiente de la actividad bactericida. La actividad sobre la membrana celular ha sido atribuida a su actividad contra las bacterias en su fase estacionaria, como las de los biofilms.

La oritavancina tiene actividad in vitro contra muchas bacterias gram positivas, incluyendo S. aureus (MSSA, MRSA, VISA, S aureus resistente a la vancomicina (VRSA)), CoNS, estreptococos y enterococosincluyendo VRE. Por otra parte, la oritavancina ha mostrado actividad in vitro contra L. monocytogenes, Micrococcus spp y Corynebacterium Spp. La sensibilidad a la vancomicina puede usarse como sustituto  para las bacterias sensibles a la oritavancina, con 99,4% de sensibilidad cruzada. Sin embargo, la falta de sensibilidad de los enterococos a la vancomicina no es un predictor exacto de la falta de sensibilidad a la oritavancina. Se cree que la falta de sensibilidad a la oritavancina es extremadamente rara. Aunque la oritavancina tiene actividad in vitro contra el S. aureus poco sensible a la vancomicina, los valores de la CIM suelen exceder los puntos de corte estándar de los laboratorios, lo que garantiza un uso prudente en las situaciones clínicas.

≈ Farmacocinética y dosificación

En 2014 y 2015, la FDA la EMA, respectivamente, aprobaron la oritavancina para las IBAPE. La oritavancina se administra por vía intravenosa en una dosis única de 1.200 mg. Posee una farmacocinética lineal, y se distribuye ampliamente. Su unión a las proteínas plasmáticas es aproximadamente 85%.

La depuración de la oritavancina se produce principalmente en el sistema reticuloendotelial y la excreción de este sistema ocurre con lentitud; menos del 1% se recupera en las heces y 5% en la orina, después de 2 semanas de recolección. La vida media es de unas 245 horas, lo que permite la dosis única como curso terapéutico completo. No es necesario ajustar la dosis en caso de deterioro leve a moderado de las funciones renal o hepática. La oritavancina no ha sido bien evaluada para los pacientes con insuficiencia hepática o renal grave. No se elimina significativamente por hemodiálisis de flujo alto o la terapia de reemplazo renal continua. La oritavancina no ha sido asociada a la prolongación del QTc.

La oritavancina es un inhibidor inespecífico y débil de CYP2CP y CYP2C19 y un inductor de CYP3A4 y CYP2D6, dando lugar a interacciones medicamentosas, especialmente con la warfarina (31% de aumento en el área media bajo la curva). Debido a su capacidad para unirse al fosfolípido reactivo, la oritavancina también tiene importantes interacciones farmacológicas con las pruebas de coagulación comunes, incluyendo el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa), el tiempo de coagulación activado y el tiempo de protrombina/cociente de normalización internacional (RIN).

Como resultado de  estas interacciones, el uso de la heparina no fraccionada está contraindicado durante las 120 horas posteriores a la administración de oritavancina, debido a la posible elevación falsa del TPTa. Para los pacientes que necesitan un monitoreo del TPTa dentro de las 120 horas de la administración oritavancina se debe recurrir a una prueba de coagulación que no dependa de los fosfolípidos como el análisis del factor Xa.

≈ Resumen de la evidencia

Los principales ensayos clínicos de oritavancina son los estudios aleatorizados, doble ciego, SOLO I y II, con una sola dosis de 1.200 mg de oritavancina intravenosa vs. 1.000 mg de vancomicina o, 15 mg/kg por vía intravenosa 2 veces/día durante 7-10 días en casi 2.000 adultos con IBAPE. El criterio de valoración primario fue un compuesto del cese de propagación de la infección o la reducción del tamaño de la lesión, la ausencia de fiebre y la no utilización de antibióticos de rescate, 48-72 horas después de la administración de oritavancina. Los puntos finales secundarios fueron investigados determinando la curación clínica a los 7 a 14 días después de finalizado el tratamiento y la reducción del tamaño de la lesión de al menos 20%, 48-72 horas después de la oritavancina.

Para todos los criterios de valoración de la eficacia, la oritavancina no fue inferior a la vancomicina en ambos estudios. Las reacciones adversas más comunes que ocurrieron en más del 3% de los pacientes fueron náuseas, cefalea, vómitos, diarrea y abscesos subcutáneos en las extremidades. La oritavancina fue bien tolerada, con tasas de reacciones adversas similares a las de la vancomicina. En SOLO I, las náuseas fueron más comunes en el grupo oritavancina, aunque en forma no significativa.

Un estudio pediátrico de fase I está reclutando pacientes con infecciones bacterianas sospechosas o confirmadas, con el fin de evaluar la farmacocinética de la oritavancina. La dosis inicial para este estudio parece ser de 15 mg/kg.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la oritavancina en la terapia para las IBAPE es similar al de otros glucopéptidos. La comodidad de la oritavancina es una característica compartida con la dalbavancina, que debe ser cuidadosamente sopesada con la economía y el los factores específicos del paciente al considerar todas las opciones de tratamiento de las ICTB. El uso de la oritavancina podría mejorar y simplificar los escenarios de atención de los pacientes en los que un tratamiento con opciones más antiguas es menos deseable por su toxicidad o requerimiento de 3 monitoreos. La oritavancina también brinda mayor actividad contra los organismos gram positivos resistentes.

La necesidad de infundir durante 3 horas y el gran volumen de dextrosa necesario han sido vistos como una desventaja. Sin embargo, se está evaluando una formulación nueva con un tiempo de infusión más corto. Las interacciones entre fármacos y fármacos de laboratorio con anticoagulantes también son problemáticos en algunos pacientes, pero está en marcha un estudio de oritavancina en pacientes con tratamiento crónico con warfarina.

 Tedizolida

≈ Propiedades y actividad

La tedizolida, un profármaco oxazolidinona, es metabolizada por fosfatasas endógenas, pasando del fosfato de tedizolida a tedizolida, el metabolito activo. El mecanismo de acción de la oxazolidinona implica la unión del ARN ribosómico 23S a  la subunidad 50S, evitando así la formación del complejo de iniciación 70S, causando la inhibición de la síntesis proteica. El espectro de actividad de la tedizolida es similar al de la linezolida.

Posee actividad bacteriostática in vitro y en algunos modelos animales de organismos gram positivos, incluyendo MRSA y VRE se ha sugerido que posee actividad bactericida in vivo debido al aumento de los granulocitos. La tedizolida tiene mayor potencia que la linezolida, con valores de CIM50 y CIM90 más bajos contra organismos como los estafilococos, estreptococos y enterococos, lo que puede deberse a una mayor afinidad de unión a los ribosomas.

A pesar de la mayor potencia de la tedizolida, la resistencia a la linezolida predice la resistencia a la tedizolida. No obstante, esta última ha mantenido la actividad contra estafilococos y enterococos que expresan el gen de resistencia al cloranfenicol, lo que sugiere que la tedizolida puede usarse para tratar infecciones causadas por organismos resistentes a la linezolida, además de los organismos resistentes a la vancomicina y la daptomicina.

≈ Farmacocinética y dosificación

La tedizolida tiene una biodisponibilidad oral >90% y tiene 2  compartimentos farmacocinéticos, lineal, indicando la absorción del compartimento central y, periférico. La tedizolida es un inhibidor reversible de la monoamino oxidasa en vitro. Sin embargo, en contraste con la linezolida, los estudios preclínicos sugieren la ausencia de interacciones farmacológicas clínicamente significativas con los agentes moduladores de la serotonina. La vida media final es más larga y el volumen de distribución mayor que los de la linezolida; y la excreción de tedizolida es principalmente fecal, con pequeñas fracciones excretadas por vía renal. En los adolescentes se ha observado una farmacocinética similar

La teodizoilida ha sido aprobada por la EMA y la FDA para el tratamiento de las IBAPE, incluyendo la celulitis y los abscesos cutáneos. La dosis de tedizolida es 200 mg, administrada por vía oral o intravenosa, 1 vez/día, sin necesidad de ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.

≈ Resumen de la evidencia

Los trabajos clínicos ESTABLISH-1 y 2 en fase III evaluaron la tedizolida en comparación con la linezolida. El ensayo aleatorizado ESTABLISH-1 con 667 pacientes con celulitis, abscesos o infección de la herida investigó la acción de 200 mg de tedizolida oral diaria durante 6 días o de 600 mg de linezolida oral., 2 veces/día durante 10 días. El resultado primario fue la respuesta clínica temprana a las 48-72 horas. Con un margen del 10%, la tedizolida no fue inferior a la linezolidas. Las tasas de respuesta clínica temprana y sostenida fueron similares en ambos grupos. El ESTABLISH-2 asignó al azar a 666 pacientes con Infecciones para recibir 200 mg de tedizolida intravenosa/día durante 6 días o 600 mg de tedizolida intravenosa, 2 veces/día durante 10 días, con la opción de un tratamiento de reducción oral después de al menos 2 dosis intravenosas en ambos grupos. El resultado primario fue la respuesta clínica temprana a las 48-72 horas después del inicio del tratamiento. Con un margen del 10%, la tedizolida no fue inferior a la linezolida.

≈ Respuesta clínica

Las tasas fueron similares en todos los momentos. Los efectos adversos significativos disminuyeron significativamente con la tedizolida comparada con la linezolida, incluyendo las náuseas y la trombocitopenia. Un estudio preclínico sugiere que la terapia prolongada más allá de los 6 días de tedizolida también puede tener la ventaja de una menor mielosupresión y neuropatía que la linezolida.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la tedizolida en la terapia es similar al de la linezolida debido a su espectro microbiológico y mecanismo de acción; sin embargo, la tedizolida proporciona algunas ventajas sobre la linezolida, como un régimen de dosificación más cómodo y con menos efectos adversos e interacciones medicamentosas, específicamente con los agentes moduladores de la serotonina. Debido a su mecanismo de acción, la tedizolida también puede ser beneficiosa para el tratamiento de la fascitis necrotizante debido a su capacidad para suprimir la producción de toxinas. Estas características podrían ser atractivas para los médicos al tratar a los pacientes con múltiples comorbilidades, pero su uso debe estar equilibrado con las ventajas farmacoeconómicas de la linezolida. En el futuro, se planean estudios en pacientes diabéticos con infecciones de la herida y en paci8entes con IBAPE.

♦ Retapamulina

≈ Propiedades y actividad

La retapamulina, un antibiótico tópico de pleuromutilina, ejerce su acción uniéndose a un sitio alostérico de la subunidad  ribosómica 50S, alterando así la forma conformacional de la peptidil transferasa e inhibiendo la síntesis proteica. Se cree que la barrera a la resistencia es más elevada debido a la unión alostérica. La retapamulina tiene actividad tanto contra los estafilococos como contra los estreptococos, incluyendo las cepas MRSA. Datos adicionales muestran actividad contra PropionibacteriumFusobacterium y otros organismos gram positivos.

Un estudio mostró que la retapamulina permanecía activa contra los aislamientos de S. aureus resistentes a meticilina, ácido fusídico o mupirocina, con un 99,9% de inhibición. Sin embargo, en 2014, la resistencia a la retapamulina del S. aureus aumentó al 9,5%, de los que más del 50% de los aislamientos fueron también resistentes a la meticilina y menos del 1% lo fueron a la linezolida, lo que sugiere que la resistencia a la  retapamulina puede aumentar lentamente tanto en los MSSA como en los MRSA. La resistencia a la retapamulina ocurre principalmente como resultado de mutaciones en el gen de resistencia al cloramfenicol y necesita 3 etapas de mutaciones fusídicas para reducir significativamente la sensibilidad. Se han observado tasas de crecimiento más lentas en cepas resistentes lo que generó la aparición de especies más sensibles, con cepas de crecimiento más rápido.

≈ Farmacocinética y dosificación

La retapamulina es un antibiótico tópico con una absorción mínima. En los estudios de investigación, las concentraciones medibles de retapamulina en sangre solo se hallaron en el 3-11% de los pacientes que utilizaron las dosis recomendada.

La retapamulina está aprobada por la FDA para el tratamiento del impétigo y por la EMA para el tratamiento del impétigo y las Infecciones cutáneas por estafilococos. Se dosifica aplicando tópicamente una capa fina en la zona afectada, 2 veces/día, durante 5 días. Debido a la exposición sistémica limitada, la retapamulina no necesita ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia hepática.

≈ Resumen de la evidencia

Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, en fase III, en 17 centros internacionales que asignaron al azar a 139 pacientes para recibir retapamulina y 71 pacientes para recibir placebo en forma tópica, 2 veces/día, durante 5 días para tratar el impétigo. El objetivo primario fue la tasa de respuesta al final de la terapia, medido a los 7 días. Las tasas de éxito en el día 7 fueron significativamente diferentes en un 85,6% para la retapamulina y 52,1% para el placebo. El efecto adverso más común relacionado con la retapamulina en comparación con el placebo fue la aplicación (6,5% vs. 1,4%).

Un estudio de no inferioridad de fase III aleatorizado, estudió a 519 pacientes con impétigo que recibieron retapamulina o ácido fusídico. Con un margen del 10%, la retapamulina no fue inferior al ácido fusídico para el objetivo primario (éxito clínico al final de la terapia), tanto en la intención de tratar como en las poblaciones del protocolo. Ambos ensayos clínicos incluyeron pacientes adultos y pediátricos (≥ 9 meses).

En un modelo de infección de la herida en murinos, la retapamulina tópica se comparó con la linezolida oral teniendo como un punto final la reducción de la carga bacteriana. La retapamulina redujo las cargas bacterianas más significativamente que la linezolida fusídica.

