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Culpar a la víctima (una mujer obesa y la medicina)

de Administrador TTE - jueves, 23 de febrero de 2017, 21:38
 

La verdad y otras mentiras (relato)

 

Culpar a la víctima (una mujer obesa y la medicina)

Autor: Daniel Flichtentrei

Una mujer obesa no logra bajar de peso, su médica la culpabiliza por su falta de voluntad. Una historia cotidiana de una medicina ciega a su propio fracaso

Fuente: IntraMed

Locura es hacer lo mismo una vez tras otra y esperar resultados diferentes. Albert Einstein

¡No entiendo, te juro que no lo entiendo! Fue lo único que dijo apenas asomó la cabeza. Pegó un portazo, el estruendo hizo temblar el espejo de la sala. Tiró la cartera sobre el sillón y, sin decir ni una palabra más, se encerró en el baño. Escuché el ruido de la llave girando en la cerradura primero y el sollozo intermitente de Mary después. Creo que en un rapto de ira pateó el tachito metálico de la basura dos o tres veces. Sonó como un platillo de murga y luego un vibrato agudo y prolongado que se fue apagando hasta hacerse silencio. Me acerqué despacio, apoyé la oreja sobre la puerta. El sonido del llanto se aceleraba con intermitencias para estallar en una especie de grito ahogado de impotencia y después volver a comenzar en un ciclo que parecía no tener fin. ¡No entiendo, juro que no lo entiendo! Repetía de a ratos hablando consigo misma. Golpeé tres veces con los nudillos sobre la madera. La respuesta fue una patada a la puerta. Un impacto contundente y decidido que tiene que haberle dejado el pie doliendo y lastimado. Volví sobre mis pasos y encendí la radio. El mate estaba frío sobre la mesa y el diario abierto en la sección de deportes.

Estamos casados hace treinta y seis años. Aprendí que no debo preguntar qué es lo que la enoja porque la demostración de que yo no me doy cuenta del motivo la altera todavía más. Es una espiral ascendente que gira enloquecida hasta desembocar en un silencio tenso de dientes apretados que puede durar varios días. En general nunca me entero del motivo de su furia, pero me ocupo de que ella no lo sepa. Tal vez Mary tenga razón, yo debería percibir la señales sutiles que explican su conducta antes de que estalle. Los signos premonitorios y la causa que los produce. Pero no soy capaz de hacerlo. Nunca pude. Y eso la enfurece más que nada en el mundo. Aprendí a no preguntar. Incluso, los años, me enseñaron a no sentir esa curiosidad.

Un domingo de verano me pidió que la acompañara al shopping. Sabe que no me gusta, pero a veces me lo pide igual. Quiere obligarme a decirle que no. Pero esa vez le dije que sí. El lugar es espantoso, un laberinto de escaleras mecánicas, luces agresivas, chicos que corren, madres que gritan, adolescentes que se empujan, interminables colas en el cine y ese olor, ese olor nauseabundo a desodorante de ambientes que huele a Miami y a Freeshop.  Caminamos durante más de dos horas, entramos y salimos de varios negocios. Se probó ropa pero ninguna le gustaba. Me hizo detener delante de la vidriera de una casa de zapatos y carteras. –Mirá ese bolso de cuero- me dijo señalando con el dedo -¿no es hermoso? –Sí, le dije sinceramente, es hermoso. Parece hecho por un artesano de campo, me gusta mucho. Seguimos caminando un rato largo. Pero desde ese momento se instaló un silencio de misterio y de reproche. Bajamos a lo cochera, pagamos el estacionamiento, nos sentamos en el auto. Antes de arrancar me dijo: -Si no querías que me comprara el bolso me lo hubieras dicho. A esa altura de la tarde yo ya ni siquiera recordaba de qué bolso me hablaba. ¿Qué bolso?, pregunté. – ¡No te hagas el idiota! El bolso de cuero estilo campestre. Lo recordé de inmediato y comprendí –como en una revelación- el motivo de su silencio. -¿Vos no me preguntaste si quería que lo compres sino si me gustaba? Se mordió el labio inferior, frotó el pie derecho sobre la alfombra del auto como si tuviera un tic nervioso. –No te hagas el tonto, es lo mismo una pregunta que la otra.  -¿Cómo que es lo mismo si me gusta que si quiero que lo compres? Me apretó la muñeca: ¿Vos necesitás subtítulos para entender a la gente? El silencio penitenciario duró hasta la mañana siguiente. Su lógica y la mía van por caminos opuestos. Es una mujer extraordinaria. Inteligente y sensible. No imagino la vida sin ella.

La puerta del baño seguía cerrada. El sollozo se iba enlenteciendo, como agotándose. Volví a golpear pero no hubo respuesta. Volvía de ver a su médica, me preocupó pensar que tal vez le habían encontrado algo grave, alguna complicación en su salud. Decidí esperar.

Mary siempre fue delgada. Pero desde hace unos diez años empezó a subir de peso. Hacía dietas de todo tipo, se anotó en un gimnasio, pero le costaba muchísimo el ejercicio. Su voluntad la obligaba a ir tres veces por semana pero volvía agotada y se tenía que ir a la cama. De todos modos, no solo no bajaba de peso sino que aumentaba. Eso empezó a torturarla. Lo vivía como un fracaso moral. Desde hace tres años también es diabética. Pasa gran parte de su vida entre médicos, análisis clínicos, preparando la alimentación que le indican (que también yo como). Las cosas no iban bien. Le recomendaron controlarse el azúcar en la sangre tres veces al día mediante un pinchazo en el dedo y un monitor de glucemia. Lo hace con regularidad y lleva unas prolijas planillas de Excel donde apunta todos los valores. Durante estos años: ni ha logrado bajar de peso, ni alcanzar el control deseado de la glucosa.

Unos veinte minutos después de encerrarse en el baño escuché el ruido de la ducha y después la vi salir hacia el dormitorio. Me acerqué para ver si podía ayudar en algo. Estaba a oscuras, en la cama, tapada hasta la cabeza. Le acaricié el cabello y le ofrecí un té. Asomó sus ojos verdes y me miró sin responder. Estiró la mano y apretó la mía. –No entiendo, me dijo, te juro que no lo entiendo. Se volvió a tapar. Yo salí hacia la cocina.

Su médica, la Dra. Ramos, la ve casi todos los meses. Mary la respeta mucho y sigue sus indicaciones con todo rigor. Es una profesional seria y de pocas palabras, pero sabe imponer su autoridad. Al principio yo la acompañaba pero ya no lo hago más. Me pone de mal humor ver como la doctora la reta y le pide más compromiso con su enfermedad. Le reclama por los resultados de la balanza y de los análisis. Casi siempre le repite que las mujeres son histéricas, que comen por ansiedad, que descargan en la comida sus frustraciones. – Vos te “comés” lo que no podés decir. A mí me parecía una estupidez ese argumento. Un lugar común machista y sin fundamento. Pero me guardaba esa opinión. Mary acepta que es la responsable de ese fracaso y baja la cabeza sin decir nada. Yo sé que no es así. La veo vivir atormentada por lograr esos objetivos. Se priva de todo lo que podría darle placer, cumple los horarios y hace el esfuerzo por comer algo cada cuatro horas, incluso si no tiene hambre. Ya no vamos a los compromisos sociales que tanto disfrutaba para no tentarse con cosas que no puede comer. Sale a caminar todos los días durante una hora, va al gimnasio pese a que vuelve exhausta y sin energía para sostenerse en pie. No comprendo cómo Mary admite que se la culpe de cosas que no hace y se le exija hacer lo mismo que hace a diario como si no lo hiciera. Pero la Dra. Ramos tiene sobre ella más influencia que los hechos, y que yo.

Sabía que la espera sería larga. Tenía que darle el tiempo para que pudiera encontrar la voluntad y las palabras para contarme lo que le había ocurrido. Recordé que en pocos minutos empezaba el partido, pero no me pareció oportuno prender el televisor.

"Las teorías acerca de que las enfermedades son causadas por estados mentales y que pueden ser curadas con fuerza de voluntad son un indicador de todo lo que no comprendemos acerca de la enfermedad". Susan Sontag

Por consejo de la doctora Ramos fue a la psicóloga durante dos años, dos veces por semana. Yo la esperaba abajo escuchando la radio en el auto. Volvía angustiada, muda hasta llegar a casa. Nunca sirvió de nada respecto de su obesidad. Pero la psicóloga también creía que la responsabilidad era de la pobre Mary y ella estaba de acuerdo. Incluso le dijo que su gordura era la compensación por el embarazo que nunca tuvo. Quisimos ser padres pero no fue posible. Lo intentamos y decidimos aceptarlo. Hace más de treinta años de eso y lo conversamos cientos de veces. Nunca nos sentimos mal. Lo que la psicóloga le decía como una afirmación cierta no era más que una conjetura delirante. Cada una de sus "interpretaciones" era un disparate dicha con énfasis y pedantería. No se permitía ponerlo en duda, ni ella ofrecía prueba alguna acerca de lo que fundaba sus conclusiones. A mí me daba mucha bronca. Sentía que los profesionales hablaban de cosas que leían en sus libros, no de Mary ni de la gente real. Una vez me citó para una entrevista de pareja. La mujer se llamaba Sara, era mucho más gorda que Mary, con la cara pintada como una puerta, arrogante y segura de sí misma. Nos hizo un ejercicio de lo más incómodo. Tuvimos que pararnos uno frente al otro y hacer absurdos movimientos con los brazos y las piernas para aflojarnos. Hizo que nos miráramos a los ojos durante unos minutos interminables, sin hablarnos. Después nos pidió que nos dijéramos lo primero que nos venía a la cabeza, sin pensarlo demasiado. Mary lloró un poco y no dijo nada. Yo dije: -Creo que lo que estamos haciendo es una pelotudez y que la licenciada nos hace perder el tiempo, hacer el ridículo y encima nos cobra el doble que la doctora. Nunca más me volvió a citar. Mary no me habló por una semana. Finalmente, ella misma decidió abandonar las sesiones. A Sara no le gustó nada, le dijo que era otra manera de escapar de sus conflictos, un acto de cobardía. Yo me alegré mucho.-

Le preparé un té de canela y frutos del bosque. Dejé la taza sobre la mesa de luz en una bandejita azteca que compramos en un viaje a México y que a ella le gusta mucho. El aroma atrajo su atención. Se sentó y bebió con sorbos cortos, entre sollozos. Un par de veces tuvo que detenerse para sonarse los mocos.  Estaba hermosa.  Afligida y bella como una nena a la que algo no le salió como esperaba. Me senté a su lado. –No enciendas la luz, me dijo, me duele la cabeza. Casi no podía hablar.

Hace tres o cuatro meses la Dra. Ramos le indicó que se hiciera un electrocardiograma. Fuimos a ver a mi cardiólogo, el Dr. Brandani. Lo conozco hace muchos años, me trata por mi hipertensión, aunque apenas lo veo una o dos veces al año. Es un hombre afectuoso y responsable. Sencillo, sin la pose de “doctor” que tanto nos aleja a veces del médico. Le sacó el electro y redactó un informe para la doctora. Parecía que la consulta ya había terminado, pero Brandani se sentó y nos dijo: -El estudio le sale muy bien, puede quedarse tranquila. Ahora quiero saber cómo está usted. Mary se sintió habilitada para contarle su historia. Habló varios minutos sin que él la interrumpiera. Él hacía gestos de aprobación y algunos sonidos guturales como para quede claro que la estaba escuchando con atención. Se fue encendiendo. Le contó acerca de su desaliento y su decepción porque llevaba varios años cumpliendo todas las indicaciones sin resultados. Cada vez pesaba más y el azúcar no mejoraba. A medida que pasaba el tiempo la doctora le había ido subiendo las dosis de los remedios y agregando otros nuevos. Siempre con el temor de tener que comenzar a inyectarse insulina, algo que la asustaba mucho y que la doctora le decía que una vez comenzado duraba para toda la vida. Pero nada, ni su peso ni su diabetes mejoraban.  –Doctor, le juro que hago todo lo posible pero no mejoro. Yo sé que no me creen, pero me esfuerzo tanto como soy capaz.-

Creo que el té le devolvió algo de calma. Ya no lloraba. Se sentó en la cama y me apretó la mano. Sobre su cabeza estaba el cuadro del casamiento de sus padres. Dos agricultores de la comarca de Ribeira Sacra en Lugo, Ourense que miraban a la cámara aterrorizados y rígidos como estacas. Mary respiraba hondo como buscando el aliento para hablar. Pero volvía a callarse. –Tranquila, le dije, primero te serenás y después conversamos.-

Mary, la fuerza de voluntad es un recurso muy sobrevaluado. Implica un esfuerzo tremendo, imposible de sostener por mucho tiempo. Los juicios morales son un veneno en la medicina

El Dr. Brandani la dejó hablar. Después preguntó: -Si usted cumple con las recomendaciones pero no mejora, ¿no pensaron en cambiarlas? Mary lo miró sorprendida: -¿cambiarlas? Pero, ¿es que hay otras? Le pidió sus análisis y se detuvo un largo rato mirándolos. –Mary, en medicina, como en cualquier tema, cuando algo se hace bien pero no produce el efecto deseado es razonable intentar otra cosa, ¿no le parece? Mary asentía con la cabeza. –Lo que le indica la doctora es correcto, es lo que recomiendan la mayoría de los estudios científicos, pero si no funciona… Mary se fue incorporando sobre la silla, alargaba el cuello como si quisiera atrapar con el cuerpo lo que decía Brandani. Habló con una voz tenue, un susurro, como si se hablara a sí misma: -Creo que la doctora piensa que no funciona porque yo no lo hago bien. El médico la miró a los ojos: ¿y usted qué piensa acerca de eso? –No sé, si ella lo dice, me parece que yo no tengo nada que agregar. Brandani se quedó analizando su respuesta. –Yo no pienso lo mismo, pero no quisiera desautorizar a su doctora que ha actuado de acuerdo a lo que se recomienda. En la vida estamos rodeados de cosas “correctas” que no funcionan como esperamos, ¿no? Mary, la fuerza de voluntad es un recurso muy sobrevaluado. Implica un esfuerzo tremendo, imposible de sostener por mucho tiempo y lo que las personas hacemos, nuestra conducta -comer, por ejemplo-, no siempre es la causa de la obesidad sino su consecuencia. Nos resulta más fácil decir que alguien tiene gula o pereza o que es débil de carácter que pensar en las razones que hacen que se comporte de una manera y no de otra. Los juicios morales son un veneno en la medicina. No solo no son útiles, son perjudiciales. Ante esa afirmación Mary abrió los ojos desmesuradamente, y yo también. Nunca habíamos escuchado algo así. Causas y consecuencias se nos ponían patas para arriba. El Dr. Brandani se estiró sobre el escritorio en dirección a ella y le dijo con tono firme pero comprensivo: Si alguna vez usted quiere probar con otra estrategia podemos intentarlo. Piénselo, tranquila, sin presiones. Mary estuvo de acuerdo. Conversaron por más de una hora.

Durante el viaje de vuelta se lo pasó releyendo las indicaciones: -¡Esto no puede ser!, es todo lo contrario de lo que vengo haciendo durante más de tres años. Estaba desorientada pero con un entusiasmo como hacía mucho que no sentía. Me alegró, le ofrecí acompañarla en el nuevo plan. Hacer una prueba durante algunos meses, como le dijo el doctor Brandani, no podía ser peor que lo que estaba haciendo sin ningún resultado.

Tenía el pelo mojado y olía a shampú de pino. Se aflojó. El cuerpo fue perdiendo la tensión. Algo anunciaba que me iba a hablar. Respeté sus tiempos. En la penumbra, se fue tejiendo una calma que le devolvió las ganas de conversar. –La doctora Ramos se enojó muchísimo. Me trató muy mal. Primero me pesó, después me midió la cintura, me tomó la presión y leyó los nuevos análisis. Me preguntó qué había cambiado. Le conté lo del Dr. Brandani. Fue como si le hubiera encendido una mecha, explotó. Me echó del consultorio. Nunca la había visto así.

La he visto esforzarse cada día durante muchos años por comer lo que le indicaban. A veces lloraba cuando volvía de la doctora. Antes se pesaba todos los días pero desde hace un tiempo no quiere hacerlo más. Ningún consuelo le servía. Yo intentaba tranquilizarla pero nunca le logré. Desde la tarde en que regresamos de ver al Dr. Brandani, los dos cambiamos nuestros hábitos en la casa. Dejamos de comer cada cuatro horas para mantener intervalos libres de alimentos entre una comida y otra. Volvieron los huevos, el queso, la leche entera, la carne y el pescado. Desaparecieron de nuestra casa las harinas, el azúcar y todos los productos “diet”. A cada rato repetíamos una frase del doctor: "coman comida real, no productos industriales", ese fue nuestro matra y nuestra guía en esos días. Nos lo decíamos uno al otro recorriendo las góndolas del supermercado y sacando productos del carrito que hasta entonces comprábamos regularmente creyendo que hacíamos lo correcto (y en general pagando precios más caros). Después de un par de semanas nos sentíamos muy bien, sorprendidos porque nuestro apetito había disminuido notablemente. Mary volvió a pesarse una vez por semana y, por primera vez en mucho tiempo, cada vez pesaba menos. Encontró ropa que hacía años que había descartado y que ahora le quedaba perfecta. Me pidió que le sacara fotos cada quince días para documentar la transformación. El monitoreo del azúcar en la sangre estaba cada vez más bajo, incluso con valores normales por la mañana. Estaba feliz, eufórica. Soñaba con el día en que se hiciera los nuevos análisis y se los llevara a la doctora Ramos: -¡Por fin le voy a dar una alegría!- me decía llena de esperanza.-

Le llevé una aspirina y un vaso de agua. Se la veía mejor. –Andá a ver el partido que juega Racing, después te cuento todo. Le dije que no, que me quería quedar allí. Ella sabe lo que eso significa. Es un acto de amor y sacrificio. Una ofrenda que ella comprendió de inmediato. –Gracias, pero andá, yo sé que lo estás esperando. No me fui. Quería quedarme, incluso si jugaba Racing.

Durante tres meses Mary fue mejorando a un ritmo tan acelerado que nos costaba creerlo. Se pesaba y se medía la glucemia varias veces al día buscando una prueba de que no era un sueño. Hace una semana la acompañé al laboratorio para hacerse los análisis nuevos. No podíamos evitar la ansiedad de la espera hasta recibir los resultados. La tarde del lunes retiramos los análisis. Nos sentamos en un bar y abrimos el sobre como si se tratara de un billete de lotería premiado. Los datos estaban allí, perfectos, como nunca en los últimos años. Brindamos con café y nos abrazamos en la puerta. –Mañana voy a ver a la Dra. Ramos, no aguanto la espera. Quiero que por primera vez me felicite en lugar de retarme. Se va a poner contenta. No quise acompañarla, me pareció que era algo que tenía que hacer sola, era su mérito, su esfuerzo personal. Necesitaba que la doctora la reivindicara en la imagen de fracaso que en general le producía. Se puso en vestido rosa que hacía años que no le entraba y salió hacia el consultorio. Yo la saludé desde la ventana cuando se subía al taxi. Estaba resplandeciente.

Oscurecía, la habitación entraba en una zona de penumbra que apenas dejaba ver la silueta de Mary recostada sobre el respaldo de la cama. Se acomodó con una almohada detrás de la cabeza antes de empezar a hablar.

