Atención en Salud: Temas


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Actividad Física y Fibrilación Auricular

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:11
 

Actividad física y fibrilación auricular

Riesgos y beneficios

Autores: Bapat A, Zhang Y, Nazarian S Am J Cardiol. 2015 Sep 15;116(6):883-8
 

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA.

Introducción

Los estudios que analizaron la relación entre la actividad física y la aparición de fibrilación auricular (FA) mostraron resultados discordantes; sin embargo, la información en conjunto sugiere que en los atletas de elite y en las personas que realizan actividad física intensa, el riesgo de FA sería mayor. De hecho, se sabe que la actividad física se asocia con diversos cambios fisiológicos que podríanfavorecer la aparición de FA.

En cambio, algunas investigaciones mostraron un menor riesgo de FA entre los sujetos que practican actividad física de intensidad leve a moderada, y en un metanálisis reciente de cuatro estudios prospectivos no se observó ninguna asociación entre la actividad física regular y el riesgo de FA, en sujetos no atletas.

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre la actividad física y la FA, en el contexto del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).

Pacientes y métodos

Entre 2000 y 2002 fueron reclutados 6814 hombres y mujeres de 45 a 84 años sin antecedentes cardiovasculares, residentes en seis ciudades de los Estados Unidos. Los participantes completaron un cuestionario que permitió conocer el tipo, la duración y la intensidad de la actividad física que realizaban. Se excluyeron los pacientes que refirieron tener FA.

Los sujetos fueron contactados cada nueve meses; la información acerca de las internaciones en los intervalos entre los contactos se obtuvo a partir de las historias clínicas. La incidencia de FA se estableció a partir de los diagnósticos al momento del alta, según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, y a partir de los datos de Medicare. Para el presente estudio se incluyeron 5793 sujetos que completaron todos los cuestionarios.

Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, el hábito de fumar, las comorbilidades, los fármacos utilizados, el peso, la talla, los valores de la presión arterial sistólica y diastólica y los niveles séricos de la glucosa y los lípidos; el diagnóstico de hiperglucemia en ayunas y de diabetes se basó en los criterios de la American Diabetes Association. La enfermedad coronaria (EC) de aparición durante el seguimiento se estableció en los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho o paro cardíaco con resucitación exitosa y en los sujetos que fallecieron por eventos cardiovasculares.

La actividad física durante una semana típica, en el mes previo, se conoció con el MESA Typical Week Physical Activity Survey (TWPAS) de 28 secciones y nueve categorías de actividad física. Los enfermos respondieron el número promedio de días por semana y las horas por día para cada una de esas categorías. La actividad física pudo ser intensa, moderada o leve; se calcularon los equivalentes metabólicos (MET).

Para el presente estudio se consideraron dos variables obtenidas a partir del MESA TWPAS: el ejercicio intencional total, según las áreas recomendadas por las guías del US Department of Health and Human Services (sumatoria del ejercicio en forma de caminatas, baile, deportes y acondicionamiento) y la actividad física intensa, en MET-minutos/semana (tareas domésticas, trabajo en jardinería o granjas, ocupación y acondicionamiento).

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de lat y de chi al cuadrado; mediante modelos proporcionales de Cox se determinaron las asociaciones entre ambas categorías de actividad física y la incidencia de FA; se aplicaron tres modelos de regresión con distintas variables de ajuste en cada caso (en el tercer modelo se incorporó la EC incidente). Se consideró la realización de actividad física intensa y la ausencia de ésta y se calcularon tercilos de ejercicio físico intencional.

Resultados

En total, 5793 de los 6814 participantes del estudio MESA completaron el TWPAS; en forma global, 199 pacientes (3.4%) presentaron FA durante el seguimiento promedio de 7.7 años. El 22.4% de los participantes (n = 1300) refirió no realizar ejercicio intencional.

El ejercicio intencional total fue de 1567 MET-minuto/semana, en promedio, y de 2007 MET-minuto/semana en las personas que refirieron algún tipo de ejercicio físico intencional.

La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 62 años; el 47% era de sexo masculino. El 32.2% (n = 1866) del total de la cohorte y el 35.9% (n = 1612) de los pacientes que realizaban ejercicio físico intencional refirieron participar en algún tipo de actividad física intensa. Estos últimos eran de menor edad y por lo general hombres; además, eran étnicamente diferentes, en comparación con los que no realizaban actividad física intensa.

Los sujetos que refirieron participar en alguna actividad física intensa tuvieron menor frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica, niveles más altos de lipoproteínas de baja densidad y más bajos de lipoproteínas de alta densidad e índice de masa corporal (IMC) más bajo. En ellos, la prevalencia de hipertensión arterial y diabetes fue más baja.

No se encontraron asociaciones entre la actividad física intensa y el riesgo de FA, incluso al considerar diversos factores de confusión y la aparición de EC. Asimismo, la actividad física intensa, clasificada en tercilos, respecto del grupo sin actividad física intensa, no se vinculó con el riesgo de FA. No se observaron interacciones entre la actividad física intensa y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

En la totalidad de la cohorte no se encontraron asociaciones entre el ejercicio total intencional (en cuatro niveles) y la aparición de FA. Tampoco se observaron interacciones entre el ejercicio total intencional y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

Entre los participantes que no realizaban actividad física intensa, el ejercicio total intencional no se asoció con la incidencia de FA en el segundo modelo de regresión (hazard ratio [HR] = 0.984; p = 0.89), como tampoco después de incluir la EC incidente en el tercer modelo (HR = 1.0; p = 0.99).

La clasificación del ejercicio total intencional en cuatro niveles no generó cambios sustanciales en los resultados. No se encontraron interacciones con el sexo o la etnia, pero se observó una interacción significativa con la edad (p para la interacción = 0.04). En particular, en el segundo cuartilo de edad (53 a 60 años), respecto del resto de la cohorte, el mayor ejercicio total intencional se vinculó negativamente con la aparición de FA (HR = 0.84; p = 0.03).

Entre los participantes que refirieron realizar actividad física intensa se comprobó una asociación inversa significativa entre el ejercicio total intencional (considerado como variable continua) y la incidencia de FA (modelo 2: HR = 0.654; p = 0.013), la cual persistió luego de la incorporación de la EC incidente (HR = 0.679; p = 0.020).

En este subgrupo de sujetos, el HR para la FA disminuyó en la medida en que el ejercicio intencional total se incrementó. Al considerar las cuatro categorías de ejercicio total intencional, en los dos tercilos superiores (respecto del grupo de ejercicio intencional total cero), el riesgo de FA tendió a ser más bajo. No se observaron interacciones entre el ejercicio intencional total y la edad, el sexo o la etnia.

Discusión

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA. Sin embargo, entre los participantes que realizaban algún tipo de actividad física intensa, el ejercicio intencional total se vinculó, de manera inversa, con el riesgo de FA. Los hallazgos son clínicamente muy relevantes ya que avalan la seguridad y los beneficios de la actividad física, en términos de la salud cardiovascular.

Numerosos trabajos, incluso el MESA, demostraron que la actividad física se asocia con remodelado cardíaco, es decir con aumento de la masa y el volumen del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. El “corazón de atleta” reflejaría un efecto fisiológico, no patológico, de la actividad física, tal como lo sugieren, también, los hallazgos del presente estudio.

Asimismo, las observaciones encontradas en esta ocasión coinciden con los resultados de un trabajo de 2013 en el cual se comprobó el efecto protector de caminar y correr sobre el riesgo de FA. Por su parte, en un análisis del Cardiovascular Health Study,la actividad física recreativa y el ejercicio de intensidad leve a moderada confirieron protección contra la aparición de FA. Un análisis reciente del Henry Ford Exercise Testing Project reveló una relación negativa entre el rendimiento cardiorrespiratorio y el riesgo de FA. Los resultados del presente trabajo avalan este concepto.

En cambio, los hallazgos difieren de los referidos por diversos grupos quienes encontraron un mayor riesgo de FA entre los atletas y en los sujetos que realizan actividad física intensa. En esos trabajos se incluyeron atletas de competición; en uno de ellos se evaluaron individuos con gasto energético promedio de más de 4000 MET-minuto/semana, muy superior al de los participantes del MESA.

Además, la edad promedio de los participantes del presente estudio fue de 62 años, en general más alta que la de los atletas en quienes se observó un aumento del riesgo de FA. Se considera que la actividad vagal participa en la aparición de FA asociada con el ejercicio; debido a que el tono vagal se reduce en relación con la edad, éste no sería un mecanismo determinante del riesgo de FA en la población analizada en esta oportunidad. De hecho, en un estudio, el riesgo de FA inducida por la actividad física intensa desapareció en los sujetos de más de 50 años. En el Cardiovascular Health Study se incluyeron pacientes de 65 años o más.

La posibilidad de FA asintomática, particularmente frecuente en los sujetos de más de 75 años, fue una limitación del presente trabajo, ya que los resultados podrían haber subestimado el riesgo de FA. El sesgo asociado con factores residuales de confusión también debe ser tenido en cuenta.

En conclusión, los resultados en conjunto confirman los beneficios de la actividad física sobre la salud cardiovascular.

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Adicción al Ejercicio

de Administrador TTE - martes, 13 de junio de 2017, 02:49
 

Cuando lo saludable se transforma en patológico

Adicción al ejercicio

Autor: Heather A Hausenblas, professor of kinesiology, Katherine Schreiber, patient with 10 years’ experience of living with exercise addiction, James M Smoliga, associate professor of physiology 

Fuente: BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1745 (Published 26 April 2017) Addiction to exercise

Un cuadro a menudo no diagnosticado; ¿cuáles son las herramientas clínicas para reconocerlo?

Lo que necesita saber

  • La adicción al ejercicio podría formar parte de un trastorno alimentario más amplio o puede ocurrir de forma aislada. 
  • La incapacidad para detener o reducir el ejercicio, por ejemplo en respuesta a una lesión, puede indicar adicción. 
  • El tratamiento sigue ampliamente los principios del tratamiento de otras adicciones, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y la reprogramación del ejercicio.


Viñeta clínica

Cuando KS entró a la universidad su mundo giraba alrededor del gimnasio. Tan pronto como terminara una conferencia, saldría al gimnasio del campus. Ella se sentiría ansiosa si se perdía un entrenamiento, no importa lo cansada u ocupada que estuviera. Viajar era muy difícil debido a su obsesión acerca de sus rutinas de ejercicio. Ella perdió muchas amistades y oportunidades de carrera porque estaba apenas disponible fuera de su horario de ejercicio. Para cuando tenía 26 años, KS había resistido dos hernias de disco y una fractura por estrés y tenía un agotamiento persistente.

El ejercicio tiene numerosos beneficios para la salud y generalmente se considera un comportamiento positivo1, por lo que los pacientes y los médicos pueden pasar por alto los peligros del ejercicio excesivo y de la adicción. Este artículo explora cómo los profesionales de la salud pueden reconocer y comprender los riesgos de la adicción al ejercicio primaria.

Detalles de la búsqueda bibliográfica

Se realizaron búsquedas en PubMed y PsychINFO utilizando los términos "adicción al ejercicio", "dependencia del ejercicio" y "ejercicio excesivo" para revisiones sistemáticas y estudios experimentales, transversales y de casos. La calidad general de la evidencia para esta área es modesta con la dependencia de estudios descriptivos y observacionales. Existen pocos ensayos controlados y diseños experimentales.

¿Qué es la adicción al ejercicio?

Aunque la adicción al ejercicio no está oficialmente clasificada como un trastorno de salud mental, se caracteriza por efectos negativos similares en la salud emocional y social como otras adicciones. La adicción primaria al ejercicio difiere del ejercicio excesivo visto en personas con trastornos alimentarios (también conocido como adicción al ejercicio secundaria), en la que el ejercicio representa un medio para controlar el peso.

¿Qué tan común es?

No existen estimaciones de prevalencia en la población general. Debido a la falta de investigación sostenida y metodológicamente rigurosa, los criterios diagnósticos no están bien definidos ni validados. Algunos estudios observacionales muestran que los síntomas de la adicción al ejercicio varían entre 0,3% y 0,5% en la población general, mientras que entre los ejercitadores regulares oscila entre 1,9% y 3,2%.25

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los estudios basados ​​en cuestionarios identifican varios factores de riesgo para la adicción al ejercicio. Se ha observado una relación positiva con otras adicciones conductuales, como las compras y la adicción a Internet.67 Las personas que se identifican fuertemente como ejercitantes y tienen baja autoestima están más expuestas.8 Los individuos con tendencias de ansiedad, impulsividad y extroversión tienen un mayor riesgo de adicción al ejercicio.9

Los hombres y las mujeres están igualmente en riesgo, pero en los hombres es más frecuente la adicción primaria al ejercicio y en las mujeres es más frecuente la adicción al ejercicio secundaria.8; 10 Estudios de muestras convenientes revelan que el riesgo de adicción al ejercicio varía según la actividad física5; 11, como 25% en corredores12 y 30% en triatletas.13

¿Cómo se presentan los pacientes?

Las personas que realizan en grandes cantidades de ejercicio pueden reportar lesiones por sobreuso (tales como fractura por estrés y tendinopatía),14 anemia, amenorrea u otros síntomas de disfunción endocrina, metabólica o inmunológica.15;16;17 Indicadores de sobreentrenamiento -como disminuciones inexplicables en el rendimiento, fatiga persistente y trastornos del sueño.

Los pacientes pueden continuar ejercitando a pesar de tener una lesión o enfermedad y renunciar a las obligaciones sociales, profesionales y familiares para realizar sus rutinas de ejercicio. Los pacientes pueden reportar efectos de abstinencia cuando su horario de ejercicio es interrumpido -como la incapacidad para dormir y concentrarse, inquietud, ansiedad, tristeza o irritabilidad.18 Los síntomas pueden exacerbarse cuando se pide a los pacientes que limiten o se abstengan del ejercicio (como durante la recuperación de una lesión).

La adicción al ejercicio no debe confundirse con un alto nivel de compromiso con una actividad física o un hábito saludable.3 Las lesiones por sobreuso y sobreentrenamiento ocurren regularmente en atletas ambiciosos pero no adictos. Los adictos al ejercicio se distinguen de otros ejercitadores de alto volumen cuyo deseo intrínseco de ejercer está bajo control y que no suele provocar trastornos emocionales, sociales u ocupacionales.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en el juicio clínico. Para ayudar, los médicos pueden examinar a los pacientes para entender los factores motivadores detrás de su régimen de entrenamiento, su conexión emocional con el ejercicio y cómo influye en otros aspectos de su vida. El recuadro 1 presenta preguntas relacionadas que podría utilizar durante la consulta.

Recuadro 1: Ejemplos de preguntas para hacerle a un paciente si debe ser evaluado para la adicción al ejercicio.

Estas preguntas pueden incluirse en una entrevista con el paciente para proporcionar a un médico una idea más completa de la relación del paciente con el ejercicio. El juicio clínico es necesario para evaluar si los comportamientos de ejercicio del paciente son saludables y para que se pueda desarrollar un plan de acción apropiado,

Determinar si el paciente parece estar realizando ejercicios excesivos.

  • ¿Cada cuánto te ejercitas? 
  • ¿Cuánto tiempo es su entrenamiento típico?

Explorar la motivación del paciente para los comportamientos del ejercicio.

  • ¿Por qué haces ejercicio? 
  • ¿Cuáles son sus metas que usted espera alcanzar a través de su rutina de ejercicios? ¿Cómo decidiste sobre la rutina de ejercicio que realizas actualmente?

Determinar si el paciente es sensible a señales físicas para reducir el ejercicio cuando sea necesario.

  • ¿Cómo sabes cuándo has hecho demasiado ejercicio o alcanzado tus límites personales? 
  • Si cree que ha hecho demasiado ejercicio, ¿qué hace para asegurarse de que se recupera correctamente? 
  • ¿Cómo sabes cuando estás listo para reanudar tu rutina de ejercicio normal? 
  • ¿Cuándo ha estado enfermo o lesionado, usted continúa ejercitando? Si es así, ¿cómo modifica su entrenamiento para adecuarlo a la enfermedad o lesión?

Determinar si los comportamientos del ejercicio están interfiriendo con otros aspectos importantes de la vida

  • ¿Su programa de ejercicios frecuentemente está en conflicto con sus obligaciones o intereses laborales, escolares, familiares o sociales? 
  • Si es así, ¿cuáles son las consecuencias de estos conflictos?

Establecer la conexión emocional del paciente con el ejercicio

  • ¿Cómo se siente cuando no puede hacer ejercicio o tiene que modificar su rutina de ejercicios?

Determinar si el paciente equilibra el ejercicio con otras actividades de ocio

¿Participa en otras actividades en su tiempo libre?

Si el paciente expresa una renuencia a tomar tiempo libre de ejercicio, demuestra frustración e irritabilidad cuando se le aconseja reducir el ejercicio, e informa de ejercicios que interfieren el trabajo y las relaciones personales, o si el paciente revela haber intentado reducir el ejercicio, pero repetidamente falló, la adicción al ejercicio es probable.

Existen herramientas validadas para determinar el riesgo de adicción al ejercicio y la gravedad de los síntomas. Sin embargo, estas escalas son para el cribado en lugar de herramientas de diagnóstico. Por ejemplo, el Inventario de Adicción al Ejercicio es una herramienta de evaluación breve que evalúa la importancia, la modificación del estado de ánimo, la tolerancia, los síntomas de abstinencia, los conflictos y la recaída (véase el recuadro 2) .5;19

Una persona que califique por encima de la puntuación de corte de 24 se clasifica como en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida al proveedor de salud mental apropiado para una evaluación posterior. Otras herramientas de cribado, tales como la Escala de Dependencia del Ejercicio21; 20 y la Prueba de Ejercicio Compulsivo21 cubren un terreno bastante similar pero con mayor detalle.

Recuadro 2: Inventario de adicciones al ejercicio como herramienta de cribado19

Este instrumento se desarrolló para ser una herramienta de detección rápida y fácil para los proveedores de atención médica.

Preguntas

  • "El ejercicio es lo más importante en mi vida" (saliencia) 
  • "Han surgido conflictos con mi familia y / o mi pareja sobre la cantidad de ejercicio que hago" (conflictos) 
  • "Yo uso el ejercicio como una forma de cambiar mi estado de ánimo" (modificación del estado de ánimo). 
  • "Con el tiempo he aumentado la cantidad de ejercicio que hago en un día" (tolerancia) 
  • "Si tengo que perder una sesión de ejercicio me siento mal humor e irritable" (síntomas de abstinencia) 
  • "Si reduzco la cantidad de ejercicio que hago y luego empiezo de nuevo, siempre termino haciendo ejercicio con tanta frecuencia como antes" (recaída)

Score

  • 1 = muy en desacuerdo
  • 2 = en desacuerdo
  • 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo
  • 4 = de acuerdo
  • 5 = totalmente de acuerdo
     
  • Una puntuación total ≥ 24 (de 30) indica que una persona está en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida a un especialista apropiado. 
  • Una puntuación de 13-23 indica una persona potencialmente sintomática. 
  • Una puntuación de 0-12 indica un individuo asintomático.


¿Cómo debe es tratado?

Hay escasa literatura sobre el tratamiento de la adicción al ejercicio. Como con la mayoría de las adicciones conductuales, la terapia cognitivo-conductual y la terapia conductual dialéctica se recomiendan para reestructurar las creencias desadaptativas sobre el ejercicio y para manejar los trastornos del estado de ánimo.22

El objetivo de la terapia no es evitar que el paciente se ejercite sino ayudarlo a reconocer el comportamiento adictivo y reducir la rigidez de su rutina del ejercicio. La identificación temprana puede permitir una pronta intervención antes de que el ejercicio compulsivo conduzca a un trastorno alimentario23 o a patologías físicas asociadas con el ejercicio excesivo como las lesiones (fig. 1), las arritmias y la fibrosis miocárdica24; 25 o la osteoporosis.26

  

Fig. 1: Imágenes de resonancia magnética coronaria (izquierda) y axial (derecha) T1 de una fractura de esfuerzo femoral en un corredor competitivo de distancia. Las demarcaciones amarillas y la flecha muestran un área lineal sutil de señal anormal y del canal medular medial posterior con una reacción perióstica suave adyacente centrada a 13 cm por debajo del trocánter mayor. La principal queja del paciente fue el dolor general en el muslo que inicialmente fue mal diagnosticado como una contractura del cuádriceps. Las personas que presenten lesiones por uso excesivo musculoesquelético como ésta deben ser examinadas para determinar si la adicción al ejercicio es un factor que contribuye a los altos volúmenes de entrenamiento.

Además de informar al paciente acerca de estos riesgos, analice la cantidad adecuada de ejercicio para los beneficios para la salud de acuerdo con las directrices establecidas por el Colegio Americano de Medicina Deportiva1 y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.27

Usted puede trabajar con el paciente para desarrollar metas "SMART" (específicas, mensurables, realizables, enfocadas en los resultados y oportunas) para el ejercicio diario.28 Aunque la fijación de metas en la adicción al ejercicio ha sido poco estudiada, las metas SMART pueden funcionar como parte de un plan personalizado con colaboración entre el proveedor de atención médica y el paciente con visitas al seguimiento para monitorear el progreso hacia estos objetivos.29

Además, los pacientes pueden encontrar beneficioso trabajar con profesionales del entrenamiento y psicoterapeutas para diseñar un régimen apropiado y volver a aprender cómo utilizar las sensaciones internas, como el dolor y la fatiga, para diferenciar entre entrenamiento adecuado versus entrenamiento excesivo y reconocer los motivadores saludables versus los insalubres.

Para los atletas competitivos, reconozca las demandas físicas y los volúmenes de entrenamiento altos requeridos para el éxito en el deporte, pero explique cómo la fatiga del ejercicio excesivo conduce al funcionamiento disminuido. Pueden discutir la situación con su entrenador y el personal aliado (tales como entrenadores atléticos y fisioterapeutas) de modo que estas personas puedan jugar un papel activo que apoye a los atletas para regular su régimen del ejercicio.

Otras investigaciones y referencias a especialistas en ortopedia pueden justificarse si un paciente se presenta con una lesión por exceso de ejercicio. Involucrar a un dietista si el paciente está preocupado por su peso. Considere remitir a un psicólogo, psiquiatra o trabajador social entrenado en el manejo de pacientes con adicciones conductuales si se observan trastornos emocionales e interpersonales.

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Alcance de la definición de epilepsia

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:30
 

Definición de epilepsia en la práctica médica

Alcance de la definición de epilepsia

Autor: Fisher R, Acevedo C, Wiebe S y colaboradores Epilepsia 55(4):475-482, Abr 2014

La epilepsia comprende los cuadros clínicos que presentan un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo mayor de 24 horas o una sola crisis convulsiva no provocada junto con una alta propensión (mayor o igual que el 60%) a sufrir nuevas convulsiones

Introducción

El conjunto de conceptos teóricos que definen la epilepsia ha sido adaptado a la práctica médica por la agrupación Task Force of the International League Against Epilepsy (ILAE), de manera de facilitar el diagnóstico de personas que experimentan dicha afección. Si bien en la actualidad la definición de epilepsia se refiere a la presentación de una segunda convulsión luego de un intervalo mínimo de 24 horas respecto de la primera, los especialistas en epilepsia concuerdan con que en determinados casos, considerados de alto riesgo, es recomendable administrar un tratamiento en respuesta a la primera convulsión, ya que si bien se carece de información necesaria para el diagnóstico de epilepsia, dicho episodio puede señalar la propensión del paciente a experimentar nuevas crisis convulsivas.

Por otro lado, ciertas convulsiones que responden a la definición de epilepsia no requieren tratamiento. De esta manera, resulta fundamental que la definición de epilepsia se encuentre de acuerdo con las percepciones del profesional médico y el paciente, y que permita adaptar el tratamiento a cada caso en particular.

El objetivo del presente trabajo fue establecer los criterios para considerar en el diagnóstico de epilepsia y su tratamiento en la práctica médica.

Definición de epilepsia: alcance y excepciones

En la práctica médica se ha considerado que un paciente experimenta epilepsia si sufre una convulsión sin causa aparente con una alta propensión de presentar una nueva crisis convulsiva (60% a 90%) o dos convulsiones no provocadas. La definición previa, que requería la presencia de dos episodios convulsivos, resultaba inadecuada en determinadas circunstancias.

Por ejemplo, los pacientes que presentan lesiones en el tejido nervioso (incidencia previa de un proceso infeccioso en el sistema nervioso central [SNC], accidente cerebrovascular [ACV] o traumatismos diversos) pueden experimentar una primera convulsión sin causa aparente, y su propensión para sufrir una segunda crisis convulsiva es similar a la de aquellos pacientes que presentaron dos convulsiones no provocadas. Asimismo, existen pacientes con epilepsia que no han experimentado convulsiones por períodos extensos (50 años), y por ende, no han requerido control farmacológico. De esta manera, es necesario realizar nuevas especificaciones en la definición de epilepsia que permitan al profesional médico realizar con eficacia el diagnóstico de dicha afección.

En primer término, las asociaciones ILAE e International Bureau for Epilepsy (IBE) han establecido que la epilepsia debe considerarse una enfermedad y no un trastorno, ya que es un cuadro clínico de características complejas, que presenta modificaciones anómalas en los procesos funcionales del cerebro, que perduran en el tiempo. En este sentido, el cerebro de pacientes con epilepsia presenta un umbral convulsivo más bajo que un cerebro cuyas funciones no han sido afectadas por dichas modificaciones.

Es importante destacar que existan factores intrínsecos como fiebre, abstinencia de alcohol o conmoción cerebral, que inducen convulsiones en un cerebro normal, ya que logran bajar dicho umbral en forma transitoria (convulsión reactiva y sintomática aguda).

No obstante, se observan crisis convulsivas que responden a factores extrínsecos como el estímulo lumínico, que son consideradas manifestaciones del cuadro epiléptico, ya que la incidencia de convulsiones sucesivas manifiesta una continuidad en la propensión del cerebro a un funcionamiento anómalo. Asimismo, procesos cancerosos (tumor cerebral) pueden desencadenar convulsiones epilépticas, encuadradas en la definición de epilepsia, ya que la propensión a las convulsiones es sostenida en lugar de transitorio.

Por otra parte, el profesional médico debe evaluar si la primera crisis convulsiva observada posteriormente a la incidencia de un ACV, o que se presenta en niños con actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) en conjunción con una alteración estructural/sintomática, o individuos con diagnóstico de síndrome epiléptico específico, responde a un cuadro de epilepsia.

En este sentido, en la práctica médica, se debe evaluar si el paciente es proclive a experimentar nuevas convulsiones, lo cual dependerá de si las alteraciones estructurales o funcionales han provocado un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo y por ende, una propensión del paciente para presentar dichas crisis del 60% al 90%, es decir, que presente epilepsia (porcentajes adjudicados en los casos de dos convulsiones separadas por al menos 24 horas sin causa aparente).

No obstante, existen estudios disímiles respecto de la propensión de niños que han experimentado una convulsión y presentan actividad epileptiforme en el EEG, a sufrir nuevas convulsiones luego de 2 y 3 años, la cual varió entre 71% y 56%. En consecuencia, cada caso clínico debe evaluarse en particular, bajo la presunción de que la propensión a experimentar una nueva crisis epiléptica disminuye con el tiempo transcurrido sin episodios.

Asimismo, si dicha propensión no puede ser determinada, entonces se tratará de un cuadro epiléptico si se produce una segunda convulsión sin causa aparente. Por otra parte, la epilepsia benigna que se observa en el patrón de espigas centro-temporales del EEG es un síndrome epiléptico que se considera epilepsia, que comprende también los casos con baja propensión de experimentar convulsiones recurrentes.

Es importante destacar que la aplicación de un tratamiento anticonvulsivo no determina un diagnóstico definitivo de epilepsia. En este sentido, el profesional de la salud debe valorar los beneficios de la terapia farmacológica en la prevención de una segunda convulsión y los efectos adversos que dicho tratamiento puede ocasionar en el paciente. De esta forma, un paciente con encefalitis herpética que no presenta epilepsia debe recibir tratamiento en respuesta a una crisis convulsiva sintomática aguda. En contraposición, los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones se presentan en forma esporádica o en intensidad leve pueden no recibir fármacos antiepilépticos.

La agrupación Task Force establece que la sucesión de convulsiones en un período de 24 horas deben considerarse como una crisis convulsiva individual, al determinar la propensión del paciente por experimentar nuevas convulsiones. Asimismo, dicha agrupación determina que el cuadro epiléptico se ha resuelto si el pacientes no ha experimentado convulsiones en la última década y prescindido de la terapia farmacológica en los 5 años previos, o si ya no pertenece al grupo etario que presenta el síndrome epiléptico dependiente de la edad.

Por otra parte, si existe incertidumbre respecto de la posibilidad de la incidencia de crisis epilépticas derivadas de una lesión observada en la técnica diagnóstica de imágenes por resonancia magnética, el profesional médico debe derivar al paciente a centros especializados en dicha afección.

La aplicación de los criterios de la agrupación Task Force en el diagnóstico de la epilepsia, permitirá identificar a aquellos pacientes que requieran asistencia económica del servicio nacional de salud destinada a solventar los gastos del tratamiento farmacológico, controlar con mayor eficacia la incidencia de nuevas convulsiones y rectificar los datos epidemiológicos respecto de la tasa de prevalencia de la afección (al incluir pacientes con síndrome epiléptico reflejo).

Además, se podrán determinar los casos clínicos en los cuales la epilepsia se encuentra resuelta, lo que le evitará al paciente experimentar diversos condicionamientos psicológicos, sociales (imposibilidad de acceder a la educación o limitaciones en la conducción de vehículos) y económicos (imposibilidad de acceder a cobertura médica), asociados a la enfermedad.

Conclusión

Si bien la definición de epilepsia se refiere a la incidencia de un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo superior a 24 horas, comprende también a los cuadros clínicos en los cuales los pacientes experimentaron una sola crisis convulsiva no provocada y presentan una alta propensión (≥ 60%) a sufrir nuevas convulsiones debido a la existencia de un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo.

Dicha condición es característica del síndrome epiléptico específico o puede producirse por lesiones estructurales causadas por ACV, infección o traumatismos. Asimismo, la epilepsia puede resolverse en el tiempo (mínimo de 5 y 10 años sin tratamiento ni crisis convulsivas, respectivamente). Si bien la definición de epilepsia establecida por la agrupación Task Force requerirá de una mayor comprensión de la propensión del paciente para experimentar nuevas convulsiones, permitirá una mayor certeza diagnóstica en la práctica médica.

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Alzheimer

de Administrador TTE - jueves, 24 de septiembre de 2015, 23:26
 
Día Mundial del Alzheimer, entrevista al Dr. Pablo Richly | 21 SEP 15

"Es un lento deterioro de quienes somos"

 

IntraMed entrevista a un experto, el Dr. Pablo Richly, un médico joven y brillante que nos pone al día sobre el tema y nos sugiere las recomendaciones más prudentes y efectivas para el médico de atención primaria.

Autor: IntraMed | Fuente: IntraMed 

La enfermedad de Alzheimer constituye uno de los desafíos más grandes para un mundo que avanza hacia la longevidad de su población. ¿Qué sabemos sobre sus causas, consecuencias y tratamientos? ¿Cuáles son los procedimientos para su detección temprana? ¿De qué modo la enfermedad altera la identidad de las personas y compromete la salud mental y física de sus cuidadores? ¿Hasta qué punto las evidencias científicas han avanzado respecto de su etiología y sus abordajes farmacológicos?

Dr. Pablo Richly

Socio en CESAL - Centro de Salud Cerebral (Andres Baranda 1563, Quilmes)  Director del Curso de Posgrado en Deterioro cognitivo y Demencias de la Universidad Favaloro Presidente del Capítulo de Neuropsiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos

*Entrevista Dra. María Prats / IntraMed

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Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

de Administrador TTE - martes, 24 de noviembre de 2015, 20:22
 

Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

por MedlinePlus

Cuando una persona padece apnea obstructiva del sueño, la respiración se detiene mientras usted está dormido porque las vías respiratorias se han estrechado o bloqueado parcialmente.

https://youtu.be/l0UOEcghzsk

Causas

Cuando usted duerme, todos los músculos del cuerpo se relajan más. Esto incluye los músculos que ayudan a mantener la garganta abierta para que el aire pueda fluir hacia los pulmones.

Normalmente, la garganta permanece lo suficientemente abierta durante el sueño para permitir el paso del aire. Algunas personas tienen una garganta más estrecha. Cuando los músculos en la parte superior de la garganta se relajan durante el sueño, los tejidos se cierran y bloquean la vía respiratoria. Esta detención de la respiración se denomina apnea.

El ronquido fuerte es un síntoma de aviso de apnea del sueño. El ronquido es causado por el aire que se escurre a través de la vía respiratoria estrecha o bloqueada. Aunque no todas las personas que roncan sufren apnea del sueño.

Otros factores también pueden incrementar el riesgo:

  • Un maxilar inferior que es corto en comparación con el maxilar superior.
  • Ciertas formas del techo de la boca (paladar) o la vía respiratoria que provocan que esta última colapse más fácilmente.
  • Cuello o collarín grande (17 pulgadas o más en los hombres y 16 pulgadas o más en las mujeres).
  • Lengua grande que puede retraerse y bloquear la vía respiratoria.
  • Obesidad.
  • Amígdalas y vegetaciones adenoideas grandes que pueden bloquear las vías respiratorias.

Dormir sobre su espalda también puede causar que sus vías respiratorias se bloqueen o se estrechen.

La apena central del sueño es otro trastorno del sueño durante el cual se puede detener la respiración. Sucede cuando el cerebro detiene temporalmente  las señales a los músculos que controlan la respiración. 

Síntomas

Si usted padece apnea obstructiva del sueño, por lo regular comienza a roncar muy fuerte poco después de quedarse dormido.

  • A menudo, el ronquido se vuelve más fuerte.
  • El ronquido es interrumpido por un largo período de silencio mientras su respiración se detiene.
  • El silencio va seguido por un fuerte resoplido y jadeo, a medida que usted trata de respirar. 
  • Este patrón se repite durante toda la noche.

Muchas personas con apnea obstructiva del sueño no saben que su respiración arranca y se detiene durante la noche. Generalmente, la pareja con la que duermen u otros miembros de la familia oyen los ronquidos fuertes, el jadeo y el resoplido. El ronquido puede ser tan fuerte que se oye a través de las paredes.

Las personas con apnea del sueño pueden:

  • Despertarse cansadas en la mañana
  • Sentirse soñolientas o adormecidas durante todo el día
  • Actuar malhumoradas, impacientes o irritables
  • Ser olvidadizas
  • Quedarse dormidas mientras trabajan, leen o ven televisión
  • Sentirse soñolientas mientras conducen o incluso quedarse dormidas al conducir
  • Tener dolores de cabeza difíciles de tratar

Otros problemas que pueden ocurrir incluyen:

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica realizará una historia clínica y un examen físico.

  • Le revisará la boca, el cuello y la garganta. 
  • Le pueden preguntar sobre la somnolencia diurna, la calidad del sueño y los hábitos a la hora de acostarse.

Usted puede necesitar una polisomnografía para confirmar la apnea obstructiva del sueño.

Otros exámenes que se pueden llevar a cabo incluyen:

Tratamiento

El tratamiento ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas mientras usted duerme de manera que la respiración no se detenga.

Los cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas en personas con apnea del sueño suave, como:

  • Evitar el alcohol o los somníferos antes de acostarse, ya que pueden empeorar los síntomas.
  • Evitar dormir boca arriba.
  • Bajar el exceso de peso.

Los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) funcionan mejor para el  tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en la mayoría de las personas.

  • Usted se coloca una máscara sobre la nariz mientras duerme.
  • La máscara está conectada por medio de una manguera a una pequeña máquina que permanece al lado de su cama.
  • La máquina bombea aire bajo presión a través de la manguera y la máscara hacia las vías respiratorias mientras usted duerme. Esto ayuda a mantener abierta la vía respiratoria

Puede tomar algún tiempo acostumbrarse a dormir con la terapia de CPAP. Un buen control y el apoyo de un centro del sueño pueden ayudar a superar cualquier problema en el uso de CPAP. 

Los dispositivos dentales pueden ayudar a algunas personas. Usted los introduce en la boca mientras duerme para mantener la mandíbula hacia adelante y las vías respiratorias abiertas.

Otros tratamientos pueden estar disponibles, pero hay poca evidencia de que funcionen. Es mejor hablar con un médico especialista en problemas del sueño antes de probarlas.

La cirugía puede ser una opción para algunas personas. A menudo es un último recurso si otros tratamientos no funcionaron y tiene síntomas graves. La cirugía puede utilizarse para:

  • Retirar tejido extra en la parte posterior de la garganta.
  • Corregir problemas con las estructuras de la cara.
  • Crear una abertura en la tráquea para eludir las vías respiratorias bloqueadas si hay problemas físicos.
  • Extirpar las amígdalas y las adenoides

Es posible que la cirugía no cure completamente la apnea obstructiva del sueño y puede tener efectos secundarios a largo plazo.

Expectativas (pronóstico)

Sin tratamiento, la apnea del sueño puede causar:

  • Ansiedad y depresión
  • Pérdida de interés en el sexo
  • Desempeño deficiente en el trabajo o la escuela

Somnolencia diurna debido a que la apnea del sueño puede incrementar el riesgo de:

  • Accidentes automovilísticos por manejar mientras tienen sueño.
  • Accidentes industriales por quedarse dormidos en el trabajo.

En la mayoría de los casos, el tratamiento alivia por completo los síntomas y los problemas de la apnea del sueño.

Posibles complicaciones

La apnea obstructiva del sueño sin tratamiento puede provocar o empeorar la enfermedad cardiovascular, incluso:

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor de atención médica si:

  • Se siente cansado y soñoliento durante el día.
  • Usted o su familia notan síntomas de apnea obstructiva del sueño.
  • Los síntomas no mejoran con el tratamiento o se presentan nuevos síntomas.

Nombres alternativos

Apnea del sueño obstructiva; Síndrome de apnea obstructiva del sueño - adultos; Respiración desordenada durante el sueño - adultos; AOS - adultos

Referencias

  • Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2010;33:1408-1413. PMID 21061864www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061864.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr., et al. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine: Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276. PMID 19960649www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19960649.
  • Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 2011;57:119-127. PMID 21211682www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21211682.
  • McArdle N, Singh B, Murphy M, et al. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnoea: automatic versus manual titration. Thorax. 2010;65:606-611. PMID 20627917www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20627917.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:471-483. PMID 24061345 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24061345.
  • Wakefield TL, Lam DJ, Ishman SL. Sleep apnea and sleep disorders. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2015:chap 18.

Link: https://www.nlm.nih.gov

Polisomnografía

por MedlinePlus

Es un estudio del sueño. Este examen registra ciertas funciones corporales a medida que uno duerme o trata de dormir. Se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño.

Forma en que se realiza el examen

Hay dos estados de sueño:

  • Sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) o sueño sincronizado. La mayor parte de la actividad de soñar ocurre durante el sueño MOR. Bajo circunstancias normales, los músculos, exceptuando los músculos de los ojos y de la respiración, no se mueven durante esta etapa del sueño.
  • El sueño sin movimientos oculares rápidos (NMOR) o sueño desincronizado tiene tres etapas que se pueden detectar por medio de las ondas cerebrales (EEG).

El sueño con movimientos oculares rápidos alterna con el sueño sin movimientos oculares rápidos cada 90 minutos aproximadamente. Una persona con sueño normal tiene usualmente de 4 a 5 ciclos de sueño con y sin movimientos oculares rápidos durante una noche.

Un estudio del sueño mide los ciclos y etapas del sueño al registrar:

  • El flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la respiración
  • Los niveles de oxígeno en la sangre
  • La posición del cuerpo
  • Las ondas cerebrales (EEG)
  • El esfuerzo y la frecuencia respiratoria
  • La actividad eléctrica de los músculos
  • Los movimientos oculares
  • La frecuencia cardíaca

 

EN UN CENTRO DEL SUEÑO

Los estudios del sueño completo generalmente se llevan a cabo en un centro especial para estudiar el sueño.

  • A usted se le solicita que llegue aproximadamente dos horas antes de la hora de ir a dormir. 
  • Dormirá en una cama en este centro. Muchos centros para el estudio del sueño tienen cuartos similares a los de un hotel.
  • El examen a menudo se hace durante la noche, de tal manera que se puedan estudiar los patrones de sueño normales. Si usted trabaja turnos nocturnos, muchos centros pueden realizarle el examen durante sus horas normales de sueño.
  • El médico colocará electrodos en el mentón, el cuero cabelludo y en el borde externo de los párpados. Usted tendrá monitores para registrar su frecuencia cardíaca y su respiración pegados a su pecho, que permanecerán en su lugar mientras usted duerme.
  • Los electrodos registran señales mientras usted está despierto (con los ojos cerrados) y durante el sueño. En el examen, se mide la cantidad de tiempo que usted tarda en quedarse dormido, al igual que el tiempo que tarda para entrar en el sueño con movimientos oculares rápidos.
  • Un médico especialmente entrenado lo observará mientras duerme y anotará cualquier cambio en la frecuencia cardíaca o respiratoria. 
  • El examen registrará la cantidad de veces que usted no respire o que casi deje de respirar.
  • También hay monitores que registran sus movimientos durante el sueño. Algunas veces, una videocámara graba sus movimientos durante el sueño.

 

EN EL HOGAR

Usted puede usar un polisomnógrafo en casa en lugar de en un centro especializado en el sueño para ayudar a diagnosticar la apnea del sueño. Usted va a un centro del sueño para recoger el dispositivo o un terapeuta especializado viene a su casa para preparar dicho dispositivo.

Los exámenes en el hogar se pueden usar cuando:

  • Usted está bajo el cuidado de un especialista en el sueño.
  • Su médico especialista en el sueño piensa que usted tiene apnea obstructiva del sueño.
  • Usted no tiene otros trastornos del sueño.
  • Usted no tiene otros problemas serios, como cardiopatía o neumopatía.

Preparación para el examen

Ya sea que el examen se realice en un centro del sueño o en el hogar, usted se prepara de la misma forma. A menos que el médico le dé instrucciones para hacerlo, no tome ningún medicamento para dormir, ni alcohol ni bebidas con cafeína antes del examen, ya que pueden interferir con el sueño.

Razones por las que se realiza el examen

El examen ayuda a diagnosticar posibles trastornos del sueño, incluso apnea obstructiva del sueño(AOS). El médico puede pensar que usted padece AOS debido a que tiene estos síntomas:

  • Somnolencia diurna (quedarse dormido durante el día)
  • Ronquidos fuertes
  • Períodos de contención de la respiración mientras duerme, seguidos por jadeos o resoplidos
  • Sueño intranquilo

La polisomnografía también puede diagnosticar otros trastornos del sueño:

  • Narcolepsia.
  • Trastorno del movimiento periódico de las extremidades (movimientos frecuentes de las piernas durante el sueño).
  • Trastorno de comportamiento con movimientos oculares rápidos ("actuar" físicamente sus sueños mientras duerme).

Valores normales

Una polisomnografía registra:

  • Con qué frecuencia usted deja de respirar durante al menos 10 segundos (denominado apnea).
  • Con qué frecuencia su respiración se bloquea parcialmente durante 10 segundos (llamado hipopnea).
  • Sus ondas cerebrales y movimientos musculares durante el sueño. 

La mayoría de las personas tienen períodos cortos durante el sueño cuando su respiración se detiene o se bloquea parcialmente. El índice de apnea-hipopnea (IAH) es el número de apnea o hipopnea medido durante un estudio del sueño. Los resultados de este índice se utilizan para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño.

El resultado normal del examen muestra:

  • Pocos o ningún episodios de suspensión de la respiración. Un IAH de menos de 5 se considera normal.
  • Patrones normales de las ondas cerebrales y de los movimientos musculares durante el sueño. 