≈ Aplicación clinica

La retapamulina debe utilizarse principalmente para tratar o moderar el impétigo con mínimos signos sistémicos o síntomas de infección. La retapamulina puede ser particularmente útil en los pacientes portadores de MRSA o que tienen antecedentes de infecciones por MRSA. También puede ser beneficiosa en los pacientes que han tenido efectos colaterales sistémicos (como la diarrea) por el uso de antibióticos, debido a una mínima exposición sistémica de la formulación tópica.

También puede ser útil en el tratamiento de las infecciones de las heridas, pero necesita ser más estudiada para esta aplicación. La retapamulina está siendo evaluada para ser usada en la reducción del transporte nasal de MRSA.

 Agentes de fase III

♦ Ozenoxacina

≈ Farmacología

La ozenoxacina representa una generación nueva de antibióticos no fluorados como la quinolona y ejerce su mecanismo de acción inhibiendo la ADNgirasa y la topoisomerasa IV, y afectando la replicación, transcripción, reparación y recombinación del ADN. Posee más actividad bactericida frente a los organismos gram positivos incluyendo MRSA, CoNS y Streptococcus que otros antibióticos fluoroquinolonas. La resistencia a la ozenoxacina se produce como resultado de mutaciones en los genes grlA y gyrA que codifican la topoisomerasa IV y la ADNgirasa, respectivamente. Curiosamente, las mutaciones de grlA no confieren resistencia mientras que los mutantes dobles grlA-gyrA y los mutantes triples grlA-gyrA confirieron menor nivel de resistencia al S. aureus que otras fluoroquinolonas.

En un estudio abierto de fase I en el que participaron 46 pacientes (adultos y pediátricos), la biodisponibilidad sistémica fue indetectable en todas las muestras excepto en 4, lo que indica una exposición sistémica mínima a la ozenoxacina tópica. Otro ensayo en fase I examinó la exposición del tejido cutáneo a la ozenoxacina tópica al 2% dosificada 1-2 veces/día. Los resultados indicaron que el fármaco no penetra bien en la dermis, las condiciones de estado estable son alcanzadas al tercer día y las concentraciones cutáneas se correlacionan linealmente con la cantidad total del fármaco administrado.

≈ Resumen de la evidencia

Japón ha aprobado una preparación tópica de ozenoxacina al 2% para ser utilizada en infecciones cutáneas superficiales. y en otras regiones, como EE.UU. y Europa, se siguen evaluando las preparaciones al 1%. Un ensayo clínico aleatorizado de fase III, de 465 pacientes no menores de 2 años con impétigo fueron tratados con ozenoxacina al 1% en crema, placebo o un ungüento de retapamulina aplicado 2 veces/día durante 5 días. El criterio de valoración primario fue el éxito o el fracaso clínico al final del tratamiento. En la intención de tratar, la ozenoxacina se asoció con tasas significativamente mayores de éxito clínico comparada con la retapamulina (34,8% vs. 19,2%, respectivamente). El éxito clínico fue similar al de la ozenoxacina (37,7%).

En los estudios, la ozenoxacina ha sido bien tolerada, con mínimos efectos secundarios relacionados con el medicamento.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la ozenoxacina en la terapia sería similar al de otros agentes tópicos incluyendo la retapamulina. Una ventaja de la ozenoxacina es que representa a la nueva generación de antibióticos quinolónicos, a los que probablemente  todavía no se ha desarrollado resistencia bacteriana. Por otra parte, su mecanismo de acción es diferente del de otros antimicrobianos tópicos nuevos, aumentando la diversidad de los antimicrobianos tópicos y manteniendo a los agentes activos ante la creciente resistencia. Todos los ensayos clínicos registrados hasta la fecha han sido terminados.

 Iclaprima

≈ Farmacología

La iclaprima, un derivado de la diaminopirimidina, es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana. Esta inhibición provoca la escasez de nucleósidos, interfiriendo con la síntesis de ADN y conduciendo a la muerte celular. El espectro microbiológico de la iclaprima es amplio frente a los organismos gram positivos, incluyendo MRSA, VISA, VRSA, CoNS, estreptococos y E. faecalis. También tiene actividad contra organismos atípicos y algunas Enterobacteriaceae. Su vida media es de unas 3 horas, y se distribuye a través de los tejidos. Se están desarrollando preparaciones por vía oral e intravenosa.

≈ Resumen de la evidencia y aplicación clínica

Dos ensayos clínicos de fase III, ASSIST-1 y ASSIST-2, han evaluado el uso de la iclaprima en las ICTBc. En cada estudio se indicó  0,8 mg/kg de iclaprima intravenosa c/12 horas y se comparó con 600 mg de linezolida intravenosa c/12 horas durante 10-14 días en los adultos. La iclaprima mostró no inferioridad a la linezolida con respecto a las tasas de curación clínica al final del tratamiento y fue bien tolerada en general; la frecuencia de eventos adversos fue similar en los 2 grupos, con tasas de e efectos adversos relacionados de 6,0% para la iclaprima y 9,4% para la linezolida.

Se comprobó la prolongación transitoria del intervalo QTc de 4-6 ms. Aunque no hubo eventos adversos cardiacos atribuidos a la prolongación del intervalo QTc inducidos por la iclaprima, se debe tener precaución en los pacientes con QTc basal prolongado o que recibieron simultáneamente fármacos que también prolongan dicho intervalo. En 2008 y 2009, la FDA y la EMA respectivamente rechazaron la aprobación de iclaprima y propusieron estudios adicionales para demostrar su eficacia.

Dos estudios nuevos de fase III de iclaprima en IBAPE, el REVIVE-1 y el REVIVE-2, están activos e incorporando aun participantes. Se destaca que en estos ensayos la iclaprima se está estudiando aplicando una dosis fija de 80 mg por vía intravenosa c/12 horas, a diferencia de la dosis previamente estudiada de 0,8 mg/kg. La iclaprima sería una opción terapéutica atractiva para las ICTB, por sus preparaciones orales e intravenosas, así como por su actividad contra organismos resistentes a la trimetoprima.

♦ Brilacidina

≈ Farmacología

La brilacidina representa el primer miembro de una nueva clase de antibióticos miméticos de la defensina, y es un agente catiónico, hidrófobo, con una molécula diseñada para funcionar de manera similar a las proteínas de defensa. La brilacidina causa la despolarización de la membrana bacteriana del S. Aureus dependiente de la dosis, de forma similar a la daptomicina, y tiene un amplio espectro de acción, incluyendo MRSA y VRE.

La brilacidina tiene actividad bactericida dependiente de la concentración, con una farmacocinética lineal.  Posee una vida media larga, de 15-23 horas, y efecto posantibiótico, permitiendo la administración en una dosis única. También se cree que tiene propiedades antiinflamatorias y parece estar activa en la fase estacionaria del crecimiento bacteriano, lo que es útil para las infecciones con biofilms. Su mecanismo de acción significa que es poco probable que se desarrolle resistencia.

≈ Resumen de la evidencia y aplicación clínica

Los estudios de fase II de brilacidina se han completado en más de 300 pacientes con IBAPE. En un estudio de fase IIb se aplicaron 2 estrategias: dosis única de brilacidina (0,6 mg/kg por vía intravenosa × 1 y 0,8 mg/kg por vía intravenosa × 1) y una estrategia de 3 dosis de brilacidina (0,6 mg/kg x 1 seguida de 0,3 mg/kg x 2) y se compararon con 4 mg/kg de daptomicina por vía intravenosa diarios durante 7días. Las 3 estrategias de dosificación realizadas de forma similar a la daptomocina para el punto final de la FDA (respuesta clínica a las 48-72 horas) y el punto final de la EMA (respuesta clínica sostenida a los 7-8 días y 10-14 días) fueron en general bien toleradas. Todas las estrategias de dosificación de brilacidina utilizadas en la fase IIb usaron dosis más bajas que las utilizadas en la fase IIa y pareció ser mejor tolerada, con menos parestesias e hipoestesias. Estos efectos adversos no se asociaron con neurotoxicidad; tienen un inicio agudo y una resolución rápida. La hipertensión también parece ser un efecto de la Brilacidina dependiente de la dosis y es transitoria.

Se planean estudios de fase III en IBAPE. El nuevo mecanismo de acción de la brilacidina, una barrera elevada a la resistencia, y el perfil de eficacia y seguridad favorable la convierten en un agregado bienvenido para el tratamiento de las ICTB. También se está desarrollando la bradicilina en forma tópica para la mucositis y la administración ótica y ocular.

♦ Delafloxacina

≈ Farmacología

La delafloxacina, una fluoroquinolona aniónica nueva (no zwitteriónica), funciona inhibiendo igualmente la ADNgirasa como la topoisomerasa IV. tiene una actividad potente contra organismos gram positivos incluyendo MSSA y MRSA, comparada con otras fluoroquinolonas, especialmente en ambientes ácidos. La delafloxacina tiene un espectro de actividad contra organismos gram negativos similar al de otras fluoroquinolonas y también es activa contra organismos anaeróbicos. Debido a su mecanismo de acción se necesitarían mutaciones en gyrA y glrA para conferir resistencia. Por otra parte, se desconoce si la delafloxacina selecciona fácilmente mutantes in vitro, quizás debido a los grupos R en las posiciones estructurales C-7 y C-8.

Se realizaron 3 estudios de fase I para determinar la seguridad, tolerancia y farmacocinética de la delafloxacina administrada por vía intravenosa a voluntarios sanos. Otros 2 estudios examinaron la vida media final de la delafloxacina oral. La vida media final es de aproximadamente 12 horas cuando se administra por vía intravenosa y de 6-8 horas cuando se administra por vía oral; Sin embargo en los últimos estudios, la vida media se alargó después de varias dosis orales. Se espera que el estado estacionario se logre al tercer día. Los alimentos no tuvieron un efecto significativo sobre la exposición total. La excreción de la delafloxacina es aproximadamente dos tercios en la orina y un tercio en las heces, principalmente sin cambios del medicamento.

Los estudios también hallaron que la delafloxacina fue bien tolerada. Los efectos adversos más frecuentes fueron los gastrointestinales, los que ocurrieron con mayor frecuencia con la  dosis ≥800 mg. Se destaca que no se constató la prolongación del intervalo QTc, lo que distingue a la delafloxacina de otras fluoroquinolonas.

≈ Resumen de la evidencia

Se han completado 2 estudios de fase II comparando delafloxacina con tigeciclina, vancomicina o linezolida en pacientes con ICTB. El primer estudio aleatorizado de 150 pacientes con ICTBc, incluyendo infección de la herida, abscesos y celulitis, y medidos los índices de curación en la visita de prueba de curación a los 14-21 días después de la última dosis administrada, no halló diferencias significativas en las tasas de curación utilizando 300 mg y 450 mg de delafloxacina y la dosificación estándar de tigecilinacualquier tasa de efectos adversos relacionados con el tratamiento fe más baja con 300 mg de delafloxacina.

El segundo estudio aleatorizado de 256 pacientes con IBAPE, incluyendo celulitis, infección de la herida, absceso o infección de quemadura, midió las tasas de curación en las visitas de seguimiento. El estudio halló que la delafloxacina mejoró significativamente las tasas de curación en comparación con la vancomicina, sin diferencias en las tasas de curación entre la delafloxacina y la linezolida. Los efectos adversos relacionados con la delafloxacina fueron principalmente leves y gastrointestinales, similares a los hallados en los estudios previos de la fase I.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la delafloxacina en la terapia probablemente residirá en las infecciones polimicrobianas, que son de difícil tratamiento debido a su amplio espectro y su actividad contra los S. aureus resistentes. Otros beneficios son las formulaciones por vía oral e intravenosa y un efecto insignificante en el intervalo QTc. Los estudios posteriores deberán confirmar su perfil de seguridad, especialmente en la infección por Clostridium difficile debido al amplio espectro de su actividad. Se han completado los ensayos clínicos de fase III para el tratamiento de las ICTB con delafloxacina y están a la espera de su  análisis y publicación.

♦ Avarofloxacina

≈ Farmacología

La avarofloxacina, un antibiótico fluoroquinolonico de amplio espectro dirigido contra la ADNgirasa y la topoisomerasa IV, es muy parecida a otras fluoroquinolonas. Sin embargo, este agente tiene una actividad bactericida potente contra MRSA, incluyendo las cepas resistentes a las fluoroquinolonas y se está desarrollando para tratar las IBAPE. Durante un ensayo clínico de fase II, la avarofloxacina fue eficaz contra los aislamientos de S. aureus con valores de CIM ≤0,25 μg/ml. Como la avarofloxacina ha equilibrado la actividad contra la ADNgirasa y la topoisomerasa IV, para que se desarrolle resistencia probablemente serán necesarias mutaciones en ambos sitios.

Los ensayos clínicos abiertos de fase I, controlados con placebo, doble ciego, en voluntarios sanos, mostraron que la vida media de la avarofloxaxina es 12,9 a 16,7 horas, y su biodisponibilidad oral es de alrededor del 66%. La dosis intravenosa de hasta 150 mg, 2 veces/día, han sido bien tolerada, siendo los efectos adversos más prominentes los gastrointestinales, la cefalea y la dermatitis de contacto. Estos efectos adversos fueron similares con la administración oral.

≈ Resumen de la evidencia

Un estudio aleatorizado de no inferioridad en fase II, doble ciego, multicéntrico, investigó el resultado de la avarofloxacina en 161 pacientes con IBAPE. El punto final principal evaluó las tasas de curación con un margen de no inferioridad del 15% en la población con intención de tratar. En el análisis primario, la avarofloxacina no cumplió con los criterios de no inferioridad pero los análisis post hoc utilizando los estándares y criterios de puntos finales de la guía de la  FDA 2010 (lesión no diseminada y afebril) indicó la no inferioridad en comparación con la linezolida.

