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Enfermedad diverticular y cáncer de colon

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:26
 

Estudio de cohorte durante un período de 18 años

Enfermedad diverticular y cáncer de colon

Autores: Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, Pommergaard HC, Rosenberg JAnn Surg 2017; 265(5): 954-959

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis en un estudio de cohorte a nivel nacional.

► Introducción

La diverticulosis es una enfermedad común, especialmente en los países de occidente, con una prevalencia reportada del 19% al 66%, que aumenta con la edad [1,2]. Se ha estimado que el 10% al 25% de la población con diverticulosis desarrollará una diverticulitis [3].

La asociación entre cáncer e inflamación es ampliamente aceptada y varios estímulos inflamatorios han sido reconocidos como causa de cáncer; por ejemplo, el papilomavirus humano y el Helicobacter pylori [4-6]. La asociación entre inflamación y cáncer ha sido descrita en el cáncer gástrico, pulmonar, ovárico y pancreático, entre otros [7-10]. Se ha hipotetizado que existe una conexión entre la diverticulitis y el desarrollo del cáncer de colon, y varios estudios pequeños han investigado eso, con resultados inconsistentes [11-16]. La hipótesis involucra la promoción de carcinogénesis por inflamación. No obstante, el mecanismo posible permanece oscuro.

Para comparar si el riesgo de desarrollar cáncer está aumentado en pacientes con diverticulitis, es necesaria una muestra de gran tamaño con un largo período de seguimiento alejado. El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis en un estudio de cohorte a nivel nacional.

► Métodos

♦ Diseño del estudio y origen de los datos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte basado en población utilizando los registros longitudinales nacionales daneses, con datos del período entre 1995 y 2012. El Danish Civil Registration System (CRS) y el Danish National Inpatient Register (DNPR) fueron usados para este estudio. A todos los ciudadanos viviendo en Dinamarca a partir de1968 y en adelante, se les dio al nacer un número único de 10 dígitos de identificación personal (PIN) que es archivado en el CRS, junto con la información sobre sexo, fecha de nacimiento, estado de vida y relaciones familiares (padres y hermanos) [17,18].

El DNPR fue establecido en 1977 y contiene información relacionada con todas las admisiones de urgencia y electivas a los hospitales públicos y privados, y detalles de diagnósticos y operaciones. Desde 1995 se incluyeron todas las visitas ambulatorias [19]. El PIN es usado en todos los registros de Dinamarca, lo que permite una vinculación segura entre todas las bases de datos y registros a un nivel individual.

En Dinamarca, el sistema de clasificación diagnóstica cambió en 1994 de la International Classification of Diseases 8th revisión (ICD-8) a la 10th revisión (ICD-10). Este estudio incluye códigos de diagnóstico de la ICD-8 e ICD-10. Los procedimientos quirúrgicos fueron clasificados de acuerdo con la Nordic Classification of Surgical Procedures desde el 1 de enero de 1996 [16]. Antes de ello, los procedimientos fueron registrados de acuerdo a clasificaciones nacionales.

♦ Población en estudio

La cohorte fue muestreada de todos los ciudadanos daneses vivos en cualquier momento entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de enero de 2013. Fue posible extraer datos desde el 1 de enero de 1995 hasta el 1 de enero de 2013, relacionados con nacimiento, diagnósticos clínicos, emigración, inmigración, operaciones y muerte. La fecha de muerte se registra a través del CRS y es casi 100% completa con una muy alta validez [17].

El estado de diagnóstico de los miembros de la cohorte en relación con la diverticulitis y, por lo tanto, la inclusión en la cohorte, se basó en los códigos 56211 y 56212 del ICD-8, y en los códigos DK572 (incluyendo todos los subgrupos) y DK573 (incluyendo los subgrupo A-C) del ICD-10. Se incluyó sólo a los pacientes hospitalizados por diverticulitis sintomática en el período en estudio. Los criterios de exclusión fueron: inmigración o emigración después del 1 de enero de 1995, o la pérdida de datos sobre fecha de nacimiento, PIN o sexo.

Los códigos de clasificación para la diverticulitis y enfermedad diverticular son idénticos y, en consecuencia, inespecíficos. Se excluyó a los pacientes cuyos diagnósticos de diverticulitis no fueron registrados como primarios o si los registros de diverticulitis eran de clínicas ambulatorias. La intención fue excluir a los pacientes que tenían enfermedad diverticular pero no diverticulitis.

La cohorte de diverticulitis fue emparejada a un nivel individual en una proporción de 1:10, por sexo y fecha de nacimiento (± 1 año), con personas en el DNPR que no estaban registradas con códigos de diverticulosis o diverticulitis en ningún momento durante el período en estudio.

Usando la función RANUNI del programa SAS, a las personas que concordaban los criterios para un paciente dado con diverticulitis, se les entregaba a cada uno un número al azar entre 0 y 1, con el cual eran sorteados. Las 10 personas con los números más bajos fueron luego seleccionadas como concordantes no expuestos para el paciente con diverticulitis. Cada persona incluida en la población no expuesta fue emparejada sólo una vez.

♦ Resultados y estadísticas

El objetivo primario del estudio fue la ocurrencia del primer diagnóstico de cáncer de colon en la cohorte de diverticulitis y en la cohorte de emparejados no expuestos. El primer cáncer de colon fue incluido independientemente de la relación temporal con el diagnóstico de la primera diverticulitis registrada.

Los pacientes con cáncer de colon fueron identificados en el DNRP durante el período en estudio, mediante los códigos relevantes del ICD-8 (15301, 15302, 15319, 15329, 15339, 15380 y 15389) y del ICD-10 (DC18 a DC189, excluyendo los códigos para cáncer de la válvula ileocecal y el apéndice, y el cáncer colorrectal no hereditario no polipósico; DC180A, DC181 y DC188A).

El objetivo secundario fue el tiempo entre el diagnóstico de diverticulitis y cáncer de colon en la cohorte de diverticulitis. Se tomaron en cuenta, a priori, factores seleccionados de confusión para el desarrollo del cáncer de colon, incluyendo la enfermedad de Crohn, diabetes mellitus y colitis ulcerosa, y aquellas enfermedades que están todas asociadas con un riesgo aumentado de cáncer colorrectal [20-22].

Las enfermedades de confusión fueron identificadas como diagnósticos (primario o secundario en relación con las admisiones hospitalarias o visitas ambulatorias) en el DNPR, usando los códigos ICD-8 (24900, 24908, 24909, 25000, 25008, 25009, 56301 y 56319) y de la ICD-10 (DK50, DK501, DK508A, DK509, DK51, DK510, DK513, DK515, DK518, DK518A, DK519, DE10 a DE109A, DE11 a 119A).

Se efectuó un análisis de subgrupo en la cohorte, excluyendo a aquellos en la cohorte de diverticulitis que tenían un registro de cáncer de colon antes de su primer registro de diverticulitis. La frecuencia de las colonoscopías y la edad del primer registro de cáncer de colon fueron calculadas. Se realizó un segundo análisis de subgrupo sólo en la cohorte de diverticulitis del primer subgrupo. Aquí, la cohorte fue dividida en 2 grupos: aquellos que tenían un registro de resección colónica dentro de los 3 meses desde su primer registro de diverticulitis, y el resto en el otro grupo.

Las frecuencias del cáncer de colon en general y del colon sigmoides en particular fueron comparadas en los 2 grupos, también en relación con la diverticulitis recidivada. Se definió a la recurrencia de la diverticulitis como un nuevo registro de internación por diverticulitis después de un período de 3 meses o más desde la admisión primaria.

El manejo de los datos y los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). La prueba de chi-cuadrado [23] fue usada para brindar una tasa de riesgo univariado (TR) de los estimados de cáncer de colon en pacientes con diverticulitis y sin diverticulitis, en relación con el estatus colonoscópico y en los pacientes con diverticulitis tratada con y sin resección colónica.

La regresión logística múltiple [24] fue realizada y reportada como odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95%, estimando la asociación ente diverticulitis y cáncer de colon en los casos en que las siguientes covariables seleccionadas a priori se ajustaron: tiempo de observación por persona, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

El nivel de significación fue fijado en P < 0,05. Para los análisis de subgrupo se efectuó una regresión logística múltiple similar, incluyendo la interacción entre diagnóstico de diverticulitis y una variable dicotómica describiendo si el paciente tenía un registro de colonoscopía. Ese análisis se realizó para investigar el efecto de la colonoscopía sobre la tasa de cáncer de colon.

La incidencia del cáncer de colon fue comparada entre la gente con y sin diverticulitis mediante el cálculo de la tasa de incidencia (TI). Los años de la persona fueron calculados desde la fecha de inclusión hasta el final del seguimiento alejado (presentado como el tiempo medio de observación [rango intercuartilar {RIC}]). El final del seguimiento para los no expuestos fue definido según lo que ocurriera primero: el primer diagnóstico reportado de cáncer de colon, colectomía total, muerte o finalización del estudio el 1 de enero de 2013.

♦ Conducción del estudio

De acuerdo con la ley danesa, no se requirió permiso de un comité de ética para la realización de este estudio. El permiso para utilizar los datos fue concedido por la Danish Protection Agency (HEH-2013-056).

► Resultados

Se incluyeron 40.496 personas en la cohorte diverticular y 404.960 personas no expuestas emparejadas. Fueron extraídas de la población total basal de 6.641.672 que incluye a todos los ciudadanos daneses que estaban vivos en cualquier momento dado durante el período entre 2000 y 2012.

En la cohorte de diverticulitis, 1.723 (4,3%) tuvieron un diagnóstico de cáncer de colon durante el período en estudio. El diagnóstico de cáncer de colon fue registrado en 9.127 (2,3%) de la cohorte de no expuestos. Las incidencias de cáncer de colon entre los expuestos y no expuestos fueron de 27,3 por 10.000 años y 14,6 por 10.000 años, respectivamente, con una TI de 1,86 (95% IC: 1,77-1,96) (P < 0,001).

El análisis no ajustado brindó una asociación significativa entre un diagnóstico de diverticulitis y un diagnóstico de cáncer de colon, con una TR de 1,88 (95% IC: 1,80-1,99) (P < 0,001). El análisis ajustado confirmó ese resultado, con una OR de 2,20 (95% IC: 2,08-2,32) (P < 0,001).

De los 1.723 expuestos que tuvieron un diagnóstico de cáncer de colon, 585 (34%) tuvieron su primer diagnóstico de cáncer de colon antes de su primer diagnóstico de diverticulitis, 87 (5%) tuvieron los 2 diagnósticos simultáneamente, y 1.051 (61%) tuvieron su diagnóstico de cáncer de colon después de su primer diagnóstico de diverticulitis. De los 1.723 pacientes, 977 (57%) tuvieron el diagnóstico de cáncer de colon dentro de 1 año del diagnóstico de diverticulitis.

En el primer análisis de subgrupo, 404.960 no expuestos y 39.911 expuestos, fueron incluidos. Los dos grupos fueron comparables con respecto al sexo y edad. La mediana de la edad para el primer registro de cáncer de colon fue de 76 años en ambos grupos, con un RIC de 67-82 y 70-82 en los grupos expuesto y no expuesto, respectivamente. La frecuencia de colonoscopías fue de 22.646 (57%) en el grupo expuesto, y de 40.777 (10%) en el grupo no expuesto, TR = 5,64 (95% IC: 5,57-5,71) (P < 0,001).

La distribución de las colonoscopías fue diferente en los dos grupos en relación con el diagnóstico de cáncer de colon.  Entre los pacientes que tuvieron una colonoscopía, los no expuestos tuvieron un riesgo significativamente más grande de cáncer de colon, TR = 3,16 (95% IC: 2,89-3,46) (P < 0,001).

Contrariamente, en el grupo que no tuvo una colonoscopía, los expuestos tuvieron un riesgo significativamente mayor de cáncer de colon, TR = 2,08 (95% IC: 1,92-2,26) (P < 0,001). El análisis ajustado mostró una asociación significativa entre cáncer de colon y la interacción de la variable dicotómica colonoscópica y la diverticulitis.

El segundo análisis de subgrupo incluyó a 39.911 pacientes expuestos. Se registró la cirugía dentro de los 3 meses del primer evento de diverticulitis en 4.670 (11,7%). La frecuencia de cáncer de colon en el grupo tratado con resección colónica fue de 89 (1,9%), comparado con la frecuencia de 1.049 (3,0%) del grupo sin resección.

El análisis no ajustado mostró un riesgo significativamente aumentado con una TR de 1,56 (95% IC: 1,26-1.94) (P < 0,001) para los pacientes sin resección. En el grupo con resección, ocho (9,0%) de los cánceres de colon estaban localizados en el colon sigmoides. En el otro grupo, el número fue de 81 (7,7%), lo que fue significativo, TR =         0,86 (95% IC: 0,43-1,72) (P = 0,75). No hubo diferencia significativa en la tasa de cáncer de colon en el grupo no quirúrgico cuando se lo comparó a aquellos con una recidiva de la diverticulitis (1,3%) con aquellos sin recurrencia (3,0%), TR = 0,45 (95% IC: 0,17-1,18) (P = 0,1).

► Discusión

Se encontró una asociación significativa entre la diverticulitis y el cáncer de colon

En este estudio nacional de cohorte, se encontró una asociación significativa entre la diverticulitis y el cáncer de colon, que fue confirmada en un análisis ajustado. Esa asociación sigue siendo significativa después de ajustar por la colonoscopía. También se halló que aproximadamente el 57% de los cánceres de colon fue diagnosticado dentro del año del diagnóstico de diverticulitis. Asimismo, se encontró una diferencia significativa en la tasa del cáncer de colon en el grupo expuesto, entre los pacientes que fueron tratados con resección colónica y los que no lo fueron.

Estudios previos investigando la asociación entre cáncer de colon y diverticulitis han tenido hallazgos conflictivos. Los resultados del presente trabajo están en contrate con los hallazgos de esos estudios, que encontraron que no había asociación entre la diverticulitis y el cáncer de colon [11-13]. No obstante, esos estudios fueron ensayos de centros únicos e incluyeron un pequeño número de casos, esto es, menos de 500.

Otros estudios produjeron hallazgos concordantes con el presente trabajo, dos de los cuales incluyeron más de 1.000 casos y recibieron datos de distintos hospitales [14-16]. Un estudio más grande halló un riesgo aumentado de cáncer de colon el primer año después del diagnóstico de enfermedad diverticular, lo que se correlaciona bien con la relación temporal que encontraron los autores de este trabajo entre el cáncer de colon y la diverticulitis [25]. Sin embargo, el estudio en cuestión investigó la enfermedad diverticular en general y no la diverticulitis exclusivamente y, por lo tanto, los resultados no son fácilmente comparables con los presentes.

Varios estudios han encontrado un nexo entre cáncer e inflamación. El factor de necrosis tumoral, interleucinas, quimiocinas y el factor de transcripción NF-kB, son algunos de los mediadores inflamatorios que han sido vinculados con la génesis tumoral [26,27]. El factor de necrosis tumoral induce angiogénesis, proliferación y transformación celular, e invasión y promoción del tumor [28-31].

Las interleucinas inducen la angiogénesis y promueven el crecimiento del tumor y las metástasis [32.33]. Las quimiocinas y sus receptores estimulan la angiogénesis y el crecimiento del tumor y juegan un rol crucial en la migración tumoral [26]. El factor proinflamatorio NF-kB regula tanto al factor de necrosis tumoral como a las interleucinas y quimiocinas entre otros y, por lo tanto, media en todos los pasos de la carcinogénesis. El NF-kB es activado por los estímulos inflamatorios y carcinógenos [34,35].  En consecuencia, la tasa aumentada del cáncer de colon en el grupo expuesto, comparado con el no expuesto, puede ser el resultado de la naturaleza inflamatoria de la diverticulitis, aunque la patogénesis detallada aún no es clara.