–Estaba tan feliz, tan ilusionada. La doctora me miró de arriba abajo sin poder creer lo que veía. Me sentí linda por primera vez en mucho tiempo. Me tomó la presión, me pesó y me midió la cintura como hace siempre. Después se detuvo a leer los análisis y marcó con un resaltador amarillo varios resultados. ¿Qué pasó Mary?, me preguntó. ¿Te decidiste a cumplir las indicaciones por fin? Sí, doctora, pero otras indicaciones. Le conté de la entrevista con el Dr. Brandani y le mostré su informe del electrocardiograma. ¿Cómo es la dieta que hiciste? Se la describí con detalle: lo de los horarios, los alimentos que ya no comía y los que había vuelto a comer, todo.  La doctora se fue transformando, se puso pálida, violenta. Corría la silla hacia adelante y hacia atrás como si no encontrara una posición cómoda. Apretaba un lápiz con la mano con tanta fuerza hasta que finalmente lo rompió. Eso la sobresaltó y desató una furia que ya no se detuvo. -¡Es una locura!, fue lo primero que dijo. –Nadie que conozca un poco acerca de lo que dice la ciencia sobre la obesidad y la diabetes haría una recomendación tan ridícula. ¿Así que dos o tres huevos por día? ¿Y nada de productos descremados? ¿Y nada de refrigerios entre comidas? ¡Es un consejo criminal e ignorante, una barbaridad! Intenté decir algo, pero no encontraba una pausa como para que yo pudiera decir algo. Estaba descontrolada, incontenible. –Pero, doctora, ¿no es lo que usted buscaba? No me pedía que bajara de peso, que normalizara la glucosa, que me bajara la presión. Pensé que se iba a alegrar. A esa altura estaba de pie y caminaba nerviosa alrededor del escritorio, por momentos hablaba a mis espaldas y yo tenía que dar vueltas como un trompo para seguirla. -¿Qué clase de locura es esta? Te mando al cardiólogo y él se mete en el tratamiento de tu diabetes. No quiero verte más por acá. Que te trate él y que se haga responsable de lo que te indica. Yo también debería meterme y tratar a sus enfermos cardíacos, eso tendría que hacer. ¿Quién se ha creído que es?  Te está llenando el cuerpo de grasa, puro colesterol es lo que estás comiendo, eso te va a matar.

Me paré, agarré la cartera y caminé unos pasos hacia la puerta. Mis análisis estaban sobre el escritorio así que volví y los guardé. –Doctora usted acaba de ver que mi colesterol no subió y que los triglicéridos bajaron a menos de la mitad. Yo me siento mejor que nunca. No esperaba su enojo, pensé que se pondría feliz.  -¿Feliz? ¿Por qué tendría que ponerme feliz?, porque estás haciendo una locura contraria al más elemental sentido común médico. Eso hombre está loco y vos me has faltado el respeto después de tantos años de atenderte. No quiero que vuelvas por acá. Salí corriendo del consultorio. La secretaria me llamó para darme el próximo turno como siempre pero no pude hablarle. Lloraba sin parar y seguí llorando hasta que llegué a casa. ¡Fue horrible!

Mary volvió a llorar, la abracé, temblaba. Nos quedamos un rato así, callados, recostados unos sobre el otro. Poco a poco su respiración se fue tranquilizando hasta quedarse dormida. Sentí una pena enorme por ella, un dolor que a alguien podría parecerle tonto, pero que para ella y para mí era muy importante. Pasó mucho tiempo hasta que me fui desprendiendo de su cuerpo, la tapé. Se escuchaba el relato del partido a todo volumen desde el departamento de al lado, pero ya no tenía ganas de verlo.

Salí del cuarto, me senté al lado del teléfono. Me quedé mirándolo como si eso pudiera decirme qué hacer. Dudaba entre llamar a la Dra. Ramos o al Dr. Brnadani, lo elegí a él. Me atendió de inmediato desde su celular, estaba manejando el auto, me pidió un momento para estacionar y atenderme. Le conté brevemente lo ocurrido. ¿Cómo está su esposa?, me preguntó. -Ahora duerme, está mejor, le respondí. Su voz llegaba sobre un fondo de motores y bocinas de la calle. –La situación es muy desagradable pero no es extraña, me ha ocurrido con otros pacientes. Usted sabe, la “obediencia debida” y esas cosas. La medicina es difícil y está repleta de incertidumbre. La doctora cree que hace lo correcto, así nos han enseñado. No sean muy duros con ella. Los hechos, a veces, importan menos que las teorías. Es absurdo, pero es así. Ahora hay que apoyar a Mary y seguir haciendo lo mejor para su salud. Usted y yo tenemos que ayudarla, a la doctora tendrán que ayudarla otros, o ella misma tal vez. Les mando un abrazo grande a los dos.

Mary dormía acurrucada como un bebé sobre la cama. En el piso estaba el vestido rosa que había usado esa tarde. Saqué la agenda de teléfonos del cajón de la mesita ratona. Busqué la letra “R”, el único dato en esa página era el de la doctora Ramos. Arranqué la hoja. Encendí la hornalla y apoyé el papel sobre el fuego. Me quedé mirándolo, hipnotizado. Se iluminó con llamas amarillas y un humo espeso y blanco que se demoraba ondulando entre mis dedos. Prendí la tele, Racing ganaba 1 a 0 con un gol de penal. A través de la ventana vi la luna rodeada por un halo de bruma, mi vieja decía que eso anunciaba lluvia. Cargué el mate con yerba, cascarita de limón y peperina; lo agité para separar el palo del polvo. Me senté a esperar que se calentara el agua. Sí, seguro que mañana va a llover.

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Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:17
 

Síndrome cardio-cerebral

Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

Autor: Havakuk O, King KS, Grazette L | Journal of the American College of Cardiology vol . 69, no . 12 , 2017

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El daño cerebral es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Es importante reconocerlo porque con diagnóstico y tratamiento oportunos puede ser reversible

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Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene graves consecuencias sobre otras funciones del organismo, entre ellas las cerebrales. El daño cerebral afecta la evolución de los pacientes. Aunque la disminución del gasto cardíaco y la gran carga de factores de riesgo cardiovascular son las explicaciones predominantes, hay datos que muestran la participación de mecanismos neurohormonales, alimentarios e inflamatorios en este complejo proceso.

Los autores de este trabajo repasan la fisiopatología del daño cerebral en la IC, describen su efecto sobre la evolución de los pacientes, ofrecen un enfoque diagnóstico y analizan las posibles opciones terapéuticas.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene gran impacto sobre las funciones corporales y es así como otros órganos importantes interactúan con el corazón deteriorado para producir lo que se conoce como síndrome cardiorrenal (1) y síndrome cardiohepático (2). Otra interacción esencial, aunque no tan bien definida, es entre el corazón deteriorado y el cerebro. Los síntomas y signos del sistema nervioso central (SNC) forman parte de las manifestaciones de la IC (3). Estos datos son demostrables en pacientes con IC con fracción de eyección disminuida o conservada (ICFEd e ICFEc, respectivamente) y se pueden hallar tanto en pacientes muy sintomáticos así como en pacientes ambulatorios estables.

Esta interacción se pone de relieve por datos específicos hallados cuando se evalúan ambos órganos y por la mejoría recíproca en su funcionamiento cuando el corazón se recupera. Además, en esta época de crecientes opciones terapéuticas, donde el cumplimiento de las indicaciones es indispensable para el éxito terapéutico, no se puede subestimar la importancia del deterioro cognitivo en la evolución de los pacientes con IC.

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Tras un primer intento de medir el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en 1941, se fueron implementando otros métodos menos invasivos y más exactos (por ej., la gammagrafía y la resonancia magnética (RM) (5,6) que mostraron que el FSC es de aproximadamente 50 ml/min/100 g de tejido cerebral (7) y se mantiene a través de una amplia gama de presiones arteriales medias. Esta estabilidad se logra por la sofisticada autorregulación del SNC (8,9) y se mantiene a través de una serie de factores vasculares y neurógenos, como la liberación de compuestos vasoactivos, la respuesta a los valores cambiantes de CO2 y la respuesta singular de la vasculatura del SNC a las presiones intraluminales fluctuantes (7,10,11).

Datos actuales mostraron que el FSC está en peligro en la IC crónica, la que se sugiere que se asocia con síntomas del SNC (12). Este estado de hipoperfusión no es causado solo por el bajo gasto cardíaco hallado en la IC, porque la autorregulación cerebral también está comprometida en estos pacientes (13). Los valores de CO2 fluctúan en los pacientes con IC aguda o crónica y se relacionan inversamente con las presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo, con producción de constricción y dilatación de los vasos del SNC (14,15). Además la reactividad cerebrovascular, medida por la respuesta de la vasculatura cerebral a altos niveles de CO2, también está alterada. Georgiadis et al estimaron las velocidades del FSC mediante Doppler transcraneal (13) y demostraron que mientras los pacientes con IC tenían velocidades de flujo al inicio comparables a las de los controles normales, su respuesta a la hipercapnia estaba mitigada.

El trasplante cardíaco produjo la mejoría significativa del FSC, a menudo acompañada por aumento del funcionamiento cognitivo en los pacientes trasplantados (5,16). La interacción entre el FSC y el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es más compleja. El efecto de los DAVI-IC no fisiológicos es un tema discutido, porque se halló que altera la función endotelial y disminuye significativamente las concentraciones de óxido nítrico, un modulador clave de la autorregulación cerebral (17). Sin embargo, Cornwell et al. (18) demostraron que las velocidades del FSC mostraban variaciones significativas en los DAVI de flujo pulsátil, al contrario de los DAVI-IC o los controles normales y la autorregulación cerebral dinámica se mantenía con ambos dispositivos.(18)
 

CAMBIOS ANATÓMICOS Y COGNITIVOS CEREBRALES

La deficiencia cognitiva influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Las alteraciones mentales prevalentes asociadas con la IC comprenden numerosos procesos, entre ellos deficiencias de la atención y el aprendizaje; disminución de la velocidad psicomotora; disminución de la función ejecutiva, tipos específicos de disfunciones de la memoria (23,24). Aunque se pensaba que estas alteraciones se limitaban a los pacientes con IC ancianos y debilitados, datos actuales muestran que también se las encuentra en individuos jóvenes, estables (23,24).

Los pacientes con IC tienen mayor grado de deficiencia cognitiva (DC) en relación con controles emparejados (23,25) y peor desempeño cognitivo tras ajustar para la edad, la situación socioeconómica y la educación y también en relación con pacientes con enfermedades concomitantes importantes, (hipertensión, cardiopatía isquémica) distintas de la IC (23,26). La DC influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Un trabajo (28) informó que la DC era un factor pronóstico de autocuidado escaso en pacientes con IC. Otro estudio (29) mostró que los pacientes con IC y DC eran menos proclives a adherir al tratamiento. Por consiguiente, la DC es un factor de riesgo de decompensación de la IC, mayor frecuencia de rehospitalizaciones e incluso mayor mortalidad (30). En un estudio reciente, Huynh et al. (31) informaron que la DC y la depresión eran fuertes factores pronósticos de rehospitalización y mortalidad a 30 días.

En cuanto al aspecto anatómico, se demostraron cambios en la sustancia gris y la sustancia blanca en pacientes con IC (23,32), que no se limitaron a pacientes muy descompensados, sino que también se hallaron en pacientes con IC estables, ambulatorios, con IC sutil revelada solo por ciertas pruebas cognitivas.
 

LA FISOPATOLOGÍA DETRÁS DE LOS CAMBIOS CEREBRALES FUNCIONALES Y ANATÓMICOS

Reducción del FSC y gran carga de riesgo cardiovascular. El mecanismo del daño cerebral en la IC es multifactorial y aún no se conoce bien (Figura). Las estructuras cerebrales profundas carecen de colaterales, están irrigadas por las arterias penetrantes profundas o se encuentran en la intersección irrigada por las arterias cerebrales media y anterior y por lo tanto están expuestas a fenómenos de flujo sanguíneo escaso. Por eso son proclives a agresión isquémica cuando sufren hipoperfusión, como sucede habitualmente en los estados con disminución del gasto cardíaco (34).

 

Figura: Lesión cerebral inducida por insuficiencia cardíaca: características, fisiopatología y enfoque. FSC: flujo sanguíneo cerebral, ACV: accidente cerebrovascular, RS1: receptor sigma 1.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Havakuk et al.

Por eso, diferentes investigadores consideraron que el FSC en peligro era el principal factor causal (32,35). Sin embargo, también se hallaron lesiones de la sustancia blanca (36) y DC(37) en pacientes ICFEc. Considerando el aumento de la rigidez arterial y la disminución de la reserva de vasodilatación hallada en la ICcFE (38), se podría pensar que el FSC estaría disminuido. Sin embargo, dado el gasto cardíaco normal en la población con ICFEc (39), también es posible que el FSC esté conservado.

Además, la disminución del FSC no puede ser la explicación en el caso de pérdida de sustancia gris cortical, donde la vasculatura es abundante y, en cambio, la carga de riesgo cardiovascular se considera el principal responsable (23). Además, a pesar de las características similares de daño cerebral, datos actuales mostraron que pacientes con IC tenían pérdida de la sustancia gris en regiones específicas mucho más extensa que la observada en pacientes con cardiopatía isquémica o en controles sanos (23).

Asimismo, aunque las hiperintensidades de sustancia blanca antes se consideraban consecuencia del envejecimiento o del aumento de la carga de riesgo cardiovascular (41), fueron significativamente más prevalentes en pacientes con IC, incluso tras corregir para la edad y la presencia de cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo (32). Es así que parece que aunque hay una fuerte asociación entre la disminución del FSC o el aumento de la carga de riesgo cardiovascular y la gran prevalencia de daño cerebral observada en la IC, no explican totalmente estos datos.

El eje neurohormonal

El eje neurohormonal probablemente interviene en la interacción entre la IC, la cognición y los cambios cerebrales estructurales. El cortisol, hormona relacionada con el estrés, influye sobre el rendimiento cognitivo. Newcomer et al. (42) hallaron que el cortisol estaba aumentado en la saliva de voluntarios sanos que habían tenido peores resultados en una prueba cognitiva de estrés. Además, participantes emparejados tratados con cortisol tuvieron peor desempeño en evaluaciones cognitivas que los tratados con placebo (43). Otros estudios mostraron que la exposición prolongada a niveles altos de cortisol puede causar atrofia de regiones cerebrales específicas debido a la disminución de la neurogénesis (44).

Se  halló que los pacientes con IC tenían valores plasmáticos altos de cortisol en relación con controles normales (45) y se hallaron valores significativamente mayores de cortisol en pacientes con IC que estaban deprimidos y tenían DC, pero no en los que no tenían estos síntomas (46), lo que sugiere que los valores de cortisol en la IC podrían influir sobre el desarrollo de DC.

Las catecolaminas están aumentadas en pacientes con IC, con efectos perjudiciales sobre la función cardíaca (47). Karlamangla et al. (48) informaron que en hombres ancianos, los valores altos de epinefrina urinaria se relacionaron con peor desempeño en las pruebas cognitivas. No obstante, la epinefrina no atraviesa la barrera hematoencefálica y se cree que su efecto sobre la función cerebral es a partir principalmente de una relación en U invertida entre la glucemia y la memoria (49).

♦ El eje inflamatorio

La IC se considera un estado de aumento de la inflamación y de la respuesta inmunitaria desencadenado habitualmente por una lesión miocárdica (50). En dos estudios (51, 52), se hallaron valores altos de interleucina (IL)-6 y factor-alfa de necrosis tumoral en pacientes con IC, DC y depresión, pero no en pacientes con IC sin DC ni depresión. Se puede obtener de estudios aleatorizados, doble ciego evidencia que sugiere un mecanismo de causa-efecto.

Estos estudios muestran alteración del funcionamiento cognitivo en personas sanas expuestas a endotoxinas bacterianas versus placebo (53). Estos estudios mostraron una relación inversa entre los valores de IL-6 y el funcionamiento cognitivo (53). Además, en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, los valores más altos de citocinas circulantes se relacionaron con funciones cognitivas significativamente peores (54).

Almeida et al.(23) publicaron que, en relación con controles normales, se hallaron valores altos de IL-6, homocisteína plasmática total (tHcy) y cambios cerebrales más extensos en pacientes con IC, pero no en pacientes con cardiopatía isquémica. Los valores altos de tHcy produjeron atrofia cerebral y disminución cognitiva por apoptosis de las células cerebrales (55) y las intervenciones para disminuir la tHcy retrasaron la aparición de atrofia cerebral (56).

♦ Carencia alimenticia

Un estudio (58) indicó que aproximadamente un tercio de los pacientes con IC hospitalizados padecen insuficiencia de tiamina. Autopsias de cerebros de pacientes con insuficiencia de tiamina demostraron cambios histológicos en zonas relacionadas funcionalmente con la memoria (los cuerpos mamilares y el hipocampo) (60). Resonancias magnéticas efectuadas en pacientes con insuficiencia de tiamina también mostraron atrofia cerebral (61).

Si bien la mayoría de estos estudios se efectuaron en pacientes alcohólicos, no todos los alcohólicos tienen estas alteraciones (62) y se demostraron cambios comparables en modelos en animales con insuficiencia de tiamina sin exposición al alcohol. Si consideramos los datos que indican que la insuficiencia de tiamina se sospechó en solo el 20% de los pacientes con cambios cerebrales comprobados histológicamente de síndrome de Wernicke-Korssakof (60), se podría conjeturar que la insuficiencia de tiamina está también subdiagnosticada en la población con IC.

♦ Depresión

La interacción entre la IC, la DC y la depresión es compleja. La depresión se asocia con disminución de la función cognitiva (63) y cambios anatómicos en el cerebro (64), y también se mostró que se relaciona con mayores valores de biomarcadores inflamatorios (65) y neurohormonales (66). Sin embargo, la depresión también es frecuente entre pacientes con IC (30). Estos datos se pueden interpretar de dos maneras. Primero, porque la depresión se sugirió como posible causa de aumento del riesgo de IC, podría ser un importante factor de confusión en la asociación sugerida entre IC y DC. Por otro lado, la depresión también podría servir como un importante vínculo mecanístico entre la IC y la DC.

Se observó mejoría de las funciones cognitivas en pacientes tratados por su depresión (67). No obstante, no hay datos específicos para la población con IC.

♦ Otras vías

Los receptores sigma participan en diferentes funciones corporales, entre ellas cardíacas y cerebrales y recientemente se halló que participan en el vínculo sugerido entre IC y depresión. Es bien conocida la importancia del receptor sigma-1 (S1R) en la depresión (68). Esto se demostró (70) en modelos de laboratorio de IC.

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

El término de síndrome cardiocerebral se empleó sin mucha rigidez por los investigadores (71–73) y esta falta de terminología unificadora impidió su aceptación universal.

Los autores sugieren redefinir el término como un estado de deterioro cognitivo de causa indefinida en pacientes con IC, más allá de lo anticipado en controles emparejados y que se acompaña con cambios anatómicos cerebrales.

El paciente puede exhibir gran variedad de síntomas neuroconductuales y podría ser necesario un examen específico para reconocer los cambios sutiles (74). La resonancia magnética muestra hiperintensidades de la sustancia blanca, especialmente la periventricular (32), y atrofia de la sustancia gris, sobre todo en el hipocampo y la corteza frontal (23,33). Los análisis mostrarán valores altos neurohormonales y de los marcadores inflamatorios. Se deben descartar otros posibles responsables que causen resultados similares antes de sugerir el síndrome cardiocerebral como generador del daño cerebral.


OPCIONES TERAPÉUTICAS SUGERIDAS

La mejoría del funcionamiento cardíaco y de la hemodinamia sistémica tiene impacto positivo sobre el cerebro. La función cognitiva mejora tras el trasplante cardíaco y tras el implante de un DAVI (16,75). Al respecto, negar tratamiento avanzado de la IC a pacientes solo sobre la base del DC puede ser equivocado, dado su posible reversibilidad. No obstante, también fueron beneficiosas opciones terapéuticas menos invasivas. Un estudio (76) demostró que los pacientes con IC que recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejoraron su función cognitiva proporcionalmente a las dosis y la duración del tratamiento. Es probable que este efecto favorable no se limite al mejor funcionamiento cardíaco; la enzima convertidora de angiotensina actúa en las principales arterias cerebrales y por eso, a pesar de la reducción de la presión arterial, se observó aumento de la perfusión cerebral (77,78).

El efecto positivo de la digoxina sobre la función cognitiva (79) podría ser más complejo aún y es probable que no se limite solo al aumento de la contractilidad. Los efectos de otras medidas, como el implante de un marcapasos y el tratamiento de resincronización cardíaca probablemente se relacionan con la mejoría de la función cardíaca (82). Es importante, considerando la frecuencia de la IC en ancianos, que enfoques más directos, como programas de ejercicio (83) y para la memoria (84), también retrasan o revierten el deterioro cognitivo.