≈ Aplicación clinica

Con los datos de fase II disponibles, el lugar de la avarofloxacina en la terapia será difícil de determinar hasta que estén disponibles los resultados de los ensayos clínicos de fase III. A pesar de los resultados, este fármaco tiene potencial para competir con la delafloxacina, ya que ambos son fluoroquinolonas anti MRSA de amplio espectro potentes.

♦ Omadaciclina

≈ Farmacología

La omadaciclina, un derivado semisintético de la minociclina, es el primer miembro de la nueva clase de fármacos 9-aminometil tetraciclina en desarrollo clínico. Inhibe la síntesis de proteínas de forma similar a otras tetraciclinas, aunque uniéndose al ribosoma bacteriano. La omadaciclina tiene una amplia actividad contra patógenos gram positivos y gram negativos, atípicos y anaerobios. También mantiene su actividad contra organismos multirresistentes, como MRSA y VRE. Al igual que la tigeciclina, la omadaciclina ha demostrado actividad en presencia tanto de eflujo como de genes de protección ribosómica de resistencia a la tetraciclina.

La omadaciclina tiene buena biodisponibilidad y probablemente estará disponible en preparaciones intravenosas y orales. En un estudio de fase I no se hallaron metabolitos y se alcanzaron concentraciones elevadas en la orina, con eliminación por vía renal y gastrointestinal.

≈ Resumen de la evidencia y aplicación clínica

En un estudio de fase II, la omadaciclina mostró una eficacia comparable a la de la linezolida en el tratamiento de las ICTBc, con buena tolerancia, siendo los efectos secundarios más frecuentes los gastrointestinales. Está en pleno desarrollo un ensayo clínico de fase II que comparó la omadaciclina con la linezolida para el tratamiento de las IBAPE. En el futuro, la omadaciclina puede ser beneficiosa para el tratamiento de las ICTB causadas por organismos resistentes debido a su amplia actividad ya su formulación.

♦ Fosfomicina

≈ Farmacología

La fosfomicina, un antibiótico fosfónico, inhibe la fosfoenol piruvato transferasa, una enzima que interviene en la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular bacteriana.

La fosfomicina tiene amplia actividad, incluyendo MRSA, VRE, Enterobacteriaceae resistentes y Pseudomonas aeruginosa. En EE. UU. la fosfomicina trometamol es una formulación aprobada para el tratamiento de las Infecciones del tracto urinario. Fuera del tracto urinario, la fosfomicina intravenosa, que tiene la aprobación en algunos países fuera de EE. UU: se utiliza generalmente combibnada con otros antimicrobianos debido al potencial de desarrollar resistencia. Se han descrito varios mecanismos de resistencia, incluyendo la modificación del sitio objetivo, la disminución e inactivación de la captación celular por las cinasas resistentes a la fosfomicina.

La fosfomicina intravenosa se distribuye ampliamente en los tejidos y no experimenta un metabolismo significativo. La vida media es de aproximadamente 2 horas y puede prolongarse a 3,6-3,8 horas en personas de edad avanzada o con enfermedad crítica. A medida que la fosfomicina se elimina por vía renal primaria, la vida media también aumenta proporcionalmente al grado de insuficiencia renal. La dosificación estándar varía según la indicación y oscila entre 12-24 g en 2 a 4 dosis divididas.  En los pacientes con insuficiencia renal se debe ajustar la dosis.

 Resumen de la evidencia y aplicación clínica

La fosfomicina tiene varios atributos que podrían hacer más deseable la preparación intravenosa para futuras investigaciones sobre el tratamiento de las ICTB. Además de tener un espectro antimicrobiano amplio, en los casos de infecciones del pie diabético, la administración intravenosa alcanza concentraciones en el hueso y los tejidos blandos periféricos, y también muestra sinergia con la linezolida contra los MRSA. También tiene varios efectos inmunomoduladores, como la disminución de la producción de citocinas, la inhibición in vitro de las células B y la activación de las células T; además, mejora la sensibilidad de algunas bacterias. Finalmente, se cree que la fosfomicina ayuda a mitigar la nefrotoxicidad de los glucopéptidos, que son comúnmente utilizados para el tratamiento de las ICTB.

♦ Ceftobiprol

≈ Farmacología

El ceftobiprol, una cefalosporina de amplio espectro, inhibe la síntesis de la pared celular, uniéndose con fuerte afinidad a las proteínas de unión a la penicilina, incluyendo PBP2a, responsable de la resistencia de S. aureus con el gen mecA. El espectro de acción del ceftobiprol incluye los gram positivos, Incluyendo MRSA, Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, Enterococcus faecalis; gram negativos como Pseudomonas spp sensibles y algunos anaerobios. Posee actividad bactericida y baja probabilidad de desarrollar resistencia.

La formulación intravenosa es el ceftobiprol medocaril sódico, un pro fármaco que se convierte rápidamente en ceftobiprol por las esterasas plasmáticas. Se esperan interacciones farmacológicas significativas con el ceftobiprol debido a que su metabolismo es mínimo y se une muy poco a las proteínas (16%). La eliminación del ceftobiprol se produce principalmente mediante la excreción renal como fármaco inalterado siendo su vida media de aproximadamente 3 horas.

≈ Resumen de la evidencia

Se han completado 2 ensayos de fase III en pacientes con ICTBc. El primero fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de 500 mg de ceftobiprol intravenoso c/12 horas vs. 1.000 mg de vancomicina intravenosa c/12 horas en adultos. El resultado primario fue la tasa de curación a los 7 a 14 días después de la finalización del tratamiento; se comprobó que el ceftobiprol no es inferior a la vancomicina. El segundo estudio fue multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, en adultos con  ICTBc y comparó una estrategia de dosificación diferente del ceftobiprol, 500 mg por vía intravenosa c/8 horas infundido en 2 horas, con 1.000 mg de vancomicina intravenosa c/12 horas más 1.000 mg de ceftazidima intravenosa c/8 horas. El resultado primario fue la tasa de curación a los 7 a 14 días después de la terminación del tratamiento. Nuevamente, se halló que el ceftobiprol no es inferior al  régimen comparativo. En ambos estudios, los eventos adversos n fueron significativamente diferentes de los comparadores y los más comunes fueron los síntomas gastrointestinales y la cefalea.

≈ Aplicación clinica

El ceftobiprol aún no ha recibido la aprobación de la FDA pues no se han hallado datos verificables. Sin embargo, ha sido calificado por la FDA como un producto útil para las enfermedades infecciosas. Está aprobado en Canadá para ser utilizado en las ICTBc, en dosis de 500 mg intravenosos c/12 horas; en pacientes con insuficiencia renal es necesario ajustar la dosis. El ceftobiprol también está aprobado en 13 países europeos y Australia para la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía nosocomial. El papel del ceftobiprol probablemente se encuentre en el tratamiento de las ICTB severas debido a su amplio espectro de actividad, y sería la primera β-lactámico contra el MRSA y Pseudomonas aeruginosa.

 Agentes de fase II

♦ Lefamulina

≈ Farmacología

La lefamulina, un antibiótico pleuromutilino semisintético, inhibe la síntesis de proteína bacteriana a través de la unión del centro peptidil transferasa del ribosoma. Antes del desarrollo de las formulaciones para la vía intravenosa, la única pleuromutilina para la vía oral desarrollada para ser utilizada en seres humanos fue de retapamulina tópica. El espectro de actividad de la lefamulina incluye los organismos gram positivos como los estafilococos (incluidos MRSA), los estreptococos y los enterococos (incluidos VRE), así como Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis y organismos atípicos.

≈ Resumen de la evidencia y aplicación clínica

Un estudio de fase II, doble ciego, multicéntrico comparó 100 o 150 mg de lefamulina por vía intravenosa c/12 Horas contra 1.000 mg de vancomicina intravenosa c/12 horas durante 5 a 14 días, en 207 adultos ingresados en el hospital con IBAPE. El resultado primario fue el éxito clínico en la visita de seguimiento, 7 a 14 días después del tratamiento. Las tasas de éxito fueron comparables en todos los grupos de tratamiento, y en general, la lefamulina fue bien tolerada. Los efectos adversos más comunes fueron las náuseas, la cefalea y la diarrea. La lefamulina sería la primera pleuromutilina sistémica compuesta y ofrecería ventajas tanto por la vía oral como la intravenosa.

♦ Auricloseno

≈ Farmacología

El auricloseno, un compuesto aguanocídico y el primero en la clase cloroamino sintética estable, inactiva preferentemente los grupos de azufre en los residuos aminoácidos de las proteínas de superficie y tiene un espectro de actividad antibacteriana amplio, incluyendo MRSA multirresistente y VRE. Dado que el auricloseno tiene actividad contra múltiples proteínas de superficie, es posible que el desarrollo de resistencia` sea difícil.

≈ Resumen de la evidencia y aplicación clínica

Un estudio de fase II de auricloseno en 129 niños 2-12 años con impétigo no bulloso comparó 3 diferentes concentraciones de auricloseno (0,1%, 0,5% y 1,5%) en administración tópica, 3 veces/día. La respuesta clínica se definió como éxito o mejoría clínica al final del tratamiento (día 8) y/o por el resultado en el seguimiento del día 15 alcanzando a más del 85% de los pacientes en todas las concentraciones ensayadas. Los eventos adversos fueron infrecuentes e incluyeron picazón y erupción cutánea. El auricloseno es un nuevo agente de tratamiento que proporcionaría otra opción para el tratamiento tópico de las ICTB leves.


 Conclusión

Anualmente, las ICTB suponen una carga sustancial para los pacientes y la asistencia sanitaria. El aumento de la resistencia, particularmente de S. aureus, presenta desafíos para los prestadores de atención médica. Los antimicrobianos Incluidos en esta revisión aún no han hallado su lugar en el tratamiento, ya que fueron aprobados en el desarrollo clínico cuando las guías de la IDSA para las ICTB de 2014 fue publicada. Muchas opciones de tratamiento nuevos ofrecen comodidad y seguridad. Varios agentes también tienen un mecanismo de acción ventajoso para el tratamiento de los organismos resistentes. Por otra parte, muchas ICTB pueden ser tratadas con más agentes orales rentables.

Varios estudios recientes, a lo largo de años de experiencia clínica, continúan apoyando el uso de agentes orales tales como la clindamicina y la trimetoprim/sulfametoxazol para los pacientes con lesiones leves a moderadas. Los profesionales deben considerar cuidadosamente varios factores específicos del paciente para seleccionar apropiadamente un régimen terapéutico personalizado para las ICTB. A pesar de esto, dicen los autores, es emocionante ver la expansión que muestra el arsenal terapéutico para las ICTB. “Debemos ser administradores conscientes de los antimicrobianos y utilizar estos agentes responsablemente para asegurar su utilidad futura.

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Inflamación

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:27
 

Es necesario redefinir el concepto de inflamación

¿Qué queremos decir cuando decimos "inflamación"?

Autor: Antonelli M , Kushner I FASEB J. 2017 May;31(5):1787-1791

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

La inflamación está presente en numerosos trastornos en los que no hay daño tisular ni infección. Este artículo es una propuesta para redefinir el concepto clásico de inflamación.

Resumen:

  • La inflamación siempre se consideró como la respuesta al daño y la infección tisular. Actualmente se sabe que existe inflamación en numerosos trastornos donde no hay daño ni infección de los tejidos. 
  • Se informó aumento de la proteína C reactiva, un marcador de inflamación, en numerosos trastornos y hábitos de vida que se asocian con mala salud y que reflejan estrés metabólico leve. 
  • Se sabe asimismo que las moléculas que participan en el proceso inflamatorio también participan en el restablecimiento de la homeostasis normal  Por todo esto se sugiere redefinir la inflamación como la respuesta inmune innata a estímulos que pueden ser perjudiciales, como los gérmenes, las lesiones y el estrés metabólico

Introducción

Cada vez es más frecuente hallar que la inflamación participa en numerosos procesos patológicos. En un artículo publicado varios años atrás en la revista The FASEB se enumeraban 12 enfermedades no acompañadas de los clásicos signos de inflamación, de las que se responsabilizó a esta (1), entre ellas la aterosclerosis, la obesidad, la depresión, la enfermedad de Alzheimer, la esquizofrenia y la osteoporosis. A este listado se le pueden añadir el asma (2), la resistencia a la insulina (3) y la diabetes tipo 2 (4).

El concepto de inflamación siempre ha sido un poco vago, definido en líneas generales. Hace ya dos décadas que los autores de este artículo sugirieron que era hora de redefinir el término (5). Un libro actual de anatomía patológica define la inflamación como “una respuesta a las infecciones y al daño tisular que lleva a las células y moléculas de defensa del huésped desde la circulación a los lugares donde son necesarias a fin de eliminar los agentes causales” (6).

Es evidente que esta definición es insuficiente; muchos trastornos actualmente definidos como inflamatorios, entre ellos los ya mencionados, se producen en ausencia de infección, daño tisular o un agente causal aparente, por ejemplo la gota o las enfermedades autoinmunes.

Tras repasar los datos tal como evolucionaron históricamente, que llevaron a los médicos a la conclusión de que la inflamación estaba presente, los autores examinan brevemente algunas de la inmensa variedad de enfermedades que actualmente se cree que están asociadas con la inflamación. Analizan los posibles mecanismos que desencadenan la inflamación en estos trastornos, así como los supuestos propósitos a corto y a largo plazo del proceso inflamatorio en diferentes circunstancias.

Llegan así a la conclusión de que hay gran variedad de procesos inflamatorios, según los estímulos, los mecanismos desencadenantes y las funciones, y que difieren mucho unos de otros. Por último, proponen una definición de inflamación, modificada de la de Orozco et al. (7), que refleja los conocimientos actuales.