Significado de los resultados anormales

Los resultados del examen por encima de 5 pueden significar que usted tiene apnea del sueño:

  • 5 - 15 es apnea del sueño leve
  • 15 - 30 es apnea del sueño moderada
  • Más de 30 es apnea del sueño grave

Para hacer el diagnóstico y decidir sobre el tratamiento, el especialista del sueño también debe examinar:

  • Otros resultados de la polisomnografía
  • La historia clínica y las quejas referentes al sueño
  • El examen físico

Nombres alternativos

Estudios del sueño; Polisomnograma; Estudios de los movimientos oculares rápidos; Polisomnografía de parte de la noche; PSG

Referencias

  • Cao M. Advances in narcolepsy. Med Clin N Am. 2010;94:541-555.
  • Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2007;3:737-747.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep. 24, 2013.
  • Skomro RP, Gjevre J, Reid J, et al. Outcomes of home-based diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138:257-263.
  • Tice JA. Portable devices used for home testing in obstructive sleep apnea. California Technology Assessment Forum. March 11, 2009

Link: https://www.nlm.nih.gov

Tratamiento

 

 

 

Simulador TTE

Asma

de Administrador TTE - miércoles, 3 de mayo de 2017, 17:45
 

Asma

Una selección de contenidos de alta relevancia clínica para el médico práctico

 Fuente: IntraMed 

 

Herramientas clínicas para el control del asma infantil
Evaluación de las medidas subjetivas y objetivas para el control del asma en la población pediátrica
Control del asma en la infancia
Revisión sobre la importancia del control del asma y sus mediciones en pediatría
Síndrome de superposición asma / EPOC
El asma y la EPOC, antes consideradas como enfermedades diferentes, son enfermedades heterogéneas y con frecuencia se superponen.
Heterogeneidad de los fenotipos de asma infantil
El presente estudio pone de manifiesto la relevancia de conocer el fenotipo de asma del paciente para lograr un manejo adecuado y un tratamiento de control específico para cada grupo de pacientes con asma.
Administración de probióticos en la vida temprana, atopía y asma
Meta-análisis para evaluar el efecto de probióticos en la incidencia de asma y atopía. 
Asma, patogenia y nuevos tratamientos
La necesidad de nuevos tratamientos para el asma, las vías fisiopatológicas importantes y los fármacos disponibles o en la última fase de desarrollo clínico
Exacerbación del asma en niños
La exacerbación es un componente del asma de impacto significativo en niños 
Asma leve
Recomendaciones para el manejo del asma leve, una enfermedad clínicamente heterogénea, con una fisiopatología que es compleja. 
Los corticoides Inhalados en los niños
Los corticoides por vía inhalatoria son útiles para controlar el asma infantil con menos efectos adversos sistémicos que los corticoides orales.
Asma y supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal
Se creía que la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal era infrecuente cuando se trataba a niños asmáticos con corticosteroides inhalados o esteroides nasales. Las pruebas de tolerancia a la insulina y metirapona no confirman esta creencia. 
Medicación materna del asma y riesgo de defectos congénitos
Como el asma materna es una enfermedad común durante el embarazo, la investigación de la seguridad del uso de medicamentos para el asma materna durante el embarazo es un importante problema de salud pública. 
Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto
La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. 
Uso de radiografías en enfermedad respiratoria en niños
Variación y tendencias en el uso de radiografías para asma, bronquiolitis y crup en niños. 
Asma multisintomática
Su estrecha su asociación con la obstrucción nasal, la rinorrea y los síntomas de rinosinusitis crónica. 
¿Cómo influye la microbiota en el desarrollo del eczema y la alergia alimentaria?
El eczema aumenta el riesgo de sensibilización, alergia alimentaria y asma. Se desconoce la asociación con la microbiota cutánea
Los embutidos podrían agravar el asma
Los síntomas empeoraron entre los que comían alimentos como el jamón y el salami con frecuencia 
¿Es confiable el diagnóstico clínico de asma?
Casi la mitad no recibieron una prueba respiratoria objetiva 
Día mundial del asma
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. 
El ejercicio aeróbico puede ayudar a controlar el asma
Una investigación brasileña encontró una mejor función en las vías respiratorias de los que hacían un ejercicio más vigoroso. 
Dos fármacos son mejores que uno para controlar el asma
Corticoesteroides inhalables con un broncodilatador de acción prolongada.

¿Vivir cerca de un lugar donde se hace fracking empeora el asma?
Un estudio encontró una asociación, no causalidad

Las casas con moho podrían significar más asma
Los que tienen alergias presentan el mayor riesgo de asma.

Sólo el 5% de los argentinos con asma tiene controlada la enfermedad
Según una encuesta sobre comprensión y manejo del asma difundida por Fundación CIDEA sólo el 5 % de adultos y adolescentes con asma en la Argentina se clasificaron como asma controlada según GINA, mientras que el 48% se clasifican como parcialmente controlada, y 47% como no controlada.

Disminuir el peso y aumentar actividad física reducen riesgo de asma
Investigadores españoles han analizado la incidencia del asma y su relación con el índice de masa corporal y la actividad física. Los resultados revelan que las intervenciones en ambos parámetros pueden tener un impacto modesto en el riesgo de padecer asma de adulto.

Vinculan el asma con un mayor riesgo de apnea del sueño
Cuanto más tiempo había tenido asma una persona, más probable era que hubiera contraído el trastorno respiratorio. 
Dexametasona acorta internaciones de bebés con bronquiolitis
La internación se redujo un 31 por ciento. 
Trastornos respiratorios, asma y pérdida de masa ósea
La densidad ósea promedio en la zona lumbar era menor que en el resto del grupo.
Los niños que viven cerca de calles con tráfico
Un estudio elaborado por instituciones francesas indica que la contaminación atmosférica en Europa puede provocar nuevos casos de asma, especialmente en niños que residen a menos de 75 metros de una calle con mucho tráfico. Más del 50% de la población en grandes ciudades vive a esta distancia. 
¿Pensó en aprender las nuevas guías de manejo del asma cantando?
La forma más divertida y eficaz de ponerse al día con las nuevas guías para el tratamiento del asma. 
El asma es más común y más grave en los niños obesos
Necesitan más consultas de emergencia y más medicamentos "de rescate". 
El asma en el embarazo tendría consecuencias en los hijos
Los hijos de las embarazadas con asma tienen alto riesgo de padecer una gran cantidad de enfermedades en la niñez . 
El asma asociado al trabajo afecta a millones de adultos
Si no puede renunciar al trabajo, intente minimizar el contacto con irritantes, sugiere un experto. 
Asocian el asma dependiente de esteroides con la depresión
Son tres veces más propensos a estar deprimidos.
Simulador TTE

Atención primaria para hombres homosexuales

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 05:06
 

Atención primaria para hombres homosexuales

Autor: Timothy Wilkin. Primary Care for Men Who Have Sex with Men N Engl J Med 2015;373:854-62.

Conceptos para mejorar la salud, seguridad y bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero

Viñeta clínica

Un hombre homosexual de 43 años concurre al consultorio médico e informa que su pareja de larga data no está infectada con el VIH, con el cual practica sexo anal sin condón. También informa que durante los últimos 6 meses tuvo sexo anal ocasional con otros 2 hombres, con el uso irregular de condón.  No fuma ni usa drogas; bebe un trago de alcohol por día. El paciente fue vacunado contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). Tiene una prueba del VIH negativa. ¿Qué otras pruebas serían apropiadas y qué debería aconsejarle para ayudarlo a reducir el riesgo de infección por el VIH?

Problema clínico

Los hombres homosexuales, muchos de los cuales se identifican como gays, son una población distinta que está en mayor riesgo de ciertas enfermedades. Algunas de ellas, pero no todas, están directamente relacionadas con el comportamiento sexual. La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres. En esta población, la tasa de infección por el VIH aumentó en un 12% entre 2009 y 2013, con cerca de 31.000 nuevas infecciones anuales.

La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres

Uno de los objetivos de la campaña Healthy People 2020, patrocinada por el Department of Health and Human Service (Departamento de Salud y Servicios Humanos) es "mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y personas transgénero."

Como en otras poblaciones, la población de hombres que tiene sexo con hombres sufre problemas de salud que son influenciados por la edad, la raza y el grupo étnico, el nivel educativo y el estado socioeconómico como así la ubicación geográfica. Estos factores pueden influir en la  experiencia de "salir del closet" y la aceptación social y la probabilidad de discriminación, todos los cuales modulan el aspecto físico y mental de la salud. Estos factores psicosociales se han propuesto como conductores de los problemas de salud solapados que tienen la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual así como los problemas de salud mental en los hombres homosexuales.


Estrategias y evidencias

Historia Sexual

No es posible brindar una atención de la salud apropiada a los hombres homosexuales sin hacer una historia de la actividad sexual entre personas del mismo sexo. Esta discusión debe incluir preguntas sobre la identidad sexual del paciente. Se debe establecer si el paciente se describe a sí mismo como gay, bisexual, heterosexual, transexual, o que está disconforme con su género─y su comportamiento sexual (incluyendo el sexo de sus parejas). Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no se identifican como gays.

El Institute of  Medicine recomienda que los prestadores recopilen y registrenla orientación sexual e identidad de género en forma electrónica. Los pacientes deben ser interrogados directamente sobre la actividad sexual con hombres. En un estudio que involucró a hombres homosexuales, la proporción de personas que comunicó su comportamiento sexual al prestador fue del 40% entre los hombres de raza negra, 52% entre los hombres hispanos, 53% entre los hombres asiáticos y 81% entre los hombres de raza blanca no hispanos.
 
Atención primaria para hombres homosexuales

• Los prestadores deben identificar a los hombres homosexuales a fin de brindarles la atención médica adecuada.

• Las vacunas proporcionadas para los hombres homosexuales son las vacunas contra el VHA, el VHB, el PVH (en los hombres ≤26 años), y en algunas regiones, contra N. meningitidis.

• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las pruebas para las infecciones de transmisión sexual.

• A los hombres que están en mayor riesgo de infección por el VIH, especialmente los que tienen sexo anal con diferentes parejas, sin condón, se les debe ofrecer la profilaxis preexposición, para reducir el riesgo de adquisición del VIH.

• Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual deben hacerse 1-2 veces/año, según su actividad sexual.

Con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, primero los prestadores deben preguntar acerca del tipo de actividad sexual (por ej., sexo oral, anal y oral-anal) y el uso o no de condón durante las diversas actividades sexuales.

El riesgo de infectarse con el VIH es mayor entre los hombres que practican el coito anal receptivo (se estima que es el 1,43% por acto sexual con una pareja infectada por el VIH). Entre estos hombres, el riesgo es casi 10 veces más elevado, ya que un hombre de la pareja tiene sexo anal con penetración (estimado en el 0,16% por acto sexual con una pareja infectada con VIH); se calcula que el riesgo es considerablemente menor entre los hombres que tienen sexo oral, aunque esta tasa es difícil de cuantificar.

El uso regular de condón durante el coito anal se ha asociado a un riesgo 70% más bajo de adquisición del VIH que el riesgo sin su uso regular. Los hombres que informan haber practicado sexo sin preservativo deben informar si tienen relaciones sexuales con una sola pareja ciertamente no infectada por el VIH o con parejas ocasionales y, si consume drogas o alcohol.

Infecciones de transmisión sexual

Se debe interrogar sobre los síntomas y signos rectales, faríngeos y uretrales de las infecciones de transmisión sexual y planificar el orden apropiado de las pruebas diagnósticas, según sea necesario.

 

Al evaluar a un paciente para detectar una posible infección rectal es importante preguntar sobre dolor anal y secreciones (relacionadas con la proctitis). La presencia de estos síntomas son indicación de pruebas para la sífilis e infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; las pruebas para estas infecciones requieren el hisopado rectal para hacer la amplificación del ácido nucleico. La detección de C. trachomatis en un paciente con proctitis dará lugar al tratamiento de los serotipos L1, L2, y L3 del linfogranuloma venéreo, una causa bien conocida de proctitis.

Los nódulos detectados por palpación en el examen rectal digital o el sangrado anal deben ser evaluados mediante anoscopia; también deben buscarse condilomas anales, fisuras o fístulas, hemorroides y cáncer anal (raro). Incluso en ausencia de síntomas se debe hacer el cribado para las infecciones de transmisión sexual, incluyendo las pruebas serológicas para el VIH y la sífilis rectal, como así el análisis urinario para N. gonorrhoeae─ para los hombres homosexuales sexualmente activos y los pacientes con mayor riesgo se recomienda hacer las pruebas 1-2 veces/año. A diferencia de las infecciones uretrales, la gonorrea rectal y las infecciones por clamidias suelen ser asintomáticas.


Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación. El VHB se transmite por contaminación de la sangre, contacto sexual y durante el parto. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los adultos no vacunados previamente que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. A pesar de esta recomendación, muchos no han sido vacunados contra la el VHB y siguen siendo susceptibles a la infección.

Los hombres no vacunados que tienen sexo con hombres deben hacerse la prueba para la infección por el VHB; si las pruebas para el antígeno de superficie del VHB y anticuerpo de superficie son negativas se les debe ofrecer dicha vacunación. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna al hacer las pruebas serológicas e informan que no es necesario realizar pruebas serológicas post vacunación, excepto a los pacientes inmunodeprimidos.

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación

El VHA se transmite por contacto fecal-oral. En los hombres homosexuales practican el sexo anal-oral se han producido brotes de infecciones por el VHA. La vacunación debe ofrecerse a los hombres  homosexuales que no tienen antecedentes documentados de vacunación contra el VHA y no son inmunes según los resultados serológicos. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna en el momento de las pruebas serológicas y establece que las pruebas serológicas después de la vacunación es no son necesarias.

En los hombres que tienen sexo con hombres se han reportado brotes de meningitis meningocócica. Esta población tiene una mayor prevalencia de colonización orofaríngea de N. meningitidis comparada con la población general, pero faltan datos de la población para confirmar si el riesgo de enfermedad meningocócica está en aumento. Las guías actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización) no incluyen los hombres  homosexuales como un grupo que está en alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y no recomiendan la vacunación sistemática. Sin embargo, muchos departamentos de salud locales recomiendan la vacunación de los hombres homosexuales y es prudente que los hombres pertenecientes a esta población, que viven o viajan a zonas en las que se han notificado brotes infecciosos sean vacunados.

La infección anal por los tipos de papilomavirus humano (PVH) de alto riesgo puede provocar cáncer anal, cuya patogénesis es similar a la del cáncer cervical. El riesgo de cáncer anal es 30 veces más elevado tanto en los hombres que tienen sexo con hombres como entre los hombres heterosexuales.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron jóvenes gays no infectados con el VIH, la vacuna tetravalente contra el PVH redujo el riesgo de infección anal por el VPH persistente y de la neoplasia intraepitelial asociada, la cual es precursora del cáncer anal En otro estudio, la vacuna demostró ser rentable cuando es administrada a los hombres homosexuales, sin importar si están o no infectados por el VIH.

El ACIP recomienda la vacunación de rutina de los hombres homosexuales ≤26 años. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la versión 9-valente de esta vacuna, la cual se prefiere a la vacuna tetravalente por ofrecer una mayor protección.

No hay datos sobre la eficacia de la vacunación en los hombres homosexuales >26 años, pero la seguridad y la inmunogenicidad de la vacunación en este grupo etario se desconoce. Aunque la vacunación puede ser beneficiosa en el grupo de mayor edad, las decisiones respecto de su uso deben tener en cuenta los costos y el hecho que la probabilidad de que un hombre haya estado expuesto a los tipos de PVH de alto riesgo aumenta con la edad.

Prevención del VIH

La prueba del VIH debe ser ofrecida sistemáticamente a todos los hombres homosexuales, 1-2 veces/año. El diagnóstico precoz es fundamental para garantizar la iniciación de la terapia antirretroviral al el personal de salud que atiende al paciente y para disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales. Como parte de una estrategia integral de reducción de riesgos, los hombres homosexuales en alto riesgo de infección por el VIH deben recibir profilaxis pre y post-exposición.

Para prevenir la adquisición del VIH, la profilaxis preexposición consiste  en continuar con los medicamentos antirretrovirales en los ya infectados por el VIH. Los CDC recomiendan la profilaxis preexposición para los hombres homosexuales infectados por el VIH que recientemente han tenido sífilis, infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis o, que han tenido un número elevado de parejas sexuales, antecedente de sexo anal sin uso de condón o, de sexo comercial.

Los que reportan haber tenido sexo anal con múltiples parejas, especialmente sexo anal receptivo, tienen mayor riesgo de infección por el VIH. Una pareja infectada por el VIH, que está tratada con antirretrovirales y tiene suprimido el ARN plasmático del VIH es poco probable que transmita el VIH. En 2012, la FDA aprobó la dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina para la profilaxis preexposición.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la administración diaria de este régimen redujo un 42% la incidencia de infección por el VIH-1 en hombres homosexuales, a pesar de la adherencia irregular, medida por las concentraciones del fármaco. La eficacia de la profilaxis preexposición observada en los ensayos clínicos está muy relacionada con la adherencia al tratamiento.

En los ensayos clínicos con menor adherencia, la eficacia es escasa o nula. Los CDC y otras instituciones han proporcionado guías para ayudar a los médicos a apoyar la adhesión a la profilaxis preexposición. Posteriormente, en hombres homosexuales se hicieron 2 estudios de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina, aleatorizados y controlados con placebo, que mostraron una reducción del 86% en la incidencia de la infección por el VIH-1 luego de la administración diaria o a demanda. Esta última consiste en 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de tener sexo, seguidos de 1 comprimido/día durante 2 días; los participantes recibieron una mediana de 14 comprimidos al mes.

En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes-año). El análisis costo-efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia esperada de VIH de ≥2% por año) entre quienes la eficacia es de al menos 50%. Ambos criterios se hallaron en ambos estudios.

Las discusiones acerca del uso potencial de la profilaxis preexposición deben incluir la atención a los riesgos asociados con los medicamentos (por ej., insuficiencia renal y pérdida de la densidad ósea) y los riesgos de transmisión del VIH en diversas circunstancias.

Un enfoque alternativo para la prevención de la infección por el VIH es la profilaxis post exposición. Esta estrategia implica el uso de medicamentos antirretrovirales (por ej., tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabina, raltegravir) poco después de una relación sexual aislada de alto riesgo (plazo de 72 horas y preferentemente dentro de las 24 horas) junto con la prueba del VIH; el tratamiento se continúa 28 días.

No hay datos provenientes de estudios clínicos aleatorizados de buena calidad de sobre la eficacia. Hay un acuerdo general en las guías internacionales de que la profilaxis postexposición profilaxis debe ser ofrecida a los hombres que informar tener relaciones sexuales anales con hombres anales sin protección, con una pareja infectada por el VIH  o cuyo estado serológico se desconoce.

Se debe discutir un plan de acceso oportuno a la profilaxis post exposición, ya a medida que pasa el tiempo entre la exposición y el inicio de la profilaxis, la eficacia de los antirretrovirales disminuye proporcionalmente. Esta estrategia se aplica a los pacientes que han tenido exposiciones aisladas de de alto riesgo, mientras que la profilaxis preexposición debe ser considerada para los pacientes con exposiciones continuas o repetidas.


Consumo alcohol, drogas y tabaco

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales. Como explicación, se propuso que el estrés crónico resultante de la estigmatización social y la situación de desventaja en la sociedad pueden aumentar el riesgo de estos hombres de tener relaciones homosexuales y deben ser examinados periódicamente para detectar el consumo de alcohol y drogas. Estos hombres también son más propensos que los hombres heterosexuales a fumar, y el tabaquismo debe pesquisarse periódicamente y cuando sea pertinente ya que se ha demostrado que las estrategias para dejar el alcohol y el tabaco son útiles en poblaciones más amplias.

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales.

Transmisión del VHC

Aunque la mayoría de las transmisiones del VHC se producen a través de la sangre contaminada durante el uso de drogas inyectables, también puede ocurrir en hombres homosexuales, particularmente aquellos que tienen sexo anal con múltiples parejas, sin protección. La mayoría de los casos de infección por el VHC en los hombres homosexuales ocurre en los infectados por el VIH.

Los CDC recomiendan exámenes regulares para la infección por el VHC de los hombres homosexuales infectados por el VIH y recomiendan hacer 1 sola vez la prueba del VHC antes de iniciar la profilaxis preexposición para el VIH, y para todas las personas nacidas entre 1945 y 1965.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas), la Infectious Diseases Society of America, (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) y la International Antiviral Society (Sociedad antiviral Internacional)─EE. UU. estableció la realización de pruebas periódicas a las personas con factores de riesgo en curso de exposición al VHC.

Áreas de incertidumbre

Todavía sigue siendo motivo de debate cuál es el mejor uso de la profilaxis preexposición para la infección por el VIH. De acuerdo con un análisis de los datos de farmacias minoristas de EE.l UU., el número de recetas nuevas para la profilaxis preexposición parece haber aumentado considerablemente durante 2.014. Entre las barreras al acceso generalizado a su aplicación se hallan las reticencias de algunos prestadores para prescribir la profilaxis preexposición y la ausencia o escasez de cobertura general por parte de los seguros de salud.

Una de las preocupaciones es que la profilaxis preexposición puede conducir a una mayor frecuencia de actividad sexual de alto riesgo, lo que podría anular los beneficios. Aunque faltan datos al aspecto, un estudio aleatorizado de etiqueta abierta sobre la profilaxis preexposición no mostró una elevación en las tasas de transmisión sexual de las infecciones bacterianas o de los comportamientos de alto riesgo en el grupo en tratamiento activo.

Se han reportado muy pocos casos de resistencia a los medicamentos antivirales en las personas que se infectaron con el VIH mientras se sometían a la profilaxis preexposición. Se están realizando investigaciones para la profilaxis preexposición con agentes alternativos sin efectos tóxicos renales u óseos y de acción prolongada, y formulaciones inyectables que podrían evitar la necesidad del cumplimiento diario.

No está claro si se justifica hacer el cribado del cáncer anal en los hombres homosexuales; la incidencia en esta población se estima en 35 casos/100.000 pacientes-año; la incidencia es 2 veces más elevada en los infectados por el VIH. Estas tasas son similares o más elevadas que la tasa de cáncer cervical antes de la introducción del examen de rutina para el cáncer cervical.

La estrategia para la prevención es similar a la aplicada para prevenir el cáncer de cuello uterino e incluye el análisis citológico y la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos diagnóstico y los tratamientos precancerosos para el cáncer anal tienen sus riesgos, incluyendo el riesgo de dolor y sangrado anal, y que los datos disponibles que muestran que el cribado reduce el riesgo de cáncer anal no provienen de estudios de buena calidad.


Guías

Para seleccionar a los hombres homosexuales que deben someterse a exámenes para las infecciones de transmisión sexual existen las guías de los CDC, los que también han emitido recomendaciones para la profilaxis preexposición de la infección por el VIH. La ACIP recomienda la vacunación para los hombres homosexuales, incluyendo la vacunación de rutina contra el PVH de los hombres de ≤26 años como así contra el VHA y el VHB.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene una pareja de larga data que es VIH negativo, pero recientemente ha tenido relaciones sexuales anales con parejas con un estado serológico para el VIH desconocido, y uso irregular de condones.

Con el fin de asesorar a los hombres homosexuales sobre las estrategias destinadas a reducir el riesgo de infección por el VIH es fundamental obtener una historia sexual detallada (tipo de actividad sexual, frecuencia, utilización de preservativos). Estos pacientes también deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis preexposición.

Para los pacientes que deciden iniciar la profilaxis preexposición con tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina es importante enfatizar la necesidad de tener un cumplimiento sostenido del tratamiento. El paciente en la viñeta debe volver en 1 mes para la evaluación clínica y pruebas del VIH y la evaluación deberá ser trimestral a partir de entonces. Además, se debe monitorear la función renal. Debe hacerse pruebas para las infecciones de transmisión sexual por lo menos 2 veces al año.

En cada visita de seguimiento, es necesario evaluar su actividad sexual y el asesoramiento para la reducción de los riesgos, reforzando el consejo del uso regular de condones. También es conveniente discutir con el paciente la posibilidad de vacunarse contra el PVH y el meningococo, además de hacer estudios de detección del cáncer anal. Sin embargo, el autor expresa que él le informaría que no hay datos fidedignos que apoyen estas intervenciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Link: http://www.intramed.net/

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Campañas Antivacunas

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:00
 

Guía para ayudar a los médicos a defender la vacunación

¿Cómo responder a las campañas antivacunas?

Autor: Dres. Gregory A. Poland, Robert M. JacobsonGalaxy. Human Immunology 2012. Ap 12, doi: 10.1016

Traducción: Dra. Marta Papponetti.

Conceptos erróneos e información que puede ser útil a los clínicos en la lucha contra la propaganda antivacunas. Refutaciones con argumentos basados en la evidencia científica

Introducción

Las vacunas han sido un milagro de la ciencia moderna que han salvado millones de vidas, erradicado una enfermedad (la viruela), controlado muchas enfermedades infecciosas y mejorado nuestra calidad de vida. En la actualidad, las enfermedades prevenibles por la vacunación se producen mucho menos en los países desarrollados que antes de la introducción de las vacunas. A pesar de esto, el uso rutinario de las vacunas se ve amenazado por un espectro de miedos, desinformación y propaganda antivacunación.

A pesar de que en el último siglo el uso rutinario de las vacunas ha logrado una notable disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles y de epidemias, la sospecha generalizada, la desconfianza y el sentimiento antivacunas se encuentran en niveles sorprendentemente elevados, tanto en Estados Unidos como en Europa Occidental e incluso n países en desarrollo como África, India y otros. Aunque a menudo desde su aparición las vacunas suscitan temores y sentimientos antivacunas, la disminución de la aceptación de las vacunas podría tener actualmente consecuencias más graves que en cualquier otro momento en el pasado.

Los efectos del rechazo actual a la vacuna están exacerbados por el mayor riesgo de exposición debido en gran parte a la globalización de los viajes, un hecho sin precedentes en la historia de la humanidad; la falta de inmunidad contra las infecciones subclínicas provocadas por virus o bacterias salvajes o que causan enfermedades epidémicas (como el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina), producto de las inmunizaciones, y el aumento del número de individuos con mayor susceptibilidad a estas enfermedades (ancianos, personas inmunodeprimidas), y en situaciones de hacinamiento (escuelas, campos de entrenamiento deportivos y eventos musicales, aviones, centros comerciales cerrados, etc.).

En conjunto, estos factores se traducen en un aumento de los riesgos de epidemias prevenibles mediante la vacunación, como lo muestran los recientes brotes de sarampión, tos ferina, varicela y otras enfermedades, tanto en Estados Unidos como en Europa y otros lugares.

¿Por qué, a pesar de décadas de datos que demuestran la seguridad y eficacia de las vacunas, existe el concepto antivacunas y el miedo a la inmunización?

“Nosotros reconocemos que existe un sentimiento, por temor o real (pero raro) en contra de las vacunas de aquellos que tienen valores diferentes o conflictivos, o que tienen poca o ninguna información, o para quienes la vacunación es un problema (los que no comprenden en profundidad la probabilidad o el método estadístico), los negadores (los que simplemente se niegan a creer en los datos), las personas con estilos de cognición de poca complejidad, (suposiciones simplistas aceptadas sin mucha crítica, como aquellos con pensamientos conspirativos, o cuya información proviene de la aceptación sin crítica de los informes dados por celebridades y otros a través de los medios de comunicación) y, finalmente, de aquellos para quienes el movimiento antivacunas representa una "causa vital”, porque a menudo ellos o algún otro saben de alguien que ha sufrido lesiones causadas por vacunas, reales o derivadas del temor.

Independientemente de las motivaciones que están detrás de estos temores y del sentimiento antivacunas, las cuestiones pertinentes a las vacunas son evidentes y por eso son el objetivo de este artículo.” Los autores creen que los médicos deberían ser conscientes de estas cuestiones y poder educar al público para hacer frente a estas preocupaciones, temores y conceptos erróneos. Ellos esperan que esta información los ayude a tratar con las personas todo el espectro de preocupaciones, y al mismo tiempo expresan que muchos de sus comentarios se centran específicamente en los conceptos que se encuentran en un extremo del espectro y que se etiquetan como "antivacunas".

Existe una brecha de comunicación enorme entre los científicos o los médicos y los antivacunas. “Hemos comprobado (como así otros colegas) que las conversaciones con los antivacunas pertenecen a un mundo extraño ya que rechazan el método científico y la literatura revisada por sus pares. Teniendo en cuenta que muchas de las reivindicaciones de los antivacunas parecen tener una base inmunológica, es necesario que los médicos comprendan dichas reivindicaciones como así las referencias para poder refutar la evidencia de esas afirmaciones. Por lo tanto, dicen los autores, “con las disculpas a Douglas Adams, ofrecemos La guía del médico para la galaxia antivacunas".

Los autores reconocen que la experiencia y la historia nos convencen que tenemos poca esperanza de convertir a los verdaderos antivacunas en adoptantes de la vacunación. Sin embargo, los médicos pueden influir en los profesionales de la salud, los líderes políticos, los medios de comunicación, el público y, finalmente, en los pacientes y los padres de los niños, a tener en cuenta el método científico y la literatura revisada por los pares.

Es tranquilizador que la evidencia indica que más pacientes, y en el caso de los niños, sus padres—ya sea que sigan el Programa de Vacunación Recomendado o no—están tratando de sopesar los beneficios y los riesgos para sus niños, en un esfuerzo por hacer lo mejor para sus hijos. Una encuesta reciente muestra que más del 80% de los padres informan que los prestadores de salud se encuentran entre sus tres principales fuentes de información sobre las vacunas. La adecuada información a los pacientes y en el momento oportuno les ayudará a adoptar decisiones fundamentadas, y tal vez evitar la influencia indebida de los antivacunas.

Historia del movimiento antivacunas

"Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia"

Los antivacunas han existido desde que se comenzaron a usar las vacunas. Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia, respectivamente, como les sucedió a los defensores de la variolización (infección controlada deliberada con el virus de la viruela) que los precedieron. En Gran Bretaña, en la década de 1850, existía una liga antivacunas formada para oponerse a la vacunación antivariólica obligatoria, y en las décadas siguientes también hubo grupos organizados similares en toda Europa y Estados Unidos, y de hecho, hay marcadas similitudes entre los antivacunas del siglo XIX y los de hoy. Ejemplos de argumentos compartidos a través de los siglos son las ideas de que las vacunas son por sí mismas una amenaza para la vida, tienen componentes altamente tóxicos, y no imparten una inmunidad duradera, a diferencia de las mismas enfermedades contra las cuales están diseñadas. Por lo tanto, se debe entender que la oposición comenzó con las primeras vacunas y se espera que continúe, incluso ante la abrumadora evidencia científica de lo contrario, acumulada hasta la fecha.

A diferencia del siglo XIX, ningún individuo o grupo actual se autodenomina "antivacunas". En cambio, los grupos toman nombres como La Generación de Rescate, Investigación Global, Madres Contra el Mercurio, Mentes Seguras, Padres Informados, National Vaccine Information Center (Centro Nacional del Información sobre Vacunas), Liberación de las Vacunas y ChildHealthSecurityh (Seguridad de la Salud Infantil).

De hecho, algunos de los grupos más sectarios contra la vacunación dicen que apoyan la vacunación. Por ejemplo, el National Vaccine Information Center, en su sección de "Preguntas más frecuentes" dice que no es "antivacunas" y que "apoya la disponibilidad de las vacunas más seguras y tecnológicamente más avanzadas." Muchas organizaciones antivacunación adquieren nombres que indican que ellos son más un recurso de información que un grupo de acción política y asesoramiento (por ejemplo, National Vaccine Information Center, AskDrSears.com, VaccineInfo.net, y ChildHealthSafety).

En este artículo se utiliza el término "antivacunas" para describir específicamente a los que se oponen a las vacunas de una manera poco científica, y que, a través de sus actividades rechazan las vacunas y la vacunación y, por otra parte, niegan injustamente o menosprecian la literatura científica revisada, la evidencia disponible, el método científico e incluso, los motivos de quienes producen, proporcionan y recomiendan las vacunas.

Afirmaciones inmunológicas comunes falsas

Un argumento fundamental de los antivacunas es que las vacunas no son seguras, una idea apoyada por aquellos miembros del público que sienten que ellos o sus seres queridos fueron dañados por las vacunas. “Nos centramos en tres de sus afirmaciones sobre las causas más comunes del daño atribuido a la vacunación:

1) la sobrecarga antigénica

2) una tasa inaceptable de trastornos autoinmunes

3) menor seguridad que la inmunidad natural dada por las infecciones”.

“Como veremos,” acotan, “estas afirmaciones son falsas y hemos hecho una revisión clara e inequívoca en contra de ellas. Sin embargo, el ámbito de aplicación de los argumentos inmunológicos de los antivacunas va  más allá de los alcances de este artículo y no podemos hacer frente a todos ellos aquí. Cabe destacar, sin embargo, que su retórica ´inmunológica` se enfrenta los dominios de la inmunoterapia con alérgenos por lo que recomendamos la lectura del artículo de Jason Behrmann titulado El movimiento antivacunación y la resistencia a la inmunoterapia con alérgenos: Una guía para los alergólogos clínicos.”

Sobrecarga antigénica

Los médicos deben estar conscientes de que un lema recurrente entre los principales antivacunas es que los niños reciben demasiadas vacunas ("demasiadas vacunas” y “demasiado pronto") y que esto provoca una sobrecarga antigénica. Robert W."Dr. Bob" Sears escribe en su página web, "Espere hasta que su bebé fortalezca su sistema inmune antes de sobrecargarlo mucho más." El concepto de "sobrecarga antigénica" sostiene que los seres humanos (en particular los lactantes y los niños pequeños) son incapaces de responder con seguridad a la "gran cantidad " de antígenos impartidos por las vacunas.

Un ejemplo de cómo se ha extendido esta idea es que entre los 236 padres que solicitaron por lo menos una exención no-médica para la vacunación de sus hijos, en Wisconsin, EE.UU., el 64,9% respaldó el pedido diciendo que "me preocupa que el sistema inmunitario de los niños (sic) pueda ser debilitado por recibir demasiadas vacunas"; también es inquietante que entre los 727padres cuyos hijos recibieron todas las vacunas recomendadas, esa declaración fuera aprobada por el 33,7%.

El argumento antivacunación sugiere además que el calendario de las vacunas con respecto a los niños es "demasiado pronto" para el “sistema inmunológico inmaduro" de los bebés y los niños, quienes no son capaces de procesar los múltiples antígenos de las vacunas. El concepto es simple, atractivo y popular para informar científicamente a los padres desinformados.

Los antivacunas dicen que la sobrecarga antigénica provoca una “tormenta de citocinas" o "cascada inmune" que desencadena eventos adversos, aunque no existe evidencia científica que avale este concepto. Los autores distinguen estos efectos del fenómeno inmunológico muy real—pero raro—que las vacunas pueden provocar una alergia mediada por la IgE o una respuesta anafiláctica, a través de la estimulación antigénica, pero; ellos aclaran que la anafilaxia es rara y no está depende del todo del volumen de la exposición antigénica.

Si bien el "Dr. Bob" Sears no ha citado ningún dato que apoye este concepto de la sobrecarga antigénica, igual sigue propagando esta afirmación. En su libro de 2007 titulado "The Vaccine Book: Making the Right Decision for your childern” (Libro de la vacunación: Tomando la decisión correcta para su niño). Sears propone un programa alternativo de vacunas que elimina algunas y retarda otras, a menudo muchos años más de lo que actualmente recomienda el Advisory Committee on Immunization Practices, (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family Physicians. El libro ha estado entre los 100 más vendidos de Amazons y ha-sido publicitado por varias celebridades de alto perfil como Oprah Winfrey, quien en el pasado lo hizo en su show televisivo y actualmente lo hace en su página web.

Cuatro importantes líneas de evidencia contradicen el concepto de sobrecarga antigénica.

En primer lugar, en el momento de su nacimiento, los bebés entran en contacto con numerosos microorganismos cuyos antígenos exceden de lejos la cantidad y variedad que contienen las vacunas.

En segundo lugar, los estudios sobre la eficacia y seguridad de las vacunas anteriores al otorgamiento de la licencia no han hallado pruebas de la existencia de una sobrecarga antigénica expresada en síntomas o signos de enfermedad.

Tercero, los estudios realizados luego del otorgamiento de la licencia decenas de miles de millones de niños que recibieron la vacuna tampoco hallaron evidencia de sobrecarga antigénica o sus consecuencias.

Cuarto, en realidad, los bebés y los niños reciben menos "exposición antigénica" hoy en día siguiendo el calendario de vacunación infantil de rutina que en el pasado. Por ejemplo, la vacuna contra la viruela utilizada en 1900 contenía aproximadamente 200 proteínas y el componente celular de la vacuna triple tétanos-difteria-pertusis usada en Estado Unidos hasta la década de 1990 contenía alrededor de 3.000 proteínas. Por el contrario, el programa actual de Estados Unidos para las 15 vacunas recomendadas desde el nacimiento hasta los 5 años no contiene más de 150 proteínas y polisacáridos.

Vacunas y autoinmunidad

Una segunda afirmación a menudo promovida por los antivacunas es que las vacunas pueden dar lugar a enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré, a pesar de que múltiples estudios de alta calidad no han podido hallar pruebas sistemáticas de este tipo de asociaciones. Una revisión reciente del Institute of Medicine de más de 12.000 informes de prensa y realizada por un panel de expertos no halló pruebas del desarrollo de cualquiera de esas tres enfermedades autoinmunes como resultado de las vacunas.

Autoridades francesas de Salud Pública consideraron que había una asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B en los adolescentes y la esclerosis múltiple y esto dio como resultado que en 1998 se suspendiera el uso de esa vacuna en este subgrupo. A pesar de este temor, no se halló tal asociación  y la suspensión fue levantada, lo que constituyó una vergüenza para las autoridades francesas de Salud Pública, que habían prohibido la vacuna basadas en la presión y el temor del público y no en datos científicos. No se ha informado científicamente ninguna asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B y una enfermedad autoinmune como la esclerosis múltiple.

Estudios similares no han hallado ninguna asociación entre la diabetes mellitus o la esclerosis múltiple y la vacunación. En general, la base teórica descrita para estos eventos autoinmunes se basa en la hipótesis de que un componente de la vacuna "imita" a una proteína humana o un componente celular (en su secuencia u homologando su conformación) y estimula la producción del anticuerpo contra dicho componente de la vacuna que se unirá también al análogo humano, produciendo daño y enfermedad (o autoinmunidad), ya sea por autoanticuerpos o por la presencia de células T reactivas a los antígenos propios. Dicho mecanismo de mimetismo molecular como causa de enfermedades autoinmunes relacionadas con las vacunas aún no ha sido demostrado en ninguna vacuna con licencia de EE.UU  o Europa.

Sin embargo, existen asociaciones temporales (no como la misma causalidad) entre la autoinmunidad y las vacunas, como la que existe posiblemente entre el síndrome de Guillain-Barré y la vacuna contra el virus de la gripe porcina en 1976, la púrpura trombocitopénica idiopática y la vacuna contra el sarampión-paperas-rubéola (MMR), la encefalomielitis diseminada aguda y las vacunas contra la rabia a base de tejido del sistema nervioso central del conejo y la miopericarditis y la vacuna contra la viruela. Los dos últimos trastornos también se asocian a la correspondiente infección por el virus de tipo salvaje y por lo tanto no es de extrañar que las consecuencias de la vacunación sean raras.

Los mecanismos de tales efectos no están claros y es el tema de los estudios actuales, que son diferentes en lo que respecta a cada vacuna, pero, si bien estos efectos existen (en el orden de un caso por millón de exceso de dosis administradas) son tan raros que es imposible seguir haciendo estudios profundos, debido a que el número de personas afectadas por las asociaciones es extremadamente bajo, a pesar de la administración de cientos de millones de vacunas. En un intento por solucionar este problema, teniendo en cuenta las dosis se ha abierto un nuevo campo de estudio titulado "adversomics".

Este campo tiene como objetivo utilizar las herramientas de los sistemas biológicos inmunogenéticos, los perfiles inmunes y bioinformáticos para descubrir los mecanismos comunes individuales que intervienen en los efectos secundarios de las vacunas. Sin embargo, incluso con estas nuevas técnicas, todavía es poco probable que los efectos secundarios raros puedan ser estudiados adecuadamente, debido a la cantidad extremadamente baja de casos disponibles para el estudio.

En teoría, un mecanismo posible parece ser el mimetismo molecular mediante el cual un antígeno de la vacuna podría provocar el desarrollo de un fenómeno autoinmune, tal como se propuso para la inducción de la artritis después de la administración de la vacuna contra la enfermedad de Lyme. Recientemente se ha discutido en detalle el mecanismo potencial para explicar de qué manera la vacuna de Lyme podría inducir la artritis, pero puede ser simplemente resumido en que no hay datos; incluso dos grandes estudios controlados que apoyan esas preocupaciones no han encontrado pruebas de que la vacuna de Lyme induzca la artritis. De hecho, el volumen y la diversidad de antígenos presentes en la infección "natural" avalan el concepto de que es más probable que las infecciones den lugar a fenómenos de autoinmunidad que las vacunas, lo que es fácil observar clínicamente con la infección por el virus de la influenza causante del síndrome de Guillain-Barré. Por lo tanto, este es el caso en que las infecciones tienen más probabilidad de inducir enfermedades autoinmunes—más que las vacunas que protegen contra esas infecciones.

Por otra parte, la vacunación provocaría otras consecuencias inmunológicas si las vacunas pudieran de alguna manera provocar autoinmunidad, como la presencia de células T y B reactivas contra sí mismas, la autopresentación de antígenos por moléculas HLA en cantidades suficientes para desencadenar reacciones inmunológicas contra los antígenos propios, incluidas cantidades suficientes para activar células T y B autorreactivas, y otras Una vez que los anticuerpos se han unido los antígenos pueden unirse a los receptores Fc e inducir la activación de los sistemas del complemento.

Cualquiera de estos procesos puede provocar la activación de las células inflamatorias y la producción de mediadores proinflamatorios, y es de suponer que conduce a la producción de desórdenes autoinmunes. Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye la idea de que las vacunas actualmente autorizadas puedan provocar estas consecuencias. Otras preocupaciones planteadas se refieren a los nuevos adyuvantes de las vacunas, los que podrían provocar todos o algunos de los fenómenos antes mencionados. Si bien es posible, a ninguno de los coadyuvantes de vacunas  autorizados actualmente en EE.UU. o Europa se los ha hallado causantes de enfermedad autoinmune, y se necesitan más datos adicionales, ya que hay nuevos adyuvantes de vacunas en desarrollo.

Inmunidad natural versus inmunidad inducida por las vacunas

Un tercer reclamo común proveniente de los antivacunas es que la inmunidad inducida por la infección "natural” es más segura que la inmunidad inducida por la vacuna. Los datos se contraponen a tales afirmaciones. Por ejemplo, el riesgo asociado con el desarrollo del síndrome de Guillain Barré asociado a la vacuna contra el virus de la influenza podría muy bien ser tan elevado como un caso por cada millón de dosis de vacuna administrada—aunque dicha asociación no ha sido demostrado desde la vacunación contra la pandemia de 1976.

Por el contrario, el virus salvaje de la influenza mató en Estados Unidos a aproximadamente 1 de cada 8.300 estadounidenses por año (sobre todo personas mayores), mientras que en ese mismo país la gripe pandémica por el virus de la influenza H1N1 resultó en la pérdida de 2.000.000 de años de vida, entre 2009 y 2010. La vacuna contra el virus de la gripe no causa miocarditis, neumonía, bronquitis, sinusitis, o una cantidad significativa de pérdida de empleo y horas escolares, mientras que es muy claro que comúnmente la influenza "natural" puede—y de hecho, lo hace—causar estas comorbilidades prevenibles.