ZONAS DE EQUILIBRIO Y PERSPECTIVAS A FUTURO

La mayoría de los datos presentados en este artículo provienen de estudios unicéntricos, bases de datos y estudios de observación. Por consiguiente, las conclusiones son en general opiniones de especialistas o consensos (Nivel de Evidencia: C). Al mismo tiempo, el peso de la evidencia que vincula la IC con el daño cerebral es indiscutible. El propósito de esta revisión fue presentar los datos acumulados hasta ahora a fin de aumentar la consciencia de los médicos sobre su existencia y motivar nuevas investigaciones que permitan conclusiones más firmes al evaluar esta enfermedad.

ENFOQUE DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

La IC aguda se puede manifestar como disfunción cerebral significativa (3), si bien antes se deben descartar otros diagnósticos. Considerando la alta prevalencia de enfermedades concomitantes y el empleo frecuente de tratamiento antitrombótico en los pacientes con IC, los episodios de isquemia cerebral aguda y los episodios hemorrágicos se deben incluir siempre en el diagnóstico diferencial. También se deben considerar los desequilibrios metabólicos y electrolíticos, así como la susceptibilidad de estos pacientes a la infección y la sepsis.

Los efectos tóxicos del alcohol merecen consideración especial porque pueden producir tanto lesión cardíaca como cerebral. Por lo tanto se recomienda estabilizar la IC aguda, tratando de normalizar la presión arterial mientras se evita el posible daño a la perfusión y la función cerebral. Un estudio reciente mostró que la mortalidad a 30 días del alta y la tasa de rehospitalización sufrían una fuerte influencia de la presencia de DC (31). Por consiguiente, ignorar este problema solucionable podría impactar sobre la adherencia terapéutica de los pacientes, afectando desfavorablemente los resultados.

Debido a que numerosos datos indican que los pacientes con IC, ambulatorios, estables, pueden sufrir disfunción cerebral, el diagnóstico de daño cerebral podría ser más problemático en la IC crónica. Se sugiere efectuar una prueba cognitiva breve, sencilla (por ej.el Mini-Mental test [MMSE], el Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) a todos los pacientes con IC durante la primera visita y a partir de allí anualmente, a fin de reconocer posibles cambios cognitivos sutiles que de lo contrario se podrían pasar por alto.

Si el resultado es patológico, se deben excluir los trastornos metabólicos y efectuar una resonancia magnética. Después es necesario derivar al paciente para su evaluación neurológica, que debe incluir la investigación y el tratamiento de una posible depresión. La evaluación se debe repetir tras la optimización del tratamiento de la IC. Se espera que este enfoque aumente las tasas diagnósticas de daño cerebral inducido por IC y podría asimismo mejorar las resultados terapéuticos.

CONCLUSIONES

Datos significativos avalan la presencia y la importancia del daño cerebral en los pacientes con IC y también hay medidas para diagnosticar, sostener o revertir este daño. El primer paso es ser conscientes de la posibilidad de su existencia.

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Delirium hipoactivo

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:10
 

Frecuentemente inadvertido ¿Cómo abordarlo?

¿Qué es el delirium hipoactivo?

Autores: Christian Hosker, consultor de psiquiatría de enlace y clínico principal, David Ward, consultor de medicina aguda | Fuente: BMJ 2017; 357: j2047 Hypoactive delirium

Resumiendo las principales diferencias entre el delirium hipo e hiperactivo

Lo que necesita saber

  • Las presentaciones hipoactivas del delirium son más comunes que las formas clásicamente hiperactivas agitadas y pueden pasarse por alto. 
  • Una historia colateral puede distinguir el delirium hipoactivo de otras causas de cambio de comportamiento como la demencia y la depresión. 
  • Los puntos centrales de la atención de apoyo podrían incluir la reorientación y la oportunidad de informar sobre las experiencias una vez que el paciente se recupera.


El delirium hipoactivo tiende a capturar menos atención clínica que el delirium hiperactivo. Al igual que todo delirium, puede ocurrir en una variedad de pacientes y situaciones y, por lo tanto, ser encontrado por muchos grupos de médicos. Puede ser más difícil de reconocer y está asociado con peores resultados que el delirium hiperactivo. Este artículo describe cuándo sospechar, evaluar y manejar adecuadamente a pacientes con delirio hipoactivo.

¿Qué es el delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo está dominado por síntomas de somnolencia e inactividad, mientras que el delirio hiperactivo se caracteriza por inquietud y agitación.1 Algunas personas experimentan una mezcla de estos subtipos.2 Todas las formas de delirio son un síndrome caracterizado por cambios agudos desde la línea de base en la capacidad de un paciente para mantener la atención y la conciencia, acompañado por otras alteraciones en la cognición que se desarrollan durante un corto período de tiempo (horas a días) y tienden a fluctuar en gravedad a lo largo de un día (véase el recuadro 1) como consecuencia fisiológica de una condición médica, estado de abstinencia o intoxicación, exposición a toxinas, o una combinación de éstas.

Recuadro 1: Clasificación del delirio del DSM 5 y técnicas de diagnóstico3

Para que un paciente pueda ser diagnosticado con delirium deben mostrar todo lo siguiente:

  1. Perturbación de la atención (reducción de la capacidad de dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención) y sensibilización (reducción de la orientación al medio ambiente).
    - La prueba 4A (4AT)4 incorpora dos elementos simples para ayudar en la evaluación de esto:
    - La atención se evalúa pidiendo a los pacientes que nombren los meses del año hacia atrás.
    - La conciencia se evalúa preguntando a los pacientes su edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio) y el año en curso. 
  2. El trastorno se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de unas horas a algunos días), representa un cambio agudo desde la atención y conciencia inicial y tiende a fluctuar en gravedad durante el transcurso de un día.
    - El diagnóstico a menudo requiere el uso de información colateral -como otros miembros del personal que conocen al paciente, notas del caso que contienen referencia a estados cognitivos anteriores, o cuidadores. 
  3. Una alteración adicional en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad viso-espacial o percepción).
    - Si es necesario, se puede usar un instrumento de evaluación cognitiva para evaluar la perturbación de la cognición más allá de lo que se revela en la Prueba 4A. Hay varios para elegir, que varían en longitud y por lo tanto facilidad de uso y aceptabilidad. 
  4. Los trastornos en los criterios 1 y 3 no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o evolutivo y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente reducido de excitación como el coma.
    - Una vez más, esto requerirá el uso de una historia colateral para determinar si los cambios cognitivos son de larga data y por lo tanto más probabilidades de ser debido a la demencia, que puede o no haber sido diagnosticado previamente. 
  5. Existen pruebas de la historia del paciente, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o retirada de una sustancia (es decir, debido a una droga de mal uso o de un medicamento) o exposición a una toxina, o se debe a causas múltiples.
    - Esto se evalúa mediante una cuidadosa toma y examen de la historia y al uso de investigaciones apropiadas.


Una revisión reciente de la literatura revela que los pacientes con delirium hipoactivo pueden reportar experiencias incomprensibles, sentimientos emocionales fuertes y temor.5Un estudio cualitativo adicional de pacientes en unidades de cuidados intensivos6 informó sobre el "abrumador sentimiento de completa confusión y temor expresados ​​en pesadillas, realidades alteradas y las falsas explicaciones y encontró que los afectados a menudo no interiorizan la racionalidad de lo que están viendo y en su lugar crean sus propias historias para adaptarse a su situación percibida".

Las experiencias de delirium de los pacientes y sus cuidadores son variables. Dos estudios que examinaron sistemáticamente la experiencia del delirium en muestras de pacientes hospitalizados con cáncer 7 8 sugieren que el nivel de angustia experimentado en aquellos con delirio hipoactivo es similar al experimentado por aquellos con otras formas de delirio. Sin embargo, los cuidadores en uno de los estudios encontraron a los síntomas hiperactivos más angustiantes8. El otro estudiosugirió que aquellos con delirium hipoactivo tenían menos probabilidades de recordar el episodio (43% comparado con 66% de aquellos con delirio hiperactivo).

¿Qué tan común es el delirium hipoactivo?

Los datos disponibles sugieren que aproximadamente el 50% del delirium es hipoactivo; este y el subtipo motor mixto representan el 80% de todos los casos de delirio.1 9 10 Los datos sobre el predominio de los subtipos hipoactivos varían entre los estudios y las localizaciones y existe una considerable incertidumbre sobre su prevalencia. El delirium ocurre a través de una gama de ajustes y los datos de la observación sugieren que por lo menos 1 en 10 personas en la mayoría de los establecimientos de salud que están agudamente mal o son admitidos como paciente interno tiene delirium.

Reporte de la proporción de pacientes con delirium del subtipo hipoactivo1 10

Ubicación o grupo Proporción con delirium hipoactivo
Psiquiatría de enlace 6 – 32%
Cuidados Intensivos 36 – 100%
Pacientes ancianos 13 – 46%
Fractura de cadera 12 – 41%
Cuidados paliativos 20 – 53%

El delirium se asocia con una amplia gama de factores, y el delirio hipoactivo está particularmente asociado con algunos de ellos (tales como insuficiencia de órganos, deterioro cognitivo previo y la deshidratación). En última instancia, la posibilidad de un evento que desencadena delirium varía según el umbral de una persona para desarrollar delirio. Para las personas jóvenes sin discapacidad cognitiva es probable que el precipitante sea más severo, como la meningitis, la lesión cerebral traumática o la sepsis que requieren cuidados intensivos. Para las personas mayores, frágiles con demencia pueden ser un trastorno metabólico menor, infección del tracto urinario o estreñimiento.

Recuadro 2: Factores asociados al desarrollo del delirium115

  • Alteración metabólica*
  • Falla de órgano*
  • Deterioro cognitivo previo*
  • Deshidración*
  • Edad creciente
  • Privación sensorial
  • Privación del sueño
  • Aislamiento social
  • Restricción física
  • Presencia de un catéter vesical
  • Polifarmacia
  • Tres o más enfermedades comórbidas
  • Enfermedad grave (especialmente fractura, accidente cerebrovascular, sepsis)
  • Anomalía de temperatura
  • Desnutrición
  • Albúmina baja en suero

Factores particularmente asociados con el delirio hipoactivo1

¿Por qué es importante reconocer los síntomas del delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo se asocia con peores resultados en comparación con el delirio mixto o hiperactivo, 1 10 15 incluyendo el aumento de la mortalidad y el ingreso a la atención a largo plazo. Esto puede deberse a que se presenta o se diagnostica más tarde. Si los resultados más pobres en el delirium hipoactivo se explican por el diagnóstico tardío, entonces identificar los casos más pronto, incluidos los pacientes que no tienen síntomas pero están en mayor riesgo, y tratar las causas reversibles de delirio en estos grupos puede mejorar los resultados.

Un estudio que examinó 805 admisiones médicas agudas consecutivas informó que el 75% de los casos de delirio fueron perdidos por los equipos de admisión.16 Los pacientes con delirio hipoactivo pueden ser no reconocidos porque los que son dóciles pueden no llamar la atención de los proveedores de atención. En un estudio observacional de 67 pacientes ancianos en consulta consecutiva a un servicio de consulta psiquiátrica con sospecha de depresión, se encontró que el 42% deliró.17 Hay varias razones por las que el diagnóstico de delirio hipoactivo puede pasarse por alto, como se muestra en la casilla 3.

Recuadro 3: Razones por las que se puede perder el diagnóstico del delirio hipoactivo1819

La naturaleza de la condición

  • Persona demasiado aislada para alertar a un proveedor de cuidado, particularmente si está aislada sin la familia o cuidadores. 
  • La condición fluctúa y los períodos de casi normalidad pueden coincidir con la evaluación de un clínico. 
  • Establecer el diagnóstico requiere un grado de visión general longitudinal para capturar el cambio desde la línea de base, combinado con una cuidadosa evaluación.

La naturaleza de los sistemas sanitarios

  • La falta de continuidad de la atención, el acceso deficiente a los últimos registros (como los cambios en la medicación, las admisiones recientes u otros factores de riesgo como la demencia), el deterioro sensorial. 
  • Evaluación retardada porque el paciente no es evaluado por servicios de atención primaria o secundaria como urgente.

Factores inherentes a la población en riesgo

  • Los pacientes ancianos pueden estar aislados.

Malentendidos dentro de la fuerza laboral

  • Es normal que los pacientes mayores tengan olvidos o estén desorientados. 
  • Los síntomas hiperactivos deben estar presentes para que se haga un diagnóstico, o estos se ven como un marcador de gravedad. 
  • Los pacientes se ofenden por ser sometidos a evaluaciones sobre su cognición.
  • El delirio hipoactivo es irreversible. 
  • Delirio hipoactivo es de alguna manera beneficioso para el paciente al protegerlo de la realidad de tener una enfermedad avanzada.


¿Cómo se diagnostica el delirio hipoactivo?

Una variedad de fuentes ofrecen consejos sobre cómo abordar el diagnóstico. La guía NICE sobre el delirio recomienda primero identificar a las personas en riesgo de delirio antes de evaluar las fluctuaciones en el comportamiento.13

Los factores de riesgo para el delirio, incluidos los más asociados con el delirio hipoactivo, son tan comunes en personas con malestar agudo que tienen un valor predictivo limitado. El recuadro 1 presenta un enfoque de diagnóstico basado en el DSM 5 (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición).3

Existen numerosas herramientas de delirio validadas que varían en el tiempo necesario para completarlas y en la capacitación requerida y su idoneidad para el uso en pacientes hipoactivos.20 Una revisión sistemática reciente de las herramientas de cribado en pacientes internados en hospitales20 recomendó el Test 4A (4AT) Debido a su validez en pacientes hipoactivos y a su idoneidad para su incorporación en la práctica clínica sin entrenamiento específico.

Asegúrese de que la toma de historia incluya información sobre el uso de medicamentos, la presencia de condiciones comórbidas y cualquier uso de alcohol o drogas ilícitas. Realizar un examen físico exhaustivo e investigaciones apropiadas.

Recuadro 4: Investigaciones a considerar al evaluar a un paciente con sospecha de delirio hipoactivo

La elección de las pruebas dependerá del paciente individual

Preguntas

  • Consulta del hábito intestinal.
  • Revisión de medicamentos (para identificar e interrumpir aquellos que son contributivos o causativos).
  • Control de dolor

Pruebas sencillas

  • Hemograma completo: para anemia, infección.
  • Urea y electrolitos: para insuficiencia renal.
  • Proteína C reactiva: para el proceso inflamatorio.
  • Perfil óseo: para la hipercalcemia.
  • Pruebas de la función hepática: para insuficiencia hepática.
  • Pruebas de la función tiroidea: para hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Glucosa en sangre.
  • Niveles de medicamentos recetados.
  • Análisis de orina: para infección urinaria.
  • Electrocardiografía: para causas cardiovasculares

Más pruebas especializadas

  • Hemocultivos
  • Radiografía de tórax
  • Gasometría arterial
  • Tomografía computarizada de la cabeza
  • Considere la posibilidad de una punción lumbar.


¿Qué diagnóstico diferencial debe realizarse para el delirio hipoactivo?

Distinguir el delirio hipoactivo de otras causas de conducta retraída y apática. Los episodios depresivos mayores pueden presentarse con reducciones en los niveles de actividad pero no con reducciones en la conciencia, fluctuaciones o inicios abruptos.

La demencia preexistente puede ser una causa de abstinencia y apatía. Sin embargo, el delirio hipoactivo puede superponerse a la demencia. Utilizar una historia colateral para establecer el estado basal y determinar si los cambios son agudos (sugestivos de delirio) o crónicos (sugestivos de demencia). Un cambio abrupto en el estado mental del paciente, sugiere la presencia de delirio.

¿Cómo se maneja el delirio hipoactivo?

No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de fármacos, incluidos los antipsicóticos, para prevenir o tratar el delirio.15 22

Existen varias guías basadas en la evidencia sobre el manejo del delirio, y en general recomiendan los siguientes enfoques.13 23 24 Los médicos pueden considerar ofrecer:

Una explicación de los síntomas y un diagnóstico a los pacientes que pueden estar asustados por su experiencia, incluyendo información escrita.

Tratamiento para causas reversibles

Cuidados de enfermería de apoyo en un ambiente adecuado para asegurar que las complicaciones que pueden surgir de los pacientes que se retiran y no pueden sostener su auto cuidado (deshidratación, infecciones, llagas de cama, etc) deben ser monitoreados y gestionados.

Reorientación de forma regular explicando quién es usted, así como comunicando el día, la fecha, la hora y la ubicación.

Una oportunidad para discutir sus experiencias una vez que se recuperan.

El delirio puede dejar a los pacientes confundidos y asustados. La angustia puede ser aún mayor en los cuidadores y en los cónyuges.7 La capacidad de los pacientes hipoactivos para interactuar con la información puede limitarse cuando no están bien. Después de que los pacientes se han recuperado, ofrecer la oportunidad de hablar sobre lo que les sucedió y por qué. Considere el suministro de folletos informativos.

¿Es el delirio evitable?

Hay pruebas de calidad moderada de siete ensayos controlados aleatorios de que el delirio, incluyendo su forma hipoactiva, puede prevenirse mediante el uso de intervenciones multicomponentes en hasta un tercio de los pacientes hospitalizados de alto riesgo.15

Recuadro 5: Un enfoque multicomponente para la prevención del delirio1525

Cognición y orientación

Las actividades de estimulación cognitiva, como la reminiscencia.

Tabla de orientación con los nombres de los miembros del equipo de cuidado y horario diario.

Hablar con el paciente para reorientarlos

Movilidad temprana

Ambulación o ejercicios activos de rango de movimiento.

Minimizar el uso del equipo de inmovilización.

Audición

Dispositivos amplificadores portátiles y técnicas especiales de comunicación, con refuerzo diario.

Eliminación de cera de oído según sea necesario.

Preservación del ciclo sueño-vigilia

Leche caliente o té de hierbas, cintas de relajación o música, y masaje de espalda para estimular el sueño.

Estrategias de reducción de ruido en toda la unidad y ajustes de horario para permitir un sueño ininterrumpido.

Visión

Ayudas visuales (gafas, lentes de aumento) y equipos de adaptación (grandes teclados de teléfonos iluminados, libros de impresión grande, cinta fluorescente en llamada) con refuerzo diario de su uso.

Hidratación

Fomentar la ingesta de líquidos

Alimentación y estímulo durante las comidas

Ejemplos de prestación de servicios

Programas de educación para el personal de enfermería del barrio donde reside.

Protocolos dirigidos a factores de riesgo específicos entregados por un equipo interdisciplinario entrenado.

Intervenciones de enfermería especializada para educar al personal de enfermería, revisar y cambiar los medicamentos, fomentar la movilización del paciente y mejorar el ambiente del paciente.

Referencias bibliográficas

  1. Meagher D. Motor subtypes of delirium: past, present and future. Int Rev Psychiatry2009;21:59-73. doi:10.1080/09540260802675460 pmid:19219713.
  2. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med1989;320:578-82. doi:10.1056/NEJM198903023200907 pmid:2644535.
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  6. Darbyshire JL, Greig PR, Vollam S, Young JD, Hinton L. “I can remember sort of vivid people…but to me they were plasticine.” Delusions on the intensive care unit: what do patients think is going on?PLoS One2016;11:e0153775. doi:10.1371/journal.pone.0153775. pmid:27096605.
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Link: http://www.intramed.net

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Demencia y delirium en el hospital de agudos

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 00:35
 

Evaluación, tratamiento y seguimiento

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Autores: Thomas A. Jackson, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Manifestaciones clínicas y complicaciones del delirium y la demencia en hospitales de agudos.

¿Cuál es el problema?

 Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirium. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirium como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

 Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

 Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

 Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

 Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

 Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

 Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

  1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de deterioro cognitivo, déficit de atención, alucinaciones visuales y delirios paranoicos. Esta presentación puede ser similar al delirio, especialmente el delirio persistente. 
  2. El impacto del entorno hospitalario y la privación del sueño pueden provocar somnolencia durante el día, irritabilidad y comportamiento desafiante, incluso en ausencia de delirio. 
  3. La progresión de la demencia vascular puede acelerarse repentinamente. 
  4. Las CSD en la demencia, que incluyen típicamente excitación alterada, alucinaciones y agitación, están presentes en el 75% de las personas hospitalizadas con demencia. Sin embargo, dada la gravedad del delirio, la mejor práctica es asumir el delirio y manejar el cuadro como tal hasta que se demuestre lo contrario.

 Diagnóstico de demencia en personas con delirio

Por definición, las manifestaciones del delirio siguen un curso agudo y fluctuante; Por lo tanto, las herramientas tradicionales para detectar la demencia mediante la medición de los déficits cognitivos que se suponen estables no son útiles. Muchas herramientas destinadas a detectar la demencia en los hospitales no han sido validadas en los pacientes con delirio. La obtención de información sobre la cognición premórbida basal dada por un informante es muy importante, pero esto requiere atención y habilidad, y a menudo está mal hecha.

El Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly short form (IQCODE-SF) y el Washington University Dementia Screening Test (AD8) han sido validados para detectar la demencia en personas mayores con delirio. Es difícil establecer la duración del delirio y los servicios de salud actuales rara vez están capacitados para revisar la cognición después de un episodio agudo.

¿Cuál es la solución?

► Manejo de las personas con demencia en el hospital

A pesar de una clara necesidad, hay poca investigación sobre la mejor manera de proporcionar atención. La experiencia de los pacientes y sus cuidadores suele ser negativa, con deterioro de la salud, percepción de mala atención y expectativas poco realistas. Sin embargo, los resultados en la demencia pueden mejorarse. Por ejemplo, la evaluación geriátrica integral de los pacientes con fractura de  cadera y demencia promueve una mejor movilidad funcional.

Las estrategias de prevención de caídas en el hospital pueden reducir las caídas, incluso en aquellos con deterioro cognitivo. Se ha comprobado que las estrategias de prevención del delirio reducen el delirio y las caídas. La investigación específica para prevenir el delirio en poblaciones con demencia es escasa. Sin embargo, es razonable asumir un efecto general que se extiende a las personas con demencia.

Falta evidencia sobre el efecto del apoyo nutricional y las intervenciones terapéuticas específicas, en relación a la falta de planificación para el alta hospitalaria, pero puede ser de gran importancia para proporcionar a los pacientes el mejor traspaso del hospital a su hogar, en contraposición a la institucionalización inapropiada. Para los familiares, es vital el compromiso y la consideración de sus preocupaciones para asegurar la adecuada planificación del alta en una etapa temprana.

Durante la estancia hospitalaria, los familiares también pueden ser habilitados para reconocer el delirio en las personas con demencia, así como para asegurar el reconocimiento de su resolución o ausencia. Las unidades articuladas con medicina geriátrica y psiquiatría pueden reducir la duración de la estancia y las readmisiones.

Un ensayo aleatorizado y controlado de una unidad especializada para pacientes de edad avanzada hospitalizados con confusión no halló impacto en la duración de la estancia o la institucionalización, en comparación con el cuidado habitual, pero sí mostró una mejoría en las interacciones entre el cuidado, la satisfacción del cuidador y la relación costo-eficacia. Las medidas para mejorar la atención se ven obstaculizadas por la falta de tratamientos específicos para el delirio con demencia, ya sea farmacológicos o no farmacológicos.

► Manejo del deterioro cognitivo indiferenciado en el hospital

El enfoque típico para el manejo del deterioro cognitivo ha sido el intento de diagnosticar el delirio, la demencia, ambos, o algo más. Reconocer estas condiciones intrahospitalarias como un síndrome complejo discreto no es menos importante porque algunos aspectos del manejo  son los mismos que para cualquier diagnóstico subyacente.

El manejo del deterioro cognitivo indiferenciado incluye el tratamiento de los pacientes como si tuvieran delirio y posiblemente demencia. A no ser que la historia sea muy clara, esto debe implicar la caracterización detallada de los síntomas y deterioros sin necesariamente etiquetarlos, realizada como parte de la evaluación geriátrica integral. Por lo tanto, el tratamiento puede ser impulsado más por la necesidad que por el diagnóstico.

¿Qué tiene que suceder después?

La evaluación del deterioro cognitivo, el riesgo de eventos adversos y los CSD debe convertirse en una rutina. Son especialmente importantes la prevención del delirio, el manejo activo de los precipitantes subyacentes y un enfoque de seguridad para minimizar los daños. La atención hospitalaria requiere ajustes (color, luz, interés visual, orientación y mobiliario), procesos (atención personalizada, atención de las comidas, actividad y promoción del sueño) y personal altamente calificado.

Debe prestarse la debida atención a los aspectos jurídicos, especialmente en lo relacionado con el consentimiento y el riesgo de discapacidad. La recuperación de los pacientes con delirio y demencia es más lenta y el regreso su hogar se debe basarse más en la rehabilitación adaptativa que en rehabilitación restauradora.

La demencia es una condición a largo plazo para la cual el objetivo es lograr "vivir bien". Dado que los resultados son pobres, la internación en un hospital de agudos genera evaluaciones para las necesidades paliativas con discusiones sobre las metas y expectativas terapéuticas, como parte de un proceso de toma de decisiones. Estas discusiones llevan mucho tiempo y son difíciles debido a la incertidumbre pero reflejan las mejores prácticas.

Hay pocos tratamientos para la demencia y el delirio y aún no existen biomarcadores fiables y significativos para guiar el tratamiento. No se dispone de pruebas sobre la mejor forma de incorporar a los cuidadores en la atención hospitalaria, así como la mejor manera de formar una fuerza de trabajo apta para tal propósito.

En el futuro, la tecnología para el apoyo asistencial puede mejorar la atención de la demencia y se requieren ensayos adicionales de unidades especializadas. Sin embargo, cualquier ensayo debería ser cuidadosamente diseñado con resultados que sean importantes para las personas física y cognitivamente frágiles, la mitad de las cuales está en el último año de su vida.


 Conclusiones

A pesar de los problemas, el diagnóstico proactivo de demencia y delirio en los hospitales mejora la experiencia y los resultados del paciente. Dado que el deterioro cognitivo es tan común en los hospitales y los impactos tan sustanciales en los resultados a largo plazo, es urgente la necesidad de aunar esfuerzos para modificar la progresión de la condición. Se necesitan más investigaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, cualquiera sea el diagnóstico subyacente específico.

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Link: http://www.intramed.net

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Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

de Administrador TTE - lunes, 17 de octubre de 2016, 03:22
 

Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

BY VANESSA BATES RAMIREZ

How might cancer detection, treatment, and prevention change if cancer could be diagnosed by peeing in a cup?

According to Dr. Sangeeta Bhatia, about two-thirds of cancer deaths worldwide are probably preventable by techniques we already have in hand. Her laboratory is working to apply those techniques, and at Singularity University’s Exponential Medicine conference she shared details of an exciting project: using nanosensors to diagnose cancer with a urine test.

Bhatia is a professor at MIT’s Institute for Medical Engineering and Science and director of the Marble Center for Cancer Nanomedicine. She’s an affiliated faculty member of the Harvard Stem Cell Institute, an institute member of the Broad Institute, a biomedical engineer at the Brigham and Women's Hospital, and has been elected to Brown University’s Board of Trustees.

Trained as both a physician and an engineer, Bhatia’s laboratory is dedicated to leveraging miniaturization tools from the world of semiconductor manufacturing to impact human health.

Noting the remarkable pace of miniaturization and its power to impact medicine, Bhatia said a billion transistors now fit in the same space where just one used to fit, and the portability of computation has changed all of our lives.

Bhatia’s lab is interested in what the miniaturization revolution can do for cancer detection and therapy.

She predicted that by 2020, 70% of preventable cancer cases will be in the developing world. To meet the challenge of freeing millions of people from cancer, she said, “The way we think about detecting cancer and acting on it fundamentally needs to change.”

So how can miniaturization help?

Imagine a sensor so small it could circulate around the body, find cancer, then send a signal to the outside world. Bhatia thinks nanotechnology can get us there.

Hundred-nanometer particles (one thousand times smaller than the thickness of a human hair) are injected into a blood vessel. Thanks to their small size, the particles can ‘leak’ out of the blood vessel and into a cancerous tumor. The particles then detect enzymes that tumors make as they're invading.

The class of enzymes being detected are called endoproteases. There are over 500 of them in the genome, and they’re regulated through all the phases of cancer growth, including the immune response. Detectors can be made for any of these, and they have an important advantage: in traditional ultrasensitive cancer tests, higher specificity means less sensitivity, and vice versa. With nanosensors, multiple measurements can be taken at once. Bhatia refers to this as multiplexing.

 

Dr. Sangeeta Bhatia at Exponential Medicine.

Rather than just making one sensor against one enzyme, a cocktail of sensors can be made and pointed at different cancer targets or different phases of cancer. The most common test Bhatia’s lab uses is a tenplex, and every fragment that comes out in the urine is designed to detect a different enzyme.

Speaking of urine—the final step is getting this activated signal out of the body. Lucky for us, it turns out our kidneys are natural nanoscale filters, able to filter down to a five-nanometer scale.

That means the whole process of detecting cancer by peeing in a cup would go like this: a hundred-nanometer particle is injected into the patient, where it leaks into the tumor, detects enzymes ultra-sensitively, and gives off a five-nanometer fragment which the body concentrates in urine.

There are other tests for cancer being developed for the blood and focusing on various cancer byproducts, such as fragments of mRNA. Whether it’s blood or urine tests, a tumor wouldn’t have to be located or biopsied. The hope is to better fight cancer by diagnosing it early when it’s more treatable.

But Bhatia’s approach may have an added benefit due to its prospective simplicity.

She emphasized her technology’s potential for use in the developing world. The method could be an inexpensive point-of-care test that won’t require steady electricity or an on-site physician. Patients will be able to get a shot, wait an hour, and do a urine test on a paper strip. They could then take a photo of the paper strip with a smartphone and send it to a physician or database.

While taking a test to find out whether you have cancer will never be a pleasant activity, it’s a plus that nanosensors may prove a viable alternative to blood tests, as well as detect cancer early enough to give patients a better chance of survival.

Of course, finding cancer is only half the battle. Bhatia also noted her team (and others) are aiming to better treat cancer by developing drug-loaded nanoparticles that seek and destroy cancer cells. Instead of a body-wide blast of toxic chemotherapy, more precisely targeted nanoparticle delivery would reduce dosage—and hopefully, nasty side effects—while increasing the efficacy of the drugs.

Work on nanoscale detection and treatment may help us fight cancer far more effectively in the future.

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Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:43
 

Progresos y desafíos

Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

Autores: Brownlee WJ, Hardy TA, FazekasF, Miller HLancet.2017 Apr 1; 389(10076):1336-1346.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El diagnóstico de la esclerosis múltiple, los diferentes diagnósticos diferenciales, en especial otras enfermedades inflamatorias idiopáticas

Resumen

  • El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa sobre los signos y síntomas neurológicos, junto con evidencia de la diseminación de las lesiones del SNC en el espacio y el tiempo. La RM suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico, pero en algunos pacientes se debe obtener más información del examen del LCR y las pruebas neurofisiológicas. 
  • Es importante diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades que se caracterizan por desmielinización (por ej, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda) y de enfermedades no desmielinizantes como la enfermedad crónica de los pequeños vasos y otras causas inflamatorias, granulomatosas, infecciosas, metabólicas y genéticas semejantes a la esclerosis múltiple. 
  • Los adelantos en la RM y las pruebas serológicas y genéticas aumentaron mucho la precisión para distinguir la esclerosis múltiple de estas enfermedades.

 INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, desmielinizante, del sistema nervioso central (SNC) en la que interviene la inmunidad. Se puede manifestar con cambios en la sensibilidad, la movilidad, el equilibrio, la función esfinteriana, la vista y la función cognitiva.

Aunque el curso de la enfermedad es muy variable, muchas personas llegan a sufrir discapacidad irreversible y la esclerosis múltiple es una de las principales causas de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. La enfermedad se clasifica en recurrente-remitente o primaria progresiva según su curso inicial.

La forma recurrente-remitente es más frecuente, afecta al 85–90% de los pacientes y se caracteriza por recurrencias (episodios de disfunción neurológica que duran un mínimo de 24 hs 1) seguidos por períodos de remisión. La recuperación de las recurrencias es variable y puede ser incompleta.2 Esta forma de esclerosis múltiple afecta a adultos jóvenes (media de edad al inicio 30 años) y afecta 3 veces más a las mujeres que a los hombres.3

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces

La evidencia sugiere que esta forma podría estar en aumento, especialmente en las mujeres.3 La esclerosis múltiple primaria progresiva (10–15% de los pacientes) se caracteriza por el aumento insidioso, de progreso lento, de la discapacidad neurológica, habitualmente sin recurrencias.2 Esta forma se manifiesta a mayor edad que la esclerosis múltiple recurrente-remitente (media de edad al inicio 40 años) y no hay diferencias según el sexo.

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces para la forma recurrente-remitente. El diagnóstico se basa sobre la presencia de síntomas y signos clínicos y los datos de la RM, que es muy sensible para detectar las lesiones características del SNC.1


► DIAGNÓSTICO

♦ Síntomas iniciales

Las manifestaciones iniciales de la esclerosis múltiple varían según la ubicación de las lesiones y la forma de la enfermedad (recurrente o progresiva). Según sus síntomas, los pacientes pueden consultar a una amplia gama de médicos, desde generalistas a oftalmólogos o traumatólogos y si se sospecha esclerosis múltiple será necesaria la rápida derivación a un neurólogo.

El cuadro 1 muestra algunos síntomas y signos iniciales frecuentes y otros menos frecuentes que sugieren otro diagnóstico

Cuadro 1: Manifestaciones iniciales típicas de la esclerosis múltiple recurrente- remitente y algunas manifestaciones atípicas que sugieren otro diagnóstico
Manifestaciones típicas

• Neuritis óptica aguda unilateral
• Diplopia debida a oftalmoplegia internuclear o parálisis del sexto par craneal*
• Pérdida sensitiva facial o neuralgia del trigémino*
• Ataxia cerebelosa y nistagmo
• Mielopatía parcial
• Síntomas sensoriales
• Síntoma de Lhermitte
• Debilidad asimétrica de los miembros
• Tenesmo o disfunción eréctil

Manifestaciones atípicas

• Neuritis óptica bilateral o neuritis óptica unilateral con escasa recuperación visual
• Parálisis oculomotora total u oftalmoparesia fluctuante
• Náuseas, vómitos o hipo intratables
• Mielopatía transversa total con compromiso motor y sensitivo bilateral
• Encefalopatía
• Disminución cognitiva subaguda
• Cefalea o meningismo
• Cansancio o astenia
• Síntomas constitucionales

*En un adulto joven (<40 años)

Un primer episodio de disfunción neurológica, presumiblemente debido a esclerosis múltiple recurrente-remitente, se denomina como síndrome clínicamente aislado.2,5 Las manifestaciones más comunes de este síndrome son la neuritis óptica unilateral aguda, una mielitis parcial o un síndrome del tronco encefálico.5 Las características que sugieren desmielinización como causa son la edad <40 años, el comienzo agudo o subagudo en horas o días, la deficiencia máxima dentro de las 4 semanas del inicio y la remisión espontánea.

En cambio el inicio de la esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por síntomas de progreso lento, con frecuencia una paraparesia asimétrica que evoluciona en meses o años,6 o, con menor frecuencia una hemiparesia progresiva o ataxia cerebelosa o, muy raras veces, insuficiencia visual o demencia.6

Cuando se estudia al paciente con esclerosis múltiple, es importante determinar el inicio y la evolución de sus síntomas, así como detalles de síntomas neurológicos previos que podrían indicar un episodio precoz no detectado y contribuir a determinar el diagnóstico y el curso de la enfermedad. El examen neurológico es importante para detectar las zonas involucradas del sistema nervioso central y proporcionar evidencia de otras lesiones

♦ Enfoques de investigación

En el paciente con sospecha de esclerosis múltiple, se recomienda efectuar una resonancia magnética (RM), ya que las alteraciones cerebrales se encuentran en casi todos los pacientes con esclerosis múltiple comprobada.7 La RM también es útil para descartar otras patologías (una lesión compresiva en un paciente con mielopatía progresiva) o identificar alteraciones que sugieren otro diagnóstico.

La RM cerebral muestra lesiones hiperintensas multifocales T2 de la sustancia blanca en zonas características: periventriculares (incluyendo el cuerpo calloso), yuxtacorticales (corteza cerebral) e infratentoriales.9 Las lesiones de la médula espinal se observan en el 80–90% de los pacientes con esclerosis múltiple comprobada y hasta en la mitad de los que tienen síndrome aislado, generalmente en la médula cervical.10,11 Las lesiones se extienden sobre uno o dos segmentos vertebrales. Las lesiones se hacen más evidentes si se emplea el realce con gadolinio.

La red MAGNIMS propuso un protocolo estandarizado de RM a fin de contribuir al diagnóstico de la esclerosis múltiple.12 Junto con las imágenes cerebrales con orientación axial MAGNIMS recomienda la secuencia recuperada de inversión de flujo atenuado T2 sagital, para detectar lesiones yuxtacorticales y del cuerpo calloso y para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades. 12,13

Se recomiendan imágenes ponderadas en T1 poscontraste en pacientes con lesiones cerebrales en la RM para el diagnóstico diferencial.12,13  Se recomienda la RM de la médula espinal en pacientes con mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.

En la mayoría de los pacientes con hallazgos típicos clínicos y de RM, no es necesario el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), pero contribuye al diagnóstico. Se pueden hallar aumento leve de los glóbulos blancos y las proteínas, aumento del índice de IgG y presencia de IgC con bandas oligoclonales que están ausentes en el suero.14 También se recomiendan pruebas neurofisiológicas de potenciales evocados en las vías visuales o auditivas.16

♦ Criterios diagnósticos y su aplicación clínica

El diagnóstico de esclerosis múltiple exige evidencia objetiva de las lesiones del sistema nervioso central diseminadas en tiempo y espacio y que no haya una mejor explicación para las manifestaciones clínicas y que se hayan considerado y descartado otros diagnósticos. 18 Con el empleo de los criterios McDonald 2010, el diagnóstico de esclerosis múltiple se puede realizar solo con la clínica, sin embargo la RM se emplea para aportar evidencia de la diseminación en tiempo y espacio. Aquí habría que incluir el Panel 2

Cuadro 2: Criterios diagnósticos McDonald 2010 para la esclerosis múltiple. Las viñetas muestran que se necesita más evidencia

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Ninguno

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de una lesión
La diseminación en el espacio se evidencia por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial, y médula espinal.

• Otro episodio clínico en un lugar diferente

Un episodio con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce de gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

Un episodio con evidencia clínica objetiva de una lesión
Diseminación en el espacio evidenciada por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC típicamente afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial y médula espinal.

• Segundo episodio clínico en un lugar diferente
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce con gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

1 años de progresión de la enfermedad
Presencia de dos de:

• Por lo menos una lesión cerebral T2 en por lo menos un zona característica de esclerosis múltiple: periventricular, juxtacortical, o infratentorial.

• Por lo menos dos lesiones T2 de la médula espinal.

• LCR positivo (por lo menos dos bandas oligoclonales no presentes en el plasma, aumento del índice IgG o ambos).

Para la recaída de la esclerosis múltiple debe haber evidencia de diseminación en la RM, con un mínimo de una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro sitios de las siguientes regiones: periventricular, yuxtacortical, infratentorial y medular.1 La diseminación en el tiempo exige mayor definición con gadolinio en el paciente asintomático y lesiones sin gadolinio en la misma RM o una nueva lesión en la RM de seguimiento.1

Los criterios de McDonald 2010 se aplican fácilmente y permiten el diagnóstico más temprano.19 Sin embargo, hay advertencias importantes cuando se emplean los criterios de la RM. Estos son para el diagnóstico de pacientes en los que se sospecha esclerosis múltiple, más que para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades neurológicas.