La función fundamental de la inflamación es restablecer la homeostasis óptima


 ¿CÓMO SE RECONOCIÓ HISTÓRICAMENTE LA INFLAMACIÓN?

El término “inflamación”, que en el inglés deriva de la palabra “llama”, debe su nombre a la presencia de calor y rubor, dos de los signos principales observados por Celsus (circa 25 AC a circa 50 DC) —rubor, tumor, calor y dolor) —en personas con inflamación aguda.

Posteriormente, se comenzaron a diferenciar variedades dentro de lo que se denominaba inflamación. Hace tiempo que se sabe que la inflamación no siempre se resuelve, que podría seguir por tiempo indefinido y que podría tomar la forma de purulencia, fibrosis o destrucción tisular persistentes, como en los abscesos o las cavidades tuberculosas.

En 1794, en una publicación póstuma, A Treatise on the Blood, Inflammation and Gunshot Wounds, John Hunter dividió la inflamación en tres grupos principales basados sobre su aspecto macroscópico: adhesiva, supurativa y ulcerativa (8).

Con la introducción de la microscopía en la medicina a mediados del siglo XIX, la inflamación se pudo diagnosticar histológicamente. Fue posible ver que los leucocitos polimorfonucleares eran las células predominantes en las primeras etapas de la inflamación aguda, mientras que los infiltrados celulares en gran medida consistían de monocitos/macrófagos y linfocitos en la inflamación crónica.  

Un cambio importante en el concepto de inflamación se produjo cuando Rudolph Virchow (1821–1902), llegó a la conclusión de que no había una sola entidad denominada “inflamación” sino que existían diversos procesos inflamatorios. Diferenció cuatro clasesde inflamación:

  1. exudativa
  2. infiltrativa
  3. parenquimatosa
  4. proliferativa

Virchow hizo hincapié en la importancia del estímulo inflamatorio y lidió sin éxito con la definición de inflamación durante toda su vida e incluso consideró la posibilidad de emplear un término diferente. (9).

Nuestros conocimientos sobre los mecanismos que intervienen en la inflamación se ampliaron notablemente, sobre todo en el último medio siglo y los criterios para llegar la conclusión de la presencia de inflamación cambiaron. Se reconocieron numerosos mecanismos inmunitarios innatos, como las moléculas de reconocimiento de patrones, que señalan la necesidad de iniciar una respuesta inflamatoria.

Algunos, como los receptores tipo toll (RTT), reconocen  microorganismos y otros reconocen el daño de los tejidos. Además, los RTT son importantes en otras enfermedades, como la gota, donde el RTT4 reconoce los cristales de urato. Tras el compromiso de sus ligandos, sigue un proceso complejísimo —la respuesta inmune innata—que culmina con la activación de muchos genes que codifican las proteínas que intervienen en la inflamación y la regulan.

Un ejército de mediadores puede participar, entre ellos múltiples citocinas, histamina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas, componentes del complemento, inflamasomas y una familia de moléculas promotoras de adhesión celular. Además, los hepatocitos producen marcadores circulantes de inflamación — proteínas de fase aguda,  sobre todo proteína C reactiva (PCR) — en respuesta a las citocinas circulantes (10).


► INFLAMACIÓN LEVE

La inflamación leve se asocia con una cantidad sorprendente de enfermedades y hábitos de vida que a su vez se asocian con mala salud; estas enfermedades representan o reflejan estrés metabólico leve

Como resultado, actualmente llegamos a la conclusión de que existe inflamación cuando aumentan los valores  de los elementos de la respuesta inmunitaria innata (por ej., mediadores extracelulares, como las citocinas inflamatorias o activación de mediadores intracelulares, como el factor de transcripción NF-kB). Además, en la actualidad se llega a la conclusión de que existe inflamación cuando hay aumento de las concentraciones de la proteína de fase aguda PCR, aunque sea modesto.

El aumento de la PCR (11) se considera prácticamente como sinónimo de inflamación. Como resultado surgió una nueva entidad, no del todo oficial: la “inflamación leve”, “inflamación subclínica,” o “microinflamación.” La inflamación leve no es consecuencia de daño tisular o infección, no se hallan los signos clásicos de inflamación y los valores de PCR están mínimamente aumentados en relación con los que acompañan la inflamación aguda tras el daño tisular o la infección. Estos aumentos modestos de la PCR (3  -10 mg/l) se encuentran en alrededor del 30% de la población de los EE.UU (12).

La inflamación leve se asocia con una cantidad sorprendente de enfermedades y hábitos de vida que a su vez se asocian con mala salud; estas enfermedades representan o reflejan estrés metabólico leve. El largo listado, que aquí se cita solo parcialmente incluye la exposición a irritantes ambientales, como el cigarrillo, la privación de sueño, la escasa actividad física, la fibrilación auricular, la hipertensión, el bajo peso al nacer, la hernia de disco, la disminución cognitiva, el síndrome de ovario poliquístico, habitar a grandes alturas (12, 13), la prehipertensión (14), la apnea obstructiva del sueño (15), los síntomas premenstruales (16), la alimentación poco saludable (17), la hipoxia (18), el aislamiento social (19, 20), ser soltero (21) y el envejecimiento (22, 23).


► EL CONTROL DE CALIDAD ES ESENCIAL PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS

Los seres humanos no fueron diseñados de manera inteligente. Más bien fuimos armados sobre partes preexistentes, por mutaciones, variaciones y recombinaciones genéticas, en múltiples pasos, podríamos decir al azar, a través de millones de años. Las nuevas secuencias son adaptaciones de secuencias preexistentes. (24). Como cabría esperar en organismos que se desarrollaron de esta manera, las cosas no siempre andan bien.

Numerosos mecanismos de control de calidad son necesarios para evitar problemas debido a las pequeñas perturbaciones, que son parte de la vida cotidiana, que afectan la homeostasis. Es así como tenemos multitud de vías de retroalimentación, moléculas inhibitorias, la repuesta a proteínas desplegadas, proteínas de shock térmico, etc.

Claude Bernard, fundador de la medicina experimental, percibió que nuestras células viven en un medio interno bastante constante—the milieu intérieur (25). Más tarde afirmó que todos los mecanismos vitales siempre tienen un solo objetivo, mantener la uniformidad de la vida en el medio interno.

A primera vista, pareciera que la inflamación es una excepción a la afirmación de Bernard, ya que en la inflamación aguda se reemplazan los valores homeostáticos normales por nuevos valores de referencia, es decir, la respuesta de fase aguda en sentido amplio. En realidad la frase: “todos los mecanismos vitales” incluye a la inflamación. Es aparente que el propósito final de la inflamación en respuesta al daño tisular o a la infección es que los tejidos vuelvan a su estado normal, incluyendo la reparación y regeneración tisular, que son el equivalente anatómico de la homeostasis metabólica; las citocinas participan activamente en la reparación tisular (26).

Ahora se sabe que la inflamación también se puede inducir por el estrés y la mala función tisular en ausencia de infección o daño tisular evidente (27). La inflamación leve se produce cuando los cambios del medio interno óptimo conducen al estrés celular. Los macrófagos, las células dendríticas y una variedad de células centinela que controlan la homeostasis tisular reconocen estas desviaciones.

Recientemente se vio que las células linfoideas innatas también son importantes para asegurar la homeostasis en los tejidos, aunque no se sabe bien por qué mecanismos actúan (28). Después se efectúan ajustes para restablecer el estado homeostático normal. Actualmente sabemos que la respuesta inflamatoria en estos casos participa en el restablecimiento del estado homeostático óptimo.


► LA INFLAMACIÓN PARTICIPA EN EL RESTABLECIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS

Los límites entre los diversos sistemas orgánicos y las diferentes clases de actividad funcional son artificiales, un intento de imponer un orden conceptual en los fenómenos biológicos y no hay motivo para que la naturaleza los respete”

La respuesta a las proteínas desplegadas (RPD), una vía adaptativa esencial de señales intracelulares, es un ejemplo de los mecanismos de control que responden al estrés metabólico a fin de restablecer la homeostasis (29). El retículo endoplásmico (RE) es el lugar de la célula donde se pliega, se modifica, se clasifica y se transporta un tercio de las proteínas  recién sintetizadas a su ubicación definitiva.

Las alteraciones de la homeostasis del RE desencadenan las vías de la RPD a fin de restablecer la homeostasis. Numerosos estresores metabólicos pueden crear estrés del RE, entre ellos la privación de glucosa, las perturbaciones de los niveles de calcio intraluminal, las citocinas, la alteración del estado de oxidorreducción celular, la hipoxia, las toxinas, los virus, el aumento del tráfico de proteínas y el exceso o la deficiencia de nutrientes (30).

En respuesta, el transporte  general de proteínas disminuye y la expresión de proteínas, que señala las proteínas blanco para la degradación, aumenta. Una vez restablecida la homeostasis, el trasporte global de mARN se reanuda normalmente para permitir la supervivencia celular.

Estudios recientes revelan conexiones entre la RPD y la inflamación a múltiples niveles (31). La RPD induce muchos genes asociados a la inflamación, entre ellos las citocinas capaces de inducir proteínas de fase aguda. El factor de transcripción NF-kB, que controla varios genes involucrados en la inflamación, puede ser activado por las tres vías de la RPD. El estrés del RE puede activar la familia del receptor tipo NOD, (pyrin domain-containing-3 complex, NLRP3) (29).El tejido adiposo de los obesos muestra aumento de las vías inflamatorias que lleva a aumento de la expresión del TNF-a y la IL-6, así como otros mediadores (32).

El CREBH, un factor de transcripción similar al factor de transcripción activador 6 (ATF-6), actúa en una respuesta de fase aguda  donde el hígado es el mediador y se produce la transcripción de las proteínas de fase aguda PCR y hepcidina (33–35). Además, en respuesta al estrés metabólico, CREBH es fundamental para mantener la homeostasis lipídica por regulación de la expresión de los genes que participan en la lipogénesis hepática, la oxidación de los ácidos grasos y la lipólisis (36). Por último, el calcio liberado por el RE aumenta la producción de las especies reactivas del oxígeno por la mitocondria (37).

No debe sorprender que las moléculas que participan en el proceso inflamatorio participen también en el restablecimiento de la homeostasis normal. Ya en 1998 los autores de este artículo declararon que "los límites entre los diversos sistemas orgánicos y las diferentes clases de actividad funcional son artificiales, un intento de imponer un orden conceptual en los fenómenos biológicos y no hay motivo para que la naturaleza los respete” (5).

Okin y Medzhitov (38) señalan que los mediadores inflamatorios actúan sobre los tejidos blanco y alteran su estado, favoreciendo el restablecimiento de la homeostasis tisular.

Las señales inflamatorias pueden intervenir en numerosas variables en los sistemas de homeostasis a través de las citocinas, las quimiocinas, las aminas biogénicas y los eicosanoides (39), influyendo así sobre el metabolismo. Por ejemplo, las citocinas inflamatorias TNF-a e IL-1b activan la lipólisis e inhiben la gluconeogénesis; TNF-a hace que la grasa, el hígado y el músculo esquelético sean menos sensibles a la insulina y TNF-a e IL-1b suprimen la expresión de GLUT2 y glucocinasa en las células β pancreáticas, haciéndolas menos sensibles a los valores de la glucemia  (39).


► LOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y UNA PROPUESTA DE DEFINICIÓN

La inflamación aguda y la inflamación leve difieren fenotípicamente y son desencadenadas por mecanismos diferentes.

  • La inflamación aguda se acompaña por los signos clásicos de rubor, calor, tumor, dolor y una respuesta considerable de las proteínas de fase aguda y su objetivo inmediato es eliminar los agentes causales, eliminar el tejido necrótico y restablecer la integridad tisular. La inflamación en respuesta a la infección y el daño tisular es desencadenada por las  moléculas de reconocimiento de patrones. En cambio, la inflamación aguda no se acompaña por los signos clásicos de la inflamación y manifiesta en el mejor de los casos una respuesta modesta de las proteínas de fase aguda. 
  • La inflamación leve es desencadenada por las células centinela que monitorean el estrés y la disfunción de los tejidos, que son desviaciones del estado homeostático óptimo.

La inflamación aguda y la inflamación leve comparten muchas de las mismas moléculas y células efectoras y el objetivo de restablecer el estado homeostático normal. En la actualidad sabemos que los episodios de gota aguda se desencadenan debido a la unión de los cristales de urato al TLR4 (40).

Otras clases de inflamación sin embargo, como la de las enfermedadesautoinflamatorias, se producen por la desregulación de base genética de los componentes supresores de la respuesta inflamatoria, que causa episodios de inflamación sin ninguna finalidad. Los brotes agudos de las enfermedades autoinflamatorias habitualmente no son precipitados por estímulos externos. Las enfermedades autoinmunes se pueden considerar como una variedad de daño tisular en la que el estímulo persiste durante períodos prolongados.

El límite entre los ajustes homeostáticos adaptativos normales y la inflamación es indistinguible. ¿En qué punto llegamos a la conclusión de que es patológico —de que se trata de “inflamación” 

En vista de estas diferencias significativas, quizás sería mejor considerar a la inflamación aguda y a la inflamación leve como entidades separadas. Las diferencias entre ambas entidades son tan notables como para que dos investigadores destacados en este campo sugirieran una nomenclatura distinta para la inflamación leve; se propusieron los términos “parainflamación” “metaflamación” (inflamación desencadenada metabólicamente) (30, 41). Pero probablemente sea demasiado tarde.