Aunque la infección por el virus "natural" salvaje puede por sí misma dar lugar a una inmunidad superior, en comparación con la inmunización dada por la vacuna a nivel individual, la población paga un precio elevado para obtener solo una pequeña ganancia. Por ejemplo, la infección "natural" por el virus del sarampión en un huésped por lo demás sano proporciona inmunidad de por vida, pero causa la muerte a aproximadamente 1 de cada 3.000 casos, como así un sinnúmero de otras complicaciones no letales y discapacitantes.

Por el contrario, la vacuna contra el sarampión, cuando se administra bajo la licencia correspondiente, no se asocia  con la muerte (a pesar de haber administrado al menos miles de millones de dosis de vacuna; el riesgo de muerte no es detectable por el método estadístico), o con otras complicaciones mensurables de carácter mortal. Asimismo, con muchas vacunas, aunque no con todas, se pueden administrar dosis de refuerzo para superar la posibilidad de una inmunidad de vida más corta inducida por la vacuna después de solo una o dos dosis.

Por otra parte, a cuanto a la salud pública, es importante destacar que los niños y adultos inmunosuprimidos que no pueden recibir vacunas de virus vivos dependen de la protección contra la infección natural y por lo tanto de la elevada tasa de cobertura dada por la vacuna contra el sarampión y de los niveles de inmunidad elevados de la población general (la llamada "inmunidad de grupo").

En Estados Unidos, en el caso de la varicela, se recomienda que todos los niños reciban dos dosis de la vacuna. Los datos más recientes (2009) de la National Immunization Survey muestran que el 89,6% de todos los niños de 19 a 35 meses recibieron la primera dosis; la segunda dosis se administra a los 4-6 años, pero los autores no tienen cifras nacionales sobre la tasa de aplicación de la segunda dosis.

Antes de comenzar la vacunación de rutina contra el virus salvaje varicela zoster, la infección por dicho virus era  la causa más común de muerte por enfermedades prevenibles entre los niños de Estados Unidos, donde entre 1990 y 1996 hubo un promedio de 103 muertes por año a causa de la varicela. Desde que en 1995 se agregó la vacuna contra la varicela al programa de vacunación infantil estadounidense, el número de muertes ha ido declinando cada año.

Por otra, el riesgo principal es que hay que considerar que los infectados con el virus varicela zoster salvaje continúan con la infección en estado latente. Más tarde en la vida, esto se traduce en el desarrollo de herpes zoster (culebrilla) en el 20-30% de las personas infectadas, cuando se produce la reactivación del virus por el estrés, el compromiso inmunológico o la inmunosenescencia. Por el contrario, las tasas de herpes zoster tras la vacunación contra la varicela son sustancialmente más bajas que tras la infección natural.

De este modo, en resumen, los estudios inmunológicos apoyan la seguridad general de las vacunas de rutina en la infancia y los adultos. No hay datos que apoyen el concepto de sobrecarga antigénica, y “de hecho, con la vacunación de rutina exponemos a las personas a un menor número de antígenos que en las décadas pasadas.”

A pesar de que esporádicamente han ocurrido fenómenos que sugieren secuelas autoinmunes en asociación con la vacunación sistemática, este riesgo, aunque real, es pequeño comparado con los beneficios de la vacunación, así como el reconocimiento de que tales fenómenos autoinmunes se producen más después de la infección natural que después de la vacunación. Finalmente, la naturaleza de la inmunidad ofrecida por la vacuna contra la enfermedad natural es suficiente para prevenir la infección y es mucho más segura que la obtenida por la inmunidad dada por la infección natural.

Daños derivados del movimiento antivacunas

"El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas"

“Seríamos negligentes”, dicen los autores, “si discutimos estas falacias del movimiento antivacunas y no abordáramos el impacto que tienen sobre las actividades de la vacunación.” Los funcionarios de salud pública consideran a la vacunación sistemática como uno de los diez logros más importantes de la salud pública del siglo XX, pero los antivacunas han realizado campañas exitosas para bloquear la legislación y las obligaciones para las escuelas y guarderías y otras intervenciones de salud pública diseñadas para aumentar la captación de la vacunación. Por ejemplo, se ha documentado que la presión que el movimiento antivacunas ha hecho en todo el mundo dieron lugar al uso discontinuado de la vacuna contra la tos ferina, la cual, en ausencia de vacunación continua tiene una morbilidad y mortalidad 10 a 100 veces mayor.

El esquema alternativo de vacunación del "Dr. Bob" Sears" ha dado lugar a una subvacunación significativa poniendo a los niños en situación de riesgo de padecer las enfermedades circulantes, lo cual se puede medir en términos de mayores tasas de sarampión y tos ferina. Del mismo modo, es evidente el impacto de Andrew Wakefield—ahora ampliamente reconocido porque aboga fraudulentamente por una asociación entre la vacuna contra el virus del sarampión y el autismo—sobre la percepción de los padres para que opten eximir a sus hijos de la vacunación; como se comprobó en la encuesta de New York de los padres que se negaron a la vacunación. El 31% contestó que el motivo era la preocupación por el autismo. Los antivacunas crearon dudas entre los padres informados y dispuestos a la vacunación lo que dio como resultado un retraso en la misma y a su vez, la aparición de brotes de enfermedades. Con los medios de comunicación más baratos y globales a través de Internet, los antivacunas ahora tienen la oportunidad de difundir más su mensaje.

El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas y disminuyen la confianza pública en la vacunación en todo el mundo, lo que aumenta el riesgo de brotes más extensos y nuevas pandemias. Pero, hasta el momento, la mayoría de las investigaciones sobre los aspectos psicosociales de la aceptabilidad de la vacunación ha sido realizada en los países industrializados, y se debe prestar atención a los países en desarrollo.

Más recientemente, el movimiento contra las vacunas ha aceptado con facilidad y sin mayores críticas las afirmaciones falsas de Andrew Wakefield acerca de la vacuna triple viral, a la que relacionó con el desarrollo de trastornos del espectro autista. En 1998, Wakefield y col., en un artículo publicado en The Lancet titulado Hiperplasia ileal nodular linfoide, colitis inespecífica y trastorno generalizado del desarrollo infantil, informó acerca de una asociación recientemente identificada de “un patrón de colitis e hiperplasia ileal nodular linfoide infantil con trastornos del desarrollo".

Por otra parte, mientras que admiten que no hallaron evidencia de asociación entre las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola con el síndrome descrito, propusieron la posibilidad de un nexo causal y asimismo sugirieron que tras la introducción de la vacuna triple viral podría haber un aumento del mencionado síndrome. Asimismo, informaron que estaban realizando estudios virológicos para probar la asociación causal entre la vacuna MMR y el síndrome por ellos descrito.

Más tarde, en un comentario en The Lancet publicado en 1999, Wakefield citó un estudio virológico publicado en 1995, como evidencia de una asociación entre el virus del sarampión y la inflamación intestinal crónica. En un esfuerzo por solicitar rigor científico e integridad académica y acusar a otros de la falta de ambos, citó un segundo estudio en el que también participó desde 1998, en el que no se detectó el ARN del virus del sarampión en la enfermedad inflamatoria intestinal .Sin embargo, para contrarrestar estos estudios negativos, posteriormente citó un tercer estudio al cual él consideró muy positivo.

La demanda de Wakefield sobre la falta de rigor científico e integridad académica fue dirigida contra los autores de uno de los primeros estudios epidemiológicos que demostró que no hay una asociación entre la vacuna MMR y el autismo. En su argumento, Wakefield utiliza los datos de incidencia de autismo en el Reino Unido y California (EE.UU.) para demostrar lo que él denunciaba eran "tendencias temporales idénticas…. con aumento del autismo a partir de un valor de referencia constante, coincidiendo con la introducción de la vacuna triple viral, como la estrategia común a ambos países que utilizan los criterios mismos diagnósticos para el autismo." Esto fue seguido por un informe del año 2000 del que Wakefield es coautor que dice que esta nueva variante de autismo tiene algunas características de la infección persistente por el virus del sarampión.

Sin embargo, numerosos estudios siguieron demostrando la ausencia de asociación entre la vacunación MMR y el autismo. A pesar de estos estudios que desestiman los alegatos formulados por Wakefield y de las recomendaciones basadas en la evidencia del Institute of Medicine de EE.UU. y otros, y a pesar del comentario inicial de los investigadores en U.S. Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE. UU.) sobre la posibilidad de una catastrófica "bola de nieve" que sufre la preocupación resultante de esta publicación y sus consecuencias en la población, el pandemonio se produjo. Tales afirmaciones han sido ampliamente desacreditadas, y Wakefield ha sido despojado de su licencia médica y censurado.

Sin embargo, muchos de los antivacunas lo consideran un héroe de la causa, y se niegan a aceptar que estos datos son fatalmente defectuosos y falsos. En efecto, J. B. Handley, cofundador del grupo que apoya el autismo, denominado Generation Rescue (Generación de Rescate), el cual disputa la seguridad de las vacunas, declaró a los periodistas: "Para nuestra comunidad, Andrew Wakefield es Nelson Mandela y Jesucristo juntos...Él es un símbolo de cómo nos sentimos todos."

Michael Shermer ha escrito sobre este fenómeno y la razón por la cual las personas tienen creencias y las mantienen a pesar de los datos en contra del fenómeno, al cual a denominado “realismo dependiente de las creencias” (primero están las creencias, y las explicaciones se construyen para sustentar tales creencias), integrado por dos procesos: creación de patrones (hallar patrones significativos en datos significativos y no significativos), y logros (infusión de patrones con significado, intención y gestión).

Shermer sostiene que esto conduce a una retroalimentación positiva que confirma las creencias, a pesar de la gran cantidad de datos que las contradicen, mientras un proceso cognitivo lo convence a uno de que las creencias son verdades. Los autores de la presente revisión decidieron recomendar diferentes enfoques para abordar los diferentes estilos de conocimiento popular.

En los últimos 13 años, desde que por primera vez Wakefield lanzó sus afirmaciones, el Reino Unido, EE.UU., Europa Occidental y otros países han experimentado una disminución en la vacunación con la vacuna triple viral y antisarampionosa, y tasas más elevadas de sarampión y brotes de paperas. En 2011, Europa sufrió grandes brotes de sarampión, más de 10.000 en Francia y miles en todo el continente, dando lugar a una mayor transmisión a otros continentes, incluyendo las Américas, Australia y Nueva Zelanda. Los brotes en Europa involucran ahora a 33 países. Incluso ahora—con el reconocimiento de que Wakefield defraudó a los lectores de The Lancet, a la comunidad científica y al público—la preocupación de que la vacunación podría causar autismo continúa, inclusive en un gran porcentaje de padres cuyos niños están al día con las vacunas recomendadas. ¿A qué se debe la persistencia de estas preocupaciones?

El autismo normalmente se manifiesta clínicamente después de haber recibido una serie importante de vacunas, lo que despierta sospechas respecto de las vacunas. ¿Por qué las vacunas?

Porque para los padres estas constituyen uno de los pocos, sino el único, “tratamiento” tecnológicamente sofisticado  que los niños recibieron desde su nacimiento. ¿Por qué el autismo? El autismo está a la vanguardia de los temores de los padres; es una enfermedad devastadora que no tiene cura ni prevención y realmente se desconocen las causas.

Sin embargo, el problema es más grande que la preocupación por el autismo. En una comparación de los padres de niños vacunados en EE. UU. con los padres que solicitan la exención de la vacunación para sus hijos por motivos no médicos, un gran porcentaje en ambos grupos sigue preocupado por la seguridad de las vacunas, en particular en su relación con los beneficios.

En una encuesta nacional reciente, casi el 80% de los médicos de atención primaria de Estados Unidos informó su rechazo a la vacuna al menos un mes mientras que el 8% de los médicos reportó que más del 10% de los padres de sus pacientes se negó a la vacunación. Por otra parte, tal vez impulsados por los temores de la "sobrecarga antigénica" y por el programa de vacunación alternativo del "Dr. Bob" Sears", casi el 90% de los médicos de atención primaria informó al menos una solicitud para la postergación de la vacunación mientras que el 20% informó que más del 10% de los padres de sus pacientes había solicitado dicha postergación.

La postergación de la vacunación infantil puede dar como resultado un retraso en el logro de la inmunidad, dando lugar a la falta de protección personal como así de la inmunidad grupal. Esto se combina con la tendencia humana a las postergaciones, las que dan lugar a omisiones mientras que para algunos el retraso puede representar la posibilidad de no recibir nunca la vacuna (por ej., la vacuna contra el rotavirus requiere edades máximas para iniciar y completar la serie).

Conclusiones y llamado a la acción

"Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos"

Los datos actuales acerca de todas las vacunas, de todos los grupos de edad y de todas las recomendaciones formales indican que las vacunas son extraordinariamente seguras en la gran mayoría de los pacientes para los que están recomendadas y que son eficaces y adecuadas para cada uso en el grupo de edad recomendado.

“Somos conscientes,” dicen los autores, “de que ningún producto hecho por el hombre, incluidas las vacunas, es completamente seguro o perfectamente efectivo, tanto en el nivel individual como poblacional. Las vacunas autorizadas en Estados Unidos y otros lugares muestran niveles extraordinariamente elevados de seguridad y tasas extremadamente raras de efectos secundarios graves que ponen en peligro la vida, con un gran beneficio para las personas y la población.

Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos. Las denuncias de daños o de sobrecarga antigénica son engañosas y sin datos científicos que avalen tales afirmaciones. Por el contrario, los datos científicos disponibles abonan el valor inmunológico de las vacunas al disminuir la morbilidad y mortalidad, sobre todo debido a las enfermedades infecciosas, y al mejorar la salud de los individuos y las poblaciones.

La desinformación y la falta de conocimiento científico deben ser contrarrestadas por el bien público y para combatir la difusión de los falsos conceptos antivacunas. Se espera que los médicos puedan hacerlo y aporten su experiencia sobre este tema por el bien de la salud pública, informándose ellos primero para luego luchar contra las falsedades inmunológicas difundidas por los grupos antivacunación.

“Este comentario,” finalizan los autores, “proporciona una revisión básica de las tres denuncias antivacunas más comunes, y por lo tanto, podría servir como un esquema de los temas que podrían ser objeto de futuras investigaciones, seminarios de enseñanza y cursos de educación continua para médicos. Al ser informados sobre los argumentos que proponen los defensores antivacunas, especialmente los de naturaleza cuasi inmunológica, los médicos pueden ayudar a informar a los prestadores de salud y al público, ayudar en la investigación en los temas donde los datos tienen una brecha aparente, y proveer datos de base científica para aceptar o refutar las afirmaciones sobre la seguridad y función de las vacunas.

La única manera racional de proceder a la elaboración de las políticas de salud individual y pública en lo que respecta a la utilización de vacunas requiere estudios de alta calidad y una cuidadosa interpretación de los datos resultantes basados en el método científico. En este sentido, los médicos tienen el deber y un papel importante que desempeñar en la educación y la salud pública y el debate sobre las vacunas.

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Cáncer de mama

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 04:51
 

Cribado, incidencia y mortalidad en condados de Estados Unidos

Cáncer de mama

 

Autor: Charles Harding, Francesco Pompei, Dmitriy Burmistrov, GilbertWelch, MD, Rediet Abebe, Richard Wilson JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties

Existe una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes.

Introducción

Las tasas del cribado mamográfico varían mucho según la zona de EE. UU, lo que permite investigar las asociaciones del cribado con la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad.

 El objetivo del cribado mamográfico es reducir la mortalidad por cáncer de mama mediante la detección y el tratamiento precoz del cáncer en el curso de la enfermedad. Si el cribado permite la detección precoz de los tumores también puede aumentar el diagnóstico de los cánceres más pequeños y más tratables, mientras que el diagnóstico de los canceres más grandes y menos tratables debería disminuir. Se pueden investigar las asociaciones entre el cribado, la incidencia, la mortalidad y el tamaño del tumor en la población comparando las zonas de EE. UU. que tienen diferentes tasas de cribado.

Si bien se pueden llegar a comprender estas asociaciones, hay una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes. Por otra parte, aunque la mamografía mostró una eficacia favorable en la mayoría de los ensayos aleatorizados, éstos fueron realizados hace décadas. Preocupa que los beneficios y daños puedan haber cambiado, ya que los tratamientos han mejorado y el cribado ha sido implementado en la práctica general.

Objetivo

Los datos locales sobre el cribado con mamografía y el diagnóstico de cáncer de mama están disponibles para aproximadamente un cuarto de la población de EE.UU. Los autores utilizaron esos datos para examinar las asociaciones entre las tasas de cribado mamográfico moderno y la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, y el tamaño del tumor.

Diseño, lugar y participantes

Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥40 años residentes en 547 condados, registradas en el registro de cáncer de mama de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante el año 2000. Del total de estas mujeres, 53.207 fueron diagnosticadas ese año con cáncer de mama y seguidas durante los 10 años siguientes. El estudio abarcó el período 01 de enero de 200’ a 31 de diciembre de 2010, y el análisis se realizó entre abril de 2013 y marzo de 2015.

Exposiciones

Alcance del cribado en cada condado, evaluado como el porcentaje de mujeres estudiadas mediante la mamografía en los 2 años anteriores.

Principales resultados y medidas

La incidencia de cáncer de mama en 2000 y la incidencia del cáncer de mama basada en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento. La incidencia y la mortalidad fueron calculadas para cada condado y edad ajustadas a la población de EE.UU.

Resultados 

En los condados de EE.UU. hubo una correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia de cáncer de mama (r ponderada = 0,54; p <0,001), pero no con la mortalidad por cáncer de mama (r ponderada = 0,00; p = 0.98). Un incremento absoluto de 10 puntos porcentuales en la extensión del cribado se acompañó del 16% de diagnósticos de cáncer de mama más (riesgo relativo  [RR], 1,16), pero no hubo ningún cambio significativo en las muertes por cáncer de mama (RR, 1,01).

En un análisis estratificado por el tamaño del tumor se halló que más cribado se asoció estrechamente con una mayor incidencia de cánceres de mama pequeños (≤2 cm) pero no con una disminución de la incidencia de cánceres de mama más grandes (>2 cm). Un aumento de 10 puntos porcentuales en el cribado se asoció con un aumento del 25% de la incidencia de cánceres de mama pequeños (RR, 1,25) y un aumento del 7% de la incidencia de cánceres de mama más grandes (RR, 1,07).

Comentarios

A nivel individual, el cribado con mamografía idealmente debe detectar en forma precoz los cánceres nocivos, sin dar lugar al exceso de diagnóstico. Por lo tanto, idealmente, el cribado mamográfico resulta en un aumento del diagnóstico de cánceres pequeños, disminución de los diagnósticos de cánceres más grandes (de tal manera que el riesgo general de diagnóstico no se modifica), y reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

En todos los condados de EE.UU, los datos obtenidos muestran que la extensión de la mamografía de cribado se asocia con una mayor incidencia de cánceres pequeños pero no con una disminución de la incidencia de cánceres más grandes, o con diferencias significativas en la mortalidad. Por otra parte, aunque se esperaba que el cribado diera lugar a procedimientos quirúrgicos de la mama conservadores para reemplazar a las mastectomías más extensas, no se observó ninguna evidencia que apoye este cambio.

Ante la pregunta “¿Qué explican los datos observados?”, los autores sostienen que la explicación más simple es la generalización del sobrediagnóstico, lo que aumenta la incidencia de cánceres pequeños sin variaciones de la mortalidad, lo que empareja todas las características de los datos observados. De hecho, dicen, “nuestros hallazgos transversales están apoyados por los resultados del análisis longitudinal previo de Esserman y col., en el que el exceso de incidencias de cáncer de mama en sus primeras etapas fue atribuido al sobrediagnóstico.” Sin embargo, hay 4 alternativas que también son lógicamente posibles: tiempo de espera, causalidad inversa, factores de error y factores ecológicos.

En ausencia de sobrediagnóstico, los períodos de mayor cribado podrían resultar en un aumento de la incidencia como diagnósticos de cáncer avanzado en el tiempo. Por ejemplo, es bien conocido que los primeros cribados son especialmente propensos a captar muchos tipos de cáncer presintomáticos, aumentando temporariamente la incidencia. Sin embargo, una vez que el cribado se encuentra en un estado de equilibrio, el efecto del tiempo de espera sobre la incidencia disminuye y luego desaparece.

Para considerar la contribución del tiempo de espera, los autores compararon los condados en los que el cribado aumento desde 1997-1999 a 2000-2003 con los condados donde las tasas de cribado estuvieron estables, mientras se hacía el control de la extensión actual del cribado. La incidencia no fue elevada en los condados donde la extensión del cribado había aumentado recientemente, lo que sugiere que el efecto del tiempo de espera no explica los resultados obtenidos.

Los condados también podrían tener diferentes tasas de incidencia de cánceres de mama verdaderos, lo que podría estar asociado con la extensión del cribado porque las regiones de alto riesgo están especialmente señaladas para el cribado (causalidad inversa) o porque los factores de riesgo para el cáncer de mama verdadero resultan estar asociados al cribado (confusión) ─por ejemplo, a través de asociaciones de los ingresos con la edad en el primer parto y la participación en  el cribado.

De todas formas, la existencia de más cánceres verdaderos daría lugar a más muertes─aún sigue sin haber un aumento en la mortalidad por cáncer de mama en el condado. Incluso cuando hay 1,8 veces más cánceres diagnosticados, la mortalidad es la misma. Para sostener que estos diagnósticos adicionales aún siguen siendo cánceres de mama verdaderos, los autores dicen que tendrían que suponer que los condados con más cribado tienen mejores resultados y que, curiosamente, el contrapeso es tan preciso que no queda ninguna asociación entre el cribado y la mortalidad.

Los investigadores no hallan ninguna razón para este equilibrio excepto la coincidencia. Por lo tanto, dicen, si bien el equilibrio no es imposible, lo consideran improbable. Por otra parte, agregan parece improbable observar más del doble de diagnósticos de cánceres de mama verdaderos en las primeras etapas sin que haya cambios concomitantes en la incidencia de la enfermedad localmente avanzada y metastásica.

Por último, “nuestras conclusiones son en sí mismas vulnerables a los errores ecológicos.” Sin embargo, cuando se evaluó la asociación entre el cribado y la incidencia dentro de determinadas áreas, se hallaron resultados similares en 9 estados y 2 áreas metropolitanas. Por otra parte, la asociación entre el cribado y el cáncer de mama no varía sustancialmente con la población del condado.

En resumen, aunque no se puede excluir el sesgo ecológico sin datos individuales, ninguno de los análisis sugirió amenazas a la validez. Para investigar los límites de los 10 años de seguimiento, también se analizaron las tasas de mortalidad cumulativa. Sin embargo, no se hallaron pruebas que indiquen que los resultados observados durante los primeros 10 años después del diagnóstico podrían cambiar a partir de entonces. Otras limitaciones del estudio son la pérdida del seguimiento; la faltan de tumores de menor tamaño; la falta del análisis de la terapia adyuvante, los factores de riesgo, la ecografía y la autocorrelación espacial; el uso de las estimaciones del programa National Cancer Institute’s Small Area Estimates for Screening Behaviors (NCI-SAE) y, la característica de la causa de muerte que figura en los registros.

Está justificado que los médicos desconfiar de los estudios ecológicos debido a la falacia ecológica. Sin embargo, en última instancia, las decisiones deben tomarse en base a la evidencia disponible, y no a ideales inalcanzables. Los estudios ecológicos son especialmente adecuados para la investigación del sobrediagnóstico debido a que el sobrediagnóstico actualmente no se observa en las personas, sino solamente en las poblaciones. De hecho, la reciente revisión metodológica de Carter y col. concluyó que los mejores diseños para la investigación del sobrediagnóstico son los estudios ecológicos y de cohortes de alta calidad, con múltiples configuraciones.

En el presente estudio se examinaron 547 condados con diversas tasas de cribado. Parece que ningún estudio previo del sobrediagnóstico de cáncer de mama comparó más de 12 condados, países, o regiones. Otros investigadores consideraron modelos matemáticos y estudios de simulación clínicos más confiables, pero por supuesto, los clínicos también tienen derecho a desconfiar de los supuestos no probados requeridos para modelar el desconocimiento principal─la historia natural del cáncer de mama detectado por el cribado.

Conclusiones

Este análisis muestra que cuando el cribado mamobráfico se hace en la población general de EE. UU, el efecto más importante es el sobrediagnóstico. Sin embargo, los autores no creen que la tasa de ese cribado llegue a cero. Como en la generalidad de los cribados, el balance de los beneficios y daños posiblemente sea más favorable cuando el cribado está dirigido a aquellos con mayor riesgo y realizado con demasiada frecuencia o muy raramente, y a veces seguido por un período de observación expectante en lugar de un tratamiento activo inmediato.

Más allá de estas conclusiones, los datos del condado muestran otras 2 características preocupantes, las que no han sido comentadas por los autores porque son más tentativas. En primer lugar, el cribado no se asoció con menor presentación de cánceres de mama grandes. Sin embargo, no está claro si este resultado a nivel del condado significa que el cribado no está pudiendo captar los cánceres de mama verdaderas antes de que lleguen a ser grandes, o si las reducciones en la presentación de los cánceres de mama grandes verdaderos están ocultas por el aumento de la presentación de un marcado sobrediagnóstico.

En segundo lugar, y tal vez relacionado con lo anterior, el cribado no se asoció con menor mortalidad por cáncer de mama seguimiento de 10 años. No obstante, la mortalidad por cáncer de mama observada puede ser demasiado infrecuente e interfiere demasiado para detectar de forma confiable la reducción del 20% a los 13 años del seguimiento, como fue estimado en un metaanálisis exhaustivo estudios sobre el cribado mamográfico.

En resumen, dicen los autores, ambas características son temas prometedores para futuras investigaciones. Este momento también es el adecuado para comenzar a investigar si todas las mujeres que participan del cribado mamográfico tienen el mismo riesgo de sobrediagnóstico, o si el sobrediagnóstico es especialmente probable en algunos grupos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Candidiasis Invasiva [1610]

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 19:13
 

Candidiasis invasiva

Autor: Kullberg BJ, Arendrup MC N Engl J Med 2015;373:1445-56.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos. La candidemia es la más frecuente. La candidiasis de los tejidos profundos proviene de la diseminación hematógena o de la inoculación directa de cándida en un lugar estéril, como la cavidad peritoneal. La mortalidad entre los pacientes con candidiasis invasiva es de hasta el 40%, incluso en los pacientes que reciben tratamiento. Además, el desplazamiento global a favor de las especies de cándida no albicans es preocupante, al igual que la resistencia a los antimicóticos.

Epidemiología

La candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas por año en todo el mundo y provoca más de 50.000 muertes. La candidemia a menudo se cita como la cuarta enfermedad más frecuente del torrente sanguíneo. Aunque esta estadística corresponde a las unidades de cuidados intensivos (UCI), en la mayoría de los estudios demográficos la candidemia se encuentra entre la séptima y la décima infección hemática más frecuente. Las tasas de incidencia están en aumento o estables en casi todas las regiones, aunque se han informado tasas en disminución en zonas de alta incidencia tras mejoras en la higiene.

La incidencia de candidemia es específica para la edad. Las tasas máximas se observan en los extremos etarios. Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro. Aunque la candidemia es la manifestación más común de la candidiasis invasiva, las formas con hemocultivos negativos son síndromes como la candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica) en pacientes con cáncer hematológico y la infección profunda de otros órganos o lugares, tales como huesos, músculos, articulaciones, ojos, o sistema nervioso central. La mayoría de estas infecciones surgen a partir de una infección hemática anterior o no diagnosticada. A la inversa, puede haber introducción directa de cándida en un lugar estéril y producir, por ejemplo, candidiasis renal ascendente o peritonitis candidiásica tras la cirugía intestinal. Las infecciones profundas pueden ser limitadas o generar candidemia secundaria. Los pocos datos publicados sugieren que la candidiasis abdominal invasiva puede ser mucho más frecuente de lo que se supone.

"Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro."

Especies de cándida 

La distribución de las especies cambió en las últimas décadas. Tras ser las especie dominante, la Candida albicans hoy en día representa sólo la mitad de las cepas detectadas. La C. glabrata surgió como microrganismo importante en Europa del norte, los EEUU y Canadá, mientras que la C. parapsilosis predomina en el sur de Europa, en Asia y en América del sur. Estos cambios se deben tener en cuenta para el tratamiento, ya que cada especie tiene diferente sensibilidad. La virulencia de cada especie también es muy diferente. C. parapsilosis y C. krusei son menos virulentas que C. albicans, C. tropicalis, y C. glabrata. A pesar de su baja virulencia, C. parapsilosis puede crecer muy bien en algunos ambientes debido a su capacidad para adherirse a los dispositivos médicos y su propensión a colonizar la piel, características que facilitan los brotes intrahospitalarios. Otras especies menos frecuentes son C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. kefyr, y C. guilliermondii.

Immunogenética de las infecciones por Cándida

La mayoría de los pacientes de la UCI no adquieren candidiasis invasiva, aunque compartan los mismos factores de riesgo. Es probable que ciertos pacientes sean más proclives a la infección debido a la variación en los genes que confieren susceptibilidad a la infección. Un gran estudio clínico reveló que la susceptibilidad a la candidemia era mayor entre pacientes de América del norte y de Europa que tenían polimorfismos de un solo nucleótido (PSN) en la vía del receptor tipo toll 1–interferon-γ, que en una cohorte de control emparejada para la enfermedad de base. En un estudio en el que se evaluó la susceptibilidad a la candidemia, se identificaron tres nuevos genes asociados con aumento del riesgo de enfermedad.

Asimismo, la progresión de la enfermedad y la candidemia persistente a pesar del tratamiento se asociaron con polimorfismos de las citocinas que generaron aumento de los niveles circulantes de interleucina 10 antinflamatoria o disminución de los niveles de interleucina 12b proinflamatoria. Estos datos señalan la importancia del equilibrio de las citocinas, tanto para la susceptibilidad a adquirir candidiasis invasiva como para la capacidad de eliminar la infección una vez que ésta se diseminó. La identificación de alelos específicos relacionados con el riesgo de enfermedad y de vías de las citocinas asociadas con resultados desfavorables sugiere que las estrategias de pesquisa basadas sobre la presencia o la ausencia de ciertos PSN pueden ayudar a identificar a pacientes en riesgo para los que el tratamiento antimicótico o la inmunoterapia complementaria podría ser útil.

Diagnóstico

La detección de la candidiasis invasiva puede ser directa, mediante el cultivo de muestras de sangre o de tejidos de lugares normalmente estériles, o indirecta, en la que se emplean marcadores indirectos y análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El cultivo es actualmente el único método diagnóstico que permite pruebas de sensibilidad ulteriores. La sensibilidad de los hemocultivos es del 21 - 71%, según estudios de autopsias. Los hemocultivos pueden ser diagnósticos durante el período de candidemia, mientras que los hemocultivos obtenidos de pacientes con infecciones profundas, hematógenas, a menudo son negativos. Una limitación de los hemocultivos es que los resultados demoran y el resultado positivo puede ser tardío.

El hemocultivo positivo obliga al inicio inmediato del tratamiento y a la búsqueda de focos metastáticos. Los antígenos de Cándida mannan y los anticuerpos antimannan y el β-d-glucano son los principales marcadores indirectos de la candidiasis invasiva. 
La ventaja principal del β-d-glucano es su valor pronóstico negativo para la candidiasis invasiva en contextos donde la prevalencia es de baja a moderada.

Profilaxis

Hasta ahora, el empleo de profilaxis antimicótica en pacientes en la UCI ha recibido poco apoyo de estudios clínicos, excepto por su uso en grupos específicos de alto riesgo. En pacientes sometidos a cirugía abdominal reciente y que sufren perforaciones gastrointestinales recurrentes o pérdidas a través de la anastomosis, la profilaxis con fluconazol fue eficaz. La profilaxis antimicótica generalmente tuvo tendencia a reducir la incidencia de candidemia en aproximadamente el 50%, pero esta estrategia no mejoró la supervivencia. 

Un estudio reciente aleatorizado, controlado con placebo, empleó profilaxis con caspofungina en pacientes en la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de candidemia, mortalidad por todas las causas, empleo de antimicóticos o duración de la hospitalización en la UCI.  Por ahora, la profilaxis antimicótica se debe limitar a los pacientes en los que se demostró su utilidad: pacientes con pérdidas por anastomosis gastrointestinales, pacientes sometidos a trasplante de páncreas o de intestino delgado, determinados pacientes sometidos a trasplante de hígado que tienen alto riesgo de candidiasis y recién nacidos prematuros con bajo peso extremo en ambientes con alta incidencia de candidiasis neonatal.

Tratamiento temprano

Estudios de observación retrospectivos sugirieron que el tratamiento antimicótico temprano basado sobre los síntomas o los biomarcadores se asocia con reducción de la mortalidad entre pacientes con candidiasis invasiva. Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia. Estas estrategias no han sido validadas por estudios prospectivos.

Otros enfoques más refinados son el tratamiento manejado por reglas pronósticas basadas sobre factores de riesgo clínicos, la presencia de la colonización por cándidas y los resultados de las pesquisas de β-d-glucano plasmático, pero hasta la fecha no se mostró disminución de la mortalidad o de la duración de la hospitalización en estudios prospectivos.  En lugar de considerarlas como herramientas diagnósticas definitivas, las reglas pronósticas y las pruebas no basadas sobre cultivos se deben ver como marcadores que ayudan a evaluar la posibilidad de que el paciente sufra candidiasis invasiva.

"Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia."

Elección del tratamiento antimicótico 

No hay estudios prospectivos que evalúen la superioridad de alguno de los antimicóticos sobre los restantes. Estudios iniciales mostraron que el fluconazol, el voriconazol y la caspofungina eran tan eficaces como el desoxicolato de anfotericina B y tenían mucho menos efectos tóxicos. Estos resultados fueron el fin del empleo de desoxicolato de anfotericina B como opción terapéutica para la candidiasis invasiva, excepto en lugares con recursos limitados. Se halló que la micafungina era tan eficaz como la caspofungina y la anfotericina B liposomal en dos estudios comparativos ulteriores.

Un importante estudio comparó la eficacia de la anidulafungina con la del fluconazol. Las tasas de respuesta fueron significativamente mayores con la anidulafungina que con el fluconazol (76% vs. 60%; P = 0, 01). Esta superioridad de la anidulafungina sobre el fluconazol fue más clara en pacientes infectados con C. albicans (respuesta global, 81% vs. 62%; P = 0,02), aunque la C. albicans fue casi uniformemente sensible al fluconazol. También se observaron resultados inferiores con el fluconazol en pacientes con puntuaciones bajas (que indican enfermedad menos grave) en la evaluación de fisiología y de salud Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), lo que sugiere que los resultados inferiores con el fluconazol no estaban relacionados con la gravedad de la enfermedad. Las opiniones de los especialistas en micología acerca de si un único estudio puede determinar la superioridad de las echinocandinas sobre los azoles para el tratamiento de la candidiasis invasiva están divididas.

Estudios más recientes proporcionaron apoyo razonable, pero sin prueba formal, de la superioridad de las echinocandinas como tratamiento para la mayoría de los pacientes con candidiasis invasiva. El más notable es el análisis conjunto de siete estudios aleatorizados sobre los tratamientos antimicóticos. En éste se halló que la aleatorización a una echinocandina se asoció con mejores tasas de supervivencia y mejores resultados clínicos que el tratamiento con un triazol o con anfotericina B. Esto fue más evidente entre los pacientes infectados con C. albicans o C. glabrata. Las ventajas del tratamiento con echinocandinas se observaron entre pacientes con puntuaciones APACHE II, salvo en los cuartilos más altos, lo que sugiere que estas ventajas no se limitan a los pacientes más graves. Además del tratamiento con un antimicótico del grupo echinocandinas, la eliminación de los catéteres intravenosos fue un determinante independiente de aumento de la supervivencia.

Varios estudios de cohortes en los que se emplearon modelos multifactoriales identificaron el tratamiento con una echinocandina y la eliminación del catéter como las estrategias terapéuticas asociadas con mejores resultados. Otros datos proporcionaron apoyo razonable para a eficacia de las echinocandinas en pacientes en la UCI, pacientes con candidiasis profundas y pacientes infectados con especies de cándidas distintas a la C. albicans. La C. parapsilosis es menos sensible a las echinocandinas a nivel celular y enzimático que otras especies de cándidas.

Los estudios clínicos y las recomendaciones terapéuticas están sesgados hacia los pacientes con candidemia, ya que la infección es de más fácil reconocimiento y es más sencillo incorporar a estos pacientes a los estudios clínicos que a los pacientes con candidiasis profundas. Además, estos estudios se efectuaron durante un extenso período durante el cual se produjeron muchos adelantos terapéuticos. A pesar de esto, se sugiere que las echinocandinas se asocian con mejores resultados que los azoles, independientemente del tipo de candidiasis invasiva, de las puntuaciones APACHE II y de la especie de cándida (excepto la C. parapsilosis). Sin embargo, algunos especialistas creen que hay un subgrupo de pacientes ambulatorios, estables, de bajo riesgo, en los que el tratamiento con fluconazol es aceptable. Incluso en algunas situaciones clínicas quizás se prefieran los triazoles, como en el tratamiento de la meningitis, la endoftalmitis y la candidiasis de las vías urinarias (enfermedades en las que las echinocandinas están limitadas por su farmacocinesia) o en el tratamiento de pacientes que han estado expuestos anteriormene a las echinocandinas durante períodos prolongados.

Duración del tratamiento 

Existen pocos datos para avalar las recomendaciones acerca de la duración del tratamiento o del cambio gradual de las echinocandinas al tratamiento intravenoso u oral con azoles. Puesto que se presume que el tratamiento inicial con echinocandinas es el más eficaz para prevenir la muerte, el requisito principal para la transición a los azoles debe ser la estabilización clínica del paciente y no sólo la identificación de la especies de cándida y su sensibilidad a los azoles — con la probable excepción de la infección por C. parapsilosis.

Estudios recientes de fase 4 incorporaron una estrategia de transición a un azol oral ya 5 días después del comienzo del tratamiento intravenoso con una echinocandina, siempre y cuando la especie de cándida haya sido eliminad de la sangre y sea probablemente sensible a los azoles y que el paciente esté estable y pueda tomar medicación oral. Los resultados de esta estrategia con respecto a la eficacia y la supervivencia fueron similares a los de estudios previos en los que se exigía un mínimo de 10 días de tratamiento parenteral con echinocandinas.

Manejo del catéter

El concepto de apoyar la extracción de los catéteres intravasculares en pacientes con candidemia se debe a que los catéteres se identificaron como un factor de riesgo importante para la candidemia, a la presencia de biofilms de especies de cándida adheridas a los catéteres y a la observación de que la candidemia puede persistir hasta la extracción de los catéteres. No obstante, no hay estudios ciegos, aleatorizados sobre este tema. Análisis retrospectivos de subgrupos mostraron resultados divergentes. Si bien un análisis cuidadoso no pudo identificar un efecto significativo de la extracción temprana de los catéteres 24 o 48 horas después de iniciado el tratamiento, otros estudios hallaron que la extracción del catéter en cualquier punto temporal se asoció con disminución de la mortalidad. En un análisis conjunto de siete estudios aleatorizados, el tratamiento con una echinocandina y la extracción del catéter se identificaron como las dos estrategias terapéuticas modificables asociadas con mejor supervivencia.

Surgimiento de resistencia

La resistencia al tratamiento antimicótico puede surgir por medio de la selección de especies con resistencia intrínseca o de la inducción de resistencia en cepas de especies que habitualmente son sensibles. La primera vía es la más frecuente, como lo ilustran el surgimiento de C. glabrata tras la introducción del fluconazol y de C. parapsilosis en ambientes donde se había aumentado el empleo de echinocandinas. Además, la dosis insuficiente de azoles se asoció con el surgimiento de resistencia adquirida a las echinocandinas Cada vez hay más comunicaciones sobre cepas de Cándida con resistencia adquirida a las echinocandinas, en especial de C. glabrata así como también de C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. kefyr, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Estudios recientes indican que la tasa de resistencia adquirida a las echinocandinas en cepas de otras fuentes además de la sangre puede estar subestimada, lo que sugiere que la candidiasis profunda quizás actúe como reservorio oculto de resistencia a las echinocandinas.

Conclusiones y perspectivas a futuro

El tratamiento de la candidiasis invasiva ha cambiado notablemente durante la última década. Se deben tener en cuenta los cambios en la epidemiología y el surgimiento de resistencia tanto contra los triazoles como contra las echinocandinas. Se ha iniciado una nueva era donde se alcanzarán mejores resultados para los pacientes con candidiasis invasiva no tanto con nuevos fármacos, sino con estrategias de intervención precoz basadas sobre la combinación de reglas pronósticas, pruebas no basadas sobre los cultivos (por ejemplo análisis de PCR o pruebas para antígenos) y, por último, perfiles de riesgo personalizados, basados sobre la inmunogenética. Actualmente, hay importante necesidad de estudios que validen la importancia de los diagnósticos no basados sobre los cultivos para las presuntas estrategias de tratamiento precoz. 

Evidencia que se va acumulando señala la importancia del tratamiento antimicótico temprano y apropiado para obtener buenos resultados. Las echinocandinas parecen ser los fármacos de primera elección para la mayoría de los pacientes, cualquiera sea la gravedad de la enfermedad.

Se produjo así un cambio de paradigma en el tratamiento de la candidiasis invasiva: tratar tempranamente con una echinocandina y cambiar gradualmente a un triazol, teniendo en cuenta la estabilización clínica del paciente, la especie de cándida y su sensibilidad. Se podrá así por fin comenzar a ver la disminución de la mortalidad entre los pacientes con candidemia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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Carencia de hierro, vitamina B12 y folato

de Administrador TTE - miércoles, 3 de mayo de 2017, 23:07
 
Problemas frecuentes con importantes consecuencias para la salud

Carencia de hierro, vitamina B12 y folato

Autor: Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El hierro, la vitamina B12 y el folato son necesarios para las funciones metabólicas esenciales. Es muy importante determinar la causa de la carencia y tratarla siempre que sea posible

Resumen:
  • El hierro, la vitamina B12 y el folato son necesarios para las funciones metabólicas esenciales.  
  • Estas carencias, solas o asociadas, no solo causan trastornos de la hematopoyesis, sino también importantes efectos en otros órganos, que pueden preceder a la aparición de las alteraciones hematológicas.  
  • El estudio de la presunta carencia de hierro, vitamina B12 o folato debe determinar en primer lugar la existencia de la carencia. La cuidadosa evaluación de los síntomas y signos es indispensable para orientar el pedido y la interpretación de los estudios complementarios. Es muy importante determinar la causa de la carencia y tratarla siempre que sea posible.

EL HIERRO

 

El hierro es un componente esencial de muchas proteínas que participan en funciones metabólicas vitales, como el transporte de oxígeno, la producción de energía oxidativa, la respiración mitocondrial, la activación de los radicales libres del oxígeno y la síntesis del ADN.

Absorción y transporte plasmático del hierro

En personas sanas el hierro se mantiene en concentraciones plasmáticas y tisulares estables sobre todo por la estrecha regulación del hierro de la alimentación y la conservación de los depósitos corporales de hierro. Esta homeostasis sistémica del hierro es controlada por diversas proteínas, siendo la principal la hepcidina, una hormona producida por los hepatocitos.1

El contenido promedio del hierro corporal en personas sanas es de alrededor de 40 mg/kg en las mujeres y 50 mg/kg en los varones. Aproximadamente 30 mg/kg se encuentran en los eritrocitos como hemoglobina, 4 mg/kg están en el tejido muscular como mioglobina y 2 mg/kg como enzimas que contienen hierro en las células. El resto está en reserva como depósito de hierro en forma de ferritina o hemosiderina, predominantemente en el hígado, el bazo y la médula ósea. La cantidad de hierro de depósito es en general de 0 - 2 g, la cantidad presente en determinado momento depende del equilibrio entre el consumo diario y las necesidades fisiológicas. Normalmente, la ferritina es la forma principal de hierro tisular en el hígado y el bazo.