La RM en pacientes con enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y otros trastornos inflamatorios y no inflamatorios que afectan la sustancia blanca, e incluso en personas sanas, especialmente en ancianos, puede mostrar lesiones cerebrales que cumplen con los criterios de RM para esclerosis múltiple.21–24

Los criterios de McDonald se crearon y se probaron según un síndrome clínicamente aislado en pacientes con síntomas típicos de esclerosis múltiple y no se deben aplicar a pacientes con síntomas neurológicos inespecíficos, como parestesias, mareos o cefalea, en los que el diagnóstico es mucho menos probable.

♦  El síndrome radiológico aislado

Debido al empleo extendido de la RM ocasionalmente se detectan signos radiológicos de esclerosis múltiple en personas asintomáticas. Estas lesiones desmielinizantes se deben diferencian cuidadosamente de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca en la enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, siendo esta última frecuente en pacientes con migraña. 21,24

La tercera parte de los pacientes con síndrome radiológico aislado se volverán sintomáticos en un seguimiento de 5 años (ya sea recaída o síntomas progresivos).29 La juventud, el sexo masculino y la presencia de lesiones corticales o dela médula espinal evidenciadas con realce de gadolinio pueden ser signos de futura esclerosis múltiple.29–31Estos pacientes deben recibir recomendaciones adecuadas y un seguimiento apropiado.


► ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN POBLACIONES ESPECIALES

♦ Niños

Hasta el 5% de los pacientes sufre esclerosis múltiple en la infancia, del tipo recurrente-remitente.32 En niños < 12 años la enfermedad puede tener manifestaciones diferentes de las de los adolescentes y adultos, como encefalopatía, deficiencias neurológicas multifocales (generalmente con compromiso del tronco encefálico o el cerebelo) y convulsiones.32 La RM puede tener lesiones T2 hiperintensas extensas y confluentes que muestran llamativa resolución en las RM.33 El cuadro clínico y los datos de la RM pueden ser sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada.

Los niños de ≥ 12 años, generalmente presentan características clínicas y de RM similares a los adultos con síndrome clínico aislado.32,34 Los criterios McDonald 2010 poseen la misma sensibilidad y especificidad que para los adultos, pero no se deben aplicar cuando hay encefalopatía.

♦ Adultos mayores

Las personas de ≥ 50 años con esclerosis múltiple se consideran como de comienzo tardío de la enfermedad.36 En este grupo etario predominan los hombres. El diagnóstico es más difícil porque las lesiones de la sustancia blanca secundarias a enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos son frecuentes en las RM del cerebro.7,37 En estos casos es de gran ayuda la RM de la médula espinal, porque en los ancianos sanos no hay lesiones a este nivel.11 También son útiles la detección de bandas oligoclonales en el LCR y los potenciales evocados.

♦ Lesiones desmielinizantes atípicas

En la esclerosis múltiple, las lesiones cerebrales son pequeñas (< 1 cm de diámetro), ovoides con señal homogénea en secuencias de T2.9 Ocasionalmente, las lesiones desmielinizantes son atípicas, de mayor tamaño (> 2 cm de diámetro), con edema alrededor o de morfología diferente que sugieren neoplasia (glioma o linfoma primario del sistema nervioso central) o infección (absceso, leucoencefalopatía multifocal progresiva) y puede ser necesaria la biopsia. Las lesiones desmielinizantes atípicas también se observan en trastornos del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda.41


► DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial depende del cuadro clínico, con diferentes consideraciones en los pacientes con la forma recurrente-remitente o la progresiva.

El diagnóstico diferencial incluye varias enfermedades inflamatorias idiopáticas del SNC y otras afecciones que comprometen la sustancia blanca (leucodistrofias hereditarias, vasculopatías y trastornos metabólicos) y otras enfermedades neuroinflamatorias (sarcoidosis, vasculitis y enfermedad de Behcet).

♦ Encefalomielitis aguda diseminada

Se trata de una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC que afecta principalmente a los niños. Se caracteriza por deficiencias neurológicas multifocales y encefalopatía. Los hallazgos de RM incluyen lesiones bilaterales de gran tamaño (> 1–2 cm) de la sustancia blanca. El LCR muestra linfocitosis y aumento de proteínas. Las características clínicas, los estudios por imágenes y los análisis de la encefalomielitis aguda diseminada y de la esclerosis múltiple se superponen y para el diagnóstico de la encefalomielitis debe haber alteraciones en el nivel de conciencia, cambios de conducta y de las funciones cognitivas.

♦ Trastornos del espectro de neuromielitis óptica

Esta infrecuente enfermedad se confunde fácilmente con la esclerosis múltiple y el mejor método para identificarla es la presencia de anticuerpos IgG patogénicos contra acuaporina 4 (AQP4-IgG). Afecta casi exclusivamente a mujeres a partir de los 39 años. Su identificación es importante porque el pronóstico y el tratamiento difieren sustancialmente de los de la esclerosis múltiple y cuanto más pronto se la trate mayores son las posibilidades de reducir la gravedad del cuadro.44,48

El cuadro clínico se caracteriza por neuritis óptica bilateral, a diferencia de la esclerosis múltiple que es unilateral y se asocia con escasa recuperación de la vista. Incluye además mielitis transversa. Las lesiones características comprometen más de la mitad de la longitud del nervio óptico. El curso de la enfermedad en la mayoría de los pacientes es recurrente con acumulación de discapacidad en el tiempo. Los episodios de mielitis se asocian con lesiones longitudinalmente extensas de la médula espinal en la RM (por lo menos tres cuerpos vertebrales) con compromiso de la médula central.49 En cambio en la esclerosis múltiple las lesiones comprometen solo uno o dos cuerpos vertebrales y son periféricas.


⇒  Controversias y dudas

Si bien se efectuaron progresos importantes en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, aún persisten dudas. La importancia de los estudios por imágenes 65 y el análisis del LCR 66son lo más discutido. Las recomendaciones aconsejan la RM de la médula espinal en pacientes con síntomas de mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.12

Sin embargo, las lesiones de la médula espinal pueden ser muy útiles para diagnosticar la esclerosis múltiple (las lesiones de la médula espinal no se producen con el envejecimiento saludable ni con la enfermedad cerebrovascular 11 y proporcionan más evidencia de diseminación en el espacio10) y podrían proporcionar importante información pronóstica.67

Por ello se propuso el estudio por imágenes de toda la médula espinal en todos los pacientes con presunta esclerosis múltiple.68 Los criterios de McDonald 2010 no exigen un examen del LCR.66 La sensibilidad de las bandas oligoclonales es inferior al 100% y podría ser mucho más baja en personas con un primer episodio desmielinizante,15 que suele ser cuando se efectúa la punción lumbar. Sin embargo, las bandas oligoclonales podrían brindar más información15.

El realce de las lesiones con gadolinio proporciona evidencia de la diseminación y también puede ayudar en el diagnóstico diferencial.1, 12 Las recomendaciones aconsejan obtener imágenes ponderadas T1 poscontraste.12.

Los criterios de RM para la esclerosis múltiple exigen un equilibrio entre la sensibilidad (diagnóstico precoz) y la especificidad (diagnóstico correcto). El equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad con el empleo de los criterios de la RM es incierto. El empleo de los criterios de McDonald brinda el diagnóstico de la esclerosis múltiple considerablemente antes que con los criterios clínicos solos y facilita así un tratamiento más temprano.19.

Los datos tradicionales de la RM cerebral son solo modestamente pronósticos de discapacidad a largo plazo 8 Los criterios de McDonald identifican un subgrupo de pacientes con un episodio único y evidencia en la RM de diseminación en tiempo y espacio, que no experimentan otras recurrencias aún con seguimiento alejado.71

Anteriormente se hubiera considerado que este grupo sufría el síndrome clínicamente aislado en lugar de esclerosis múltiple. Los cambios en el criterio diagnóstico podrían estar cambiando favorablemente el pronóstico aparente de la esclerosis múltiple (el llamado fenómeno de Will Rogers), independientemente de cualquier efecto de los tratamientos de la enfermedad y aunque el curso de la misma no haya cambiado72


⇒  Conclusiones y perspectivas a futuro

Los criterios diagnósticos actuales para la esclerosis múltiple integran los datos clínicos y los de la RM y permiten un diagnóstico más temprano y fiable de la enfermedad que los datos clínicos solos, lo que puede facilitar el tratamiento más temprano. La mejor forma de aplicar los criterios es en cada paciente que tiene síntomas y signos típicos de esclerosis múltiple y una vez descartados los diagnósticos diferenciales pertinentes. Si persiste la incertidumbre diagnóstica se puede obtener más información con el examen del LCR y con los potenciales evocados.

A pesar de la utilidad de los criterios de McDonald, la red MAGNIMS propuso recientemente varias modificaciones, como la inclusión de las lesiones del nervio óptico, las lesiones corticales y las sintomáticas en la diseminación en el espacio y la estandarización de los criterios de diseminación en el espacio para la esclerosis múltiple recurrente-remitente, la esclerosis múltiple primaria progresiva y el síndrome radiológico aislado.68 Algunas de estas recomendaciones se basan en la evidencia 73,74 y otras en el consenso de especialistas.

Nuevas versiones de los criterios de McDonald podrían permitir la inclusión de nuevas técnicas de RM con mejor especificidad patológica.12, 68 La materia gris cortical con frecuencia es afectada por la esclerosis múltiple, pero las lesiones corticales raras veces se ven en las secuencias habituales de la RM. Se ven mejor con la secuencia de doble inversión recuperación (DIR) o las técnicas de recuperacióh de la inversión sensible a la fase .73,75  Las lesiones de la materia gris cortical podrían ser útiles para diagnosticar esclerosis múltiple  y no se hallan en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica 76 o la migraña.24

Las lesiones de la esclerosis múltiple tienen una distribución perivenular y al emplear  T2* o estudios por imágenes ponderados por susceptibilidad de RM se puede detectar una vena central en la mayoría de las lesiones de esclerosis múltiple.77 La presencia del signo de la vena central podría ayudar a diferenciar la esclerosis múltiple del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica78 y las lesiones de la sustancia blanca debidas a enfermedad de los pequeños vasos, la migraña y el envejecimiento saludable.77

Las investigaciones también se centran en nuevos biomarcadores del LCR y de los líquidos corporales que se asocian con la aparición de esclerosis múltiple en pacientes con el síndrome clínico aislado, aunque aún se debe determinar su utilidad para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades.79

La evidencia de que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas del nervio retiniano se observa en la esclerosis múltiple significa que la tomografía de coherencia óptica se podría emplear para el pronóstico de la progresión desde el síndrome clínico aislado a la esclerosis múltiple y podría contribuir a diferenciar a esta del espectro de la neuromielitis óptica 80 y del síndrome de Susac.81

Los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica cambiaron en los últimos años a medida que fueron surgiendo nuevos datos anatomopatológicos, inmunológicos, de estudios por imágenes, clínicos y terapéuticos. Cabe esperar cambios a futuro en los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y otras enfermedades inflamatorias del SNC a medida que los conocimientos y la experiencia clínica evolucionan.

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Link: http://www.intramed.net

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Dolor crónico de rodillas

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 02:41
 

Paul Rogers

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E

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Efecto de la obesidad sobre el cáncer

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 21:10
 

La epidemiología la vincula con varios tipos de neoplasias

¿Cuál es el efecto de la obesidad sobre el cáncer?

Autores: Kyrgiou M, Kalliala I,Markozannes GBMJ 2017;356:j477

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

La obesidad es uno de los mayores problemas de salud pública. La evidencia sobre la solidez de los riesgos asociados podría identificar mejor a las personas con alto riesgo de cáncer, quienes podrían así recibir prevención personalizada

Resumen

  • El objetivo de este trabajo fue evaluar la solidez y validez de la evidencia que respalda la asociación entre obesidad y riesgo de contraer cáncer o de morir debido a este. El método fue el repaso general de las revisiones sistemáticas y los metanálisis. 
  • En solo 11 tumores malignos (adenocarcinoma esofágico, mieloma múltiple, cáncer del cardias gástrico, colon, recto, vías biliares páncreas, mama, endometrio, ovario y riñón) se halló evidencia sólida. 
  • La obesidad es uno de los mayores problemas de salud pública. La evidencia sobre la solidez de los riesgos asociados podría identificar mejor a las personas con alto riesgo de cáncer, quienes podrían así recibir prevención personalizada.

 

► Introducción

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (7,6 millones de muertes por año).1 El peso corporal excesivo se asocia con mayor riesgo de enfermar y morir por ser un factor predisponente de cáncer, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.2 La obesidad se ha transformado en un importante desafío para la salud pública; su prevalencia aumentó a más del doble en las mujeres y más del triple en los hombres en las últimas cuatro décadas.4

Varios metanálisis apoyan el vínculo entre obesidad y cáncer, pero hay considerable heterogeneidad entre los estudios.6 Las asociaciones publicadas pueden ser causales, pero quizás también sean defectuosas, ya que sesgos inherentes a los estudios, como factores de confusión residuales y la publicación selectiva de resultados positivos pueden exagerar el efecto de la obesidad sobre el cáncer.7-10

A fin de resumir y evaluar la evidencia existente y valorar su calidad, los autores efectuaron un repaso general de las revisiones sistemáticas y los metanálisis que investigaron la asociación entre índices de obesidad y riesgo de enfermar o morir por cáncer.

► Métodos

Se efectuaron búsquedas en PubMed, Embase y Cochrane Database of Systematic Reviews de revisiones sistemáticas o metanálisis que investigaron la asociación entre índices de obesidad y riesgo de contraer cáncer o de morir por el mismo mediante un algoritmo de búsqueda predefinido. Los índices de obesidad fueron el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera, el índice cintura/cadera, el peso, el aumento de peso, y el descenso de peso debido a la cirugía bariátrica. También se buscaron manualmente las referencias de las revisiones sistemáticas y metanálisis y las actas de conferencias importantes que se podrían haber pasado por alto en la búsqueda electrónica.

 Analisis de los datos

 Estimación del resumen de los efectos—Para cada exposición y par de resultados and outcome pair, se calculó el resumen del efecto y el intervalo de confianza del 95% mediante métodos fijos y de efectos aleatorios.19

♦ Evaluación de la heterogeneidad—La heterogeneidad entre los estudios se evaluó  con la prueba de la Q de Cochran 20 y la estadística I2 .21 Las grandes contradicciones podrían reflejar heterogeneidad genuina entre los estudios o bien sesgos. Para evaluar la incertidumbre sobre las estimaciones de heterogeneidad, se calcularon los intervalos de confianza del 95%.22

♦ Estimación de los intervalos de predicción—Para explicar mejor la heterogeneidad entre los estudios se calcularon los intervalos de predicción del 95% para el resumen de las estimaciones de efectos aleatorios, que representan la gama de las estimaciones del efecto de los estudios a futuro.23

Evaluación de los efectos de estudios pequeños—Se investigó si los estudios pequeños produjeron estimaciones de mayor riesgo que los estudios más grandes, lo que indica sesgo de publicación, verdadera heterogeneidad o probabilidad.11 24

♦ Evaluación de la sobresignificación—Se evaluó el sesgo de sobresignificación examinando si el número de estudios observado con resultados nominalmente estadísticamente significativos (estudios “positivos”, P<0,05) en la literatura médica publicada fue diferente del número esperado de estudios con resultados estadísticamente significativos.25  La sobresignificación para cada metanálisis se determinó como ≤ 0,10.25

♦ Límites de credibilidad—Se emplearon los límites de credibilidad, una herramienta de análisis de la sensibilidad, para dar cuenta de las posibles limitaciones metodológicas de los estudios de observación que podrían conducir a la falsa precisión de las estimaciones de efectos combinados.29 La principal hipótesis de este método es que todo estudio de observación tiene una probabilidad (del inglés credibility ceiling, es decir límite de credibilidad) de que el verdadero tamaño del efecto sea en una dirección diferente de la sugerida por la estimación puntual. El tamaño del efecto conjunto y la heterogeneidad entre los estudios se reestimaron empelando una amplia gama de valores límite de credibilidad.

Clasificación de la evidencia

Las asociaciones entre las mediciones de la obesidad y el cáncer se clasificaron en sólidas, muy sugestivas, sugestivas o débiles, según la fuerza y la validez de la evidencia,13 15 18 tras aplicar criterios que incluyeron, entre otros, la significación estadística de la suma de los efectos aleatorios y el estudio más importante de un metanálisis, la heterogeneidad entre los estudios y los intervalos de predicción del 95%.

► Resultados

Se hallaron 49 trabajos aptos que incluyeron un total de 204 metanálisis. De estos, 177 metanálisis tuvieron por lo menos 1000 casos de cáncer.

Los 204 metanálisis incluyeron asociaciones entre siete índices de obesidad (el IMC, la circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera, el índice cintura/cadera, el peso, el aumento de peso, el descenso de peso debido a la cirugía) y la incidencia (= 196) o la mortalidad (= 8) por cáncer en 36 localizaciones anatómicas y por subtipos.

Un total de 194 metanálisis incluyó estudios de cohortes. De estos, 95 emplearon una escala continua para medir la obesidad (por ejemplo, índice de masa corporal en adultos de alrededor de 20 años por 5 kg/m2, circunferencia de la cintura por 10 cm, circunferencia de la cadera por 10 cm, índice cintura/cadera por 0,1, peso por 5 kg y aumento de peso por 1 kg o 5 kg). Estos 95 metanálisis estudiaron 28 localizaciones o subtipos diferentes de cáncer, siendo el índice de masa corporal el parámetro investigado con más frecuencia (= 57 metanálisis).

De esos 35 metanálisis, 31 hallaron que el aumento del índice de masa corporal se asoció con mayor riesgo de cáncer en los casos de cáncer esofágico, mieloma múltiple y cáncer de colon, recto, hígado, vías biliares (cáncer de vesícula, conductos biliares extrahepáticos y ampolla de Vater), páncreas, cáncer de mama y de endometrio en mujeres posmenopáusicas y cáncer de riñón. Cuatro de los 35 metanálisis indicaron una asociación inversa para el cáncer esofágico de células escamosas y el cáncer de pulmón.

El estudio más grande de cada metanálisis mostró una asociación nominalmente estadísticamente significativa en 65 metanálisis (68%), y los riesgos relativos de los estudios más grandes fueron más conservadores que el resumen de los efectos aleatorios en 53 (56%) metanálisis.

El resumen de las estimaciones fue similar entre hombres y mujeres para ocho de las 11 neoplasias malignas (adenocarcinoma esofágico, carcinoma esofágico de células escamosas, mieloma múltiple, leucemia y cáncer gástrico, pulmonar, renal y tiroideo.

Sin embargo, la incidencia de cáncer de colon y rectal fue mayor por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC en los hombres (riesgo relativo 1,30, intervalo de confianza del 95% 1,25 – 1,35) y 1,09 (1,06 – 1,13), respectivamente) que en las mujeres (1,12 (1,06 – 1,17) y 1,02 (0,99 – 1,05), respectivamente). Sucedió lo mismo con los índices de obesidad. Además, el IMC se asoció con aumento del riesgo de melanoma en los hombres, pero no en las mujeres.

⇒ Heterogeneidad entre los estudios

En total, 20 metanálisis (21%) mostraron heterogeneidad considerable y 15 metanálisis (16%) mostraron heterogeneidad notable para algunos índices de obesidad y varias neoplasias malignas (carcinoma esofágico de células escamosas; cáncer de colon, hígado, pulmón, endometrio, próstata, tiroides; melanoma y leucemia).

⇒ Efectos de estudios pequeños

Trece metanálisis mostraron evidencia que indicaba efectos de los estudios pequeños, pero solo siete incluyeron 10 o más estudios y por lo tanto tuvieron suficiente poder estadístico para que la prueba de Egger identificara adecuadamente la presencia de efectos de los estudios pequeños (cáncer de colon, pulmón, ovario y cáncer de próstata avanzado.