La mayor fortaleza de este estudio en la gran población que fue recolectada de una única base comprehensiva de datos nacionales. El sistema CRS cubre aproximadamente al 99,7% de la población danesa [18], y el DNPR cubre más del 95% de todos los procedimientos, operaciones y visitas de hospitales y clínicas públicos y privados, y el registro es considerado como el más inclusivo de su tipo [19]. Los autores pudieron incluir y seguir a 445.456 pacientes sobre un período de 18 años sin pérdida de datos. Además, la selección al azar de apareados no expuestos y los ajustes en el análisis de regresión logística múltiple para los posibles factores de confusión, redujeron el riesgo de desvíos.

La limitación más importante de este estudio fue la dependencia del uso correcto de la codificación diagnóstica. Los códigos para diverticulosis y diverticulitis se superponen, lo que hace difícil extraer a los pacientes sólo con diverticulitis. Para evitar ese problema, todos los registros únicos de diverticulitis que fueron clasificados como ambulatorios o diagnóstico no primario fueron excluidos. Haciendo eso, se pudo haber subestimado el número de pacientes expuestos, en particular aquellos con casos leves de diverticulitis.

Además, el estudio fue limitado como resultado de su diseño, dado que los datos no estuvieron disponibles antes de 1995. No obstante, para identificar a alguno de los pacientes con cáncer de colon que fueron diagnosticados antes del comienzo del estudio, se incluyeron a los pacientes con cáncer de colon aun cuando el cáncer fue registrado como diagnóstico secundario o ambulatorio.

El diseño del estudio hace que, por defecto, sea difícil evaluar las relaciones temporales. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes con diverticulitis y cáncer tuvo los dos diagnósticos dentro del año. La distribución de la enfermedad podría implicar una causalidad estrechamente relacionada, un desvío con respecto al diagnóstico equivocado, o un número grande de cánceres de colon diagnosticados debido a la investigación endoscópica después del diagnóstico de diverticulitis. En Dinamarca, las normas para el seguimiento de la diverticulitis incluyen la endoscopía durante el período libre de síntomas [36].

El análisis multivariado mostró la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis interactuando con y sin la colonoscopía. Se vio una mayor asociación cuando la colonoscopía estuvo presente, lo que sugiere que la endoscopía influencia la tasa de cánceres de colon diagnosticados. No obstante, esa asociación también estuvo presente en el grupo sin colonoscopía, indicando una asociación           entre diverticulitis y cáncer de colon. De este estudio no es posible concluir el efecto individual de las colonoscopías o la diverticulitis.

No existe en la actualidad un consenso internacional sobre un programa de seguimiento para los pacientes diagnosticados con diverticulitis. Una guía de Holanda desalienta la colonoscopía de rutina después de la diverticulitis [37]. Una guía americana recomienda la colonoscopía [38]. Mientras que otras reservan la recomendación para los pacientes que no habían tenido una colonoscopía reciente [39].

Una revisión de autores canadienses sugiere la colonoscopía de rutina después de diverticulitis complicada y una decisión más individual para los pacientes con diverticulitis no complicada [40]. Una guía del Reino Unido recomienda a la colonoscopía, enema de bario y colonografía por tomografía computada por igual, como método de investigación [41]. Basado en los hallazgos del presente estudio, los autores sugieren una vigilancia endoscópica después del diagnóstico de diverticulitis, con una colonoscopía completa y quizás también con un seguimiento parecido al de los adenomas de colon.

Una tasa significativamente más alta de cáncer de colon fue detectada en aquellos con diverticulitis que no fueron tratados con resección colónica. Hay varias causas posibles para esa diferencia. Primero, la resección del colon es de por sí preventiva del desarrollo del cáncer de colon, dado que queda menos tejido colónico y cualquier lesión precancerosa presente en el segmento afectado será removida. Segundo, el desvío de selección puede influenciar el resultado; los grupos con tratamiento pueden diferir en varios factores influenciando el riesgo de cáncer como, por ejemplo, edad y comorbilidades.

En conclusión, los autores de este trabajo hallaron una fuerte asociación entre la diverticulitis y el cáncer de colon y, por lo tanto, está justificada una vigilancia endoscópica completa de los pacientes que presentaron diverticulitis. Estos hallazgos generan varias cuestiones relacionadas con la causa subyacente de la asociación que merecen más estudios.

 

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Link: http://www.intramed.net

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Enfermedad Periodontal y la Calcificación Coronaria

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:02
 

Vinculación entre la enfermedad periodontal y la calcificación coronaria

La enfermedad periodontal es un factor predictivo independiente de la progresión a largo plazo de la calcificación de las arterias coronarias en los enfermos con diabetes tipo 1.

Autores: Groves D, Krantz M, Alman A y colaboradores 

Fuente: American Journal of Cardiology 116(6): 833-837, Sep 2015 Comparison of Frequency and Duration of Periodontal Disease With Progression of Coronary Artery Calcium in Patients With and Without Type 1 Diabetes Mellitus

Introducción

El contenido de calcio de las arterias coronarias, un marcador de la gravedad de la enfermedad aterosclerótica, está aumentado en los pacientes con diabetes tipo 1. Hasta ahora se desconoce la influencia de la enfermedad periodontal (EPO) sobre la progresión de la calcificación de las arterias coronarias (CAC).

En el Coronary Artery Calcification in Type I Diabetes(CACTI) se analizó la relación entre la EPO y la progresión de la CAC a largo plazo. Los autores evaluaron si la EPO es más grave en los enfermos con diabetes tipo 1, respecto de los sujetos sin diabetes, y si la entidad es un factor predictivo de la presencia y duración de la CAC.

Pacientes y métodos

El presente trabajo se realizó en el contexto del CACTI, una investigación prospectiva destinada a conocer la prevalencia de CAC en pacientes con diabetes tipo 1, en comparación con un grupo de controles sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se incluyeron aquellos participantes que completaron los seis años del estudio original (4.1 a 8.5 años) y para quienes (n = 1021) se dispuso de todas las variables de interés.

Se tuvieron en cuenta la talla, el peso, la circunferencia de la cintura y de la cadera (CCC) y la presión arterial sistólica y diastólica. Los parámetros bioquímicos analizados fueron la glucemia y los niveles séricos de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

Los pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer los datos demográficos, los antecedentes clínicos, la utilización de fármacos y el hábito de fumar. Se los interrogó acerca de la presencia de EPO, diagnosticada por un profesional y, en caso afirmativo, acerca de la edad al momento de la detección.

La primera tomografía computarizada (TC) para conocer la CAC se realizó entre 2000 y 2002. El puntaje de CAC se valoró con el método de Agatston; se calculó el puntaje total de volumen de calcio. Los estudios de seguimiento se efectuaron entre 2006 y 2009. La presencia de CAC se definió en los enfermos con un puntaje superior a cero. La progresión de la CAC se estableció como el cambio en el puntaje de volumen entre ambos estudios (diferencia de la raíz cuadrada).

Mediante modelos de regresión logística y censurada (tobit) se determinaron los efectos independientes de la presencia basal de EPO y de la duración de ésta sobre la prevalencia y la progresión de la CAC, en función de la presencia o ausencia de diabetes tipo 1, con ajuste según la edad, el sexo, el colesterol total, el HDLc, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la diabetes, la CAC basal, la etnia, los años de seguimiento, la circunferencia de la cintura y la cadera, los lípidos, el tratamiento hipolipemiante y los niveles séricos de proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) y adiponectina.

Las diferencias en las características basales y durante el seguimiento se compararon según la presencia o ausencia de diabetes; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon y de chi al cuadrado.

Resultados

Fueron estudiados 473 pacientes con diabetes tipo 1 y 548 individuos no diabéticos. Los participantes diabéticos eran más jóvenes y utilizaban, con mayor frecuencia, fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes. La presión arterial diastólica, el colesterol total, el LDLc y los triglicéridos fueron más bajos en los enfermos con diabetes. En cambio, el sexo, el hábito de fumar, el IMC y los niveles de PCRus fueron similares en los dos grupos.

Al inicio del estudio, la prevalencia y duración de la EPO fueron semejantes en los enfermos diabéticos y los controles sin diabetes; sin embargo, a los seis años de seguimiento, la prevalencia de EPO fue considerablemente mayor entre los pacientes diabéticos. La prevalencia, la gravedad y la progresión de la CAC fueron más elevadas en los pacientes con diabetes, respecto de los individuos sin diabetes, al inicio y en las evaluaciones de seguimiento.

Entre las personas con diabetes, los pacientes con EPO al inicio tuvieron una mediana más alta de CAC en condiciones basales (p ≤ 0.001) y en las valoraciones posteriores (p = 0.002). En los controles no se observaron diferencias entre los puntajes de CAC al inicio y durante el seguimiento, en función de la presencia basal de EPO.

La presencia de EPO se asoció significativamente con la progresión, pero no con la prevalencia, de la CAC. La duración de la EPO no se asoció con la prevalencia ni con la progresión de CAC. En cambio, la duración de la EPO se vinculó sustancialmente con la progresión de la CAC en los enfermos con diabetes, no así en los participantes no diabéticos (p para la interacción = 0.033).

Discusión

El riesgo de EPO y de enfermedad coronaria es más elevado en los pacientes con diabetes tipo 1; sin embargo las interacciones entre estas entidades todavía se conocen poco. En el presente estudio longitudinal se analizó la influencia de la diabetes tipo 1 y la EPO sobre la progresión de la CAC en el transcurso de seis años.

La incidencia basal de EPO fue similar en los enfermos diabéticos y en los controles, pero la duración de la EPO se asoció significativamente con la progresión de la CAC, un marcador conocido de aterosclerosis, en los enfermos con diabetes, y un factor predictivo de riesgo de eventos coronarios y de mortalidad por cualquier causa, incluso después de considerar los factores convencionales de riesgo cardiovascular y la magnitud de la enfermedad coronaria, según los resultados de diversos estudios.

Los hallazgos de los trabajos epidemiológicos avalan una vinculación entre la EPO y la aterosclerosis, de manera independiente de la presencia de otros factores conocidos de riesgo cardiovascular; incluso así, la relación causal no ha sido confirmada. Las observaciones del presente trabajo sugieren una asociación entre la EPO y la progresión de la CAC, sólo en los enfermos con diabetes. En un estudio previo, de diseño transversal, los enfermos con diabetes y EPO grave tuvieron mayor espesor de las capas íntima y media de la carótida (EIMC), un marcador de lesiones ateroscleróticas más avanzadas y de enfermedad coronaria. Los resultados del presente trabajo confirman estas vinculaciones y sugieren que, en los enfermos con diabetes tipo 1, la EPO confiere un mayor riesgo de aparición de enfermedad coronaria.

La EPO es una complicación habitual en los enfermos diabéticos, posiblemente como consecuencia de las respuestas inmunitarias anormales contra los patógenos de la cavidad oral, una situación que se asocia con marcadores aumentados de inflamación y con un estado de inflamación crónica. Según los autores, es posible que la inflamación crónica y la hiperglucemia aceleren la evolución de la enfermedad aterosclerótica.

En un estudio previo, el tratamiento local de la EPO se asoció con disminución de la inflamación sistémica, a juzgar por los niveles de la PCRus. En otra investigación, el tratamiento redujo el EIMC, en tanto que en otro trabajo, los pacientes asignados a dosis altas de estatinas durante 12 semanas tuvieron una atenuación importante de la EPO, valorada con tomografía computarizada por emisión de positrones. Hasta ahora, sin embargo, no existen indicios que avalen categóricamente que el tratamiento de la EPO se asocie una disminución de los índices de eventos cardiovasculares.

La utilización de cuestionarios, y no de examen físico, para conocer la presencia de EPO fue una limitación importante de la presente investigación. No obstante, los autores destacan que en la Women’s Health Initiative y en una muestra representativa de los adultos de los Estados Unidos, evaluados entre 2009 y 2010 en la National Health and Nutrition Examination Surveyse encontró una concordancia importante entre ambos métodos. Asimismo, en otro trabajo, la misma pregunta que se utilizó en la presente ocasión se asoció con sensibilidad del 55% y especificidad del 90% en términos de la presencia de EPO.

El examen físico de la cavidad oral sería particularmente útil para identificar los enfermos con riesgo más alto, pero no para conocer la duración de la enfermedad.

El presente estudio longitudinal, realizado con pacientes con diabetes tipo 1, confirma que la EPO se asocia de manera independiente con la progresión de la CAC a largo plazo.

La salud oral, por lo tanto, deberá ser especialmente considerada entre los enfermos con diabetes tipo 1, con el propósito de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

 

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Esofagitis Eosinofílica

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 16:33
 

Esofagitis eosinofílica en niños y adultos

Autores: Glenn T. Furuta y David A. Katzka - Fuente: N Engl J Med 2015;373:1640-8 Eosinophilic Esophagitis

Criterios diagnósticos, características fisiopatológicas y clínicas y, tratamiento de la esofagitis eosinofílica. Un diagnóstico cada vez más frecuente.

Introducción:

Antes considerada una enfermedad rara, la esofagitis eosinofílica (EE) es ahora una de las condiciones más comunes diagnosticadas durante la evaluación de los problemas de alimentación en los niños y en los adultos con disfagia e impactación de alimentos. La entidad existe en todo el mundo pero ha sido más ampliamente estudiada en los países occidentales, donde se estima que su prevalencia es del 0,4% de la población infantil y adulta. No hay certeza si la EE es realmente una enfermedad nueva o simplemente una enfermedad que solo ha sido reconocida recientemente. 

Definición y diagnóstico diferencial

Inicialmente, la EE era considerada únicamente como una manifestación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, a mediados de la década de 1990, los especialistas identificaron a la EE en los adultos y los niños que tenían otros síntomas. En estos pacientes, ni los síntomas clínicos ni los cambios histológicos respondían a la supresión del ácido o a la cirugía antirreflujo, lo que sugirió que la condición era distinta de la ERGE. Dos estudios de series de casos y la evidencia de que la EE se resuelve en respuesta a la terapia con una dieta de fórmula  elemental sugirieron que la EE es una entidad única. Sin embargo, había muy pocos criterios diagnósticos claros.

Más recientemente, se han desarrollado recomendaciones para su evaluación y tratamiento, basadas en las experiencias clínicas de diferentes subespecialidades médicas y en el mayor conocimiento derivado de las investigaciones básicas y clínicas.

Actualmente, la EE se define como una enfermedad crónica mediada por la inmunidad o por antígenos, que se caracteriza por síntomas relacionados con la disfunción esofágica y la inflamación predominantemente eosinofílica. Los antígenos dominantes que median en esta enfermedad parecen estar en los alimentos.

Clínicamente, la EE está definida por varios componentes.

Primero: los síntomas incluyen problemas alimentarios (aunque no se limitan a ellos), vómitos y dolor abdominal en los niños y, disfagia e impactación de alimentos en los adolescentes y adultos.

Segundo: la eosinofilia de la mucosa esofágica es de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento. Antes estos hallazgos, se deben descartar otras causas, particularmente la ERGE. Sin embargo, esta enfermedad puede ser difícil de descartar, porque ni la respuesta a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ni la duración de la exposición del esófago al ácido, medida por el monitoreo ambulatorio del pH, distinguen definitivamente a la ERGE de la EE. Otras causas raras de EE son la infección parasitaria, la vasculitis alérgica, la leiomiomatosis esofágica y la enfermedad de Crohn del esófago.