La alimentación promedio en los países desarrollados contiene 10 - 15 mg/ día de hierro y solo se absorbe el 5 - 10% de éste. El hierro en forma de hierro heme o hierro inorgánico se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno proximal a través de los enterocitos, que están muy especializados para su absorción y transporte. El hierro heme, que constituye el 50% del hierro de la carne, se absorbe con más rapidez que el hierro no heme.

En el plasma el hierro circula unido a la transferrina, que transporta la mayor parte de este a la médula ósea para la síntesis de la hemoglobina en los eritrocitos. Al término de su vida útil, los eritrocitos son fagocitados por los macrófagos del sistema reticuloendotelial, donde el hierro es liberado de la hemoglobina y es depositado como ferritina o enviado nuevamente al plasma según las necesidades de la eritropoyesis. Este hierro reciclado representa la mayor parte del hierro plasmático; sólo el 5% de este proviene de la absorción del hierro de la alimentación. El hierro plasmático unido a la transferrina se renueva cada 3 - 4 horas y actúa como reserva transitoria fisiológica a través de la cual el hierro llega a cada célula del cuerpo, incluida la médula eritropoyética.

♦ Características clínicas de la ferropenia

La ferropenia es la causa más frecuente de anemia en todo el mundo. La anemia es la consecuencia tardía de la ferropenia, ya que el reciclado del hierro de los eritrocitos que envejecen continúa sosteniendo la eritropoyesis durante algún tiempo tras el agotamiento de los depósitos de hierro tisular. Otras características clínicas de la ferropenia tisular son cansancio, queilitis comisural, glositis dolorosa, membranas esofágicas que causan disfagia (síndrome de Plummer-Vinson), pica y síndrome de piernas inquietas, que es más común durante el embarazo. La ferropenia en la infancia puede causar deterioro cognitivo y problemas de conducta a largo plazo, que persisten largo tiempo después del tratamiento.

♦ Causas de ferropenia
  • Disminución del consumo alimentario – alimentación que carece de carnes rojas y verduras. Rara veces esta es la única causa.
  • Disminución de la absorción – las causas, entre otras, son la enfermedad celíaca, la gastrectomía y la cirugía de derivación gástrica.
  • Hemorragia crónica – la menorragia y la pérdida de sangre gastrointestinal son las causas más frecuentes. La anquilostomiasis es la causa más común en todo el mundo. Se debe descartar un tumor maligno en los pacientes ancianos y aquellos con señales de alarma en la anamnesis La hemólisis intravascular (por ejemplo la hemoglobinuria nocturna paroxística) puede ser responsable por la pérdida de hierro que genere ferropenia en ausencia de hemorragia.
  • Aumento de las demandas fisiológicas – cuando los depósitos y el consumo de hierro no son suficientes para afrontar el aumento de las necesidades, por ejemplo el embarazo, la prematurez y el crecimiento adolescente acelerado.

 

♦ Investigación de la ferropenia

Análisis de sangre:

  • Hemograma completo – el bajo volumen corpuscular medio y el aumento de la amplitud de la distribución eritrocitaria son frecuentes. La anemia es más tardía y quizás no esté presente en la ferropenia. La trombocitosis es común, aún en ausencia de hemorragia activa.
  • Extendido de sangre – los cambios morfológicos (microcitosis, hipocromía, dianocitos, etc) aparecen antes que la anemia.

Análisis para confirmar la ferropenia:

  • Ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTFH), ferritina y saturación de transferrina – la ferremia, la ferritina y la saturación de transferrina son bajas, mientras que la CTFH está aumentada. Ciertos factores, como los estados inflamatorios y las enfermedades agudas pueden complicar la interpretación de estos análisis.
  • El azul de Prusia de Perl para teñir el hierro en la punción medular o la biopsia por trepanación –indica los depósitos tisulares; si bien esta prueba es muy fiable, es invasiva y raras veces necesaria.
  • Concentración plasmática de transferrina soluble –los valores aumentan en la ferropenia y pueden ayudar a diferenciar entre esta y la anemia de la enfermedad crónica. Este análisis no está muy difundido.

Determinación de la causa de base de la ferropenia: la ferropenia puede ser la manifestación inicial de una enfermedad grave; por lo tanto es necesario hallar y tratar la causa de base. Si no se encuentran otras características sospechosas y se controla la respuesta terapéutica, los antecedentes de menorragia o embarazo pueden ser aceptables como la causa, sin otras investigaciones antes de iniciar el tratamiento. En todos los demás casos, la causa se debe investigar exhaustivamente, sobre todo para descartar una neoplasia gastrointestinal.

Los estudios gastrointestinales incluyen:

  • endoscopia -en pacientes con síntomas gastrointestinales o en pacientes asintomáticos con ferropenia inexplicable
  • estudio con cápsula endoscópica - puede ser necesario para descartar hemorragia oculta en zonas del intestino delgado inaccesibles a la gastroscopia y la colonoscopia
  • investigación de enfermedad celíaca – transglutaminasa antitisular o biopsia duodenal
  • otras investigaciones pertinentes para malabsorción
  • examen parasitológico- huevos, quistes o parásitos – los antecedentes de viajes son importantes.

Pueden ser necesarios estudios ginecológicos para investigar una hemorragia vaginal patológica y se debe estudiar el aparato urinario si hay antecedentes de hematuria.

En una pequeña proporción de pacientes los estudios no descubren la causa de la hipovitaminosis. En estos casos, si se descartó una neoplasia, se debe administrar hierro para mejorar los síntomas.

♦ Tratamiento

El tratamiento más conveniente es la administración de hierro por vía oral, comúnmente sulfato ferroso. La dosis terapéutica recomendada es 200 mg tres veces al día. En general se la tolera bien, corrige la anemia y restablece los depósitos tisulares si se la administra durante 4 a 6 meses. El hierro oral puede causar efectos adversos gastrointestinales, sobre todo hinchazón abdominal y estreñimiento, pero a veces también diarrea. Debe evaluarse la tolerancia a los diferentes preparados como sulfato ferroso y el hierro polimaltosato de mejor tolerancia oral. La respuesta escasa al aporte complementario de hierro puede ser debida a poca adherencia al tratamiento, malabsorción, diagnóstico equivocado o pérdida de sangre no detectada.

El hierro se puede administrar por vía oral o si esta no se tolera, es ineficaz o el paciente tiene malabsorción, por vía intravenosa. La ventaja de la vía intravenosa es la rapidez del reemplazo del hierro; sin embargo, la hemoglobina aumenta a la misma velocidad en ambas vías. El riesgo principal del hierro intravenoso es la anafilaxia, que es rara. En general no es necesaria la transfusión de sangre para la anemia ferropénica a menos que el paciente tenga sintomatología grave.

La ferropenia puede complicar varias enfermedades crónicas, como la nefropatía crónica. Es frecuente también en la insuficiencia cardíaca, donde el reemplazo del hierro mejora la función cardíaca.

VITAMINA B12

 

La vitamina B12 (cobalamina) es una vitamina que contiene cobalto. Es sintetizada por microorganismos y está presente en alimentos de origen animal, como la leche, el queso y los huevos y también hay alimentos fortificados artificialmente.

Tiene dos funciones metabólicas importantes:

  • Como metilcobalamina, actúa como coenzima en la etilación de la homocisteina a metionina en el citosol. Esta reacción es el primer paso de la conversión del folato a formas metabólicamente activas que son necesarias como coenzimas para la síntesis de timidina para el ADN. Por eso, en la hipovitaminosis B12, las formas activas de folato no se pueden constituir y no es posible sintetizar el ADN. Se produce así anemia megaloblástica.
  • Como 50-desoxiadenosil cobalamina, B12 actúa como coenzima en la conversión de la  l-metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A en las mitocondrias.

La hipovitaminosis B12 produce la acumulación de homocisteína y ácido metilmalónico (AMM) en el plasma.

♦ Absorción y transporte plasmático de la vitamina B12

La alimentación promedio en los países desarrollados contiene alrededor de 5 - 30 microgramos/día de vitamina B12. Las necesidades y pérdidas diarias son 1 - 4 microgramos. Los depósitos corporales habituales, de 3 - 4 mg (principalmente en hígado y riñones) son suficientes para unos 3 años; por ello el estado de hipovitaminosis es de desarrollo lento.

En la absorción, el transporte y la captación celular de vitamina B12 intervienen tres proteínas transportadoras: la haptocorrina (antes llamada transcobalamina I), el factor intrínseco gástrico (FI) y la transcobalamina (antes transcobalamina II).

Tras su liberación de los alimentos consumidos en el medio gástrico ácido, la vitamina B12 se une a la haptocorrina en el estómago. Al llegar al duodeno, la haptocorrina es digerida por las proteasas pancreáticas, permitiendo que la B12 se una al FI, una glucoproteína segregada por las células de la pared gástrica. La vitamina B12 se absorbe en el íleon distal a través de un complejo receptor sumamente especializado.2

El complejo B12 - FI se disocia dentro de los enterocitos del íleon y la vitamina B12 emerge en la circulación. En el plasma, B12 se une a la haptocorrina y a la transcobalamina.2 La vitamina B12 unida a la transcobalamina (holotranscobalamina) es la fracción disponible biológicamente que es captada por todas las células, incluidas las de la médula ósea.

La vitamina B12se excreta en la bilis y pasa a la circulación enterohepática, proceso que depende del FI. Este proceso, junto con la reabsorción renal de la vitamina, contribuye a explicar porqué los veganos pueden tener depósitos bajos en los tejidos sin sufrir síntomas de carencia.2

♦ Características clínicas de la hipovitaminosis B12

Es importante distinguir entre la hipovitaminosis B12 clínica y la subclínica, ya que hay grandes diferencias entre ambas.

La carencia de cobalamina se produce en menos del 0,1% de los adultos y el 1.-.2% delos ancianos. Es una enfermedad grave, 3 causada por malabsorción importante debida a insuficiencia del FI o malabsorción ileal en más del

95% de los casos. Los síntomas clínicos son progresivos y los valores de homocisteína y AMM suelen estar muy aumentados.

La carencia clínica de cobalamina se manifiesta con varios trastornos, entre ellos:

  • anemia megaloblástica, debida a la alteración de la síntesis y la reparación del ADN, cuyo resultado es una eritropoyesis ineficaz; sin embargo se debe tener en cuenta que el 19.-.24% de los pacientes con hipovitaminosis clínica no están anémicos3
  • manifestaciones neuropsiquiátricas, que son graves y pueden aparecer en ausencia de anemia. Los pacientes pueden padecer neuropatía periférica y neurovegetativa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, atrofia óptica, cambios del estado de ánimo y de la conducta, psicosis y problemas cognitivos, incluida la demencia. No se sabe cuál es el mecanismo de base de los efectos neurológicos.
  • glositis atrófica
  • esterilidad y abortos espontáneos a repetición.

La mayoría de los casos identificados de hipovitaminosis B12 son de hipovitaminosis subclínica. Se la distingue de la hipovitaminosis clínica por la ausencia de síntomas o de alteraciones hematológicas y cambios leves o mínimos de los valores de AMM o de homocisteina.3 la causa en general es desconocida, pero hasta el 50% de los casos se vinculan con la alimentación. La progresión a hipovitaminosis clínica es rara. Tampoco se sabe a ciencia cierta la necesidad de tratamiento porque se desconoce su evolución natural.

♦ Causas de hipovitaminosis B12
  • Consumo alimentario insuficiente – las dietas veganas o vegetarianas son la causa principal en adultos jóvenes. Las mujeres embarazadas o que amamantan tienen alto riesgo con estas dietas debido al aumento de las demandas metabólicas. 
  • Trastornos adquiridos de la absorción de la vitamina B12
    • la malabsorción de cobalamina relacionada con la alimentación es la causa más frecuente de hipovitaminosis B12 en ancianos.3 Es causada por la alteración de la capacidad de liberar la vitamina B12  de los alimentos; La secreción de FI está intacta y los síntomas son infrecuentes. Puede ser causada por enfermedades que producen disfunción gástrica o disminución de la secreción gástrica ácida, como la gastrectomía, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y la infección persistente con Helicobacter pylori
    • anemia perniciosa
    • resección del íleon
    • gastrectomía
    • enfermedad de Crohn
    • pancreatitis crónica: alteración de la degradación de la haptocorrina unida a B12 en el duodeno debido a disminución de la secreción de enzimas pancreáticas. De esta manera la FI no se puede unir a la vitamina B12
    • infección por HIV
    • enfermedad celíaca
    • la metformina y los anticonceptivos orales
    • parasitosis: Diphyllobothrium latum and Tenia.
  • Trastornos hereditarios de la absorción de B12 :
    • síndrome de Imerslund-Grasbeck
    • carencia hereditaria de FI
    • carencia de transcobalamina.

 

♦ Investigación de la hipovitaminosis B12

Análisis de sangre:

  • Hemograma completo _ se halla anemia macrocítica; sin embargo, puede no haber macrocitosis ni anemia en pacientes con hipovitaminosis clínica.3 También puede haber leucopenia y trombocitopenia.
  • Extendido de sangre _neutrófilos hipersegmentados, macrocitos ovalados.
  • Examen de médula ósea _cambios característicos, entre ellos megaloblastos, metamielocitos gigantes, asincronía nuclear citoplasmática.

Análisis para confirmar la hipovitaminosis B12: no hay un análisis de referencia; es necesario tener en cuenta las limitaciones de los análisis actuales al interpretar los resultados.4

La vitamina B12 plasmática es el análisis inicial. Mide la vitamina B12 total, la mayor parte de la cual está unida a la haptocorrina y no refleja el estado de la B12 celular. De esta manera, puede haber hipovitaminosis funcional de B12 aunque las concentraciones de esta sean normales. Su sensibilidad es mayor del 95% en pacientes con hipovitaminosis clínica 3 Se pueden hallar resultados falsamente bajos en el embarazo y en la carencia de folatos.

Son necesarias otras pruebas cuando hay sospecha clínica de hipovitaminosis con resultados poco claros de los análisis:

  • homocisteina plasmática – los valores de homocisteina pueden estar aumentados tanto en la hipovitaminosis B12 como en la carencia de folatos
  • La AMM plasmática está aumentada en la hipovitaminosis B12 Es un marcador más específico que la homocisteina, pero sus valores están aumentados en la insuficiencia renal
  • la holotranscobalamina plasmática se empleó como marcador de la vitamina B12 bioactiva, pero su utilidad como prueba de primera línea aún debe ser confirmada.

♦ Pruebas para determinar la causa de hipovitaminosis B12:

  • Anticuerpo anti-FI – el resultado positivo es de gran valor pronóstico para la anemia perniciosa. Sin embargo, su sensibilidad es baja, de modo que el resultado negativo no descarta la anemia perniciosa.4
  • No hay pruebas fiables para la malabsorción de vitamina B12.3
  • Pesquisa de enfermedad celíaca.

Otros estudios:

  • Los folatos se deben medir ante la sospecha de hipovitaminosis B12 ya que el metabolismo de ambos está interrelacionado.
  • Se debe verificar también el estado del hierro porque la ferropenia puede coexistir en hasta el 20% de los pacientes con anemia perniciosa.
  • La bilirrubina no conjugada y la deshidrogenasa láctica pueden estar aumentadas debido a la eritropoyesis ineficaz.

♦ Tratamiento de la hipovitaminosis B12

Pueden surgir complicaciones neurológicas en ausencia de anemia, de modo que se debe comenzar el tratamiento en cuanto se diagnostica la hipovitaminosis.

Cuando hay manifestaciones clínicas se administra hidroxocobalamina 1 mg por vía intramuscular  tres veces por semana durante una o 2 semanas, o día por medio en pacientes con compromiso neurológico hasta que ya no se observa más mejoría. A partir de ahí se la administra 3 veces por mes durante el resto de la vida en los casos de malabsorción de B12 debida a insuficiencia del FI o de su captación por las células ileales (o 2 veces por mes para los pacientes con compromiso neurológico).4

Se debe evitar la transfusión de sangre a menos que haya sintomatología o riesgos cardiovasculares. El reemplazo de vitamina B12 puede causar agotamiento de los depósitos de hierro o de folatos ya que aumenta la síntesis de eritrocitos; por lo tanto quizás sea necesario aportar hierro y folatos durante corto tiempo. El ácido fólico no se debe iniciar antes de la vitamina B12 ya que puede causar o agravar las complicaciones neurológicas.

Las ventajas de tratar la hipovitaminosis subclínica no se conocen debido a la falta de datos provenientes de estudios de calidad.


FOLATO

 

Folato es el término genérico para un grupo de compuestos hidrosolubles de la familia de la vitamina B. Las coenzimas del folato intervienen en dos importantes ciclos metabólicos interrelacionados: el ciclo del ADN (síntesis de timidilato y purinas) y el ciclo de metilación (remetilación de la homocisteína a metionina). La metionina es el precursor inmediato de la S-adenosil metionina, que funciona como donante universal en muchas reacciones de transmetilación, como la metilación del ADN, las histonas y otras proteínas. Por eso la carencia de folato tiene graves consecuencias metabólicas y clínicas.

♦ Absorción y transporte del folato

El folato proveniente de los alimentos se encuentra sobre todo en el hígado y las verduras de hoja. Los alimentos fortificados son también una buena fuente. 5 Las necesidades diarias en adultos son de 50 microgramos; los depósitos corporales son de 10.-.20 mg, suficientes para 2.-.3 meses. Por esta causa, a diferencia de la hipovitaminosis B, la carencia de folato se puede producir rápidamente. Además, si bien la vitamina B12 es resistente al calor, el folato es termolábil y se destruye cuando los alimentos se cocinan a altas temperaturas.

El folato de la alimentación se halla en forma de poliglutamatos, que se convierten en monoglutamatos por hidrólisis enzimática en el borde en cepillo del intestino antes de su absorción. El folato se absorbe en el duodeno y el yeyuno, donde los poliglutamatos son hidrolizados y reducidos y metilados en el enterocito. Ingresa a la circulación portal como metiltetrahidrofolato, que pasa de la circulación sistémica a las células y tejidos. Dentro de las células, el metiltetrahidrofolato se convierte a tetrahidrofolato, que es metabólicamente activo, en una reacción que necesita a la vitamina B12 como coenzima.

♦ Causas de carencia de folato
  • Insuficiente consumo alimentario – la ancianidad, el alcoholismo y la pobreza son factores de riesgo 
  • Aumento de las necesidades:
    • embarazo y lactancia
    • crecimiento rápido en la adolescencia
    • enfermedades con aumento del recambio celular (neoplasias, enfermedades inflamatorias, anemias hemolíticas)
    • pacientes en diálisis renal
    • malabsorción
    • enfermedad intestinal inflamatoria (por ejemplo enfermedad de Crohn)
    • enfermedad celíaca
    • alcoholismo
    • esprue tropical

 

  • Antifolatos:
    • anticonvulsivos, como la difenilhidantoína
    • metotrexato
    • sulfasalazina
    • metformina.

 

♦ Características clínicas de la carencia de folato

Los efectos de la baja concentración de folato son semejantes a los de la hipovitaminosis B12, salvo que la neuropatía periférica y la degeneración combinada subaguda de la médula espinal son menos frecuentes en la carencia de folatos. Esta última está muy ligada al desarrollo de defectos del tubo neural en fetos y este riesgo se puede reducir considerablemente con el aporte complementario de folatos antes de la concepción o al inicio del embarazo.

♦ Investigación de la carencia de folato

Análisis de sangre: los análisis y los datos obtenidos son idénticos a los de la hipovitaminosis B12,

♦ Pruebas para confirmar la carencia de folato:

  • Folato plasmático – refleja el consumo reciente, de modo que quizás no identifique la carencia si hubo consumo reciente de ácido fólico
  • Folato en los eritrocitos – refleja el folato en los 120 días anteriores y también se relaciona con los depósitos hepáticos
  • Homocisteína plasmática - concentraciones aumentadas en la carencia de folato, pero esto también se encuentra en la hipovitaminosis B12 y la insuficiencia renal.

♦ Pruebas para determinar la causa de la carencia de folato: se debe investigar la causa de la carencia de folato, incluida la pesquisa para celiaquía y otras pruebas para la malabsorción.

♦ Tratamiento de la carencia de folatos

Los comprimidos de ácido fólico de 5 mg/día durante 3 - 4 meses corrigen la carencia. Se debe corregir la alimentación si la carencia es alimentaria. El ácido fólico profiláctico 400 microgramos/día para las mujeres embarazadas o que planean un embarazo disminuye significativamente el riesgo de defectos del tubo neural en el feto.

Referencias bibliográficas:

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Cetoacidosis Diabética en Adultos

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:32
 
Diagnóstico y tratamiento

Cetoacidosis diabética en adultos

 

Autor: Shivani Misra, Nick S. OliverDiabetic ketoacidosis in adults. BMJ 2015;351:h5660

La cetoacidosis diabética es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina, especialmente en la diabetes tipo 1 y es posible prevenirla con la buena educación del paciente.

¿Qué es la cetoacidosis diabetica?

La cetoacidosis diabetica (CAD) es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina. La degradación de los ácidos grasos (lipólisis) produce cuerpos cetónicos (cetogénesis), los cuales son acíclicos. La acidosis ocurre cuando los niveles de cetonas exceden la capacidad de buffer del cuerpo.

Lo que se debe saber

• La CAD es una complicación frecuente, grave y prevenible de la diabetes tipo 1, con una mortalidad del 5,3%. Puede también ocurrir en pacientes con otros tipos de diabetes.

• Puede ser la primera presentación de la diabetes. (aproximadamente el 6% de los casos).

• El diagnóstico no siempre es evidente y debe ser considerado en cualquier persona con diabetes que no se encuentra bien.

• El diagnóstico se basa en criterios bioquímicos. Sin embargo, no siempre la hiperglucemia puede está presente y la cetonemia baja (<3mmol/l o 17,45 mg/dl) no siempre excluye la CAD.

• El tratamiento inmediato consiste en líquidos intravenosos, insulina y K, con un cuidadoso control de la glucemia y la potasemia para evitar la hipoglucemia y la hipopotasemia.

• El conocimiento del tipo de diabetes en el momento de la CAD no afecta el tratamiento inmediato, y a todos los pacientes con CAD se les debe aconsejar continuar con la insulina después del alta.

• Manejo subsiguiente debería centrarse en la educación del paciente y apoyo para evitar la recurrencia.

• Los pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario de especialistas durante y después de un episodio de la CAD.

¿Es común la cetoacidosis?

Los datos de la auditoría del Reino Unido de la diabetes a nivel nacional muestran una incidencia cruda de 3,6% en las personas con diabetes tipo 1. En el Reino Unido, anualmente, casi el 4% de las personas con diabetes tipo 1 experimenta CAD, siendo el número de episodios de CAD de 4,8/100 pacientes/año; casi el 6% de los casos de CAD ocurre en adultos con diabetes tipo 1 de reciente comienzo, mientras que el 8% de los episodios se produce en los pacientes hospitalizados que no experimentaron CAD al comienzo de la enfermedad.

¿Cómo se presenta la CAD?

En general, la CAD se desarrolla rápidamente, dentro de las 24 horas. Es típica la aparición de poliuria y polidipsia junto con vómitos, deshidratación y, si es grave, un estado mental alterado, incluyendo el coma.

Signos y síntomas de CAD

• Poliuria
• polidipsia
• Pérdida de peso
• Náuseas y vómitos
• Debilidad y letargo
• Estado mental alterado
• Respiración Kussmaul (hiperventilación profunda característica)
• Aliento cetónico (olor a manzana o pera)

Los signos provocados por la causa subyacente también pueden estar presentes, por ejemplo, los de la infección. El dolor abdominal es un síntoma común de la CAD y puede ser parte del episodio agudo o, con menor frecuencia, representar a la causa subyacente. La CAD debe ser considerada en cualquier diabético (tipo 1 o tipo 2.que desarrolle una enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la CAD?

En general, la CAD se diagnostica por la presencia de hiperglucemia, acidosis y cetosis. Sin embargo, puede no haber hiperglucemia (cetoacidosis euglucémica) y la cetonemia puede estar baja (<17,44 mg/dl), y aun así no siempre se puede excluir el diagnóstico. Por lo tanto, el criterio clínico sigue siendo esencial. Las guías difieren en cuanto a los umbrales bioquímicos exactos para el diagnóstico.

 

Glucosa

La Joint British Diabetes Societies (JBDS) (Junta Británica de Sociedades de Diabetes) recomienda un valor de corte para la glucosa >200 mg /dl. El valor de corte más elevado que recomienda la American Diabetes Association (ADA) (>252,70 mg/dl) 7 puede fallar en la identificación de la cetoacidosis euglucémica.

Cetonas

A poco consenso internacional sobre cómo se debe evaluar el punto de corte de las cetonas, o si las cetonas deben ser monitoreadas para resolver la CAD. La evidencia a favor de un umbral diagnóstico específico para la CAD mediante el uso del 3-hidroxibutirato también es difícil de evaluar.

Los estudios de observación más recientes muestran una variación en los niveles de 3-hidroxibutirato, lo que significa que al utilizar un valor de corte de 17,45 mg/dl aparece el riesgo de perder a los pacientes que tienen valores inferiores. Tomados en conjunto, estos  datos significan que un valor de cetona < 17,45 mg/dl no puede excluir siempre el diagnóstico de CAD y deben tomarse en cuenta otras variables y criterios clínicos.

¿Cuál es el enfoque principal para el manejo de la CAD?

La base del tratamiento es vigilar cuidadosamente el aporte de líquidos e insulina por vía intravenosa. Los líquidos corrigen la hiperglucemia, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico como la hipopotasemia. La insulina disminuye los niveles de glucosa y suprime la cetogénesis. Este enfoque, junto con el tratamiento de la causa precipitante y la educación adecuada del paciente antes del alta tiene muchas probabilidades de dar buenos resultados.

Líquidos intravenosos

Habitualmente, el líquido de elección inicial es la solución salina al 0,9%, a pesar de la pérdida de líquidos hipotónicos, ya que restaura el volumen intravascular, al mismo tiempo que evita un cambio rápido de la osmolaridad extracelular.

La administración posterior de líquidos depende del estado hemodinámico del paciente y de la guía que se está siguiendo, con la recomendación de la ADA, de infundir solución salina al 0,45%si el nivel de sodio es normal o elevado y la recomendación de la JBDS que recomienda el uso de solución salina al 0,9% en infusión continua.

La evidencia de ensayos aleatorizados para orientar la elección de líquidos  es limitada. El riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica por el uso continuado de solución salina al 0,9% ha motivado que en algunos estudios utilicen soluciones de electrolitos isotónicas.

¿Qué precipita la CAD?

• Es posible que no haya un precipitante obvio, por ej., diabetes propensa a la CAD (una forma atípica de la diabetes tipo 2), en la que la CAD es la condición de presentación, pero más tarde, se puede discontinuar la insulina.

• Infección

• Suspensión de la insulina, ya sea no intencional o deliberada. Una variedad de factores puede contribuir a la omisión deliberada de la insulina: temor al aumento de peso o a la hipoglucemia, barreras financieras y factores psicológicos, como la fobia a las agujas y, el estrés.

• Insulina inadecuada.

• Enfermedad cardiovascular: por ej., derrame cerebral o infarto de miocardio.

• Tratamientos farmacológicos: esteroides, tiazidas, inhibidores del cotransportador-2 de Na-glucosa
• Considerar el diagnóstico en cualquier paciente diabéttico enfermo.

Suplementos de potasio

La hipopotasemia es una complicación grave de la CAD y potencialmente fatal. Todas las guías recomiendan el reemplazo del potasio después el primer litro de líquido infundido (o en el primer litro si ya hay hipopotasemia). La JBDS recomienda el monitoreo del potasio a la hora y las dos horas posteriores a la admisión y cada dos horas a partir de entonces.

Bicarbonato

Se recomienda la administración sistemática de bicarbonato pero debe hacerse solamente bajo la supervisión de un especialista en tratar pacientes con acidosis grave (pH <7) en los que los efectos de la acidemia sobre la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco pueden poner en peligro la vida. Incluso en estos pacientes los beneficios no son claros. Uno de los efectos nocivos puede ser la exacerbación de la hipopotasemia existente. También puede producirse alcalosis metabólica tardía, con desplazamiento de la curva de disociación de oxígeno hacia la izquierda, favoreciendo más la anoxia tisular.

¿Qué dosis de insulina se debe utilizar?

Tanto la JBDS como la ADA recomiendan una velocidad de infusión basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. No se aconseja administrar solo una dosis inicial de insulina en bolo, sobre la base de los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que no halló beneficios.

Las dosis bajas de insulina suprimen adecuadamente la lipólisis (y por tanto la cetogénesis). Con la infusión intravenosa concomitante de líquidos, la glucemia puede normalizarse rápidamente. Sin embargo, la cetoacidosis se corrige en forma más lenta.

En promedio, deben pasar unas 6 horas de tratamiento para que la glucosa disminuya a menos de 255 mg/dl, en comparación con las 12 horas que tarda en corregirse la cetoacidosis. Por lo tanto, la insulina adecuada debe continuarse más allá de la resolución de la hiperglucemia, con el fin de garantizar la eliminación de las cetonas. Esto ha llevado al abandono de la "escala móvil" que titula la insulina según la glucemia para administrar una velocidad de infusión fija de la insulina intravenosa.

¿Cómo se debe monitorear a los pacientes ya controlados?

Algunas de las principales complicaciones de la CAD se relacionan con el tratamiento. La glucemia y la potasemia deben ser estrechamente monitoreadas y el paciente debe ser sometido a revisiones regulares, ya que el exceso de insulina puede provocar hipoglucemia e hipopotasemia y una dosis inadecuadamente baja de insulina puede fallar en suprimir la cetogénesis.

Complicaciones de la CAD en adultos

• Tromboembolismo (la CAD es un estado protrombótico)
• Arritmias y paro cardíaco (secundaria a hiperpotasemia en la presentación)
• Iatrogénica: hipopotasemia, hipoglucemia, edema cerebral (raro en adultos)

La JBDS recomienda implementar un elevado nivel de la atención y contar con un acceso venoso central para las personas con CAD grave: las personas con un trastorno metabólico grave (pH <7,1, bicarbonato <5 mEq/l, cetonas en sangre >34,9 mg/dl o hipopotasemia en la admisión (K+ <3,5 mEq /l), un puntaje de coma de Glasgow reducido o, inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, las guías no son prescriptivas y las personas en las edades extremas o con comorbilidades también pueden requerir una atención de mayor nivel. No hay sustitutos para el monitoreo cuidadoso y las modificaciones terapéuticas a medida que el tratamiento del paciente progresa.

La mortalidad por CAD ha mejorado considerablemente pero aún persiste entre el 3% y el 5%.A menudo, la mortalidad se asocia más con la enfermedad precipitante (por ej., enfermedades cardiovasculares o infecciones) y aumenta con la edad.

¿Cuándo se debe pasar a la insulina subcutánea?

Una vez que la CAD se ha resuelto, los pacientes deben pasar al tratamiento con insulina subcutánea. No hay consenso sobre lo el punto final de la CAD basado en los valores bioquímicos la, por lo que se recomienda pasar a la insulina subcutánea cuando los pacientes ya comen y beben. Si los pacientes no comen ni beben pero ya no tienen cetonas en la sangre, se puede hacer una infusión de insulina intravenosa a velocidad variable hasta que la alimentación oral se reanuda.

Fundamentalmente, en estos casos, se debe solapar la insulina intravenosa con la insulina  subcutánea, con el fin de evitar cualquier período de deficiencia de insulina que haga correr el riesgo de una recurrencia de la cetogénesis. Las guías del Reino Unido recomiendan continuar la insulina intravenosa durante al menos 30-60 minutos después de la iniciación de la insulina subcutánea de acción prolongada. Hay evidencia de que en las personas con diabetes tipo 1 establecida, la continuación de la insulina subcutánea de acción prolongada durante toda la internación evita la hiperglucemia de rebote, pero la práctica local puede variar.

El pasaje a la insulina subcutánea se logra mejor con el apoyo de los diabetólogos, quienes siguen las recomendaciones nacionales.

¿Cómo se puede prevenir la cetoacidosis diabética?

Los pacientes con diabetes tipo 1 establecida deben ser asesorados acerca de los factores de riesgo de CAD y cómo automonitorear su glucemia y el nivel de cetonas. Los mensajes en el TweetChat muestran la necesidad que tienen los diabéticos de mejorar su educación respecto de su enfermedad, ya que muchos de ellos no tenían conocimiento de la importancia de analizar las cetonas o la diferencia entre la cetosis y cetoacidosis.

Los programas educativos estructurados ofrecen consejos sobre cómo evitar la omisión de la insulina; recomendaciones para los días de enfermedad, incluyendo el aumento de las dosis de insulina si fuera necesario y, cuándo analizar las cetonas. Se ha demostrado que esto reduce las tasas de CAD. Sin embargo, esos programas no siempre son ofrecidos y su cumplimiento puede ser escaso.

Los pacientes deben recibir asesoramiento para medir sus niveles de cetonas cuando no se sienten bien, ya que así se puede identificar una cetosis incipiente, la cual puede ser tratada aumentando las dosis de insulina; también deben saber cuándo es conveni8ente solicitar atención médica al hallar niveles elevados.

No se ha demostrado que el análisis de la cetonemia sea mejor que el de la cetonuria para prevenir la CAD. Las personas con CAD recurrente pueden tener precipitantes subyacentes y es muy útil el apoyo psicológico. En las personas con riesgo elevado de CAD se deben administrar cautelosamente los inhibidores del cotransportador-2 de Na-glucosa, aunque estas asociaciones todavía están en estudio.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Bibliografía

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Cólico renal

de Administrador TTE - domingo, 27 de diciembre de 2015, 21:21
 

Cólico renal (Video de la conferencia)

Autor: Fundación OSDE 

Conferencias de las Jornadas de Actualización Médica de la Fundación OSDE.

Coordinador: 

  • Dr. Bernardo Bergroth Dirección Académica de Fundación OSDE

Conferencistas: 

  • Dr. Francisco Spivacow: Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Medicina Interna, otorgado por Ministerio de Salud de la Nación. Especialista en Nefrología otorgado por la Sociedad Argentina de Nefrología. Co-director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral de la Universidad del Salvador.
  • Dr. Carlos Scorticati: Médico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires, Especialista en Urología, otorgado por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y por la Sociedad Argentina de Urología. Docente de la Cátedra de Urología del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires.
  • Dr. Ernesto Agustín Apesteguía: Médico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Rosario. Especialista en Clínica Médica- Medicina Interna y Emergentologia Universitaria, otorgado por la Universidad de Buenos Aires. Coordinador Médico División Urgencias Hospital de Clínicas.) Facultad de medicina. UBA. Curso Interuniversitario, Postgrado en clínica ambulatoria
  • Metabolismo - Conferencista: Dr. Francisco Spivacow
  • Enfoque Urológico - Conferencista: Dr. Carlos Scorticati
  • Evaluación General - Conferencista: Dr. Ernesto Agustín Apesteguía

Resumen: 

El 80% de los pacientes con nefrolitiasis, tiene cálculos de calcio, mayormente de oxalato y con menos frecuencia, fosfato de calcio. El resto de los cristales pueden ser de ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y amonio), y cistina. El mismo paciente puede tener más de un tipo de piedra al mismo tiempo. Hay diferentes teorías sobre la formación de cálculos de calcio. Una de ellas, es que la formación de cálculos se produce normalmente cuando el material soluble (por ejemplo, calcio, oxalato) sobresatura la orina y comienza el proceso de formación de cristales. Se presume que los agregados de cristal se vuelven lo suficientemente grandes como para ser anclados (por lo general al final de los conductos colectores), y luego aumentar lentamente en tamaño. Este anclaje se cree que ocurre en sitios de lesión de las células epiteliales, tal vez inducido por los propios cristales.

 

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Colitis isquémica

de Administrador TTE - martes, 14 de marzo de 2017, 02:51
 

Revisión de las guías vigentes

Colitis Isquémica

Autor: J M Trotter, L Hunt, M B PeterBMJ 2016;355:i6600 (Published 22 December 2016)

Consejos prácticos y recomendaciones para no especialistas destinados al diagnóstico, tratamiento y guías en el contexto agudo de la colitis ulcerosa

Introducción

La incidencia de colitis isquémica (CI) ha aumentado de 6 casos/100.000 años-persona en 1976-80 a 22,9/100 000 en 2005-09.  Los equipos médicos y quirúrgicos gastroenterológicos de agudos verán pocos pacientes con CI cada mes. La prevalencia aumenta con la edad y la comorbilidad, lo que podría conducir a un aumento de su incidencia a medida que la población envejece. Una pequeña proporción de pacientes presentará una forma de colitis isquémica más crónica.

 ¿Qué es la colitis isquémica y cuál es su etiología?

La CI y la isquemia mesentérica son diferentes pero suelen ser confundidas.

Diferencias entre la colitis mesentérica y la colitis isquémica

Características

Colitis mesentérica (intestino isquémico)

Colitis isquémica

Comienzo de los síntomas

Brusco

Horas

Causa

Embólica

Multifactorial

Pérdida de la irrigación sanguínea

Segmento totalmente afectado

Transitoria

Sintomas de presentación

Dolor abdominal sin proporción con los hallazgos clínicos.

Dolor abdominal moderado y dolorimiento sobre el segmento afectado. Diarrea sanguinolenta.

Manejo

Cirugía urgente

Usualmente conservador, pero algunos casos requieren cirugía.

 

La CI se produce cuando hay un compromiso agudo transitorio del flujo sanguíneo, por debajo del requerido para las necesidades metabólicas del colon. Esto conduce a la ulceración de la mucosa, inflamación y hemorragia. La duración y gravedad de la hipoperfusión determina si la lesión del colon es predominantemente isquémica o como consecuencia de la reperfusión.

 

Figura 1: Suministro arterial del colon y los sitios más comunes para la CI. El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior, pero hay puntos débiles, o "cuencas", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como la flexión esplénica y la porción transversal del colon. Estas áreas de cuencas hidrográficas son más vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguíneo disminuye, ya que tienen menor número de colaterales vasculares.

A menudo, la CI tiene un origen multifactorial y los pacientes con comorbilidades extensas tienen un riesgo particular.

 ⇒ Causas comunes de la colitis isquémica

 ♦ Fisiológicas

 • Sistémicas: insuficiencia cardiaca, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), aterosclerosis
 • Embólica: fibrilación auricular Trombótica: Tumor maligno concurrente y trastornos hematológicos

 ♦ Iatrogénicas

 • Farmacológicas: Quimioterapia, hormonas sexuales, terapia con interferón, pseudoefedrina, glucósidos cardíacos, diuréticos, estatinas, antiinflamatorios no esteroides (AINE), inmunosupresores, vasopresores
• Quirúrgica: aneurisma de aorta abdominal
• Endoscópica: colonoscopia y con medios de preparación intestinal para colonoscopia

 

 ¿Cuáles son los síntomas y signos de colitis isquémica?

Comúnmente, los síntomas agudos de presentación son la diarrea, el sangrado y el dolor abdominal cólico. En general, el examen revela dolor abdominal leve y defensa voluntaria sobre el segmento del colon afectado. La presencia de peritonitis sugiere una isquemia de todo el espesor del colon, perforación o, un diagnóstico alternativo. La aparición aguda de los síntomas es un factor distintivo entre la CI y la colitis inflamatoria o colitis infecciosa, donde el dolor abdominal suele tener un comienzo más insidioso. Los síntomas de CI se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, continúan empeorando, con inestabilidad sistémica.

La CI puede dar como resultado una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, siglas del inglés) acompañada de taquicardia, hipotensión, taquipnea y, ocasionalmente, fiebre sin foco infeccioso. Los pacientes pueden presentar en estado de shock, que si no se trata correctamente da lugar a un fallo multiorgánico.

Clínicamente, es difícil encontrar diferencias entre los pacientes con posible colitis infecciosa, inflamatoria o isquémica, e incluso con pruebas de diagnóstico sigue siendo poco claro. Los médicos generales necesitan estar preparados para reconocer a los pacientes con síntomas de colitis que están empeorando y derivarlos a una opinión especializada.

 ¿Cómo se diagnostica la colitis isquémica?

Investigar con urgencia a los pacientes con posible CI. La tomografía computarizada (TC) es la investigación diagnóstica de elección. La guía del American College of Gastroenterology recomienda realizar la TC en las primeras horas de la admisión, bajo la supervisión de un clínico experimentado. Para visualizar la mucosa y confirmar el diagnóstico se recomienda que la evaluación colonoscópica se haga dentro de las 48 horas.

Las radiografías simples o ecografías abdominales no son útiles para el diagnóstico de CI, aunque son estudios frecuentemente utilizados en la práctica ante la presencia de dolor abdominal. La información que pueden dar las radiografías sobre CI es la "huella dactilar" o un espesamiento y el flujo sanguíneo en la ecografía y el Doppler. Sin embargo, la misma información, y más, es brindada con mayor detalle con la TC, que no depende del operador y suele estar más fácilmente disponible fuera de de las horas que la ecografía.

Lo que necesitas saber

• La colitis isquémica es diferente de la isquemia mesentérica o "intestino isquémico"
• La colitis isquémica es típicamente de inicio agudo y tiene una alta tasa de mortalidad
• Los pacientes con sospecha de colitis isquémica necesitan un ingreso urgente a una unidad gastroenterológica con servicios quirúrgicos especializados

• Algunos pacientes con colitis isquémica pueden ser manejados de forma conservadora
• La tomografía computarizada es la investigación de elección para el diagnóstico inicial de la colitis isquémica, utilizando colonoscopia en 48 horas para dar Información pronóstica adicional y para confirmar el diagnóstico

 

 Pruebas de laboratorio

En presencia de sangrado rectal, realizar estudios de coagulación y
determinación de la concentración de hemoglobina. Los marcadores inflamatorios como la proteinaq C reactiva y el recuento de neutrófilos probablemente estén elevados. Evaluar la función renal ya que los pacientes están en riesgo de lesión renal aguda debido a la respuesta inflamatoria en la CI. Los niveles séricos de lactato pueden aumentar como resultado de la disfunción y la hipoperfusión. El papel del lactato en este contexto tiene lugar en el seguimiento de la progresión durante la reanimación. La elevación del lactato sérico no indica isquemia gastrointestinal, y un nivel de lactato normal no excluye la isquemia del espesor total el colon.

 Tomografía computarizada mejorada con contraste

Esta TC proporciona información rápida, con hallazgos positivos hasta en el 98% de los casos de CI. Estos
Incluyen engrosamiento de pared, realce de la pared anormal o ausente, dilatación, encallamiento de la arteria mesentérica, engrosamiento venoso, ascitis, neumatosis (gas dentro de la pared intestinal) y gas venoso portal.


Figura 2: TC del abdomen (en vista axial y coronal) que muestran aumento de la densidad de grasa (signo de un proceso inflamatorio) y engrosamiento (flechas) alrededor del ángulo esplénico secundaria a la isquemia.

 Los hallazgos de la TC sugieren el diagnóstico de CI pero pueden estar presentes independientemente de la gravedad, limitando su valor pronóstico. La presencia de tales características (particularmente
en la cuenca entre las arterias mesentéricas superior e inferior) sugiere un diagnóstico de CI pero no puede distinguirla en forma absoluta otros tipos de colitis. La TC puede bridar otros diagnósticos y complicaciones como la perforación, lo que modificará el tratamiento..

