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Hipercalcemia

de Administrador TTE - sábado, 8 de agosto de 2015, 01:38
 

Hipercalcemia

Autor: Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C BMJ 2015;350:h2723. The diagnosis and management of hypercalcaemia

IntraMed - Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

La hipercalcemia es un hallazgo común en atención primaria, como así en el departamento de emergencias y pacientes hospitalizados. Las 2 causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, los que en conjunto son responsables de casi el 90% de todos los casos.

Resumen de las estrategias diagnósticas para médicos no especializados y profesionales de la salud

La hipercalcemia es un hallazgo común en atención primaria, como así en el departamento de emergencias y pacientes hospitalizados. Las dos causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, los que en conjunto son responsables de casi el 90% de todos los casos. El 10% restante representa un grupo importante y por lo tanto crea la necesidad de considerar otros trastornos que se acompañan de hipercalcemia.

Conceptos fundamentales

  • El hiperparatiroidismo primario y los tumores malignos son las dos causas más comunes de hipercalcemia.
  • El diagnóstico de hipercalcemia se hace cuando la calcemia corregida está dos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con calcemias normales, en al menos dos muestras separadas al menos por 1 semana, durante un período de tres meses.
  • La presencia de niveles séricos de PTH elevados o no suprimidos adecuadamente debe despertar la sospecha de hipercalcemia de origen paratiroideo.
  • La hipercalcemia leve generalmente está causada por el hiperparatiroidismo primario, cuyo tratamiento es la cirugía; los pacientes ≥50 años con calcemia <0,25 mmol/L (1 mg/dl) por encima del límite superior normal y sin daño de órgano blanco pueden estar bajo seguimiento conservador. El tratamiento con un agente calcimimético, el cinacalcet, es una opción en casos seleccionados.
  • La hipercalcemia grave requiere la hospitalización y el tratamiento con hidratación intravenosa intensiva y bifosfonatos, junto con el tratamiento de la enfermedad de base.

¿Cuál es la definición de hipercalcemia?

La hipercalcemia se diagnostica cuando la calcemia está dfos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en la población con calcemia normal, en al menos dos muestras separadas por al menos 1 semana, en un período de 3 meses.

La calcemia total en los adultos oscila entre 8,6 y 10,4 mg/dl; 4,3-5,2 mEq/l). Aproximadamente el 45% del calcio en la sangre está unido a las proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina, y cerca del 10% a aniones como el fosfato y el citrato; el calcio libre o ionizado (valores normales 6,8-5,32 mg/dl) representa casi el 45% del calcio total.

Aunque la fracción de calcio ionizado es la única que realmente está disponible para los procesos de activación celular, el más usado en la práctica clínica es el calcio sérico total. Sin embargo, cuando la concentración sérica de proteínas fluctúa, el nivel de calcio sérico varía, mientras que el calcio ionizado permanece estable. Por lo tanto, la calcemia total se puede calcular mediante la siguiente fórmula: concentración de calcio total (mmol/L) + 0,02 (40−concentración de albúmina sérica en g/l).

Los cambios en el pH sanguíneo alteran la constante de equilibrio del complejo albúmina-calcio ionizado; la acidosis reduce la unión y la alcalosis la favorece. Ante la sospecha de cambios en las concentraciones de las proteínas séricas o el pH se recomienda medir el calcio ionizado, para determinar la calcemia fisiológica.

¿Qué es la prevalencia de la hipercalcemia?

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno endocrino relativamente común, con una prevalencia estimada de 1-7 casos/1.000 adultos, y se considera la causa más común de hipercalcemia, afectando predominantemente a los ancianos ((≥65 años) y a las mujeres (2-3 veces más frecuentemente que a los hombres).

La incidencia de hiperparatiroidismo primario está poco definida, la evidencia en el Reino Unido y los EE. UU. muestra un amplio rango, desde 0,41 a 21,6 casos/100.000 personas, anualmente. Esta variación surge de la heterogeneidad de los métodos de detección, la definición de los casos y la población estudiada, como así de las fluctuaciones anuales explicables de la incidencia in, dentro de la misma población.

Los datos sobre la prevalencia y la incidencia de la hipercalcemia por otras causas son escasos. Se estima que en EE. UU. la hipercalcemia asociada a malignidad afecta al 2,7% de las personas con cáncer. Los datos en los niños con cáncer indican un frecuencia asociada de hipercalcemia (0,5-1%).

¿Cuáles son las causas de hipercalcemia?

Causas comunes de hipercalcemia

Mediadas por la PTH

  • Esporádica (adenoma, hiperplasia o carcinoma)
  • Familiar (neoplasia endocrina múltiple 1, 2a, o 4, síndrome de hiperparatiroidismo por tumor mandibular, hiperparatiroidismo familiar aislado, hipercalcemia hipocalciúrica familiar)
  • PTH ectópica en el cáncer (raro)
  • Hiperparatiroidismo "terciario".

Malignidad

  • Hipercalcemia humoral por malignidad (PTH relacionada con proteína)
  • Osteólisis local (citocinas, quimiocinas, PTH relacionada con proteínas)
  • PTH ectópica en el cáncer (raro).
  • Hipercalcemia relacionada con calcitriol

Relacionadas con la vitamina D

  • Enfermedad granulomatosa (por ej., sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, lepra, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas por cuerpo extraño).
  • Iintoxicación por vitamina D (suplementos de vitamina D, metabolitos o análogos).

Trastornos endócrinos

  • Tirotoxicosis.
  • Insuficiencia suprarrenal.
  • Feocromocitoma.
  • VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison).

Fármacos

  • Diuréticos tiazídicos.
  • Litio.
  • Síndrome alcalino-lácteo (calcio y antiácidos).
  • Vitamina A.
  • PTH.

Otros

  • Coexistencia de malignidad e hiperparatiroidismo primario.
  • Inmovilización.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Insuficiencia renal crónica; tratados con calcio y calcitriol o análogos de la vitamina D.
  • Trasplante renal.

Los mecanismos asociados a la hipercalcemia se dividen en los mediados por la parathormona (PTH) y los mediados por otras hormonas.

Hipercalcemia mediada por la parathormona

 

Las causas de hipercalcemia relacionadas con las paratiroides son el hiperparatiroidismo primario (incluyendo diversas formas genéticas) y terciario. La PTH es el principal regulador de la homeostasis cálcica. El aumento primario de la secreción altera la regulación del calcio sérico actuando sobre diferentes órganos blanco (hueso, riñón, intestino).

Una forma genética particular está representada por la hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar. Este trastorno proviene de la alteración de la función del receptor sensible al calcio y a la menor sensibilidad al incremento del calcio extracelular; esto último determina el deterioro de la supresión  de la PTH por las células paratiroideas llevando a la absorción continua del calcio por los túbulos renales. En consecuencia, estas personas desarrollan hipocalciuria, con mayor absorción tubular de calcio por la PTH.

La hipercalcemia inducida por litio podría ser considerada una forma reversible de hipercalcemia mediada por la PTH. El litio puede estimular directamente la secreción de PTH y aumentar la absorción renal de calcio; estos efectos pueden revertir luego de la suspensión del fármaco.

Hipercalcemia no mediada por la hormona paratiroidea

La hipercalcemia de origen no paratiroideo está mayormente relacionada con la producción de  PTH relacionada con mediadores como las proteínas, el calcitriol o las citocinas.

Hipercalcemia relacionada con malignidad

Lla hipercalcemia humoral de la malignidad es un síndrome paraneoplásico resultante de la secreción tumoral de la proteína relacionada con la PTH. Aunque cualquier tipo de neoplasia puede ocasionar el síndrome de hipercalcemia humoral asociada a malignidad, los más comúnmente implicados son los carcinomas escamosos. La hipercalcemia puede deberse a la osteólisis local, que en general se observa en los cánceres hematológicos.

El mecanismo fundamental para el desarrollo de la hipercalcemia asociada con algunas formas de malignidad y enfermedades granulomatosas es el exceso de producción de calcitriol. Las células malignas y los granulomas pueden expresar un exceso de 1α hidroxilasa y aumentar la conversión del calcidiol a la forma activa de la vitamina D, el calcitriol, lo que lleva a un aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalciuria e hipercalcemia. Por último, el hiperparatiroidismo ectópico auténtico es una causa poco frecuente de hipercalcemia, con pocos casos descritos en la literatura.

Diuréticos tiazídicos

Las tiazidas son fármacos de uso frecuente y pueden aumentar la reabsorción renal de calcio, provocando hipocalciuria y, finalmente, hipercalcemia. Casi el 8% de las personas desarrollan hipercalcemia mientras toman tiazidas.

Trastornos endocrinos

La hipercalcemia es relativamente común en las personas con hipertiroidismo y probablemente está relacionada con el aumento del ligando RANK mediado por la resorción ósea, estimulado por un exceso de hormonas tiroideas. En los pacientes con feocromocitoma en el contexto de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la hipercalcemia puede estar sostenida por el hiperparatiroidismo primario.

Se han encontrado algunos feocromocitomas que segregan la proteína relacionada con la PTH o que estimulan directamente la resorción ósea. La hipercalcemia no es un hallazgo común en la crisis de Addison pero podría ocurrir asociada al trastorno subyacente, como la tuberculosis; la reducción del volumen de líquido extracelular asociado a la hiperalbuminemia relativa puede conducir a la hipercalcemia facticia.

Insuficiencia renal aguda y rabdomiólisis

Los pacientes con insuficiencia renal aguda asociada a la rabdomiólisis pueden desarrollar hipercalcemia. Esta hipercalcemia está relacionada con el hiperparatiroidismo secundario grave, en la fase aguda, oligúrica─el efecto de la PTH sobre el hueso junto con la liberación de fosfato de calcio en los tejidos blandos durante la primera fase hipocalcémica e hiperfosfatémica.

El uso de calcio, calcitriol o suplementos de análogos de la vitamina D en los pacientes con nefropatía terminal o sometidos a diálisis puede causar hipercalcemia; en este contexto, la hipercalcemia puede también ocurrir asociada al hiperparatiroidismo terciario. Por último, la hipercalcemia puede observarse luego del trasplante renal.

Hipercalcemia por inmovilización

Proviene de la supresión de la formación ósea y el aumento de la resorción ósea, con la consiguiente pérdida de calcio esquelético e hipercalcemia. La hipercalcemia por inmovilización suele observarse cuando hay una causa concomitante de recambio óseo elevado, como en las personas jóvenes. Sin embargo, los datos de estudios de observación y retrospectivos indican que la hipercalcemia puede aparecer en casos de inmovilización prolongada por diferentes causas, como la enfermedad d Parkinson o la internación prolongada en terapia intensiva de grandes quemados.

Hipercalcemia relacionada con malignidad

La aparición de hipercalcemia junto con síntomas sistémicos (por ej., fiebre, adelgazamiento, anorexia, empeoramiento del malestar) o comienzo rápido de la hipercalcemia  debe hacer sospechar una neoplasia. En particular, si la hipercalcemia se acompaña de niveles séricos de PTH muy disminuidos o indetectables. La hipercalcemia suele ser un hallazgo tardío en las neoplasias y por lo tanto cuando se detecta ya se ha arribado al diagnóstico de neoplasia. Si se desconoce la neoplasia primaria, es importante hacer el diagnóstico diferencial, ya que la hipercalcemia representa un factor pronóstico negativo en las personas con cáncer.

Se debe hacer el examen físico (ganglios linfáticos, recto, mamas, ginecológico y otorrinolaringológico), de laboratorio (hemograma, análisis bioquímicos, marcadores  séricos) e imágenes (tórax, abdomen y pelvis). Se recomienda hacer la inmunoelectroforesis del suero y la orina, mientras que en casos seleccionados podría ser útil medir la proteína relacionada con la PTH y el calcitriol (si es posible).

El hallazgo de un nivel aumentado de proteína relacionada con la PTH implica la necesidad de investigar la presencia de tumores sólidos (los más comunes: pulmón, esófago, piel, cervix, mama y riñón). Comúnmente, los niveles elevados de calcitriol se asocian con trastornos linfoproliferativos y granulomatosos. En este contexto, si la PTH y la proteína relacionada con la PTH están suprimidas, se debe considerar ese diagnóstico, aun si el nivel de calcitriol es normal. La producción de la forma activa de la vitamina D no está más sujeta a la regulación de la PTH o proteína relacionada con la PTH, sino más bien en esas condiciones está impulsada principalmente  por la enfermedad subyacente.

Crisis paratirotóxica

Aunque la hipercalcemia aguda grave se asocia sobre todo con la malignidad, la medición de los niveles de PTH tiene un papel clave en la exclusión de la crisis paratirotóxica, la cual se ha descrito asociada al carcinoma de paratiroides. La presentación clínica es grave y los pacientes requieren ser hospitalizados. La crisis paratirotóxica se acompaña de depleción grave de volumen, coma, insuficiencia cardíaca y dolor abdominal, a veces imitando al abdomen agudo.

La actividad hipertiroidea puede estar asociada con hipercalcemia y niveles séricos de PTH suprimidos. Por lo tanto, es necesario evaluar la función tiroidea. Comúnmente, los mediadores de la hipercalcemia están suprimidos en la hipercalcemia por inmovilización; a menudo, los niveles de fósforo sérico están elevados, lo que ayuda a diferenciar los casos de hiperparatiroidismo primario, en el que los niveles de fósforo están típicamente bajos.

La hipercalcemia asociada a la supresión de la PTH, la proteína asociada a la  PTH normal y los niveles del calcitriol sérico normales o elevados despiertan una fuerte sospecha de enfermedades mediadas por el calcitriol; sin embargo, se deberían tener en cuenta otros diagnósticos posibles. También se deben medir los niveles de calcidiol, en particular en aquellos cuya presentación clínica no sugiere la presencia de malignidad.