Las palabras tienen una gama de significados que cambian con el tiempo. Si se aceptara la inflamación leve como perteneciente a la categoría “inflamación”, sería necesario redefinir la inflamación. En este trabajo se propone una modificación de la definición de Orozco et al. (7): “La inflamación es la respuesta inmune innata a los estímulos perjudiciales como los gérmenes, las lesiones y el estrés metabólico.” La función fundamental de la inflamación es restablecer la homeostasis óptima, al igual que sucede, según Claude Bernard, con todos los mecanismos del cuerpo.

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Link: http://www.intramed.net

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Insomnio: Sin sueño y sin buena información

de Administrador TTE - miércoles, 12 de julio de 2017, 17:35
 

Escepticemia por Gonzalo Casino

Insomnio: Sin sueño y sin buena información

Autor: Gonzalo Casino | Fuente: IntraMed / Fundación Esteve 

Sobre la ciencia, los recursos informativos y la atención médica del insomnio

El reciente hallazgo de cinco genes y una sección del genoma relacionados con el insomnio no va a mejorar el sueño de los insomnes, al menos a corto plazo. El logro, publicado en Nature Genetics, proporciona una nueva visión de la compleja arquitectura genética del insomnio, según los autores, pero su posible trascendencia es estrictamente científica. Puede que haya más de 1.000 millones de insomnes en todo el mundo, la mayoría de ellos, claro está, sin diagnosticar ni tratar. Pero todas las cifras sobre el insomnio hay que cogerlas con pinzas, en primer lugar porque las numerosas clasificaciones y definiciones del insomnio complican su estudio y abordaje clínico. El estudio de Nature Genetics arranca afirmando que es “el segundo trastorno mental más prevalente”. No está mal como primera frase de una pieza de literatura científica, para dejar bien claro que el problema que se aborda es de envergadura, pero esta etiqueta no hace justicia al polimorfo y escurridizo problema de la falta de sueño.

El insomnio no solo tiene grados, sino que el diagnóstico depende de la definición

El insomnio es uno de los problemas más frecuentes en las consultas de atención primaria. Pero los datos de prevalencia e incidencia, muy escasos en España y otros países, son muy variables. En Estados Unidos, más de la mitad de los pacientes que acuden al médico de cabecera se quejan de insomnio cuando se les pregunta qué tal duermen; el 30% se queja por iniciativa propia, y solo el 5% acude al médico por este problema. La Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria, elaborada por el Sistema Nacional de Salud español en 2009 –y, por tanto, quizá desfasada, pues han transcurrido más de cinco años desde su publicación–, ofrece estos datos de prevalencia en la población general: el 30-48% se queja de falta de sueño (el 16-21%, de insomnio habitual, y el 10-28%, de insomnio entre moderado y grave), el 9-15% se queja de insomnio y sufre además sus consecuencias durante el día, y solo el 6% está diagnosticado según la definición y los criterios del DSM-IV. Aunque las cifras no sean precisas, si permiten entrever que el insomnio no solo tiene grados, sino que el diagnóstico depende de la definición. Probablemente muchos casos se resuelven o podrían resolverse en atención primaria, la mayoría de ellos sin recurrir a fármacos, con medidas de higiene del sueño, intervenciones psicológicas o simple educación para la salud, “recetando” webs de calidad sobre el insomnio.

Cada vez es más habitual que los pacientes, antes y después de consultar al médico, busquen información en internet sobre su problema de salud. En el caso del insomnio, la información de calidad podría ayudar a resolver muchos casos, al menos los agudos y menos graves. El problema es que mucha de la información disponible deja mucho que desear. Un estudio de mayo de 2017 sobre la calidad y legibilidad de los recursos de información más populares en internet sobre el insomnio muestra que los mejores recursos informativos no necesariamente aparecen en los primeros lugares de las búsquedas en Google, donde conviven webs médicas, institucionales, comerciales y no comerciales. En conjunto, su calidad es más bien discreta, pues el contenido es a menudo incompleto y presenta otras deficiencias, como los conflictos de intereses y la falta de autoría y fecha de actualización. Pero quizá la principal aportación de este estudio es que la mayoría de los contenidos sobre el insomnio superan la capacidad de comprensión del profano. Las más rigurosas suelen ser, además, las más difíciles de leer. Hablar claro sin perder rigor es sin duda el gran reto que tienen estas y otras webs sobre salud. Pero también el que tienen todos los médicos al tratar con sus pacientes.

Link: http://www.intramed.net

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Insuficiencia cardíaca: tratamiento y prevención de la sobrecarga de volumen

de Administrador TTE - lunes, 10 de agosto de 2015, 02:34
 

Insuficiencia cardíaca: tratamiento y prevención de la sobrecarga de volumen

Fuente: Mayo Clinic Proceedingas 2015 Volume Overload in Heart Failure: An Evidence-Based Review of Strategies for Treatment and Prevention

La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio.

Resumen

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en los EEUU, con alto riesgo de rehospitalización dentro de los 30 días. La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio. Este artículo es una revisión de la base de evidencia sobre el tratamiento y la prevención de la sobrecarga de líquidos en la insuficiencia cardíaca.

Introducción

En los EEUU, 5,1 millones de personas sufren insuficiencia cardíaca (IC), cifra que se supone que aumentará el 46% al llegar el 2030. La IC aguda descompensada (ICAD) sigue siendo la causa principal de hospitalización, con mortalidad del 50% a 5 años. La IC se produce cuando el gasto cardíaco es insuficiente para proporcionar el flujo sanguíneo adecuado para satisfacer las demandas metabólicas y circulatorias. Como resultado, aumenta la actividad de las vías neurohormonales, entre ellas el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el eje vasopresina (u hormona antidiurética).

Temporalmente, la presión arterial media y el gasto cardíaco aumentan a niveles suficientes para la perfusión tisular. Sin embargo, la activación neurohormonal crónica a la larga es perjudicial, conduce a la retención de agua y sal y al empeoramiento ulterior del gasto cardíaco. Finalmente, la activación excesiva se manifiesta con los signos y síntomas conocidos de sobrecarga de volumen, la causa principal de las hospitalizaciones por ICAD.

En esta revisión, los autores se centran sobre los tratamientos para eliminar el exceso de líquido y evitar su acumulación en pacientes con IC, con hincapié en los estudios clínicos recientes.

ESTRATEGIAS PARA LA ELIMINACIÓN DEL LÍQUIDO

Tratamiento diurético

Los diuréticos del asa, que inhiben el simportador Na-K-2Cl y disminuyen la absorción de sodio en el asa gruesa ascendente de Henle, son los más empleados. Si no son suficientes, se agregan otros diuréticos de acción sinérgica que afectan el cotransportador de ClNa (tiacidas) o el receptor de mineralocorticoides renales (antagonistas de la aldosterona).

Diuréticos del asa. Son la furosemida, bumetanida, torsemida y el ácido etacrínico. El más empleado es la furosemida.

La biodisponibilidad de la furosemida es del 10% - 90% y la absorción disminuye en pacientes con ICAD grave asociada con edema intestinal. En cambio la bumetanida y la torsemida sufren menos los efectos del edema de la pared intestinal. Una vez en la sangre, la cinética de la concentración también difiere; la furosemida y la bumetanida tienen semividas de 1 - 3 horas, con duración de acción de 6- 8 horas y la torsemida tiene semivida de 4 - 6 horas, con duración de acción de 12- 18 horas.

En relación con otros diuréticos del asa, la torsemida bloquea intrínsecamente el sistema nervioso simpático y la actividad de la aldosterona, que puede llevar a remodelado cardíaco favorable y disminución de la excreción excesiva de potasio en la orina.

En un estudio abierto, se aleatorizó a 234 pacientes hospitalizados con ICAD a recibir furosemida o torsemida durante un año. El grupo torsemida tuvo menores tasas de rehospitalizaciones (17%vs 32%) y estuvo menos días en el hospital. En el contexto ambulatorio, la torsemida se examinó en el estudio TORIC (Torasemide in Congestive Heart Failure), un estudio no aleatorizado, abierto, poscomercialización, de vigilancia a un año de 1377 pacientes, en el que se observó disminución de las tasas de mortalidad global con la torsemida (2,2%) en relación con otros diuréticos del asa (4,5%). El 46% de pacientes tratados con torsemida también mejoraron en la clase de la New York Heart Association (NYHA) en relación con el 37,2% con otros diuréticos.

Los cambios electrolíticos adversos fueron menos con la torsemida. En otro estudio posterior prospectivo, aleatorizado, no ciego, con 237 pacientes ambulatorios, en relación con la furosemida, la torsemida mejoró los síntomas, pero no se registraron diferencias en las tasas de hospitalización o de mortalidad. Por el momento, los autores sugieren que la evidencia disponible apoya el empleo de la torsemida.

Con cualquier diurético del asa, los médicos que tratan a pacientes hospitalizados con ICAD deben decidir el método de administración intravenosa, que puede ser infusión continua o bolos intermitentes. Pocos estudios compararon los dos métodos hasta el estudio DOSE (Diuretic Strategies in Patients With Acute Decompensated Heart Failure), publicado en 2011. Es un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, con 300 pacientes, que no halló diferencias entre ambos métodos en la duración de la hospitalización, la mortalidad o las tasas de rehospitalización a 60 días.

Diuréticos tiacídicos. Se emplean habitualmente para el tratamiento de la hipertensión, pero también pueden afectar modestamente la eliminación de líquidos. Cuando se agregan a un diurético del asa, la combinación potencia la diuresis debido a un bloqueo secuencial del receptor en el asa ascendente de Henle y el nefrón distal. Las tiacidas son especialmente útiles en pacientes con empleo prolongado de diuréticos del asa porque ayudan a superar la disminución de la respuesta diurética del asa causada por la hipertrofia del asa de Henle y el túbulo contorneado distal.

El tratamiento combinado puede causar profundas alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasiemia, que exige un control estricto. Aunque no hay datos comparativos entre los diuréticos tiacídicos, se tiende a preferir la metolazona y la clorotiazida. Los autores recomiendan la metolazona, que se debe administrar en dosis de 2,5-5 mg cada 48 horas debido a su larga semivida. Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se prefiere la clorotiazida (250-500 mg dos veces al día), disponible en un preparado para administración intravenosa.

Antagonistas de la aldosterona. Son la espironolactona, un bloqueante no selectivo del receptor de los mineralocorticoides y la eplerenona, un medicamento más nuevo con efectos mínimos sobre los receptores de los esteroides sexuales. En pacientes escogidos, el tratamiento a dosis bajas disminuye la morbimortalidad cuando se los agrega a los medicamentos estándar para la IC debido a sus efectos antifibróticos cardíacos y remodelado cardíaco beneficioso. El tratamiento con dosis mayores produce diuresis por bloqueo de los receptores renales de aldosterona que retienen la sal.

Antagonistas de la vasopresina. Los diuréticos que promueven la excreción de agua sin solutos, o acuaréticos, ejercen sus efectos a través del antagonismo de la vasopresina (hormona antidiurética) y son el lixivaptan, el tolvaptan y el conivaptan. Aunque se emplean sobre todo para corregir la hiponatremia, también se los evaluó para tratar la ICAD debido a sus propiedades diuréticas.

En el estudio doble ciego, controlado por placebo, EVEREST, con 4133 pacientes, tolvaptan reveló beneficios tales como disminución del peso significativa y mejoría de la disnea en las primeras 24 horas, así como disminución del edema para el día 7. A pesar de estos beneficios, no hubo diferencias a largo plazo en la mortalidad por todas las causas o en las hospitalizaciones en una mediana de seguimiento de casi 10 meses.

Respecto del lixivaptan, la Food and Drug Administration (FDA) aún no lo aprobó y espera los datos del estudio BALANCE, sobre el tratamiento de la hiponatermia con lixivaptan en la evaluación del paciente cardíaco clase III/IV de la NYHA.

Conivaptan es el único “vaptan” que se administra por vía intravenosa. Aunque no se han efectuado estudios grandes, el conivaptan puede mejorar la diuresis cuando se lo agrega a los diuréticos del asa, como se mostró en un estudio piloto aleatorizado con 170 pacientes hospitalizados con ICAD que estaban empeorando. El único efecto adverso fue flebitis en el lugar de la infusión (17,5%-33% de los pacientes, según la dosis).

En resumen, aunque los vaptans pueden mejorar en el corto plazo a muchos pacientes con ICAD e hiponatremia, los estudios actuales sugieren que no disminuyen las tasas de mortalidad ni tienen beneficios a largo plazo. Si se los emplea es necesario un estrecho control de los pacientes porque los antagonistas de la hormona antidiurética pueden provocar rápidos aumentos en las cifras de sodio.

Dopamina

La dopamina intravenosa induce natriuresis y diuresis por aumento de la vasodilatación renal y el flujo sanguíneo a través de la activación de los receptores renales específicos (DA) DA1 y DA2 y la inhibición del Naþ/Hþ tubular proximal y las bombas de NaþKþATPasas. La dopamina supuestamente activa de manera selectiva los receptores en forma dosis dependiente: las dosis bajas (2-5 mg/ kg por minuto) afectan sobre todo los receptores DA1 y DA2 y las dosis altas activan los vasoreceptores β y después los α. Este dato fisiológico inspiró el concepto de emplear dopamina en dosis bajas para aumentar la diuresis en la ICAD. Sin embargo, esta estrategia no ha sido útil, según señalan múltiples revisiones sistemáticas.

Tres estudios evaluaron la dopamina en dosis bajas para el tratamiento de la ICAD. Un estudio retrospectivo evaluó a 116 pacientes que recibieron furosemida por infusión continua junto con dopamina en dosis bajas o sólo furosemida intravenosa en bolo. Los pacientes de la rama dopamina/ furosemida por infusión continua mejoraron la función renal y tuvieron mayor diuresis, menos día s de hospitalización y menor tasa de rehospitalización a 30 días.