 Evaluación endoscópica

La endoscopia temprana puede confirmar el diagnóstico por visualización directa y proporcionar información pronóstica para distinguir los casos que pueden establecerse de aquellos que requieren la resección de emergencia.

Las características transitorias no gangrenosas de la CI observadas en la colonoscopia incluyen:

• Hemorragias petequiales
• Mucosa edematosa y frágil
• Eritema segmentario​
• Erosiones dispersas
• Ulceraciones longitudinales (signo de una sola raya del colon)
• Un segmento de la afectación claramente definido.

 


Figura 3: Hallazgos endoscópicos de la mucosa inflamada y signo de una sola raya (una única tira longitudinal del colon ulcerado o inflamado del (flecha)) en el segmento de la CI

La presencia de cianosis y seudopólipos sugieren una isquemia transmural. La mayoría de los estudios recomienda la colonoscopia y no hay evidencia de que su uso en la evaluación de la CI sea inseguro  si la práctica es realizada por  médicos experimentados.

Estudios retrospectivos de un total de 659 casos no informaron casos de perforación secundaria a la colonoscopia.

 ¿Qué tratamiento está disponible?

 ♦ Reanimación inicial

No existe una guía específica para la reanimación de los pacientes con CI. Se aplican los principios generales de resucitación,incluyendo:

• Reanimación con líquidos intravenosos
• Monitoreo del balance de líquidos con cateterismo vesical
• Evaluación del estado ácido-base con muestreo de gases arteriales

  Control y monitoreo de la glucemia en pacientes diabéticos.

Aunque no hay evidencia específica sobre la resucitación con líquidos en la CI, la reanimación agresiva y pronta de un paciente con SIRS tiene efectos profundos en los resultados y existen algoritmos para condiciones tales como la sepsis y la pancreatitis.

En algunos pacientes las medidas apropiadas de reanimación  estabilizan la inflamación del colon y los síntomas asociados sin  necesidad de cirugía. Los datos sobre la proporción de pacientes que se espera que se establezcan sin intervención quirúrgica varían ampliamente u reflejan las diferencias en la práctica clínica con respecto a la CI y la actual falta de orientación fehaciente.

 Intervención quirúrgica

Considerar la intervención quirúrgica si hay evidencia radiológica de perforación, peritonitis generalizada o hemorragia que causa inestabilidad o requerimiento repetido de transfusión sanguínea. Para los pacientes sin estas características, las decisiones para decidir opera cuando el tratamiento conservador no es efectivo deben toarse en base a las características de cada paciente. base.

Los factores asociados a episodios graves que no se pueden resolver con el tratamiento conservador incluyen:

• Distribución de la colitis en el lado derecho
• Sexo masculino
• Ausencia de sangrado rectal
• Disfunción renal
• Estenosis del colon
• Peritonitis.

Cuando exista una o más de estas características, hacer la revisión diaria por parte de un médico experimentado y estar alerta a los signos de desarrollo de Isquemia del espesor total, tal como empeoramiento del dolor o peritonismo. Para los pacientes cuya condición clínica no está mejorando, considerar los análisis de laboratorio para revisar los marcadores bioquímicos. En el caso de cualquier deterioro bioquímico, considerar la necesidad de repetir la imagen y la intervención quirúrgica.

Los pacientes que requieren intervención quirúrgica para la colitis isquémica tienen mayor mortalidad (37-48%) que los tratados en forma conservadora (6,2% en una gran revisión sistemática). La intervención quirúrgica suele incluir la resección segmentaria y la formación de colostomía. En los pacientes inestables, la cirugía compleja puede empeorar los resultados.

► Atención de los pacientes con colitis isquémica

  Anticoagulación

Se recomienda la anticoagulación profiláctica, pero no está indicada la anticoagulación terapéutica. Para la mayoría de los grupos de pacientes que no tienen contraindicaciones, incluyendo aquellos con colitis isquémica la guía actual del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aboga por la profilaxis mecánica y farmacológica, para evitar el tromboembolismo venoso. La guía NICE recomienda continuar la profilaxis postoperatoria para el romboembolismo venoso "hasta que la movilidad ya no esté significativamente restringida ".

  Embolia cardiaca

Se han hallado embolias cardíacas en el 43% de los pacientes con colitis isquémica en comparación con el 23% de los controles pareados. Estos hallazgos pueden ser coincidentes, pero se deben hacer más estudios en aquellos con síntomas o signos cardiacos.

  Soporte nutricional

Después de la admisión por sospecha de CI, la mayoría de los pacientes deberá estar en ayunas hasta que se tome una decisión sobre la cirugía. En la práctica quirúrgica moderna hay un alejamiento del ayuno prolongado para las situaciones agudas y electivas. Indicar alimentación enteral dietética para ayudar a restaurar tempranamente la fisiología intestinal normal y la flora. Cuando existe la posibilidad de que en casos severos el ayuno dure más de una semana puede ser necesaria la nutrición parenteral.

  Terapia antimicrobiana

Las últimas recomendaciones sobre la CI del College of Gastroenterology recomienda la terapia antimicrobiana, aunque hay escasa evidencia al respecto.

Con la ayuda de la orientación microbiológica se utilizan agentes específicos a teniendo en cuenta los protocolos locales y la resistencia microbiana.

► ¿Qué es el manejo a largo plazo de Colitis isquémica?

La CI tiene un origen multifactorial y suele presentarse en pacientes paciente con múltiples comorbilidades. Se debe ofrecer apoyo para modificar el estilo de vida con el fin de evitar la recurrencia o el deterioro de otras condiciones, incluyendo el asesoramiento para:

• Dejar de fumar

• Reducir la ingesta de alcohol

• Hacer ejercicio creciente.

No hay ninguna guía o evidencia que sugiera que los antiplaquetarios son beneficiosos en el tratamiento de la CI. No es una condición aterosclerótica, por lo sola no es una razón para comenzar la terapia antiplaquetaria.

Medicación

Los pacientes que han tenido CI pueden tomar medicamentos que pueden afectar el flujo sanguíneo del colon. Estos medicamentos son comúnmente prescritos para la prevención primaria o la cardiopatía isquémica tal como la enzima convertidora de angiotensina, los Inhibidores o bloqueantes adrenérgicos β. Si los medicamentos para las afecciones cardíacas han sido suspendidos temporalmente durante el la enfermedad deben ser reintroducidos con precaución para evitar los períodos de hipotensión, los que podría exacerbar la colitis isquémica.

Cuidados en el seguimiento

La CI no complicada suele ser seguida una vez después de la admisión por parte del equipo quirúrgico; luego, el paciente vuelve a la atención de la comunidad. La CI crónica o recurrente ocurre en el 6,8-16% de los pacientes lo que puede presentarse como episodio similares al de la admisión. Pueden desarrollarse estrecheses en el sitio de la CI, causando hinchazón, estreñimiento y dolor de tipo cólico, así como ulceración crónica propensa al sangrado que puede manifestarse solo como anemia. Los síntomas más crónicos y más benignos de la CI son inespecíficos. Si se encuentran, está indicada la pronta remisión en un servicio especializado para confirmar el diagnóstico.

Preguntas para la investigación en curso

• ¿La anticoagulación protege la recurrencia de la CI?

• ¿La ecografía Doppler debería estar más disponible en los centros que se ocupan de la CI?

• Debe realizarse la angiografía formal y el tratamiento endovascular en las estenosis mesentéricas encontradas en la tomografía computarizada de pacientes con CI?

 

Resumen y comentario objetivo:Dra. Marta Papponetti

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Link: http://www.intramed.net

 

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Comer "sin gluten" cuando no hay motivo

de Administrador TTE - martes, 9 de mayo de 2017, 16:48
 

¿Tiene beneficios? ¿Tiene riesgos?

Comer "sin gluten" cuando no hay motivo

por MedlinePlus | Fuente: IntraMed

No ayuda a su corazón, y podría incluso dañarlo, advierten unos investigadores

Comer "sin gluten" cuando no hay motivo médico para hacerlo no mejora la salud cardiaca, y podría incluso dañarla, advierte un nuevo estudio.

Las dietas sin gluten han cobrado una inmensa popularidad en los últimos años. Pero descartar el gluten no ofrece beneficios al corazón de las personas sin enfermedad celíaca, y podría significar consumir una dieta que carece de granos enteros que son beneficiosos para el corazón, según un estudio que abarcó un cuarto de siglo.

"Para la inmensa mayoría de las personas que pueden tolerarlo, restringir el gluten para mejorar la salud en general probablemente no sea una estrategia beneficiosa", señaló el líder del estudio, el Dr. Andrew Chan.

El gluten es una proteína que se encuentra en granos como el trigo, el centeno y la cebada. Las personas con enfermedad celíaca (menos de un 1 por ciento de la población de EE. UU.) tienen una reacción del sistema inmunitario cuando comen gluten, que provoca inflamación y daño intestinal. También tienen un riesgo más alto de enfermedad cardiaca, pero eso se reduce después de que comienzan a consumir una dieta libre de gluten, según la información de respaldo del estudio.

Recientemente, los investigadores han reportado que algunas personas podrían tener lo que se conoce como sensibilidad al gluten no celíaca, una afección que no se comprende del todo.

"No quiero descartar el hecho de que hay personas que tienen la sensibilidad", dijo Chan, profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard.

Pero el resto de la población no debe pensar que dejar el gluten ayuda a su salud, al menos no a su salud cardiaca, advirtió.

En el estudio, Chan y sus colaboradores analizaron datos de casi 65,000 mujeres y más de 45,000 hombres, todos profesionales sanitarios de EE. UU. sin antecedentes de enfermedad cardiaca cuando comenzó el estudio. Los participantes del estudio completaron un cuestionario alimentario detallado a partir de 1986, y lo actualizaron cada cuatro años hasta 2010.

Los investigadores observaron la ingesta de gluten, y dividieron a los participantes en cinco grupos, desde una ingesta alta a una baja; entonces, calcularon qué tan probable era que desarrollaran enfermedad cardiaca a lo largo de unos 26 años.

Cuando los investigadores compararon al grupo con la ingesta más alta de gluten con el de la más baja, las tasas de enfermedad cardiaca no fueron muy distintas.

Pero las personas con una ingesta restringida de gluten con frecuencia comen una dieta baja en granos integrales ricos en fibra, que se vinculan con un riesgo cardiaco más bajo, y más rica en granos refinados, dijo Chan.

Entonces, los investigadores ajustaron sus hallazgos según la ingesta de granos refinados. "Pareció que los individuos que consumían los niveles más bajos de gluten en la dieta tenían un riesgo de enfermedad cardiaca un 15 por ciento más alto", dijo Chan.

Pero como el estudio fue observacional, "no podemos afirmar con certeza que haya una asociación causal", comentó Chan.

El Dr. Ravi Dave es cardiólogo y profesor de medicina en la Facultad de Medicina Geffen de la Universidad de California, en Los Ángeles.

"Comer sin gluten es una gran moda ahora mismo", dijo Dave, que no participó en el estudio. "Se ha dado mucho bombo a que el gluten produce inflamación y puede conducir al desarrollo de la diabetes, la enfermedad cardiaca, la demencia y muchas cosas".

Aunque encuentra que el nuevo estudio no es concluyente, Dave se mostró de acuerdo con los investigadores. "No debemos recomendar a las personas que no tengan sensibilidad al gluten ni enfermedad celíaca que adopten una dieta libre de gluten", enfatizó.

Dave también dijo que el estudio dejó algunas preguntas sin responder. Por ejemplo, no revela con qué sustituían al gluten las personas que lo evitaban. "¿Elegían una opción más malsana que los ponía en riesgo de enfermedad cardiaca?", se preguntó.

Para las personas que de cualquier forma quieran o necesiten evitar el gluten, Chan dijo que es importante ingerir unas cantidades adecuadas de fibra. La avena y el arroz integral son buenas fuentes de fibra sin gluten, anotó.

El estudio no recibió financiación de la industria alimentaria. Aparece en la edición en línea del 2 de mayo de la revista BMJ.


FUENTES: Andrew T. Chan, M.D., MPH, associate professor of medicine, Harvard Medical School, and gastroenterologist, Massachusetts General Hospital, Boston; Ravi Dave, M.D., professor of medicine, division of cardiology, University of California, Los Angeles David Geffen School of Medicine; May 2, 2017, BMJ, online

Link: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90831

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Cómo crecen los bebés brasileños afectados por el zika: la vida de Sophia, Alícia y Daniel

de Administrador TTE - miércoles, 15 de marzo de 2017, 15:17
 

Los barrios rodean la costa en la ciudad de Recife, Brasil. El noreste del país fue donde se detectó por primera vez la conexión entre el zika y los niños nacidos con problemas como microcefalia.

Cómo crecen los bebés brasileños afectados por el zika: la vida de Sophia, Alícia y Daniel

por Adriana Zehbrauskas

Muchas familias pobres de Brasil enfrentan las secuelas del virus del Zika en sus bebés: convulsiones, problemas respiratorios, dificultad para tragar... Estas son tres historias de valentía. 

ESCADA, Brasil — No había ni un alma en la estrecha y polvorienta calle, excepto por un gato que se escabullía bajo la luna creciente. Eran las 2:30 de la mañana, y en una pequeña casa rosada ubicada 29 escalones arriba de la calle, en un cerro de barro rojo, Vera Lúcia da Silva alistaba a su bebé para viajar hasta la ciudad de Recife, a dos horas y media de distancia.

Con Sophia Valentina en brazos, caminó por el pueblo adormecido por neblina hasta que se montó en una camioneta del gobierno para hacer un viaje atropellado hasta su destino, Recife, justo después del amanecer. Ellas hacen esa ardua travesía varias veces a la semana. Es la única manera de seguir el tratamiento y la terapia que necesita Sophia para los problemas causados por el virus de Zika.

Ahora, con más de un año de edad, Sophia sufre las secuelas de la epidemia porque forma parte de los casi 2500 bebés nacidos de madres infectadas de zika en Brasil. Estos niños tienen un daño cerebral tan profundo que las consecuencias apenas comienzan a entenderse.

 

Un bebé con secuelas por el zika, en una clínica de Recife. Algunos niños ya han cumplido su primer año pero tienen un desarrollo neurológico equivalente al de los niños de tres meses de edad, dicen los médicos. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times 

Catorce meses después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró al zika como una emergencia mundial, la alarma sobre el virus transmitido por un mosquito en América Latina empieza a ceder. En noviembre la OMS canceló la designación de emergencia para el zika, pero el virus no ha desaparecido en lo absoluto.

Se siguen notificando miles de nuevas infecciones por zika en toda América Latina y los funcionarios de la OMS dijeron que eso demuestra que, al igual que la malaria o la fiebre amarilla, es una amenaza constante en la región y no una pandemia urgente.

Y para las familias con bebés afectados por esa enfermedad, los terribles efectos se están profundizando. Eso se evidencia sobre todo en las ciudades y pueblos pobres del noreste de Brasil, donde la conexión entre el misterioso virus y los bebés nacidos con cabezas pequeñas y deformes se detectó por primera vez y donde cientos de familias luchan por darle a esos niños la mejor vida posible.

Las relaciones familiares se trastocaron y muchas vidas quedaron destruidas. Algunos padres han tenido que abandonar sus empleos para dedicarse a cuidar a sus hijos. Las altas tasas de embarazo adolescente en Brasil añaden una capa más de dificultad, pues muchas jóvenes colegialas terminan convertidas en las madres de estos bebés afectados.

Por su parte, los doctores e investigadores apenas están comenzando a captar las consecuencias médicas del zika. Muchos bebés nacieron con las pequeñas cabezas características de la microcefalia, pero sus problemas se han multiplicado, lo que ha obligado a los expertos a otorgarle un nuevo nombre a la afección: “síndrome congénito de zika”.

 

Un niño recibe terapia en un centro de rehabilitación en Recife. A veces los programas dejan de atender a los bebés porque su desarrollo está tan atrofiado que la terapia no los ayuda.Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Los pequeños pueden presentar convulsiones, problemas respiratorios, dificultad para tragar alimentos, debilidad y rigidez en músculos y articulaciones —lo que incluso les impide sostener la cabeza— pies torcidos, problemas de visión y audición, y brotes de llanto e irascibilidad que son difíciles de calmar.

Algunos de estos bebés ya cumplieron un año, pero los doctores dicen que su desarrollo neuronal está más cerca al de un bebé de tres meses. Algunos casos de microcefalia son tan extremos que los expertos los comparan con una variante llamada “secuencia disruptiva del cerebro fetal”, antes tan rara que solo se había observado en un puñado de bebés. Ahora siguen sumándose nuevos problemas. Hace poco a Sophia la sometieron a una cirugía para tratar un nuevo problema: hidrocefalia, o exceso de líquido en el cerebro.

También se están detectando nuevas olas de bebés con deficiencias aunque al nacer parecían normales. En algunos, la microcefalia y otros síntomas están surgiendo meses después, pues su cerebro —que tiene células debilitadas o destruidas, áreas mal formadas y bolsas de líquido— no pudo desarrollarse lo suficiente para coincidir con su crecimiento físico. Los expertos predicen que otros niños que todavía no parecen afectados por el virus podrían empezar a tener dificultades cuando comiencen a caminar o en la escuela.

Los médicos aún desconocen el alcance final de la enfermedad, dijo Vanessa van der Linden, una neuropediatra de Recife que ayudó a descubrir el vínculo entre el zika y la microcefalia. “Solo conocemos lo que se puede observar fácilmente”.

Van der Linden pertenece al grupo de médicos y terapeutas dedicados a ayudar a las familias en los hospitales públicos y clínicas sin fines de lucro. El gobierno brasileño ha implementado diversos programas que incluyen el pago de modestas prestaciones por discapacidad a las familias pobres.

 

Una reunión en Recife de la Unión de Madres de Ángeles, un grupo de apoyo para madres cuyos bebés sufren las secuelas del virus de Zika. La organización tiene alrededor de 350 miembros. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Muchas familias están en listas de espera para ser atendidas. Los programas de terapia están dejando de atender a algunos niños porque su desarrollo está tan atrofiado que la terapia ya no puede ayudarles. Sobre los bebés más grandes que todavía no pueden hacer contacto visual ni interactuar, Van der Linden dijo: “Aunque se les haga terapia física todos los días, eso no significa que estarán mejor”.

Para las familias afectadas por el zika, los retos apenas comienzan. Sus hijos aún son bebés, lo suficientemente pequeños para que los carguen y alimenten. Al crecer, es posible que muchos no caminen ni sean capaces de asistir a una escuela regular. Algunos no podrán llegar a ser adultos independientes.

“La mayoría o la totalidad de estos bebés vivirán muchos años, es posible mantenerlos con vida durante mucho tiempo, y necesitarán ayuda las 24 horas del día”, dijo Ernesto Marques, un experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de Pittsburgh y la Fundación Oswaldo Cruz en Recife. “Las consecuencias para la sociedad son enormes”.

Estas son las historias de tres familias: una pareja que persevera con ingenio y valentía a pesar de las frecuentes complicaciones médicas de su bebé; una chica que a los 14 años se convirtió en mamá de un bebé con secuelas del virus, y unos recién casados cuya relación no soportó la presión de cuidar a su bebé con esta discapacidad.

Sophia

 

Richarlisson da Silva, de 6 años, con su hermana Sophia  Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

“En grave riesgo de aspiración”, decía el papel junto a la cama donde Vera Lúcia da Silva envolvía a Sophia en una cobija con capucha rosa para su caminata hasta la camioneta en medio de la noche.

Un médico le explicó lo que ese informe significaba. “Se va a ahogar”, dijo Da Silva mientras torcía sus dedos con angustia. “Se le va a ir la comida a los pulmones”.

Sophia tenía una seria disfagia, un problema para tragar que afecta a los bebés mayores afectados por el zika cuyos cerebros no pueden coordinar las habilidades requeridas para comer. Los médicos recomendaron añadir espesante a la fórmula, pero si esto no tiene éxito tendrán que introducirle una sonda de alimentación por su nariz. A Sophia ya la alimentaron con sonda y eso provocó que vomitara sangre negra.

“Le estoy pidiendo a Dios que no tenga que usar la sonda de alimentación”, imploró Da Silva, de 30 años, mientras afuera los gallos cacareaban en la oscuridad y los perros aullaban. Su esposo, Ronaldo, de 34 años, trató de tranquilizarla. “Dios”, le dijo, “nunca nos daría 100 kilos si solo podemos cargar 50”.

Pero la carga sigue aumentando.

 

Ronaldo y Vera Lúcia salían de su casa a las 2:30 de la mañana para poder llegar a tiempo a la primera cita médica de su hija, Sophia Valentina, el 18 de septiembre de 2016, en Recife. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Vera Lúcia da Silva y su hija Sophia Valentina, que sufre de microcefalia causada por el virus de Zika, viajaban al amanecer en el autobús que las llevaba a su cita médica. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Después de otro largo viaje a Recife y de horas de esperar sobre duras sillas de plástico, Sophia, con una camiseta con corazones rosas y la palabra “amor”, fue puesta sobre un tapete elevado en la clínica de la Fundación Altino Ventura.

Cinco terapeutas la examinaron. Uno sacudió una sonaja amarilla cerca de su oído. Otro le quitó sus pequeños lentes color lavanda, ondeó una borla plateada e hizo parpadear una linterna, pero los ojos de Sophia no parecían seguir los estímulos.

“Sophia es una bebé con habilidades visuales, auditivas y motoras muy comprometidas”, concluyó Kirla Melo, terapeuta física. “No controla la cabeza, no se rueda, no se sienta”.

Otra clínica ya la había sacado del grupo de terapia física. “El médico dijo que Sophia no estaba desarrollándose”, dijo Vera Lúcia. “A los niños que no se desarrollan los están sacando de las terapias”.

Estaba enojada. “Creo que eso está muy mal. Su deber es trabajar para que nuestros bebés puedan desarrollarse”.

Los padres de Sophia se las ingenian para darle todo el apoyo que pueden. En casa armaron versiones caseras del equipo para terapia física que usan en las clínicas: hicieron sonajas con botellas de Coca Cola llenas de frijoles, pusieron pelotas de plástico de colores en una pequeña piscina inflable y llenaron un par de pantalones de Ronaldo con espuma para ayudar a Sophia a sentarse.

Un médico les dijo que los colores brillantes podrían estimular su visión, así que pintaron su puerta gris y sus persianas color calabaza naranja, cambiaron las cortinas y las fundas de sillón a rojo cereza y cubrieron la cocina con tela color amarillo soleado.

Antes de casarse, Ronaldo, quien trabaja pintando tuberías en una refinadora de petróleo, pasó un año cavando y emparejando un lote arriba de un risco extendido con plantas descuidadas, preparando el terreno para su casa, con el techo rojo de baldosas corrugadas y coloridos tendederos.

El risco da a un lado de una estrecha calle empedrada. Del otro lado, las casas están a nivel del suelo o por debajo de él, con ventanas enrejadas para detener a los ladrones y vendedores de droga.

 

Sophia durante una evaluación médica en la Fundación Altino Ventura. Un terapeuta trató de llamar su atención con una linterna y un pompón plateado. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Después de que nació Richarlisson, su primer hijo, Vera Lúcia, quien era maestra, intentó quedar embarazada durante cinco años y tuvo un aborto espontáneo. Cuando tenía tres meses de embarazo con Sophia, en junio de 2015, un mosquito la picó en el brazo cerca del pozo de un vecino. Le dio diarrea y tuvo erupciones cutáneas en brazos, abdomen y rostro.

Un médico dijo que podría ser chikunguña, otra enfermedad que también es transmitida por un mosquito pero raramente tiene efectos duraderos y no se transmite a los fetos. En ese entonces el zika, trasmitido por el mismo insecto, casi no se conocía en Brasil.

Todo parecía marchar bien hasta que se hizo un ultrasonido a los seis meses.

“Su hija tiene microcefalia”, le dijo un médico. “Su cabeza es muy pequeña y el cerebro de la niña no se ha desarrollado”.

La desesperanza inundó a la futura mamá. Aun así, dos semanas después, cuando un médico le dijo: “Si no quiere tener a un hijo con microcefalia no está obligada a tenerlo”, ella se negó a abortar. “No, aunque tenga microcefalia la amaré tal como venga”.

Cuando nació, la pierna izquierda de Sophia se torcía a lo largo de su cuerpo y un médico anunció: “Sophia Valentina no va a caminar”. Vera Lúcia se enojó.

“¿Usted cree que sabe más que Dios?”, le dijo al médico. “Mi hija no tiene ni 24 horas de nacida”.

Con baños para relajar la pierna y manipulándola suavemente usando como cabestrillo un pañal de tela, Vera Lúcia y su hermana lograron devolver la pierna a su posición normal.

Cuando otro médico dijo que las manos de Sophia “no agarrarán nada”, los Da Silva le enseñaron a doblar los dedos para agarrar paletas y sacudir sonajas.

 

Vera Lúcia da Silva con Sophia en un hospital de Recife. Para poder reservar un puesto en la furgoneta que la lleva a Recife, Da Silva tiene que caminar 40 minutos hasta una oficina del Departamento de Salud. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times  

Cuando los vecinos comenzaron a chismear y uno de ellos dijo que Sophia tenía “la cabeza deforme y una pierna coja”, Ronaldo convenció a su esposa de que no valía la pena confrontarlos. Algunas personas son amables, dijo, como su jefe, que no lo despidió cuando las dificultades forzaron a la compañía de 300 empleados a deshacerse de casi todos. Solo quedaron siete.

Vera Lúcia pasó cinco meses discutiendo con funcionarios de la ciudad que le seguían negando los viajes en la camioneta gubernamental a Recife. Llamó a un empleado “Satán” y finalmente consiguió un asiento después de amenazarlos con avisar a los periódicos y avergonzar al alcalde en un año de elecciones.

Sin embargo, cuando los médicos de Sophia programan nuevas consultas, Vera Lúcia debe caminar durante 40 minutos para reservar en persona un lugar en la camioneta en el Departamento de Salud.

Una mañana Sophia dejó de moverse. Respiraba, sus ojos estaban abiertos, pero su cuerpo parecía congelado. Vera Lúcia lloró, “con miedo de perder a mi muñequita”. Sophia estaba débil y desnutrida porque no se había adaptado a la sonda de alimentación nasal que le habían puesto dos semanas antes. Los especialistas le dijeron que necesitaría una sonda nueva cada quince días.

 

Da Silva acaricia a su bebé. "Sophia Valentina me va a sorprender", dice. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Al siguiente mes, en noviembre, Sophia estuvo hospitalizada durante diez días por neumonía. En diciembre introdujeron una sonda en su cerebro, que se había llenado de líquido y le había causado 32 convulsiones en un día. En enero volvió al hospital por neumonía. Ahora Sophia está en una lista de espera para que le pongan una sonda de alimentación abdominal.

“Mi hija es una guerrera”, dijo Da Silva.

En el sofá rojo debajo de las cortinas naranjas, la mujer miró con curiosidad y angustia a su bebita. “Sophia Valentina”, murmuró. “Va a sorprenderme”.Alícia

  

Alícia nació cuando su madre, Íris Adriane do Nascimento, solo tenía 14 años. Íris cayó en una profunda depresión pero mejoró después de unirse a la Unión de Madres de Ángeles. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Alícia Isabela do Nascimento Martins nació dos meses antes de término mediante una cesárea de emergencia. Estuvo hospitalizada 70 días hasta que pudo respirar por sus pulmones, su corazón pudo latir uniformemente y su cuerpo ya no necesitaba una sonda de alimentación. Sin embargo, los médicos no pudieron curar el daño cerebral que ocurrió cuando su madre contrajo el virus de Zika durante el embarazo.

Alícia, ahora de casi 18 meses, tiene microcefalia, músculos rígidos, convulsiones y problemas para ver, respirar y tragar. Criar a un bebé así sería un reto para cualquiera, pero mucho más para la madre de Alícia, Íris, quien es prácticamente una niña. Dio a luz a los 14 años.

Casi 450 adolescentes han tenido bebés con microcefalia como consecuencia de la epidemia en Brasil, según los funcionarios de salud. Algunas hacen malabares para ir a la escuela y cuidar a sus hijos. Otras dependen de la ayuda de sus padres.

“Nunca me imaginé esta situación”, dijo Íris; los frenillos de sus dientes brillaban mientras trataba de calmar a Alícia con uno de sus pocos métodos útiles: hacer sonar repetidamente música de caricaturas en su celular. “Este sentimiento, esta realidad”, dijo, con voz tensa, “fue devastadora”.

 

Tulio Martins de Cristo, de 20 años, junto a Íris y Alícia, su bebé. Íris se cambió a un instituto nocturno para poder llevar a su hija a terapias o consultas médicas todos los días. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Su embarazo hizo enojar a su madre, quien, sin embargo, corrió con Íris al hospital a los siete meses en lugar de dejar que perdiera a la bebé.

Desde el principio, la joven enfrentó un susto tras otro. Una vez, el corazón de Alícia se paró “enfrente mío”, contó. Lloró porque tenía “una cabeza muy chiquita”, pero los médicos esperaron un mes para decirle que tenía microcefalia y calcificaciones en el cerebro, lo que habían confirmado mediante una resonancia magnética.

Cuando finalmente dieron de alta a Alícia del hospital, Íris cayó en una depresión profunda, envuelta, según dice, por “un sentimiento de rechazo” hacia su bebé. “No sentía ese ‘amor de madre’”.

Se fueron a vivir con Túlio Martins de Cristo, un adolescente de 19 años y padre de Alícia, a la casa donde vivía con su madre. Él y su mamá alimentaban a Alícia, le cambiaban los pañales y la cuidaban prácticamente por completo.

“Íris solo dormía”, cuenta su madre, Enilsa José do Nascimento, de 45 años, quien tiene una carrera técnica de enfermería. “Y, junto a ella, su bebé lloraba y gritaba”.

Íris ni siquiera fue al hospital cuando, en dos ocasiones, Alícia dejó de respirar por apnea. En palabras de su madre “tenía la vida apagada”. Sin su novio y la mamá de él, “creo que la bebé habría muerto”.

Su madre le llevaba ensaladas y jugos, y le suplicaba que comiera. “Tienes una bebé que depende de ti”, le decía. “Mírala, no es fea; tu bebé está muy bonita”.

 

Íris lleva a su hija Alícia al Hospital Agamenón para una cita médica. La niña nació el 15 de septiembre de 2015 y tiene microcefalia causada por el zika. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

 

Tulio sostiene a Alícia mientras su suegra, Enilsa José do Nascimento, prepara el baño de la bebé.Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Finalmente, la madre de Tulio le rogó que fuera a una reunión de la Unión de Madres de Ángeles (UMA), un grupo de más de 300 madres con bebés afectados por el zika. Eso le abrió los ojos. Se dio cuenta de que había muchas madres en peores situaciones que la de ella.

De pronto, dijo Íris, la invadió una urgencia de mejorar las oportunidades de Alícia. “¡Por Dios, levántate, Íris”, cuenta que se dijo a sí misma. “¡Dios mío, estoy perdiendo el tiempo!”.

Le dijo a su madre: “Tengo que hacer que mi hija camine. Si no puede caminar, entonces tiene que poder ver”.

Todo cambió. Aunque había aprobado unos exámenes muy difíciles para entrar a una escuela muy competitiva, se cambió a una institución nocturna. Ahora lleva a Alícia a por lo menos dos terapias y consultas médicas diariamente, por lo general en Recife, a dos horas y por lo menos dos autobuses desde su pueblo, Paulista. Se mudó con su madre y su hermana de 17 años, que cuidan a Alícia mientras Íris va a clases, de 19:00 a 22:00 horas. Luego hace la tarea y se levanta cuando se despierta Alícia, a menudo a las cuatro de la mañana.

Para el primer cumpleaños de Alícia, Íris tenía citas planeadas en tres clínicas de terapia visual, táctil y auditiva. También consultaron a Cristiane Marcela Santos, una otorrinolaringóloga del Hospital Agamenon Magalhães.

“¿Quince?”, le preguntó Santos. “¿Tienes 15 años?”. Estaba sorprendida de que Íris supiera tanto a su corta edad.

Íris cuenta que en todas partes, siempre hace “muchas preguntas”.

 

Iris junto a su hija. "Cambié mi vida por Alícia", dijo. "Lo hice por ella y ella lo hace por mí". Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Con shorts de color rosa y una camiseta lavanda, el cuerpo de Alícia se parecía al de un niño de un año, pero su cabeza solo tenía 36 centímetros de circunferencia, muy por debajo de lo normal. Su buen oído y la disminución de su irritabilidad son desarrollos positivos, pero mantiene otros síntomas como los músculos estrechos. Para que pueda mantener las manos abiertas, sus dedos estaban abiertos con cinta rosa, que a veces también se usa para relajarle la espalda y la barbilla.

Santos les preguntó sobre las primeras resonancias del cerebro de Alícia.

“Calcificación en casi todo el cerebro”, le contestó Íris.

“¿Alguna alteración en la corteza cerebral?”, preguntó la especialista.

“Había unas manchas blancas”.

“¿Alguna vez se ha sofocado tanto que se ha puesto azul y has tenido que golpear su espalda?”, preguntó Santos.

“Pasa mucho”, dijo Íris.

“Es algo muy serio”, dijo la doctora.

La dedicación maternal de Íris es “muy segura y madura”, dijo Santos. “La vida la hizo así”, comentó. “Dejan de vivir sus propias vidas para vivir las de sus hijos”.

Íris, que acaba de cumplir 16 años, no tiene tiempo para acongojarse.

“Cambié mi vida por Alícia”, dijo. “Lo hice por ella y ella lo hace por mí”.

Daniel

 

Jaqueline Vieira sostiene a su hijo Daniel en la sala de la familia. Algunos bebés nacidos con zika usan gafas para tratar de concentrarse. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Las bancas se llenaban con madres de bebés afectados por el zika afuera de la Asociación de Ayuda para los Niños Discapacitados en Recife, cuando Jaqueline Vieira llegó con su hijo Daniel en brazos. Su cabeza es demasiado pequeña para su cuerpo, que tiene el tamaño del de un niño que comienza a caminar, y sus dedos están fundidos en un puño.

Traía unos lentes azules amarrados a la cabeza y brazaletes azules decorados con imágenes de Mickey Mouse en las piernas. Debe traerlos todo el día para arreglar sus “pies de bailarina”, que miran hacia afuera, y Jaqueline lo sabe. Pero el metal la raspa y hace que abrazar a Daniel sea incómodo, así que se los pone más que nada cuando salen de casa.

Es el tipo de acto de equilibrio al que se ha tenido que acostumbrar. Criar a los bebés afectados por el virus es bastante difícil para familias con matrimonios e ingresos estables. Sin embargo, las secuelas de la enfermedad han acabado con algunos matrimonios y con sus ingresos económicos. Desde que nació Daniel, hace 16 meses, Jaqueline se separó de su esposo, perdió una ayuda mensual gubernamental, renunció a su trabajo y ahora se las arregla para sobrevivir con otras ayudas del gobierno.

 

Jaqueline Vieira en su casa con Daniel y João Pedro, su hijo de cinco años. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Ese lunes cumplía 26 años, pero la ocasión pasó casi desapercibida. El fin de semana en Olinda, un pueblo que se encuentra al norte de Recife, Daniel había tenido convulsiones epilépticas durante tres horas seguidas y se le habían puesto azules los labios. Jaqueline había temido que dejara de respirar, y en la noche no pudo llegar hasta un hospital porque no pasaban autobuses.

Jaqueline y otras madres comparaban sus resultados. Una dijo que por un momento no vio a su hijo esa mañana, y luego se dio cuenta de que se había caído de la cama. “Eso es bueno”, dijo otra. “Se movió. Ya quisiera tener un bebé así”.

De pronto apareció una camioneta que las llevó a un salón de belleza para que las consintieran; un cantante local pagó todo. En el Salón Terciopelo, el aire era vaporoso por los productos para el cabello. Las mujeres dejaban a sus bebés en divanes rojos felpudos.

Jaqueline dejó a Daniel con una prima porque estaba un poco agitado. Eligió que le pintaran las uñas de colores nacarados: de base le pusieron un color llamado “Blanco de novia” y encima otro llamado “Blanco gatita”. Una estilista cambió sus rebeldes rizos oscuros por un cabello lacio y brillante. Viéndose en el espejo, se tomó una selfi. “¡Mírenme!”, presumió.

 

Jaqueline se fue con Daniel a buscar a João Pedro al jardín de infancia. A ella le preocupa no poder prestarle suficiente atención a João por la incesante atención que requiere Daniel. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

El descanso duró poco tiempo. Esa tarde, la medicina de Daniel se terminó y Jaqueline no tenía dinero para comprar más.

La concepción misma de Daniel se dio contra todos los pronósticos. Jaqueline había sido diagnosticada con cáncer uterino cuando su otro hijo comenzaba a caminar. Se había opuesto a los consejos de los médicos que le recomendaban retirar su matriz, aunque le dijeron que tenía muy pocas probabilidades de tener otro hijo.

Mientras recibía quimioterapia, comenzó a salir con Dalton Douglas de Oliveira, de 19 años y quien asistía a su misma iglesia evangélica. Se apresuraron a casarse para que en la iglesia no se dieran cuenta de que habían tenido relaciones sexuales antes del matrimonio.

Un mes después de la boda se enteró que tenía tres meses de embarazo. “Fue la mayor alegría de mi vida”, dijo. Su esposo también estaba emocionado. “Queríamos tener a nuestro bebé”, dijo él.

Sin embargo, “la panza nos delató”, dijo, lo que fue causa de tensión porque demostró que había sido una concepción premarital y la iglesia les prohibió comulgar durante meses.

A los cinco meses de embarazo, Jaqueline se afligió cuando un médico le dijo que un ultrasonido mostraba hidrocefalia, es decir, líquido en el cerebro, y le dijo que el bebé podría morir.

A los siete meses otro especialista discrepó, y le dijo: “Mira, tu hijo es especial; tiene un problemita, pero se trata de microcefalia”, dice Jaqueline. “Fueron buenas noticias”.

Su alivio desapareció después del nacimiento de Daniel. “Creí que era un castigo de Dios porque quedé embarazada cuando no debía”, dijo.

 

Jaqueline y Daniel conversaban con sus vecinos mientras esperaban el autobús que los lleva al Hospital Oswaldo Cruz en Recife para una cita médica, el 20 de septiembre de 2016. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

 

Jaqueline carga a Daniel en el autobús. Desde el nacimiento de Daniel, hace 16 meses, ella se separó de su esposo, perdió la ayuda mensual del gobierno, renunció a su trabajo y ahora vive con el dinero que le otorga otro programa gubernamental. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Cuidar a un hijo enfermo causó estragos en la relación de la pareja. Daniel lloraba tan inconsolablemente que “creía que mi vida iba a acabarse”, cuenta Jaqueline. Dalton, por su parte, dice que su esposa no le pedía ayuda y admite que estaba muy enojado con ella para ofrecerla. “Mi problema era directamente con ella, no con el bebé”, afirma.

A los dos meses, Daniel se despertó con dificultad para respirar y Jaqueline corrió para llevarlo al hospital. Dijo que los médicos sospechaban que el polvo de la casa agravaba sus pulmones, y recomendaban mejorar la calidad del aire en su hogar o mudarse.

De Oliveira pensó que su esposa, avergonzada por su casa libre de renta que era propiedad de la iglesia, estaba exagerando. Ella encontró otra casa y él se negó a mudarse.

Entonces todo explotó. Jaqueline dio entrevistas para la televisión en las que afirmaba que su esposo “no quería prestarle atención al niño” y añadió que la publicidad permitió que recibiera donaciones del extranjero. Él se vengó publicando un video en el que la insultaba. Ella comenzó a salir con otros y le dijo “no verás a tu hijo”, cuenta él. Después de disputas técnicas por la manutención del niño, él dejó de pagar. Cuando la ignoró en la calle, ella le dijo a la gente que en realidad estaba huyendo por la enfermedad de Daniel.

 

Jaqueline Vieira cambia a Daniel, su hijo, después de bañarlo. Durante un tiempo, un grupo de agentes de policía la ayudó a conseguir un medicamento para tratar las convulsiones de Daniel. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Jaqueline, que antes trabajaba en la panadería de un supermercado y recibía ayuda gubernamental para tratar su cáncer, luchaba para pagar la medicina anticonvulsiva de Daniel, Sabril, que cuesta cerca de 300 reales (97 dólares) al mes. Para ayudar, un grupo de policías comenzó a comprarla y ella y otras madres a veces compartían las pastillas.

Sin embargo, las convulsiones de Daniel empeoraron, y al parecer debilitaron su capacidad para sostener la cabeza. Le mostró a su neurólogo un video que tomó con su celular, en el que documentaba un episodio. “¿Ve cómo se sacuden sus zapatitos?”, preguntó.

Jaqueline le dio a Daniel más Sabril: tres mitades de pastilla en lugar de las dos recetadas. Después de su crisis de tres horas de convulsiones, le dio cuatro mitades. Luego se le terminaron.

“Tenía esa loca idea”, dijo. “Debía tomarse la medicina, sin importar cómo”.

Llamó a los policías, pero no pudieron reunir suficiente dinero. Les escribió a 319 miembros de UMA por WhatsApp. Pasaron las horas. Nadie tenía Sabril extra.

Desesperada, llamó a su esposo y le exigió la manutención que no había pagado.

“Si tuviera el dinero, te lo daría”, le dijo.

Dalton pidió prestada la tarjeta de crédito de su madre, y tuvo que ir a cinco farmacias para encontrar el Sabril.

Poco después, el gobierno suspendió la ayuda para el cáncer que recibía porque concluyeron que podía trabajar, pero Jaqueline se siente incapaz de tener un empleo. Ahora recibe la ayuda por desempleo y solicitará los beneficios que otorga el gobierno a los afectados por el zika.

  

Un cantante local agasajó a las mujeres de la Unión de Madres de Ángeles con un día de tratamientos de belleza en una peluquería de Recife. Vieira es la segunda mujer desde la derecha y sostiene a Daniel, el niño con las gafas azules. Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times

De Oliveira comenzó a pagar de nuevo su parte para la manutención y aumentó la cantidad. Jaqueline ahora le permite ver a Daniel.

“Todavía le pido a Dios que pueda ser un niño sano y perfecto”, dijo él. “Sigo pidiendo, sigo pidiendo, sigo pidiendo”.

La tarde posterior a la crisis del medicamento, Jaqueline, sentada entre los ultrasonidos del embarazo que muestran la cabeza poco desarrollada de Daniel, encontró una foto en la que el niño sonríe. “Amo esa sonrisa”, dijo. Gracias a Daniel, “yo soy un mejor ser humano”, afirma, y añade: “Si hubiera tenido un bebé normal, no le habría prestado tanta atención”.

Le preocupa no estar muy atenta a su hijo de cinco años, João Pedro. Incluso cuando lo recoge de la escuela, lleva a Daniel en brazos, tapándolo del sol con una sombrilla azul turquesa. Un día, João Pedro cubrió juguetonamente el rostro de Daniel con su mano y cantó: “¿Estás sonriendo?”. Como Daniel no respondió, João Pedro se echó a correr a un patio herrumbroso y saltó en las barras paralelas.

Más tarde, cuando la neuróloga María Durce Costa Gomes Carvalho apartó un lugar para Daniel en su apretada agenda, su extraña sonrisa seguía ausente. En cambio, lloraba y lloraba. “¡Mira qué berrinche, Daniel, Dios mío!”, exclamó Gomes.

“Antes no era así”, dijo Jaqueline.

Gomes le preguntó si Daniel observaba las cosas.

“No mucho”, dijo Vieira.

“¿Ni con los lentes?”.

“No”.

Ajustaron la medicina de Daniel y se redujeron sus convulsiones. Gomes no pudo predecir si podrá caminar o hablar. “Lo que importa es cada logro, ¿verdad, Jaqueline?”.