Los informes de casos clínicos indican que, aunque es inusual, se debe excluir la toxicidad por vitamina D, en particular cuando se consumen dosis elevadas de vitamina D exógena. Se debe investigar el mal uso de dosis elevadas de vitamina  D (dosificación diaria en lugar de semanal o mensual) CLINICAL REVIEW

Diuréticos tiazídicos

En los pacientes que eran hipercalcémicos mientras tomaban tiazidas es necesario evaluar la calcemia y los niveles de PTH por lo menos 3 semanas después de la suspensión del fármaco. En un estudio basado en la población, cerca de dos tercios de los pacientes que suspendieron el diurético tiazídico continuaron presentando hipercalcemia, lo que sugiere que el hiperparatiroidismo primario es común en aquellos que desarrollan hipercalcemia mientras toman tiazidas.

¿Cómo se debe investigar la hipercalcemia en atención primaria?

El objetivo principal en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es determinar el mecanismo subyacente.

La historia clínica debe centrarse en el uso de suplementos y medicamentos que puedan causar hipercalcemia y, los antecedentes familiares, con el objetivo de identificar las posibles formas genéticas de hiperparatiroidismo primario. Los médicos deben evaluar cuidadosamente la gravedad de la presentación clínica, el grado de hipercalcemia y el momento en que se ha desarrollado la enfermedad.

Es clínicamente relevante distinguir a aquellas personas con hipercalcemia leve de los casos con formas más graves, ya que podría ayudar al diagnóstico y orientar las investigaciones futuras. Es importante destacar que los síntomas asociados a la hipercalcemia crónica están relacionados con las formas graves─en general, los pacientes con hipercalcemia leve crónica son asintomáticos.

Contrariamente a lo que se observa en los pacientes hospitalizados, en el ámbito ambulatorio la  hipercalcemia más comúnmente se debe al hiperparatiroidismo primario. En este contexto, el hallazgo de hipercalcemia leve preexistente puede sugerir el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, hallar un aumento leve de la calcemia dentro de los análisis bioquímicos de rutina en personas asintomáticas también es un hallazgo común. La evaluación de los "pacientes ambulatorios" con hipercalcemia suele hacerse por etapas.

En la evaluación del laboratorio, primero hay que confirmar la hipercalcemia, repitiendo la medición de la calcemia y corriendo la calcemia en función del nivel de albúmina, o midiendo el nivel calcio sérico ionizado, siempre que esté disponible.

La función renal también debe ser evaluada. Para medir el nivel de PTH se deben utilizar los ensayos inmunorradiométricos de segunda o tercera generación ya que se ha demostrado que se realizan de manera similar y mejor que los ensayos de primera generación, con una sensibilidad para el  diagnóstico de hiperparatiroidismo primario que oscila entre el 88% y el 97%. Por lo tanto, la confirmación de una hipercalcemia asociada a una concentración de PTH no suprimida o normal sugiere el diagnóstico presuntivo de hiperparatiroidismo primario.

Se evaluará el estado de la vitamina D ya que los niveles bajos de calcitriol sérico son muy frecuentes en las personas con hiperparatiroidismo primario y se han asociado con muchos resultados negativos en los estudios de sección transversal. En presencia de hipovitaminosis D, la mayoría de las guías nuevas sugieren la administración cuidadosa de dosis suplementarias de vitamina D. Sin embargo, dado que no hay datos de grandes ensayos controlados aleatorizados disponibles, no hay ninguna recomendación específica sobre la dosis y el régimen de administración de esa vitamina. En estos pacientes, el objetivo terapéutico es lograr niveles séricos de 50 y 75 nmol/l.

Para descartar la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, otra causa posible de hipercalcemia asociada a niveles elevados o no suprimidos de de PTH, es necesario confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Para calcular el cociente calcio-clearence de creatinina se debe determinar el calcio y la creatinina en orina de 24 horas. Como es posible que la excreción de calcio esté disminuida por la deficiencia de la vitamina D, la exactitud de esta evaluación implica la necesidad de su reposición en los pacientes deficientes.

La depuración del calcio en relación con la creatinina <0,01 es fuertemente indicativa de hipocalciúrica familiar hipercalcémica y requiere evaluar los antecedentes familiares de hipercalcemia y, finalmente, determinar la calcemia en los miembros de la familia. El magnesio sérico podría ser útil para el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, ya que en esta condición, el magnesio está típicamente en el valor superior del rango normal o levemente aumentado. Para confirmar el diagnóstico son útiles las pruebas genéticas.

 

¿Cómo se trata la hipercalcemia?

Para un manejo más eficiente es importante comprender el mecanismo de la hipercalcemia. Independientemente del diagnóstico, todo paciente con hipercalcemia requiere hidratación. El momento y los regímenes de hidratación dependen en gran parte de la gravedad de la hipercalcemia.

Hipercalcemia leve

La hipercalcemia leve (valores no superiores a 0,25 mmol/l por encima del rango normal o <3 mmol/l [12 mg/dl]) está generalmente causada por el hiperparatiroidismo primario. Los adultos ≥50 años con hiperparatiroidismo primario, una calcemia <0,25 mmol/l por encima del límite superior normal y sin daño de órganos blanco pueden seguir bajo control en forma conservadora, es decir, sin intervenciones ni fármacos específicos.

Las personas con calcemias >0,25 mmol/l por encima del rango normal, incluso si son asintomáticos, deben ser derivadas al cirujano. Por otra parte, independientemente de los niveles de calcio, las guías más recientes para personas con hiperparatiroidismo primario asintomáticas recomiendan una evaluación más completa de las complicaciones esqueléticas y renales, incluyendo estudios por imágenes.

En los pacientes con hiperparatiroidismo primario, los criterios para la indicación quirúrgica son la afectación esquelética (osteoporosis, determinada mediante la densitometría ósea, fracturas por fragilidad), renal (nefrolitiasis o nefrocalcinosis, clearence de creatinina <60 ml/min o hipercalciuria >10 mmol/día (40 mg/dl) asociada a un riesgo mayor de litiasis) y edad <50 años, incluso cuando los niveles de calcio no son >0,25 mmol/. por encima del rango normal.

Para quienes rechazan la cirugía o no son candidatos adecuados para el procedimiento quirúrgico, anualmente deben medirse los niveles de calcio sérico y la creatinina; la densitometría ósea se realizará cada 1-2 años junto con el monitoreo de las imágenes renales. Si durante el seguimiento, el aumento de la calcemia es >0,25 mmol/l o hay complicaciones renales o esqueléticas, el paciente debe ser derivado para el tratamiento quirúrgico. Si no se realiza la cirugía, o la misma no ha sido indicada, se debe aconsejar a los pacientes una mayor ingesta de líquidos y evitar medicamentos como los diuréticos tiazídicos, que pueden aumentar la calcemia.

En un estudio de observación prospectivo reciente se ha demostrado que el cinacalcet, un agente calcimimético, es eficaz para reducir los niveles de calcio sérico en las personas con hiperparatiroidismo primario esporádico y familiar, pero no tiene efectos sobre otras características del hiperparatiroidismo, es decir, la densidad mineral ósea primaria y la hipercalciuria. El cinacalcet se administra por vía oral en dosis de 30 a 120 mg/día; generalmente es bien tolerado y como efecto adverso común solo se han descrito náuseas.

En 2008, la European Medicines Agency (EMA) y en 2011, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. aprobaron el uso del cinacalcet en las personas con hiperparatiroidismo primario, con indicaciones específicas. El panel de EMA declaró que el cinacalcet puede ser una opción para los pacientes con indicación de paratiroidectomía basada en los niveles del calcio sérico pero que no son candidatos para la cirugía porque "no es clínicamente apropiada o está contraindicada.” "La FDA aprueba el uso del cinacalcet en el hiperparatiroidismo primario para las personas con hipercalcemia grave que no pueden ser sometidos a la paratiroidectomía.

Hipercalcemia grave

Si la calcemia aumenta moderadamente (3,0 a 3,5 mmol/l [12 a 14 mg/dl]), el tipo de tratamiento y el momento para la administración medicamentosa deben basarse en las manifestaciones clínicas. Las personas con hipercalcemia grave (>3,5 mmol/L) deben ser hospittalizadas; el tratamiento de emergencia incluye la hidratación intravenosa con 3-4 litros/día o bolos de 1-2 litros de solución salina al 0,9% seguido de 200-250 ml/hora de solución salina.

Este tratamiento hídrico intensivo se basa en que a menudo las personas con hipercalcemia están gravemente deshidratadas, principalmente debido a la presencia de diabetes insípida nefrogénica secundaria a la hipercalcemia y a la reducción de la ingesta de agua, como resultado final de la anorexia, las náuseas y los vómitos inducidos por la propia hipercalcemia y la enfermedad causante misma, como la neoplasia.

La hidratación solo puede ser eficaz para reducir lentamente los niveles séricos de calcio; sin embargo más comúnmente, éste no es el único tratamiento ya que puede conducir a la sobrecarga de líquidos. Por lo tanto, es necesario tener precaución para evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes con enfermedad cardiaca y renal. En estos pacientes es importante evaluar los electrólitos séricos y hacer un control electrocardiográfico durante el tratamiento.

Cuando se administran diuréticos de asa como la furosemida en altas dosis, teóricamente podría aumentar la excreción de calcio y empeorar los trastornos electrolíticos y la depleción de volumen. Por lo tanto, incluso en los pacientes con sobrecarga de volumen, los diuréticos de asa deben ser utilizados con precaución. Una revisión reciente de ensayos controlados aleatorizados, ensayos prospectivos de grupos individuales, revisiones sistemáticas y metaanálisis mostraron poca o ninguna evidencia que avale el uso de diuréticos de asa en las personas con hipercalcemia.

Dado que el principal mecanismo responsable de la hipercalcemia grave es el aumento de la resorción ósea por la activación de los osteoclastos, el tratamiento de elección son los bifosfonatos ya que inhiben la actividad de los osteoclastos. Para el tratamiento de la hipercalcemia por malignidad, la EMA y la FDA han aprobado el pamidronato y el ácido zoledrónico, pues ambos han demostrado su eficacia en los trabajos clínicos.

Dos estudios aleatorizados controlados de comparación directa del pamidronato con el ácido zoledrónico demostraron que el ácido zoledrónico fue superior al pamidronato,  tanto en su eficacia como en la duración de la respuesta. Una sola infusión intravenosa de 4 mg de ácido zoledrónico en 100 ml de solución salina isotónica durante 15 minutos, con una hidratación adecuada, se tradujo en la normalización completa de los niveles de calcio sérico en menos de 3 días, en el 80-100% de los pacientes.

Para controlar la hipercalcemia, el ácido zoledrónico se puede volver a administrar según sea necesario. Los efectos secundarios más comunes han sido transitorios: fiebre, mialgias y reacción en el sitio de la infusión. El ácido zoledrónico está contraindicado en los pacientes con clearence de creatinina <30 ml/min; en esta situación, se debe reducir la dosis de acuerdo al clearence de creatinina.

El ibandronato, un bisfosfonato con menor toxicidad renal, está aprobado por la EMA para el tratamiento de la  hipercalcemia relacionada con la malignidad. Como la administración extrahospitalaria de los bifosfonatos intravenosos puede ser un problema, los pacientes con hipercalcemia y malignidad en su etapa final podrían beneficiarse de la administración de clodronato subcutáneo post alta hospitalaria. El clodronato subcutáneo es eficaz y su toxicidad es mínima o nula. Esta forma de tratamiento puede evitar la hospitalización y superar los posibles problemas relacionados con la dificultad del acceso intravenoso.

Aunque se ha demostrado que los bifosfonatos son eficaces para el tratamiento de la hipercalcemia, cuando se necesita una pronta resolución sería útil utilizar un fármaco con un efecto hipocalcémico rápido como la calcitonina. La calcitonina inhibe la resorción ósea y también disminuye la reabsorción tubular renal de calcio. Su inicio de acción ocurre a las 2 horas de ser administrada, pero el efecto es corto, y comúnmente se desarrolla tolerancia al fármaco dentro de los 2 días. Por lo tanto, la calcitonina se utiliza como un tratamiento precoz para la hipercalcemia grave hasta el inicio de los efectos hipocalcémicos de otros medicamentos.

Un solo estudio reciente sobre el daño de la intervención en personas con hipercalcemia persistente por malignidad a pesar del tratamiento intravenoso con bifosfonatos mostró que el denosumab (120 mg por vía subcutánea en los días 1, 8, 15, y 29, y luego cada 4 semanas) bajó la calcemia en el 64% de los pacientes dentro de los 10 días. El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une al ligando RANK e inhibe la maduración, activación y función de los osteoclastos y podría administrarse incluso en los pacientes con un clearence de creatinina <30 ml/min. Se necesitan más ensayos con denosumab antes de que pueda ser recomiendo en términos generales para su uso en personas con hipercalcemia.

La hemodiálisis (así como la diálisis peritoneal) contra un calcio bajo o cero es una opción terapéutica para los casos de falla terapéutica o cuando la calcemia es tan elevada que amenaza la vida; los pacientes que ya están en hemodiálisis o que sufren insuficiencia renal grave pueden beneficiarse con este procedimiento.

Hay que tener en cuenta que en la hipercalcemia por malignidad, el tratamiento de la neoplasia maligna subyacente también reducirá la calcemia. Actualmente, la única cura para la crisis hipercalcémica grave asociada al carcinoma de paratiroides es la extirpación quirúrgica de la lesión. Se señala que esa crisis es una presentación extremadamente rara que requiere la internación hospitalaria de urgencia.

En las personas con hipercalcemia por otras causas, como la intoxicación por vitamina D o los trastornos granulomatosos, se necesita considerar diferentes tratamientos. Dado que en estos casos la causa subyacente es un aumento de la producción de calcidiol, se indican los medicamentos que mejoran el metabolismo de la vitamina D como los glucocorticoides. La prednisona inhibe la 1α hidroxilasa y activa la 24 hidroxilasa, reduciendo así la hipercalcemia; por lo general se administra por vía oral a una dosis de 20-40 mg/día. Los efectos se observan a las 24-72 horas de Iniciado el tratamiento.

Preguntas para futuras investigaciones

  • ¿Cuál es la epidemiología del hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia por causas no paratiroideas en diferentes situaciones geográficas del mundo?

  • ¿Cuál es el nivel seguro de vitamina D sérica para orientar la suplementación en los pacientes con hiperparatiroidismo primario con deficiencia de vitamina D?