El siguiente estudio, DAD-HF (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure) fue el primero que aleatorizó a pacientes con ICAD para recibir furosemida intravenosa en dosis alta (20 mg/h) o en dosis baja (5 mg/h) junto con 8 horas de dopamina en dosis bajas (5 mg/kg por minuto). No se hallaron diferencias en la diuresis, la disnea, los días de hospitalización, las tasas de mortalidad, la función renal o las tasas de rehospitalización en los 60 pacientes que participaron del estudio.

Tres años después se publicó el ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation in AcuteHeart Failure) En este estudio, se aleatorizó a 360 pacientes con ICAD y disfunción renal a recibir diuréticos con placebo, dopamina en dosis bajas (2 mg/kg por minuto) o nesiritide en dosis bajas durante 72 horas. El tratamiento con dopamina no afectó la diuresis ni la función renal y no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días.

En los estudios mencionados, el efecto de vasodilatación renal de la dopamina no fue útil, quizás debido a la variabilidad en las concentraciones farmacológicas y las respuestas heterogéneas a la dopamina. Por lo tanto, los efectos farmacológicos de la dopamina parecen menos eficaces en pacientes con ICAD grave o insuficiencia renal. En pacientes con IC y disminución de la fracción de eyección, es razonable emplear dopamina sólo transitoriamente para aumentar la presión arterial y el gasto cardíaco.

Nesiritide

El péptido natriurético BNP sintético (Nesetiride) fue autorizado por la FDA en 2001 para su empleo clínico sobre la base de dos estudios que mostraron disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y mejora de la disnea tras 3 horas de tratamiento.

El nesiritide estaba muy difundido en diversas circunstancias al margen de sus indicaciones autorizadas, a pesar de la falta de beneficios clínicos documentados. Sin embargo, dos metanálisis publicados en 2005 observaron aumento de la insuficiencia renal, la hipotensión y las tasas de mortalidad en pacientes tratados con nesiritide. Trabajos posteriores produjeron resultados similares.

De estos estudios se desprende que el nesiritide sólo se debe administrar cuando las estrategias terapéuticas demostradas no mejoraron los síntomas y, en ese caso, en determinados pacientes hospitalizados que no están hipotensos o en shock cardiogénico.

Ultrafiltración

Aunque se la conoce desde 1908, la ultrafiltration (UF) venovenosa recién se empleó en la población con IC cuando se crearon dispositivos de bajo impacto. Las máquinas modernas de UF emplean dos catéteres en venas periféricas y se evitan así las complicaciones del acceso venoso central. En un minuto, la sangre circula rápidamente a través de un filtro especial, pierde el exceso de agua y sal a través de la acuaféresis y vuelve después al paciente. La UF es muy eficaz para eliminar el líquido, en un promedio de 4,7 l en una sola sesión, y 8,6 l durante una hospitalización.

El primer estudio importante sobre la UF fue el RAPID-CHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure) en 2005, que aleatorizó a 40 pacientes con insuficiencia renal concomitante a una sola sesión de UF de 8 horas o la atención habitual. El grupo UF mostró eliminación del líquido significativamente mayor y mejoró la disnea, sin diferencia en el descenso de peso de 24 hs ni en la función renal.

El agregado de una segunda sesión fue más eficaz aún. Posteriormente el estudio con 200 pacientes UNLOAD (Ultrafiltration vs IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated CHF) demostró resultados similares: el grupo UF tuvo mayor descenso de peso, menos disnea y menos rehospitalizaciones. No se registraron diferencias en la función renal o las tasas de mortalidad. A pesar de estos buenos resultados, los estudios fueron criticados porque no se efectuó tratamiento agresivo con diuréticos.

En respuesta, se efectuó el estudio CARRESSHF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure), que aleatorizó a 188 pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y congestión intravascular persistente para recibir UF o diuréticos. En contraste con los estudios anteriores, los pacientes con tratamiento habitual recibieron inicialmente diuréticos del asa en altas dosis con agregado posterior de diuréticos tiacídicos, inotrópicos o vasodilatadores si la diuresis era insuficiente . La UF en relación con el tratamiento farmacológico escalonado no mostró descenso de peso significativo, pero sí peor función renal y mayor cantidad de efectos adversos (72% vs 57%).

En conclusión, la UF es eficaz para eliminar el líquido en pacientes con ICAD, pero se asocia con aumento de los riesgos, debido sobre todo a complicaciones con el acceso vascular. Por lo tanto, la UF no se debe considerar inicialmente, aunque puede ser útil en pacientes con ICAD resistentes a los diuréticos.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Restricción de líquidos y sal

Los desequilibrios neurohormonales creados por la IC producen incapacidad de excretar sodio y agua. La respuesta al consumo de agua y sal parece ser diferente en pacientes que reciben los tratamientos farmacológicos actuales (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona).

Un estudio mostró que estos pacientes tienen respuestas similares a las de pacientes de control, quienes cuando se los expone a altas cargas de sal aumentan el índice cardíaco y el volumen sistólico, disminuyen la resistencia vascular periférica y reducen los niveles de angiotensina II y noradrenalina. Además, la alimentación con gran cantidad de sal no produjo ICAD. En cambio, la restricción de sodio no produjo cambios en las clasificaciones de la NYHA, sino aumentos de la aldosterona, la norepinefrina, y la dopamina.

Estudios recientes también contradicen las creencias habituales que asocian los aumentos del consumo de sodio (y, por lo tanto, la retención de líquidos y el aumento del peso) con la ICAD. En un estudio, los pacientes que llegaban al servicio de urgencias con IC no habían consumido más alimentos ricos en sodio en los tres días anteriores que lo habitual.

En otro estudio, la mayoría de los pacientes no tuvieron un cambio significativo de peso antes de sufrir ICAD. En otro estudio, que obtuvo los datos de sistemas de monitoreo hemodinámico implantables en pacientes con IC, el aumento de peso no precedió a la ICAD; en cambio, la mayoría tenían presiones de llenado intracardíaco aumentadas. Dos estudios aleatorizados controlados que evaluaron diferentes consumos de sodio también sugirieron que la restricción de sodio no era beneficiosa.

En contraste con estos dos trabajos, un estudio de cohortes reciente evaluó el consumo de sodio durante 6 días en 123 pacientes con IC sistólica y halló que los pacientes en el tercilo más alto de consumo de sodio tuvieron mayor riesgo de mortalidad y de hospitalizaciones por todas las causas. Estos pacientes también tuvieron mayor consumo diario de líquidos (2,4 l vs 2 l).

En los pacientes ambulatorios, la restricción de sodio quizás tampoco sea beneficiosa.

Actualmente, dados los datos mencionados y una revisión Cochrane reciente, las recomendaciones más nuevas del American College of Cardiology/American Heart Association no respaldan ninguna cifra específica de consumo de sodio o de líquidos en pacientes con IC en etapa C y D. Son necesarios estudios a gran escala para determinar definitivamente la importancia del sodio y el agua en pacientes con IC.

Estrategias no invasivas. El telemonitoreo permite controlar a distancia pesos y síntomas y puede motivar rápidos cambios terapéuticos en el paciente ambulatorio. Uno de los primeros trabajos aleatorizados controlados fue con 280 pacientes ambulatorios con síntomas de clase III y IV de la NYHA. El telemonitoreo diario, en el que los médicos ajustaban los medicamentos según necesidad, generó tasas de mortalidad inesperadamente bajas (reducción del riesgo absoluto10,3%; P=0,003), aunque no hubo diferencias en las tasas de hospitalización a 6 meses, que era el criterio principal de valoración.

Otros estudios posteriores no mostraron beneficios en las tasas de morbimortalidad. Otro estudio,el TIM-HF (Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure) evaluó prospectivamente el tratamiento telemédico de 710 pacientes con IC clase II y III de la NYHA. A pesar de emplear un sistema más sofisticado, no se observaron diferencias en la mortalidad o las tasas de hospitalizaciones por IC.

Dado el valor limitado del telemonitoreo, se crearon otros dispositivos de monitoreo. En uno de ellos, el PREDICT (Prospective Evaluation of Cardiac Decompensation in Patients With Heart Failure by Impedance Cardiography Test) se creó, a partir de los datos obtenidos de la cardiografía por impedancia en 212 pacientes con IC, una puntuación que podía pronosticar episodios clínicos durante los 14 días posteriores. Actualmente, la cardiografía por impedancia se está evaluando en el estudio PREVENT-HF (Prevention ofHeart Failure EventsWith Impedance Cardiography Testing), que determinará si con el análisis de este método es posible prevenir las hospitalizaciones.

Otra estrategia emplea el monitor de presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) (VeriCor Medical Systems), que mide la presión de la arteria radial y las presiones pulmonares durante la maniobra de Valsalva para estimar la PTDVI. En un estudio reciente, se aleatorizó a 25 pacientes hospitalizados a tratamiento orientado por los niveles de PTDVI estimados por el monitor VeriCor y a otros 25 a tratamiento basado sólo sobre los signos clínicos. El grupo de intervención tuvo menores PTDVI al alta del hospital (19,7 mm Hg vs 25,6 mm Hg; P=0,01) así como menores tasas de rehospitalización (16% vs 48% a un año.)

Monitoreo invasivo. Los monitores hemodinámicos implantables (MHI) pueden monitorear continuamente la hemodinamia cardíaca en tiempo real. En teoría los MHI pueden ayudar a ajustar los medicamentos para la IC y optimizar el estado de los líquidos intravasculares. El estudio COMPASSHF (Chronicle Offers Management to Patients With Advanced Signs and Symptoms of Heart Failure) no mostró que el tratamiento orientado por MHI fuera más ventajoso que el tratamiento médico óptimo. Un estudio posterior , el REDUCEhf (Reducing Events in Patients With Chronic Heart Failure), que combinó la tecnología Chronicle con un desfibrilador cardíaco implantable, tampoco mostró beneficios.

Otro medio de monitoreo invasivo se examinó en el estudio prospectivo doble ciego FAST (Fluid Accumulation Status Trial), que evaluó las mediciones de impedancia intratorácica para pronosticar episodios de IC. Pacientes con desfibriladores cardioversores implantados previamente recibieron la actualización de un programa informático (OptiVol; Medtronic Inc) que registraba la impedancia intratorácica. La sensibilidad del programa informático para pronosticar episodios de IC fue superior a la de los cambios en el peso (76%vs 23%; P<0,001). El estudio FAST impulsó el DOT-HF (Diagnostic Outcome Trial inHF), que aleatorizó a 335 pacientes con IC a recibir tratamiento ambulatorio basado sobre impedancia intratorácica a través de OptiVol o el tratamiento habitual. No se observaron beneficios con el tratamiento orientado por OptiVol.

Al contrario de los dispositivos MHI ya mencionados, el dispositivo CardioMEMS (St Jude Medical) se asocia con mejorías clínicas. Se implanta en la arteria pulmonar y mide las ondas de presión en la arteria pulmonar distal. En el estudio CHAMPION-HF (CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Subjects) el dispositivo se implantó en 550 pacientes con IC clase III HF de la NYHA, que fueron después aleatorizados a un grupo terapéutico que permitió emplear los datos del dispositivo para el tratamiento o a un grupo control.

El monitoreo con CardioMEMS permitió la disminución del 28% de las hospitalizaciones relacionadas con IC a 6 meses y la disminución del 37% durante el seguimiento. El grupo intervención tuvo menor duración de la hospitalización (2,2 días vs 3,8 días) y mejor calidad de vida. El dispositivo no tuvo efectos adversos.

En resumen, los dispositivos MHI tienen un futuro promisorio.

CONCLUSIÓN

La sobrecarga de volumen sigue siendo un problema. Tiempo atrás los médicos confiaban en los principios fisiológicos y farmacológicos como orientación para el tratamiento y la prevención de la sobrecarga de volumen en estos pacientes. No obstante, estudios clínicos de gran calidad proporcionaron evidencia para orientar a los médicos en el tratamiento cotidiano de los pacientes con ICAD. Estudios pequeños, pero interesantes, sugirieron que quizás no todos los diuréticos del asa sean iguales y demandan estudios clínicos más importantes y rigurosos.

Estudios grandes, bien realizados, que evaluaron el nesiritide y la dopamina sugieren que ninguno de los dos es importante para el tratamiento de la ICAD.

La ultrafiltración sigue siendo una modalidad promisoria para eliminar el líquido en pacientes resistentes a los diuréticos, pero los estudios clínicos no sugieren beneficios para la mayoría de los pacientes en comparación con el tratamiento óptimo con diuréticos. El viejo principio de la restricción de sodio ha sido puesto en duda por estudios de observación y clínicos y se necesitan más investigaciones prospectivas. Por último, estamos al comienzo de la era del monitoreo hemodinámico invasivo para el tratamiento de la IC.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

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Interacciones farmacológicas en pacientes con Alzheimer

de Administrador TTE - domingo, 27 de diciembre de 2015, 21:45
 

Interacciones farmacológicas en pacientes con Alzheimer

 

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer que presentan alteraciones de la conducta son más susceptibles a sufrir los efectos adversos derivados de las interacciones entre los múltiples fármacos que suelen ingerir.

Autor: Pasqualetti G, Tognini S, Monzani F y colaboradores | Clinical Interventions in Aging (10): 1457-1466, Sep 2015

Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno neurodegenerativo más frecuente, con una alta prevalencia entre la población de edad avanzada. Se caracteriza por una alteración de las capacidades cognitivas y por la presencia de síntomas psiquiátricos y conductuales, como agresividad y alucinaciones. Debido a la edad de aparición, los pacientes con EA suelen presentar, además, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, diabetes, artritis, insuficiencia renal, alteraciones endocrinas, neoplasias, entre otros padecimientos que también requieren tratamiento farmacológico, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos medicamentosos (EAM).