Ella suspiró. “No puedo esperar a que se caiga de la cama”, dijo.

 

Jaqueline jugaba con Daniel en una playa en Paulista e intentaba estimular su sentido del tacto frotando sus manos en la arena. Ella dijo que desde el nacimiento de Daniel, era "un mejor ser humano". Credit: Adriana Zehbrauskas para The New York Times
 

Una mañana de domingo había nubes de algodón sobre la playa Maria Farinha y los vendedores deambulaban entre las palmas cocoteras vendiendo huevos de codorniz.

La arena color arcilla era suave y Jaqueline la barrió con las manos de Daniel, tratando de despertar su sentido del tacto. A menos de una semana de su visita al salón de belleza, su cabello volvía a ser de rizos esponjados. Se veía cansada.

Llevó a Daniel al mar, donde jugaban los niños. Lo metió al agua, lo hizo brincar una ola, lo meció muy alto, y lo volvió a meter.

Link: https://www.nytimes.com

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Constipación crónica

de Administrador TTE - lunes, 24 de julio de 2017, 03:01
 

Actualización y manejo de sus variantes clínicas

Constipación crónica

Autores: Umar Hayat. Mohannad Dugum, Samita Garg | Journal CME Vol 84, Nº 5 May 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo

Introducción: 

La constipación crónica tiene causas variadas y mecanismos posibles. A pesar de los tratamientos conservadores tradicionales válidos y de primera línea, si estos fallan, los médicos pueden elegir entre una creciente lista de tratamientos posibles, adaptados a la causa en cada paciente.

Este artículo discute cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo.

 Epidemiología de la constipación

La constipación crónica es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, afectando al 15% de los adultos en general y al 30% de los adultos >60 años. Puede ser un trastorno primario o secundario a otros factores. Es más frecuente en las mujeres y los ancianos institucionalizados. Se asocia con factores socioeconómicos, el estado de salud, la depresión, la poca actividad, ciertos medicamentos y situaciones de estrés. Dada su elevada prevalencia e impacto en la calidad de vida, también se asocia con una utilización significativa de los recursos para la asistencia sanitaria.

La constipación crónica está vinculada al estado socioeconómico más bajo, la depresión, la falta de actividad, ciertos medicamentos y eventos estresantes de la vida.

♦ Constipación definida por los criterios de Roma IV

Los médicos y los pacientes pueden no concordar en cuanto al significado de la constipación. Los médicos la consideran principalmente como evacuaciones infrecuentes, mientras que los pacientes tienden a tener una definición más amplia. Conforme a los criterios de Roma IV, la constipación crónica se define por la presencia de características que permanecen durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas en menos de 6 meses antes del diagnóstico), como las siguientes:

1) Dos o más de las siguientes características para el 25% de las defecaciones:

  • Tensión

  • Heces gruesas o duras

  • Sensación de evacuación incompleta

  • Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo

  • Maniobras manuales para facilitar la evacuación

  • Menos de 3 deposiciones espontáneas por semana.

2) Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes.

3) El paciente no cumple los criterios para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.

Causas de constipación secundaria⇒ Trastornos neurológicos y de la motilidad

Amiloidosis

Diabetes

Enfermedad de Hirschsprung

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Parkinson

Lesión de la médula espinal

Tumores espinales o ganglionares

Accidente cerebrovascular⇒ Enfermedades en las que el tratamiento puede causar constipación

Desorden bipolar

Dolor crónico

Depresión

Enfermedad de Parkinson

Esquizofrenia⇒  Medicamentos

Anticolinérgicos

Anticonvulsivos

Antidepresivos

Antipsicóticos

Antiespasmódicos

Bloqueantes de los canales de calcio

Opioides⇒  Otras causas

Enfermedad de Chagas

Trastorno de conversión

Disminución de la ingesta de líquidos

Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo

Dieta baja en fibra

Obstrucción mecánica

 

 La defecación es compleja

La defecación comienza cuando el recto se llena con heces provocando la relajación del esfínter anal interno y el deseo de defecar. El esfínter anal externo, que está bajo control voluntario, puede entonces contratarse para retrasar la defecación o relajarse para permitir que las heces sean expulsadas.

Los músculos colónicos impulsan las heces hacia el recto con contracciones localizadas repetitivas que ayudan a mezclar y promover la absorción del contenido mientras que las contracciones más prolongadas coordinadas (propagación de mayor amplitud) que, en individuos sanos, impulsan las heces hacia adelante desde el colon distal, varias veces al día. Estas contracciones usualmente ocurren por la mañana y se acentúan por la distensión gástrica dada por los alimentos y el reflejo gastrocólico resultante.

La serotonina (5-HT) es liberada por las células enterocromafines en respuesta a la distensión de la pared intestinal. Mediante movimientos peristálticos del tracto gastrointestinal por la unión a los receptores (especialmente 5-HT4) se  estimula la liberación de neurotransmisores como la acetilcolina provocando la contracción del músculo liso detrás del contenido luminal y la propulsión hacia adelante.

Los agonistas de la 5-HT4 más nuevos, altamente selectivos, tienen poca afinidad por los receptores HERG-K+ y no tienen propiedades proarrítmicas

 Trastornos de constipación primaria

La American Gastroenterological Association clasifica la constipación en 3 grupos, según el tránsito colónico y la función anorrectal:

♦ Constipación de tránsito normal

Normalmente, las heces tardan de 20 a 72 horas en pasar a través del colon. La duración del tránsito está influenciada por la dieta, los fármacos, el nivel de actividad física y el estado emocional.

La constipación de tránsito normal es el tipo más común de estreñimiento. A veces, el término es utilizado indistintamente para el síndrome del colon irritable con constipación predominante, pero dicho síndrome es una entidad distinta caracterizada por dolor abdominal aliviada por la defecación como síntoma primario, además de tener heces blandas Estas dos condiciones pueden ser difíciles de distinguir, especialmente si el paciente no puede describir los síntomas con precisión.

♦ Constipación de tránsito lento

La constipación de tránsito lento, también denominada constipación de tránsito retardado, colonoparesia, inercia colónica y seudoobstrucción,se define como el tránsito prolongado de las heces en el colon, es decir, por más de 5 días. Puede ser el resultado de la disfunción del músculo liso del colon, el compromiso de las vías nerviosas colónicas, o ambos, lo que lleva al peristaltismo lento del colon.

En estos pacientes, los factores que pueden afectar la motilidad del colon, como el uso de opiáceos y el hipotiroidismo, deben ser cuidadosamente evaluados. Los opioides son notorios por causar constipación por disminución del tono intestinal y de la contractilidad, aumentando así el tiempo de tránsito colónico. También contraen los esfínteres anales, provocando una disminución de la evacuación rectal.

♦ Disfunción de salida

La disfunción de salida, también denominada disfunción del piso pélvico o trastorno defecatorio, está asociada a la evacuación rectal incompleta, lo que puede ser una consecuencia de la expulsión rectal débil (tránsito lento del colon, hiposensibilidad rectal), resistencia funcional a la evacuación rectal (presión anal de reposo elevada, anismo, relajación incompleta del esfínter anal, defecación disinérgica), u obstrucción de la salida estructural (descenso excesivo del periné, rectocele, intususcepción rectal). Alrededor del 50% de los pacientes con disfunción de salida tiene constipación de tránsito lento.

La defecación disinérgica es la más común de las disfunciones de salida, correspondiendo casi a la mitad de los casos referidos a los centros especializados. Se define como una elevación paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y pélvica débiles. La biorretroalimentación anorrectal es una opción terapéutica para la defecación disinérgica.

 Constipación secundaria

La constipación puede ser secundaria a varias condiciones y factores, incluyendo:

• Trastornos neurológicos que afectan la motilidad gastrointestinal (por ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, apoplejía, tumor de células nerviosas o medular, hipotiroidismo, amiloidosis, diabetes mellitus, hipercalcemia)

• Medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos

• Obstrucción mecánica

• Dieta (por ej., pobre en fibras, disminución de la ingesta de líquidos).

 Evaluación de la constipación

Es fundamental que los médicos utilicen eficientemente las herramientas de diagnóstico para la constipación, para adaptar el tratamiento al paciente.

La evaluación de la constipación crónica comienza con una historia completa y el examen físico, para descartar la constipación secundaria. Los signos de alarma como la pérdida no intencional de peso, la hematoquezia, el dolor rectal, la fiebre y la anemia ferropénica deben indicar la pronta realización de una colonoscopia, para evaluar la presencia de neoplasia maligna, colitis u otras anormalidades.

Un examen perineal y rectal detallado puede ayudar a diagnosticar los trastornos defecatorios, y debe incluir la evaluación del tono anal y del esfínter durante la simulación de la evacuación. Cuando estén indicados, se deben ordenar análisis de laboratorio para la función tiroidea, los electrolitos y un hemograma completo.

Pautas de alarma: pérdida de peso involuntaria, sangre en las heces, dolor rectal, fiebre, anemia ferropénica

 Pruebas adicionales

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, o si se sospecha un trastorno defecatorio, se pueden considerar otras pruebas de diagnóstico incluyendo la manometría anorrectal, los estudios de tránsito colónico, la defecografía y la manometría colónica.

La manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón rectal, generalmente se hacen primero debido a su elevada sensibilidad (88%) y especificidad (89%). Estas pruebas evalúan la función de los esfínteres anales interno y externo, en reposo y durante el esfuerzo como así la sensibilidad y la complacencia rectal. La manometría anorrectal también se utiliza en la terapia de biorretroalimentación para los pacientes con defecación disinérgica.

El tiempo del tránsito colónico puede ser medido por la monaometría anorrectal y el test del expulsión del balón rectal. Para el estudio se utilizan marcadores radiopacos, radioisótopos o cápsulas de motilidad inalámbricas para confirmar la constipación de tránsito lento e identificar las áreas de tránsito retardado en el colon.

La defecografía suele ser el paso diagnóstico siguiente cuando la manometría anorrectal y las pruebas de expulsión del globo no son concluyentes o se sospecha una anomalía anatómica del suelo pélvico. Se puede hacer con variadas técnicas.

La defecografía con bario puede identificar los defectos anatómicos, la gammagrafía puede cuantificar la evacuación de las heces artificiales y la defecografía por resonancia visualiza el marco anatómico para evaluar el movimiento del suelo pélvico sin exponer al paciente a la radiación.

La manometría colónica es más útil en los pacientes con constipación de tránsito lento refractaria y puede identificar a los pacientes con disfunción motora del colon sin disfunción del suelo pélvico que pueden beneficiarse de la colectomía subtotal y la ileostomía terminal.

Los tratamientos tradicionales siguen siendo la base terapéutica

Los tratamientos no farmacológicos son las opciones de primera línea para los pacientes con constipación de tránsito normal y la constipación de tránsito lento y deben preceder a otras pruebas diagnósticas. Las modificaciones del estilo de vida y los cambios en la dieta permiten aumentar los factores conocidos que estimulan el reflejo gástrico y la motilidad intestinal aumentando la amplitud de las contracciones propagadas.

Manejo no farmacológico de la constipación crónica

Aumento de la actividad física (más beneficiosa a primera hora de la mañana)⇒ Entrenamiento en el retrete: Instruir a los pacientes sobre:

No ignorar el deseo de defecar

Usar la postura correcta, es decir, la técnica de la "bomba de apoyo": sentarse en el retrete e inclinarse hacia adelante, con las rodillas más elevadas que las caderas y con los pies apoyados en un escalón para enderezar el ángulo anorrectal.

Aplicar las técnicas de relajación profunda mientras se defeca.

Evitar las tensiones durante el pasaje de las heces

No permanecer en el inodoro más de 5-10 minutos⇒ Cambios en la dieta

Beber una bebida caliente con cafeína después de despertarse.

Comer el desayuno antes de pasada 1 hora de haber despertado.

Aumentar la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día.

Aumentar la fibra dietética a 25-30 g al día, gradualmente, para evitar los calambres abdominales y la hinchazón

El aumento de la actividad física incrementa la eliminación de gases, disminuye la distensión y la constipación.

El entrenamiento del retrete es una parte integral de las modificaciones del estilo de vida.

Dieta. Las medidas de primera línea para la constipación crónica son las recomendadas tradicionalmente: beber bebidas calientes con cafeína, comer el desayuno dentro de la primera hora de haberse despertado y consumir fibras durante la mañana (25-30 g de fibra diaria). Los pacientes deshidratados con constipación también se benefician aumentando la ingesta de líquidos.

El consumo creciente de fibra dietética beneficia menos a los pacientes con constipación de tránsito lento o disfunción de salida refractaria

► Laxantes

 Fibra (laxantes formadores de masa con aumento del volumen de las heces)

Para la constipación de tránsito normal, la fibra sigue siendo una parte importante del tratamiento inicial de la constipación crónica, ya que es barata, disponible y segura. El aumento de la ingesta de fibra es eficaz para la constipación de tránsito normal, pero para los pacientes con constipación de transito lento o trastornos refractarios con disfunción de salida son menos efectivos. Si los laxantes de primera línea no farmacológicos fallan se incorporan  otros laxantes.

Los laxantes formadores de masa incluyen fibras insolubles (salvado de trigo) y solubles (psyllium, metilcelulosa, inulina, policarbofilo de calcio). La fibra insoluble, aunque de uso frecuente, tiene poco impacto en los síntomas de la constipación crónica después de 1 mes de uso, y hasta un 60% de los pacientes reporta efectos adversos. Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que la fibra soluble, como el psyllium, facilita la defecación y mejora los síntomas funcionales del intestino en los pacientes con constipación de tránsito normal.

Se debe instruir a los pacientes para que consuman gradualmente la fibra dietética para minimizar los efectos adversos, y se les debe informar que la mejoría sintomática significativa solo aparece después de unas pocas semanas. También deben estar informados de que el aumento de la ingesta de fibra dietética puede producir distensión, pero que la misma es temporal. Si continúa, se puede probar una fibra diferente.

♦ Laxantes osmóticos

Los laxantes osmóticos se emplean a menudo como una opción de primera línea para los pacientes con constipación. Estos agentes extraen agua hacia la luz intestinal por ósmosis, ayudando a ablandar las heces y aumentar la velocidad del tránsito intestinal. Incluyen macrogoles (polímeros inertes del etilenglicol), carbohidratos no absorbibles (lactulosa, sorbitol), productos de magnesio y fosfato sódico.

♦  El polietilenglicol, el laxante osmótico más estudiado, mantiene su eficacia terapéutica hasta 2 años, aunque no suele usarse durante un lapso tan prolongado. Un metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados halló que es superior a la lactulosa para mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, mientras que  los efectos adversos fueron similares a los de placebo.

♦  La lactulosa y el sorbitol son disacáridos semisintéticos que no se absorben en el tracto gastrointestinal. Aparte del efecto osmótico del disacárido, estos azúcares son metabolizados por las bacterias del colon a ácido acético y otros ácidos grasos de cadena corta, dando como resultado la acidificación de las heces, lo que ejerce una efecto osmótico en la luz colónica.

Un estudio pequeño demostró que la lactulosa y el sorbitol poseen una eficacia similar al aumentar la frecuencia de los movimientos Intestinales pero los pacientes que tomaron lactulosa tuvieron una tasa más elevada de náuseas. La dosis habitual recomendada es de 15 a 30 ml, 1-2 veces/día. Los efectos adversos incluyen gases, hinchazón y distensión abdominal (debido a la fermentación de las bacterias del colon) y puede limitar su uso a largo plazo.

♦  El citrato y el hidróxido de magnesio son laxantes osmóticos fuertes, pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia en la constipación. Aunque con los productos de magnesio el riesgo de hipermagnesemia es bajo, este grupo de laxantes se usa generalmente en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.

♦  Las enemas de fosfato sódico se usan para limpiar el intestino antes de ciertos procedimientos pero tienen un uso limitado para el tratamiento de la constipación debido a posibles efectos adversos como la hiperfosfatemia y la hipocalcemia; la nefropatía aguda por fosfato es la complicación más rara pero más grave.

♦  Los laxantes estimulantes solo para ser usados en el corto plazo incluyen la glicerina, el bisacodilo, la senna y el picosulfato de sodio. Estos dos últimos han sido validados para el tratamiento de la constipación hasta 4 semanas. Los supositorios laxantes estimulantes deben ser utilizados 30 minutos después de las comidas para aumentar el reflejo gastrocólico fisiológico.

Como la evidencia disponible para los laxantes osmóticos es mayor, se los prefiere el polietilenglicol más que a los agentes estimulantes, especialmente para el uso a largo plazo. Tradicionalmente, los clínicos tienen dudas para prescribir laxantes estimulantes a largo plazo porque piensan que pueden dañar el sistema nervioso entérico. Aunque estudios más recientes no han demostrado este efecto potencial, hace falta más investigación sobre la utilización de los laxantes estimulantes más allá de las 4 semanas.

► Ablandadores de las heces: poca evidencia

Estos agentes aumentan la interacción de las heces y el agua, lo que genera heces más blandas y una evacuación más suave. Se cree que el docusato sódico y el docusato de calcio facilitan la mezcla de las sustancias acuosas y las grasas, con lo que las heces se suavizan. Sin embargo, hay poca evidencia que apoye el uso del docusato para la constipación en pacientes hospitalizados o en la atención ambulatoria de adultos. Una revisión reciente Informó que el docusato no es mejor que el placebo para disminuir los síntomas de la constipación.

Secretagogos intestinales

Los secretagogos incluyen la lubiprostona, la linaclotida y la  plecanatida. Una vez que las terapias conservadoras han fracasado, estos medicamentos son el tratamiento preferido para los pacientes con constipación de tránsito lento. Aunque actualmente no hay consenso, las modificaciones del estilo de vida y las opciones terapéuticas deben durar aproximadamente 8 semanas.

Lubiprostona y la linaclotida están aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para la constipación y el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación. Estos fármacos activan los canales de cloruro en la superficie apical de los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.

Agentes para tratar la constipación crónica

Laxantes formadores de masa

• Fibra insoluble (salvado)

• Fibra soluble (psyllium, metilcelulosa, policarbofil de calcio)

Laxantes osmóticos

Polietilenglicol, la lactulosa, sorbitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, enemas de fosfato sódico

Ablandadores de heces

Docusato

Laxantes estimulantes

Bisacodilo, antraquinonas, supositorio de glicerina

Secretagogos intestinales

Linaclotida, lubiprostona.

Antagonistas de los receptores opioides.

Metilnaltrexona, neloxegol

Agentes en desarrollo

Agonistas selectivos de la serotonina (5-HT4)

• Naronaprida, prucaloprida, velusetrag.

 Inhibidores ileales del transportador de ácidos biliares
• 
Elboxibat

Secretagogos intestinales

• Plecanatida
• 
Inhibidores del transportador de sodio NHE3
• 
Tenapanor

► Lubiprostona

La lubiprostona, un derivado de la prostaglandina E1, está aprobada para tratar la constipación crónica, el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación en mujeres, y la constipación inducida por opiáceos en pacientes con dolor crónico no tumoral. Los efectos adversos en ensayos clínicos fueron las náuseas (hasta 30%) y la cefalea.

► Linaclotida

La linaclotida, un aminoácido 14-aminopéptido, de muy poca absorción, aumenta la secreción intestinal de cloruro y bicarbonato, incrementando el líquido y promoviendo el tránsito intestinal. También disminuye la tasa de disparos de las fibras aferentes viscerales del dolor y ayuda a reducir el dolor visceral, especialmente en pacientes con síndrome del intestino irritable con constipación predominante. Está aprobado para la constipación crónica y el síndrome del intestino irritable con predominancia de constipación.

La dosis inicial es 145 μg/día para la constipación y si no hay respuesta o si se trata de un diagnóstico de síndrome del Intestino irritable con predominio de constipación, se puede incrementar hasta 290 µg. La linaclotida debe tomarse 30 a 60 minutos antes del desayuno, para reducir la probabilidad de diarrea.

Efectos adversos. En un estudio, la diarrea motivó la suspensión del tratamiento en el 4,5% de los pacientes.

► Plecanatida

La plecanatida es un agonista de la guanilatociclasa-c con un modo de acción similar al de la linaclotida. Recientemente fue aprobada por la FDA para la constipación idiopática crónica en adultos.

La dosis recomendada es de 3 mg, 1 vez/día. Datos de ensayos de fase 2 de constipación crónica mostraron una mejoría en el esfuerzo, las molestias abdominales y la frecuencia de las heces después de 14 días de tratamiento. Un ensayo de fase 3 mostró que la plecanatida fue más eficaz que el placebo cuando se utilizó durante 12 semanas en 951 pacientes constipación crónica.

El efecto adverso notificado fue la diarrea.

► Agonistas del receptor de serotonina

La activación en el intestino de los receptores 5-HT4 de serotonina conduce a la liberación de acetilcolina, que a su vez induce la secreción mucosa al activar las neuronas submucosas y aumentar la motilidad intestinal.

Dos agonistas del receptor 5-HT4 fueron retirados del mercado (cisaprida en 2000 y tegaserod en 2007) debido a eventos adversos cardiovasculares graves (arritmias mortales, ataques cardíacos y accidente cerebrovascular) resultantes de su afinidad por los canales cardíacos hERG-K+.

Los nuevos agentes prucaloprida, velusetrag y naronaprida son agonistas de la 5-HT4 altamente selectivos con poca afinidad por los receptores hERG-K+ y no tienen  propiedades proarrítmicas.

► Prucaloprida

Se ha demostrado que la prucaloprida acelera el tránsito gastrointestinal y colónico en los pacientes con constipación crónica, mejorando los movimientos intestinales, los síntomas de la constipación y la calidad de vida.

Los efectos adversos son cefalea, náuseas, dolor abdominal y calambres. La prucaloprida está aprobada en Europa y Canadá para la constipación crónica en mujeres pero aún no está aprobado en EE. UU.

La dosis es 2 mg por vía oral, 1 vez/día. Se recomienda precaución en los pacientes de edad avanzada, preferencialmente en una dosis máxima es de 1 mg/día ya que es el único dato disponible sobre su seguridad en los ancianos.

► Velusetrag

Se ha demostrado que el velusetrag aumenta la motilidad colónica y mejora los síntomas de la constipación. En un ensayo de fase 2, la dosis efectiva fue de 15 mg, 1 vez/día. Las dosis más elevadas se asociaron con una mayor incidencia de efectos adversos como la diarrea, la cefalea, las náuseas y los vómitos.

► Naronaprida

La naronaprida está siendo evaluada en ensayos de fase 2 para la constipación crónica. Los efectos adversos reportados fueron cefalea, diarrea, náuseas y vómitos.

► Inhibidores de la absorción de las sales biliares

Los ácidos biliares ejercen efectos prosecretores y procinéticos por aumento de la secreción colónica de agua y electrolitos debido a la activación de la adenilatociclasa. Esto sucede como resultado de su desconexión después de su pasaje al colon.

El elobixibat es un inhibidor del transportador de ácido biliar ileal que evita la absorción de las sales biliares en el íleon distal. Tiene pocos efectos secundarios porque su absorción sistémica es mínima. Están en curso ensayos de fase 3. La dosificación es de 5 a 20 mg/día. Los efectos adversos son pocos porque la absorción sistémica es mínima, pero incluyen dolor abdominal y diarrea.

► Manejo de la constipación

Los opioides causan constipación al unirse a los receptores µ en el sistema nervioso entérico. La activación de estos receptores disminuye el tono intestinal y la contractilidad, lo que aumenta el tiempo del tránsito. La estimulación de estos receptores también aumenta el tono del esfínter anal, provocando una disminución de la evacuación rectal.

Aunque no se reconoce, la constipación inducida por opiáceos afecta al 40% de los pacientes que reciben estos fármacos para el dolor no maligno, y al 90% de los que los toman para el dolor del cáncer. Se comprobó que los pacientes con esta condición pierden más días de trabajo y se sienten más afectados en sus obligaciones domésticas y laborales que los pacientes que no desarrollaron constipación inducida por opioides.

El tratamiento inicial de la constipación inducida por opiáceos incluye el aumento de la ingesta de líquidos y  fibra dietética (en esta condición, la fibra sola puede empeorar el dolor abdominal aumentando el volumen de las heces sin mejorar al mismo tiempo el peristaltismo) y el aumento de la actividad. Es práctica clínica común utilizar un ablandador de las heces junto con un laxante estimulante si las modificaciones del estilo de vida son inadecuadas. Si estas medidas son ineficaces, se pueden agregar agentes osmóticos. Si estas medidas convencionales fallan, otra opción son los antagonistas de los receptores opioides µ tales como la metilnaltrexona o el naloxegol.

► Metilnaltrexona

La metilnaltrexona es un antagonista del receptor µ con un inicio de acción rápido. No atraviesa la barrera hematoencefálica, ya que contiene un grupo metilo. Fue aprobado Por la FDA en 2008 para tratar la constipación inducida por opioides en adultos, cuando otros tratamiento han sido ineficaces.

Efectos adversos. Aunque el antagonista del receptor µ alvimopan ha mostrado que se asocia a eventos cardiovasculares como consecuencia del retiro del opiáceo, se ha considerado que la metilnaltrexona tiene un perfil cardiovascular seguro sin ningún efecto potencial sobre las plaquetas, el intervalo QT corregido, el metabolismo, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Los efectos secundarios son dolor abdominal, náuseas, diarrea, sofocos, temblores y escalofríos.

Contraindicaciones. La metilnaltrexona está contraindicada en los pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal: úlcera, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, cáncer de estómago o intestinal, ya que puede aumentar el riesgo de perforación.

Dosificación. La dosis es 1 vez/día, subcutánea, día por medio, según sea necesario, y no más de 1 dosis por períodos de 24 horas. La  dosificación depende del peso: 0,15 mg/kg/dosis para pacientes de <38 kg o más de 114 kg; 8 mg para los que pesan de 38 a 62 kg y, 12 mg para los que pesan de 62 a 114 kg.

► Naloxegol

En 2014, la FDA aprobó el naloxegol para el tratamiento de la constipación inducida por opiodes, consistente en un conjugado de naloxona con polietilenglicol, que no atraviesa la barrera hematoencefálica y disminuye los efectos centrales de de la analgesia inducida por los opioides. A diferencia de la metilnaltrexona, que se administra por vía subcutánea, el naloxegol se toma por vía oral.

Los efectos adversos conocidos son el dolor abdominal, la diarrea, las náuseas, las cefalea y la flatulencia. No hay asociación clínicamente relevante con el QT ni con la prolongación del intervalo QT corregido, o la repolarización cardíaca.

La dosis es 25 mg por vía oral, 1 vez/día, que puede reducirse a 12,5 mg si la dosis es difícil de tolerar. Debería ser tomado con el estómago vacío, por lo menos 1 hora antes de la primera comida del día o 2 horas después del almuerzo. En los pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina <60 ml/min), la dosis es 12,5 mg, 1 vez/día.

Síndrome del intestino irritable con constipación predominante

El síndrome del intestino irritable es una condición extremadamente común en EE. UU. Los pacientes igualmente pueden presentar diarrea, constipación y subtipos mixtos. Para hacer el diagnostico de síndrome del intestino irritable con predominio de constipación , los pacientes deben cumplir los criterios de Roma IV y más del 25% de las deposiciones debe tener heces del tipo Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las deposiciones deben tener heces del tipo Bristol 6 o 7.

En la práctica, para hacer el diagnóstico basta con que los pacientes tengan deposiciones estreñidas. A menudo, primero se prueban los laxantes osmóticos, pero a pesar de que mejoran la frecuencia y la consistencia de las heces tienen poca eficacia para aliviar la hinchazón o el dolor abdominal en los pacientes con constipación. Los laxantes estimulantes aún no han sido probados en ensayos clínicos.

La lubiprostona y la linaclotida están aprobados por la FDA para esta condición; En las mujeres, la lubiprostona está aprobada solo las >18 años.

Terapia antidepresiva

A menudo, los pacientes obtienen beneficios del tratamiento con antidepresivos. Un metanálisis demostró un número necesario para tratar de 4 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos en el manejo del dolor asociado al síndrome del intestino irritable. El principal factor limitante son  los efectos adversos de estos fármacos. Para el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se prefieren a los antidepresivos tricíclicos debido a sus propiedades procinéticas adicionales. Comenzando con una dosis baja y titulando hacia arriba lentamente se evitan los efectos adversos posibles.

La terapia cognitivo conductual también brinda beneficios en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.

► Tratamientos complementarios

Los tratamientos complementarios, incluyendo el aceite de menta, los probióticos (por ej., LactobacillusBifidobacterium) y la acupuntura también son tratamientos prometedores pero antes de arribar a cualquier conclusión se necesitan más datos sobre su uso en la constipación que compaña al síndrome del intestino irritable. Otras terapias farmacológicas emergentes son la plecanatida y el tenapanor.

Para el síndrome del intestino irritable con constipación predominante, las terapias adyuvantes como el aceite de menta, los probióticos y la acupuntura han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan más datos.

El aceite de menta es un antiespasmódico que inhibe los canales del calcio, provocando la relajación de los músculos lisos en el tracto gastrointestinal. Se han estudiado diferentes dosis y duración de los tratamientos─450 a 900 mg/día, en 2 a 3 dosis divididas durante 1 a 3 meses. El efecto adverso más frecuente fue el reflujo gastroesofágico, en parte debido al efecto relajante del aceite de menta en la parte inferior del esfínter esofágico. Esta observación ha llevado al desarrollo de preparaciones con cubierta entérica, que tienen el potencial de sortear el tracto gastrointestinal superior.

El tenapanor inhibe el canal 3 de intercambio hidrógeno-sodio (un regulador del sodio y de la captación de agua en la luz intestinal), que a su vez conduce a un mayor nivel de sodio en todo el tracto gastrointestinal (mientras que la acción de la linaclotida se limita al duodeno y el yeyuno), dando como resultado un volumen más fluido y al aumento del tránsito luminal. Un ensayo clínico de fase 2 comprobó su eficacia siendo la dosis más eficaz 50 mg, 2 veces/día.

Dado que el tenapanor se absorbe muy poco tiene escasos efectos secundarios, siendo los principales la diarrea (11,2% vs. 0% con placebo) y la  infección del tracto urinario (5,6% vs. 4,4% con placebo). Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. El tenapanor también tiene la ventaja de inhibir la absorción luminal de fósforo, lo que ha llevado a explorar su uso como aglutinante del fosfato en pacientes con enfermedad renal terminal.

► Defecación disinérgica y biorretroalimentación anorrectal

De acuerdo con los criterios Roma IV, la defecación disinérgica está presente si cumple con los criterios de la constipación crónica, si se confirma un patrón de defecación disinérgica mediante la manometría, las imágenes o la electromiografía y, si ≥1 de las siguientes condiciones están presentes: incapacidad para expulsar heces artificiales (un balón lleno de 50 ml de agua) en 1 minuto, tiempo de tránsito colónico prolongado, incapacidad para evacuar, o, ≥50% de retención de bario durante la defecografía.

Aunque la biorretroalimentación ha sido controvertida como tratamiento de la defecación disinérgica debido a los resultados contradictorios en los estudios más antiguos, 3 ensayos más recientes han demostrado que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares, con mejoría sintomática en el 70% de los pacientes.

La terapia de biorretroalimentación implica una herramienta auditiva o visual instrumental (mediante sensores electromiógrafos o manometría anorrectal) para ayudar a los pacientes a coordinar los músculos  abdominales, rectales, puborrectales y el esfínter anal, y ejercer fuerza propulsora usando sus músculos abdominales para lograr una evacuación completa. Los componentes importantes de esta terapia incluyen:

• Posición correcta para la evacuación (técnica de la bomba de apoyo consistente en sentarse en el retrete inclinado hacia delante con los antebrazos descansando en los muslos, con los hombros relajados y los pies colocados en un pequeño taburete

• Ejercicios de relajación y de respiración durante la defecación (sin esfuerzo, manteniendo el patrón normal de respiración y evitando contener la respiración mientras se defeca)

• Usar los músculos abdominales empujando el abdomen hacia adelante, junto con la relajación del esfínter anal.

El programa de retroalimentación anorrectal consta de 6 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una. Las limitaciones de esta terapia son la carencia de terapeutas capacitados, la falta de cobertura del seguro médico y la inaplicabilidad a ciertos grupos de pacientes, como los que padecen demencia o dificultades para el aprendizaje.

La biorretroalimentación  ha sido polémica, pero los ensayos comprobaron que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares

 ► Cirugía para la constipación crónica

La cirugía para la constipación está reservada para los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo.

♦ Colectomía abdominal total y anastomosis ileorrectal

Se trata de una opción quirúrgica para la constipación de tránsito lento intratable. Antes de considerar la cirugía, deben hacerse pruebas diagnósticas completas, incluida la  manometría colónica y corroborar si el paciente también padece disfunción de salida.

A pesar de haber obtenido resultados excelentes, con tasas de satisfacción tan elevadas como 100% en los pacientes con constipación pura de tránsito lento, los resultados en los estudios más antiguos en pacientes con trastornos mixtos (por ej., constipación de tránsito lento con características de disfunción de salida) fueron menos predecibles.

Estudios más recientes han reportado tasas de morbilidad a largo plazo y de satisfacción postoperatoria comparables en aquellos pacientes con constipación pura de tránsito lento y un trastorno mixto, lo que indica que la selección de los pacientes probablemente sea la clave para un resultado favorable.

En algunos pacientes también se puede considerar la colectomía parcial basada en las mediciones del tiempo de tránsito colónico segmentario.

♦ Resección transanal con agrafes

La resección transanal con agrafes de la mucosa rectal redundante es una opción para los pacientes con trastornos defecatorios, específicamente si tienen grandes rectoceles e intussuscepción rectal no accesibles al tratamiento con ejercicios de reeducación del piso pélvico.

La eficacia de este procedimiento para el control de los síntomas y el mejoramiento de la calidad de vida oscila entre el 77% y el 81% a los 12 meses, aunque se han comprobado tasas de complicaciones tan elevadas como 46% y resultados a largo plazo decepcionantes, lo que en EE. UU. ha disuadido de aceptar ampliamente este procedimiento.

Referencias bilibiográficas

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Controversias Médicas

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 13:26
 

La verdad y otras mentiras

Controversias médicas: lo que se calla (pero no se puede ocultar)

Acerca de la razón, el fanatismo y la falta de espíritu científico para dirimir controversias.

Autor: Daniel Flichtentrei 

"Fulgor mediocre que resplandece por obra de la oscuridad vecina". Alejandra Pizarnik

Es natural y deseable que en el ámbito de la ciencia (y en el de la medicina que no es una ciencia) existan controversias. Es siempre saludable que se confronten hipótesis diferentes ante la complejidad de los hechos que estudiamos. Es un paso imprescindible y enriquecedor para abrir las puertas a la etapa siguiente: la de la contrastación empírica mediante el experimento o el ensayo clínico. La “verdad”, tal como el método científico la concibe, opera por aproximaciones sucesivas. Las afirmaciones son siempre puestas a prueba sin importar quién las pronuncia, quien las defiende, ni qué intereses las impulsan. La ciencia no admite el criterio de autoridad sino el de la prueba.   

Lo que no es admisible, porque a todas luces contradice los fundamentos del método científico, es la existencia de tribus, sectas, clanes, facciones, camarillas o secuaces. Los hechos son inmunes a las fraternidades y a las logias. No se alcanzan verdades más contundentes por el énfasis con el que se las expresa ni por la pertenencia a grupos en pugna. Se necesitan argumentos, no la ciega obediencia del fanático. 

Hay muchas áreas del conocimiento médico donde se comprueba este desvío desde la controversia hacia la confrontación. Desde el intercambio constructivo y enriquecedor de ideas hacia la disputa cargada de agresiones y resentimientos. En circunstancias como éstas, el resultado deja de ser una ganancia de conocimiento para convertirse en una derrota de la verdad, una patética desfiguración de los hechos y un absurdo sabotaje a la razón argumental. Todos pierden.

Solo por mencionar un par de ejemplos podríamos analizar lo que ocurre en la nutrición humana o en el abordaje de las enfermedades mentales.

La nutrición: ciencia débil e idolatría por las correlaciones

"Si una opinión dada sólo es aceptable para los miembros de algún grupo social, entonces es ideológica, y no científica". Mario Bunge

En la nutrición la epidemiología no cesa de describir una catástrofe que involucra a la humanidad entera. La transición de los patrones alimentarios nos ha llevado a un punto donde el sobrepeso, la obesidad y sus enfermedades relacionadas amenazan con convertirse en el problema sanitario más grave de la humanidad en nuestros días. Como en todos los asuntos complejos, las causas son múltiples y transitan por la delgada línea que corre entre la biología y la cultura. Somos seres abiertos al ambiente, sistemas en permanente interacción con el contexto. Nada de lo que nos rodea deja de tener su impacto orgánico en nuestra propia constitución. La conducta humana no es un simple efecto del libre albedrío (voluntaria y consciente). Decidimos de acuerdo a nuestra biología, a nuestra biografía situada en un medio ambiente determinado. Así somos.

Las guías nutricionales de los últimos cincuenta años se han formulado sustentadas en estudios observacionales de baja calidad. La propia naturaleza del fenómeno de la comensalidad hace muy difícil encontrar una metodología apropiada y confiable para extraer conclusiones. Se ha demostrado hasta el hartazgo la debilidad de los estudios basados en el auto-reporte y lo aventurado de formular recomendaciones a partir de ellos. La combinación de investigaciones débiles, metodologías inadecuadas y, no pocas veces, intereses ilegítimos han sido la dudosa base de muchas recomendaciones.

Desde hace muchos años se emplean estrategias retóricas con el fin de consolidar opiniones interesadas. Toda propuesta que contradiga al mainstream nutricional es denominada “moda”, mientras a sus propias propuestas –casi siempre tan inconsistentes como las que critican- se las denomina guías, recomendaciones, consensos, etc. En medicina los calificativos no dicen nada que nos ayude a tomar decisiones. Lo que se reclama es que se nos muestren hechos, consecuencias concretas de cada intervención sobre los pacientes reales. Contrastaciones empíricas -basadas en ensayos clínicos de alta calidad- entre una y otra alternativa. El resto es verborragia insustancial. Temor a perder un poder que ven peligrar a la luz de la catastrófica realidad que no hemos podido / sabido modificar. De este modo lo único que se consigue es que pierda la ciencia, pierda la gente.

Basta preguntar a cientos de médicos cuántos de sus pacientes presentan exceso de peso y cuáles son los resultados de sus intervenciones para controlarlo para tener una idea del panorama de una realidad que ya no se puede ocultar.

 

Todos los días asistimos a defensas enfáticas de propuestas que han fracaso de un modo escandaloso. Nada puede cambiar si antes no se acepta que lo que hemos estado haciendo es insuficiente o erróneo o ilegítimo. Basta recorrer la historia para descubrir la oscura trama de influencias que dieron origen a la ortodoxia nutricional. Desde Ancel Keys hasta las guías vigentes. Desde la fobia a las grasas saturadas (hoy en retroceso) hasta el encendido rechazo a las dietas bajas en carbohidratos para pacientes diabéticos o resistentes a la insulina con disrrupción metabólica como si fueran una propuesta criminal y no una alternativa más a evaluar científicamente en casos concretos.

Se repite a voz en cuello -y con tozuda insistencia- la voluntad de convertir a un problema complejo y multideterminado (social, metabólico y conductual) en un mero problema psicológico revictimizando a las enfermos y haciéndolos responsables de una conducta que la mayoría de las veces es un síntoma y no la causa de la enfermedad. Se ignoran los determinantes biológicos de la conducta ingestiva así como la influencia que el tipo de alimentos consumidos ejercen sobre ella en un ambiente obesogénico que facilita las condiciones de posibilidad que producen la alarmante situación actual. ¡Resultados! Es lo que los médicos que todos los días atendemos a pacientes desilusionados por el fracaso permanente y la culpabilización constante necesitamos con urgencia. No discursos arrogantes ni propuestas idílicas de encantadores de serpientes. ¡Resultados!

Las enfermedades mentales: falsos abrazos bajo un fuego cruzado

"En ciencia la única verdad sagrada, es que no hay verdades sagradas". Carl Sagan

En lo relativo a las enfermedades mentales ocurre algo diferente, tal vez peor. Conviven mediante una diplomacia hipócrita diversos marcos teóricos que se contraponen entre sí de un modo muchas veces irreconciliable. El espectro es amplio y descorazonador. Desde una psiquiatría que se propone basarse en evidencias científicas rigurosas sin sacrificar su aspecto humano de contención del padecimiento de las personas, hasta un abordaje que se siente “dueño” de la subjetividad y se atribuye el patrimonio exclusivo de la capacidad de considerar al paciente como sujeto único e irrepetible (algo que toda la medicina, sin importar su especialidad,  viene haciendo desde hace más de 2000 años) pero resiste obstinadamente a cualquier demanda de pruebas que evalúen sus intervenciones. Si la ciencia se torna impensable para las humanidades y éstas innecesarias para los científicos, el futuro no puede menos que representar un escenario de alto riesgo.

Detrás del discurso de la integración y de la inter/transdisciplina se escuchan los ecos de lo que se confiesa en conversaciones privadas pero –salvo honrosas excepciones- se calla en público. Acusaciones mutuas, descalificaciones recíprocas, pugnas descarnadas por la hegemonía y el poder. En un espacio de “paz armada” repleto de falsos discursos conciliatorios y de mesas redondas donde cada uno simula un acuerdo imposible, pacientes y médicos en formación, rebotan de un campo al otro como la sufrida pelota de este juego absurdo. Desorientados, perdidos en una batalla que no es la suya, buscan referencias a las que aferrarse como a un salvavidas, una brújula en la tormenta.

La imposibilidad para identificar el tipo de abordaje con el que un paciente psiquiátrico será tratado deteriora la confianza del médico que debe derivarlo al especialista y desorienta a los pacientes y a sus familias.

 

La psiquiatría se encuentra en una situación particular: carece por el momento de indicadores objetivos que permitan contrastar con ellos los diagnósticos presuntivos. Esa carencia hace necesario que el diagnóstico se base en los síntomas subjetivos que los enfermos manifiestan. Esta deficiencia se va superando día a día con los nuevos desarrollos de las neurociencias, que aportan aquello de lo que el ámbito de las enfermedades mentales ha carecido durante tanto tiempo.

Los impresionantes éxitos de la ciencia se deben al abandono del empirismo y a la adopción del método científico, no al contrario. Es imperativo exactificar las ideas intuitivas interesantes, convertirlas en proposiciones que posean una forma lógica o matemática precisa. Tal como afirma Mario Bunge: "hay leyes objetivas, es decir, pautas a las que se ajustan las cosas, independientemente de nuestra actividad cognoscitiva". El conocimiento científico se sustenta en dos pilares: los datos concretos y las teorías capaces de explicarlos. No en un repertorio de "visiones" de iluminados o en juicios enfáticos exentos de análisis y de comprobación. Ni en el trabajo arduo pero errático del “cazador / recolector” de datos que no es guiado por una hipótesis plausible que lo oriente.

En ciencia, la intuición es un insumo necesario pero insuficiente. Se puede describir, pero es necesario explicar para comprender. Cualquiera puede afirmar que al suceso A es causado por el suceso B, pero si no aclara cómo se produce ese pasaje, no nos dirá nada que valga la pena escuchar. La correlación estadística sólo mide el grado de asociación entre dos variables pero perfectamente puede ocurrir que ninguna sea la  causa de la otra. Las hipótesis imprecisas, las meras asociaciones y, mucho menos, la simple opinión sin respaldo, no pueden ser resultados finales de una investigación. Son puntos de partida, no de llegada.

El conocimiento crítico se caracteriza por la conciencia de sus supuestos implícitos, de sus límites y por la innegociable exigencia de comprobación. El resto es pseudociencia, ideología, evangelización o disputa por la hegemonía disfrazada de búsqueda del conocimiento. La ciencia se ocupa de problemas no de misterios, se fundamenta en la razón y en la experiencia controlada, no en el elogio del irracionalismo metodológico ni en la interpretación exasperada.