Patogénesis

Predisposición a la esofagitis eosinofílica por factores ambientales 

La creciente prevalencia de la EE ha centrado la atención en las exposiciones ambientales. El nacimiento por cesárea, el parto prematuro, la exposición a los antibióticos durante la infancia, la alergia alimentaria, la falta de lactancia materna y la residencia en una zona de menor densidad de población han sido asociados a la EE, lo que puede significar que la alteración de la estimulación del sistema inmunológico a una edad temprana confiere una predisposición a esa enfermedad.

Los estudios también han sugerido que la falta de exposición temprana a los microbios y la presencia de un microbioma alterado pueden influir en su desarrollo, como se ha sugerido para otras enfermedades atópicas, como el asma y la dermatitis atópica. Se especula que estas exposiciones tempranas en la vida crean una firma epigenética que aumenta la probabilidad de desarrollar EE.

Predisposición genética

El predominio masculino de la EE así como los estudios de la historia familiar y doble concordancia, y los estudios de asociación genómica indican que en la EE hay un componente genético. En casi todos los estudios, el sexo masculino tiene una preponderancia de 3:1.Con frecuencia, se halla una historia familiar de EE, con un riesgo de herencia estimado en el 2% sobre la base de los resultados de una cohorte de familia nuclear de 914 probandos con EE y 63 probandos gemelos. Los estudios de asociación de todo el genoma han informado 3 genes con secuelas funcionales propuestas (genes que codifican la linfopoyetina del estroma tímico, la eotaxina-3, también denominada ligando motivo 26 de la quimiocina CC y, la calpaína-4) por estar alterados en la EE.

Deterioro de la función de barrera

La evaluación de los tejidos del esófago de los pacientes con EE revela un sorprendente patrón de espacios interepiteliales dilatados, alteración de la barrera epitelial y baja regulación de las proteínas asociadas a la función de barrera (filagrina y zonulina-1) y moléculas de adhesión (desmogleína-1).

In vitro, se ha demostrado que la interleucina-13 regula hacia abajo la desmogleína-1 y la filagrina. La permeabilidad epitelial altereda puede conducir a un entorno permisivo que mejora la presentación de antígenos, lo que a su vez conduce al reclutamiento de eosinófilos.

Actividad Th2 aumentada y susceptibilidad alérgica

Varias líneas de evidencia apoyan el concepto de que la EE es una entidad mediada por la actividad de las células T helper 2 (Th2), inducida principalmente por los antígenos de los alimentos. En repetidas ocasiones, las series de casos han informado que los pacientes con EE tienen hipersensibilidad ambiental y alimentaria, responden a la eliminación de la dieta de los antígenos alimentarios y tienen una recaída cuando se reintroducen antígenos alimentarios similares.

Si bien los antígenos de los alimentos han sido identificados como los principalmente antígenos desencadenantes, los aeroalergenos inhalados también tienen su papel en algunos pacientes; este hallazgo puede representar la manifestación de la sensibilización cruzada a los alérgenos de los alimentos. De hecho, en los modelos murinos de EE se puede hacer la sensibilización provocando a  los ratones con aeroalergenos y albúmina de huevo, o por la sobreexpresión de citocinas presentes en los animales y que se hallan en la EE humana. Varias líneas de evidencia sugieren que la interleucina-5 y la interleucina-13 pueden representar un papel en la patogénesis de la EE.

En los modelos inducidos por alérgenos y en comparación con los ratones de tipo salvaje, los ratones interleucina-5 nulos desarrollan menos EE. En las  muestras de biopsia de pacientes con EE se constata la sobreexpresión de interleucina-13, y se ha comprobado que la misma regula un número de citocinas relacionadas, tanto en estudios in vitro como en estudios en ratones. Por otra parte, otros ensayos prospectivos han demostrado que el tratamiento con anticuerpos anti interleucina 5 o 13 reduce el número de eosinófilos esofágicos en niños y adultos. En los pacientes con EE también se halla una proliferación dirigida por citocinas y la linfopoyetina estromal tímica, reclutamiento de eosinófilos, mastocitos portadores de IgE, linfocitos Th2, basófilos y células killer naturales.

El mecanismo predominante de la alergia a los alimentos en la EEE parece ser un proceso no mediado por la IgE, porque el omalizumab, un tratamiento biológico anti IgE no es eficaz en los seres humanos, la eosinofilia esofágica puede desarrollarse en los ratones IgE nulos y células B nulos mientras que los tests cutáneos  no identifican a los alérgenos alimentarios desencadenantes. Recientemente se ha demostrado que en el epitelio esofágico de los pacientes con EE está presente la IgG4 específica de los alimentos y reacciona a los 4 antígenos alimentarios desencadenantes más comunes.

Disfunción esofágica y potencial fibrótico

Puede ser de utilidad el uso de un dispositivo con balón intraluminal que mide la distensibilidad de la pared y que se utiliza para evaluar las estrecheces esofágicas y la fibrosis. Es útil incluso cuando la estrechez y la fibrosis no son detectables endoscópicamente. Los primeros estudios con este dispositivo mostraron que los pacientes con una meseta de distensibilidad específica tenían menos probabilidad de haber sufrido impactación de alimentos, o de sufrir la impactación de alimentos durante el seguimiento.

La esofagografía con contraste en los pacientes con una complacencia parietal esofágica anormal suele revelar un calibre esofágico reducido y menor distensibilidad. La exposición in vitro de fibroblastos y células musculares lisas esofágicas al  factor de crecimiento transformador β (TGF-β) conduce la contracción del músculo liso y la fibrosis.

Características clínicas

Epidemiología

Desde el establecimiento de pautas de diagnóstico y un código de diagnóstico (Clasificación Internacional de las Enfermedades, 9ª Revisión, código K20.), algunos estudios han estimado una prevalencia de la EE entre 1 y 5/10.000 personas en los Estados Unidos y Europa, y una prevalencia creciente en Asia. Ciertas subpoblaciones, como los pacientes que se someten a una endoscopia por antecedentes de impactación de alimentos, tienen una prevalencia significativamente mayor, de hasta 54%.

La EE ha sido descrita en todos los grupos de edad pero afecta predominantemente a los hombres de raza blanca, y pude comenzar desde la edad escolar hasta la edad media de la vida. Es común una historia personal o familiar de enfermedades atópicas, como asma, el eczema, rinitis y alergia anafiláctica a los alimentos; estas condiciones requieren tratamiento.

Presentación clínica

Los niños pueden tener una amplia variedad de síntomas inespecíficos, como dificultad para alimentarse, náuseas y vómitos, ardor de estómago y retardo del crecimiento. En contraste, los adolescentes y los adultos son más propensos a presentar disfagia y episodios de impactación de alimentos. Sin embargo, los grupos de pacientes de diferentes edades pueden tener síntomas en común─por ej., síntomas de reflujo crónico.

Los síntomas pueden ser subestimados por su larga data y acostumbramiento sutil, como comer despacio, masticar con cuidado, cortar los alimentos en trozos pequeños, comer alimentos con salsas, beber líquidos para diluir los alimentos y píldoras, y evitar los alimentos que puedan causar disfagia, como carnes y panes. Los pacientes pueden tener temor de comer en lugares públicos, por su preocupación de mostrar dificultades para comer.

En casos raros, la EE puede manifestarse con ruptura espontánea del esófago secundaria a arcadas forzadas (síndrome de Boerhaave) después de una impactación de alimentos. En el 30% de los pacientes adultos se produce ardor de estómago, especialmente con la ingestión de alcohol. No está claro si antes de la presentación hubo años de enfermedad subclínica no reconocida en la infancia o de presentación "silenciosa" de la inflamación crónica en los adultos, o si los pacientes adultos verdaderamente tienen un inicio tardío de la enfermedad o una patogénesis o fenotipo diferentes de la enfermedad.

En apoyo a la hipótesis que la enfermedad subclínica no reconocida en la infancia o la inflamación crónica silenciosa preceden a la presentación surge de un estudio de la evolución natural en el que se observó que el 85% de los adultos con síntomas no tratados durante 20 años desarrollaron estrecheces esofágicas.

Imágenes de la esofagitis eosinofílica

La endoscopia y la radiografía contrastada son herramientas complementarias para evaluar la EE. Los hallazgos endoscópicos más comunes son manchas blancas (que representan exudados eosinófilos), edema mucoso, surcos lineales, anillos esofágicos, y remodelación crónica de las estrecheces, representadas por las estenosis; en el denominado "esófago papel crepé", los surcos lineales se producen en respuesta a un trauma mínimo, como puede ser el paso del endoscopio. También se produce el "signo del tirón," una sensación firme detectada por el endoscopista al realizar una biopsia esofágica.

Recientemente se ha validado un sistema de puntos para los hallazgos endoscópicos, con el fin de estandarizar la evaluación de los signos de la EE, como la presencia de edema, anillos, exudados, surcos y estenosis (EREFS). El reconocimiento de la EE como una entidad diagnóstica ha conducido a un mayor uso de la esofagografía con bario para evaluar la luz del esófago en los pacientes con disfagia. A diferencia de las estenosis esofágicas distales focales halladas en los pacientes con ERGE, la estenosis de los pacientes con EE puede ser larga y cónica y comúnmente escapa a la detección endoscópica, pero son evidentes en el esfigmograma con contraste.

Dos estudios recientes informaron que el 71% de los adultos y el 55% de los niños con EE no tenían estrechez esofágica reconocida en la endoscopia pero tampoco se hallaron en el esófagograma.

Características histológicas de la esofagitis eosinofílica

La EE se caracteriza por un aumento del número de eosinófilos en el epitelio del esófago, el cual típicamente carece de esas células. Se cree que el uso de un valor de corte de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento brinda una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% para establece el diagnóstico histológico de EE, aunque se han descrito pacientes con menores niveles de eosinofilia y características fenotípicas de la EE.

Es típica pero no patognomónica la presencia de  agregados y capas de eosinófilos, o de microabscesos a lo largo de la superficie luminal. Otros patrones de lesión asociados son los espacios intercelulares dilatados, la elongación de las crestas interepiteliales y la hiperplasia de las células basales. En el espacio epitelial afectado también hay un aumento de las células inflamatorias, incluyendo linfocitos, mastocitos y basófilos.

La tinción de rutina con hematoxilina y eosina revela numerosos eosinófilos (flechas finas), espacios intercelulares dilatados (flechas gruesas), hiperplasia de la zona basal (círculos) y elongación papilar (soporte).


Complicaciones y Condiciones asociadas

Las complicaciones que pueden ocurrir en asociación con la EE son la estenosis esofágica, la impactación de alimentos, la perforación del esófago y la desnutrición, no así el cáncer. También se han hallado otras asociaciones como la enfermedad del tejido conectivo, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn.

 

Tratamiento

Identificación de los puntos finales de los tratamientos validados

Los pacientes con EE pueden tener un desfasaje entre los síntomas y las características histopatológicas, lo que crea la necesidad de realizar múltiples evaluaciones de la actividad de la enfermedad. Como resultado, los objetivos terapéuticos a corto plazo son el alivio de los síntomas, el control de la inflamación y la restauración funcional. Para alcanzar estos objetivos se pueden utilizar 3 enfoques terapéuticos: dietoterapia, medicamentos y dilatación esofágica. Siempre que sea posible, el tratamiento debería estar dirigido por un equipo médico que incluya un gastroenterólogo, un alergista y un nutricionista.

 

Dieta

En 1995, un estudio de 10 niños con EE describió los efectos favorables de una dieta basada exclusivamente en aminoácidos (es decir, carente de antígenos de los alimentos). Tanto los síntomas como las alteraciones histológicas mejoraron pero reaparecieron después de la reanudación de la dieta normal. Este pequeño estudio fue seguido por un estudio mucho más grande y otro estudio similar con la participación de adultos.

En estos estudios, los pacientes respondieron casi por completo al tratamiento, y el escenario estaba listo para el uso rutinario de la dietoterapia destinada a la EE. Sin embargo, los costos y la falta de interés de los pacientes en una dieta elemental condujeron al desarrollo de otras 2 estrategias de dieta. Se ha demostrado que el uso del parche atópico por punción cutánea o el test de la IgE sérica específica realizado por un alergólogo para determinar las dietas específicas tienen un alto grado de éxito en los niños.

Sin embargo, un trabajo más reciente Indica que este enfoque puede no ser tan efectivo como se pensaba al principio, ya que solo el 45% de los pacientes tiene una respuesta sostenida. No obstante, las dietas de eliminación y la evitación de la anafilaxia alimentaria, a cargo de un alergista, son opciones terapéuticas razonables.

Una dieta alternativa propuesta no está basada en pruebas de alergia alimentaria sino que elimina los 6 tipos de alimentos alergénicos más comúnmente identificados (trigo, leche, soja, frutos secos, huevos y mariscos). Esta dieta, denominada de eliminación de 6 alimentos, mejoró los síntomas y las anormalidades histológicas hasta en 26 de los 35 niños y 32 de los 50 adultos dentro de las 6 semanas.  Los estudios de seguimiento están evaluando enfoques menos rigurosos en el que inicialmente se eliminan menos alimentos.

La dietoterapia puede ser muy eficaz y abordar directamente el mecanismo alérgico subyacente. También se puede lograr el objetivo de Identificar el número limitado de antígenos de los alimentos que desencadena la respuesta inflamatoria. Por ejemplo, debido a que la endoscopia con biopsia es actualmente el único método confiable para evaluar la respuesta histológica, cada paciente puede tener que someterse a múltiples exámenes para identificar los alimentos que desencadenan la EE.

Actualmente se está evaluando una prueba menos invasiva, consistente en una esponja deglutida, que se realiza sin anestesia, a la noche, a la cabecera del paciente. La preocupación que despierta la dietoterapia se debe al mayor costo de los alimentos, la mala adherencia a la dieta y las deficiencias nutricionales secundarias a la eliminación de los alimentos.

Fármacos

Inhibidores de la Bomba de protones

Estos fármacos pueden representar un papel en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de EE y en el cuidado de aquellos que padecen la enfermedad.

Primero: el único criterio disponible en la actualidad para descartar la ERGE como causa de la EE es la falta de respuesta a los IBP.

Segundo: los pacientes con EE confirmada también pueden tener ERGE sintomática que responde a los IBP y contribuye al desarrollo de EE.

Tercero: los estudios in vitro muestran que los IBP disminuyen la secreción de citocinas en el epitelio esofágico, independientemente de su efecto sobre la secreción de ácido, lo que lleva a la hipótesis de que los IBP pueden proporcionar un beneficio antiinflamatorio. Estos estudios in vitro definen más un subgrupo de pacientes con un fenotipo de EE, en la que la eosinofilia esofágica responde a los IBP, un fenómeno denominado EE sensible a los IBP.

Estudios posteriores de pacientes con EE sensible a los IBP demostraron que la las características clínicas, histológicas y genéticas son similares a las de los pacientes con EE, lo que apoya la posibilidad de que la condición sea un subtipo de EE. Sin embargo, la diferente respuesta a los IBP en el caso de la condición provocada por los alérgenos alimentarios puede diferenciar la EE sensible a los IBP de la EE. 

Glucocorticoides tópicos

Los glucocorticoides actúan sobre los mecanismos clave de la EE. Por ejemplo, disminuyen la fibrosis por reducción de las células inflamatorias. Por otra parte, el aumento de los niveles del ARNm de la interleucina-13 (un regulador central de las enfermedades alérgicas) y el transcriptoma de la EE son en gran parte reversibles con el tratamiento glucocorticoide in vivo. Aunque no han sido aprobadas por la Food and Drug Administration, la fluticasona por vía oral o en aerosol (mediante un inhalador con medidor de dosis) o, una preparación de budesonida líquida viscosa son los pilares de la terapia farmacológica para la EE.