  • Ensayos controlados aleatorizados para definir el papel y la seguridad del denosumab en el tratamiento de la hipercalcemia grave: ¿podría el denosumab ser un medicamento de segunda línea después del uso de bifosfonatos o un posible tratamiento de mantenimiento de primera línea?

Consejos para no especialistas

  • El diagnóstico de hipercalcemia se hace cuando la concentración corregida de calcio sérico está 2 desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con niveles normales de calcio, en al menos 2 muestras separadas al menos por 1 semana durante un período de 3 meses
  • La medición de la PTH sérica y la presentación clínica deben evaluarse rápidamente, sobre todo en los estados hipercalcémicos graves.
  • Las personas con antecedentes de hipercalcemia asintomática leve típicamente tienen diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y podrían ser tratadas ambulatoriamente.
  • Las personas con hipercalcemia grave de reciente comienzo sintomáticas requieren la hospitalización para recibir tratamiento intravenoso y confirmar el diagnóstico.

Referencias

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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Link: http://www.intramed.net

 

Simulador TTE

Hiperplasia prostática benigna: evaluación y tratamiento en atención primaria

de Administrador TTE - martes, 14 de marzo de 2017, 02:40
 

Actualización para el médico de atención primaria

Hiperplasia prostática benigna: evaluación y tratamiento en atención primaria

Autor: Unnikrishnan R, Almassi N, Fareed K Cleveland Clinic Journal of Medicine 2017; 84: 53-64.

Cómo identificar y estudiar a los pacientes con síntomas de las vías urinarias inferiores, cómo iniciar el tratamiento y saber cuándo es necesario derivar al especialista

INTRODUCCIÓN

El médico de atención primaria está en una posición inmejorable para la pesquisa de hipertrofia prostática benigna (HPB) y síntomas de las vías urinarias inferiores, para efectuar los estudios diagnósticos iniciales y comenzar el tratamiento médico en los casos sin complicaciones. Si bien el tratamiento médico es eficaz, se emplea poco en atención primaria.1

Este artículo indica cómo identificar y evaluar a los pacientes con síntomas de las vías urinarias inferiores, iniciar el tratamiento y reconocer los factores que justifican la derivación urológica.


 DOS MECANISMOS: ESTÁTICO Y DINÁMICO

La HPB es un diagnóstico histológico de proliferación del músculo liso, el epitelio y las células del estroma dentro de la zona de transición de la próstata,2 alrededor de la uretra proximal.

Los síntomas se deben a dos mecanismos: estático, en el que el tejido prostático hiperplásico comprime la uretra y dinámico, con aumento del tono del músculo liso debido al aumento de la actividad  adrenérgica del sistema nervioso.3 Ambos mecanismos aumentan la resistencia al flujo urinario a nivel del tracto de salida vesical.

Como adaptación para vencer la resistencia del tracto de salida y mantener el flujo urinario, los músculos detrusores se hipertrofian. Con el tiempo, puede aparecer menor distensibilidad de la vejiga y aumento de la actividad del detrusor, causando síntomas como polaquiuria y tenesmo. La obstrucción crónica del tracto de salida vesical puede causar descompensación vesical y menor actividad del detrusor, que se manifiesta como vaciado incompleto, dificultad para iniciar la micción, intermitencia (iniciar y detener la micción), chorro urinario débil y retención urinaria.

≈ LA MAYORÍA DE LOS HOMBRES A LA LARGA SUFREN HPB

Autopsias indican que la HPB aumenta en frecuencia con la edad. Comienza alrededor de los 30 años y llega a su máxima frecuencia (88%) después de los 80 años.4 5

≈ ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN EL CONSULTORIO

Los síntomas de las vías urinarias inferiores causados por la HPB son de dos clases: almacenamiento y vaciamiento. Los síntomas de almacenamiento son polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia. Los síntomas de vaciamiento son chorro débil, dificultad para iniciar la micción, intermitencia vaciamiento incompleto, esfuerzo para orinar y goteo posmiccional.

 Anamnesis y diagnóstico diferencial

La evaluación comienza por la caracterización de los síntomas del paciente, determinando cuáles son los más molestos. Debido a que la HPB es sólo una de las numerosas causas posibles de síntomas de las vías urinarias inferiores, es necesaria una anamnesis detallada para evaluar otros trastornos que pueden causar disfunción de éstas o complicar el tratamiento.

► Los síntomas urinarios obstructivos pueden ser por la HPB o por otros trastornos, entre ellos la estrechez uretral y la disfunción miccional neurógena.

► Síntomas miccionales irritativos, como tenesmo vesical y polaquiuria se producen por la sobreactividad del detrusor secundaria a la HPB, pero también se pueden deber a enfermedad neurológica, tumor maligno, iniciación de tratamiento con diuréticos, gran consumo de líquidos, o consumo de irritantes vesicales, como cafeína, alcohol y comidas picantes.

► La polaquiuria a veces es el síntoma inicial de diabetes mellitus y se debe a glucosuria y poliuria. Entre las causas iatrogénicas de poliuria se hallan los nuevos fármacos hipoglucemiantes canagliflozin y dapagliflozin, que bloquean la reabsorción renal de glucosa y mejoran la disminución de la glucemia por inducción de pérdida de glucosa urinaria.7

► La nicturia tiene muchas causas no urológicas, entre ellas la insuficiencia cardíaca (donde el exceso de líquido extravascular se desplaza al espacio intravascular cuando el paciente está en decúbito, produciendo poliuria), la apnea obstructiva del sueño. Ciertos síntomas son conductuales, como el gran consumo de líquidos durante la noche, aunque en estos casos es más común la poliuria nocturna que la nicturia.

► La hematuria puede aparecer en pacientes con HPB con hemorragia debida a la congestión  prostática o a través de los vasos del cuello vesical. La hematuria también puede indicar un tumor maligno o urolitiasis, por lo que están indicados estudios diagnósticos urológicos.

Este amplio diagnóstico diferencial señala la importancia una anamnesis exhaustiva.

► Examen físico

El examen físico debe incluir:

► Índice de masa corporal. Los pacientes obesos tienen riesgo de apnea obstructiva del sueño, que puede causar poliuria nocturna.

► Marcha. La marcha anormal puede sugerir un trastorno neurológico, como la enfermedad de Parkinson, o un accidente cerebrovascular (ACV) que quizás afecte la función de las vías urinarias inferiores.

► Parte inferior del abdomen. La vejiga palpable sugiere retención urinaria.

► Genitales externos. Las causas penianas de obstrucción urinaria son la estenosis del meato uretral o una masa uretral palpable.

► Tacto rectal puede revelar agrandamiento prostático benigno o nódulos o dureza, que sugieren un tumor maligno.

► Examen neurológico, incluye la evaluación del tono del esfínter anal y de la función sensitiva motora de los miembros inferiores.

► Pies. El edema bilateral de los miembros inferiores se puede deber a insuficiencia cardíaca o venosa.

► La puntuación internacional de síntomas prostáticos

Todos los hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores deberían llenar el Cuestionario internacional de síntomas prostáticos (IPSS por la siglas del inglés), que consiste en siete preguntas sobre síntomas urinarios y una sobre calidad de vida.8Específicamente, pregunta al paciente, “Durante el mes pasado, Con qué frecuencia …”

• ¿Tuvo la sensación de no vaciar por completo la vejiga tras terminar de orinar?

• ¿Debió orinar nuevamente menos de 2 horas después de haber terminado de orinar?

• ¿Observó que paraba y comenzaba de nuevo varias veces cuando orinaba?

• ¿Halló que le era difícil postergar la micción?

• ¿Tuvo un chorro urinario débil?

• ¿Tuvo que empujar o hacer fuerza para comenzar a orinar?

Cada una de estas preguntas recibe 0 (nunca), 1 (menos de 1 vez en 5), 2 (menos de la mitad de las veces), 3 (alrededor de la mitad de las veces), 4 (más de la mitad de las veces o 5 (casi siempre).

• Durante el último mes ¿Cuántas veces debió levantarse a orinar desde el momento de acostarse hasta que se levantó a la mañana siguiente?

Esta pregunta recibe desde 0 (nunca) hasta 5 (5 veces o más).

• Si Ud tuviera que pasar el resto de su vida con el estado urinario que tiene ahora, ¿Cómo se sentiría?

Esta pregunta recibe 0 (encantado), 1 (satisfecho), 2 (más que nada satisfecho), 3 (mixto: tan satisfecho como insatisfecho), 4 (más que nada insatisfecho), 5 (desdichado), o 6 (terrible).

El puntaje de 1 a 7 se clasifica como leve, de 8 a 19 moderado y de 20 a 35 grave.

El cuestionario también se puede emplear para evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El cambio de 3 puntos es significativo.9

► Análisis de orina

El análisis de orina se recomienda para evaluar la infección de las vías urinarias, la hematuria, proteinuria o glucosuria.

► Diario de consumo de líquidos

El diario de consumo de líquidos es útil para los pacientes que sufren polaquiuria o o nicturia. El paciente debe anotar por períodos de 24 horas, registrando la hora y el volumen de consumo líquido y cada micción. Esto contribuye al diagnóstico de poliuria (> 3 l de orina en  24 horas), poliuria nocturna y causas conductuales de los síntomas, entre ellas el consumo excesivo de líquidos o un gran consumo por la noche antes de acostarse, que contribuyen a la nicturia.

► No se recomienda medir la creatininemia

No se recomienda medir la creatininemia en los estudios iniciales para la HPB, ya que los hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores no tienen más riesgo de insuficiencia renal que los que están asintomáticos.10

► Antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (APE) es una glucoproteína producida por las células epiteliales de la zona prostática luminal. Se lo analiza más comúnmente cuando se efectúa la pesquisa de cáncer de próstata, pero también es útil para orientar el tratamiento de la HPB.

Las cifras de APE se relacionan con el volumen prostático y su crecimiento ulterior.11Además, los riesgos de sufrir retención urinaria aguda o necesitar intervención quirúrgica aumentan con el aumento del APE.12 Entre los hombres en el Proscar Long-Term Effi cacy and Safety Study, el riesgo de retención urinaria aguda o cirugía relacionada con la HPB tras 4 años en la rama de actitud expectante fue del 7,8% en hombres con APE de 1,3 ng/dl o menos, en relación con el 19,9% en hombres con APE mayor de 3,2 ng/dL.11 Por lo tanto, la expectante no es para hombres con HPB y APE aumentado, quienes necesitan tratamiento médico.

Además las recomendaciones de la American Urological Association aconsejan medir el APE en los hombres con expectativa de vida mayor de 10 años en quienes el diagnóstico de cáncer de próstata cambiaría el tratamiento.10

► Indicaciones para la derivación urológica

  • Hematuria
  • Infección urinaria recurrente
  • Cirugía urológica anterior
  • APE aumentado
  • Cálculo vesical
  • Tacto rectal patológico
  • Presunción clínica de una causa neurológica
  • Retención urinaria
  • Antecedentes de instrurmentación o traumatismo urinario
  • Síntomas de las vías urinarias inferiores resistentes al tratamiento médico
  • Deseo del paciente de evaluación urológica

► Pruebas complementarias

Los pacientes derivados para evaluación urológica quizás necesiten otras pruebas para el diagnóstico y para orientar el tratamiento.

► Volumen residual posmiccional. Se lo determina fácilmente con la ecografía abdominal o el cateterismo y con frecuencia se lo incluye en la evaluación urológica de la HPB. El volumen residual varía considerablemente entre los pacientes, con escasa relación con la HPB, la intensidad de los síntomas o el éxito quirúrgico. No obstante, aquellos con volumen residual >100 ml tienen una tasa de fracaso ligeramente superior con la actitud expectante.13

El volumen residual posmiccional no se investiga sistemáticamente en pacientes con bajo volumen residual a menos que se halle un cambio significativo en los síntomas urinarios. A la inversa, se debe controlar estrechamente a los pacientes con volumen >200 ml en busca de empeoramiento de la retención urinaria, especialmente si se considera el tratamiento anticolinérgico.

No existe un umbral para el volumen residual posmiccional por encima del cual se deba tratar al paciente. La decisión se basa sobre la intensidad de los síntomas y la presencia de secuelas de la retención urinaria (como incontinencia, infección urinaria, hematuria, hidronefrosis, disfunción renal).

► Uroflujometría. Es una prueba no invasiva que mide el flujo urinario durante la micción y se la recomienda en la evaluación por el especialista de hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores y presunta HPB.10 Aunque es posible detectar disminución del flujo urinario en hombres con obstrucción del tracto de salida vesical debida a HPB, no se puede diferenciar entre la obstrucción y la disminución de la actividad del detrusor, ya que en ambas hay disminución del flujo urinario. Los estudios urodinámicos pueden ayudar a diferenciar entre ambas entidades. La uroflujometría puede ser útil para seleccionar los candidatos a cirugía, ya que los pacientes con flujo urinario máximo de 15 ml/segundo o más tienen menores tasas de buenos resultados quirúrgicos.14

► Estudios urodinámicos. Los estudios urodinámicos permiten medir simultáneamente el flujo urinario y la presión del detrusor y así diferenciar entre la obstrucción (manifestada como disminución del flujo urinario con presión normal o alta del detrusor) y la escasa actividad del detrusor.(disminución del flujo urinario con disminución de la presión del detrusor). Los nomogramas15 y el índice de obstrucción del tracto de salida vesical 16 son herramientas sencillas para diferenciar estas dos causas de disminución del flujo urinario.

► La cistouretroscopia no se recomienda para la evaluación sistemática de la HPB. Las Indicaciones para la cistouretroscopia son la hematuria y la presencia de un factor de riesgo para estrechez uretral, como la uretritis, la instrumentación uretral previa o el traumatismo perineal.


≈ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA LA HPB

Si bien la HPB no es grave, puede disminuir significativamente la calidad de vida. El objetivo del tratamiento no es sólo aliviar los síntomas molestos, sino también prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones.