Gritos vs argumentos

"Soñaste angelitos muy profesionales que iban al grano jugando a los gangsters..." (Patricio Rey)

Ante la controversia es inútil el griterío histérico, la ofensa o el enojo. No se cuestiona a las personas sino a las ideas. No está en juego ni la identidad ni el honor de nadie. Se trata de la validez de un argumento no de quienes lo sostienen. El punto en discusión son las evidencias que apoyan o refutan una hipótesis, no las cuestiones de poder, ni la solidaridad corporativa. El resto es pura falacia ad hominem, bocas selladas por la omertá o falsos códigos de yakuza.

Las opiniones son válidas, las creencias respetables, la autoridad reconocida. Pero la ciencia es otra cosa. Su alimento son los hechos, su estrategia es poner a prueba las ideas, desconfiar, seguir la huella de lo que sabe como un sabueso que busca pruebas en medio de la oscura y tupida selva de la vida real. La ciencia es un perro desconfiado.

No es mediante el ejercicio de una ignorancia sistemática y de la pedantería elevada al rango de género discursivo que nos ayudarán a comprender el presente. Pero tampoco silenciando un conflicto evidente o simulando que nada ocurre mientras nada se resuelve.

No es que la ciencia no merezca  una crítica implacable, por el contrario la reclama a gritos. Ocurre que es imposible reflexionar sobre aquello que se desconoce. Resulta vergonzoso que  el analfabetismo científico no constituya un obstáculo -de pura honestidad intelectual- para opinar acerca de lo que se ignora. Que todos los días se formulen críticas rimbombantes a conceptos  sobre los que no se tiene la menor idea (psiquiatría genética, psicofarmacología, biología molecular de las enfermedades mentales) es un patético signo de los tiempos.

La racionalidad es un imperativo no sólo metodológico, sino también moral. Es el modo en que la medicina ofrece a las personas una respuesta fundada en la razón, que es el punto más alto al que ha llegado el pensamiento de la humanidad. Si no fuera así, nuestra salud estaría todavía librada a los desvaríos de la lectura de la borra de café, de los astros, de las vísceras de las aves o a la interpretación de los sueños.

Link: http://www.intramed.net

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Cuando el cuerpo rechaza un tratamiento médico

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 02:52
 

Magglio Boscarino, quien sufre de la enfermedad de Pompe, junto a Becka, su madre | Credit: Max Whittaker para The New York Times

Cuando el cuerpo rechaza un tratamiento médico

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Cuidados paliativos para enfermos graves

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 05:25
 

 Cuidados paliativos para enfermos graves

 

Autor: Amy S. Kelley, R. Sean Morrison Palliative Care for the Seriously Ill. N Engl J Med 2015;373:747-55

Es la especialidad interdisciplinaria destinada a mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades graves y sus familias. Se destacan los conceptos clave y los acontecimientos recientes en la práctica clínica.

Introducción

Cuidados paliativos es la especialidad interdisciplinaria destinada a mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades graves y sus familias.Durante la última década, este campo ha experimentado un crecimiento y cambios importantes, incluyendo abundante evidencia, nuevos modelos de prestación de servicios, mecanismos innovadores de pago y aumento de la conciencia pública y profesional.

Conceptos básicos

"El cuidado paliativo es el cuidado interdisciplinario (medicina, enfermería, trabajo social, capellanía y otras especialidades, según necesidad) destinado a mejorar la calidad de vida de las personas de cualquier edad que viven con alguna enfermedad grave y la de sus familias"

En EE. UU. y cada vez más en la mayoría de los países, los cuidados paliativos y de hospicio tienen significados distintos. El cuidado paliativo es el cuidado interdisciplinario (medicina, enfermería, trabajo social, capellanía y otras especialidades, según necesidad) destinado a mejorar la calidad de vida de las personas de cualquier edad que viven con alguna enfermedad grave y la de sus familias. Para el tratamiento del dolor y otros síntomas como así las alteraciones psicológicas y la angustia espiritual, utilizando las posibilidades que brindan las habilidades para la comunicación avanzada para establecer objetivos terapéuticos y ayudar a compartir las metas de los tratamientos individualizados, coordinando la atención sofisticada con los cuidados paliativos, lo que proporciona un apoyo adicional para los pacientes, sus seres queridos y los médicos tratantes. Idealmente, los cuidados paliativos se inician en el momento del diagnóstico y se indican coordinadamente con todos los demás tratamientos dirigidos a la enfermedad o curativos.

El hospicio, por el contrario, es un sistema formal de atención interdisciplinaria que ofrece servicios de cuidados paliativos a los moribundos, en los últimos meses de vida. Fue desarrollado en 1967 por Dame Cicely Saunders para proporcionar un entorno y modelo de atención antes de de morir, a las personas que sufren cáncer avanzado. Hoy en día, el contexto para el cuidado de hospicio y los mecanismos de pago varían de un país a otro. En EE. UU,  a diferencia de la mayoría de los otros países, donde el hospicio es un sistema relativamente independiente de la atención a los enfermos terminales.

Los criterios de elegibilidad dependen de los beneficios del seguro y de los programas federales (Medicare, Medicaid, Veterans Affairs) mientras que los hospicios certificados por Medicare están sujetos a estrictos requisitos reglamentarios. Actualmente, los pacientes reciben atención de hospicio si tienen un pronóstico de supervivencia ≤6 meses y están dispuestos a renunciar a los tratamientos curativos. Medicare incluye la exigencia de renunciar a los servicios que se detallan en la Parte A.

En este artículo, los autores utilizan el término "hospicio" para describir el sistema de atención de salud de EE. UU. que proporciona cuidados paliativos bajo el beneficio de hospicio de Medicare; el término "cuidados paliativos" lo usan para describir la especialidad interdisciplinaria, y "medicina paliativa" para describir la subespecialidad formal de la American Board of Medical Specialties(Junta Americana de Especialidades Médicas).

 

Componentes básicos de los cuidados paliativos

Los componentes básicos de los cuidados paliativos incluyen la evaluación y el tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, la identificación y el apoyo de la angustia espiritual, la comunicación con los especialistas para establecer los objetivos de la atención y la ayuda a las decisiones médicas complejas, como así la coordinación de  la atención.

Idealmente, muchos de estos componentes pueden y deben ser proporcionados a por los médicos de atención primaria─en la forma en que estos médicos manejan por ejemplo la hipertensión o la diabetes y no como se hace en la práctica cardiológica o endocrinológica ─junto con el equipo de especialistas de cuidados paliativos para los casos más complejos y difíciles. Sin embargo, la mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud actual han tenido poca o ninguna formación en estas áreas. La evidencia proviene principalmente de estudios de observación, con un número creciente de ensayos controlados aleatorizados.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

Síntomas físicos y psicológicos

Mientras que el dolor es el síntoma experimentado por las personas con enfermedades graves comunes más estudiado, los estudios de observación sobre la prevalencia sugieren que el dolor es solo uno de muchos síntomas angustiantes. En el contexto de la enfermedad avanzada está indicada la evaluación integral de los síntomas mediante instrumentos validados. En comparación con la atención estándar, que incluye la historia clínica y la revisión de los sistemas, la evaluación formal de los síntomas mediante instrumentos validados puede mejorar la identificación de los síntomas angustiantes y dar lugar a una mayor comodidad y mejores resultados.

Espiritualidad

Los datos obtenidos indican que el desasosiego espiritual es común en las personas con enfermedad grave y que la mayoría quiere discutirlo con su médico. Sin embargo, menos del 50% de los médicos cree que debe intervenir en este aspecto de la enfermedad y solo una minoría de los pacientes informa que recibe apoyo para sus necesidades espirituales.

Por amplio consenso se sostiene que la atención espiritual debe estar brindada por los capellanes, pero hay un número insuficiente de capellanes para la atención de la salud y muy pocos están certificados para los cuidados paliativos. Por lo tanto, los enfermos más graves dependen de otros miembros del equipo de atención de la salud para hacer frente a las preocupaciones espirituales.

Diversos estudios destacan la importancia de la espiritualidad y la práctica religiosa para los resultados en los pacientes gravemente enfermos. Los estudios de observación realizados por Winkelman et al. mostraron que los pacientes con cáncer que no tenían satisfecha la atención de sus preocupaciones espirituales eran más propensos a tener una calidad de vida psicológica significativamente peor que los pacientes cuyas preocupaciones espirituales estaban asistidas.

Por otra parte, un estudio de cohorte multicéntrico de 343 pacientes con cáncer avanzado mostró que los pacientes cuyas necesidades espirituales cerca del final de la vida recibieron más atención de hospicio tenían menos probabilidades de ser sometidos a intervenciones complejas sin beneficios que aquellos cuyas necesidades estaban atendidas y, además, que el apoyo espiritual del equipo médico o del capellán se asoció con un mayor puntaje de calidad de vida.

En la misma cohorte, los pacientes que se apoyaban en gran medida en su fe religiosa para lidiar con el cáncer eran más propensos a ser intubados e internados en la unidad de cuidados intensivos que aquellos con un bajo nivel de adaptación religiosa, cerca del final de su vida. Si bien el consenso apoya la derivación a un capellán cuando se identifican inquietudes espirituales, la eficacia de las intervenciones espirituales no ha sido estudiada. Del mismo modo, se desconocen los mecanismos por los cuales la angustia espiritual afecta los resultados y si estos mecanismos son modificables.

Habilidades comunicativas

La investigación empírica que se centra en la comunicación en el contexto de una enfermedad grave ha crecido rápidamente en la última década. Siguiendo los enfoques consensuados para llevar a cabo conversaciones difíciles (por ej., "malas noticias"), se han realizado ensayos aleatorizados y evaluación de las habilidades antes y después del entrenamiento y han estudiado rigurosamente estos enfoques, perfeccionado los marcos para estas discusiones, identificado las habilidades básicas de comunicación y examinaron los resultados clínicos asociados a un entrenamiento de comunicación eficaz.

Los escenarios de una comunicación común pueden involucrar la comunicación de noticias graves, la discusión de la incertidumbre pronóstica, el establecimiento de objetivos para la atención y las opciones para la selección del tratamiento.

Se ha han perfeccionado las herramientas para el conocimiento del contexto clínico específico, como SPIKES (creación de la entrevista, evaluación de la percepción del paciente, obtención de la solicitud del paciente, ofrecimiento de conocimientos e información, respuesta a la emoción, y resumen de la discusión) y se han identificado competencias básicas para una comunicación efectiva, expresando la preferencia por el uso de las declaraciones de NURSE (nomenclatura, comprensión, respeto, apoyo y exploración). Ahora existen programas de entrenamiento de las habilidades para la comunicación que se basan en la investigación empírica. Se pueden hallar on line (www.capc.org/topics/-and-paliative-care; (www.vitaltalk.org).

En un gran estudio de cohorte prospectivo de pacientes con cáncer avanzado, los pacientes que habían debatido con su médico acerca de las metas de atención eran menos propensos a morir en una UTI o a recibir ventilación mecánica y resucitación cardiopulmonar y tenían más posibilidad de recibir atención de hospicio durante más de 1 semana.

Otro estudio prospectivo de cohorte con pacientes de UTI y sus familias mostró que las discusiones estructuradas sobre los deseos de los pacientes para la atención al final de su vida útil se asociaron con un aumento significativo de la satisfacción general de la familia con su atención en la UTI y la toma de decisiones. También se han logrado considerables avances en la planificación anticipada de la atención y el apoyo a las decisiones sobre las herramientas de soporte. Es particularmente importante para los médicos que reciben entrenamiento de las habilidades básicas para los cuidados paliativos que están tratando de involucrar a los pacientes en la planificación anticipada de los cuidados paliativos avanzados, la creación de sitios web de uso público con materiales provenientes de estos estudios (por ej., www.prepareforyourcare.org, www.agingwithdignity.org/five-wishes.php y, www.acpdecisions.org).

Modelos de Cuidados Paliativos

Hospitales

El entorno más común para los servicios paliativos no de hospicio en EE. UU. y gran parte del mundo es el hospital de agudos. Inicialmente establecidos en los centros médicos académicos de América del Norte, los programas de cuidados paliativos se han extendido a otros tipos de hospitales. De hecho, a lo largo de la última década, los programas de cuidados paliativos han crecido más de un 150%, de tal manera que casi el 90% de los hospitales de ≥300 camas y dos  tercios de los hospitales con ≥50 camas ahora tienen programas de cuidados paliativos. A partir de 2011, la Comisión Mixta estableció la Advanced Certification for Palliative Care Programs (Certificación Avanzada para Pogramas de Cuidados Paliativos). Hasta la fecha, se han certificado 82 programas.

Dentro de los hospitales, el modelo básico de prestaciones es el equipo de consulta interdisciplinario. Los grandes hospitales y los programas formales también pueden incluir unidades de internación. Además de estos modelos tradicionales, se han creado nuevos servicios con innovaciones como la inclusión de equipos para UTI, la planificación de modelos de cogestión, en los cuales un especialista en cuidados paliativo se vincula con un equipo de una especialidad ya existente (por ej., oncología) y dispone automáticamente las derivaciones a cuidados paliativos.

Varios ensayos aleatorizados y controlados y algunos estudios de observación que han comparado los resultados en enfermos graves que fueron derivados a cuidados paliativos hospitalarios con los resultados de los pacientes  que recibieron la atención habitual hallaron una reducción de las molestias sintomáticas, mejoría de la calidad de vida y disminución del malestar espiritual. Aunque varios estudios cuasi-experimentales han demostrado también una reducción de los costos y la utilización de recursos, no se han hecho estudios formales de la rentabilidad (es decir, medición de los costos y una serie de resultados de los pacientes y los familiares).

Comunidad

En EE. UU, históricamente se ha contado con cuidados paliativos en la comunidad, a través de programas de cuidados paliativos y, por lo tanto, están disponibles solo para los pacientes con un pronóstico de supervivencia ≤6 meses que decidieron renunciar a los tratamientos curativos. El hospicio continúa brindando mayor proporción de cuidados paliativos domiciliaros pero este cuidado se hace por períodos limitados y solo durante las etapas finales de la enfermedad. La satisfacción en cuanto a la calidad general y los cuidados paliativos ha sido consistentemente elevada.

En la última década se han desarrollado modelos de cuidados paliativos comunitarios para atender a las personas gravemente enfermas que no son elegibles para el hospicio. Estos programas están evolucionando rápidamente como resultado de la Ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act: ACA), la cual amplió los programas de costos compartidos (por ej., organizaciones de rendición de cuentas), creó programas de pago incluido y alentó la formación de programas de Medicare y Medicaid manejados comercialmente.

Debido a los incentivos previstos en estos nuevos programas, los pagadores privados y los planes de Medicare Advantage han sido los primeros en desarrollar programas de cuidados paliativos ACA: debido a su potencial para reducir los costos y mejorar la calidad. Estos programas utilizan equipos interdisciplinarios de cuidados paliativos para establecer objetivos de atención claros, mejorar el manejo de los síntomas y el apoyo a los cuidadores en el hogar, coordinar la atención y proporcionar apoyo adicional al tratamiento médico. A diferencia de los programas tradicionales para el tratamiento de la enfermedad crónica, estos nuevos programas sirven para una población altamente compleja y están diseñados para incluir los dominios básicos de los cuidados paliativos.

Aunque todavía se necesitan datos confirmados de la rentabilidad, los datos preliminares provenientes de la observación y de los programas comunitarios, más la evidencia de los ensayos aleatorizados de otros programas de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios, han demostrado una mejoría del manejo de los síntomas del puntaje de satisfacción del paciente y la familia y, una reducción significativa de las tasas de hospitalización, consultas al servicio de emergencia, días en la UTI y visitas al consultorio médico.

Por otra parte, en 2 ensayos aleatorizados de ciertas subpoblaciones, las personas que reciben cuidados paliativos en la comunidad tienen mayor supervivencia que las personas con el mismo diagnóstico que residen en la comunidad y no están sometidas a cuidados paliativos. Se necesitan más estudios para replicar este beneficio observado en la supervivencia y dilucidar los mecanismos, porque la supervivencia no fue el resultado primario en ninguno de los estudios citados. Los servicios de cuidados paliativos brindados en la comunidad están mejor desarrollados en Canadá, Europa Occidental y Australia que en EE. UU.

Atención a largo plazo

Aproximadamente 1,8 millones de residentes de EE. UU. viven en hogares de ancianos, y se espera que este número llegue al doble en 2030. Las necesidades de cuidados paliativos de esta población son muy amplias. Más del 25% de las personas de edad avanzada muere en hogares de ancianos, el 67% de las personas con demencia avanzada vive sus últimos días en ese entorno y más de la mitad de los residentes de hogares de ancianos son dependientes y requieren ayuda para las actividades de la vida diaria.

Actualmente, hay 3 modelos para brindar cuidados paliativos en los hogares de ancianos. El modelo más establecido es el hospicio. Muchos hogares de ancianos contratan a una agencia de hospicio para los servicios, y el porcentaje de personas en hogares de ancianos que recibe cuidados paliativos antes de morir aumentó del 14% en 1999 al 33% en 2006.

En comparación con el cuidado de ancianos sin la modalidad de hospicio, la utilización de cuidados paliativos en residencias geriátricas se asocia con tasas más bajas de terapias invasivas y hospitalizaciones, mejor manejo  del dolor y los síntomas, y mayor satisfacción de la familia con la atención recibida. Sin embargo, el requisito de un pronóstico de 6 meses para elegir a un paciente para que reciba la atención de hospicio limita mucho el acceso, dada la duración de la necesidad y el pronóstico impredecible de la mayoría de los residentes en hogares de ancianos.

Otro modelo es la consulta de cuidados paliativos, en la que un médico de cuidados paliativos externo o una enfermera brinda recomendaciones a los médicos de los hogares de ancianos y factura según la Parte B de Medicare. Las dificultades relacionadas con este modelo son la falta de mecanismos de reembolso para los miembros del equipo de cuidados paliativos no médicos y la dependencia del personal de enfermería de la residencia─que no está formado en cuidados paliativos─para dar cumplimiento a las recomendaciones y hacer el seguimiento apropiado. Por último, algunas residencias para la atención de ancianos han desarrollado equipos internos de cuidados paliativos o unidades especializadas que están dedicadas principalmente a los residentes con demencia avanzada.

Ampliación del acceso a Cuidados Paliativos y Barreras para su aplicación

Aunque los cuidados paliativos inicialmente estaban destinados a los pacientes oncológicos, la población de pacientes que puede beneficiarse de los cuidados paliativos se ha ampliado considerablemente. Hasta la fecha, muchos ensayos aleatorizados y controlados y estudios de casos y controles de intervenciones de cuidados paliativos han mostrado reducciones en los síntomas y la utilización de la atención de la salud y, mejoras en la calidad de vida y la satisfacción de la familia en un amplio espectro poblacional, incluyendo los pacientes con cáncer avanzado, enfermedad neurológica o pulmonar y adultos mayores con múltiples enfermedades coexistentes y fragilidad.

La población de pacientes que más se beneficia de la derivación a cuidados paliativos y de la elección apropiada del momento de la derivación todavía se basan en la investigación empírica, si bien para los pacientes con cáncer avanzado, enfermedad neurológica o daño orgánico; aquellos con múltiples condiciones coexistentes, fragilidad o deterioro cognitivo avanzado; o que tienen una carga elevada de tratamiento sintomático o iatrogénico, (por ej., los que han recibido un trasplante de médula ósea para la leucemia aguda) y los que tienen necesidades familiares o de los cuidadores gravosas, independientemente del pronóstico, se recomienda (por consenso) hacer la derivación en el momento del diagnóstico.

Hay barreras importantes que pueden impedir que muchas personas accedan a los servicios de cuidados paliativos. En primer lugar, el número de especialistas en cuidados paliativos está muy por debajo del requerido para atender a la población necesitada. Un estudio de 2010 estimó que se necesitan entre 6.000 y 18.000 médicos más para satisfacer solo la demanda actual de los pacientes hospitalizados. También existe una escasez similar en otras disciplinas. La demanda para la expansión de los servicios de cuidados paliativos en los nuevos centros de atención creados a partir de los incentivos de la aplicación de la ACA y la Joint Commission Advanced Certification for Palliative Care  limita aún más la aplicación especializada de los cuidados paliativos.

Por último, hay determinantes regionales, socioeconómicos, raciales y étnicos que influyen en el  acceso a los cuidados paliativos. Los factores asociados a la mayor disponibilidad de cuidados paliativos hospitalarios incluyen la falta de lucro, los lugares geográficos fuera del sur de EE. UU, los hospitales universitarios y los hospitales confesionales. Por otra parte, las personas de razas y grupos étnicos minoritarios acceden a los servicios de atención y de cuidados paliativos con mucha menor frecuencia que las personas de raza blanca. Esta situación es particularmente preocupante dada la evidencia de que, en comparación con las personas de raza blanca, estos grupos tienen tasas más elevadas de dolor tratado inadecuadamente, preferencia por tratamientos médicos discordantes y baja satisfacción con la atención y la comunicación con el prestador.

Disparidad de la evidencia y futuro de las investigaciones

Las competencias más importantes de los cuidados paliativos son la comunicación, el manejo del dolor y otros síntomas y la evaluación psicosocial

Es necesario financiar y realizar investigaciones importantes para establecer si los cuidados paliativos pueden alcanzar su potencial para aumentar el valor en toda la atención del sistema de salud.

En primer lugar, como se señaló anteriormente, es necesario esclarecer las discrepancias importantes en la evidencia clínica sobre la manera en que las personas con enfermedades graves pueden recibir la mejor atención disponible. Por ejemplo, las bases biológicas de otros síntomas diferentes del dolor son poco conocidas, y los tratamientos de síntomas como la disnea, la fatiga, el prurito, el delirio e incluso el dolor son subóptimos, y se necesitan ensayos aleatorizados y controlados de las intervenciones, para identificar la forma de mejorar la atención a los pacientes con esos síntomas.

En segundo lugar, todavía falta describir la naturaleza y magnitud de esas necesidades de los adultos mayores con enfermedad graves y de sus cuidadores. En particular, se deben investigar las necesidades de atención complejas de los pacientes con múltiples enfermedades coexistentes. Es necesario definir la población en riesgo, más allá de las definiciones basadas en la enfermedad o el pronóstico y se requiere una mejor comprensión de las necesidades de estas personas y sus cuidadores para el desarrollar modelos de atención dirigida y, dada la inadecuada disponibilidad de profesionales, para desplegar una fuerza de trabajo de manera eficiente.

En tercer lugar, se necesitan datos que orienten la atención de los niños gravemente y adultos con demencia en su fase terminal. Por último, es importante el desarrollo y la evaluación de modelos de atención de cuidados paliativos extrahospitalarios. Para la realización de estas investigaciones se necesita aumentar la financiación de las investigaciones para cuidados paliativos en más del 0,01% del presupuesto de National Institutes of Health que actualmente está destinado a ese campo de la medicina.

También necesitan mejorar el conocimiento de los cuidados paliativos y las habilidades de los médicos de especialidades no paliativas para satisfacer las necesidades de los pacientes. La ampliación de las habilidades básicas de los cuidados paliativos de todos los médicos será un paso clave hacia la solución de la escasez de personal de cuidados paliativos.

Las competencias más importantes de los cuidados paliativos son la comunicación, el manejo del dolor y otros síntomas y la evaluación psicosocial, lo que sigue siendo una pequeña parte de la mayoría de los programas de las facultades de medicina y de la formación de los médicos residentes. La gran mayoría de los médicos en ejercicio y médicos en formación tienen habilidades rudimentarias en estas áreas, lo cual afecta negativamente los resultados del paciente y la familia.

Por el contrario, un creciente cuerpo de evidencia indica que estas habilidades (en particular las habilidades de comunicación) se pueden aprender y desarrollar con eficacia y se asocian a mejores resultados. Se necesitan estrategias para ampliar el entrenamiento especializado de cuidados paliativos y la formación generalista en el conocimiento y habilidades principales de los cuidados paliativos.

Existen importantes problemas que obstaculizan el acceso a los cuidados como el hecho que los médicos conciben los cuidados paliativos solamente al final de la vida, o que el cuidado paliativo es sinónimo de hospicio, y que los pacientes reaccionan negativamente y pierden toda esperanza si se le plantea la derivación a esa especialidad.

En contraste con las percepciones de los médicos, una encuesta reciente mostró que, en EE. UU, casi el 90% de los adultos no tenía ningún conocimiento acerca de los cuidados paliativos. Al conocer la definición, más del 90% de los encuestados manifestó que aceptarían recibir cuidados paliativos para ellos o los miembros de su familia y que deben estar universalmente disponibles. Los esfuerzos dirigidos a la comercialización social y educativos deben estar dirigidos  tanto al público como a los médicos.

En la actualidad, en EE.UU. los cuidados paliativos son una especialidad médica en rápido crecimiento. Mucha evidencia muestra que el equipo de cuidados paliativos mejora la calidad de la atención de la salud de las personas que viven con una enfermedad grave y la de su familia, mientras produciéndose al mismo tiempo una reducción de los gastos médicos.

En la mayoría de los hospitales estadounidenses, los equipos de cuidados paliativos están bien establecidos, aunque la penetración es muy variada, y la mayoría de los pacientes y sus familiares siguen sin recibir los beneficios de esta atención. Están surgiendo nuevos modelos de cuidados paliativos a nivel comunitario, aunque todavía no hay datos sobre su rentabilidad.

Es necesario llenar los baches en la investigación para mejorar el déficit de profesionales dedicados a este campo de la medicina, aumentar el poco conocimiento del público y de los médicos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Culpar a la víctima (una mujer obesa y la medicina)

de Administrador TTE - jueves, 23 de febrero de 2017, 21:38
 

La verdad y otras mentiras (relato)

 

Culpar a la víctima (una mujer obesa y la medicina)

Autor: Daniel Flichtentrei

Una mujer obesa no logra bajar de peso, su médica la culpabiliza por su falta de voluntad. Una historia cotidiana de una medicina ciega a su propio fracaso

Fuente: IntraMed

Locura es hacer lo mismo una vez tras otra y esperar resultados diferentes. Albert Einstein

¡No entiendo, te juro que no lo entiendo! Fue lo único que dijo apenas asomó la cabeza. Pegó un portazo, el estruendo hizo temblar el espejo de la sala. Tiró la cartera sobre el sillón y, sin decir ni una palabra más, se encerró en el baño. Escuché el ruido de la llave girando en la cerradura primero y el sollozo intermitente de Mary después. Creo que en un rapto de ira pateó el tachito metálico de la basura dos o tres veces. Sonó como un platillo de murga y luego un vibrato agudo y prolongado que se fue apagando hasta hacerse silencio. Me acerqué despacio, apoyé la oreja sobre la puerta. El sonido del llanto se aceleraba con intermitencias para estallar en una especie de grito ahogado de impotencia y después volver a comenzar en un ciclo que parecía no tener fin. ¡No entiendo, juro que no lo entiendo! Repetía de a ratos hablando consigo misma. Golpeé tres veces con los nudillos sobre la madera. La respuesta fue una patada a la puerta. Un impacto contundente y decidido que tiene que haberle dejado el pie doliendo y lastimado. Volví sobre mis pasos y encendí la radio. El mate estaba frío sobre la mesa y el diario abierto en la sección de deportes.

Estamos casados hace treinta y seis años. Aprendí que no debo preguntar qué es lo que la enoja porque la demostración de que yo no me doy cuenta del motivo la altera todavía más. Es una espiral ascendente que gira enloquecida hasta desembocar en un silencio tenso de dientes apretados que puede durar varios días. En general nunca me entero del motivo de su furia, pero me ocupo de que ella no lo sepa. Tal vez Mary tenga razón, yo debería percibir la señales sutiles que explican su conducta antes de que estalle. Los signos premonitorios y la causa que los produce. Pero no soy capaz de hacerlo. Nunca pude. Y eso la enfurece más que nada en el mundo. Aprendí a no preguntar. Incluso, los años, me enseñaron a no sentir esa curiosidad.

Un domingo de verano me pidió que la acompañara al shopping. Sabe que no me gusta, pero a veces me lo pide igual. Quiere obligarme a decirle que no. Pero esa vez le dije que sí. El lugar es espantoso, un laberinto de escaleras mecánicas, luces agresivas, chicos que corren, madres que gritan, adolescentes que se empujan, interminables colas en el cine y ese olor, ese olor nauseabundo a desodorante de ambientes que huele a Miami y a Freeshop.  Caminamos durante más de dos horas, entramos y salimos de varios negocios. Se probó ropa pero ninguna le gustaba. Me hizo detener delante de la vidriera de una casa de zapatos y carteras. –Mirá ese bolso de cuero- me dijo señalando con el dedo -¿no es hermoso? –Sí, le dije sinceramente, es hermoso. Parece hecho por un artesano de campo, me gusta mucho. Seguimos caminando un rato largo. Pero desde ese momento se instaló un silencio de misterio y de reproche. Bajamos a lo cochera, pagamos el estacionamiento, nos sentamos en el auto. Antes de arrancar me dijo: -Si no querías que me comprara el bolso me lo hubieras dicho. A esa altura de la tarde yo ya ni siquiera recordaba de qué bolso me hablaba. ¿Qué bolso?, pregunté. – ¡No te hagas el idiota! El bolso de cuero estilo campestre. Lo recordé de inmediato y comprendí –como en una revelación- el motivo de su silencio. -¿Vos no me preguntaste si quería que lo compres sino si me gustaba? Se mordió el labio inferior, frotó el pie derecho sobre la alfombra del auto como si tuviera un tic nervioso. –No te hagas el tonto, es lo mismo una pregunta que la otra.  -¿Cómo que es lo mismo si me gusta que si quiero que lo compres? Me apretó la muñeca: ¿Vos necesitás subtítulos para entender a la gente? El silencio penitenciario duró hasta la mañana siguiente. Su lógica y la mía van por caminos opuestos. Es una mujer extraordinaria. Inteligente y sensible. No imagino la vida sin ella.

La puerta del baño seguía cerrada. El sollozo se iba enlenteciendo, como agotándose. Volví a golpear pero no hubo respuesta. Volvía de ver a su médica, me preocupó pensar que tal vez le habían encontrado algo grave, alguna complicación en su salud. Decidí esperar.

Mary siempre fue delgada. Pero desde hace unos diez años empezó a subir de peso. Hacía dietas de todo tipo, se anotó en un gimnasio, pero le costaba muchísimo el ejercicio. Su voluntad la obligaba a ir tres veces por semana pero volvía agotada y se tenía que ir a la cama. De todos modos, no solo no bajaba de peso sino que aumentaba. Eso empezó a torturarla. Lo vivía como un fracaso moral. Desde hace tres años también es diabética. Pasa gran parte de su vida entre médicos, análisis clínicos, preparando la alimentación que le indican (que también yo como). Las cosas no iban bien. Le recomendaron controlarse el azúcar en la sangre tres veces al día mediante un pinchazo en el dedo y un monitor de glucemia. Lo hace con regularidad y lleva unas prolijas planillas de Excel donde apunta todos los valores. Durante estos años: ni ha logrado bajar de peso, ni alcanzar el control deseado de la glucosa.

Unos veinte minutos después de encerrarse en el baño escuché el ruido de la ducha y después la vi salir hacia el dormitorio. Me acerqué para ver si podía ayudar en algo. Estaba a oscuras, en la cama, tapada hasta la cabeza. Le acaricié el cabello y le ofrecí un té. Asomó sus ojos verdes y me miró sin responder. Estiró la mano y apretó la mía. –No entiendo, me dijo, te juro que no lo entiendo. Se volvió a tapar. Yo salí hacia la cocina.

Su médica, la Dra. Ramos, la ve casi todos los meses. Mary la respeta mucho y sigue sus indicaciones con todo rigor. Es una profesional seria y de pocas palabras, pero sabe imponer su autoridad. Al principio yo la acompañaba pero ya no lo hago más. Me pone de mal humor ver como la doctora la reta y le pide más compromiso con su enfermedad. Le reclama por los resultados de la balanza y de los análisis. Casi siempre le repite que las mujeres son histéricas, que comen por ansiedad, que descargan en la comida sus frustraciones. – Vos te “comés” lo que no podés decir. A mí me parecía una estupidez ese argumento. Un lugar común machista y sin fundamento. Pero me guardaba esa opinión. Mary acepta que es la responsable de ese fracaso y baja la cabeza sin decir nada. Yo sé que no es así. La veo vivir atormentada por lograr esos objetivos. Se priva de todo lo que podría darle placer, cumple los horarios y hace el esfuerzo por comer algo cada cuatro horas, incluso si no tiene hambre. Ya no vamos a los compromisos sociales que tanto disfrutaba para no tentarse con cosas que no puede comer. Sale a caminar todos los días durante una hora, va al gimnasio pese a que vuelve exhausta y sin energía para sostenerse en pie. No comprendo cómo Mary admite que se la culpe de cosas que no hace y se le exija hacer lo mismo que hace a diario como si no lo hiciera. Pero la Dra. Ramos tiene sobre ella más influencia que los hechos, y que yo.

Sabía que la espera sería larga. Tenía que darle el tiempo para que pudiera encontrar la voluntad y las palabras para contarme lo que le había ocurrido. Recordé que en pocos minutos empezaba el partido, pero no me pareció oportuno prender el televisor.

"Las teorías acerca de que las enfermedades son causadas por estados mentales y que pueden ser curadas con fuerza de voluntad son un indicador de todo lo que no comprendemos acerca de la enfermedad". Susan Sontag

Por consejo de la doctora Ramos fue a la psicóloga durante dos años, dos veces por semana. Yo la esperaba abajo escuchando la radio en el auto. Volvía angustiada, muda hasta llegar a casa. Nunca sirvió de nada respecto de su obesidad. Pero la psicóloga también creía que la responsabilidad era de la pobre Mary y ella estaba de acuerdo. Incluso le dijo que su gordura era la compensación por el embarazo que nunca tuvo. Quisimos ser padres pero no fue posible. Lo intentamos y decidimos aceptarlo. Hace más de treinta años de eso y lo conversamos cientos de veces. Nunca nos sentimos mal. Lo que la psicóloga le decía como una afirmación cierta no era más que una conjetura delirante. Cada una de sus "interpretaciones" era un disparate dicha con énfasis y pedantería. No se permitía ponerlo en duda, ni ella ofrecía prueba alguna acerca de lo que fundaba sus conclusiones. A mí me daba mucha bronca. Sentía que los profesionales hablaban de cosas que leían en sus libros, no de Mary ni de la gente real. Una vez me citó para una entrevista de pareja. La mujer se llamaba Sara, era mucho más gorda que Mary, con la cara pintada como una puerta, arrogante y segura de sí misma. Nos hizo un ejercicio de lo más incómodo. Tuvimos que pararnos uno frente al otro y hacer absurdos movimientos con los brazos y las piernas para aflojarnos. Hizo que nos miráramos a los ojos durante unos minutos interminables, sin hablarnos. Después nos pidió que nos dijéramos lo primero que nos venía a la cabeza, sin pensarlo demasiado. Mary lloró un poco y no dijo nada. Yo dije: -Creo que lo que estamos haciendo es una pelotudez y que la licenciada nos hace perder el tiempo, hacer el ridículo y encima nos cobra el doble que la doctora. Nunca más me volvió a citar. Mary no me habló por una semana. Finalmente, ella misma decidió abandonar las sesiones. A Sara no le gustó nada, le dijo que era otra manera de escapar de sus conflictos, un acto de cobardía. Yo me alegré mucho.-

Le preparé un té de canela y frutos del bosque. Dejé la taza sobre la mesa de luz en una bandejita azteca que compramos en un viaje a México y que a ella le gusta mucho. El aroma atrajo su atención. Se sentó y bebió con sorbos cortos, entre sollozos. Un par de veces tuvo que detenerse para sonarse los mocos.  Estaba hermosa.  Afligida y bella como una nena a la que algo no le salió como esperaba. Me senté a su lado. –No enciendas la luz, me dijo, me duele la cabeza. Casi no podía hablar.

Hace tres o cuatro meses la Dra. Ramos le indicó que se hiciera un electrocardiograma. Fuimos a ver a mi cardiólogo, el Dr. Brandani. Lo conozco hace muchos años, me trata por mi hipertensión, aunque apenas lo veo una o dos veces al año. Es un hombre afectuoso y responsable. Sencillo, sin la pose de “doctor” que tanto nos aleja a veces del médico. Le sacó el electro y redactó un informe para la doctora. Parecía que la consulta ya había terminado, pero Brandani se sentó y nos dijo: -El estudio le sale muy bien, puede quedarse tranquila. Ahora quiero saber cómo está usted. Mary se sintió habilitada para contarle su historia. Habló varios minutos sin que él la interrumpiera. Él hacía gestos de aprobación y algunos sonidos guturales como para quede claro que la estaba escuchando con atención. Se fue encendiendo. Le contó acerca de su desaliento y su decepción porque llevaba varios años cumpliendo todas las indicaciones sin resultados. Cada vez pesaba más y el azúcar no mejoraba. A medida que pasaba el tiempo la doctora le había ido subiendo las dosis de los remedios y agregando otros nuevos. Siempre con el temor de tener que comenzar a inyectarse insulina, algo que la asustaba mucho y que la doctora le decía que una vez comenzado duraba para toda la vida. Pero nada, ni su peso ni su diabetes mejoraban.  –Doctor, le juro que hago todo lo posible pero no mejoro. Yo sé que no me creen, pero me esfuerzo tanto como soy capaz.-

Creo que el té le devolvió algo de calma. Ya no lloraba. Se sentó en la cama y me apretó la mano. Sobre su cabeza estaba el cuadro del casamiento de sus padres. Dos agricultores de la comarca de Ribeira Sacra en Lugo, Ourense que miraban a la cámara aterrorizados y rígidos como estacas. Mary respiraba hondo como buscando el aliento para hablar. Pero volvía a callarse. –Tranquila, le dije, primero te serenás y después conversamos.-

Mary, la fuerza de voluntad es un recurso muy sobrevaluado. Implica un esfuerzo tremendo, imposible de sostener por mucho tiempo. Los juicios morales son un veneno en la medicina

El Dr. Brandani la dejó hablar. Después preguntó: -Si usted cumple con las recomendaciones pero no mejora, ¿no pensaron en cambiarlas? Mary lo miró sorprendida: -¿cambiarlas? Pero, ¿es que hay otras? Le pidió sus análisis y se detuvo un largo rato mirándolos. –Mary, en medicina, como en cualquier tema, cuando algo se hace bien pero no produce el efecto deseado es razonable intentar otra cosa, ¿no le parece? Mary asentía con la cabeza. –Lo que le indica la doctora es correcto, es lo que recomiendan la mayoría de los estudios científicos, pero si no funciona… Mary se fue incorporando sobre la silla, alargaba el cuello como si quisiera atrapar con el cuerpo lo que decía Brandani. Habló con una voz tenue, un susurro, como si se hablara a sí misma: -Creo que la doctora piensa que no funciona porque yo no lo hago bien. El médico la miró a los ojos: ¿y usted qué piensa acerca de eso? –No sé, si ella lo dice, me parece que yo no tengo nada que agregar. Brandani se quedó analizando su respuesta. –Yo no pienso lo mismo, pero no quisiera desautorizar a su doctora que ha actuado de acuerdo a lo que se recomienda. En la vida estamos rodeados de cosas “correctas” que no funcionan como esperamos, ¿no? Mary, la fuerza de voluntad es un recurso muy sobrevaluado. Implica un esfuerzo tremendo, imposible de sostener por mucho tiempo y lo que las personas hacemos, nuestra conducta -comer, por ejemplo-, no siempre es la causa de la obesidad sino su consecuencia. Nos resulta más fácil decir que alguien tiene gula o pereza o que es débil de carácter que pensar en las razones que hacen que se comporte de una manera y no de otra. Los juicios morales son un veneno en la medicina. No solo no son útiles, son perjudiciales. Ante esa afirmación Mary abrió los ojos desmesuradamente, y yo también. Nunca habíamos escuchado algo así. Causas y consecuencias se nos ponían patas para arriba. El Dr. Brandani se estiró sobre el escritorio en dirección a ella y le dijo con tono firme pero comprensivo: Si alguna vez usted quiere probar con otra estrategia podemos intentarlo. Piénselo, tranquila, sin presiones. Mary estuvo de acuerdo. Conversaron por más de una hora.

Durante el viaje de vuelta se lo pasó releyendo las indicaciones: -¡Esto no puede ser!, es todo lo contrario de lo que vengo haciendo durante más de tres años. Estaba desorientada pero con un entusiasmo como hacía mucho que no sentía. Me alegró, le ofrecí acompañarla en el nuevo plan. Hacer una prueba durante algunos meses, como le dijo el doctor Brandani, no podía ser peor que lo que estaba haciendo sin ningún resultado.

Tenía el pelo mojado y olía a shampú de pino. Se aflojó. El cuerpo fue perdiendo la tensión. Algo anunciaba que me iba a hablar. Respeté sus tiempos. En la penumbra, se fue tejiendo una calma que le devolvió las ganas de conversar. –La doctora Ramos se enojó muchísimo. Me trató muy mal. Primero me pesó, después me midió la cintura, me tomó la presión y leyó los nuevos análisis. Me preguntó qué había cambiado. Le conté lo del Dr. Brandani. Fue como si le hubiera encendido una mecha, explotó. Me echó del consultorio. Nunca la había visto así.

La he visto esforzarse cada día durante muchos años por comer lo que le indicaban. A veces lloraba cuando volvía de la doctora. Antes se pesaba todos los días pero desde hace un tiempo no quiere hacerlo más. Ningún consuelo le servía. Yo intentaba tranquilizarla pero nunca le logré. Desde la tarde en que regresamos de ver al Dr. Brandani, los dos cambiamos nuestros hábitos en la casa. Dejamos de comer cada cuatro horas para mantener intervalos libres de alimentos entre una comida y otra. Volvieron los huevos, el queso, la leche entera, la carne y el pescado. Desaparecieron de nuestra casa las harinas, el azúcar y todos los productos “diet”. A cada rato repetíamos una frase del doctor: "coman comida real, no productos industriales", ese fue nuestro matra y nuestra guía en esos días. Nos lo decíamos uno al otro recorriendo las góndolas del supermercado y sacando productos del carrito que hasta entonces comprábamos regularmente creyendo que hacíamos lo correcto (y en general pagando precios más caros). Después de un par de semanas nos sentíamos muy bien, sorprendidos porque nuestro apetito había disminuido notablemente. Mary volvió a pesarse una vez por semana y, por primera vez en mucho tiempo, cada vez pesaba menos. Encontró ropa que hacía años que había descartado y que ahora le quedaba perfecta. Me pidió que le sacara fotos cada quince días para documentar la transformación. El monitoreo del azúcar en la sangre estaba cada vez más bajo, incluso con valores normales por la mañana. Estaba feliz, eufórica. Soñaba con el día en que se hiciera los nuevos análisis y se los llevara a la doctora Ramos: -¡Por fin le voy a dar una alegría!- me decía llena de esperanza.-

Le llevé una aspirina y un vaso de agua. Se la veía mejor. –Andá a ver el partido que juega Racing, después te cuento todo. Le dije que no, que me quería quedar allí. Ella sabe lo que eso significa. Es un acto de amor y sacrificio. Una ofrenda que ella comprendió de inmediato. –Gracias, pero andá, yo sé que lo estás esperando. No me fui. Quería quedarme, incluso si jugaba Racing.