Los fármacos utilizados generalmente en la EA de leve a grave son los potenciadores cognitivos, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina, que disminuyen la tasa de progresión de la enfermedad. De manera simultánea, los pacientes que presentan síntomas conductuales requieren tratamientos específicos como la psicoterapia y, eventualmente, la farmacoterapia.

Algunos autores recomiendan posponer esta última y, en caso de ser inevitable, utilizarla durante el menor tiempo posible. Las drogas más utilizadas en esos casos son los antipsicóticos de primera y segunda generación, que presentan interacciones farmacológicas (IF) con agentes antiarrítmicos y los inhibidores de la acetilcolinesterasa. El objetivo de la presente revisión fue analizar las IF más frecuentes y potencialmente dañinas en pacientes con EA que presentan síntomas conductuales, así como los mecanismos subyacentes.


Alteraciones que afectan la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas utilizadas

La farmacocinética es el estudio de la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de una droga. Todos estos procesos se ven afectados de alguna manera en personas de edad avanzada. La disminución del volumen del líquido corporal altera la distribución de las drogas hidrófilas, mientras que el aumento del porcentaje de grasa corporal afecta la de las drogas lipófilas. El incremento en la porosidad de la barrera hematoencefálica aumenta la disponibilidad de los fármacos a nivel del sistema nervioso central (SNC). La disminución del flujo sanguíneo hepático y renal disminuye la depuración y excreción de los fármacos, respectivamente.

La farmacodinamia estudia el tiempo de acción y la intensidad de los efectos farmacológicos. Los pacientes añosos son particularmente sensibles a la acción de ciertas drogas que actúan a nivel del SNC y suelen presentar efectos adversos tales como delirio, síntomas extrapiramidales, arritmias e hipotensión postural. En algunos casos, esta vulnerabilidad se debe a una disminución en el umbral de aparición de los efectos adversos, con independencia del mecanismo de acción.

Se desconoce el motivo por el que estos pacientes son más sensibles a las benzodiazepinas, pero se sabe que éstas pueden inducir sedación a dosis menores que en pacientes jóvenes. El mecanismo mediante el cual los pacientes mayores compensan los cambios posturales es a expensas del volumen y no de frecuencia cardiaca, lo que los hace más susceptibles a los efectos adversos relacionados con el ritmo cardíaco y la vasculatura, por lo que las drogas antihipertensivas o vagomiméticas aumentan el riesgo de hipotensión.

La presencia de placas de amiloide beta en el cerebro de los pacientes con EA produce alteraciones de la neurotransmisión que provocan una disminución de la transmisión colinérgica. Este sistema desempeña una función importante tanto en los procesos cognitivos como en los conductuales y su alteración provoca síntomas tales como apatía, alteraciones afectivas, deficiencias psicomotrices, agitación y psicosis.


Interacciones farmacocinéticas

Los potenciadores cognitivos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) y la memantina, son los fármacos prescriptos con mayor frecuencia en la EA. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de galantamina y rivastigmina para la demencia leve a moderada, de memantina para la moderada a grave y el donepecilo para la demencia leve a grave. Se definen interacciones farmacocinéticas como aquellas alteraciones en la concentración plasmática de un fármaco por acción de un segundo agente que afecta su absorción, distribución, metabolismo o eliminación.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

El donepecilo y la galantamina se metabolizan en el hígado mediante las enzimas CYP2D6 y CYP3A4, por lo que este proceso puede verse alterado por los agentes que inhiban o estimulen a dichas enzimas, como el ketoconazol (inhibe a la CYP3A4) y las benzodiazepinas (compiten por el sitio catalítico de la CYP3A4); sin embargo estas interacciones no serían clínicamente relevantes ya que el donepecilo puede metabolizarse mediante otro citocromo del sistema.

La administración conjunta de ketoconazol y galantamina o paroxetina (inhibidor potente de la CYP2D6), llevó a un incremento de la exposición a la galantamina de un 30% y un 40%, respectivamente. Lo mismo ocurre en pacientes con insuficiencia renal o hepática de moderada a grave. Además, puede coexistir una disminución de la depuración hepática y renal relacionada con la edad. Por otro lado, la rivastigmina produce menos riesgo de interacciones farmacocinéticas debido a que su metabolismo no es hepático.

Memantina

Es una base débil que se excreta inalterada a través del riñón, por lo que el pH de la orina es una factor determinante en su eliminación. Se demostró que es prudente evitar cambios en los hábitos alimentarios que puedan alterar el pH urinario en pacientes que reciben tratamiento con esta droga, ya que éstos pueden producir sobreexposición al fármaco y aumentar su toxicidad. Agentes como la cimetidina, la ranitidina, la procainamida, la quinidina, la quinina y la nicotina compiten a nivel renal por el mismo transportador catiónico que utiliza la memantina. Los pacientes que reciben warfarina deben ser monitorizados de cerca por posibles aumentos del tiempo de protrombina.


Miscelánea

Otras interacciones farmacocinéticas que pueden ocurrir en pacientes con EA son aquellas que involucran drogas psiquiátricas como las benzodiazepinas, los antidepresivos y los agentes antipsicóticos. La principal interacción se produce a nivel del metabolismo hepático. Las enzimas CYP que actúan en la primera fase del metabolismo son las más susceptibles.

La administración conjunta de antipsicóticos con paroxetina, inhibidor potente de la CYP2D6, puede derivar en concentraciones elevadas del antipsicótico en plasma, lo que favorece la aparición de efectos adversos tales como síntomas extrapiramidales.

Otra interacción frecuente es la que se produce por inducción de la CYP1A2 por parte de los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el humo del cigarrillo, que llevan a una disminución de la concentración plasmática de estas drogas. La carbamazepina, por su parte, es un inductor potente de la CYP3A4, lo que reduce las concentraciones plasmáticas de quetiapina en un 90%.

Interacciones farmacodinámicas

Son las que resultan de mecanismos de acción antagónicos o sinérgicos. Muchas drogas pueden interactuar a nivel del receptor o afectar el sistema de neurotransmisión. Los pacientes con EA son más susceptibles a presentar reacciones adversas a las drogas que actúan a nivel del SNC, debido a los cambios cerebrales asociados con el envejecimiento.

La teoría colinérgica en la EA ha llevado a elaborar agentes ICE, que retrasan la aparición de deterioro cognitivo. Sin embargo, el uso simultáneo de estos fármacos con los anticolinérgicos (antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos, broncodilatadores, entre otros) puede provocar antagonismos. En un estudio se comprobó que los pacientes que ingerían donepecilo eran más susceptibles de recibir de manera concomitante un fármaco anticolinérgico.

Otra investigación realizada en Francia concluyó que los efectos adversos más frecuentes provocados por este tipo de interacción fueron cardiovasculares (bradicardia, bloqueo auriculoventricular e hipotensión arterial) y neurológicos (confusión mental). El uso de antipsicóticos atípicos junto con los ICE se asocia con un mayor deterioro cognitivo y puede contrarrestar los efectos beneficiosos de estos últimos. Por lo tanto, el uso de agentes anticolinérgicos en esta población de pacientes debe ser bajo control estricto.


Efectos adversos cardiovasculares de las IF

Los síntomas cardiovasculares relacionados con el uso de ICE son producto de la estimulación del sistema nervioso parasimpático. Se ha informado de síntomas como la arritmia cardíaca y el síncope. Los ICE retrasan la degradación de la acetilcolina, lo que potencia sus efectos cardioinhibidores, y aumentan la presión arterial a través de los receptores centrales M1 y M2. No obstante, estos efectos son leves en las dosis utilizadas típicamente en pacientes con EA.

La FDA llevó adelante un metanálisis basado en el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con EA y comprobó un aumento significativo del riesgo de mortalidad por eventos cardiovasculares. En 5 metanálisis se comprobó un aumento del riesgo de padecer alteraciones cerebrovasculares con el uso de este tipo de agente antipsicótico; esto podría deberse también a los efectos cardiovasculares de estos fármacos.

Memantina

Es un agonista dopaminérgico leve con efectos atropínicos y no debe ser utilizado junto con fármacos que actúan sobre el mismo receptor (N-metil D-aspartato) debido al riesgo de psicosis de causa farmacológica.

Conclusión

El riesgo de IF en pacientes con EA es mayor debido a factores como la edad, el momento de aparición de la enfermedad, el uso concomitante de varios agentes y las alteraciones en el SNC que causan hipersensibilidad a las drogas psicotrópicas. Se recomienda prestar especial atención a pacientes que ingieren inhibidores de las enzimas CYP3A4 y CYP2D6, que presentan disminución del filtrado glomerular o enfermedad hepática y cambios en el pH urinario. La IF más importante a tener presente es el antagonismo que ocurre entre los ICE y los agentes anticolinérgicos. También es de especial importancia tener en cuenta aquellas drogas que provocan alteraciones en el ritmo cardíaco.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Intolerancia y alergia a medicamentos, excipientes y alimentos

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 02:41
 

¿Cómo evaluar el riesgo de reacciones adversas?

Intolerancia y alergia a medicamentos, excipientes y alimentos

BMJ 2017;358:j3468

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Los medicamentos no solo contienen fármacos activos sino también otros ingredientes incluidos para una variedad de propósitos que colectivamente son conocidos como excipientes.

 ¿Son comunes las alergias o intolerancias alimentarias?

La alergia alimentaria es una respuesta inmune adversa y la intolerancia alimentaria es una reacción no inmunológica que puede estar ocasionada por deficiencias enzimáticas, agentes farmacológicos y sustancias naturales. Se estima que el 1% al 10% de los adultos y niños tienen alguna forma de alergia o intolerancia a los alimentos. La razón por la cual una persona tiene intolerancia a cierto tipo de alimentos no suele ser clara. Sin embargo, hasta el 20% de la población experimenta reacciones a los alimentos que los hace creer que tienen intolerancia o hipersensibilidad alimentaria.

En los niños, los alergenos alimenticios más comunes son la leche de vaca, los huevos de pollo, los mariscos, el pescado, la soja, los maníes, el trigo y los frutos secos. El tipo más común de intolerancia a los alimentos enzimática es la intolerancia a la lactosa. Los excipientes de los medicamentos pueden no ser adecuados para algunas personas con intolerancia o alergia alimentaria.

► Consideraciones sobre intolerancias dietéticas y productos farmacéuticos

 Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune asociada a la inflamación crónica del intestino delgado, que puede provocar la malabsorción de nutrientes. Las proteínas de la dieta (gluten) que están presentes en el trigo, la cebada y el centeno activan una respuesta inmune de la mucosa. La exposición total necesaria para desencadenar los síntomas no se conoce y puede diferir entre las personas. Se ha sugerido que es muy poco probable que el consumo de <10 mg/día de gluten desencadene la actividad de la enfermedad.

El almidón farmacéutico, que se extrae de fuentes vegetales como el trigo, el maíz y la papa, se utiliza principalmente en las formas farmacéuticas sólidas orales, en las que actúa como aglutinante, diluyente y desintegrante. El almidón de trigo podría ser problemático para las personas con enfermedad celíaca. Sin embargo, la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ha publicado que el almidón de trigo de calidad farmacéutica es altamente procesado y tiene un contenido de gluten muy bajo (no más de 100 ppm).

Si un medicamento contiene almidón de trigo, debe estar indicado en la información del producto con un folleto informativo para el paciente: “Adecuado para personas con enfermedad  celíaca. Los pacientes con alergia al trigo (diferente de la enfermedad celíaca) no deben tomar este medicamento."

Si el medicamento no contiene el agregado de almidón de trigo, el producto puede ser considerado libre de gluten. Una búsqueda en la base de datos de MHRA de 2014 identificó solo 20 autorizaciones de comercialización que mencionan al almidón de trigo como uno de los excipientes del medicamento. Por lo tanto, la gran mayoría de los medicamentos recetados no contienen gluten.

La alergia alimentaria es una respuesta inmune adversa, y la intolerancia alimentaria es una reacción no inmunológica que puede ser causada por deficiencias enzimáticas, fármacos y sustancias naturales

♦ Intolerancia a la lactosa

La lactosa es un disacárido natural presente en la leche de la mayoría de los mamíferos. Los síntomas de intolerancia a la lactosa son provocados por la malabsorción resultante de una actividad baja o ausente de la lactasa.

Hay una considerable variabilidad intra e interindividual en la gravedad de los síntomas gastrointestinales, acorde a la cantidad de lactosa ingerida y a la capacidad del paciente para digerirla. Se ha sugerido que los adultos y los adolescentes con diagnóstico de intolerancia a la lactosa pueden tomar hasta 12 g de lactosa en una dosis única (equivalente al contenido de lactosa de una taza de leche) sin experimentar síntomas o manifestando síntomas de menor importancia.

El comienzo de los síntomas después de la ingestión de un medicamento que contiene lactosa en personas con mala digestión de la lactosa, solo ha sido descrito en un número limitado y faltan estudios poblacionales.

Comercialmente, la lactosa se produce a partir del suero de la leche de vaca y es ampliamente utilizada como relleno y diluyente de tabletas y cápsulas. Como en la fabricación de lactosa para uso farmacéutico las proteínas de la leche de vaca ya han sido filtradas, es muy poco probable que se produzcan reacciones alérgicas en la mayoría de las personas alérgicas, y por lo tanto los folletos informativos del producto no advierten sobre la posibilidad de reacciones a la proteína de la leche de vaca en los medicamentos que contienen lactosa.