⇒ Sobresignificación

De los metanálisis, 19 tuvieron evidencia de sesgo de sobresignificación para algunos índices de obesidad empleando la estimación del estudio más grande como el tamaño del efecto creíble (cáncer de colon, recto, hígado, páncreas, endometrio, ovario, cáncer de próstata avanzado y cáncer renal). El empleo de estimaciones del resumen de los efectos fijos o aleatorios como tamaños del efecto creíbles dio resultados similares.

⇒ Límites de credibilidad

El límite de credibilidad del 0% corresponde al cálculo del modelo de efectos aleatorios. De los 95 metanálisis, 72 (76%) mantuvieron significación estadística nominal con un límite de credibilidad del 5%. Cincuenta, (53%), 33 (35%) y 19 (20%) metanálisis continuaron estadísticamente significativos con límites del 10%, 15% y 20%, respectivamente.

La heterogeneidad entre los estudios disminuyó gradualmente al aumentar los límites. Con un límite del 10%, ningún metanálisis de estudios de cohortes con exposición continua produjo una estimación I2 mayor que el 50%.

► Clasificación de la evidencia

Los autores exploraron si las asociaciones publicadas entre ser obeso y contraer cáncer o morir por este estaban respaldadas por evidencia sólida, muy sugestiva, sugestiva, o débil. Se halló que el 77% de los 95 metanálisis tenían como mínimo evidencia leve.

Solo el 13% de los metanálisis (12 de 95) estaban respaldados por evidencia sólida. Estos metanálisis resumieron los datos sobre el IMC (n=10), el índice cintura/cadera (= 1) y el aumento de peso (= 1). El aumento del IMC se asoció con mayor riesgo de sufrir adenocarcinoma esofágico; cáncer de colon y recto en los hombres; cáncer de las vías biliares y pancreático; cáncer de endometrio en mujeres premenopáusicas, cáncer de riñón y mieloma múltiple.

El aumento de peso y el índice de circunferencia cintura/cadera se asociaron con mayores riesgos de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que nunca habían recibido TRH y con cáncer de endometrio, respectivamente. El aumento del riesgo de sufrir cáncer por cada aumento de 5 kg/m2 del IMC fue desde el 9% para el cáncer colorrectal en los hombres al 56% para el cáncer de las vías biliares.

El riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que nunca habían recibido tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) aumentó el 11% por cada 5 kg de aumento de peso y el riesgo de cáncer de endometrio aumentó el 21% por cada aumento de 0,1 del índice cintura/cadera.

Diecisiete metanálisis (18%) estaban respaldados por evidencia muy sugestiva y se hallaron asociaciones positivas para el cáncer de colon (con el IMC y la circunferencia de la cintura), de hígado (con el IMC), de mama en mujeres posmenopáusicas (con el IMC), de endometrio (con el IMC en adultos y alrededor de los 20 años, con la circunferencia de la cintura, el peso y el aumento de peso), de endometrio, tipo I y tipo II posmenopáusico y de riñón (ambos con el IMC).

Se haIlaron asociaciones inversas para el IMC en adultos con carcinoma esofágico de células escamosas (total y en mujeres) y el cáncer de pulmón (total y en hombres). Veinticuatro metanálisis (25%) fueron respaldados por evidencia que sugería una asociación y 19 metanálisis (20%) por evidencia leve.

La evidencia se clasificó de la misma manera en los 194 metanálisis de estudios de cohortes que evaluaron las mediciones continuas y categóricas de la obesidad. Otras cinco asociaciones fueron respaldadas por evidencia sólida: el aumento de peso por la incidencia de cáncer colorectal, el IMC por la incidencia de cáncer de vías biliares, del cardias gástrico y del ovario y de mortalidad por mieloma múltiple.

Cuando se evaluaron los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles se hallaron otras dos asociaciones respaldadas por evidencia sólida: el IMC y el riesgo de melanoma y meningioma, ambas consideradas asociaciones débiles cuando se evaluaron solo los estudios de cohortes. La sólida evidencia de una asociación entre el IMC y la incidencia de cáncer de las vías biliares bajó su clasificación a evidencia sugestiva cuando se evaluaron los estudios de casos y controles y los de cohortes.

► Discusión

Se analizaron 204 metanálisis a fin de evaluar la evidencia actual de asociaciones entre siete índices de obesidad y el riesgo de sufrir o morir por 36 tumores malignos primarios y sus subtipos. Doce asociaciones, surgidas de estudios de cohortes con el empleo de mediciones continuas de obesidad, fueron respaldadas por evidencia sólida.

Estas asociaciones fueron principalmente entre el IMC y cáncer de los órganos digestivos (adenocarcinoma esofágico y cáncer del colon y el recto (solo en hombres), las vías biliares y el páncreas, cáncer relacionado con hormonas (como el cáncer de mama posmenopáusico en mujeres que nunca habían recibido TRH) el cáncer de endometrio premenopáusico y todos los tumores malignos endometriales, el cáncer renal y el mieloma múltiple.

Otras cinco asociaciones fueron respaldadas por evidencia sólida cuando se emplearon mediciones categóricas de obesidad: el aumento de peso con el riesgo de cáncer colorrectal y el IMC con el riesgo de cáncer de vesícula, cardias gástrico y ovárico y mortalidad por mieloma múltiple.

El efecto de la obesidad sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer es bien conocido 6 62 84 y fue evidente en esta revisión general, ya que aproximadamente el 77% de los metanálisis incluidos informaron un resumen de la estimación de efectos aleatorios nominalmente estadísticamente significativo. Aunque las asociaciones informadas son exactas y pueden ser causales, el riesgo de informar, seleccionar y otros sesgos inherentes pueden sobrestimar las asociaciones sugeridas, como se señala en otras revisiones generales publicadas recientemente sobre epidemiología del cáncer. 11 13 27

Se observó gran heterogeneidad (I2 ≥50%) en el 37% de los metanálisis. Algunos evidenciaron efectos de los estudios pequeños o exceso de sesgos de significación. La mayoría de los metanálisis (53%) conservaron su significación estadística con un límite de credibilidad del 10%, pero solo uno de cada cinco conservó significación con un límite del 20%, lo que indica que muchas asociaciones entre obesidad y cáncer aún son inciertas.

► Comparación con otros estudios

Este artículo acuerda con los análisis sistemáticos de la literatura médica efectuados por el World Cancer Research Fund (WCRF) y la International Agency for Research on Cancer(IARC).6 84 85 El WCRF enumera siete tumores malignos donde la evidencia respalda una relación causal convincente con la obesidad (adenocarcinoma esofágico y cáncer del páncreas, colon y recto, mama en mujeres posmenopáusicas, endometrio, riñón e hígado).

Los autores también hallaron evidencia sólida de que la obesidad aumenta el riesgo de sufrir estos tumores, excepto el cáncer de hígado, donde la evidencia se consideró muy sugestiva debido a los efectos de estudios pequeños, el sesgo de sobresignificación y la heterogeneidad considerable entre los estudios.

La obesidad central, vinculada con la hiperinsulinemia y la diabetes tipo 2, es importante en el desarrollo de esta enfermedad

La asociación entre obesidad y otros cinco tumores malignos (de vesícula, cardias gástrico, ovario, próstata y mama en mujeres premenopáusicas) se clasificó como probablemente causal según el WCRF y recibió una clasificación más baja en el análisis principal de este artículo empleando solo mediciones continuas de la obesidad. 

La IARC hallo evidencia suficiente para apoyar la asociación entre el exceso de grasa corporal y 13 de 24 localizaciones del cáncer (adenocarcinoma de esófago, cardias gástrico, colon y recto, hígado, vesícula, páncreas, mama en mujeres posmenopáusicas, endometrio, ovario, riñón, meningioma, tiroides y mieloma múltiple).84

Los resultados de este trabajo son similares a los del informe de IARC para la mayoría de los tumores malignos, excepto el cáncer de cardias gástrico, hígado, ovario, tiroides y el meningioma. Estos tumores recibieron la clasificación de evidencia menos sólida en el análisis de los autores, debido al escaso número de casos, a gran heterogeneidad entre los estudios o evidencia de efectos de estudios pequeños y sesgo sobresignificación.

Sin embargo, las asociaciones entre obesidad y riesgo de cáncer del cardias gástrico y de ovario se consideraron respaldados por evidencia sólida cuando se evaluaron las mediciones categóricas de obesidad. La evidencia de una asociación entre obesidad y riesgo de meningioma se consideró sólida cuando se incluyeron estudios de casos y controles en la evaluación.

Existen varios métodos para clasificar la evidencia, pero son contradictorios 86.Los autores de este artículo evaluaron la solidez de la evidencia mediante pruebas de sensibilidad y pruebas estadísticas.

La mayoría de las asociaciones entre índices de obesidad y cáncer de endometrio fueron respaldadas por evidencia sólida o muy sugestiva. En especial, la asociación entre el índice cintura/cadera y el riesgo de cáncer de endometrio fue respaldada por evidencia sólida, que indica que la obesidad central, vinculada con la hiperinsulinemia y la diabetes tipo 2, es importante en el desarrollo de esta enfermedad.

Evidencia sólida también respaldó la asociación entre el IMC y el cáncer de endometrio premenopáusico. Las asociaciones entre el IMC en adultos o alrededor de los 20 años, la circunferencia de la cintura, el peso y el aumento de peso y el cáncer de endometrio y entre el IMC y el cáncer endometrial postmenopáusico tipo l y II fueron muy sugestivas debido a considerable heterogeneidad entre los estudios  y posibilidad de sesgo por sobresignificación.

Estos resultados coincidieron con los de WCRF e IARC.84 87 También se halló que las asociaciones entre el IMC o el aumento de peso y el cáncer endometrial posmenopáusico fueron estadísticamente significativamente más fuertes en quienes nunca recibieron TRH en relación con aquellas que sí lo recibieron, pero los estudios son pocos, de modo que la evidencia fue débil.

El WCRF halló que las asociaciones entre la circunferencia de cintura o la relación cintura/cadera y el cáncer endometrial total fueron probablemente causales, 87 lo que concuerda con los datos de este artículo. Los autores hallaron sólida evidencia para respaldar la asociación entre aumento de peso en adultas y cáncer de mama posmenopáusico en mujeres que nunca recibieron TRH, con el 11% de mayor riesgo por cada 5 kg de aumento de peso.

Hallaron evidencia muy sugestiva para respaldar la asociación positiva del IMC con el cáncer de mama posmenopáusico, independientemente del TRH. La evidencia de asociación entre los índices de obesidad y el cáncer de mama premenopáusico fue más débil y solo alcanzó fue sugestiva para la asociación inversa con el IMC en un metanálisis de 20 estudios de cohortes.

Estos resultados en su mayor parte concuerdan con los datos de WCRF e IARC de una asociación positiva causal convincente entre obesidad y cáncer de mama posmenopáusico 84 91 y una probable asociación inversa causal para la enfermedad premenopáusica.91 Dos estudios recientes de aleatorización mendeliana hallaron que un IMC mayor en adultos se asoció con menor riesgo de cáncer de mama posmenopáusico, contradiciendo la evidencia epidemiológica.92 93

Esto quizás se deba a que el puntaje de riesgo genético para el IMC en adultos es un determinante más sólido del IMC temprano en relación con el IMC más adelante; estudios epidemiológicos hallaron asociaciones inversas entre el IMC en la infancia y el cáncer de mama pre y posmenopáusico.94 95

La asociación positiva entre el IMC en adultos y el cáncer de mama posmenopáusico hallada en estudios epidemiológicos puede ser causada por aumento de peso en la adultez. Cierta evidencia muestra que estas asociaciones pueden diferir según la condición de los receptores de estrógenos y progesterona del tumor 97 .

El riesgo de cáncer de colon aumenta un 30% en hombres y un 12% en mujeres por cada aumento de 5 kg/m del IMC

La asociación entre el IMC y el cáncer de colon fue avalada por evidencia sólida en hombres y evidencia sugestiva en mujeres. La investigación mostró que el riesgo de cáncer de colon aumenta un 30% en hombres y un 12% en mujeres por cada aumento de 5 kg/m del IMC. La asociación entre IMC y cáncer rectal en hombres fue avalada por evidencia sólida, pero con un resumen del riesgo relativo considerablemente menor que para el cáncer de colon (1,09 1,30).

No se encontró asociación entre el IMC y el cáncer rectal en mujeres. La vía de señales de la insulina es un mecanismo posible que subyace a la asociación entre obesidad y cáncer colorrectal en hombres. 98  El aumento de la insulinemia inducido por la obesidad es mayor en hombres que en mujeres 99 y los hombres son más proclives que las mujeres al aumento de la grasa abdominal.100 Además, los estrógenos endógenos y exógenos se asociaron con efectos protectores contra el cáncer colorrectal en mujeres.101 102

Los autores hallaron que el aumento del IMC se asoció con mayor riesgo de adenocarcinoma esofágico, con sólida evidencia que respalda este dato. También hallaron una asociación inversa para el carcinoma esofágico de células escamosas que fue respaldada por evidencia muy sugestiva debida a considerable heterogeneidad entre los estudios. Datos similares fueron hallados por WCRF e IARC, que llegaron a la conclusión de que la obesidad aumenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico.84 104

Se halló asimismo una asociación entre el IMC y el cáncer pulmonar, respaldada por evidencia muy sugestiva, pero con considerable heterogeneidad entre los estudios y evidencia de efectos de pequeños estudios.

Estudios prospectivos a futuro deberán evaluar las asociaciones según la presencia o no de tabaquismo en los diferentes subtipos de cáncer de pulmón. Asimismo, los autores hallaron que las asociaciones entre IMC y mieloma múltiple y tumores malignos de vías biliares, páncreas y riñón estaban respaldadas por evidencia sólida. Las clasificaciones de WCRF e IARC fueron similares, excepto que WCRF no estudió el mieloma múltiple.84 85

► Conclusión

En este artículo los autores hallaron evidencia sólida que respalda la asociación positiva entre la obesidad y 11 de las 36 localizaciones y subtipos de cáncer  que examinaron, que comprendió predominantemente los tumores malignos de los órganos digestivos y los relacionados con las hormonas en mujeres. Aún queda mucha incertidumbre para los demás tumores malignos.

Para poder tener conclusiones más firmes se necesitan estudios prospectivos y grandes consorcios XXX con mejor evaluación de la naturaleza cambiante de la grasa corporal y con informes completos estandarizados de los análisis. A medida que la obesidad se convierte en uno de los más grandes problemas de salud pública en todo el mundo, la solidez de las asociaciones entre obesidad y cáncer permitirá detectar con mayor precisión las personas de alto riesgo, en quienes se podrían poner en práctica estrategias personalizadas de prevención primaria y secundaria.

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Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:11
 

Revisión en profundidad

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

Autores: Maureen M. Leonard, Anna Sapone, Carlo Catassi, Alessio Fasano.  JAMA. 2017; 318(7):647-656.

Actualización de la detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad crónica; es una enteropatía inmunológica del intestino delgado iniciada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos contra la transglutaminasa tisular 2 (anti-tTG2), el endomisio y/o la gliadina.

Aunque hasta el 40% de la población es portadora de los genotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, requeridos para el desarrollo de la EC, solo el 2% al 3% de los portadores desarrollan la enfermedad. La EC, antes considerada una condición gastrointestinal relativamente rara, afecta casi exclusivamente a niños de raza blanca; puede aparecer a cualquier edad y afectar a casi cualquier raza. Fue descrita por primera vez en 1887. En 1941, se planteó la hipótesis de que el agente agresor posible era el trigo.

La epidemiología, la presentación clínica, la fisiopatología y el manejo de la enfermedad han cambiado desde su descripción inicial. Hay fuertes indicios de que la EC es una enfermedad autoinmune provocada por la ingestión de gluten presente en el trigo, la cebada y el centeno, en individuos genéticamente predispuestos. Su prevalencia en la población general es del 1%, con diferencias regionales. La EC puede afectar a cualquier órgano o tejido humanos.

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un término utilizado para describir a los individuos que tienen signos o síntomas intestinales o extraintestinales, o ambos, relacionados con la ingestión de granos que contienen gluten, y que mejoran cuando éstos se eliminan de la dieta. La frecuencia de la SGNC se desconoce debido a la falta de biomarcadores validados, pero se piensa que es más común que la EC.

La alergia al trigo, el tercer trastorno relacionado con el gluten se define como una reacción inmunológica adversa de las células T helper tipo 2 a las proteínas del trigo y típicamente se presenta poco después de la ingestión de trigo, con signos de anafilaxia como hinchazón o picazón de la boca, garganta y piel; congestión nasal; ojos llorosos y dificultad respiratoria. La alergia al trigo es más común en los niños, con una prevalencia del 2% al 9%; en los adultos la prevalencia es del 0,5% al 3%.


► Métodos
Se hizo una revisión bibliográfica utilizando Cochrane Library MEDLINE y Google Académico.


Resultados

⇒ Fisiopatología

 El gluten como desencadenante ambiental de los trastornos relacionados con el gluten

El gluten es una mezcla de gliadinas y gluteninas, proteínas complejas inusualmente ricas en prolinas y glutaminas que no son completamente digeridas por las enzimas intestinales. El producto final de esta digestión parcial es una mezcla de péptidos que pueden desencadenar respuestas del huésped (aumento de la permeabilidad intestinal y respuesta inmune adaptativa +/- innata) que se asemejan mucho a las desencadenadas por la exposición a patógenos gastrointestinales.

♦ Eventos fisiológicos normales que contribuyen a la patogénesis de la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

♦ Translocación del gluten desde la luz a la lámina propia (paracelular vs. transcelular).

Estudios previos han demostrado que la gliadina puede provoca un aumento inmediato y transitorio de la permeabilidad intestinal. Este efecto de permeado es secundario a la unión de fragmentos de gliadina no digeribles específicos al receptor de quimiocina CXCR3, con la consiguiente liberación de zonulina, un modulador de las uniones estrechas intercelulares. Este proceso tiene lugar en todos los individuos que ingieren gluten.

En la mayoría, estos eventos no tienen consecuencias anormales. Sin embargo, en los individuos genéticamente predispuestos, si el sistema de vigilancia inmunológica reconoce al gluten erróneamente como un patógeno, estos mismos eventos pueden conducir a un proceso inflamatorio.

Por lo tanto, este proceso fisiológico normal también es esencial para el desarrollo de la EC y la SGNC en individuos en riesgo. Por otra parte, hay evidencia de que durante la fase aguda de la EC, una vez que se ha perdido la tolerancia al gluten, éste también puede atravesar la barrera intestinal por la vía la transcelular a través del receptor de transferrina CD71.

 Respuesta Inmunológica innata.

La inmunidad innata juega un papel importante al inicio de la EC y posiblemente también la SGNC. Citocinas como la interleucina (IL) y el interferón α pueden intervenir en la respuesta inmune innata a través de la polarización de las células dendríticas y la función de los linfocitos intraepiteliales.

Estos eventos mucosos junto con la brecha en la función de barrera epitelial secundaria a la liberación de gliadina mediada por la zonulina provoca el pasaje de péptidos no digeridos de la luz intestinal a la lámina propia. Una vez que la gliadina cruza la barrera epitelial, el reclutamiento de neutrófilos a través de la producción de IL8 o el efecto quimiotáctico de los neutrófilos provoca la pérdida de la tolerancia al gluten en individuos genéticamente susceptibles.


► Eventos específicos en la patogénesis de la enfermedad celiaca

♦ Respuesta inmune adaptativa en la enfermedad celíaca

La respuesta inmune adaptativa es la consecuencia de una interacción específica entre determinados péptidos del gluten y el antígeno de células T8 restringido al complejo de histocompatibilidad mayor clase II HLA-DQ2/8 y desempeña un papel en la patogénesis de la EC.

Las células de contacto T CD4+ en la lámina propia con gluten inducen su activación y proliferación, lo que lleva a la producción de citocinas proinflamatorias, metaloproteasas y factor de crecimiento de los queratinocitos, lo cual induce una hiperplasia de las criptas y el aplanamiento de las vellosidades secundario a la muerte de las células epiteliales intestinales inducida por los linfocitos intraepiteliales.