► La HPB tiende a progresar

Conocer la evolución natural de la HPB es esencial para aconsejar a los pacientes sobre las opciones terapéuticas: actitud expectante, modificaciones conductuales, farmacoterapia y cirugía.

En un estudio aleatorizado, 18 hombres con HPB moderadamente sintomática fueron sometidos a cirugía o, en el grupo control, actitud expectante. A 5 años, la tasa de fracaso fue del 21% con la actitud expectante vs el 10% con cirugía (< 0,0004). (El fracaso fue un compuesto de muerte, retención urinaria repetida o intratable, volumen urinario residual > 350 ml, cálculos renales, nueva incontinencia persistente, puntaje de síntomas de grado grave [> 24 en una visita o de 21 o más en dos visitas consecutivas, siendo 27 la puntuación máxima], o aumento de la creatininemia inicial al doble.) En el grupo de actitud expectante, el 36% de los hombres pasaron a cirugía.  

En un estudio longitudinal de hombres con HPB y síntomas leves (IPSS < 8), el riesgo de progresión a síntomas moderados o intensos (IPPS ≥ 8) fue del 31% a 4 años.19  

El Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status Among Men 20

Halló que el flujo urinario máximo disminuye una media de 2,1% por año y se reduce más rápidamente en las personas de edad avanzada que tenían un menor flujo urinario máximo al inicio al inicio. En esta cohorte la IPSS aumentó una media de 0,18 puntos por año con aumento mayor en ancianos. 21

Los ancianos con próstatas más grandes, mayor puntaje de síntomas y menor flujo urinario máximo, tienen mayor riesgo de retención urinaria aguda y progresión de la HPB hasta necesitar tratamiento de la HPB.22,23

Existe evidencia de que los pacientes que progresan hacia la necesidad de cirugía tras un período inicial de conducta expectante tienen peor evolución posquirúrgica que los hombres tratados quirúrgicamente desde el principio.18 Los candidatos ideales son los pacientes que tienen síntomas de leves a moderados.10 Los pacientes que eligen la conducta expectante merecen un seguimiento anual con anamnesis, examen físico y evaluación de los síntomas con el IPSS.

► Modificaciones de los hábitos

Estas modificaciones deben aplicarse independientemente de la estrategia terapéutica que elija el paciente, e incluyen:

  • Reducir el consumo de líquidos total o por la tarde en los pacientes con polaquiuria o nicturia.
  • Disminuir al mínimo el consumo de irritantes vesicales como alcohol y cafeína.
  • Abandonar el tabaquismo.
  • Los pacientes con edema de miembros inferiores que sufren nicturia, deben usar medias compresivas o mantener elevadas las piernas durante la tarde para movilizar el edema y estimular la diuresis antes de dormir. Si no hay respuesta a estas medidas se recomienda iniciar o aumentar el tratamiento con diuréticos durante la mañana para evitar la diuresis antes de acostarse.

≈ TRATAMIENTO MÉDICO

Los fármacos para la HPB son los bloqueantes alfa adrenérgicos, los inhibidores de la 5-alfa reductasa, los anticolinérgicos, los agonistas beta-3 y los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

► Bloqueantes de los receptores alfa adrenérgicos

Estos receptores modulan el tono del músculo liso. En el cuello vesical y en la próstata predomina el subtipo de receptores alfa-1a que constituyen el blanco terapéutico. Al antagonizar al receptor alfa-1a, los alfa bloqueantes relajan el músculo liso de la próstata y la vejiga mejorando el flujo urinario.26

Estos fármacos mejoran un 30% - 45% el puntaje de síntomas y aumentan el flujo urinario máximo un 15% - 30%.27 Comienzan a actuar a los pocos días y todos tienen eficacia simiar (Table 3),28–36

En el estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), 37 hombres aleatorizados para recibir el alfa bloqueante doxazosina redujeron en un 39% el riesgo de progresión de HPB en relación con placebo. Sin embargo, doxazosina no redujo la progresión hacia la retención urinaria aguda o la necesidad de cirugía.

La monoterapia con alfa bloqueantes no siempre es la mejor opción en hombres con riesgo aumentado de progresión de HPB.

Antes de comenzar el tratamiento, se debe informar a los pacientes sobre los efectos adversos como mareos, fatiga, edema periférico, hipotensión ortostática y trastornos de la eyaculación. Para aumentar la eficacia de los alfa bloqueantes es necesario conocer las variaciones de las dosis entre ellos.

Los alfa-bloqueantes se clasifican en uroselectivos y no uroselectivos según la especificidad del subtipo de receptor alfa-1a. Doxazosina y terazosina son no selectivos y se deben ajustar en forma escalonada ya que a mayor dosis mayor eficacia, pero también hay mayor aumento de efectos adversos,en especial hipotensión.25 Alfusozina, que no es uroselectiva, no afecta la presión arterial y no necesita ajuste de la dosis. Asimismo, los uroselectivos tamsulosina y silodosina se pueden iniciar a dosis terapéuticas.

Terazosin, puede causar hipotensión y mareos y se debe administrar en dosis de 2 mg y ajustarla de acuerdo a los efectos colaterales o la eficacia hasta una dosis máxima de 10 mg/día.28

Doxazosina tiene más efectos adversos y se la debe ajustar comenzando con 1 mg hasta un máximo de 8 mg.30

Alfuzosina, tamsulosina y silodosina no necesitan ajustes y se pueden iniciar a dosis terapéutica.

Antes de iniciar el tratamiento con un alfa-bloqueante el médico debe determinar si el paciente planea cirugía de cataratas, porque el tratamiento con estos fármacos puede producir síndrome de iris flácido.

► Inhibidores de la alfa-5 reductasa

El crecimiento de la próstata es andrógeno dependiente y está regulado por la dihidrotestosterona que se genera a partir de la testosterona por acción de las 5-alfa reductasas, de las cuales hay dos isoenzimas, el tipo 1, expresado por el hígado y la piel y el tipo 2 expresado por la próstata.

Dutasterida inhibe ambas isoenzimas, mientras que  es selectiva para el para el tipo 2. Dutasterida al inhibir ambas enzimas reduce la concentración plasmática y prostática de dihidrotestosterona en mayor medida que finasteride.

41–43. Ambos fármacos inducen la apoptosis del estroma prostático, disminuyendo entre el 20% y el 25% el volumen de la próstata.41,42 También disminuyen el componente estático de la HPB con mejoría similar del flujo urinario y del puntaje de (–2,7 a – 4,5 puntos). Los pacientes que más se benefician son los que tienen volumen de la próstata ≥ 30 gramos o PSA ≥ 1.5 ng/ml.37 La máxima mejoría sintomática se alcanza después de 3 - 6 meses de tratamiento. Finasteride además, reduce el riesgo progresión de la enfermedad en próstatas > 30 gramos.44 Comparados con placebo, ambos fármacos reducen en forma significativa el riesgo de retención urinaria aguda o la necesidad de cirugía, beneficios que no se observan con los bloqueantes alfa.37 Aunque el tacto rectal es menos preciso que la ecografía transrrectal, es muy práctico para identificar a los pacientes con agrandamiento prostático significativo que se pueden beneficiar con este tratamiento.

Se debe informar a los pacientes sobre los efectos adversos: disfunción eréctil (5%–8%), reducción de la libido (5%), trastornos de la eyaculación (1%–5%) y ginecomastia (1%).

► Tratamiento asociado

El estudio MTOPS 37 aleatorizó pacientes para recibir doxazosina, finasteride, ambas o placebo.

La asociación de doxazosina (alfabloqueante) y finasteride (inhibidor de la 5-alfa reductasa), redujo el riesgo de progresión de la enfermedad en mayor grado que la monoterapia con cada no por separado. También redujo más el IPSS y aumentó más el flujo urinario máximo. Resultados similares se observaron con la asociación de dutasterida y tamsulosina.45

En vista de estos resultados, el tratamiento asociado se debe considerar en hombres con agrandamiento prostático y síntomas de las vías urinarias inferiores de moderados a intensos.

► Fármacos anticolinérgicos

Estas moléculas bloquean los receptores muscarínicos que se encuentran en el músculo detrusor, produciendo relajación. Están indicados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva que produce síntomas de tenesmo, polaquiuria e incontinencia.

Los anticolinérgicos estaban contraindicados en hombres con HPB, debido al riesgo de retención urinaria. Sin embargo, en hombres con volumen residual posmiccional < 200 ml, los anticolinérgicos no aumentan el riesgo de retención urinaria.46 Se demostró mayor mejoría sintomática con el agregado de anticolinérgicos al tratamiento con alfa-bloqueantes en hombres con HPB, síntomas irritativos de las vías urinarias inferiores y volumen residual posmiccional bajo.47

► Agonistas beta-3

Los efectos colaterales limitan el empleo de los anticolinérgicos y la alternativa es el agonista beta-3 mirabegron. Mediante la activación de los receptores adrenérgicos beta-3 de la pared vesical, mirabegron favorece la relajación del detrusor e inhibe su hiperactividad.48 Mirabegron carece de efectos colaterales y es bien tolerado, pero está contraindicado en pacientes con hipertensión arterial.

► Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) son la primera línea del tratamiento de la disfunción eréctil. Actúan sobre las células del músculo liso peniano y producen la acumulación cíclica de guanosina monofosfato y la relajación del músculo liso. Los estudios aleatorizados demostraron mejoría significativa de los síntomas de las vías urinarias inferiores con los inhibidores de PDE5 y un promedio de mejoría de 2 puntos en IPSS en relación con el placebo.49

El único fármaco de este tipo autorizado por la FDA es el tadalafil, aunque hay otros con efectos similares.

El tratamiento combinado de un inhibidor de PDE5 con un bloqueante alfa tiene mayor eficacia que la monoterapia con cualquiera de elllos. Además, mejoran la disfunción sexual que suele estar presente en estos pacientes.

≈ CIRUGÍA EN LA HPB

Aún con tratamiento médico eficiente la enfermedad progresa en algunos pacientes, En el estudio MTOPS,37 la incidencia de progresión con 4 años de tratamiento fue del 10% en hombres con inhibidores de la 5-alfa reductasa o un alfa bloqueante como monoterapia y del 5% en el tratamiento asociado. Entre el 15 y el 3% de aquellos en los diversos grupos terapéuticos necesitaron cirugía.

Existen varias técnicas quirúrgicas para estos casos que aportan un 70% de reducción del IPSS y una mejoría de 12 ml/seg en el flujo urinario máximo al año de tratamiento.50

En vista de la eficacia del tratamiento quirúrgico, los pacientes que no mejoran con el tratamiento médico deben ser evaluados por el urólogo.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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Hiperpotasemia en Adultos

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 18:17
 
Investigación del diagnóstico etiológico

Hiperpotasemia en adultos

 

Cómo clasificarla, cómo investigar sus causas manifiestas y ocultas.

Autor: Timothy J. McDonald, Richard A. Oram, Bijay Vaidya 

Fuente: BMJ 2015;351:h4762 Investigating hyperkalaemia in adults

Presentación de un caso

Una mujer de 42 años fue hospitalizada luego de un análisis de sangre realizado por el médico generalista para investigar el dolor abdominal intermitente que presentaba y que mostró una potasemia de 6,6 mEq/l (rango de referencia 3,5-5,3 mEq/l). Aparte de este dato, la paciente se encontraba bien y no tomaba ningún medicamento. Cuando arribó al servicio de emergencia, la presión arterial era 140/70 mmHg y el examen físico no mostraba anormalidades importantes. El electrocardiograma  ECG) era normal.

 

¿Cuál es el próximo examen a solicitar?

Antecedentes

Se denomina hiperpotasemia a una concentración sérica de potasio >5,3 mEq/l. Comúnmente ese clasifica en leve (5,4-6,0 mEq/l), moderada (6,1-6,5 mEq/l) o grave (>6,5 mEq/l). Se halla en el 1-2,5% de los pacientes hospitalizados y en el 0,2-0,7% de las personas de la población ≥55 años. Se asocia con mayor frecuencia a la insuficiencia renal y a algunos medicamentos causantes de hiperpotasemia.

La mayor parte del potasio corporal (98%) es intracelular mientras que una pequeña proporción se halla en el espacio extracelular. Este gradiente intracelular-extracelular es esencial para las funciones nerviosa y muscular normales. Los aumentos pequeños del potasio extracelular pueden tener efectos adversos en el corazón y los músculos esqueléticos.

La hiperpotasemia  leve suele ser asintomática pero la hiperpotasemia grave se asocia con arritmias graves y muerte súbita de origen cardíaco. Un análisis retrospectivo de >240.000 personas mostró que las personas con hiperpotasemia leve tenían un riesgo de mortalidad global dentro de las 24 horas de la medición 10 veces más elevado que las tasas basales; en las personas con hiperpotasemia  moderada a grave, (>6 mEq/l) el riesgo llegó a 30 veces más.

¿Está seguro el paciente?

Lo primordial es establecer si el paciente está en peligro inmediato ya que la hiperpotasemia puede poner en peligro la vida a través de las arritmias que provoca. Si el potasio sérico está muy elevado (>6,5 mEq/l), si ha ascendido rápidamente o hay manifestaciones clínicas de hiperpotasemia (debilidad muscular, parestesias y arritmias) es necesario evaluar al paciente cuanto antes e iniciar el monitoreo cardíaco de inmediato. En los casos de hiperpotasemia grave, es más importante implementar rápidamente el tratamiento (gluconato de calcio intravenoso, insulina e infusión de dextrosa, nebulizaciones con salbutamol o diálisis) que hacer el diagnóstico etiológico.

En la hiperpotasemia  moderada a grave (>6,0 mEq/l) se debe hacer un ECG, el cual puede mostrar bradicardia, ondas T elevadas y picudas  (>10 mm de la altura en las derivaciones precordiales o >5 mm en las derivaciones de los miembros), un intervalo PR prolongado, ausencia de ondas P y, ensanchamiento del complejo QRS. Finalmente, las ondas T pueden unirse al complejo QRS y derivar en una fibrilación ventricular.

Conceptos básicos

• La causa de la hiperpotasemia en los adultos suele ser obvia a partir de la historia del paciente: las causas más frecuentes son la lesión renal aguda, la enfermedad renal crónica y la acción de algunos medicamentos.