La eficacia de estos medicamentos tópicos para mejorar los síntomas y las anomalías histológicas después de 2 a 12 semanas de aplicación oscila entre el 53% y el 95%. Los glucocorticoides tópicos también pueden reducir la frecuencia de las posteriores impactaciones de alimentos.

Un estudio ha apoyado la observación de que la budesonida oral viscosa tiene un contacto más prolongado con la mucosa esofágica y cubre una mayor longitud del esófago que la budesonida nebulizada. Los análisis genómicos recientes pueden ayudar a identificar si los pacientes que serán más o menos propensos a tener una respuesta al tratamiento con glucocorticoides.

Los efectos secundarios posibles son la infección local por cándida, la supresión del eje suprarrenal, la desmineralización ósea y el retardo del crecimiento. Debido a que los glucocorticoides tópicos ingeridos se someten al primer paso metabólico, dichos efectos a parecen ser poco frecuentes. Sin embargo, el uso de glucocorticoides sistémicos provoca resultados terapéuticos similares y mayor riesgo de efectos secundarios que su uso tópico.

Dilatación

La dilatación esofágica destinada a aliviar la estenosis del esófago es una terapia comúnmente aceptada para la EE, en particular en los adolescentes y los adultos mayores. Mientras que los informes anteriores mostraban una tasa elevada de complicaciones relacionadas con la dilatación, una revisión de grandes series de casos mostró que la tasa de perforación es inferior al 1% (3 de 992 dilataciones). En los pacientes con EE, la dilatación debería ser realizada gradualmente en varias sesiones, con la expectativa de que el 75% de los pacientes tendrá dolor en el pecho después del procedimiento (una evolución que difierre de la de los pacientes con ERGE). La dilatación aborda con éxito la estenosis luminal que complica a la EE pero no trata el proceso inflamatorio subyacente.

Complicaciones a largo plazo, calidad de vida y tratamiento de mantenimiento

Una de las cuestiones controvertidas en el manejo de la EE es el papel del tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La evidencia hasta la fecha Indica que la enfermedad no es premaligna y no acorta la vida. Por otra parte, los períodos prolongados de remisión, espontáneos o inducidos por la dilatación, pueden presentarse sin necesidad de hacer cambios en la dietoterrapia.

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la EE es una enfermedad crónica, y si el tratamiento se interrumpe, la inflamación y los síntomas reaparecen, con disminución de la calidad de vida y la vitalidad, reduciendo posteriormente los puntajes generales de salud, con complicaciones tales como la estenosis. Pocos estudios han examinado el beneficio a largo plazo de la dieta o el tratamiento tópico con glucocorticoides, aunque ambos han sido las opciones que se han propuesto para el tratamiento de mantenimiento en la remisión.

Según el consenso de expertos, hay evidencia de que la ausencia de tratamiento conduce a la remodelación crónica y la aparición de estenosis largas o esófago de pequeño calibre, historia de impactaciones alimentarias o síntomas graves, como así la rápida recurrencia de la enfermedad, lo que indica la necesidad de tratamiento de mantenimiento.

Conclusiones

Desde la descripción inicial de la EE en series de casos hace más de 20 años, el interés al respecto ha ido creciendo, y ahora hay una mayor conciencia de las características clínicas, mecanismos básicos y opciones terapéuticas eficaces. El advenimiento de las caracterizaciones moleculares y diagnósticas dará lugar a la determinación de nuevas estrategias terapéuticas. El tratamiento de la EE requerirá de una mayor comprensión de las implicancias de esta enfermedad crónica de probable duración para toda la vida, el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos y la documentación de la seguridad y eficacia de las terapias a largo plazo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

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Link: http://www.intramed.net

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Esquizofrenia Infantil

de Administrador TTE - domingo, 11 de octubre de 2015, 02:53
 

Esquizofrenia Infantil

por Salud y Educación Integral

La Esquizofrenia es una enfermedad  que causa pensamientos y sentimientos extraños y un comportamiento poco habitual. Es una enfermedad psiquiátrica poco común en los niños y es muy difícil de reconocer en sus primeras etapas. El comportamiento de niños y adolescentes con esquizofrenia puede diferir de los adultos, es una enfermedad crónica y compleja que no afecta por igual a quienes la padecen. Cuando aparece esta enfermedad nos encontramos ante un proceso gradual y progresivo del deterioro de la personalidad del niño.

Más en: http://losnuevosguerreros.org

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Estenosis carotídea aterosclerótica

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:17
 

Diagnóstico y tratamiento

Estenosis carotídea aterosclerótica

Autor: Meschia JF, Klaas, Brown Jr RD, et al Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Actualización sobre la estenosis carotídea, su diagnóstico y tratamiento.

Resumen

  • Los tratamientos no quirúrgicos para prevenir el accidente cerebrovascular en los pacientes con estenosis carotídea avanzaron considerablemente en los últimos años. 
  • Los tratamientos quirúrgicos para restablecer la luz de la arteria carótida – la endarterectomía o la colocación de un stent - también son importantes, sobre todo en los pacientes con estenosis aterosclerótica grave. 
  • La endarterectomía generalmente se recomienda para pacientes con estenosis carotídea sintomática grave. 
  • El stent es una opción para los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones con la endarterectomía. 
  • Varios estudios aleatorizados están en marcha para analizar si la revascularizaciónes mejor que el tratamiento no quirúrgico actual para la estenosis carotídea extracraneal asintomática.

Introducción

Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea

La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia ecográfica de aterosclerosis carotídea.2

Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.

El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6


 MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación previa sobre el tema en 2007.7


 IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).

En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.

La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10 Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12

La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un 12,1%.

El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14 las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las  complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15

Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la ecografía es negativa.16

Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá del grado de estenosis.

La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20


 PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36 Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.

Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas. Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la probabilidad de estenosis carotídea.

La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39

Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la ecografía.40

La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en pacientes asintomáticos con:

(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.

(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de ACV isquémico.41


 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar varias recomendaciones basadas en la evidencia.

 Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42 múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44

La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el procedimiento de revascularización.

En el estudio Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent, el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86% de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una media de duración de 3 meses pos procedimiento.  

Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48

Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy (ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49

 Tratamiento antihipertensivo

El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50 Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar la deficiencia neurológica.

Para pacientes asintomáticos la American Heart Association  recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44 Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de los pacientes con estenosis asintomática.44

 Tratamiento hipolipemiante

El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de enfermedad cardiovascular.

El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l, multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6 meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.

En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los episodios coronarios importantes con atorvastatina.53 Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 mg/dl.44

 Tabaquismo

El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la enfermedad carotídea.56

 Intervenciones para otros factores de riesgo

Se debe estimular el aumento de la actividad física en los pacientes con aterosclerosis carotídea. En un estudio de más de 3 millones de ecografías carotídeas, la intensidad de la actividad física referida por el paciente se asoció con menor probabilidad de estenosis carotidea aterosclerótica.57 La obesidad es otro factor de riesgo modificable. La cirugía bariátrica redujo en un 50% el riesgo de ACV.58


► ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados 60Siendo una técnica que puede tanto causar como prevenir el ACV, solo los estudios con potencia estadística y seguimiento prolongado pueden proporcionar evidencia confiable sobre los beneficios netos del procedimiento.

 Pacientes sintomáticos

No se discute el beneficio neto de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis sintomática de moderada a grave. Un dato clave es que los beneficios son mayores para los pacientes con estenosis más grave. Un metanálisis de los tres estudios más importantes reunió datos de 6092 pacientes y 35000 años-paciente.70

El análisis reveló que la endarterectomía era marginalmente beneficiosa para pacientes con 50% - 69% de estenosis, con reducción absoluta del riesgo anual del ACV isquémico homolateral del 4,6%. El procedimiento fue mucho más útil para los pacientes con estenosis del 70% - 99%, con reducción absoluta anual del riesgo de ACV homolateral del 16%.

Los mayores beneficios fueron para los hombres, los pacientes de 75 años o más y los pacientes aleatorizados dentro las 2 semanas posteriores a su último episodio isquémico. Otro análisis conjunto de datos del estudio ECST (European Carotid Surgery Trial) y del NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) llegó a la conclusión de que el mayor beneficio de la endarterectomía es con la intervención quirúrgica precoz, preferentemente dentro de las 2 semanas.71 La revascularización precoz se ha vuelto común, pero se debe tener en cuenta que en el paciente inestable con ACV en evolución o AIT in crescendo el AIT tiene gran riesgo de ACV y muerte.73

 Pacientes asintomáticos

Si bien la eficacia de la endarterectomía oportuna para la estenosis carotídea grave está bien comprobada, los beneficios de la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática son menos seguros. Dos estudios aleatorizados fundamentales apoyan la endarterectomía para la estenosis asintomática: el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 67 y el ACST.69 Ambos incorporaron pacientes con por lo menos el 60% de estenosis.

El estudio ACAS controló a los pacientes durante 2,7 años y halló que la intervención quirúrgica producía la reducción absoluta del riesgo de ACV homolateral, ACV quirúrgico o muerte del 5,9%. El estudio ACST controló a los pacientes durante 9 años y halló que el tratamiento quirúrgico produjo una reducción absoluta del riesgo de cualquier ACV o la muerte quirúrgica del 4,5%.

Aquellos que argumentan contra la endarterectomía en estos pacientes señalan la disminución constante del riesgo de ACV en los pacientes con tratamiento farmacológico desde la década de 1980 hasta 2010, y los estudios recientes informan tasas de ACV homolateral <1% por año.74 Hay estudios en marcha para dilucidar la importancia de la endarterectomía en relación con el tratamiento farmacológico intensivo en pacientes con estenosis carotídea asintomática.

El estudio multicéntrico Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE)-2, está comparando el mejor tratamiento farmacológico con la revascularización por endarterectomía o stent. 75 El National Institute of Neurological Disorders and Stroke Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2) está efectuando una comparacion similar.


 ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTÍDEO

La angioplastia y el stent carotídeo surgieron como métodos que podrían ser más seguros que la endarterectomía.

 Pacientes de alto riesgo para endarterectomía

El estudio Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE), con 334 pacientes, analizó si la colocación de un stent no era inferior a la endarterectomía para pacientes de alto riesgo de complicaciones posteriores a esta última.83 Se consideraron pacientes de alto riesgo para complicaciones de la endarterectomía a los que tenían antecedentes de oclusión carotídea o parálisis del nervio laríngeo contralaterales, enfermedad coronaria grave y disección radical o radioterapia cervicales. El stent carotídeo no fue no inferior a la endarterectomía.80, 83

 Pacientes sintomáticos

El Carotid Stenting Trialists’ Collaboration , con datos de tres estudios aleatorizados, halló que cualquier ACV o muerte se produjeron con frecuencia significativamente mayor en el grupo con stent que en el grupo con endarterectomía.92 Asimismo, con datos de cuatro estudios, halló que la endarterectomía era evidentemente superior al stent en pacientes sintomáticos mayores de 70 - 74 años, edades en las que aumenta el riesgo de ACV con el stent, pero no con la endarterectomía.93

Los resultados alejados del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial(CREST), con seguimiento hasta 10 años, no documentaron una diferencia significativa entre la endarterectomía y el stent cuando incluyeron el infarto de miocardio perioperatorio en el criterio de valoración principal.90

El stent carotídeo generalmente tiene mayores tasas de ACV debido al procedimiento que la endarterectomía en estudios aleatorizados. Sin embargo, el cuadro es algo más complejo de lo que presupone el simple conteo de los ACV. En el International Carotid Stenting Study (ICSS)-Magnetic Resonance Imaging Substudy, se estudió a los pacientes con RM 1,5-T o 3,0-T a 1 - 7 días antes del tratamiento, 1 - 3 días después del tratamiento y 27 - 33 días después del tratamiento. Los pacientes con stent tenían  mayor cantidad de lesiones que los pacientes sometidos a endarterectomía, pero las lesiones tendieron a ser más pequeñas y fue más probable que afectaran la corteza y la sustancia blanca subyacente.94 El volumen total de las lesiones no fue significativamente diferente entre ambos grupos terapéuticos. No se conocen las consecuencias funcionales de estas diferencias topográficas.

Pacientes asintomáticos

Alrededor de la mitad de los pacientes de CREST estaban asintomáticos en la aleatorización. Un análisis estratificado según el estado sintomático no reveló diferencia significativa para el criterio principal de valoración de CREST en los pacientes asintomáticos.95 El Asymptomatic Carotid Trial (ACT)-1 aleatorizó a 1453 pacientes con riesgo estándar de complicaciones con la endarterectomía a endarterectomía o stent.91 No hubo inferioridad para el criterio principal de valoración.

 Factores que Influyen sobre el enfoque de la revascularización

Algunas consideraciones anatómicas y clínicas influyen sobre el enfoque a adoptar (cuadro 4). Se argumentó que el stent carotídeo es menos invasivo y por eso se podría suponer que es menos caro, pero en estudios formales de rentabilidad esto no se confirmó.

Cuadro 4. Factores a considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea
              Factor      Mejor opción
Edad >70 años  EC
Paciente con sintomatología reciente (<2 semanas) EC
Vasos tortuosos o muy calcificados EC
Oclusión carotídea contralateral   EC
Restenosis tras CEA anterior         SC
Operación o radiación cervicales previas   SC
Parálisis nervio laríngeo            SC
Riesgo periprocedimiento de:  
Infarto de miocardio     SC
Lesión de nervio craneal SC
ACV      EC
Muerte   EC
Riesgo a largo plazo de:  
Infarto de miocardio   Sin diferencia
ACV                                                                Sin diferencia
Muerte   Sin diferencia
 SC: stent carotídeo EC: endarterectomía carotídea

► EFECTO DE LA EXPERIENCIA SOBRE LOS RESULTADOS

La experiencia es importante tanto para la endarterectomía como para el stent. Un registro hospitalario de Canadá y una auditoría de 10 años del estado de Maryland, EE. UU, hallaron que el volumen de casos operados por el cirujano se relaciona inversamente con el riesgo de muerte tras la endarterectomía. 98, 99

La experiencia del cirujano, medida por el tiempo entre cada caso de colocación de un stent carotídeo, fue un factor pronóstico independiente de muerte, ACV o infarto de miocardio en el estudio Carotid Stenting for High Surgical-Risk Patients; Evaluating Outcomes Through the Collection of Clinical Evidence (CHOICE) 100 Varios otros estudios llegaron a conclusiones similares.101,102,103  Es necesario advertir que algunos cirujanos pueden tener un gran volumen de casos operados debido a que emplean un umbral bajo para la operación o la colocación de un stent.


► CONCLUSION

Los pacientes con ACV no incapacitante o AIT recientes necesitan evaluación inmediata por posible estenosis carotídea grave y, si esta se detecta, derivación para revascularización. Los pacientes con estenosis asintomática también pueden ser candidatos para la revascularización, pero es probable que el beneficio neto sea escaso, ya que estos pacientes tienen bajo riesgo alejado de ACV sin la revascularización.

Técnicas como la ecografía transcraneal para evaluar la presencia de microémbolos y la RM para evaluar la placa pueden contribuir a la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos y así identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la endarterectomía o el stent, pero son necesarias más investigaciones.

Los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la endarterectomía pueden tener menor riesgo de complicaciones con el stent, como se señaló en el estudio SAPPHIRE. Sin embargo, en estos pacientes de alto riesgo, es posible que ninguno de estos procedimientos sea el curso de acción preferido debido al alto riesgo absoluto de complicaciones con cualquiera de ellos.