En la mayoría de los productos farmacéuticos rara vez la dosis de lactosa excede los 2 g/día. Es poco probable que la existencia de síntomas gastrointestinales severos pueda atribuirse a la lactosa contenida en un medicamento sólido, especialmente en los adultos que no tienen un diagnóstico previo de intolerancia a la lactosa.

En un estudio de 77 pacientes con intolerancia a la lactosa, la administración de cápsulas con 400 mg de lactosa, no provocó cambios en la excreción del hidrógeno del aliento ni en los síntomas gastrointestinales 8 horas después, comparado con el placebo. Los investigadores sugieren que estos resultados indican que los síntomas gastrointestinales se atribuyen erróneamente a la lactosa de los medicamentos, influyendo así en la adherencia a la medicación, y motiva el uso de enfoques terapéuticos alternativos que posiblemente sean menos eficaces.

Ellos sugieren que la deficiencia de lactasa no debe ser más considerada una contraindicación para el uso de medicamentos con dosis similares o más bajas de lactosa. Sin embargo, hubo informes aislados de diarrea inducida por fármacos debida a la intolerancia a la lactosa que contienen.

El British National Formulary también destaca que el contenido de lactosa de la mayoría de los fármacos es demasiado pequeño para causar problemas en la mayoría de los pacientes intolerantes a la lactosa. Sin embargo, en personas con intolerancia grave a la lactosa, antes de prescribir un medicamento se debe determinar su contenido de lactosa.

Lo que se necesita saber

 La alergia alimentaria es una respuesta inmune adversa, y la intolerancia alimentariaes una reacción no inmunológica que puede ser causada por deficiencias enzimáticas, fármacos y sustancias naturales.

 Los excipientes de los medicamentos pueden no ser adecuados para las personas con intolerancia o alergia alimentaria: la exposición total a los excipientes, necesaria para desencadenar los síntomas puede diferir entre las personas con diferentes intolerancias y alergias.

 Los pacientes que se saben alérgicos a los maníes no deben usar medicamentos que contengan aceite de maní.

 La vacuna MMR se cultiva en fibroblastos derivados de embriones de pollo, por lo que la cantidad de proteína de huevo es insignificante, pero los niños con anafilaxia documentada a la propia vacuna deben ser evaluados por un alergista.


♦ Alergia al maní

El maní pertenece a la familia de las legumbres, la que también incluye los porotos de soja, las lentejas y los garbanzos. Se estima que la alergia al maní y los frutos secos afecta a 1 de cada 50 lactantes. El aceite de maní está incluido en algunos medicamentos como disolvente para inyecciones intramusculares de liberación sostenida, vitaminas y hormonas, y como vehículo para preparaciones tópicas.

Terapéuticamente, las emulsiones que contienen aceite de maní se han usado en regímenes nutricionales, como suavizante fecal en enemas y en gotas óticas para suavizar la cera del oído. La reacciones adversas al aceite de maní se han reportado en alimentos y formulaciones farmacéuticas.

En 2003, el Committee on the Safety of Medicines (CSM) revisó las reacciones alérgicas asociadas a los medicamentos que contienen aceite de maní. Señaló que el aceite de maní de uso farmacéutico es refinado, y por lo tanto la proteína del maní es eliminada durante el proceso de fabricación. Sin embargo, un estudio ha demostrado que en el aceite de maní refinado pueden permanecer cantidades muy pequeñas de proteína de maní.

El CSM informó que no había pruebas suficientes para concluir que la exposición a los medicamentos que contienen aceite de maní conduce a la sensibilización a la proteína de maní. Sin embargo, aunque el riesgo de una reacción alérgica es bajo, como precaución se recomienda que:

• Los pacientes con alergia conocida al maní deben evitar los medicamentos que contienen aceite de maní

• Como existe una posible relación entre la alergia al maní y la alergia a la soja, los pacientes alérgicos a la soja también deben evitar los medicamentos  con aceite de maní

• Todos los medicamentos que contienen aceite de maní deben incluir una advertencia adecuada en el etiquetado.

El resumen de las características del medicamento debe advertir que los pacientes con alergia a la soja deben evitar los productos que contengan aceite de maní (como las cápsulas de isotretinoína), aunque es raro que una persona con alergia al maní reaccione a la soja u otra legumbre, y la mayoría de las personas con alergia al maní pueden comer bastante bien la soja.

Puede ser que en los medicamentos importados la información sobre el contenido de aceite de maní no sea evidente ya que no en todos los países hay requisitos para el etiquetado de los medicamentos ni la provisión de folleto en el idioma local. El MHRA sugiere que se debe proporcionar un etiquetado apropiado como muestra de una buena práctica y recomendó a los importadores que los prescriptores deben tener conocimiento de las contraindicaciones.

♦  Alergia al huevo y vacunas

El huevo es una causa común de reacciones alérgicas en lactantes y niños. A menudo comienza en el primer año de vida, y en algunos casos dura hasta la adolescencia o incluso la adultez. La prevalencia de la alergia al huevo ha sido estimada en 1,6% a los 2,5 años y 0,1% en la población adulta.

Hay 3 vacunas que se cultivan en huevos de gallina.

⇒ Vacuna MMR─Se cultiva en fibroblastos derivados de embriones de pollo y no en el huevo, y por lo tanto, la cantidad de proteína del huevo es insignificante. Estudios sobre un gran número de niños alérgicos al huevo comprobaron que no hay mayor riesgo de reacciones alérgicas a las vacunas.

El libro Immunisation against Infectious Diseases (“Libro Verde”) aconseja que todos los niños con alergia al huevo reciban la vacuna MMR en atención primaria como procedimientos de rutina. Señala que las reacciones anafilácticas a la vacuna MMR no se deben a la hipersensibilidad a los antígenos del huevo sino a otros componentes de la vacuna (como la gelatina), y que los niños que han tenido anafilaxia documentada a la propia vacuna deben ser evaluados por un alergista.

⇒  Vacuna contra la fiebre amarilla─Esta vacuna se cultiva en embriones de pollo y contiene cantidades mensurables de proteína de huevo, de manera que los individuos que han tenido una reacción anafiláctica al huevo confirmada no deben recibirla.

⇒  Vacunas antigripales─La mayoría se cultivan en embriones de pollo y contienen cantidades mensurables de proteína del huevo. Según el Libro Verde, las personas con alergia al huevo pueden estar en riesgo de reacción a algunas vacunas contra la gripe.

El Joint Committee on Vaccination ha manifestado que los niños con alergia al huevo pueden ser vacunados contra la gripe con la vacuna atenuada viva, a excepción de aquellos con anafilaxia grave al huevo que previamente han requerido cuidados intensivos. Aquellos con factores de riesgo clínicos que tienen contraindicada esta vacuna deben ser vacunados con una vacuna con muy bajo contenido de ovoalbúmina (<0,12 mg/ml).

En los adultos, la vacuna antigripal sin ovoalbúmina está disponible y puede utilizarse en cualquier configuración, independientemente de la gravedad de la alergia al huevo. Los pacientes adultos también pueden ser inmunizados en cualquier situación con una vacuna inactivada contra la influenza que contenga 0,12 mg/ml de ovoalbúmina, excepto aquellos con anafilaxia al huevo grave que han requerido previamente un tratamiento intensivo.

♦  Alergia a los mariscos y la glucosamina

Los suplementos de glucosamina se producen sintéticamente o son derivados de la caparazón de los mariscos. Se ha sugerido que los productos con glucosamina no sintéticos pueden causar reacciones alérgicas en las personas sensibles a los mariscos, aunque algunos los han cuestionan, ya que la alergia causada por anticuerpos IgE es contra los antígenos de la carne de los mariscos y no de la cáscara.

Sin embargo, los resúmenes de las características del producto para las marcas de glucosamina contraindican el uso de glucosamina en pacientes alérgicos a los mariscos. Cabe señalar que los productos con glucosamina no son recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el manejo de la artrosis.

⇒  Número E

Los números E son aditivos que han sido aprobados para ser usados en alimentos en toda la Unión Euroopea. Los bloques de números se refieren a grupos específicos de aditivos: por ejemplo, los colores están en la serie E100, los conservantes en la serie E200 y los antioxidantes en la serie E300. Pueden estar presentes en algunos medicamentos y generalmente figuran con su nombre químico.

Algunos colorantes utilizados en los alimentos pueden tener efecto adverso en la actividad y la atención de los niños, y dado que todavía se utilizan para formulaciones medicamentosas (como la tartrazina), algunos padres pueden pedir que sean evitados. Las reacciones adversas se han asociado con muchos conservantes farmacéuticos, incluyendo el cloruro de benzalconio, el benzoato de sodio, el clorocresol, los hidroxibenzoatos y el alcohol bencílico.

Los edulcorantes (como el aspartamo y el sorbitol) se utilizan para formular medicamentos líquidos orales, pero puede plantear problemas para ciertos pacientes. Puede ser necesario que los pacientes que reaccionan negativamente a los aditivos de los alimentos eviten los medicamentos que los contienen.


► Conclusión

Las personas con intolerancias o alergias a los alimentos pueden solicitar medicamentos libres de un excipiente particular. Sin embargo, no en todos los casos ésto es necesario. Como los excipientes en medicamentos que contienen el mismo fármaco activo pueden variar, dependiendo del fabricante, la formulación y la potencia, es adecuado contar con una alternativa si es necesario.

Referencias bibliográficas

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7 Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Lactose, monohydrate. Pharmaceutical excipients. 2015. www.medicinescomplete.com/mc/excipients/current/1001940442.htm?q=lactose&t=search&ss=text&p=9#_hit

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18 Anaphylaxis campaign. Cosmetics, personal care products and medicines. Some of the questions asked by people with food allergies. 2014. www.anaphylaxis.org.uk/wp-content/uploads/2015/06/Non-food-v9-August-2014-with-AC-logo-and-name-updated.pdf.

19 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dekristol (20,000 IU colecalciferol) capsules—contain arachis (peanut) oil. Medical safety alert MDR 39-01/12. 2012. www.gov.uk/drug-device-alerts/drug-alert-dekristol-20-000-iu-colecalciferol-capsules-containarachis-peanut-oil.

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21 Anaphylaxis Campaign. Egg allergy: the facts. 2016. www.anaphylaxis.org.uk/wp-content/uploads/2016/06/Egg-2016-V5-with-Info-Std-Logo.pdf.

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23 Public Health England. Chapter 6: Contraindications and special considerations. 2013.www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/147824/Green-Book-Chapter-6-v2_0.pdf.

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26 Alateris 625mg tablets. Summary of product characteristics, UK. 2010. www.mhra.gov.uk/home/groups/spcpil/documents/spcpil/con1361852772699.pdf.

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28 Yointy 625mg, hard capsules. Summary of product characteristics, UK. 2016. www.mhra.gov.uk/home/groups/spcpil/documents/spcpil/con1496988247959.pdf.

29 Glusartel 1500mg powder for oral solution. Summary of product characteristics, UK. 2010. www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con065770.pdf.

30 National Institute for Health and Care Excellence. 2014. Osteoarthritis: care and management (clinical guideline CG177). 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg177.

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33 Wills S. Reacting to additives in medicines. Clin Pharm 2009;358:449.

Link: http://www.intramed.net

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La depresión es una de las principales causas de discapacidad en el mundo

de Administrador TTE - martes, 5 de septiembre de 2017, 17:19
 

La depresión es 1,5 veces más común entre las mujeres que en los hombres. Crédito: Adam Kuylenstierna  Getty Images

La depresión es una de las principales causas de discapacidad en el mundo

Por Stephanie Nebehay

La OMS estima que alrededor de 332 millones de personas sufrieron desórdenes depresivos en 2015. Mujeres, jóvenes y ancianos son los más propensos a padecerlos.

Más de 4 por ciento de la población mundial vive con depresión, y las mujeres, los jóvenes y los ancianos son los más propensos a sus efectos que pueden provocar discapacidad, dijo el jueves la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Unos 322 millones de personas sufrieron desórdenes depresivos en 2015, un aumento de un 18,4 por ciento en una década, ya que la gente vive más años, dijo la agencia de Naciones Unidas en un reporte.

Las pérdidas económicas globales superan 1 billón de dólares anuales, dijo la OMS, refiriéndose a la pérdida de productividad debido a la apatía o falta de energía que lleva a una incapacidad para funcionar en el trabajo o lidiar con la vida diaria.

"La depresión es lo que contribuye en mayor parte a años vividos con discapacidad. Por lo que es una causa principal de discapacidad en el mundo actualmente", dijo el doctor Dan Chisholm, del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, en una conferencia de prensa.

La depresión es 1,5 veces más común entre las mujeres que en los hombres, añadió. Otros 250 millones de personas sufren de desórdenes de la ansiedad, incluyendo fobias, ataques de pánico, comportamiento obsesivo compulsivo y estrés post traumático, dijo el reporte.

Un 80 por ciento de los afectados con enfermedades mentales viven en países de bajos y medianos ingresos. Tres grupos etarios son particularmente vulnerables a la depresión: jóvenes, mujeres embarazadas y posparto -a un 15 por ciento se le diagnosticará depresión-, y los ancianos.

Los jubilados también son susceptibles. "Cuando dejamos de trabajar o perdemos a nuestra pareja nos volvemos más débiles, más sujetos a enfermedades físicas y desórdenes como la depresión se convierten en más comunes", dijo Chisholm.

Unas 800.000 personas mueren cada año por suicidios, una "cifra bastante horrorosa", dijo Chisholm. "Es más común en hombres en países de altos ingresos pero más común entre mujeres en países de bajos y medianos ingresos", añadió.

 


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