• La hiperpotasemia espuria es una causa frecuente de hiperpotasemia y debe ser excluida como causa etiológica.

• La hiperpotasemia grave (>6,5 mEq/l) se asocia con arritmias que amenazan la vida y debe tratarse en un servicio de urgencia, bajo monitoreo electrocardiográfico.

• Si la hiperpotasemia es moderada o grave, o su causa es poco clara, las investigaciones iniciales son el ECG y la evaluación de la función renal y del equilibrio ácido-base, la glucemia y el hemograma completo.

• Derivar a los pacientes cuando no se halla una explicación obvia de la hiperpotasemia, para una evaluación endocrinológica o renal.

Historia

Para hallar la causa de la hiperpotasemia, considerar:

  • Medicamentos─habitualmente, la hiperpotasemia se asocia a la acción farmacológica, particularmente con los fármacos que se utilizan en la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y la insuficiencia renal aguda o crónica.
  • Historia de la enfermedad renal crónica y de los factores de riesgo de lesión renal aguda como la diarrea y el vómito, del consumo de fármacos como los antiinflamatorios no esteroides y, la sepsis─A menudo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II pueden precipitar la hiperpotasemia en presencia de depleción de volumen.
  • Ingesta excesiva de potasio─puede causar hiperpotasemia pero solo en pacientes con insuficiencia renal. Los alimentos ricos en potasio son los porotos blancos, las verduras de hoja verde, muchas frutas frescas, frutas secas (como los damascos), papas al horno, yogur, pescado, maníes y hongos.
  • Antecedente de diabetes─la hiperpotasemia es común en la cetoacidosis diabética antes de la iniciación del tratamiento. La diabetes puede también causar acidosis tubular renal tipo 4, la cual se asocia con hiperpotasemia.
  • Antecedentes de tratamiento oncológico─considerar el síndrome de lisis.
  • Antecedentes de lesión por aplastamiento, ejercicio físico extremo o hipotermia─considerar la rabdomiólisis; los pacientes pueden presentarse con dolor muscular y debilidad u orina de color rojo oscuro, o ambos.
  • Transfusión de grandes volúmenes de sangre─ocasiona una carga masiva de potasio que puede provocar hiperpotasemia transitoria.
  • Hipotensión─en particular con fatiga, anorexia, pérdida de peso o pigmentación cutánea. Considerar la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria).
  • Debilidad muscular extrema en una persona joven─considerar la parálisis periódica hiperpotasémica, una condición autosómica dominante rara que se caracteriza por episodios de hiperpotasemia y debilidad muscular que pueden ser precipitados por alimentos ricos en potasio, el ejercicio el estrés, la fatiga, los cambios climáticos, ciertos contaminantes (como el humo del cigarrillo), y el ayuno.

Medicamentos importantes asociados con hiperpotasemia

Disminución de la excreción renal de potasio

  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
  • Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
  • Espironolactona
  • Amilorida
  • Inhibidores de la renina
  • Bloqueanates ß*
  • Trimetoprima*
  • Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)*
  • Pentamidina*
  • Heparinas 

Fármacos nefrotóxicos

  • Antiinflamatorios no esteroides*

Cambios transcelulares

  • Infusiones de glucosa o deficiencia de insulina
  • Intoxicación con digoxina

Fármacos que contienen potasio

  • Suplemento de potasio
  • Laxantes como Movicol, Klean Prep y Fybogel (N. del T: laxantes osmóticos)
  • Penicilina
  • También pueden producir hiperpotasemia secundaria a la acidosis tubular renal tipo 4

Examen físico

Los signos físicos de la hiperpotasemia suelen estar presentes únicamente en los casos graves pero también pueden estar enmascarados por las enfermedades asociadas que han causado la hiperpotasemia. Comprobar si hay debilidad muscular flácida, hiporreflexia tendinosa y arritmias cardiacas. La ausencia de signos clínicos no excluye la hiperpotasemia con amenaza de muerte y cambios avanzados en el ECG. La presencia de hiperpigmentación cutánea e hipotensión arterial con descenso postural debe despertar la sospecha de enfermedad de Addison como la causa de la hiperpotasemia.

Estudios de laboratorio

En la hiperpotasemia leve de causa evidente, los estudios de laboratorio se limitarán a la vigilancia de las concentraciones del potasio sérico. Sin embargo, si la hiperpotasemia es moderada a grave, o su etiología no está clara, las investigaciones básicas iniciales deben incluir un hemograma completo (para evaluar las discrasias causantes de hiperpotasemia espuria), la creatinina y la urea (función renal), el bicarbonato (alteración ácido-base) y la glucosa (diabetes).

Considerar la hiperpotasemia espuria (seudohiperpotasemia)

La hiperpotasemia espuria es común y en casos extremos representa hasta el 20% de la hiperpotasemias halladas. Un problema muy común es la contaminación del tubo de recolección del suero con el anticoagulante ácido etilendiamina tetra-acético (EDTA), porque el mismo contiene una elevada concentración de sal de potasio.

Otras causas son la venopuntura dificultosa, el tiempo prolongado del torniquete, el tiempo prolongado de tránsito hacia el laboratorio (agravado por el almacenamiento en frío), la hemólisis in vitro y la trombocitosis o la linfocitosis.

En raras ocasiones, la hiperpotasemia espuria puede ser familiar (cuando la sangre se enfría a temperatura ambiente, la membrana de los glóbulos rojos defectuosa permite una salida mayor del potasio de esas células). Si luego del análisis de una segunda muestra de sangre se sospecha hiperpotasemia, se recomienda recoger la sangre en un tubo con heparina de litio, extraída sin torniquete, y llevar inmediatamente al laboratorio.

Si se sospecha seudohiperpotasemia familiar, se debe medir la potasemia en forma secuencial, en una muestra de sangre con heparina de litio, la cual se deberá almacenar a temperatura ambiente; en la seudohiperpotasemia familiar, los niveles de potasio se elevarán in vitro a medida que pasa el tiempo de almacenamiento.

Función renal

La hiperpotasemia en el contexto de la insuficiencia renal habitualmente está asociada a otras anormalidades bioquímicas típicas como los niveles elevados de urea y creatinina y la acidosis metabólica.

Equilibrio ácido-base

La acidosis metabólica se asocia a menudo con hiperpotasemia a través de mecanismos que incluyen la retención de potasio en los túbulos renales y el desplazamiento del potasio del compartimiento intracelular al extracelular. Se puede evaluar la acidosis metabólica por el pH sanguíneo reducido o una concentración de bicarbonato sérico disminuida midiendo los gases en sangre arterial o el bicarbonato en el suero venoso.

Las causas comunes de acidosis metabólica con hiperpotasemia son:

  • Insuficiencia renal─Cualquier enfermedad renal crónica o lesión renal aguda (la causa más común).
  • Acidosis tubular renal tipo 4─Este grupo de enfermedades se asocia a la deficiencia relativa de mineralocorticoides o a la falta de sensibilidad a la acción de los mineralocorticoides en los túbulos renales; puede estar causada por la diabetes, algunos medicamentos (anti-inflamatorios no esteroides, trimetoprima, heparina e  inhibidores de la calcineurina), la uropatía obstructiva y la enfermedad tubulointersticial crónica, así como por formas hereditarias raras.
  • Cetoacidosis diabética ─La hiperpotasemia puede presentarse con acidosis metabólica, para la cual se deben medir la glucemia y las cetonas en sangre u orina. El potasio sérico cae rápidamente después del inicio del tratamiento con insulina y la infusión de líquidos por vía intravenosa.
  • Isquemia tisular y necrosis─Puede causar acidosis láctica y fuga de potasio hacia el espacio extracelular con la hiperpotasemia resultante, sobre todo si hay deterioro renal.

¿Cuándo se debe derivar al paciente?

La hiperpotasemia grave o la hiperpotasemia moderada con síntomas indican la derivación a un hospital de agudos en ambulancia. Los pacientes con hiperpotasemia inexplicable en curso, aunque sea leve, deben ser derivados al endocrinólogo o para la evaluación renal.

Otras investigaciones especializadas

La solicitud de estas investigaciones depende de la presentación clínica y los hallazgos físicos.

  • Test corto de estimulación con ACTH─La hiperpotasemia que se acompaña de signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal e hiponatremia, o la presencia de otra enfermedad autoinmune, obliga a investigar la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison. La investigación de elección para diagnosticar o excluir esta condición es el test corto de estimulación con ACTH (hormona adrenocorticotropa). Si el paciente está muy enfermo, en la fase aguda, para identificar rápidamente el hipoadrenalismo podría ser útil un análisis de cortisol al azar; sin embargo, un resultado normal no descarta el hipoadrenalismo y cuando la sospecha clínica es elevada no se debe interrumpir el tratamiento.
  • Renina plasmática y aldosterona─Estas mediciones pueden ayudar a identificar una causa de hiperpotasemia, como la deficiencia o la falta de sensibilidad a los mineralocorticoides. La presencia de niveles bajos de aldosterona con niveles elevados de renina indica una deficiencia primaria de mineralocorticoides, como en la enfermedad de Addison. La presencia de niveles bajos de aldosterona y renina sugiere la acidosis tubular. Sin embargo, la aldosterona y la renina elevadas sugieren insensibilidad a los mineralocorticoides (también conocida como seudohipoaldosteronismo), que puede verse en algunas formas de acidosis tubular renal tipo 4.
  • Creatinina cinasa sérica y mioglobina urinaria─Estos estudios pueden confirmar la sospecha de rabdomiólisis.

Resultado (evolución)

Una prueba de sangre urgente en el hospital mostró la normalidad del hemograma, la función renal, el bicarbonato y los electrolitos, incluyendo la del potasio sérico (4,1 mEq/l. Esto indicó que el ascenso del potasio se debió a una hiperpotasemia espuria. Los autores analizaron los niveles del potasio sérico después de tomar una muestra de sangre que se mantuvo en la sala, a temperatura durante 6 horas. La potasemia en este caso fue 4,5, 5,3, 5,6 y 67 mEq/l, a las 0, 2, 4 y 6 horas, respectivamente. Estos resultados corresponden a una hipopotasemia espuria provocada por la salida del potasio intracelular. La paciente fue dada de alta con seguridad.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Hipertensión Arterial

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:17
 

Una patología de consulta diaria

Puesta al día: Hipertensión Arterial

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La hipertensión esencial puede definirse como el ascenso de la presión arterial de etiología desconocida que incrementa el riesgo de eventos cerebrales, cardíacos y renales.
   
Investigación de la hipertensión arterial en un individuo joven
¿Por donde comenzar cuando se buscan causas secundarias de hipertensión en una persona joven? Este artículo es una guía a través de los estudios clave y las técnicas de imágenes.
   
Variabilidad tensional de una visita a la siguiente
La variabilidad de la presión sistólica entre una visita y otra y la presión sistólica máxima son fuertes factores pronósticos de accidente cerebrovascular.
   
Importancia de la variabilidad e inestabilidad de la presión arterial y de la hipertensión episódica
Se cuestionan conceptos sobre la hipertensión y se brinda información válida sobre el alto riesgo de eventos vasculares en pacientes con solo hipertensión episódica o variabilidad de la presión arterial visita a visita.
   
El éxito del control de la hipertensión varía según el sexo de los pacientes
En una muestra grande de pacientes con HTA, el control exitoso de la PA basado en las cifras obtenidas por MAPA fue mayor entre las mujeres que entre los hombres.
   
Síndrome de Hipertensión Portopulmonar
El hallazgo cardinal de la hipertensión pulmonar es la disnea de esfuerzo, la cual no es un síntoma específico en el contexto de la enfermedad hepática avanzada.
   
Hipertensión, hipertrofia ventricular e insuficiencia cardíaca
El patrón clásico de evolución de la hipertensión se ha cuestionado en los últimos años. Los pacientes pueden evolucionar directamente a la dilatación ventricular, en especial después de un infarto de miocardio.
   
Las ventajas del tratamiento antihipertensivo combinado inicial
El tratamiento combinado permite el uso de dosis más bajas de los fármacos y así se evitan eventos adversos relacionados con la dosis. Sin embargo, es poco lo que se conoce acerca de la implementación de esta estrategia en la práctica habitual.
   
Conocimiento y tratamiento de la HTA no controlada en adultos
Se describen tres grupos: aquéllos que no tienen conocimiento, los que sí tienen conocimiento pero no reciben tratamiento y los que tienen conocimiento y reciben tratamiento, pero aún así siguen con hipertensión
   
Los IECA disminuyen el riesgo cardiovascular de pacientes con aterosclerosis y presión arterial normal
Los pacientes con aterosclerosis o con riesgo de padecerla, y que presentan presión arterial menor a 130 mm Hg, tienen riesgo menor de sufrir eventos cardiovasculares si siguen una terapia con IECA o IRA.
   
Mortalidad cardiovascular materna asociada a la preeclampsia
El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular más elevado en las mujeres con preeclampsia, particularmente pretérmino, y un solo hijo nunca había sido reportado hasta el momento.
Hipertensión resistente
Una revisión completa de la evidencia sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión resistente. Diferencias con la seudo hipertensión resistente.
   
La sal en la salud y la enfermedad: Un delicado equilibrio
En este artículo se proporciona una visión general de los conocimientos actuales sobre la relación del consumo de sal con la hipertensión y la enfermedad cardiovascular
   
Importante revisión: Hipertensión posparto
Para médicos generales, obstetras y especialistas de atención secundaria que pueden atender a mujeres con hipertensión posparto. Es importante reconocer las fluctuaciones normales de la presión arterial posparto para evitar un tratamiento innecesario.
   
¿Cuál es la efectividad de la denervación renal en HTA resistente?
Este ensayo no mostró una reducción significativa de la presión arterial sistólica en los pacientes con hipertensión resistente.
   
Recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipertensión arterial
Actualización basada sobre las nuevas evidencias para el tratamiento de la HTA surgidas de estudios aleatorios controlados. Una guía con repercusión en la práctica en todo el mundo.
   