Decidir si revascularizar a los pacientes y cómo hacerlo es solo parte del tratamiento de la estenosis carotídea y no se debe olvidar la importancia del control de los factores de riesgo, entre ellos la hipertensión, la hiperlipidemia y el cese del tabaquismo.

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Estrés y Obesidad

de Administrador TTE - miércoles, 8 de marzo de 2017, 14:58
 

 

¿Estás estresado? Es más probable que subas de peso

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Estudios del hierro

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:18
 

Su utilidad para el diagnóstico y tratamiento

¿Cómo interpretar los estudios del hierro?

Autores: Alison U Kelly, Stephen T McSorley, Prinesh PatelBMJ 2017;357:j2513

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Análisis de algunas situaciones en las que los estudios de ferritina y hierro podrían ser útiles y cómo evitar las trampas comunes de su interpretación.

Presentación de un caso

Una mujer de 63 años visita a su médico con el antecedente de 3 meses de fatiga y dolores articulares generalizados. Su historial médico es poco significativo y no reporta ningún estrés, infección o pérdida de peso recientes. No hay anormalidades en el examen clínico. La hemoglobina, la creatinina y los electrolitos, enzimas hepáticas, glucemia, marcadores inflamatorios y pruebas de la función tiroidea son normales. Se solicitaron además, ferritina, hierro, transferrina y saturación de transferrina.


 ¿Cuáles son las investigaciones siguientes?

En este caso, el médico solicitó estudios de hierro para descartar la posibilidad de sobrecarga de hierro y detectar la hemocromatosis. Los estudios de hierro también se indican comúnmente en la práctica clínica para Investigar la deficiencia de hierro, o para controlar la respuesta al tratamiento como figura en el siguiente cuadro.
 

Indicaciones sugeridas para los estudios de hierro

Investigación de:

⇒ Sobrecarga de hierro (hemocromatosis).

     En etapas tempranas puede ser asintomática o presentarse con síntomas vagos como fatiga, debilidad o artralgias generalizadas.

     Las manifestaciones posteriores podrían ser la alteración de las enzimas hepáticas, cirrosis, disfunción eréctil, artritis o cardiomiopatía.

      Sospecha de sobredosis de hierro/toxicidad.

⇒  Deficiencia de hierro

    • Investigar la etiología de la hemoglobina baja

    • Síntomas de anemia (letargo, disnea, palpitaciones, palidez, cefalea, glositis atrófica, queilosis angular. Sospecha de sangrado evidente u oculto en varones y en mujeres post menopáusicas (úlcera péptica)

    • Menorragia

    • Malabsorción de hierro─por ej., investigación de pérdida de peso no intencional o diarrea crónica, o secundaria a condiciones existentes como la enfermedad celíaca.

     Anemia en el embarazo (aumento de la demanda de hierro).

    Investigación por bajo crecimiento infantil-

     Distinción de las reservas bajas de hierro de la deficiencia funcional de hierro, por ej., en la enfermedad renal crónica,

 ⇒  Respuesta al tratamiento médico

    Monitoreo de los pacientes que requieren transfusiones o venesecciones repetidas.

     Seguimiento de la respuesta a los quelantes de hierro.

     Evaluación de la respuesta a la terapia con hierro

El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial

Las pruebas convencionales de laboratorio sobre el estado del hierro suelen denominarse "estudios de hierro". Estos incluyen pruebas de ferritina sérica, hierro, transferrina o capacidad total de fijación de hierro (TIBC) y, saturación de transferrina. El hierro es un componente clave de la hemoglobina en los glóbulos rojos, la mioglobina lo es en el músculo y en muchas metaloproteínas y enzimas.

El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial. El cuerpo masculino adulto contiene 3-5 g de hierro. Menos del 0,1% de las reservas totales del hierro corporal circulan en el plasma. El Fe3+ de la dieta se reduce a Fe2+ y es transportado por el enterocito por el  transportador de metales divalentes DMT1. El hierro es exportado a través de la membrana basolateral de la proteína ferroportina 1 exportadora de hierro o almacenado como ferritina.

El hierro ligado a la transferrina se une al receptor 1 al de la transferrina  (TFR1) y es tomado por la célula vía la endocitosis mediada por receptores. La expresión de TFR1 está regulada localmente por las demandas celulares de hierro, a través de la unión de las proteínas reguladoras del hierro. Los eritrocitos viejos o dañados son removidos de la circulación por los macrófagos esplénicos.

El hierro se elimina del hem por la hemoxigenasa 1 y es almacenado como ferritina o liberado a la circulación. La regulación de la liberación del hierro a nivel sistémico está regulada por la hormona peptídica hepcidina (producida predominantemente por los hepatocitos) y tiene un efecto inhibidor sobre la liberación de hierro de las células y la absorción de hierro de la dieta. La expresión está controlada por vías de señalización complejas.

 ¿Qué se incluye en los estudios de hierro?

♦ Ferritina─es la forma de almacenamiento intracelular del hierro. Una cantidad muy pequeña se encuentra en el suero. En la inflamación, la enfermedad hepática y las enfermedades malignas, los niveles de ferritina pueden aumentar porque en estos pacientes la ferritina puede aparecer falsamente elevada o normal, cuando en realidad las reservas son bajas.

♦ Hierro sérico─se refiere a los iones férricos (Fe3+) unidos a la transferrina sérica. La concentración sérica de hierro es muy variable y está afectada por la ingesta dietética de hierro, la inflamación y la  infección.

♦ Transferrina─ es la principal proteína de transporte del hierro en el plasma. Aumenta en la deficiencia de hierro para maximizar la utilización del hierro disponible. La TIBC es una prueba alternativa a la transferrina; refleja la disponibilidad de sitios de unión al hierro en la transferrina. Los valores aumentan en la deficiencia de hierro y disminuyen en la sobrecarga de hierro. Algunos laboratorios miden el hierro insaturado (UIBC) y calculan la TIBC agregando del hierro sérico al UIBC.

♦ Saturación de transferrina─se calcula a partir del hierro sérico y las mediciones de la TIBC o la transferrina. Típicamente, la transferrina está 30% saturada con hierro. La saturación de transferrina aumenta en la sobrecarga de hierro y cae en la deficiencia de hierro, pero no refleja cuantitativamente el aumento del hierro sérico debido a que la ingesta dietética de hierro puede provocar un aumento de la saturación de la transferrina.

Lo que se necesita saber

 La sobrecarga de hierro típicamente produce una ferritina y saturación de transferrina elevadas.

 La deficiencia de hierro se evalúa mejor utilizando la ferritina sérica, que es baja en ausencia de inflamación.

 Los niveles de ferritina pueden elevarse por procesos inflamatorios y puede enmascarar la deficiencia de hierro.

 Interpretación

La interpretación de los estudios de hierro puede ser difícil debido a las dificultades enumeradas anteriormente que afectan a casi todos los marcadores del estado del hierro. Sin embargo, los estudios de hierro desempeñan un papel importante en la evaluación clínica. Aunque si bien los intervalos de referencia se citan, pueden variar según el laboratorio y deben ser confirmados localmente.

 Sobrecarga de hierro

Las pruebas de sobrecarga de hierro (aumento de las reservas totales de hierro corporal con o sin disfunción orgánica) pueden estar causadas por ciertas características como las enumeradas en el cuadro precedente. La sobrecarga primaria de hierro incluye: mutaciones heredadas en los genes reguladores del hierro (causando síndromes de sobrecarga de hierro, como la hemocromatosis). La sobrecarga secundaria de hierro se asocia con otras condiciones, como se puede ver en el siguiente cuadro.

Causas de sobrecarga de hierro

Primaria

 Mutaciones heredadas en los genes reguladores de hierro (por ej., hemocromatosis)

Secundarias a otras condiciones/factores iatrogénicos

 Transfusión sanguínea repetida (por ej., beta talasemia, anemia de células falciformes).

 Anemias por carga de hierro (por ej., beta talasemia, anemias sideroblásticas, anemia hemolítica crónica, anemia aplásica).

 Hierro y suplementos que contienen hiero (enteral y parenteral).

 Porfiria cutánea tarda (acumulación hepática de hierro)


La hemocromatosis hereditaria (una enfermedad genética autosómica recesiva causada por la mutación del gen HFE) es la causa heredada común de la sobrecarga de hierro. El polimorfismo homocigota de C282Y afecta a 1 de cada 200 personas descendientes de europeos del norte y representa más del 80% de los casos reconocidos. La penetración clínica varía ampliamente (1%-28% de los homocigotas C282Y en estudios poblacionales).

En un grupo no seleccionado de la población, la ferritina sérica aumentó (>200 μg/l en mujeres premenopúsicas >300 μg/l para los hombres y las mujeres posmenopáusicas) y la saturación de transferrina fue hallada en más del 50% de los homocigotas C282Y, con una sensibilidad del 90% en los hombres y 75% en las mujeres.

Las técnicas especializadas para evaluar la sobrecarga de hierro incluyen la biopsia hepática, la resonancia magnética y la susceptometría mediante el dispositivo superconductor de interferencia cuántica (SQUID, siglas en inglés), un método no invasivo que mide la cantidad de magnetización in vivo causada por el hierro hepático.

Las indicaciones para estas pruebas pueden incluir la hiperferritinemia marcada (>1.000 μg/l) o la evaluación adicional cuando el diagnóstico de sobrecarga de hierro despierta dudas. Estos métodos no están ampliamente disponibles y son generalmente solicitados por los especialistas.

 Consejos sobre solicitudes e interpretación

♦ Solicitar conjuntamente la ferritina sérica y la saturación de transferrina para evaluar la sobrecarga de hierro, junto con la hemoglobina para Identificar la anemia y apoyar las decisiones terapéuticas (por ej., la sangría).

♦ Si la única anomalía bioquímica hallada es la saturación de transferrina elevada o el resultado está en el límite, se debe repetir la prueba en ayunas para eliminar un aumento causado por el hierro de la dieta.

♦ Si la saturación de transferrina está persistentemente elevada, se puede hacer el análisis de los genes HFE, con asesoramiento previo a la prueba.

♦ En los homocigotas C282Y, la saturación de transferrina es el primer parámetro bioquímico en subir. La ferritina sérica puede ser normal en las primeras etapas de la enfermedad, pero posteriormente, los pacientes desarrollan sobrecarga de hierro clínicamente significativa (disfunción orgánica con o sin síntomas). En las guías de los establecimientos se ha propuesto el monitoreo anual de la ferritina sérica. Si se desarrolla hiperferritinemia o la ferritina asciende progresivamente y en el establecimiento se carece de protocolos locales definidos, considerar la derivación del paciente para continuar la evaluación.

♦ La ingestión de hierro terapéutico (incluyendo el hierro que contienen los multivitamínicos) puede elevar la saturación de transferrina a niveles que alcanzan el 100%, y en base a su experiencia clínica, los autores recomiendan esperar 4 semanas después del cese del tratamiento, antes de solicitar hierro sérico, la transferrina/TIBC, y la saturación de transferrina.

♦ EL contenido elevado de hierro, transferrina, saturación de transferrina y ferritina puede verse en la lesión hepática aguda debido a la fuga de los contenidos intracelulares, y puede dar la impresión incorrecta de sobrecarga de hierro.

 Investigando la deficiencia de hierro

La ferritina sérica baja (<15 μg/l) proporciona evidencia absoluta de deficiencia de hierro

Definiciones de la deficiencia de hierro de la Organización Mundial de la Salud (2001)

• Ferritina <15 μg/l

• Saturación de transferrina <16%

• Aumento de la hemoglobina de 1 g/dl después de 2 meses de suplementación con hierro (los valores varían según la etnia y el embarazo)

 La anemia se define si hay hemoglobina <120 g/l en mujeres y es <130 g/l en los hombres (≥15 años de edad).

 

La ferritina sérica baja (<15 μg/l) proporciona evidencia absoluta de deficiencia de hierro.

La deficiencia de hierro puede resultar de:

  1. ingesta inadecuada de hierro
  2. absorción inadecuada
  3. pérdida de hierro por sangrado, ya sea evidente u oculto una combinación de ambas.

La prevalencia varía según la región y  a menudo baja utilizando la anemia como indicador indirecto.

Una cuarta forma de deficiencia de hierro es la funcional. En estos pacientes hay suficientes reservas de hierro pero no se utilizan adecuadamente. La deficiencia funcional de hierro puede ocurrir en pacientes con enfermedades infecciosas crónicas, inflamatorias o malignas. Las citocinas inflamatorias aumentan la síntesis de la proteína hepcidina reguladora del hierro.

La hepcidina disminuye la absorción del hierro del tracto gastrointestinal e impide la movilización del hierro de los macrófagos y los hepatocitos. Por ejemplo, en ciertos pacientes, como aquellos con enfermedad renal crónica, la ferritina por debajo de los valores de referencia indica el almacenamiento deficiente de hierro; Sin embargo, los valores normales o elevados no pueden excluir la deficiencia funcional de hierro. Un estudio retrospectivo con resultados de más de 20.000 pacientes halló que en los pacientes con proteína C reactiva >10 mg/l, la ferritina sérica aumenta y la transferrina y el hierro séricos disminuyen.

El diagnóstico de deficiencia funcional de hierro en pacientes con una condición inflamatoria puede ser útil para guiar las Investigaciones y el tratamiento (por ej., suplementos de hierro), particularmente cuando el paciente tiene anemia sintomática o se sospecha una pérdida de sangre oculta. Sin embargo, esto es problemático pues no existe un marcador bioquímico único confiable y ampliamente disponible de la deficiencia funcional de hierro. El British Committee for Standards in Haematology recomienda la determinación del porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (% HRC) como la mejor variable establecida para el diagnóstico de deficiencia de hierro funcional.

Para el diagnóstico de deficiencia de hierro por enfermedad renal se recomienda el %HRC (>6%) siempre que la muestra pueda ser procesada dentro de las 6 horas. Sin embargo, esto podría estar impedido por la disponibilidad de los servicios del laboratorio. Una alternativa es el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (<29 pg).

Como marcadores de la deficiencia funcional de hierro se han propuesto la protoporfirina de zinc de los eritrocitos, el receptor de transferrina soluble y la relación receptor de transferrina soluble/log ferritina pero no están ampliamente disponibles y el receptor de transferrina soluble está sujeto a dificultades con la estandarización entre laboratorios. Son de uso limitado para el clínico general. La medición de la hepcidina como herramienta de diagnóstico está restringida a la investigación actual. No obstante, la armonización de los ensayos y la validación en el contexto clínico están en curso.

Puntos importantes a tener en cuenta al interpretar los estudios de h en el contexto de la deficiencia de hierro

♦ Es mejor investigar la sospecha de anemia por deficiencia de hierro utilizando ferritina sérica. La deficiencia de hierro se confirma por un nivel de ferritina por debajo del intervalo de referencia.

 El hierro sérico bajo no puede interpretarse aisladamente porque puede estar presente en la infección, la inflamación y la malignidad así como la deficiencia de hierro. Si la ferritina sérica es normal o elevada y la saturación de transferrina está por debajo de su respectivo valor de referencia se recomienda medir la proteína C reactiva.

♦ La saturación de transferrina <16% es poco específica, ya que el embarazo, el uso de anticonceptivos orales y las enfermedades crónicas dan lugar a una saturación de transferrina baja sin deficiencia de hierro.