Se piensa que la hiperplasia de las criptas es la consecuencia de un desequilibrio entre el daño continuo a los tejidos debido al insulto autoinmune a la mucosa y la incapacidad de las células madre de compensarlo.

Eventos específicos en la patogénesis de la sensibilidad al gluten no celíaca

La fisiopatología de la SGNC sigue siendo en gran medida desconocida. Además del gluten, se ha sugerido que los inhibidores de la α-amilasa/tripsina desempeña un papel clave en la respuesta inmune inmediata de los trastornos relacionados con el gluten.

Un estudio realizado por Sapone y col. halló que la sensibilidad al gluten individuos sin EC tiene una reducción importante de los marcadores de células  T reguladoras en comparación con los pacientes de control y los pacientes con EC y, un aumento de los linfocitos intraepiteliales α y ß, sin aumento de la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa de la mucosa intestinal.

Estos hallazgos sugieren un importante papel del sistema inmune innato intestinal en la patogénesis de la SGNC sin un aumento de la respuesta inmune adaptativa. Esta hipótesis también está avalada por la falta de enteropatía con aplanamiento de las vellosidades en la SGNC, una característica detectada en la EC como una señal de respuesta inmune adaptativa impulsada por el HLA.

Presentación clínica

La enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

♦ Enfermedad celíaca

Históricamente, la presentación clásica de la EC ha sido la malabsorción que se manifiesta como diarrea y retraso del crecimiento en la infancia. Se presume que la enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

Sin embargo, el desarrollo de pruebas específicas no invasivas de elevada sensibilidad facilita una medición más precisa de la prevalencia de la EC, identificada en individuos y grupos en riesgo, y ayudó a establecer que la EC es una enfermedad sistémica autoinmune y que puede comenzar a cualquier edad, con  manifestaciones gastrointestinales, extraintestinales, o ambas.

♦ Manifestaciones intestinales

Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en la población pediátrica. Es probable que los niños <3 años presenten diarrea, anorexia, distensión abdominal y retardo del crecimiento.

Los niños mayores y los adultos pueden presentar diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, dolor abdominal o pérdida de peso.

♦ Manifestaciones extraintestinales

La etiología de las manifestaciones extraintestinales es atribuible a una combinación de inflamación crónica, deficiencias nutricionales y, posiblemente, una respuesta inmune adaptativa que se extiende desde la mucosa intestinal a otros tejidos y órganos.

  • El retardo del crecimiento, la baja estatura o el retraso de la pubertad puede ser la única manifestación de la EC en los niños. 
  • Los defectos del esmalte dental son comunes en los niños con EC desarrollada antes de los 7 años. 
  • La anemia ferropénica es una presentación común de la EC y se observa en el 32% de los adultos y el 9% de los niños. 
  • En las mujeres, los estudios sugieren un aumento del riesgo de aborto
  • Además de la dermatitis herpetiforme, las afecciones dermatológicas como urticaria, psoriasis y piel seca son más frecuentes en los pacientes con EC. 
  • Hasta el 22% de los pacientes con EC tienen manifestaciones neurológicas o psiquiátricas, o ambas. 
  • La neuropatía periférica es frecuente, en comparación con los controles sanos. La etiología puede ser atribuible a deficiencias nutricionales (como la deficiencia de vitamina B12), la inflamación crónica o un mecanismo inmunológico. En un estudio, la neuropatía fue diagnosticada en el 0,7% de los pacientes diagnosticados con EC, en comparación con el 0,3% de los controles.

La EC refractaria se define como la presencia de síntomas de malabsorción persistentes o recurrentes y atrofia de las vellosidades, a pesar de la adherencia estricta a una dieta libre de gluten durante un mínimo de 6 a 12 meses. Los pacientes con EC refractaria pueden llegar a desarrollar complicaciones graves aunque poco frecuentes como la yeyunitis ulcerosa y el linfoma de células T asociado a enteropatía.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

La los síntomas de la SGNC clínica comienzan después de la ingestión de granos que contienen gluten. Los síntomas mejoran o desaparecen con la abstinencia de estos granos de la dieta, y los síntomas reaparecer después de la exposición al gluten, por lo general al cabo de horas o días.

La presentación clínica gastrointestinal de la SGNC se caracteriza por dolor abdominal, hinchazón, irregularidad intestinal (diarrea, estreñimiento, o ambos), mientras que las manifestaciones extraintestinales incluyen un síntoma que el paciente describe como"cerebro nublado" expresando lentitud del pensamiento, alteración de la memoria o reducción del nivel de alerta, junto con cefalea, artralgias y mialgias, fatiga, depresión, entumecimiento de los brazos o las piernas, dermatitis (eczema o erupciones) y anemia.

Manifestaciones intestinales y extraintestinales de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca
  Presentación de síntomas
Síntomas _Enfermedad celíaca Sensibilidad al gluten no celíaca
INTESTINALES    
Dolor abdominal % + (27,8) +
Anorexia + +
Hinchazón + +
Constipación %  + (20,2) +
Diarrea % + (35,3) +
Flatulencia + +
Intolerancia a la lactosa + +
Náusea + +
Reflujo gastroesofágico + +
Pérdida de peso + +
Vómitos + +
EXTRAINTESTINALES + +
Anemia % + (32) +
Ansiedad  + +
Artralgias %  + (29,3) +
Artritis % + (1,5) +
Ataxia + +
Hipoplasia del esmalte dental + -
Retardo puberal + -
Dermatitis herpetiforme + -
Depresión + +
Elevación de enzimas hepáticas + -
Erupción (por ej., eczema) + +
Fatiga %    + (26,3) +
“Nubosidad de conciencia” + +
Cefalea + +
Infertilidad + -
Irritabilidad + +
Anemia ferropénica + -
Úlceras bucales + -
Mialgias + +
Osteoporosis %    + (5,5) -
Pancreatitis + -
Neuropatía periférica %   + (0,7)   +
Baja estatura +  (1.0) -

► Evaluación y diagnóstico

 Enfermedad celíaca

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC

En los últimos 20 años hubo un incremento en la disponibilidad y uso de herramientas de precisión no invasivas para el diagnóstico de EC y su rendimiento ha sido revisado en forma global.

En la práctica, la medición de los anticuerpos IgA en el suero para la transglutaminasa tisular (anti-tTG) (o la clase IgG en pacientes con deficiencia de IgA) es un excelente procedimientos de detección con elevada sensibilidad y especificidad, siendo considerada la prueba de primera selección para los pacientes con sospecha de EC.

La determinación del anticuerpo antiendomisio IgA tiene un 98% de especificidad para la EC activa, pero debe utilizarse solo como prueba confirmatoria debido a su costo y la subjetividad de su interpretación, lo que puede contribuir a una sensibilidad más variable. Los anticuerpos IgA antigliadina tienen una sensibilidad y especificidad parecida a la de los anticuerpos IgA anti-tTG y deben ser utilizados como prueba de cribado inicial para los pacientes con deficiencia de IgA.

Dada la elevada precisión de las pruebas disponibles, para evaluar la EC ya no se recomienda utilizar la primera generación de anticuerpos antigliadina nativa. La determinación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 para evaluar una posible EC puede ser útil cuando hay discrepancias en los hallazgos serológicos e histológicos, porque la enfermedad, excepto en raros casos, no puede desarrollarse en individuos con HLA-DQ2 y HLA-DQ8 negativos.

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC por lo que la North American Society for Pediatric Gastroenterology, la Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) y el American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan tener este signo en consideración. Los cambios histológicos característicos asociados a la EC son el mayor número de linfocitos intraepiteliales (>25/100 enterocitos), el alargamiento de las criptas y la atrofia parcial o total de las vellosidades.

La European Society for Pediatric Gastroenterology and Hepatology (ESPGHAN) propuso un algoritmo para niños que cumplen con los criterios específicos, en quienes la biopsia no está recomendada. Para omitir la biopsia, los niños deben tener signos y síntomas de EC, anticuerpos anti-tTG positivos en un mayor a 10 veces el límite superior normal, con anticuerpos antiendomisio positivos obtenidos en otro momento diferente del que se hallaron los anticuerpos anti-tTG y, un genotipo HLA compatible con EC.

Los procedimientos diagnósticos específicos como la enteroscopia con doble balón, la videoendoscopia con cápsula y la resonancia magnética se utilizan raramente y pueden estar indicadas en el estudio diagnóstico de la EC complicada, cuando existen discrepancias entre los resultados de la serología y la histología o cuando un paciente con EC tiene persistencia o empeoramiento de los síntomas a pesar de seguir una dieta libre de gluten.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

Aún no se han identificado biomarcadores específicos y validados para la SGNC. Los médicos deberían sospechar esta patología en pacientes que presentan síntomas gastrointestinales o extraintestinales que parecen mejorar con una dieta libre de gluten. Puesto que estos síntomas también se pueden ver en los pacientes con EC y, en menor medida con alergia al trigo, estas condiciones tiene que ser excluidas primero mediante pruebas serológicas e histológicas para luego centrarse en la sospecha de la SGNC.

Hasta que se identifiquen y validen biomarcadores, el diagnóstico de SGNC se confirma mediante estudios con reto de gluten doble ciego. En un contexto clínico, los médicos pueden solicitar una prueba de gluten cegada durante la cual al paciente se le da alrededor de 8 g de gluten (aproximadamente 2 rebanadas de pan) o placebo durante 1 semana, cada uno separado por un período de lavado de gluten de 1 semana.

Los síntomas se monitorean a lo largo del reto. En general, el reto no cegado no es factible en un entorno clínico; por lo tanto, para los pacientes con síntomas fluctuantes se puede hacer la evaluación sintomática comparando a pacientes adherente vs. no adherentes que siguen una dieta libre de gluten durante al menos 1 semana.


Tratamiento

Actualmente, el único tratamiento para los trastornos relacionados con el gluten sigue siendo la dieta estricta sin gluten, pero la duración es diferente según sea el trastorno. Se ha sugerido que la SGNC puede ser una condición transitoria. Por lo tanto, el consejo de los expertos es que antes de probar de nuevo la tolerancia al gluten, la dieta libre de gluten debe cumplirse durante un lapso determinado, por ejemplo, 12 a 24 meses. Según la gravedad de los síntomas, algunos pacientes sensibles sin EC pueden optar por una dieta sin gluten indefinidamente.

Para los pacientes con EC, la implementación de una dieta libre de gluten estricta es la única opción; pero la adherencia a dicha dieta puede ser difícil debido a las cantidades de gluten que pueden estar presentes en alimentos sin gluten.

Los vestigios de gluten en estos alimentos pueden ser tan dañinos como la falta de adherencia a la dieta libre de gluten. Según la opinión de expertos, los pacientes con diagnóstico de trastorno relacionado con el gluten deben ser monitoreados por un gastroenterólogo o un dietista experimentado, para asesorar al paciente y a la familia acerca de la adopción de dicha dieta.

♦ Manejo agudo y a largo plazo: seguimiento y resultados en los pacientes con enfermedad celíaca

En los pacientes con EC se deben evaluar los marcadores nutricionales al momento del diagnóstico, y los hallazgos anormales deben volver a evaluarse después de 1 año de adherencia a la dieta libre de gluten. En el momento del diagnóstico, hasta el 28% de los niños con EC presentan una deficiencia nutricional, como la deficiencia de hierro (28%), folato (14%), vitamina B12 (1%) o vitamina D (27%).Es probable que los adultos con EC tengan deficiencia nutricional, como folato (20%), B12 (19%) o zinc (67%).

En un estudio, el 32% presentaba anemia ferropénica. El crecimiento debe ser monitoreado rutinariamente. Las pautas actuales recomiendan el seguimiento de las pruebas serológicas para evaluar como marcadores alternativos la recuperación mucosa en los niños. Las recomendaciones también apoyan el uso de la absortometría de rayos X de energía dual para mujeres y hombres >30 años con diagnóstico de EC.

♦ Seguimiento serológico en pacientes con enfermedad celíaca

Los niveles de autoanticuerpos específicos para EC deben medirse cada 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten, hasta que se han normalizado. Una vez normalizados, se asume que la mucosa se ha recuperado secundariamente a la adherencia diaria.

Aunque las guías actuales de la ACG, NASPGHAN y ESPGHAN avalan y recomiendan el uso de la serología como un marcador de la adherencia a la dieta y la recuperación mucosa, estas pruebas no han sido validadas para este propósito. Por otra parte, se ha informado que la sensibilidad del tTG IgA para identificar la enteropatía persistente después de que un paciente con EC ha comenzado la dieta sin gluten es del 43% al 83%.

♦ Biopsia Intestinal en pacientes con enfermedad celíaca

Las pruebas serológicas disponibles actualmente pueden ser inadecuadas para predecir la recuperación mucosa en pacientes con EC que cumplen con la dieta sin gluten. En EE. UU., la Food and Drug Adminstration ha dado prioridad a la necesidad de desarrollar puntos finales para evaluar la recuperación mucosa en pacientes con EC. Aunque los datos de la recuperación mucosa en los niños son limitados, los datos anteriores sugirieron una curación más completa y más rápida en los niños que en los adultos.

Los datos más recientes sugirieren que el 5% al 19% de los niños con EC que siguen una dieta sin gluten pueden tener una enteropatía persistente a pesar del cumplimiento de dicha dieta durante al menos 1 año. Independientemente del tTG IgA, el 25% al 40% de los adultos no alcanzaron la recuperación mucosa después de 2 años de seguir una dieta libre de gluten. El aplanamiento velloso fue más común en los pacientes mayores y hombres y menos frecuente en los pacientes con mayor nivel educativo.

Dados estos hallazgos, en algunos centros especializados se recomienda hacer el seguimiento endoscópico para asegurar la recuperación en pacientes adultos. Actualmente, las opciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de EC y persistencia del aplanamiento de las vellosidades a pesar de la dieta libre de gluten incluyen la aplicación de la dieta de eliminación de la contaminación con gluten, solo compuesta por frutas frescas, verduras, carne y pocos condimentos o, el tratamiento con inmunosupresores como la budesonida.

Estas intervenciones deben ser aplicadas y monitoreadas por un gastroenterólogo experimentado en EC, porque para evaluar la respuesta al tratamiento se consideran tanto la mejoría de los síntomas como la resolución de la enteropatía.

► Pronóstico de la enfermedad celíaca

La aplicación de la dieta libre de gluten es el único tratamiento de la EC y, por lo tanto, previene una posible morbilidad y mortalidad asociadas a ella si no es tratada.

♦ Morbilidad

Las investigaciones de Cosnes et al. sugieren que la dieta sin gluten en pacientes con EC puede ir asociada a un efecto protector contra enfermedades autoinmunes como la enfermedad tiroidea. Los investigadores informaron un menor riesgo acumulado de desarrollar enfermedad autoinmune posterior en pacientes que siguieron una dieta libre de gluten en comparación con los pacientes diagnosticados con EC que no siguieron una dieta libre de gluten durante al menos 10 años.

Por otra parte, 2 estudios italianos muestran que una dieta libre de gluten puede disminuir la prevalencia de autoanticuerpos tiorideos; sin embargo, si esta conducta protege contra el hipotiroidismo o el hipertiroidismo aun  no tiene respuesta.

Los hombres con EC no diagnosticada tienen una tasa más elevada de osteoporosis e hipotiroidismo y menor índice de masa corporal, y niveles inferiores de ferritina y colesterol en comparación con las mujeres con EC no diagnosticada. Por último, como posibles resultados adversos del embarazo se ha informado infertilidad y aborto recurrente.

♦  Mortalidad

Varios estudios han examinado la mortalidad en la EC no diagnosticada. Algunos mostraron una mayor mortalidad, mientras que otros no. Recientes metanálisis sugirieron que el riesgo de malignidad general en pacientes con EC no diagnosticada fue elevado, en comparación con el riesgo general de los controles de la población general. Sin embargo, algunos cánceres, como los linfoproliferativos y gastrointestinales se siguen asociando a la EC.


► Preguntas prácticas

 ¿Deben hacerse estudios de detección en los familiares de un paciente con enfermedad celíaca?

Los familiares de primer grado de los pacientes con EC tienen de 15 a 25 veces mayor frecuencia de desarrollo de  la enfermedad, según su genética, en comparación con las personas sin familiares de primer grado con EC. Por esta razón, la ACG, la NASPGHAN, y la ESPGHAN sugieren hacer el cribado en los familiares del primer grado con o sin signos o síntomas relacionados con la EC.

Las recomendaciones incluyen la iniciación de los estudios a los 3 años de edad y si los resultados de las pruebas serológicas son negativos, repetir la prueba a lo largo de la vida del paciente. LA US Preventive Services Task Force recientemente ha recomendado no hacer el cribado en pacientes asintomáticos con o sin mayor riesgo conocido de EC, incluyendo a los familiares, debido a la escasa evidencia sobre los beneficios y daños que trae este cribado.

≈ ¿Cuándo se debe verificar HLA-DQ2 y HLA-DQ8?

Clínicamente, las pruebas genéticas para HLA-DQ2 y HLA-DQ8 pueden ser útiles para determinar si el cribado será útil en pacientes de grupos de alto riesgo, como los familiares o pacientes con afecciones comórbidas como la enfermedad tiroidea autoinmune. También es posible utilizarlo para los pacientes que ya siguen una dieta libre de gluten y en quienes no se ha evaluado con exactitud la presencia de EC y en quienes el gluten va a ser reintroducido en su dieta para una reevaluación diagnóstica exacta. En estos casos, si los pacientes no son portadores de los genes HLA-DQ2 o HLA-DQ8, entonces no requieren más estudios diagnósticos para evaluar la EC.

Las pruebas genéticas celíacas pueden ser útiles en casos complicados como los pacientes con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible pero sin serología positiva para solidificar un diagnóstico. Si se descubre que los pacientes tienen rasgos genéticos compatibles pero los otros resultados de las pruebas son normales, esto los ubica entre casi el 40% de la población general portadora de estos genes. Estos pacientes deben continuar con una dieta que contenga gluten a menos que se les diagnostique un trastorno relacionado con el gluten.

≈ ¿Cómo hacer el diagnóstico de enfermedad celíaca? ¿Qué estudio serológico debe hacerse?

En los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con EC o que pertenecen a un grupo de alto riesgo, los clínicos deben comenzar con pruebas serológicas. Para evaluar la EC y la SGNC deben considerarse los signos, síntomas, historia familiar, historia clínica y resultados serológicos. En el momento en que se hacen las pruebas serológicas, los pacientes deben haber estado siguiendo una dieta con contenido de gluten durante al menos unos meses.

≈ ¿Cuáles son las manifestaciones más comunes en la presentación de la enfermedad celíaca?

La presentación clínica de la EC es heterogénea; por lo tanto, no hay una presentación "típica". Las pruebas para la EC deben ser consideradas en pacientes con manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal, hinchazón, diarrea y constipación. Las manifestaciones como anemia, artralgias, osteoporosis, neuropatía, fatiga y cefalea son frecuentes.

En los pacientes pediátricos, las pruebas están indicadas en aquellos con retraso del crecimiento, pubertad tardía o defectos del esmalte dental.

≈ ¿Qué tan comunes son los signos y síntomas de anemia ferropénica u osteoporosis? ¿Qué pacientes con anemia ferropénica u osteoporosis deben ser evaluados para la enfermedad celíaca?

Al momento del diagnóstico, casi el 28% y el 9% de los niños puede presentar deficiencia de hierro y anemia ferropénica, respectivamente. Hasta el 32% de los adultos se presenta con anemia ferropénica, siendo la segunda presentación clínica más común después de la diarrea. En los pacientes con anemia ferropénica inexplicada o que no responden a la terapia con hierro se debe investigar la presencia de EC.

En los adultos, la osteoporosis puede estar en el 10% de los pacientes con diagnóstico de EC. Sin embargo, la frecuencia a la cual los pacientes se presentan con osteoporosis es probable que no sea reportada, dado que la mayoría de los casos de osteoporosis no se hará evidente hasta e que se produzca una complicación clínica como puede ser una fractura espontánea. Por lo tanto, los médicos deben tener un umbral bajo para hacer las pruebas de EC en niños y adultos con síntomas inexplicables, con fracturas reiteradas o espontáneas.