Hipertensión arterial secundaria
Recomendaciones para la detección de las causas secundarias de hipertensión y las mejores pruebas a utilizar. Es importante detectar y tratar precozmente toda hipertensión posiblemente reversible.
   
Hipertensión arterial en pacientes pediátricos
Descripción de estrategias para la identificación de hipertensión arterial a través de guías de manejo clínico.
   
El ácido fólico en la prevención del accidente cerebrovascular
En el estudio realizado en adultos de la China con hipertensión arterial, el tratamiento con ácido fólico más enalapril redujo significativamente el riesgo de un primer accidente cerebrovascular respecto de la monoterapia con enalapril.

 

NOTICIAS MÉDICAS
Hipertensión arterial se sigue consumiendo sal en exceso
La ingesta promedio de sodio es más del doble que el límite diario recomendado para esos pacientes
   
La hipertensión está en aumento en todo el mundo
Y pueden presentarse riesgos de salud incluso a niveles que antes se consideraban seguros
   
Hipertensión arterial: tres factores afectan al pronóstico
Una presión arterial sistólica de 150 debe inducir a acción inmediata para prevenir unos malos resultados.
 
   
Confirmar la hipertensión fuera del consultorio del médico
El grupo de expertos aconseja que se realice una monitorización ambulatoria o en casa antes de empezar el tratamiento
   
Nuevas directrices para la hipertensión arterial
Un estudio calcula el impacto de unos controversiales cambios que aumentaron el umbral del tratamiento.
   
Cambios en las guía de hipertensión arterial 2014
Proporción de adultos estadounidenses afectados por las directrices de hipertensión de 2014.
   
El Yoga podría ayudar a manejar la hipertensión arterial
"Hay cada vez más estudios aleatorios sobre los efectos del yoga en las enfermedades".
   
Nueva guía para el control de la HTA en personas mayores
Los cambios de estilo de vida y el uso de antihipertensivos ayudan a reducir los problemas de salud en personas mayores de 80 años.
 
Nueva Guía de HTA
La Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial ha publicado su Guía para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial.
 
10 factores de riesgo explican el 90% del riesgo de ACV
Resultados de la primera fase del estudio INTERSTROKE
 
¿Cuánta sal tiene el agua natural? ¿Es un riesgo en HTA?
Posición de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial sobre la ingesta de Sodio como componente de las aguas naturales y su implicancia sobre la presión arterial.
 
Un nuevo mecanismo contra la hipertensión arterial
La reducción de los niveles de la proteína GRK2 podría ofrecer un tratamiento efectivo contra la hipertensión arterial, según establece un estudio realizado por investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid, que se ha publicado en la revista Hypertension.
 
Monitoreo hogareño de la presión arterial
El monitoreo hogareño de la presión a menudo detecta la llamada hipertensión enmascarada.
 
La hipertensión podría aumentar el riesgo de glaucoma
Un estudio halla que el daño en los vasos sanguíneos por una presión arterial elevada aumenta las probabilidades de la enfermedad ocular.
 
Estar en forma mantiene la presión arterial bajo control
Los que estaban en la peor forma eran más propensos a tener hipertensión.
 
El 3% de niños y adolescentes españoles presenta hipertensión arterial
Va en aumento por el actual estilo de vida concretado en un mayor sedentarismo, una incorrecta dieta y un incremento de la obesidad. Además, si no se controla adecuadamente la presión arterial en este colectivo, muchos desarrollarán algún tipo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta, según advirtió la Sociedad Española de Hipertensión Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).

 

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How Humans Can Live 100 Healthy Years

de Administrador TTE - lunes, 17 de octubre de 2016, 03:38
 

How Humans Can Live 100 Healthy Years

 

BY DAVID J. HILL

“Paradigm changes are so hard to come up with because they require thinking outside the box.” If there was ever an industry in need of a paradigm change, it's healthcare.

“Paradigm changes are so hard to come up with because they require thinking outside the box.”

If there was ever an industry in need of a paradigm change, it's healthcare. The World Health Organization estimated total spending on global health in 2012 was $6.5 trillion. And that cost will increase unless pioneers develop new technologies and frameworks that focus on preventative medicine.

One of those pioneers is Dr. Leroy Hood, who gave a keynote speech at Singularity University’s Exponential Medicine conference. With an amazing record of innovation in the biological and computational sciences, he also contributed to the Human Genome Project and co-founded the Institute for Systems Biology.

But it’s his vision of a new kind of integrated, personalized medicine that could transform healthcare in enormous ways.

For decades, Dr. Hood has advocated for systems medicine, which addresses the complexity of health by factoring in the biochemical, physiological, and environmental aspects at the same time. This holistic approach has the potential to provide unprecedented insights into disease from start to finish.

Yet executing that vision won’t come easily.

It means not only stitching together current health data but, in some cases, also inventing new interdisciplinary technologies to get the necessary data rapidly. That's exactly the approach Dr. Hood took 30 years ago when he developed an automated sequencer for DNA.

“We needed to really seamlessly integrate together engineering, chemistry, computer science, and molecular biology,” he said at Exponential Medicine. “When we did that, within two months we had the basic strategy that later worked out for automated DNA sequencing.”

It was this same kind of approach that led to the success of the Human Genome Project.

“What we needed were a whole series of technologies and systems-driven strategies to be developed.” Over the years, Dr. Hood has helped build a slew of new technologies, including third-generation sequencing, diagnostic microfluidics, and family genome sequencing.

And the progress continues today.

Applying these lessons to the idea of total health, Dr. Hood is extending the ideas of systems biology to systems medicine. This is an important framework because the determinants of health range from genetics (30%), environment and lifestyle (60%), and healthcare (10%).

A multi-causal understanding of health is essential to unraveling how disease disrupts the biological networks within our bodies.

But what will this actually look like in practice? Longer disease-free lives. If disease can be caught at the very earliest stages, our lives would look very different.

“My hypothesis is that if you participate in scientific wellness for your entire life — aspiring to all the actionable possibilities — we can elevate you to the status of the ‘wellderly’,” said Dr. Hood. “We can bring you into your 90s mentally and physically functional.”

To usher in an entirely new proactive approach to health, Dr. Hood has developed P4 medicine (predictive, preventive, personalized, and participatory) to quantify wellness and demystify disease.

While the current healthcare industry is focused on disease, a whole new industry is emerging to identify the key metrics that define wellness. Instead of studying populations or isolated, single factors, the P4 approach focuses on generating a platform for “dense, dynamic, personalized data clouds” chock full of health insights.

“Just like the Hubble Telescope gave us the ability to look at the stars with a resolution we'd never had before, so these dense, dynamic data clouds have let us look at aspects of human biology and human disease in ways we could never do before,” Dr. Hood said.

Imagine taking all the data that might affect your health — your genetic disposition for developing cancer, information about diet from your stool, the amount of exercise and sleep you get — and putting them into a database. Now, on its own that data would probably be quite messy, but when compared to the datasets of other individuals, certain groupings start to emerge, and with them, insights such as connections between biological systems.

Routine data collection will unveil how biological systems are perturbed by disease and how that disease progresses. These insights will lead to the preventive medicine of the future, so that we can transition not from wellness to disease, but wellness to greater wellness.

Recently, the institute was acquired to become the research arm of Providence, a non-profit healthcare provider with 30 million electronic medical health records. The acquisition will further open up advances by providing a huge amount of data to be analyzed.

All of Dr. Hood’s distinguished career is coming to bear as the platform for P4 medicine advances and systems medicine edges toward becoming the favored model for healthcare. But it happened because of his unconventional approach of tackling health through a new way of thinking.

“My most fundamental philosophy is new ideas need new organizational structures.”

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How to Use Technology to Outsource Pet Care

de Administrador TTE - jueves, 30 de marzo de 2017, 06:49
 

 

Cómo Utilizar la Tecnología para Tercerizar el Cuidado de Mascotas

How to Use Technology to Outsource Pet Care

By

Smartphones have become the go-to tool for hailing a car and ordering delivery food. But summoning a dog walker? That could take some getting used to.

A growing number of start-ups offer apps and gadgets that help you take care of your pets. So-called pet tech — yes, it’s a thing — includes automatic treat dispensers, surveillance cameras embedded with laser pointers to remotely play with your pets, and apps that connect you with a dog walker or sitter with the tap of a button.

Be warned: A majority of pet tech products are ineffective gimmicks that probably aren’t worth your money. I tested many and found only several to be occasionally useful: an app for hiring dog walkers, an app for boarding your pet at someone’s house, and a pet location tracker.

Unsurprisingly, pet tech is still a nascent market. In 2016, Americans spent $66.75 billion on pet products, according to the American Pet Products Association. While the biggest chunk was devoted to pet food, pet owners spent $14.75 billion on supplies including beds, collars, leashes, bowls and, among all that, pet tech accessories.

In the end, pet owners will probably agree that technology isn’t an adequate substitute for human companionship. But some products are nice to have just in case you are pressed for time.

What follows are the products that did — and did not — make the cut after I tested them on my pet corgi, Max Fischer, and my cat, Cuddy.

The Best Pet Tech

Of the many pet products I tested, a few stood out: Wag, an app for hiring a dog walker; DogVacay, which is billed as an Airbnb for dog boarding; and Whistle, a tracker for monitoring your pet’s location.

Most dog owners should consider installing Wag on their phones just to have as a backup option. It is the best-designed and most efficient app for summoning a dog walker with some or no advance notice.

DogVacay is an app that lets you board your dog at a person’s home rather than a traditional boarding service. Hosts name their price and you can search for them based on their location and dates of availability. It took one try to find a host who could board Max for a day, and the overall experience was smooth. After booking and paying $60 for the boarding, I dropped Max off for his slumber party.

The $80 GPS tracker fits snugly around a pet’s collar and communicates with a smartphone app that displays the pet’s location on a map. The gadget also logs the amount of time a pet is physically active, similar to a Fitbit. Using Whistle, I was delighted to see that my DogVacay hosts spent over two hours playing with Max in Buena Vista Park.

Subpar Pet Tech

Pet owners can immediately cross these items off the list: pet cams, automatic food dispensers and the app Rover.

That’s the theory, at least. Max and Cuddy are apparently daytime narcoleptics who couldn’t care less about a laser. And in the end, paying for the $200 Petcube will probably make you regret that you didn’t buy a superior all-around webcam, like the $200 NestCam, which can be used as a full-time home security camera and a part-time pet camera.

Finally, Rover is similar to the dog-walker-summoning app Wag — except rough to use. Rather than automatically matching you with a walker, Rover makes you browse through a directory of walkers, ask them whether they are available on a certain date and wait for a response. The experience is reminiscent of booking a first appointment with a primary care physician.

Not only was Rover time-consuming and tedious, but the app also lacked the ability to watch a walk in real time on a map. It also did not include the ability to add a tip through the app, and my walker had trouble ringing my buzzer because the app did not have an area in my profile to include instructions for entering my building.

Bottom Line

Above all, I would recommend dog owners consider installing the Wag app. It is handy to have whether you need to hire walkers often or just occasionally.

The Whistle location tracker is situationally useful. The $80 tracker is expensive to use, as it requires paying a subscription fee of $7 a month. But for those who are paranoid about hiring walkers or boarding animals, Whistle will provide some confidence that your pet is where it is supposed to be — and if your furry friend broke free and got lost, you would have the ability to track it.

As for me, I typically have enough time to care for my pets, and when I am too busy or traveling, I turn to friends for help. But in the event they are unavailable, I like having these pieces of pet tech in my back pocket.

Link: https://www.nytimes.com

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How We’ll Stop Future Pandemics? Engineer Vaccines From the Ground Up

de Administrador TTE - lunes, 17 de octubre de 2016, 02:55
 

How We’ll Stop Future Pandemics? Engineer Vaccines From the Ground Up

BY JASON DORRIER

In 1918, the bloodiest war in history to that point ended. It was also the year another war began. Instead of humans killing one another, it was nature’s turn to wreak havoc.

With an estimated 20 to 40 million deaths, the flu epidemic of 1918-1919 took more lives than World War I and killed more people in one year than the Bubonic Plague did in four years.

“Medical science for four and one-half years devoted itself to putting men on the firing line and keeping them there,” the Journal of the American Medical Association noted in 1918. “Now it must turn with its whole might to combating the greatest enemy of all—infectious disease.”

Could such a deadly virus resurface? Yes. The question is whether we’re prepared for it.

In a talk at Singularity University’s Exponential Medicine conferenceDr. George Poste suggested we’re not paying nearly enough attention to the risk of another global pandemic.

“We have been asleep at the switch with regard to global infectious disease for far too long,” Poste said. “We have inadequate threat surveillance.”

Poste is professor of Health Innovation and chief scientist for the Complex Adaptive Systems Initiative at Arizona State University.

In his talk, he sketched out global disease in the last decade. From chikungunya to Ebola and Zika, he said dormant diseases are flaring back up and novel ones keep appearing. According to Poste, the latest Ebola epidemic killed some 10,000 people, and Zika is rapidly spreading.

The nastiest viruses evolve fast. “It’s an arms race of sorts,” Poste said.

The greatest challenge, as Poste sees it, is how quickly we can deploy our defenses. Speed is paramount. But when it comes to development and production of vaccines, speed is hard to achieve. Diagnostic tests can take up to a year to develop; vaccines can take three to ten years.

Even if we poured our total vaccine production capability into fighting one virus, Poste said, total capacity is only about 900 million doses for a global population of seven billion.

To effectively combat a future virus with pandemic potential—which Poste referred to as Agent X—we need to answer these questions:

  • How do you figure out what to immunize against?
  • How do you manufacture a new vaccine?
  • How do you distribute the medicine?
  • How do you make it affordable?

He thinks new technologies such as rapid genomic sequencing, advanced computing, and protein engineering will bring much faster, more effective solutions in the future.

 

Dr. George Poste at Exponential Medicine.

Vaccine production is mostly biological, Poste said. The virus in question is the starting point from which we create a new vaccine. He thinks we need to accelerate the process by building the molecular components of vaccines from the ground up.

To do this, Poste says the first step is using powerful computers to analyze, model, and catalog the structure of molecules that stimulate immunity. This immunological library would outline the rules of engagement for new invaders.