♦ En general, se debe evitar hacer estudios de hierro en aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria o cuando la proteína C reactiva es >10 mg/l. Para los pacientes con condiciones inflamatorias crónicas, la interpretación debe hacerse con cautela y discutir los resultados con el especialista tratante de la condición, o con hematología si hay dudas.

 Seguimiento de la respuesta al tratamiento

Comúnmente, las determinaciones seriadas de ferritina sérica se solicitan para monitorear el estado del hierro en pacientes que están recibiendo intervenciones para tratar la deficiencia de hierro o prevenir la sobrecarga ─por ejemplo, sangría o quelación de hierro. La medición del hierro elegida depende de la situación clínica.

Se recomienda monitorear la ferritina en aquellos pacientes con hemocromatosis sometidos a sangría para disminuir el hierro hasta que la ferritina sea <50 μg/l, para posteriormente mantener su valor entre 50 y 100 μg/l. Los estudios de hierro permiten guiar el tratamiento con hierro intravenoso.

En la enfermedad renal crónica, la concentración sérica de ferritina <100 μg/l en pacientes no dializados o <200 μg/l en pacientes en hemodiálisis crónica se asocia con una probabilidad elevada de deficiencia de hierro y una respuesta potencialmente buena al tratamiento con hierro intravenoso. La respuesta a la terapia oral con hierro en la anemia ferropénica por lo general se puede confirmar mediante el seguimiento del aumento de la hemoglobina, y no es rutinariamente necesario volver a verificar los estudios de hierro.

 Resultado en la paciente presentada

Los resultados en la paciente mostraron ferritina 682 μg/l (rango normal 15-200), hierro 34 nmol/l (10-30), transferrina 2,0 mg/l (2-3,5) y saturación de transferrina 68% (25-45), valores que se observan en la sobrecarga de hierro. Después de discutir las pruebas genéticas, la paciente dio su consentimiento para el análisis de genes HFE. Se halló la mutación homocigótica C282Y, confirmando el diagnóstico de enfermedad hereditaria hemocromatosis. Fue remitida a un especialista para la evaluación y el tratamiento mediante sangrías.

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3. Frazer DM, Anderson GJ. The regulation of iron transport. Biofactors 2014;357:206-14. doi:10.1002/biof.1148 pmid:24132807.

4. Adams PC, Barton JC. A diagnostic approach to hyperferritinemia with a non-elevated transferrin saturation. J Hepatol 2011;357:453-8. doi:10.1016/j.jhep.2011.02.010 pmid: 21354228.

5. Fairbanks VF. Laboratory testing for iron status. Hosp Pract (Off Ed) 1991;357(Suppl 3):17-24. doi:10.1080/21548331.1991.11704280 pmid:2010484.

6. Koperdanova M, Cullis JO. Interpreting raised serum ferritin levels. BMJ 2015;357:h3692.doi:10.1136/bmj.h3692 pmid:26239322.

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9. WHO. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. 2001 WHO/NHD/01.3.

10. Worwood M. Ferritin in human tissues and serum. Clin Haematol 1982;357:275-307.pmid: 6176386.

11. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I. British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol 2013;357:639-48. doi:10.1111/bjh.12311 pmid:23573815.

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14. National Institute for Health and Care Excellence.() Chronic kidney disease: managing anaemia. NICE Guideline (NG8). 2015.

15. Stein J, Dignass AU. Management of iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease - a practical approach. Ann Gastroenterol 2013;357:104-13.pmid:24714874.

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Eszopiclona

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 19:07
 

El tratamiento con eszopiclona podría optimizar el sueño y reducir el dolor lumbar

 

El insomnio es una entidad frecuente en pacientes con dolor lumbar. Establecer un correcto tratamiento, con un régimen estandarizado y combinado, mejoraría el patrón del sueño y la gravedad del dolor.

Autores: Goforth H, Preud'Homme X, Krystal A y colaboradores Sleep 37(6): 1053-1060, Jun 2014

Introducción

El dolor lumbar (DL) es una de las consultas más frecuentes de la práctica clínica. Se lo asocia con alteraciones en el sueño y en la calidad de vida en general. Entre los trastornos del sueño asociados, el insomnio es el más frecuente.

Aproximadamente el 78 % de los pacientes con DL presentan insomnio y en el 64 % de los casos éste es causado por el DL. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de un tratamiento específico para combatir ambas afecciones y lograr un enfoque clínico acertado.

Si bien se han llevado a cabo diferentes estudios para tratar el insomnio en pacientes con DL, éstos aportan escasa información acerca de la eficacia de una terapia para el insomnio en pacientes con esta complicación y cuadros de dolor a la vez.

Los autores realizaron un ensayo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo (PBO) del tratamiento del insomnio en pacientes con DL por ser este último uno de los cuadros dolorosos más frecuentes
El objetivo de este estudio fue establecer si la administración de eszopiclona (ESZ) para el tratamiento del insomnio junto con naproxeno (NAP) en dosis de 500 mg dos veces al día para el tratamiento del dolor, mejora significativamente los desenlaces clínicos, en comparación con la administración de PBO más NAP para el tratamiento del dolor únicamente.

Métodos

Diseño

El estudio fue aprobado por el Duke Institutional Review Board; se llevó a cabo en una sola institución, durante 30 días, y tuvo un diseño de grupos paralelos. Se comparó la administración de PBO frente a ESZ en dosis de 3 mg en pacientes con DL tratados con 500 mg de NAP dos veces al día más 15 mg/día de lanzoprasol (LAN). A los pacientes que calificaron para el estudio luego de la entrevista inicial, se les cambió la mediación que recibían por NAP y LAN. Una semana más tarde se les realizó un nuevo análisis de orina para detección de drogas y se los entrenó para la recopilación de datos diaria.

Los que calificaron para continuar con el estudio fueron distribuidos al azar en dos grupos, a los que se les administró ESZ o PBO por vía oral, 30 minutos antes de acostarse, junto con el tratamiento para el dolor con NAP y LAN ya establecido. Los participantes volvieron a control en las semanas 1 y 2, momento en el que se les proveyó la medicación de acuerdo con la asignación establecida, se registraron los efectos adversos, se efectuó un análisis de drogas en orina, control del dolor, desempeño en la vida diaria y características del sueño. Completado el mes se evaluó la evolución del dolor y la calidad del sueño en todos los pacientes, se realizó un nuevo examen clínico y de laboratorio y se dio por finalizado el estudio. Durante el ensayo, en ningún momento se les solicitó a los participantes modificar sus hábitos de sueño, ni se les dio consejos en relación con éstos.

Aleatorización

La asignación al azar de los participantes a cada grupo se llevó a cabo por medio de un sistema generador de números seudoaleatorios (1:1). 

Los investigadores recibieron cápsulas idénticas de ESZ y PBO en pastilleros enumerados secuencialmente para mantener el orden aleatorio y no supieron a qué grupo pertenecía cada participante hasta haber finalizado el estudio.

Selección de participantes

Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de insomnio secundario a otra enfermedad (DSM-IV), ausencia de antecedentes de insomnio más allá del mes previo al diagnóstico de DL, tiempo total de sueño (TTS) menor de 6.5 horas o una demora de más de 30 minutos en el tiempo para conciliar el sueño (TCS) el mes anterior a su selección, el puntaje en el Insomnia Severity Index (ISI) fue mayor de 14 (insomnio moderado), la edad entre 21 y 64 años, el puntaje en la Visual Analog Scale de dolor (VAS) mayor de 40, el de la escala Patient Global Impression Pain (PGI) mayor de dos (gravedad moderada), mayor dolor lumbar que radicular, ausencia de signos de compresión nerviosa, ausencia de trastornos motores, DL mayor de 3 meses, localización del dolor por debajo de dorsal 12 y por encima del pliegue glúteo.

Entre los criterios de exclusión se establecieron: presencia de otras enfermedades asociadas con el DL; enfermedad psiquiátrica que impactara en el sueño; abuso de sustancias en el último año; embarazo o lactancia; hipersensibilidad, intolerancia o contraindicación para el uso de NAP/LAN o ESZ; insuficiencia renal; trastornos de la coagulación; uso de otros fármacos que afecten la función renal, anticoagulantes o corticoides en los últimos 30 días o cualquier otra medicación que pueda alterar el patrón del sueño; alergia a la aspirina; ulcera gástrica o duodenal; antecedentes de sangrado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; antecedentes de cirugía de columna que no sea disectomía en los últimos dos años o cualquier cirugía dentro del último mes; litigio laboral; incapacidad de seguir el estudio o completarlo; riesgo de embarazo; diagnóstico de espondiloartrosis, ciática, dolor radicular originado por canal estrecho lumbar, fractura vertebral o espondilolistesis.

Sistemas de valoración

Diarios personales de sueño y dolor. Los participantes realizaron una autoevaluación del sueño y del dolor cada mañana durante el estudio. Las valoraciones del dolor se basaron según las escalas PGI (1 a 5) y VAS (0 a 100). Para la evaluación del sueño se tuvieron en cuenta: horario en que se iban a dormir, TCS, tiempo despierto en el medio de la noche, último despertar de la mañana y horario en que amanecía por la mañana. De estos datos se obtuvieron las siguientes variables a analizar: TCS, horario del primer despertar luego de conciliar el sueño, TTS, número de despertares (ND), eficiencia del sueño (ES%), calidad del sueño (escala de 10 puntos), grado de descanso durante el día (escala de 10 puntos). Para el cálculo del TTS se tuvo en cuenta el tiempo desde que se apagaron las luces hasta que se encendieron, a ese valor se le restó el TCS y la sumatoria de todos los despertares durante la noche, inclusive el último de la mañana antes de que se enciendan las luces nuevamente.

El Insomnia Severity Index (ISI). Es un sistema de autoevaluación de siete preguntas que aporta una idea global de la gravedad del insomnio basado en la dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo, y en la satisfacción en relación con el sueño o el grado en que las actividades diarias del paciente se ven afectadas. Los valores van de 0 a 28; 0 a 7 equivale a ausencia de insomnio, 8 a 14, insomnio subclínico; 15 a 21, insomnio moderado, y 22 a 28, insomnio grave. El cuestionario fue validado con los diarios de sueño y la polisomnografía. Tiene la sensibilidad suficiente para detectar las modificaciones en los tratamientos durante su valoración en estudios.

Roland-Morris Low Back Pain Disability Questionnaire (RMLBPDQ). Este cuestionario de 24 preguntas de respuesta sí o no analiza cómo el DL afecta las actividades de la vida cotidiana, en el que 0 representa ausencia de incapacidad y 24, incapacidad grave.
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). Esta escala de 24 puntos se utilizó para determinar la gravedad de los síntomas depresivos.

Análisis estadístico

Todas las pruebas estadísticas utilizadas fueron de dos colas, y se estableció un valor de p < 5% como estadísticamente significativo. 

Los criterios de valoración fueron: medida principal de sueño (TTS); medida principal de dolor (VAS y PGI, obtenidas de los diarios de los pacientes); medidas secundarias de sueño (TCS, horario del primer despertar luego de conciliar el sueño, ES, ND, calidad del sueño, descansos en el día e ISI); medidas secundarias de dolor (escala Clinicians Global Impression [CGI]); evaluaciones de actividad/depresión (RMLBPDQ/HAM-D24, respectivamente).

El TTS fue el criterio principal de valoración del sueño, ya que se buscaba determinar si la ESZ presentaba un efecto terapéutico sobre el insomnio de estos pacientes. El hecho de utilizar una única variable también respondía al bajo poder estadístico del estudio para detectar los efectos buscados. Esta única variable incluyó para su determinación el TCS así como su mantenimiento. Conservar esta única variable permitió observar que es posible mejorar la calidad del sueño en los pacientes con insomnio y DL y, también, mejorar el dolor.

Se analizó la relación entre sueño y dolor desde el inicio hasta el final del estudio, sobre la base de los diarios de los pacientes.

La muestra total de pacientes necesaria para tener un intervalo de confianza del 80% fue de 70 pacientes, teniendo en cuenta un 15% de fracaso y abandono. En este caso, dicha tasa fue del 25% y, a pesar de este porcentaje, el estudio mantuvo el poder estadístico.

Resultados

De las 70 personas que se inscribieron, 18 quedaron fuera del estudio por diversos motivos. La muestra evaluada en este estudio estuvo representada por las 52 personas que habían sido distribuidas aleatoriamente y volvieron al menos a una evaluación posterior. Se destaca que estas personas no presentaban cuadros clínicos o psiquiátricos mórbidos, ni utilizaban fármacos que pudieran afectar el sueño, ya que era requisito excluyente para participar del estudio.

La ESZ proporcionó una mejora mucho más significativa que el PBO en el criterio principal de valoración, el TTS. En cuanto a los resultados principales del dolor, se registró un efecto notable en la VAS y ningún efecto importante en la escala PGI.

En todas las otras medidas de sueño se observó una mejora más importante con la ESZ, en comparación con el PBO, excepto en los índices de descanso. En los índices de dolor de la escala CGI no se registró ningún efecto relevante, en comparación con el PBO. También logró mejores resultados con el uso de ESZ en los casos de depresión grave.

Se observaron efectos importantes sobre el sueño desde el inicio del tratamiento, mientras que se incrementaron en forma sustancial los efectos en el dolor y en los síntomas de depresión durante el período de tratamiento del estudio. No se observaron efectos adversos graves durante la investigación.

Discusión

De acuerdo con los autores, éste fue el primer estudio aleatorizado y a doble ciego que evaluó el tratamiento del insomnio en pacientes con DL, con un régimen estandarizado para el abordaje del dolor. La incorporación de ESZ mejoró la calidad del sueño y esto se vio reflejado en una mejora del dolor y en la manifestación de menos síntomas de depresión. Estos hallazgos son congruentes con los resultados obtenidos en pacientes con artritis reumatoidea tratados con ESZ. Mediante la realización de futuros trabajos podrá determinarse si estos resultados pueden trasladarse a otras afecciones dolorosas.

Las modificaciones observadas en la gravedad del dolor parecerían estar asociadas con la administración de ESZ, ya que otros trabajos en los que se usó zolpidem para el tratamiento del insomnio demostraron que éste fue eficaz para mejorar este síntoma, pero no modificó las comorbilidades asociadas con el insomnio.

El lograr mejorar los trastornos del sueño significaría obtener también una mejora en la gravedad del dolor. Este estudio posibilitó reconocer cómo el insomnio modifica de manera independiente la evolución del cuadro doloroso, por lo que un tratamiento combinado de ambos cuadros clínicos podría mejorar los resultados, en mayor medida que el tratamiento para el dolor de forma aislada.

Entre las limitaciones de este estudio, los autores destacan: no se utilizó polisomnografía para confirmar de manera objetiva el efecto terapéutico de la ESZ frente al PBO; el período de tratamiento a doble ciego fue corto; se excluyeron todos aquellos pacientes que hubieran requerido opioides como terapéutica del dolor, dado que limitaba la generalización de los resultados; los participantes fueron seleccionados sobre la base de criterios de inclusión que podrían limitar su generalización; todos los participantes debían tener 3 meses como mínimo de DL, pero no se interrogó sobre la duración total del padecimiento; se utilizó el TTS como el criterio principal de valoración, por limitaciones en el poder estadístico. Esto impidió poder determinar si la ESZ combinada con NAP mejora el TCS o su mantenimiento. No obstante lo cual, el presente ensayo aporta pruebas que avalan que el tratamiento de los trastornos del sueño puede mejorar la gravedad del dolor.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Falso positivo en mamografía

de Administrador TTE - jueves, 23 de febrero de 2017, 21:13
 

Tras un resultado falso positivo, muchas mujeres prescinden de las mamografías

Autor: Robert Preidt | MedlinePlus

El trauma de recibir un resultado falso positivo en una mamografía podría llevar a muchas mujeres a retrasar o prescindir de su próxima prueba, encuentra un estudio reciente.