≈ ¿La dieta libre de gluten puede ser un tratamiento para las situaciones que no pertenecen a los trastornos relacionados con el gluten?

No hay evidencia científica que sugiera que una dieta sin gluten es parte de un estilo de vida saludable o que puede ser útil para tratar el sobrepeso o la obesidad. La digestibilidad incompleta del gluten puede explicar por qué algunas personas experimentan una mejoría inespecífica después de comenzar la dieta sin gluten.

Por otra parte, los cereales que contienen gluten, especialmente el trigo, también son fuente de FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos y monosacáridos y polioles), un grupo de alta fermentabilidad, pero los carbohidratos y los polioles de cadena corta son mal absorbidos.

La reducción de FODMAP asociada a la dieta libre de gluten explica, al menos en parte, por qué algunos pacientes afectados con síntomas del intestino irritable dicen mejorar después de Iniciar una dieta sin gluten. El autodiagnóstico de SGNC debe ser desalentado para evitar diagnósticos erróneos y un tratamiento inapropiado.


⇒ Conclusiones

La EC y la SGNC son comunes. Aunque ambas condiciones se tratan con una dieta libre de gluten, la distinción entre ambas es Importante para la terapia a largo plazo Los pacientes con EC deben ser seguidos de cerca para supervisar la adherencia a la dieta, las deficiencias nutricionales y el desarrollo de posibles comorbilidades.

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Clinical Review & Education Review Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity  656

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Enfermedad de Chagas

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 01:37
 

Actualización sobre la enfermedad de Chagas

 

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del Sur. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

 Autor: Caryn Bern Chagas’ Disease New England Journal of Medicine 2015;373:456-66

Resumen

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del sur, es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector triatomino se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector Triatoma infestans (vinchuca) se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped mamífero. La transmisión a través del vector se limita a zonas de América del norte, América Central y América del sur.

Tanto en zonas endémicas como no endémicas, otras vías de infección son las transfusiones, los trasplantes de órganos y de médula ósea y la transmisión congénita. Se informó sobre brotes atribuidos a alimentos o bebidas contaminadas en la zona norte de América del sur, donde la transmisión es importante. La infección es de por vida, ya que no existe un tratamiento eficaz. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía, que se produce en el 20 - 30% de las personas infectadas.


Epidemiología

Las características epidemiológicas de la enfermedad de Chagas son el resultado de dos fuerzas importantes: la transmisión doméstica del vector a lo largo de la vida de la población actual de América latina, la migración de zonas rurales a zonas urbanas en gran escala durante los últimos 50 años. Los vectores epidemiológicamente más importantes viven entre las grietas de las paredes de barro y los techos de paja de los ranchos rurales. Los habitantes de las viviendas infectadas están expuestos repetidamente al vector y el parásito durante muchos años. La transmisión a través de las heces de un vector infectado es relativamente ineficiente: la incidencia de infección por T. cruzi se estima que es menor del 1% por año. La mayor incidencia estimada es del 4% al año, en el Chaco boliviano, que es hiperendémico.

En un ámbito endémico, la transmisión continua produce un patrón de prevalencia creciente con la edad, tanto de la infección como de la miocardiopatía. Durante las últimas décadas, millones de personas infectadas se trasladaron de aldeas y caseríos rurales endémicos a ciudades latinoamericanas y cientos de miles viven en los EEUU, España y otros países. América latina efectuó considerables progresos hacia la eliminación de la enfermedad de Chagas. La prevalencia global estimada de infección por T. cruzi disminuyó de 18 millones en 1991, cuando comenzó la primera iniciativa regional de control, a 5,7 millones en 2010.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) certificó la interrupción de la transmisión por vectores domésticos en varios países de América del sur y América Central. Se efectúa pesquisa serológica del T. cruzi en la mayoría de los bancos de sangre de los países endémicos y algunos efectúan pesquisa sistemática de la enfermedad de Chagas congénita. No obstante, la enfermedad de Chagas sigue siendo la parasitosis más importante del hemisferio occidental, con una carga de enfermedad 7,5 veces mayor que la del paludismo.

Características clínicas y patogénesis

El período de incubación tras la transmisión por el vector es de 1 - 2 semanas. La característica patognomónica de la fase aguda es la parasitemia que se detecta microscópicamente.

Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos: fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. En raros casos, un nódulo cutáneo (chagoma) o el edema palpebral unilateral indoloro prolongado (signo de Romaña) indican el lugar de la inoculación. La gran mayoría de las infecciones agudas no se detectan. En menos del 1% de las infecciones, la fase aguda es grave y puede ser mortal debido a meningoencefalitis o miocarditis. Los brotes de infección pr T. cruzi transmitida por vía oral (por alimentos o bebidas contaminadas con heces del vector) parecen estar asociados con mayor incidencia de miocarditis y mayor tasa de letalidad que las infecciones transmitidas por el vector.

En los sobrevivientes de la fase aguda, la respuesta de inmunidad celular detiene la replicación del parásito, los síntomas se resuelven espontáneamente y la parasitemia desaparece en 4 - 8 semanas. Los infectados pasan a la fase crónica de la infección por T. cruzi. La mayoría permanecen asintomáticos, pero están infectados de por vida. Se estima que el 20 - 30% de las personas infectadas progresan con el curso de los años a miocardiopatía chagásica crónica. Los signos más tempranos son defectos del sistema de conducción, especialmente bloqueo de rama derecha o bloqueo de la rama anterior izquierda. Las contracciones ventriculares prematuras multiformes son otro signo temprano, pero pueden pasar desparecibidas si no se efectúa un monitoreo electrocardiográfico (ECG) ambulatorio.

La miocardiopatía chagásica es muy arritmógena y se caracteriza por bradicardias sinusales y de la unión, fibrilación o aleteo auricular, bloqueos auriculoventriculares y taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. Los pacientes afectados con el tiempo progresan a miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la miocardiopatía es avanzada, los aneurismas del ventrículo izquierdo son frecuentes.

Los pacientes pueden sufrir accidentes cerebrovasculares u otros episodios tromboembólicos debido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo dilatado o con aneurisma. Las personas infectadas sin miocardiopatía manifiesta pueden tener alteraciones sutiles en el ecocardiograma, pero se desconoce el valor pronóstico de estos signos.

Si bien la patogénesis de la miocardiopatía chagásica no se conoce bien, hay consenso en que la persistencia del parásito es esencial para la enfermedad, lo cual confiere nueva urgencia a la búsqueda de un tratamiento antitripanosómico de gran eficacia durante la fase crónica. La evidencia sugiere que la respuesta inmunitaria inflamatoria del huésped es el determinante más importante de la progresión, con la virulencia de la cepa de T. cruzi y el tropismo tisular como posibles factores contribuyentes.

Para la supervivencia durante la fase aguda es necesaria una respuesta inflamatoria con participación de las células inmunitarias innatas y los macrofágos activados por el interferón-γ y el factor α de necrosis tumoral. En la fase crónica, la inmunidad mediada por las células T mantiene controlada la replicación parasitaria. Sin embargo, la incapacidad de disminuir la respuesta inflamatoria, mantenida por la persistencia del parásito e influida por factores del huésped y del parásito, parece ser predominante en la patogénesis.

Investigadores observaron que la prevalencia de miocardiopatía chagásica grave descendió en zonas con control eficaz del vector. Plantean que la sobreinfección repetida debida a exposición continua al vector mantiene la carga de antígeno tisular y la consiguiente respuesta inflamatoria a un nivel crónico más alto, que promueve el daño cardíaco.

La enfermedad de Chagas gastrointestinal afecta predominantemente el esófago, el colon o ambos y se produce por daño a las neuronas intramurales. Las manifestaciones de enfermedad esofágica comprenden desde trastornos asintomáticos de la motilidad y acalasia leve hasta megaesófago grave con disfagia, odinofagia, reflujo esofágico, adelgazamiento, aspiración, tos y regurgitación. El megacolon se caracteriza por estreñimiento prolongado y puede generar fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal. La enfermedad de Chagas gastrointestinal es menos frecuente que la miocardiopatía chagásica y es más común en el Cono sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay y partes de Brasil) que en el resto de las zonas endémicas.

Tripanosoma Cruzi en el huésped inmunocomprometido

La infección aguda en pacientes receptores de órganos trasplantados tiene un período de incubación prolongada y un espectro clínico más grave, que puede incluir miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca congestiva. La reactivación de la infección crónica por T. cruzi se produce principalmente en pacientes que recibieron un trasplante de órganos y en adultos con infección simultánea por VIH y T. cruzi. En ambas poblaciones, el riesgo de reactivación está en relación con la gravedad de la inmunosupresión.

En un estudio longitudinal con pacientes con infección simultánea por VIH, aproximadamente el 20% sufrieron reactivación, con más frecuencia meningoencefalitis, abscesos cerebrales o ambos. La segunda manifestación más frecuente es la miocarditis aguda, que a veces se superpone con la miocardiopatía prexistente. Manifestaciones menos frecuentes son lesiones de la piel e invasión parasitaria del peritoneo, el estómago o el intestino.

La supervivencia de pacientes sometidos a trasplante cardíaco por miocardiopatía chagásica terminal es igual o mayor que la de los trasplantados por miocardiopatía idiopática o isquémica. En pacientes trasplantados, la reactivación del T. cruzi es una causa rara de muerte. Se la debe considerar en el diagnóstico diferencial de episodios febriles y crisis de rechazo aparente. La afectación del sistema nervioso central es mucho menos frecuente entre los receptores de trasplante con reactivación que entre los pacientes con infección simultánea por VIH y T. cruzi.

Diagnóstico de laboratorio

En la fase aguda se pueden detectar tripomastigotes móviles por examen microscópico de sangre fresca anticoagulada o de capa leucocítica. Los parásitos también se pueden ver en extendidos de sangre teñidos con Giemsa y pueden crecer en un hemocultivo en un medio especializado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por las siglas en inglés) es una herramienta sensible en la fase aguda y es la mejor prueba para la detección temprana de la infección en el receptor del órgano trasplantado de un donante infectado o tras una exposición accidental.

La enfermedad de Chagas congénita es una infección aguda y se emplean los mismos métodos diagnósticos. Para los lactantes en riesgo, en quienes la enfermedad de Chagas no se diagnosticó al nacer, se recomiendan las pruebas serológicas tradicionales después de los 9 meses, cuando los anticuerpos maternos ya desaparecieron.

El diagnóstico de infección crónica se basa sobre las pruebas serológicas IgG, en general mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes. Ninguna prueba para la infección crónica por T. cruzi tiene suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleada sola; son necesarios los resultados positivos de dos pruebas, preferentemente basadas sobre diferentes antígenos (por ejemplo, lisado de parásito y antígenos recombinantes), para su confirmación.

La PCR para el T. cruzi se emplea cada vez más como herramienta de investigación y de control. Su sensibilidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas es sumamente variable y depende del volumen y el procesamiento de la muestra, las características de la población y los primers y métodos para la PCR. Los resultados negativos de la PCR no significan que no haya infección.

El control sistemático por medio de la PCR de muestras seriadas de sangre es necesario para el reconocimiento temprano de la infección aguda por T. cruzi derivada de órganos; el tratamiento oportuno puede salvar la vida. Las pruebas cuantitativas de PCR pueden ser útiles para controlar la reactivación (por ejemplo, tras el trasplante cardíaco); la PCR positiva no significa que haya habido reactivación, pero una carga parasitaria que aumenta con el tiempo es el indicador más precoz y más sensible.


Tratamiento antitripanosómico

El nifurtimox y el benznidazol son los únicos fármacos de probada eficacia para la infección por T. cruzi.
El benznidazol, derivado del nitroimidazol, se considera como el tratamiento de primera línea, por tener menos efectos tóxicos y mayor evidencia de eficacia que el nifurtimox. Los efectos adversos más frecuentes son dermatológicos- erupciones leves que responden a los antihistamínicos. La dermatitis intensa o exfoliativa o la dermatitis asociada con fiebre y adenopatías son causa de interrupción inmediata del tratamiento.

Una neuropatía periférica dependiente de la dosis a veces aparece tardíamente durante el tratamiento y exige la interrupción inmediata del mismo; casi siempre es reversible, pero puede durar meses. La depresión medular es rara y exige la supresión inmediata del tratamiento.

El nifurtimox, un nitrofurano, inhibe la síntesis de ácido pirúvico y altera el metabolismo de los hidratos de carbono del T. cruzi. Se producen efectos secundarios gastrointestinales (anorexia, adelgazamiento, náuseas y vómitos) en hasta el 70% de los pacientes. Los efectos tóxicos neurológicos son irritabilidad, insomnio, desorientación y temblores. Efectos secundarios raros, pero más graves, son parestesias, polineuropatía y neuritis periférica. Los efectos tóxicos tanto del nifurtimox como del benznidazol son menores en niños pequeños que en adolescentes o adultos.

Un estudio farmacocinésico reciente mostró quela eliminación del benznidazol en los grupos etarios más jóvenes es significativamente más rápida que en pacientes mayores, por lo que la concentración del fármaco es menor en más jóvenes. Esto plantea la posibilidad de que dosis más bajas de benznidazol en adultos podrían ser eficaces al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales graves.

En pacientes con enfermedad de Chagas aguda y en aquellos con Chagas congénito, el benznidazole y el nifurtimox disminuyen la intensidad de los síntomas, acortan el curso de la enfermedad y reducen la duración de la parasitemia; la tasa de curación en la fase aguda se estima en el 80 - 90%.

Hasta la década de 1990, se creía que solo la fase aguda de la infección respondía al tratamiento. Sin embargo, dos estudios controlados con placebo de benznidazol en niños con infección crónica por T. cruzi mostraron tasas de curación de aproximadamente el 60%, con pruebas serológicas negativas 3 - 4 años después del tratamiento. Estudios de seguimiento sugirieron que cuanto más pequeños sean los niños que reciben tratamiento, mayor será la tasa de conversión de positivo a negativo de las pruebas serológicas (seroconversión negativa). Junto con la creciente experiencia en América latina, estos estudios motivaron un gran cambio en el tratamiento de la infección en niños, transformando el diagnóstico precoz y el tratamiento antitripanosómico en la norma asistencial en toda la región.

Durante los últimos 15 años se produjo un movimiento creciente para extender el tratamiento a los adultos con infección crónica, entre ellos aquellos con miocardiopatía incipiente. Casi todos los especialistas opinan que se debe ofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientes con infección crónica por T. cruzi, con criterios de exclusión, como un límite superior de edad de 50 - 55 años y la presencia de miocardiopatía avanzada irreversible.

Este cambio en las normas asistenciales se basa en parte sobre estudios longitudinales no ciegos, no aleatorizados, que mostraron disminución significativa de la progresión de la miocardiopatía y tendencia a menor mortalidad entre adultos tratados con benznidazol, en relación con pacientes no tratados. En este año se terminará el estudio Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT), un gran estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de benznidazol para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía chagásica. Estudios de observación también confirmaron que mujeres tratadas antes del embarazo tienen significativamente menos probabilidades que mujeres no tratadas de transmitir la infección a sus hijos.

Los marcadores serológicos tradicionales responden muy lentamente después del tratamiento; el tiempo hasta la seroconversión negativa se mide en años y hasta en décadas y es inversamente proporcional a la duración de la infección antes del tratamiento. En estudios clínicos aleatorizados recientes de dos azoles relacionados para el tratamiento de adultos infectados con T. cruzi se emplearon los resultados de la PCR cuantitativa como criterio principal de valoración.

En un estudio con posaconazol, los criterios de incorporación al estudio fueron los resultados positivos de la PCR previos al tratamiento. La parasitemia se eliminó al término del tratamiento con posaconazol, pero volvió a tener niveles detectables en el 80% - 90% de los pacientes 12 meses después. En cambio, sólo el 6% de los pacientes que completaron el tratamiento de 60 días con benznidazol tuvieron resultados positivos de PCR en algún momento posterior al tratamiento. Se informaron resultados similares de un estudio con el profármaco ravuconazol E1224, en el que la frecuencia de PCR positiva a los 12 meses fue considerablemente mayor entre pacientes que recibieron el ravuconazol que entre pacientes que recibieron el benznidazol. Estos resultados, apoyan el empleo de la PCR cuantitativa como parámetro de resultados en estudios clínicos: aunque los resultados negativos no son prueba de curación, los resultados positivos proporcionan evidencia oportuna e inequívoca de fracaso del tratamiento.

Tratamiento de las secuelas crónicas de la infección por T. cruzi

Se recomiendan evaluaciones cardíacas anuales, entre ellas el ECG de 12 derivaciones, para todas las personas con infección por T. cruzi, hayan o no completado el tratamiento antitripanosómico. Los síntomas cardíacos o las alteraciones del ECG indican la necesidad de un estudio cardíaco más profundo, con ecocardiograma, monitoreo ambulatorio del ECG y estudios electrofisiológicos. La disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos aurículoventriculares de alto grado son frecuentes en la miocardiopatía chagásica y pueden ser indicación para la colocación de un marcapasos.

La mayoría de los cardiólogos con experiencia en enfermedad de Chagas prefieren amiodarona como fármaco de primera línea para las arritmias ventriculares y apoyan a los desfibriladores cardioversores implantables como otro método terapéutico en estos pacientes. La insuficiencia cardíaca congestiva se trata según las recomendaciones estándar. Debido a que las bradiarritmias son frecuentes en la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas, es necesario el monitoreo cuidadoso cuando se emplean digoxina o betabloqueantes.

El trasplante cardíaco es un método eficaz para la miocardiopatía chagásica con insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento. El control sistemático de la PCR postrasplante permite el diagnóstico y el tratamiento precoces de la reactivación del T. cruzi.

El tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal es similar al de la acalasia idiopática o el megacolon. Los síntomas esofágicos se pueden aliviar con fármacos que relajen el esfínter o por miotomía laparoscópica. Las etapas tempranas de la alteración colónica pueden responder a dietas ricas en fibras y laxantes o enemas. Las etapas tardías del megaesófago y el megacolon quizás necesiten cirugía. El tratamiento antitripanosómico no influye sobre la progresión de la enfermedad de Chagas gastrointestinal.


Conclusiones

La enfermedad de Chagas sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte prematura. Son necesarios mejores tratamientos y estudios rigurosos sobre fármacos para tratar la infección crónica por T. cruzi en los millones de personas que la padecen. Como progreso en los últimos años, se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de nuevos fármacos, y validaron el empleo de métodos moleculares como indicadores oportunos de fracaso terapéutico; la búsqueda de una verdadera prueba de la curación continúa.

A pesar de los progresos en el control de la infección por el vector doméstico desde 1991, quedan algunos desafíos difíciles. Son necesarias nuevas estrategias para las zonas más endémicas, especialmente el Gran Chaco, donde es común la rápida reinfección doméstica y es cada vez más evidente la resistencia a los insecticidas. En zonas con amplia infección selvática, como la cuenca del Amazonas, la eliminación de los vectores es imposible. Es necesario implementar y mantener nuevos métodos para prevenir la transmisión por el vector y por vía oral.

Comentario del Editor

En nuestro país (Argentina) se estima que 1.500.000 personas, es decir el 4% de la población, padecen enfermedad de Chagas, cifras que significan un problema de salud pública. La OPS estima que 7-10 millones de personas la padecen en toda América latina.

El insecto vector es el que popularmente se llama “vinchuca”.

Aún no se han demostrado casos de transmisión oral en Argentina.

La producción de benznidazol había sido suspendida por el único laboratorio (multinacional) que lo fabricaba, debido a su falta de rentabilidad, quedando Brasil como productor mundial exclusivo. Tras meses de falta de stock, en 2012 se inició la producción en nuestro país a través del Ministerio de Salud en alianza con un laboratorio privado y una ONG. Actualmente, todos los países de América pueden acceder al principal tratamiento para la enfermedad de Chagas a través del fondo estratégico de la OPS.

*Todos los países de América ya pueden acceder al benznidazol, el medicamento para el tratamiento Chagas, a través de la Organización Panamericana de la Salud.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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