“If Agent X comes at us—[and] if these rules are at hand—we can sequence the genome of Agent X within days, hours even,” Poste said. The genome will tell us which proteins the virus is making and, compared against the master list, we can figure out which antigens to synthesize.

The final step would leverage our growing ability to engineer proteins to make the vaccine itself.

Poste says this is the world we’re headed toward—even if we’re not there yet. Analyzing the complex 3D structure of proteins and determining how they fold takes a lot of computer power, and chemically synthesizing proteins on demand is a challenge scientists are still sorting out.

But as genomic sequencing, computer power, and protein engineering advance and converge, Poste envisions a world capable of a very rapid and wide-scale response to future viral threats.

Leveraging globally distributed chemical production facilities and a blueprint outlining how to build the needed vaccine, Poste said, we would go from a production capacity of hundreds of millions to billions of doses.


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Image credit: Shutterstock

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Humanizar los Cuidados Intensivos

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 13:06
 

Que la eficiencia no nos haga perder la humanidad

Humanizar los Cuidados Intensivos

Autor: Gabriel Heras

El Proyecto HU-CI: "Humanizando los Cuidados Intensivos" nace desde la sensación de un grupo de profesionales que perciben que los enormes logros en la eficiencia clínica se obtienen, muchas veces, al precio de una pérdida del sentido humanitario de la profesión.

En IntraMed hemos estado publicando desde hace muchos años decenas de artículos, realizado varias investigaciones y libros acerca del estado actual de la medicina como profesión. Hemos procurado encontrar un punto de equilibro entre la eficiencia técnica y la deshumanización del cuidado de las personas. Cada vez que nos encontramos con grupos que comparten estas ideas nos sentimos menos solos y más reconfortados. Los colegas del Proyecto HU-CI son un ejemplo más de una tendencia que, en diversos lugares del mundo, hace oir su voz reclamando la atención que estos temas reclaman con urgencia. Le hemos pedido al Dr. Gabriel Heras La Calle (España) que nos relate cuál es su punto de vista y cuáles los del proyecto que lidera. Ojalá también ustedes se vean reflejados en lo que en esta nota nos plantea.

Una vuelta de tuerca

En los últimos 30 años, el desarrollo a nivel tecnológico de las Unidades de Cuidados Intensivos ha sido espectacular y gracias a ello las cifras de supervivencia en dichas unidades han aumentado de forma notable. En España, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), ha estimado la supervivencia global de las UCI españolas en más del 90% de los pacientes atendidos.

Somos buenos profesionales, hacemos muy bien nuestro trabajo. Pero, por otro lado, parece existir un sentir general de que las máquinas han podido relegar a las personas a un segundo plano: se pierde la narrativa en la elaboración de las historias clínicas, no hay tiempo para la escucha activa por las cargas de trabajo y los propios profesionales, hastiados de no poder realizar su trabajo en unas condiciones aceptables por los recortes de personal y la pérdida del reconocimiento social, han perdido su vocación.

En este contexto, y tras una reflexión personal, nace en Febrero de 2014 el Proyecto HU-CI: Humanizando los Cuidados Intensivos. “Sentía que lo que hacíamos, que la asistencia que estamos dando, no era la Medicina que había soñado cuando éramos estudiantes.  Esa Medicina por la que daríamos la vida, no es esto que hacemos”. 

Pararse a pensar, volver a los básicos y mirar alrededor. Recuperar la esencia de los sueños y bajarlos a tierra. Y darme cuenta de que no estaba sólo.

En poco tiempo, latidos de todas las partes del planeta se sincronizaron, vibrando en la misma sintonía para crear el Proyecto de Investigación multidisciplinar que hoy somos, donde las voces de pacientes, familiares y profesionales suenan a la vez y comparten sus puntos de vista. Se trata de un movimiento, una revolución que busca el cambio del paradigma en la atención, para que la Sanidad esté centrada en las personas.

A través de iniciativas concretas de cambio que son objetos de estudio a nivel internacional, se pretende hacer esa UCI tan necesaria y tan anhelada por todos, donde los conocimientos científico-técnicos puedan convivir con la parte más humana de todos los protagonistas: se trata de un despertar emocional.

Hablamos de flexibilizar los horarios de visita y dar protagonismo a las familias incluyéndolas en el equipo sanador, estudiar y prevenir el síndrome de burnout para remotivar al profesional, recuperar la narrativa, formar en habilidades de comunicación, empatía, escucha activa y duelo, rediseñar los espacios y derribar los muros mentales, apostar por una Sanidad integrativa, prevenir las secuelas post-UCI y naturalizar el proceso de morir.

Los profesionales de los Cuidados Intensivos fuimos entrenados con un objetivo fundamental: salvar vidas. Quizás lo primero es entender que eso es imposible, como mucho conseguimos prolongarlas. Hemos de entender nuestra propia faceta humana, donde caben los fracasos y los errores, donde aceptamos nuestra humanidad y que nunca fuimos los dioses que nos hicieron creer, y que es necesario un giro hacia esa parte donde hay mucho margen de mejora: hacer las UCI lugares más amables, a través de la reflexión personal: ¿Y qué puedo hacer yo?.

Basta de quejas: seamos parte activa del cambio, porque hay cosas que exclusivamente dependen de nosotros. Nunca recibimos una formación especializada en relación de ayuda: aprendámosla. Recuperemos el tiempo de estar sentado con el paciente y escuchemos. Necesitamos educarnos para educar. Sabemos que la enfermedad es democrática, al igual que la muerte, y que solo es cuestión de tiempo pasar al otro lado de la cama. Por eso es cuestión de interés general.

Lo importante es darse cuenta, porque hasta que no lo ves, es imposible generar el cambio. Hasta que no hemos visto las secuelas que pueden suponer sobrevivir a la UCI, no fuimos capaces de estructurar el síndrome post-UCI. Y desde luego, somos responsables de intentar al menos cambiar la tendencia actual: las UCI no son, ni de lejos, el mejor lugar para morir.

Si ya lo sabemos, si ya lo sentimos… ¡hagamos algo! Porque si no, estaremos peor que al principio

 Investiguemos, usemos la ciencia y la tecnología, pero recuperemos la pasión, la compasión y el factor humano. Cuidemos lo invisible. Analicemos, implementemos los cambios y reevaluemos. Y así haremos historia porque aportaremos valor.

Ese es el futuro de la Medicina Intensiva: la excelencia de los cuidados con los mejores medios tecnológicos y el mejor trato posible. Eso es lo que todos queremos y por eso apostamos.
Por eso te necesitamos a ti, que ahora lees estas letras. Juntos sumamos más y haremos posible el cambio. Es nuestra responsabilidad y entre todos lo conseguiremos.

  • Con los Avales Científicos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Socieda Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)
  • Premio a la Mejor Idea de la Sanidad 2014 de Diario Médico, en la iniciativa Legal, Ética y Deontológica
  • Primer premio a la categoría de Proyectos de Hospital Optimista.

 

Gabriel Heras La Calle
Creador y blogger de Proyecto HU-CI
http://www.humanizandoloscuidadosintensivos.com/
En inglés es www.humanizingintensivecare.com
@HUMANIZALAUCI

Link: http://www.intramed.net

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Improving Alzheimer’s Disease Clinical Research with Bracket

de Administrador TTE - viernes, 18 de noviembre de 2016, 03:49
 

 

eBook: Improving Alzheimer’s Disease Clinical Research

Understanding the scope of how Alzheimer's disease affects people is difficult. Overall, its prevalence is increasing and there is a huge unmet need for successful trials and new therapies. With the highest trial failure rate of any therapeutic area at 99.6%, this eBook discusses the challenges and how the emergence of new approaches and investments in technology and research are paving a path forward.

You're just a click away from new information on the state of Alzheimer's disease clinical trials.

Please read the attached eBook

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Infarto agudo de miocardio

de Administrador TTE - sábado, 8 de julio de 2017, 00:58
 

Manifestación inicial y tratamiento en el paciente hospitalizado

Infarto agudo de miocardio

Autores: Anderson JL., Morrow DAN Engl J Med 2017; 376:2053-64.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Una puesta al día acerca de la clínica y las opciones de tratamiento según las evidencias disponibles

Resumen
El infarto agudo de miocardio se diagnostica y evalúa por la clínica, el ECG, los análisis complementarios y los estudios por imágenes invasivos y no invasivos y se clasifica según haya o no supradesnivel ST en el ECG. Se produce por la ruptura o la erosión de una placa coronaria aterosclerótica vulnerable. Las manifestaciones iniciales pueden ser molestias precordiales tipo isquémicas o disnea, náuseas, debilidad inexplicable o una combinación de estos síntomas. Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se debe derivar inmediatamente al paciente a un servicio de urgencias. El tratamiento antitrombótico se iniciará de inmediato. La reperfusión de urgencia del miocardio es el principal avance en el tratamiento del infarto con supradesnivel ST y esto se logra con la AIC y la colocación de un stent o el tratamiento fibrinolítico. Para los cuadros sin supradesnivel ST se adoptará una estrategia invasiva u orientada por la isquemia. En el artículo se mencionan también las complicaciones y las estrategias a futuro.
 

 ► INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel ST o sin él (SDST o no SDST) es una urgencia cardíaca frecuente, que puede causar considerable morbimortalidad. Su tratamiento mejoró notablemente durante las tres últimas décadas y continúa progresando. Esta revisión se centra sobre las manifestaciones iniciales y el tratamiento intrahospitalario del infarto agudo del miocardio tipo 1.

► DEFINICIÓN Y TIPOS

El IAM es un episodio de necrosis miocárdica causado por un síndrome isquémico inestable.1 Se diagnostica y evalúa por la clínica, el electrocardiograma (ECG), los análisis complementarios, los estudios por imágenes invasivos y no invasivos y la anatomía patológica.

El IAM se clasifica según haya o no supradesnivel ST en el ECG y además se clasifica en seis tipos:

• Tipo 1, infarto debido a aterotrombosis coronaria,
• 
Tipo 2, infarto debido a desequilibrio entre el aporte y la demanda de sangre, que no es causado por aterotrombosis aguda
• 
Tipo 3, infarto que causa muerte súbita sin la oportunidad de confirmación por un biomarcador o el ECG,
• 
Tipo 4a, infarto debido a angioplastia intraluminal coronaria (AIC),
• 
Tipo 4b, infarto relacionado con trombosis de un stent coronario,
• 
Tipo 5, infarto relacionado con una derivación aortocoronaria.1

► EPIDEMIOLOGÍA

Las características epidemiológicas del IAM cambiaron notablemente durante las últimas tres o cuatro décadas Desde 1987, la tasa de incidencia de hospitalización por IAM o enfermedad coronaria mortal en los EEUU disminuyó en un 4 - 5% por año.2Mundialmente, la cardiopatía isquémica es el principal contribuyente a la carga de enfermedad.Al mismo tiempo, la carga global de enfermedad cardiovascular e infarto agudo de miocardio se desplazó a los países de ingresos de bajos a medios, donde se producen actualmente más del 80% de las muertes por enfermedad cardiovascular.3,4

Entre 156.424 personas de 17 países a quienes se controló durante un promedio de 4,1 años5, la carga de factores de riesgo se relacionó directamente con la situación socioeconómica, donde la carga más alta estuvo en los países de altos ingresos y la carga más baja en los países de bajos ingresos. Paradójicamente, se observó una relación inversa con los ingresos para las tasas de IAM (1,92, 2,21 y 4,13 casos por 1000 años-persona en los países de ingresos altos, medios y bajos, respectivamente. La atenuación de la alta carga de factores de riesgo en los países de mayores ingresos se atribuyó a la mayor prevención y al empleo de procedimientos de revascularización.

► CARACTERÍSTICAS PATOBIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO

El mecanismo inicial habitual del IAM es la ruptura o la erosión de una placa coronaria aterosclerótica vulnerable, cargada de lípidos, que expone a la sangre circulante a materiales sumamente trombogénicos del núcleo y la matriz de la placa.6 En la actualidad, con los potentes tratamientos hipolipemiantes, la proporción de casos en los que la erosión es la causa de base está aumentando en relación con la proporción de casos en los que la ruptura es la causa de base.7

Un trombo que ocluye totalmente la arteria lleva a SDST.8 La oclusión parcial o la oclusión en presencia de circulación colateral, produce angina sin SDST o angina inestable (por ej, un síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST) 9 Se reconoce cada vez más el IAM en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica grave (responsable de aproximadamente el 10% de los casos de IAM).

► EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL, TRIAGE DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Las manifestaciones iniciales del IAM pueden ser molestias precordiales tipo isquémicas o disnea, náuseas, debilidad inexplicable o una combinación de estos síntomas. Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se debe derivar inmediatamente al paciente a un servicio de urgencias para su evaluación.9 (Véase cuadro 1)

Cuadro 1. Seis decisiones sobre la evaluación y el tratamiento iniciales de los pacientes que consultan con precordialgia y posible síndrome coronario agudo

1. Categorización para síndrome coronario agudo (SDST, no SDST, posible o

o probable angina inestable o trastorno no isquémico) sobre la base de los antecedentes, el examen físico, el ECG y el resultado de la prueba de troponina seriada. Evalúe en menos de 10 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias

2. Evalúe el riesgo de muerte cardiovascular o isquemia recurrente (riesgo alto, intermedio o bajo) sobre la base de las características clínicas, el ECG y la prueba de troponina; se puede emplear un puntaje de riesgo integrado (TIMI o GRACE).

3. Inicie el tratamiento general: limite la actividad; administre aspirina, nitroglicerina y una estatina; considere la administración de oxígeno, beta bloqueante o morfina.

4. Elija una estrategia inicial invasiva o no invasiva (orientada por la isquemia); la elección de tratamiento invasivo temprano se basa sobre el riesgo y las preferencias del paciente.

5. Elija un segundo antiplaquetario para añadir a la aspirina (inhibidor de P2Y12 o inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa), basando la la elección sobre el riesgo trombótico, el momento adecuado para la estrategia invasiva, la probabilidad de necesitar la revascularización cardíaca y el riesgo de hemorragia.