Un resultado falso positivo significa que una aberración en una mamografía podría parecer un cáncer. Pero tras unas pruebas, como más imágenes o una biopsia, resulta ser benigno.

Pero mientras tanto, la paciente podría pasar por un sufrimiento emocional y varios procedimientos, y decidir retrasar o prescindir de su próxima mamografía.

Ese es un error potencialmente letal, señalaron expertos en el cáncer de mama, porque detectar los tumores temprano puede salvar vidas.

"Lamentablemente, para las mujeres de más de 50 años, simplemente saltarse una mamografía cada segundo año dejaría de detectar hasta un 30 por ciento de los casos de cáncer", señaló la Dra. Stefanie Zalasin, una especialista en imágenes del seno que revisó los nuevos hallazgos.

"Tranquilizar a la paciente de que la inmensa mayoría de las mamografías, e incluso de las biopsias, son normales puede calmar gran parte de la ansiedad de una mujer por la anticipación" sobre las mamografías, comentó Zalasin, que trabaja en el Hospital de Northern Westchester, en Mount Kisco, Nueva York.

El nuevo estudio fue dirigido por Firas Dabbous, gerente de resultados centrados en el paciente del Hospital General Advocate Lutheran en Park Ridge, Illinois.

Su equipo examinó los datos de más de 741,000 mamografías realizadas a casi 262,000 mujeres en el área de Chicago. El estudio encontró que poco más de un 12 por ciento de las mamografías terminaron arrojando un resultado falso positivo.

Aunque un 15 por ciento de las mujeres que habían recibido un resultado negativo en una mamografía no tenían una mamografía subsiguiente en la base de datos, esa cifra aumentó a un 22 por ciento de las mujeres que habían recibido un resultado falso positivo.

Y entre las mujeres con más de una mamografía en la base de datos, las que tuvieron un resultado negativo en la primera mamografía tenían hasta un 36 por ciento más de probabilidades de someterse a otra prueba a lo largo de los tres años posteriores, en comparación con las que tuvieron un resultado falso positivo en la primera mamografía, dijeron los investigadores.

Además, el retraso promedio en hacerse una segunda mamografía fue de 13 meses entre las que habían tenido un resultado falso positivo en su primera mamografía, anotó el grupo de Dabbous.

Retrasar o prescindir de las mamografías podría tener un impacto real en la salud de las mujeres, añadieron los autores del estudio. Encontraron que el riesgo de ser diagnosticado con un cáncer de mama en etapa tardía a lo largo de los cuatro años siguientes era de un 0.4 por ciento entre las que tuvieron un resultado falso positivo, y de un 0.3 por ciento entre las que tuvieron un resultado negativo verdadero. La diferencia es estadísticamente significativa, dijeron los investigadores.

El estudio aparece en la edición del 9 de febrero de la revista Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention.

Los hallazgos sugieren "que debemos animar más activamente a las mujeres que han tenido un resultado falso positivo en una mamografía a cumplir con las recomendaciones sobre las mamografías rutinarias, porque se ha mostrado que reducen la mortalidad por el cáncer de mama", enfatizó Dabbous en un comunicado de prensa de la revista.

Zalasin se mostró de acuerdo. Dijo que investigaciones anteriores han mostrado que "las mujeres que han tenido una mamografía falsa positiva están en realidad en un mayor riesgo de desarrollar luego un cáncer de mama. Por eso es extremadamente importante que las mujeres continúen con las mamografías anuales, aunque hayan tenido la experiencia de una mamografía falsa negativa en el pasado".

La Dra. Kavita Patel se especializa en imágenes del seno y dirige el Centro de Imágenes del Hospital Lenox Hill, en la ciudad de Nueva York. Subrayó que la gran mayoría de hallazgos de mamografías que ameritan una segunda prueba resultan benignos.

Según investigaciones anteriores, Patel dijo que de cada mil mujeres que se someten a una mamografía, unas 100 recibirán imágenes adicionales debido a algo que se observa en el escáner.

Unas 61 de esas 100 mujeres "recibirán las imágenes adicionales y averiguarán que no pasa nada malo", dijo Patel. 19 de las mujeres se harán una biopsia, y solo cinco serán diagnosticadas con cáncer de mama, aseguró.

Y "cuando el cáncer se encuentra de esta forma, la tasa de curación es muy alta", añadió Patel.

FUENTES: Stefanie Zalasin, M.D., breast imaging specialist, Northern Westchester Hospital, Mount Kisco, N.Y.; Kavita Patel, M.D., medical director, Imaging Center, Lenox Health Greenwich Village, New York City; Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention

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Fenómeno de Raynaud

de Administrador TTE - viernes, 4 de septiembre de 2015, 02:19
 

Diagnóstico y tratamiento

Fenómeno de Raynaud

Autor: Dres. Beth Goundry, Laura Bell, Matthew Langtree BMJ 2012;344:e289

Se describen los nuevos conocimientos y tratamientos del fenómeno de Raynaud primario y secundario.

El fenómeno de Raynaud está causado por un vasoespasmo episódico y la isquemia de las extremidades en respuesta al frío o a estímulos emocionales que se traducen en un cambio de color trifásico característico, generalmente en las manos y los pies, que va del blanco, al azul y al rojo. Puede ser primario, en respuesta directa a los estímulos, o secundario a una enfermedad subyacente. En un 10-20% de los casos puede ser la primera presentación de una enfermedad del tejido conectivo o precederla en su aparición (como la esclerodermia o la enfermedad mixta del tejido conectivo), por lo que se deben descartar las causas subyacentes.

Este fenómeno es desencadenado por un cambio en la temperatura ambiente o simplemente por la exposición al frío. Los pacientes pueden tener ataques durante todo el año, por ejemplo, si se trasladan de un ambiente tibio a uno con aire acondicionado, o permanecen en el viento frío (incluso en un día relativamente cálido), o mantienen en la mano un vaso de leche fría.

Una declaración de consenso reciente de la Sección de Medicina Vascular de la Royal Society of Medicine recomienda abandonar los términos síndrome de Raynaud y enfermedad de Raynaud debido a la falta de consenso sobre su uso (Fenómeno de Raynaud: nuevos conocimientos, nuevos tratamientos.  Conferencia organizada por la Sección de Medicina Vascular de la Royal Society of Medicine. Mayo de 2011).

En esta revisión los autores se refieren al fenómeno de Raynaud primario y secundario. Los avances recientes en su manejo y tratamiento surgieron de estudios aleatorizados y controlados de estrategias terapéuticas. Se revisan estudios de observación, ensayos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías, para proporcionar una visión general de la presentación clínica, los factores de riesgo, el diagnóstico y los tratamientos.

El fenómeno de Raynaud está causado por un vasoespasmo episódico y la isquemia de las extremidades en respuesta al frío o a estímulos emocionales que se traducen en un cambio de color trifásico característico, generalmente en las manos y los pies, que va del blanco, al azul y al rojo.


¿Quiénes sufren el fenómeno de Raynaud?

La prevalencia del fenómeno de Raynaud varía ampliamente entre los países y las poblaciones. Los estudios de prevalencia no basados en la población muestran que el 3-12,5% de los hombres y el 20,6% de las mujeres relatan síntomas del fenómeno de Raynaud. La edad media de inicio es menor en las mujeres mientras que la prevalencia es más elevada en los  climas fríos. En las mujeres, se asocia con la historia familiar, la exposición a los estrógenos y el estrés emocional mientras que en los hombres lo hace con el tabaquismo y el síndrome de vibración brazo-mano. El informe de la Raynaud´s and Sclerodermia Association dice que fumar más de 20 minutos reduce la temperatura corporal en 1°C.

Muchas enfermedades se han asociado con el fenómeno de Raynaud secundario, sobre todo la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo. Un estudio de observación de casi 1.500 personas comprobó que el 89% de los casos de fenómeno de Raynaud se clasifica como primario y el 11% como secundario. Alrededor del 12,5% de los pacientes con fenómeno de Raynaud desarrolla esclerodermia y el 13,6% enfermedad del tejido conectivo.

 

Enfermedades asociadas con
el fenómeno de Reyunad secundario

Reumatológicas

  • Esclerosis sistémica (el 90% de los pacientes presenta fenómeno de Raynaud)
  • Enfermedad mixta del tejido conectivo (85%)
  • Lupus eritematoso sistémico (40%)
  • Dermatomiositis o polimiositis (25%)
  • Artritis reumatoide (10%)
  • Síndrome de Sjögren
  • Vasculitis

Hematológicas

  • Policitemia vera rubra
  • Leucemia
  • Trombocitosis
  • Enfermedad por aglutininas frías (Mycoplasma)
  • Paraproteinemias
  • Deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrombina III
  • Presencia de la mutación del factor V de Leiden
  • Hepatitis B y C (asociadas a crioglobulinemia)

Enfermedad arterial oclusiva

  • Compresión externa neurovascular, síndrome del túnel carpiano y síndrome de la salida torácica
  • Trombosis
  • Tromboangeítis obliterante
  • Embolización
  • Arteriosclerosis
  • Enfermedad de Buerger

 

¿Cuáles son los síntomas?

Los pacientes con fenómeno de Raynaud clásico relatan cambios de color trifásicos intermitentes en las extremidades (dedos de las manos y los pies, nariz, mejillas y orejas), por lo general provocados por la exposición al frío o al estrés emocionaldesde el blanco (debido a la vasoconstricción), al azul (por hipoxia tisular) y al rojo en el recalentamiento (reperfusión). Los cambios de color se asocian con sensación de opresión en las dos primeras etapas y dolor ardiente en la etapa de reperfusión.

Para hacer el diagnóstico no es necesaria la presencia de todas fases. Los cambios de color se producen de manera intermitente y tienden a desaparecer cuando los dedos se recalientan. Un ataque puede durar de minutos a horas. Los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario probablemente padecen una enfermedad grave, la cual, si se deja sin tratamiento puede progresar a la ulceración o la gangrena.

¿Qué causa el fenómeno de Raynaud?

La fisiopatología del fenómeno de Raynaud es poco conocida y se cree que difiere entre el primario y el secundario. Se cree que en el fenómeno de Raynaud primario las anormalidades de la pared vascular son funcionales mientras que en el secundario son estructurales.

En cuanto a las anormalidades de los mecanismos de control nervioso, se considera que probablemente tienen menor importancia patogénica. Los factores intravasculares como la activación de las plaquetas y la fibrinólisis defectuosa, que reducen la capacidad de deformación de los eritrocitos y aumentan la viscosidad de la sangre se asocian con el fenómeno de Raynaud secundario mientras que la activación de los leucocitos y el estrés oxidativo se asocian tanto con el fenómeno de Raynaud primario como con el secundario. La clave para un tratamiento apropiado es comprender el mecanismo subyacente, pero todavía hay puntos que se desconocen.


¿Cómo se evalúan los pacientes con fenómeno de Raynaud?

El fenómeno de Raynaud se diagnostica clínicamente.
 
Historia

Interrogar a los pacientes sobre la frecuencia y el patrón de los cambios de color, en qué etapa los experimentan, qué dedos son los afectadas, las características asociadas (dolor, cambios en la sensibilidad, factores desencadenantes o que lo alivian). Para tener una imagen clara de los ataques puede ser útil llevar un diario de los síntomas. Solicitar a los pacientes que fotografíen las extremidades afectadas durante un ataque. Una investigación sistémica completa detectará las causas secundarias.

 

Distinción entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario

Enfermedad primaria

  • Edad más joven (<30 años, pero puede ser a cualquier edad)
  • Sexo femenino
  • Componente genético (el 30% tiene un familiar en primer grado afectado)
  • No hay signos o síntomas de la enfermedad subyacente
  • Sin necrosis tisular o gangrena
  • Asas capilares regulares en el lecho de la uña
  • Velocidad de eritrosedimentación normal
  • Anticuerpos antineutrófilos negativos

Enfermedad secundaria

  • Edad mayor (>30 años, pero puede ser a cualquier edad)
  • Menos común (10-20%)
  • Síntomas y signos de la enfermedad subyacente
  • Opresión de la piel de los dedos, dolor más intenso
  • Isquemia digital (cicatrices digitales por picaduras, úlceras o gangrena)
  • Asas capilares anormales en el lecho de las uñas
  • Velocidad de eritrosedimentación elevada
  • Anticuerpos antineutrófilos positivos o anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles positivos

 

Es importante preguntar al paciente si tiene alguna evidencia de erupción cutánea, fotosensibilidad, migrañas, artralgias, úlceras, disfagia y xerostomía. Las ocupaciones importantes son las que implican la exposición al frío y el uso de herramientas vibratorias. Si los empleadores no facilitan una menor exposición a dichas herramientas, los pacientes pueden tener derecho a una indemnización, según las leyes laborales locales.

Interrogar sobre los medicamentos que pueden predisponer a la aparición o el agravamiento del fenómeno de Raynaud: betabloqueantes, cloruro de vinilo, quimioterapia, derivados de la ergotamina, anfetaminas, cocaína, estrógenos (terapia de reemplazo estrogénico sin oposición, anticonceptivos orales), clonidina y simpaticomiméticos. También preguntar acerca del consumo de cigarrillos debido a que el tabaquismo lo agrava.

Para la puntuación del fenómeno de Raynaud se usa un puntaje sistemático de 0-10 que califica el nivel de dificultad experimentado y puede ayudar a determinar el impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento del paciente.

 

Puntaje del fenómeno de Raynaud

Interrogar al paciente sobre la frecuencia, la duración y la gravedad de los ataques para llegar a un resultado único y expresado en una escala de 0-10 (0 = paciente que no está discapacitado por los ataques; 10 = paciente extremadamente discapacitado.

Preguntas

  • ¿Cuántos ataques ha tenido usted hoy?
  • ¿Cuánto tiempo duran?
  • ¿Qué síntomas como dolor, entumecimiento o de otro tipo ha tenido hoy?
  • ¿Cuánto ha afectado hoy el fenómeno de Raynaud al uso de sus manos?

Examen (inspección, palpación, movilización)

El examen debe tener en cuenta los antecedentes personales. En las manos buscar cambios de color, cambios en el lecho ungular y en la integridad de la piel. La esclerodactilia, las deformidades en flexión, las fricciones tendinosas y la calcinosis se ven en la esclerosis sistémica. Las úlceras digitales no son normales y siempre reflejan el fenómeno de Raynaud secundario; estas úlceras deben motivar enseguida el examen de otros signos de una enfermedad del tejido conectivo y la derivación al especialista.

Palpar los pulsos periféricos. La sinovitis inflamatoria sugiere una artropatía.

Movilizar todas las articulaciones y evaluar la presencia de dolor y contractura.

Buscar la erupción malar, la alopecia no cicatrizal y las úlceras orales, los que pueden  sugerir el lupus eritematoso sistémico. El descubrimiento de un endurecimiento de la piel es indicativo de esclerosis sistémica.

Identificar la sequedad de la piel, las telangiectasias y el aspecto de sal y pimienta de la hiperpigmentación y la hipopigmentación, indicativas también de la esclerosis sistémica. La presencia de livedo reticularis sugiere el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípidos.

Evaluar las arritmias, especialmente la fibrilación auricular y los soplos cardíacos, que están relacionados con la enfermedad tromboembólica (o en raras ocasiones, la endocarditis de Libman-Sacks). La fibrosis pulmonar hace sospechar la esclerosis sistémica.