6. Elija un anticoagulante (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o bivalirudina) según la estrategia terapéutica inicial (invasivo o no invasiva) y el riesgo de hemorragia.

 

En el triage diagnóstico se clasificará el caso como SDST,8 posible o probable síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST,9 o dolor precordial no isquémico. La medición seriada de la troponina cardíaca es el biomarcador preferido para diferenciar el no SDST de la angina inestable y los trastornos distintos de los síndromes coronarios agudos. El aumento o la caída de los valores de troponina indica IAM, con por lo menos un valor por encima del percentilo 99 de una población de referencia sana.1 Los análisis de gran sensibilidad para troponina aumentan la sensibilidad diagnóstica y permiten descartar el IAM en 1-2 hs.

Sin embargo, esto ha disminuido la especificidad para el diagnóstico de IAM, ya que los valores de troponina están alterados en otros trastornos, como miocarditis, insuficiencia cardíaca, renal y respiratoria, accidente cerebrovascular (ACV), traumatismo de cráneo y shock séptico.1 Si se dispone de los valores de troponina no se justifica la determinación de creatinina cinasa MB o de mioglobina.9,12

La evaluación inicial del riesgo de un paciente en quien se sospecha síndrome coronario agudo debe tener en cuenta dos riesgos: el riesgo de que el síndrome sea en verdad un síndrome coronario agudo y, de ser así, el riesgo de un resultado adverso temprano.9,13Este último se vincula más con las características iniciales del síndrome que con los factores de riesgo de enfermedad coronaria. Existen dos métodos validados para la evaluación del riesgo:

  1. TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
  2. GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

ATENCIÓN MÉDICA INICIAL

♦ Atención prehospitalaria

El paro cardíaco y la extensión de la necrosis son dos factores principales en la morbimortalidad asociada con el IAM. Por ello, la rápida evaluación inicial, el comienzo del tratamiento y el trasladado de urgencia a un centro hospitalario que disponga de AIC son esenciales.

♦ Servicio de urgencias y tratamiento inicial

Se debe efectuar el registro continuo de ECG e iniciar de inmediato el tratamiento antitrombótico. La administración de oxígeno es innecesaria a menos que el paciente tenga hipoxemia (saturación de oxígeno < 90%).8,9

Está indicada la nitroglicerina sublingual y después por vía intravenosa, especialmente si hay dolor, insuficiencia cardíaca congestiva, o hipertensión que no mejora.

Si bien hay controversia sobre el empleo de beta bloqueantes, se los sigue recomendando durante las primeras 24 horas.8,9 No se emplearán cuando hay riesgo de shock cardiogénico.

Se puede administrar dosis altas de estatinas ya que los estudios demostraron su efecto favorable sobre la evolución cardiovascular.9

También se recomienda la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), especialmente en pacientes con infarto anterior de miocardio, disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca.8,9,13 

► ELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

La reperfusión de urgencia del miocardio que se está infartando es el principal avance en el tratamiento

♦ Tratamiento del SDST

La reperfusión de urgencia del miocardio que se está infartando es el principal avance en el tratamiento del SDST y esto se logra mediante la AIC y la colocación de un stent o el tratamiento fibrinolítico.

Es importante que la AIC se realice dentro de los 90 minutos del primer contacto médico.8Las ventajas de la AIC sobre la fibrinólisis incluyen menores tasas de muerte, de reinfarto y de hemorragia intracraneal. Sin embargo, cuando la AIC se demora > 120 minutos, se recomienda el tratamiento fibrinolítico y se debe considerar el traslado, en las 3-24 hs siguientes, a una institución donde se pueda efectuar la AIC. La reperfusión miocárdica de urgencia redujo la tasa de mortalidad de más del 20% a menos del 5%.21

Los stents liberadores de droga de segunda generación tienen importancia fundamental en la AIC. Mostraron, según estudios con 12548 pacientes con SDST una mejoría sostenida de los resultados en relación con los stents metálicos.22 Los mejores stents, por el perfil de seguridad y de eficacia, son los de cromo cobalto con liberación de everolimus.

Actualmente se acepta que la AIC debe incluir también las estenosis secundarias (placas no culpables), ya que diversos estudios mostraron que este procedimiento reduce el riesgo de necesitar una nueva revascularización y de sufrir un infarto de miocardio no mortal.24-26

Diversos estudios recientes demostraron que la trombectomía por aspiración durante el procedimiento de AIC no aporta otra utilidad y no se justifica su empleo.23

Existe abundante evidencia de que el abordaje de la AIC por via radial es superior al de la vía femoral ya que reduce la tasa de hemorragia local y muerte perioperatoria dentro de los 30 días del procedimiento.34

♦ Tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST

El tratamiento fibrinolítico está contraindicado en pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST

En vista de la perfusión residual de la zona isquémica en los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST, la urgencia del abordaje de la revascularización difiere de la del paciente con SDST. Una vez hecho el diagnóstico, se efectúa el triage del paciente para una estrategia invasiva o una estrategia orientada por la isquemia (Véase Cuadro 2).9

Cuadro 2 Enfoque terapéutico del paciente con síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST.
Procedimiento invasivo Estrategia orientada por la isquemia

Tratamiento inmediato: dentro de las 2 hs

Tratamiento precoz: dentro de las 24 hs

Tratamiento diferido: 
entre las 25 y 72 hs
 
Depende de que la isquemia sea espontánea o provocada
Angina refractaria, insuficiencia cardíaca de comienzo reciente,  insuficiencia mitral, angina recurrente durante el tratamiento médico máximo Alto riesgo (puntaje GRACE > 140), troponina en aumento, nuevo infradesnivel ST Riesgo mediano (puntaje GRACE 109-140), puntaje TIMI ≥ 2), fracción de eyección < 40%, angina posinfarto, diabetes, insuficiencia renal, antecedente de tratamientos invasivos de revascularización Bajo riesgo (puntaje TIMI 0 o 1), mujeres con bajo riesgo y troponina negativa, preferencia del paciente o del médico, en ausencia de características de alto riesgo, medio hospitalario sin infraestructura adecuada

 

La estrategia invasiva tiene mejores resultados y la mayoría de los pacientes la prefiere.

El tratamiento fibrinolítico está contraindicado en pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel ST.

► TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Dada la importancia de la trombosis coronaria en la precipitación del IAM, el tratamiento antitrombótico es esencial para tratar síndromes coronarios agudos36.

♦  Fármacos antiplaquetarios

Se recomienda la aspirina sin cubierta entérica 162 - 325 mg a todos los pacientes con síndromes coronarios agudos en la primera visita médica.8,9 A la dosis inicial le sigue una dosis diaria de mantenimiento of 81 - 325 mg de aspirina, por tiempo indefinido.8,9 mientras la dosis de mantenimiento de 81 mg de aspirina es necesaria con ticagrelor y es preferente con prasugrel, la dosis con clopidogrel es incierta. En un gran estudio con diferentes dosis de clopidogrel y aspirina, se observó una ventaja nominal para los pacientes sometidos a AIC por protocolo que recibieron doble dosis de clopidogrel más dosis altas de aspirina durante una semana. 37,38

Además de la aspirina, se recomienda un inhibidor oral de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor) para todos los pacientes de mayor riesgo. Para los pacientes con SDST que son sometidos a AIC primaria, se debe administrar una dosis de carga los antes posible o en el momento de la AIC, seguida por una dosis diaria de mantenimiento durante por lo menos un año.8

Mientras que prasugrel y ticagrelor, que son más potentes que clopidogrel, quizás se prefieran con la AIC primaria, clopidogrel se recomienda asociado con el tratamiento fibrinolítico y se administra tras este durante un mínimo de 14 días y un máximo de 1 año.8Para un síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST, clopidogrel o ticagrelor se indican ante la consulta de pacientes tratados con una estrategia invasiva temprana o una estrategia orientada por la isquemia.9 Prasugrel es una opción para el síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST que recibe tratamiento con un enfoque invasivo temprano cuando se coloca el stent. Ticagrelor y prasugrel son más eficaces que clopidogrel 40,41 y se prefiere para pacientes que no tienen alto riesgo de hemorragia.9

Loa inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, una clase más antigua de antiplaquetarios dados por vía intravenosa, no son tan importantes para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, pero cuando es necesario, pueden brindar un rápido inicio de la actividad antiplaquetaria antes de trasladar al paciente al laboratorio de cateterismo o para prevenir y tratar las complicaciones trombóticas periprocedimiento. Cangrelor, un nuevo inhibidor intravenoso de P2Y12 de acción breve, se emplea como un auxiliar de la AIC para disminuir el riesgo de episodios isquémicos periprocedimiento en pacientes que no recibieron pretratamiento con un P2Y12 o un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa.

♦  Anticoagulantes

Se recomienda administrar un anticoagulante parenteral (por ej., heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina o fondaparinux) para pacientes que llegan a a la consulta con síndrome coronario agudo.8,9 Fondaparinux solo no proporciona suficiente anticoagulación como para sostener la AIC, pero es útil para el tratamiento médico, especialmente si el riesgo de hemorragia es grande. Enoxaparina es algo más eficaz que la heparina no fraccionada, especialmente para pacientes tratados con una estrategia no invasiva. Durante el tratamiento no invasivo de un síndrome coronario agudo, los anticoagulantes se administran durante por lo menos 2 días y preferentemente hasta 8 días o hasta que  se efectúa la AIC. Los anticoagulantes se suspenden tras una AIC sin complicaciones.8,9

♦ Tratamiento combinado oral anticoagulante y antiplaquetario

Basadas sobre evidencia limitada y las opiniones de especialistas, las recomendaciones actuales aconsejan el tratamiento antiplaquetario combinado con el tratamiento anticoagulante oral con un antagonista de la vitamina K en pacientes con SDST con gran riesgo de fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolia venosa o trastornos de hipercoagulabilidad. Según las recomendaciones, la duración del triple tratamiento (un antagonista de la vitamina K y tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel) debe ser lo más breve posible, dado el riesgo de aumento de la hemorragia.9,50 El estudio WOEST, con 563 pacientes (el 28% con síndromes coronarios agudos), mostró que un anticoagulante oral más clopidogrel sin aspirina, en relación con un anticoagulante oral más clopidogrel y aspirina, reducía el riesgo de hemorragia sin aumentar los episodios trombóticos.51

Un estudio más reciente, el PIONEER AF-PCI, reclutó 2124 pacientes con fibrilación auricular (el 50% de ellos con síndromes coronarios agudos) sometidos a AIC y colocación de un stent.52 El rivaroxaban en dosis bajas (15 mg diarios) más un inhibidor de P2Y12(clopidogrel, 75 mg diarios), sin aspirina, durante 12 meses o rivaroxaban en dosis muy bajas (2,5 mg dos veces/día) más tratamiento antiplaquetario dual durante 1, 6, o 12 meses, se comparó con el tratamiento estándar (un antagonista de la vitamina K más tratamiento antiplaquetario dual durante 1, 6, o 12 meses).

Las tasas de hemorragia significativa fueron menores con cualquiera de las dosis de rivaroxaban que con el tratamiento estándar). Las tasas de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio o ACV, fueron similares en todos los grupos. Esta base de datos que está surgiendo de evidencia acumulada de estudios clínicos señala nuevas opciones para mejorar los resultados en pacientes con IAM que tienen indicaciones de tratamiento anticoagulante oral.

► COMPLICACIONES

Las complicaciones importantes del IAM disminuyeron notablemente con la reperfusión temprana y el tratamiento médico actual.53 No obstante, las complicaciones son una causa principal de muerte y merecen una cuidadosa consideración.8,9,13,21

► ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y ATENCIÓN PREVIA AL ALTA

LATE INPATIENT AND PREDISCHARGE CARE

En esta época de AIC primaria, la duración de la hospitalización es de solo 3 días para el IAM sin complicaciones. Estudios de observación sugieren que la evolución de los pacientes hospitalizados en una unidad de terapia intermedia es similar a la evolución en terapia intensiva. Durante la fase posterior en el hospital, la actividad del paciente se aumenta, pero este continúa con monitorización cuidadosa. El tratamiento medicamentoso pasa a la vía oral.

Próximas al momento del alta se efectúan evaluaciones funcionales, entre ellas el ecocardiograma para evaluación funcional del ventrículo izquierdo y, en los pacientes tratados con estrategia orientada por la isquemia, prueba de ejercicio con estrés. Se educa al paciente sobre la alimentación, la actividad, el tabaquismo y otros factores de riesgo como los lípidos, la hipertensión y la diabetes. Se repasan los tratamientos ambulatorios y de prevención secundaria y se planifica el seguimiento. Es importante cuando se  planifica el alta derivar al paciente a rehabilitación cardíaca, debido a sus efectos favorables sobre la evolución.8,9,13

INDICACIONES A FUTURO

Si bien las tasas de letalidad entre pacientes con IAM disminuyeron considerablemente, quedan numerosas oportunidades para seguir mejorando. La atención de los pacientes con síndromes coronarios agudos avanzó notablemente durante las tres últimas décadas y continúa evolucionando. Hay una relación entre el cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia para la atención de estos pacientes y el logro de mejores resultados. Es esencial poder traducir mejor las intervenciones basadas en la evidencia a la práctica cotidiana.54

Varios nuevos enfoques terapéuticos están en investigación: reducir la inflamación, mitigar la injuria de reperfusión, inducir la regeneración del miocardio y mejorar el remodelamiento adverso. Con la excepción de la inhibición de los ECA,  hasta ahora no se demostró que fueran útiles.

Debido a las mejores tasas de supervivencia a corto plazo tras el IAM gracias a los métodos terapéuticos actuales, la insuficiencia cardíaca ulterior está surgiendo como causa importante de enfermedad más prolongada y muerte. La gran tasa de mortalidad (>40%) entre pacientes con shock cardiogénico tras el IAM continúa siendo un desafío especial que necesita soluciones. El IAM sigue teniendo un efecto importante sobre la salud mundial y continúa siendo un objetivo esencial para el adelanto científico en medicina.

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Link: http://www.intramed.net


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