Investigaciones

Los pacientes con fenómeno de Raynaud primario no necesitan análisis de sangre en forma sistemática. En cambio, a los pacientes con sospecha clínica de fenómeno de Raynaud secundario se les debe solicitar un hemograma completo para verificar si hay anemia y linfopenia, que están presentes en las enfermedades autoinmunes subyacentes; pruebas inmunológicas de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antinucleares extraíbles (ENA), anti Scl-70 (topoisomerasa I), anti-Ro (SS-A), y anti-La (SS-B), marcadores inflamatorios (velocidad de eritrosedimentación, viscosidad del plasma).Los resultados negativos no excluyen una causa secundaria.

En los pacientes con signos unilaterales se debe hacer una radiografía de tórax para buscar una costilla cervical que comprima los vasos bronquiales y cefálicos. Si se sospecha un síndrome de la salida torácica está indicada la realización de una resonancia magnética.

Los exámenes especiales realizados en atención secundaria son la termografía infrarroja, la flujometría Doppler láser, la radiometría portátil y la pletismografía digital, las que muestran un patrón de cambios característico de la esclerodermia.

Además de contar con los resultados de los estudios, a menudo se hace una prueba de estimulación con frío, la cual mide la respuesta de los dedos al enfriamiento y el recalentamiento. Los dedos generalmente se recalientan en menos de 15 minutos, pero en el fenómeno de Raynaud esta fase es más larga, >20 minutos.

Si es posible, solicitar una capilaroscopia a los pacientes con sospecha de enfermedad secundaria porque con la oftalmoscopia (ampliación × 20) y la dermatoscopia (ampliación × 10) se pueden perder las alteraciones capilares. El método de oro estándar es la videocapilaroscopia (ampliación × 200, o la biomicroscopia). En los pacientes con fenómeno de Raynaud primario, la disposición de las asas capilares en el lecho de la uña es regular. En cambio, los pacientes con enfermedad de Raynaud  secundaria muestran desorganización de la arquitectura, capilares gigantes, hemorragias, pérdida de capilares, angiogénesis y áreas avasculares ("patrón esclerodérmico", observado en el 95% de los casos de esclerosis sistémica). Casi el 80% de los pacientes con fenómeno de Raynaud, anticuerpos de la esclerodermia y un patrón de esclerodermia en la capilaroscopia desarrollará esclerodermia después de 15 años, pero si la capilaroscopia es normal, la probabilidad de desarrollar esclerodermia es casi nula.

En la actualidad, la capilaroscopia es parte de la nueva definición de esclerosis sistémica temprana propuesta por la European League Against Rheumatism (EULAR).

 

Investigaciones especializadas en atención secundaria

Termografía infrarroja
Detecta la energía infrarroja emitida por la piel, la convierte en temperatura y muestra una imagen de distribución de la temperatura

Flujometría láser Doppler
Medición continua no invasiva del flujo sanguíneo en la microcirculación que utiliza la luz monocromática emitida por un láser de baja potencia

Radiometría portable
Mide la temperatura en el centro de la espiral de la cara palmar de cada yema del dedo

Pletismografía digital
Se amplifican y filtran las presiones de aire que se producen en un manguito aplicado al dedo para posibilitar la medición del flujo sanguíneo arterial

 

¿Cuándo se deben derivar los pacientes y a cuál especialista?

La mayoría de los pacientes puede ser tratada en atención primaria. Sin embargo, se puede considerar la derivación al reumatólogo si:

- El diagnóstico es dudoso.
- Se sospecha una causa secundaria.
- Se sospecha que la causa está relacionada con la ocupación laboral (derivar al servicio de medicina laboral).
- El paciente es menor de 12 años.
- Hay ulceraciones digitales.
- Hay mal control de los síntomas a pesar del tratamiento conservador apropiado.


¿Cómo se trata el fenómeno de Raynaud?

El primer paso en el manejo del fenómeno de Raynaud en atención primaria es modificar el estilo de vida. El asesoramiento respectivo se puede brindar mientras los pacientes esperan los resultados de los estudios y la derivación a la atención secundaria, independientemente de la sospecha de una causa subyacente. La mayoría de las personas con fenómeno de Raynaud primario responde bien a dichas modificaciones y no necesita tratamiento adicional. Los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario requieren tratamiento de la enfermedad subyacente, lo que implica la derivación al especialista.

El primer paso en el manejo del fenómeno de Raynaud en atención primaria es modificar el estilo de vida.

Tratamientos no farmacológicos

Los métodos tradicionales de tratamiento están destinados a reducir la exposición a los factores desencadenantes (frío y estrés emocional). Aconsejar al paciente que trate de mantener el calor, tal vez mediante el uso de calentadores de manos y pies, disponibles en el comercio. La frecuencia y la gravedad de los ataques pueden reducirse evitando los cambios bruscos de temperatura ambiental y tomando precauciones para reducir la exposición al frío en el trabajo.

La vasodilatación puede aumentarse durante los ataques haciendo rotar los brazos como las aspas de un molino de viento, colocando las manos en agua tibia o en un pliegue del cuerpo como la axila, y mover los brazos como para nadar (levantando los dos brazos por encima de los hombros y moviéndolos con fuerza por el cuerpo para generar una fuerza que promueva el flujo de la sangre distal hacia los dedos). Otro consejo simple es evitar acarrear bolsas por las asas, lo que dificulta la circulación de los dedos. Hay pocas pruebas objetivas que indican algún beneficio a partir de suplementos nutricionales.

La reducción del estrés mediante técnicas de relajación generales puede ser beneficiosa. La biorretroalimentación ha sido un tratamiento popular, pero una revisión de Cochrane reciente halló que no es más eficaz que la biorretroalimentación simulada. Los grupos de apoyo pueden ofrecer sugerencias útiles y orientación sobre el autocuidado. Un estudio prospectivo mostró que dejar de fumar puede ayudar a reducir la gravedad pero no la ocurrencia de la enfermedad.

En los últimos 10 años se ha estudiado el ginkgo biloba. Un ensayo doble ciego controlado con placebo encontró una reducción del 56% de la frecuencia de los ataques en comparación con una reducción del 27% en el grupo placebo. Otro ensayo aleatorizado, multícéntrico, abierto, con dosis flexibles, halló una reducción del 31% en comparación con el 50,1% conseguido por la nifedipina, lo que sugiere que el ginkgo puede no ser tan eficaz como la nifedipina. Sin embargo, teniendo en cuenta que gingko no tiene efectos adversos y fue bien tolerado, puede ser de utilidad para otras investigaciones.

Tratamientos farmacológicos

Varios ensayos controlados aleatorizados en curso pueden conducir a un aumento del número de tratamientos para el fenómeno de Raynaud. Sin embargo, hasta la fecha, no se han publicado guías terapéuticas.

Los autores analizan los fármacos no aprobados para ser usados en el fenómeno de Raynaud que son utilizados actualmente para el tratamiento de esta enfermedad y que el médico puede decidir utilizar según el caso, teniendo la precaución de equilibrar la evidencia de la eficacia con la de la toxicidad. También es importante examinar los medicamentos que agravan los síntomas.

Vasodilatadores

Bloqueantes de los canales de calcio: el más utilizado para el tratamiento del fenómeno de Raynaud es la dihidropiridina, sin acción cardioselectiva. La nifedipina promueve la relajación de las células musculares lisas vasculares y por lo tanto conduce a la vasodilatación. Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados comprobó que la nifedipina (10-20 mg, 3 veces/día) redujo 2,8-5,0 veces por semana el número de ataques y el 33% de la gravedad.

Sin embargo, los efectos pueden ser de corta duración, y se requieren antagonistas del calcio de acción más prolongada como la amlodipina o el diltiazem. Lamentablemente, los pacientes suelen reportar efectos adversos preocupantes como hipotensión, enrojecimiento, cefalea y taquicardia, lo que ha dado lugar a la investigación de tratamientos alternativos.

Nitratos tópicos:un estudio controlado aleatorizado de 33 pacientes comprobó que el gliceriltrinitrato tópico aplicado en el dorso del dedo provocó vasodilatación digital con menos efectos secundarios sistémicos que los nitratos por vía oral. Dos grandes ensayos clínicos recientes, aleatorizados y controlados, de MQX-503, una nueva formulación de nitroglicerina aplicada en el dedo afectado redujo la gravedad del fenómeno de Raynaud, pero no la duración o la frecuencia de los ataques. La evidencia sobre nitritos tópicos es limitada pero los resultados de los trabajos actuales pueden brindar pruebas más firmes acerca de su eficacia.

Prostaglandinas:las prostaglandinas tienen efectos vasodilatadores y antiproliferativos e inhiben la agregación plaquetaria. Sus efectos colaterales son similares a los de los bloqueantes de los canales de calcio y para cuando estos bloqueantes fracasan, la European League Against Rheumatism recomienda el uso de prostaglandinas. Los estudios con iloprost intravenoso comprobaron que reduce la frecuencia y la gravedad de los ataques. Un estudio aleatorizado mostró que el uso cíclico es beneficioso por la adherencia del paciente y su mejor calidad de vida.

Sin embargo, dos estudios aleatorizados controlados hallaron que el iloprost solo fue un poco mejor que la nifedipina. Como el iloprost es más caro, la European League Against Rheumatism aconseja a la nifedipina como medicamento de primera línea. Un estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo y aleatorizado halló que la administración de prostaglandinas orales a pacientes con fenómeno de Raynaud es menos efectiva que la intravenosa, aunque dosis mayores pueden brindar más beneficios. En la actualidad se está estudiando el treprostinil, un análogo de la prostaglandina oral.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil, tadalafil y vardenafil): estos inhibidores rompen el cGMP (monofosfato de guanosina cíclico) de las células endoteliales. La inhibición de esta enzima aumenta la cantidad de cGMP disponible para promover la relajación del músculo liso vascular y el flujo sanguíneo. Un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo fijó la dosis durante todo el estudio, y dos series de casos hallaron una disminución de la frecuencia y gravedad de los ataques en pacientes tratados con sildenafil oral pero no con el tadalafil, en comparación con el placebo.

Estos inhibidores también mejoran el puntaje y la cicatrización de las heridas en pacientes con fenómeno de Raynaud. Los beneficios de estos fármacos administrados por vía oral y su buena tolerancia indican que puede ser un tratamiento efectivo para los pacientes con fenómeno de Raynaud grave y discapacitante, aunque se requieren más estudios para confirmarlo.

Antioxidantes: La N-acetilcisteína actúa como un vasodilatador modulando al vasodilatador adrenomedulina. Recientemente, un estudio de observación halló que los antioxidantes disminuyeron la frecuencia y la gravedad de los ataques. El número de úlceras digitales y curación de las úlceras también mejoró.

Inhibidores de la vasoconstricción

Antagonistas de los receptores de angiotensina: un estudio aleatorizado controlado mostró que el losartán reduce más la frecuencia y gravedad de los ataques que la nifedipina. La European League Against Rheumatism recomienda su uso pero esta recomendación es informal debido a que no hay evidencia suficiente.

Inhibidores de la reconversión de angiotensina: estos fármacos ya no se recomiendan debido a que un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo comprobó que no reducen las úlceras digitales ni la frecuencia o gravedad de los ataques.

Bloqueantes de los adrenorreceptores α1: solo se cuenta con evidencia de bajo nivel proveniente de un estudio transversal de 24 pacientes, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que muestra que el prazosin puede reducir la frecuencia pero no la gravedad de los ataques, comparado con el placebo. Sin embargo, el prazosin raramente es utilizado para el tratamiento del fenómeno de Raynaud debido a sus potenciales efectos adversos que superan a sus beneficios.

Antagonistas de los receptores de endotelina (bosentan): la endotelina es un vasoconstrictor potente del músculo liso vascular. Entre sus acciones, ejerce un efecto constante sobre la vasculatura.  El estudio Randomized Placebo Controlled Investigation of Digital Ulcers in Scleroderma (RAPIDS-1 y 2) ha mostrado que el número de úlceras digitales nuevas en pacientes con fenómeno de Raynaud secundario disminuyó significativamente cuando fueron tratadas con bosentan. La European League Against Rheumatism recomienda su uso cuando los síntomas son refractarios al tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio y prostaglandinas.

Inhibidores de la recaptación de serotonina: se desconoce cuál es el papel exacto de estos fármacos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. Estos agentes bloquean la recaptación de serotonina, la cual posee acción vasoconstrictora. Un estudio piloto de 53 pacientes mostró que la fluoxetina reduce la gravedad y frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud primario, comparada con la nifedipina. Su efecto en el fenómeno de Raynaud secundario es menos pronunciado. Una revisión de Cochrane de un número pequeño de estudios concluyó que otro inhibidor de la recaptación de serotonina, la ketanserina, no tuvo efectos terapéuticos beneficiosos para esta afección. Este agente puede servir en pacientes que no toleran otros fármacos debido a la hipotensión, pero se requiere mayor investigación.

Toxina botulínica A: bloquea la vasoconstricción y, aunque no hay estudios con control ciego contra placebo, los informes preliminares han sugerido que puede mejorar los síntomas, disminuir la frecuencia de los ataques y mejorar la cicatrización de las úlceras digitales.

Otros
Estatinas: luego de haber observado que las estatinas afectan la función endotelial, un estudio aleatorizado de 2008 comparó la atorvastatina con el placebo en pacientes con fenómeno de Raynaud asociado a esclerosis sistémica. Comparado con el placebo, este tratamiento redujo el número de úlceras digitales como así los marcadores endoteliales.

Aspirina: aunque no hay evidencia firme que avale su uso en pacientes con fenómeno de Raynaud, es común su administración diaria para los pacientes que no tienen contraindicaciones.

¿Es terapéutica la cirugía?

La cirugía puede estar indicada en ciertos pacientes con fenómeno de Raynaud grave y discapacidad. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la reconstrucción arterial, la simpaticectomía periférica, la embolectomía, el desbridamiento de las úlceras o, una combinación de esas técnicas.

Hoy en día no se recomienda la simpaticectomía cervical porque los estudios de observación mostraron que no es eficaz a largo plazo y se acompaña de efectos adversos intolerables—se puede llegar a requerir la amputación digital. Un estudio terapéutico con evidencia grado III mostró que la simpaticectomía de la arteria digital (palmar) puede favorecer la cicatrización completa y disminuir el número de úlceras, aunque es un procedimiento altamente especializado. Por otra parte, este beneficio no se observa cuando la isquemia digital es crónica.

La arteriólisis descompresiva y la reconstrucción arterial pueden hacerse en forma simultánea. En la ulceración crónica y la isquemia digital crítica, el desbridamiento quirúrgico puede reducir la necesidad de amputación ante el desarrollo de una osteomielitis.

 

Consejos para no especialistas

  1. Examinar cuidadosamente a los pacientes con síntomas molestos del fenómeno de Raynaud, en busca de una enfermedad subyacente, aunque el 80-90% no tendrá una causa identificable
     
  2. Ofrecer opciones terapéuticas conservadoras a todos, incluso a quienes esperan la atención especializada o los resultados de los estudios: evitar el estrés y el frío, dejar de fumar y garantizar que las extremidades se mantengan calientes.
     
  3. La nifedipina es el único fármaco autorizado para ser usado en el fenómeno de Raynaud,; otros tratamientos eficaces se utilizan sin licencia y es preferible que la prescripción sea hecha por un especialista.
     
  4. Siempre que sea posible, derivar a un especialista a los pacientes con una enfermedad de base, a los que presentan signos de ulceración o isquemia digital y, a aquellos cuyos síntomas no mejoran con el tratamiento con un bloqueante de los canales de calcio.

 

Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna, Intramed

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