Durante tres meses Mary fue mejorando a un ritmo tan acelerado que nos costaba creerlo. Se pesaba y se medía la glucemia varias veces al día buscando una prueba de que no era un sueño. Hace una semana la acompañé al laboratorio para hacerse los análisis nuevos. No podíamos evitar la ansiedad de la espera hasta recibir los resultados. La tarde del lunes retiramos los análisis. Nos sentamos en un bar y abrimos el sobre como si se tratara de un billete de lotería premiado. Los datos estaban allí, perfectos, como nunca en los últimos años. Brindamos con café y nos abrazamos en la puerta. –Mañana voy a ver a la Dra. Ramos, no aguanto la espera. Quiero que por primera vez me felicite en lugar de retarme. Se va a poner contenta. No quise acompañarla, me pareció que era algo que tenía que hacer sola, era su mérito, su esfuerzo personal. Necesitaba que la doctora la reivindicara en la imagen de fracaso que en general le producía. Se puso en vestido rosa que hacía años que no le entraba y salió hacia el consultorio. Yo la saludé desde la ventana cuando se subía al taxi. Estaba resplandeciente.

Oscurecía, la habitación entraba en una zona de penumbra que apenas dejaba ver la silueta de Mary recostada sobre el respaldo de la cama. Se acomodó con una almohada detrás de la cabeza antes de empezar a hablar.

–Estaba tan feliz, tan ilusionada. La doctora me miró de arriba abajo sin poder creer lo que veía. Me sentí linda por primera vez en mucho tiempo. Me tomó la presión, me pesó y me midió la cintura como hace siempre. Después se detuvo a leer los análisis y marcó con un resaltador amarillo varios resultados. ¿Qué pasó Mary?, me preguntó. ¿Te decidiste a cumplir las indicaciones por fin? Sí, doctora, pero otras indicaciones. Le conté de la entrevista con el Dr. Brandani y le mostré su informe del electrocardiograma. ¿Cómo es la dieta que hiciste? Se la describí con detalle: lo de los horarios, los alimentos que ya no comía y los que había vuelto a comer, todo.  La doctora se fue transformando, se puso pálida, violenta. Corría la silla hacia adelante y hacia atrás como si no encontrara una posición cómoda. Apretaba un lápiz con la mano con tanta fuerza hasta que finalmente lo rompió. Eso la sobresaltó y desató una furia que ya no se detuvo. -¡Es una locura!, fue lo primero que dijo. –Nadie que conozca un poco acerca de lo que dice la ciencia sobre la obesidad y la diabetes haría una recomendación tan ridícula. ¿Así que dos o tres huevos por día? ¿Y nada de productos descremados? ¿Y nada de refrigerios entre comidas? ¡Es un consejo criminal e ignorante, una barbaridad! Intenté decir algo, pero no encontraba una pausa como para que yo pudiera decir algo. Estaba descontrolada, incontenible. –Pero, doctora, ¿no es lo que usted buscaba? No me pedía que bajara de peso, que normalizara la glucosa, que me bajara la presión. Pensé que se iba a alegrar. A esa altura estaba de pie y caminaba nerviosa alrededor del escritorio, por momentos hablaba a mis espaldas y yo tenía que dar vueltas como un trompo para seguirla. -¿Qué clase de locura es esta? Te mando al cardiólogo y él se mete en el tratamiento de tu diabetes. No quiero verte más por acá. Que te trate él y que se haga responsable de lo que te indica. Yo también debería meterme y tratar a sus enfermos cardíacos, eso tendría que hacer. ¿Quién se ha creído que es?  Te está llenando el cuerpo de grasa, puro colesterol es lo que estás comiendo, eso te va a matar.

Me paré, agarré la cartera y caminé unos pasos hacia la puerta. Mis análisis estaban sobre el escritorio así que volví y los guardé. –Doctora usted acaba de ver que mi colesterol no subió y que los triglicéridos bajaron a menos de la mitad. Yo me siento mejor que nunca. No esperaba su enojo, pensé que se pondría feliz.  -¿Feliz? ¿Por qué tendría que ponerme feliz?, porque estás haciendo una locura contraria al más elemental sentido común médico. Eso hombre está loco y vos me has faltado el respeto después de tantos años de atenderte. No quiero que vuelvas por acá. Salí corriendo del consultorio. La secretaria me llamó para darme el próximo turno como siempre pero no pude hablarle. Lloraba sin parar y seguí llorando hasta que llegué a casa. ¡Fue horrible!

Mary volvió a llorar, la abracé, temblaba. Nos quedamos un rato así, callados, recostados unos sobre el otro. Poco a poco su respiración se fue tranquilizando hasta quedarse dormida. Sentí una pena enorme por ella, un dolor que a alguien podría parecerle tonto, pero que para ella y para mí era muy importante. Pasó mucho tiempo hasta que me fui desprendiendo de su cuerpo, la tapé. Se escuchaba el relato del partido a todo volumen desde el departamento de al lado, pero ya no tenía ganas de verlo.

Salí del cuarto, me senté al lado del teléfono. Me quedé mirándolo como si eso pudiera decirme qué hacer. Dudaba entre llamar a la Dra. Ramos o al Dr. Brnadani, lo elegí a él. Me atendió de inmediato desde su celular, estaba manejando el auto, me pidió un momento para estacionar y atenderme. Le conté brevemente lo ocurrido. ¿Cómo está su esposa?, me preguntó. -Ahora duerme, está mejor, le respondí. Su voz llegaba sobre un fondo de motores y bocinas de la calle. –La situación es muy desagradable pero no es extraña, me ha ocurrido con otros pacientes. Usted sabe, la “obediencia debida” y esas cosas. La medicina es difícil y está repleta de incertidumbre. La doctora cree que hace lo correcto, así nos han enseñado. No sean muy duros con ella. Los hechos, a veces, importan menos que las teorías. Es absurdo, pero es así. Ahora hay que apoyar a Mary y seguir haciendo lo mejor para su salud. Usted y yo tenemos que ayudarla, a la doctora tendrán que ayudarla otros, o ella misma tal vez. Les mando un abrazo grande a los dos.

Mary dormía acurrucada como un bebé sobre la cama. En el piso estaba el vestido rosa que había usado esa tarde. Saqué la agenda de teléfonos del cajón de la mesita ratona. Busqué la letra “R”, el único dato en esa página era el de la doctora Ramos. Arranqué la hoja. Encendí la hornalla y apoyé el papel sobre el fuego. Me quedé mirándolo, hipnotizado. Se iluminó con llamas amarillas y un humo espeso y blanco que se demoraba ondulando entre mis dedos. Prendí la tele, Racing ganaba 1 a 0 con un gol de penal. A través de la ventana vi la luna rodeada por un halo de bruma, mi vieja decía que eso anunciaba lluvia. Cargué el mate con yerba, cascarita de limón y peperina; lo agité para separar el palo del polvo. Me senté a esperar que se calentara el agua. Sí, seguro que mañana va a llover.

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D

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Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:17
 

Síndrome cardio-cerebral

Daño cerebral inducido por la insuficiencia cardíaca

Autor: Havakuk O, King KS, Grazette L | Journal of the American College of Cardiology vol . 69, no . 12 , 2017

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El daño cerebral es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Es importante reconocerlo porque con diagnóstico y tratamiento oportunos puede ser reversible

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Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene graves consecuencias sobre otras funciones del organismo, entre ellas las cerebrales. El daño cerebral afecta la evolución de los pacientes. Aunque la disminución del gasto cardíaco y la gran carga de factores de riesgo cardiovascular son las explicaciones predominantes, hay datos que muestran la participación de mecanismos neurohormonales, alimentarios e inflamatorios en este complejo proceso.

Los autores de este trabajo repasan la fisiopatología del daño cerebral en la IC, describen su efecto sobre la evolución de los pacientes, ofrecen un enfoque diagnóstico y analizan las posibles opciones terapéuticas.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene gran impacto sobre las funciones corporales y es así como otros órganos importantes interactúan con el corazón deteriorado para producir lo que se conoce como síndrome cardiorrenal (1) y síndrome cardiohepático (2). Otra interacción esencial, aunque no tan bien definida, es entre el corazón deteriorado y el cerebro. Los síntomas y signos del sistema nervioso central (SNC) forman parte de las manifestaciones de la IC (3). Estos datos son demostrables en pacientes con IC con fracción de eyección disminuida o conservada (ICFEd e ICFEc, respectivamente) y se pueden hallar tanto en pacientes muy sintomáticos así como en pacientes ambulatorios estables.

Esta interacción se pone de relieve por datos específicos hallados cuando se evalúan ambos órganos y por la mejoría recíproca en su funcionamiento cuando el corazón se recupera. Además, en esta época de crecientes opciones terapéuticas, donde el cumplimiento de las indicaciones es indispensable para el éxito terapéutico, no se puede subestimar la importancia del deterioro cognitivo en la evolución de los pacientes con IC.

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Tras un primer intento de medir el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en 1941, se fueron implementando otros métodos menos invasivos y más exactos (por ej., la gammagrafía y la resonancia magnética (RM) (5,6) que mostraron que el FSC es de aproximadamente 50 ml/min/100 g de tejido cerebral (7) y se mantiene a través de una amplia gama de presiones arteriales medias. Esta estabilidad se logra por la sofisticada autorregulación del SNC (8,9) y se mantiene a través de una serie de factores vasculares y neurógenos, como la liberación de compuestos vasoactivos, la respuesta a los valores cambiantes de CO2 y la respuesta singular de la vasculatura del SNC a las presiones intraluminales fluctuantes (7,10,11).

Datos actuales mostraron que el FSC está en peligro en la IC crónica, la que se sugiere que se asocia con síntomas del SNC (12). Este estado de hipoperfusión no es causado solo por el bajo gasto cardíaco hallado en la IC, porque la autorregulación cerebral también está comprometida en estos pacientes (13). Los valores de CO2 fluctúan en los pacientes con IC aguda o crónica y se relacionan inversamente con las presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo, con producción de constricción y dilatación de los vasos del SNC (14,15). Además la reactividad cerebrovascular, medida por la respuesta de la vasculatura cerebral a altos niveles de CO2, también está alterada. Georgiadis et al estimaron las velocidades del FSC mediante Doppler transcraneal (13) y demostraron que mientras los pacientes con IC tenían velocidades de flujo al inicio comparables a las de los controles normales, su respuesta a la hipercapnia estaba mitigada.

El trasplante cardíaco produjo la mejoría significativa del FSC, a menudo acompañada por aumento del funcionamiento cognitivo en los pacientes trasplantados (5,16). La interacción entre el FSC y el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es más compleja. El efecto de los DAVI-IC no fisiológicos es un tema discutido, porque se halló que altera la función endotelial y disminuye significativamente las concentraciones de óxido nítrico, un modulador clave de la autorregulación cerebral (17). Sin embargo, Cornwell et al. (18) demostraron que las velocidades del FSC mostraban variaciones significativas en los DAVI de flujo pulsátil, al contrario de los DAVI-IC o los controles normales y la autorregulación cerebral dinámica se mantenía con ambos dispositivos.(18)
 

CAMBIOS ANATÓMICOS Y COGNITIVOS CEREBRALES

La deficiencia cognitiva influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Las alteraciones mentales prevalentes asociadas con la IC comprenden numerosos procesos, entre ellos deficiencias de la atención y el aprendizaje; disminución de la velocidad psicomotora; disminución de la función ejecutiva, tipos específicos de disfunciones de la memoria (23,24). Aunque se pensaba que estas alteraciones se limitaban a los pacientes con IC ancianos y debilitados, datos actuales muestran que también se las encuentra en individuos jóvenes, estables (23,24).

Los pacientes con IC tienen mayor grado de deficiencia cognitiva (DC) en relación con controles emparejados (23,25) y peor desempeño cognitivo tras ajustar para la edad, la situación socioeconómica y la educación y también en relación con pacientes con enfermedades concomitantes importantes, (hipertensión, cardiopatía isquémica) distintas de la IC (23,26). La DC influye sobre la calidad de vida y el riesgo de complicaciones de los pacientes con IC.

Un trabajo (28) informó que la DC era un factor pronóstico de autocuidado escaso en pacientes con IC. Otro estudio (29) mostró que los pacientes con IC y DC eran menos proclives a adherir al tratamiento. Por consiguiente, la DC es un factor de riesgo de decompensación de la IC, mayor frecuencia de rehospitalizaciones e incluso mayor mortalidad (30). En un estudio reciente, Huynh et al. (31) informaron que la DC y la depresión eran fuertes factores pronósticos de rehospitalización y mortalidad a 30 días.

En cuanto al aspecto anatómico, se demostraron cambios en la sustancia gris y la sustancia blanca en pacientes con IC (23,32), que no se limitaron a pacientes muy descompensados, sino que también se hallaron en pacientes con IC estables, ambulatorios, con IC sutil revelada solo por ciertas pruebas cognitivas.
 

LA FISOPATOLOGÍA DETRÁS DE LOS CAMBIOS CEREBRALES FUNCIONALES Y ANATÓMICOS

Reducción del FSC y gran carga de riesgo cardiovascular. El mecanismo del daño cerebral en la IC es multifactorial y aún no se conoce bien (Figura). Las estructuras cerebrales profundas carecen de colaterales, están irrigadas por las arterias penetrantes profundas o se encuentran en la intersección irrigada por las arterias cerebrales media y anterior y por lo tanto están expuestas a fenómenos de flujo sanguíneo escaso. Por eso son proclives a agresión isquémica cuando sufren hipoperfusión, como sucede habitualmente en los estados con disminución del gasto cardíaco (34).

 

Figura: Lesión cerebral inducida por insuficiencia cardíaca: características, fisiopatología y enfoque. FSC: flujo sanguíneo cerebral, ACV: accidente cerebrovascular, RS1: receptor sigma 1.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Havakuk et al.

Por eso, diferentes investigadores consideraron que el FSC en peligro era el principal factor causal (32,35). Sin embargo, también se hallaron lesiones de la sustancia blanca (36) y DC(37) en pacientes ICFEc. Considerando el aumento de la rigidez arterial y la disminución de la reserva de vasodilatación hallada en la ICcFE (38), se podría pensar que el FSC estaría disminuido. Sin embargo, dado el gasto cardíaco normal en la población con ICFEc (39), también es posible que el FSC esté conservado.

Además, la disminución del FSC no puede ser la explicación en el caso de pérdida de sustancia gris cortical, donde la vasculatura es abundante y, en cambio, la carga de riesgo cardiovascular se considera el principal responsable (23). Además, a pesar de las características similares de daño cerebral, datos actuales mostraron que pacientes con IC tenían pérdida de la sustancia gris en regiones específicas mucho más extensa que la observada en pacientes con cardiopatía isquémica o en controles sanos (23).

Asimismo, aunque las hiperintensidades de sustancia blanca antes se consideraban consecuencia del envejecimiento o del aumento de la carga de riesgo cardiovascular (41), fueron significativamente más prevalentes en pacientes con IC, incluso tras corregir para la edad y la presencia de cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo (32). Es así que parece que aunque hay una fuerte asociación entre la disminución del FSC o el aumento de la carga de riesgo cardiovascular y la gran prevalencia de daño cerebral observada en la IC, no explican totalmente estos datos.

El eje neurohormonal

El eje neurohormonal probablemente interviene en la interacción entre la IC, la cognición y los cambios cerebrales estructurales. El cortisol, hormona relacionada con el estrés, influye sobre el rendimiento cognitivo. Newcomer et al. (42) hallaron que el cortisol estaba aumentado en la saliva de voluntarios sanos que habían tenido peores resultados en una prueba cognitiva de estrés. Además, participantes emparejados tratados con cortisol tuvieron peor desempeño en evaluaciones cognitivas que los tratados con placebo (43). Otros estudios mostraron que la exposición prolongada a niveles altos de cortisol puede causar atrofia de regiones cerebrales específicas debido a la disminución de la neurogénesis (44).

Se  halló que los pacientes con IC tenían valores plasmáticos altos de cortisol en relación con controles normales (45) y se hallaron valores significativamente mayores de cortisol en pacientes con IC que estaban deprimidos y tenían DC, pero no en los que no tenían estos síntomas (46), lo que sugiere que los valores de cortisol en la IC podrían influir sobre el desarrollo de DC.

Las catecolaminas están aumentadas en pacientes con IC, con efectos perjudiciales sobre la función cardíaca (47). Karlamangla et al. (48) informaron que en hombres ancianos, los valores altos de epinefrina urinaria se relacionaron con peor desempeño en las pruebas cognitivas. No obstante, la epinefrina no atraviesa la barrera hematoencefálica y se cree que su efecto sobre la función cerebral es a partir principalmente de una relación en U invertida entre la glucemia y la memoria (49).

♦ El eje inflamatorio

La IC se considera un estado de aumento de la inflamación y de la respuesta inmunitaria desencadenado habitualmente por una lesión miocárdica (50). En dos estudios (51, 52), se hallaron valores altos de interleucina (IL)-6 y factor-alfa de necrosis tumoral en pacientes con IC, DC y depresión, pero no en pacientes con IC sin DC ni depresión. Se puede obtener de estudios aleatorizados, doble ciego evidencia que sugiere un mecanismo de causa-efecto.

Estos estudios muestran alteración del funcionamiento cognitivo en personas sanas expuestas a endotoxinas bacterianas versus placebo (53). Estos estudios mostraron una relación inversa entre los valores de IL-6 y el funcionamiento cognitivo (53). Además, en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, los valores más altos de citocinas circulantes se relacionaron con funciones cognitivas significativamente peores (54).

Almeida et al.(23) publicaron que, en relación con controles normales, se hallaron valores altos de IL-6, homocisteína plasmática total (tHcy) y cambios cerebrales más extensos en pacientes con IC, pero no en pacientes con cardiopatía isquémica. Los valores altos de tHcy produjeron atrofia cerebral y disminución cognitiva por apoptosis de las células cerebrales (55) y las intervenciones para disminuir la tHcy retrasaron la aparición de atrofia cerebral (56).

♦ Carencia alimenticia

Un estudio (58) indicó que aproximadamente un tercio de los pacientes con IC hospitalizados padecen insuficiencia de tiamina. Autopsias de cerebros de pacientes con insuficiencia de tiamina demostraron cambios histológicos en zonas relacionadas funcionalmente con la memoria (los cuerpos mamilares y el hipocampo) (60). Resonancias magnéticas efectuadas en pacientes con insuficiencia de tiamina también mostraron atrofia cerebral (61).

Si bien la mayoría de estos estudios se efectuaron en pacientes alcohólicos, no todos los alcohólicos tienen estas alteraciones (62) y se demostraron cambios comparables en modelos en animales con insuficiencia de tiamina sin exposición al alcohol. Si consideramos los datos que indican que la insuficiencia de tiamina se sospechó en solo el 20% de los pacientes con cambios cerebrales comprobados histológicamente de síndrome de Wernicke-Korssakof (60), se podría conjeturar que la insuficiencia de tiamina está también subdiagnosticada en la población con IC.

♦ Depresión

La interacción entre la IC, la DC y la depresión es compleja. La depresión se asocia con disminución de la función cognitiva (63) y cambios anatómicos en el cerebro (64), y también se mostró que se relaciona con mayores valores de biomarcadores inflamatorios (65) y neurohormonales (66). Sin embargo, la depresión también es frecuente entre pacientes con IC (30). Estos datos se pueden interpretar de dos maneras. Primero, porque la depresión se sugirió como posible causa de aumento del riesgo de IC, podría ser un importante factor de confusión en la asociación sugerida entre IC y DC. Por otro lado, la depresión también podría servir como un importante vínculo mecanístico entre la IC y la DC.

Se observó mejoría de las funciones cognitivas en pacientes tratados por su depresión (67). No obstante, no hay datos específicos para la población con IC.

♦ Otras vías

Los receptores sigma participan en diferentes funciones corporales, entre ellas cardíacas y cerebrales y recientemente se halló que participan en el vínculo sugerido entre IC y depresión. Es bien conocida la importancia del receptor sigma-1 (S1R) en la depresión (68). Esto se demostró (70) en modelos de laboratorio de IC.

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

El término de síndrome cardiocerebral se empleó sin mucha rigidez por los investigadores (71–73) y esta falta de terminología unificadora impidió su aceptación universal.

Los autores sugieren redefinir el término como un estado de deterioro cognitivo de causa indefinida en pacientes con IC, más allá de lo anticipado en controles emparejados y que se acompaña con cambios anatómicos cerebrales.

El paciente puede exhibir gran variedad de síntomas neuroconductuales y podría ser necesario un examen específico para reconocer los cambios sutiles (74). La resonancia magnética muestra hiperintensidades de la sustancia blanca, especialmente la periventricular (32), y atrofia de la sustancia gris, sobre todo en el hipocampo y la corteza frontal (23,33). Los análisis mostrarán valores altos neurohormonales y de los marcadores inflamatorios. Se deben descartar otros posibles responsables que causen resultados similares antes de sugerir el síndrome cardiocerebral como generador del daño cerebral.


OPCIONES TERAPÉUTICAS SUGERIDAS

La mejoría del funcionamiento cardíaco y de la hemodinamia sistémica tiene impacto positivo sobre el cerebro. La función cognitiva mejora tras el trasplante cardíaco y tras el implante de un DAVI (16,75). Al respecto, negar tratamiento avanzado de la IC a pacientes solo sobre la base del DC puede ser equivocado, dado su posible reversibilidad. No obstante, también fueron beneficiosas opciones terapéuticas menos invasivas. Un estudio (76) demostró que los pacientes con IC que recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejoraron su función cognitiva proporcionalmente a las dosis y la duración del tratamiento. Es probable que este efecto favorable no se limite al mejor funcionamiento cardíaco; la enzima convertidora de angiotensina actúa en las principales arterias cerebrales y por eso, a pesar de la reducción de la presión arterial, se observó aumento de la perfusión cerebral (77,78).

El efecto positivo de la digoxina sobre la función cognitiva (79) podría ser más complejo aún y es probable que no se limite solo al aumento de la contractilidad. Los efectos de otras medidas, como el implante de un marcapasos y el tratamiento de resincronización cardíaca probablemente se relacionan con la mejoría de la función cardíaca (82). Es importante, considerando la frecuencia de la IC en ancianos, que enfoques más directos, como programas de ejercicio (83) y para la memoria (84), también retrasan o revierten el deterioro cognitivo.

ZONAS DE EQUILIBRIO Y PERSPECTIVAS A FUTURO

La mayoría de los datos presentados en este artículo provienen de estudios unicéntricos, bases de datos y estudios de observación. Por consiguiente, las conclusiones son en general opiniones de especialistas o consensos (Nivel de Evidencia: C). Al mismo tiempo, el peso de la evidencia que vincula la IC con el daño cerebral es indiscutible. El propósito de esta revisión fue presentar los datos acumulados hasta ahora a fin de aumentar la consciencia de los médicos sobre su existencia y motivar nuevas investigaciones que permitan conclusiones más firmes al evaluar esta enfermedad.

ENFOQUE DEL SÍNDROME CARDIOCEREBRAL

La IC aguda se puede manifestar como disfunción cerebral significativa (3), si bien antes se deben descartar otros diagnósticos. Considerando la alta prevalencia de enfermedades concomitantes y el empleo frecuente de tratamiento antitrombótico en los pacientes con IC, los episodios de isquemia cerebral aguda y los episodios hemorrágicos se deben incluir siempre en el diagnóstico diferencial. También se deben considerar los desequilibrios metabólicos y electrolíticos, así como la susceptibilidad de estos pacientes a la infección y la sepsis.

Los efectos tóxicos del alcohol merecen consideración especial porque pueden producir tanto lesión cardíaca como cerebral. Por lo tanto se recomienda estabilizar la IC aguda, tratando de normalizar la presión arterial mientras se evita el posible daño a la perfusión y la función cerebral. Un estudio reciente mostró que la mortalidad a 30 días del alta y la tasa de rehospitalización sufrían una fuerte influencia de la presencia de DC (31). Por consiguiente, ignorar este problema solucionable podría impactar sobre la adherencia terapéutica de los pacientes, afectando desfavorablemente los resultados.

Debido a que numerosos datos indican que los pacientes con IC, ambulatorios, estables, pueden sufrir disfunción cerebral, el diagnóstico de daño cerebral podría ser más problemático en la IC crónica. Se sugiere efectuar una prueba cognitiva breve, sencilla (por ej.el Mini-Mental test [MMSE], el Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) a todos los pacientes con IC durante la primera visita y a partir de allí anualmente, a fin de reconocer posibles cambios cognitivos sutiles que de lo contrario se podrían pasar por alto.

Si el resultado es patológico, se deben excluir los trastornos metabólicos y efectuar una resonancia magnética. Después es necesario derivar al paciente para su evaluación neurológica, que debe incluir la investigación y el tratamiento de una posible depresión. La evaluación se debe repetir tras la optimización del tratamiento de la IC. Se espera que este enfoque aumente las tasas diagnósticas de daño cerebral inducido por IC y podría asimismo mejorar las resultados terapéuticos.

CONCLUSIONES

Datos significativos avalan la presencia y la importancia del daño cerebral en los pacientes con IC y también hay medidas para diagnosticar, sostener o revertir este daño. El primer paso es ser conscientes de la posibilidad de su existencia.

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Delirium hipoactivo

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:10
 

Frecuentemente inadvertido ¿Cómo abordarlo?

¿Qué es el delirium hipoactivo?

Autores: Christian Hosker, consultor de psiquiatría de enlace y clínico principal, David Ward, consultor de medicina aguda | Fuente: BMJ 2017; 357: j2047 Hypoactive delirium

Resumiendo las principales diferencias entre el delirium hipo e hiperactivo

Lo que necesita saber

  • Las presentaciones hipoactivas del delirium son más comunes que las formas clásicamente hiperactivas agitadas y pueden pasarse por alto. 
  • Una historia colateral puede distinguir el delirium hipoactivo de otras causas de cambio de comportamiento como la demencia y la depresión. 
  • Los puntos centrales de la atención de apoyo podrían incluir la reorientación y la oportunidad de informar sobre las experiencias una vez que el paciente se recupera.


El delirium hipoactivo tiende a capturar menos atención clínica que el delirium hiperactivo. Al igual que todo delirium, puede ocurrir en una variedad de pacientes y situaciones y, por lo tanto, ser encontrado por muchos grupos de médicos. Puede ser más difícil de reconocer y está asociado con peores resultados que el delirium hiperactivo. Este artículo describe cuándo sospechar, evaluar y manejar adecuadamente a pacientes con delirio hipoactivo.

¿Qué es el delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo está dominado por síntomas de somnolencia e inactividad, mientras que el delirio hiperactivo se caracteriza por inquietud y agitación.1 Algunas personas experimentan una mezcla de estos subtipos.2 Todas las formas de delirio son un síndrome caracterizado por cambios agudos desde la línea de base en la capacidad de un paciente para mantener la atención y la conciencia, acompañado por otras alteraciones en la cognición que se desarrollan durante un corto período de tiempo (horas a días) y tienden a fluctuar en gravedad a lo largo de un día (véase el recuadro 1) como consecuencia fisiológica de una condición médica, estado de abstinencia o intoxicación, exposición a toxinas, o una combinación de éstas.

Recuadro 1: Clasificación del delirio del DSM 5 y técnicas de diagnóstico3

Para que un paciente pueda ser diagnosticado con delirium deben mostrar todo lo siguiente:

  1. Perturbación de la atención (reducción de la capacidad de dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención) y sensibilización (reducción de la orientación al medio ambiente).
    - La prueba 4A (4AT)4 incorpora dos elementos simples para ayudar en la evaluación de esto:
    - La atención se evalúa pidiendo a los pacientes que nombren los meses del año hacia atrás.
    - La conciencia se evalúa preguntando a los pacientes su edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio) y el año en curso. 
  2. El trastorno se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de unas horas a algunos días), representa un cambio agudo desde la atención y conciencia inicial y tiende a fluctuar en gravedad durante el transcurso de un día.
    - El diagnóstico a menudo requiere el uso de información colateral -como otros miembros del personal que conocen al paciente, notas del caso que contienen referencia a estados cognitivos anteriores, o cuidadores. 
  3. Una alteración adicional en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad viso-espacial o percepción).
    - Si es necesario, se puede usar un instrumento de evaluación cognitiva para evaluar la perturbación de la cognición más allá de lo que se revela en la Prueba 4A. Hay varios para elegir, que varían en longitud y por lo tanto facilidad de uso y aceptabilidad. 
  4. Los trastornos en los criterios 1 y 3 no se explican mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o evolutivo y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente reducido de excitación como el coma.
    - Una vez más, esto requerirá el uso de una historia colateral para determinar si los cambios cognitivos son de larga data y por lo tanto más probabilidades de ser debido a la demencia, que puede o no haber sido diagnosticado previamente. 
  5. Existen pruebas de la historia del paciente, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o retirada de una sustancia (es decir, debido a una droga de mal uso o de un medicamento) o exposición a una toxina, o se debe a causas múltiples.
    - Esto se evalúa mediante una cuidadosa toma y examen de la historia y al uso de investigaciones apropiadas.


Una revisión reciente de la literatura revela que los pacientes con delirium hipoactivo pueden reportar experiencias incomprensibles, sentimientos emocionales fuertes y temor.5Un estudio cualitativo adicional de pacientes en unidades de cuidados intensivos6 informó sobre el "abrumador sentimiento de completa confusión y temor expresados ​​en pesadillas, realidades alteradas y las falsas explicaciones y encontró que los afectados a menudo no interiorizan la racionalidad de lo que están viendo y en su lugar crean sus propias historias para adaptarse a su situación percibida".

Las experiencias de delirium de los pacientes y sus cuidadores son variables. Dos estudios que examinaron sistemáticamente la experiencia del delirium en muestras de pacientes hospitalizados con cáncer 7 8 sugieren que el nivel de angustia experimentado en aquellos con delirio hipoactivo es similar al experimentado por aquellos con otras formas de delirio. Sin embargo, los cuidadores en uno de los estudios encontraron a los síntomas hiperactivos más angustiantes8. El otro estudiosugirió que aquellos con delirium hipoactivo tenían menos probabilidades de recordar el episodio (43% comparado con 66% de aquellos con delirio hiperactivo).

¿Qué tan común es el delirium hipoactivo?

Los datos disponibles sugieren que aproximadamente el 50% del delirium es hipoactivo; este y el subtipo motor mixto representan el 80% de todos los casos de delirio.1 9 10 Los datos sobre el predominio de los subtipos hipoactivos varían entre los estudios y las localizaciones y existe una considerable incertidumbre sobre su prevalencia. El delirium ocurre a través de una gama de ajustes y los datos de la observación sugieren que por lo menos 1 en 10 personas en la mayoría de los establecimientos de salud que están agudamente mal o son admitidos como paciente interno tiene delirium.

Reporte de la proporción de pacientes con delirium del subtipo hipoactivo1 10

Ubicación o grupo Proporción con delirium hipoactivo
Psiquiatría de enlace 6 – 32%
Cuidados Intensivos 36 – 100%
Pacientes ancianos 13 – 46%
Fractura de cadera 12 – 41%
Cuidados paliativos 20 – 53%

El delirium se asocia con una amplia gama de factores, y el delirio hipoactivo está particularmente asociado con algunos de ellos (tales como insuficiencia de órganos, deterioro cognitivo previo y la deshidratación). En última instancia, la posibilidad de un evento que desencadena delirium varía según el umbral de una persona para desarrollar delirio. Para las personas jóvenes sin discapacidad cognitiva es probable que el precipitante sea más severo, como la meningitis, la lesión cerebral traumática o la sepsis que requieren cuidados intensivos. Para las personas mayores, frágiles con demencia pueden ser un trastorno metabólico menor, infección del tracto urinario o estreñimiento.

Recuadro 2: Factores asociados al desarrollo del delirium115

  • Alteración metabólica*
  • Falla de órgano*
  • Deterioro cognitivo previo*
  • Deshidración*
  • Edad creciente
  • Privación sensorial
  • Privación del sueño
  • Aislamiento social
  • Restricción física
  • Presencia de un catéter vesical
  • Polifarmacia
  • Tres o más enfermedades comórbidas
  • Enfermedad grave (especialmente fractura, accidente cerebrovascular, sepsis)
  • Anomalía de temperatura
  • Desnutrición
  • Albúmina baja en suero

Factores particularmente asociados con el delirio hipoactivo1

¿Por qué es importante reconocer los síntomas del delirium hipoactivo?

El delirium hipoactivo se asocia con peores resultados en comparación con el delirio mixto o hiperactivo, 1 10 15 incluyendo el aumento de la mortalidad y el ingreso a la atención a largo plazo. Esto puede deberse a que se presenta o se diagnostica más tarde. Si los resultados más pobres en el delirium hipoactivo se explican por el diagnóstico tardío, entonces identificar los casos más pronto, incluidos los pacientes que no tienen síntomas pero están en mayor riesgo, y tratar las causas reversibles de delirio en estos grupos puede mejorar los resultados.

Un estudio que examinó 805 admisiones médicas agudas consecutivas informó que el 75% de los casos de delirio fueron perdidos por los equipos de admisión.16 Los pacientes con delirio hipoactivo pueden ser no reconocidos porque los que son dóciles pueden no llamar la atención de los proveedores de atención. En un estudio observacional de 67 pacientes ancianos en consulta consecutiva a un servicio de consulta psiquiátrica con sospecha de depresión, se encontró que el 42% deliró.17 Hay varias razones por las que el diagnóstico de delirio hipoactivo puede pasarse por alto, como se muestra en la casilla 3.

Recuadro 3: Razones por las que se puede perder el diagnóstico del delirio hipoactivo1819

La naturaleza de la condición

  • Persona demasiado aislada para alertar a un proveedor de cuidado, particularmente si está aislada sin la familia o cuidadores. 
  • La condición fluctúa y los períodos de casi normalidad pueden coincidir con la evaluación de un clínico. 
  • Establecer el diagnóstico requiere un grado de visión general longitudinal para capturar el cambio desde la línea de base, combinado con una cuidadosa evaluación.

La naturaleza de los sistemas sanitarios

  • La falta de continuidad de la atención, el acceso deficiente a los últimos registros (como los cambios en la medicación, las admisiones recientes u otros factores de riesgo como la demencia), el deterioro sensorial. 
  • Evaluación retardada porque el paciente no es evaluado por servicios de atención primaria o secundaria como urgente.

Factores inherentes a la población en riesgo

  • Los pacientes ancianos pueden estar aislados.

Malentendidos dentro de la fuerza laboral

  • Es normal que los pacientes mayores tengan olvidos o estén desorientados. 
  • Los síntomas hiperactivos deben estar presentes para que se haga un diagnóstico, o estos se ven como un marcador de gravedad. 
  • Los pacientes se ofenden por ser sometidos a evaluaciones sobre su cognición.
  • El delirio hipoactivo es irreversible. 
  • Delirio hipoactivo es de alguna manera beneficioso para el paciente al protegerlo de la realidad de tener una enfermedad avanzada.


¿Cómo se diagnostica el delirio hipoactivo?

Una variedad de fuentes ofrecen consejos sobre cómo abordar el diagnóstico. La guía NICE sobre el delirio recomienda primero identificar a las personas en riesgo de delirio antes de evaluar las fluctuaciones en el comportamiento.13

Los factores de riesgo para el delirio, incluidos los más asociados con el delirio hipoactivo, son tan comunes en personas con malestar agudo que tienen un valor predictivo limitado. El recuadro 1 presenta un enfoque de diagnóstico basado en el DSM 5 (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición).3

Existen numerosas herramientas de delirio validadas que varían en el tiempo necesario para completarlas y en la capacitación requerida y su idoneidad para el uso en pacientes hipoactivos.20 Una revisión sistemática reciente de las herramientas de cribado en pacientes internados en hospitales20 recomendó el Test 4A (4AT) Debido a su validez en pacientes hipoactivos y a su idoneidad para su incorporación en la práctica clínica sin entrenamiento específico.

Asegúrese de que la toma de historia incluya información sobre el uso de medicamentos, la presencia de condiciones comórbidas y cualquier uso de alcohol o drogas ilícitas. Realizar un examen físico exhaustivo e investigaciones apropiadas.

Recuadro 4: Investigaciones a considerar al evaluar a un paciente con sospecha de delirio hipoactivo

La elección de las pruebas dependerá del paciente individual

Preguntas

  • Consulta del hábito intestinal.
  • Revisión de medicamentos (para identificar e interrumpir aquellos que son contributivos o causativos).
  • Control de dolor

Pruebas sencillas

  • Hemograma completo: para anemia, infección.
  • Urea y electrolitos: para insuficiencia renal.
  • Proteína C reactiva: para el proceso inflamatorio.
  • Perfil óseo: para la hipercalcemia.
  • Pruebas de la función hepática: para insuficiencia hepática.
  • Pruebas de la función tiroidea: para hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Glucosa en sangre.
  • Niveles de medicamentos recetados.
  • Análisis de orina: para infección urinaria.
  • Electrocardiografía: para causas cardiovasculares

Más pruebas especializadas

  • Hemocultivos
  • Radiografía de tórax
  • Gasometría arterial
  • Tomografía computarizada de la cabeza
  • Considere la posibilidad de una punción lumbar.


¿Qué diagnóstico diferencial debe realizarse para el delirio hipoactivo?

Distinguir el delirio hipoactivo de otras causas de conducta retraída y apática. Los episodios depresivos mayores pueden presentarse con reducciones en los niveles de actividad pero no con reducciones en la conciencia, fluctuaciones o inicios abruptos.

La demencia preexistente puede ser una causa de abstinencia y apatía. Sin embargo, el delirio hipoactivo puede superponerse a la demencia. Utilizar una historia colateral para establecer el estado basal y determinar si los cambios son agudos (sugestivos de delirio) o crónicos (sugestivos de demencia). Un cambio abrupto en el estado mental del paciente, sugiere la presencia de delirio.

¿Cómo se maneja el delirio hipoactivo?

No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de fármacos, incluidos los antipsicóticos, para prevenir o tratar el delirio.15 22

Existen varias guías basadas en la evidencia sobre el manejo del delirio, y en general recomiendan los siguientes enfoques.13 23 24 Los médicos pueden considerar ofrecer:

Una explicación de los síntomas y un diagnóstico a los pacientes que pueden estar asustados por su experiencia, incluyendo información escrita.

Tratamiento para causas reversibles

Cuidados de enfermería de apoyo en un ambiente adecuado para asegurar que las complicaciones que pueden surgir de los pacientes que se retiran y no pueden sostener su auto cuidado (deshidratación, infecciones, llagas de cama, etc) deben ser monitoreados y gestionados.

Reorientación de forma regular explicando quién es usted, así como comunicando el día, la fecha, la hora y la ubicación.

Una oportunidad para discutir sus experiencias una vez que se recuperan.

El delirio puede dejar a los pacientes confundidos y asustados. La angustia puede ser aún mayor en los cuidadores y en los cónyuges.7 La capacidad de los pacientes hipoactivos para interactuar con la información puede limitarse cuando no están bien. Después de que los pacientes se han recuperado, ofrecer la oportunidad de hablar sobre lo que les sucedió y por qué. Considere el suministro de folletos informativos.

¿Es el delirio evitable?

Hay pruebas de calidad moderada de siete ensayos controlados aleatorios de que el delirio, incluyendo su forma hipoactiva, puede prevenirse mediante el uso de intervenciones multicomponentes en hasta un tercio de los pacientes hospitalizados de alto riesgo.15

Recuadro 5: Un enfoque multicomponente para la prevención del delirio1525

Cognición y orientación

Las actividades de estimulación cognitiva, como la reminiscencia.

Tabla de orientación con los nombres de los miembros del equipo de cuidado y horario diario.

Hablar con el paciente para reorientarlos

Movilidad temprana

Ambulación o ejercicios activos de rango de movimiento.

Minimizar el uso del equipo de inmovilización.

Audición

Dispositivos amplificadores portátiles y técnicas especiales de comunicación, con refuerzo diario.

Eliminación de cera de oído según sea necesario.

Preservación del ciclo sueño-vigilia

Leche caliente o té de hierbas, cintas de relajación o música, y masaje de espalda para estimular el sueño.

Estrategias de reducción de ruido en toda la unidad y ajustes de horario para permitir un sueño ininterrumpido.

Visión

Ayudas visuales (gafas, lentes de aumento) y equipos de adaptación (grandes teclados de teléfonos iluminados, libros de impresión grande, cinta fluorescente en llamada) con refuerzo diario de su uso.

Hidratación

Fomentar la ingesta de líquidos

Alimentación y estímulo durante las comidas

Ejemplos de prestación de servicios

Programas de educación para el personal de enfermería del barrio donde reside.

Protocolos dirigidos a factores de riesgo específicos entregados por un equipo interdisciplinario entrenado.

Intervenciones de enfermería especializada para educar al personal de enfermería, revisar y cambiar los medicamentos, fomentar la movilización del paciente y mejorar el ambiente del paciente.

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Demencia y delirium en el hospital de agudos

de Administrador TTE - lunes, 21 de agosto de 2017, 00:35
 

Evaluación, tratamiento y seguimiento

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Autores: Thomas A. Jackson, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Manifestaciones clínicas y complicaciones del delirium y la demencia en hospitales de agudos.

¿Cuál es el problema?

 Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirium. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirium como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

 Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

 Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

 Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

 Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

 Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

 Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

  1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de deterioro cognitivo, déficit de atención, alucinaciones visuales y delirios paranoicos. Esta presentación puede ser similar al delirio, especialmente el delirio persistente. 
  2. El impacto del entorno hospitalario y la privación del sueño pueden provocar somnolencia durante el día, irritabilidad y comportamiento desafiante, incluso en ausencia de delirio. 
  3. La progresión de la demencia vascular puede acelerarse repentinamente. 
  4. Las CSD en la demencia, que incluyen típicamente excitación alterada, alucinaciones y agitación, están presentes en el 75% de las personas hospitalizadas con demencia. Sin embargo, dada la gravedad del delirio, la mejor práctica es asumir el delirio y manejar el cuadro como tal hasta que se demuestre lo contrario.

 Diagnóstico de demencia en personas con delirio

Por definición, las manifestaciones del delirio siguen un curso agudo y fluctuante; Por lo tanto, las herramientas tradicionales para detectar la demencia mediante la medición de los déficits cognitivos que se suponen estables no son útiles. Muchas herramientas destinadas a detectar la demencia en los hospitales no han sido validadas en los pacientes con delirio. La obtención de información sobre la cognición premórbida basal dada por un informante es muy importante, pero esto requiere atención y habilidad, y a menudo está mal hecha.

El Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly short form (IQCODE-SF) y el Washington University Dementia Screening Test (AD8) han sido validados para detectar la demencia en personas mayores con delirio. Es difícil establecer la duración del delirio y los servicios de salud actuales rara vez están capacitados para revisar la cognición después de un episodio agudo.

¿Cuál es la solución?

► Manejo de las personas con demencia en el hospital

A pesar de una clara necesidad, hay poca investigación sobre la mejor manera de proporcionar atención. La experiencia de los pacientes y sus cuidadores suele ser negativa, con deterioro de la salud, percepción de mala atención y expectativas poco realistas. Sin embargo, los resultados en la demencia pueden mejorarse. Por ejemplo, la evaluación geriátrica integral de los pacientes con fractura de  cadera y demencia promueve una mejor movilidad funcional.

Las estrategias de prevención de caídas en el hospital pueden reducir las caídas, incluso en aquellos con deterioro cognitivo. Se ha comprobado que las estrategias de prevención del delirio reducen el delirio y las caídas. La investigación específica para prevenir el delirio en poblaciones con demencia es escasa. Sin embargo, es razonable asumir un efecto general que se extiende a las personas con demencia.

Falta evidencia sobre el efecto del apoyo nutricional y las intervenciones terapéuticas específicas, en relación a la falta de planificación para el alta hospitalaria, pero puede ser de gran importancia para proporcionar a los pacientes el mejor traspaso del hospital a su hogar, en contraposición a la institucionalización inapropiada. Para los familiares, es vital el compromiso y la consideración de sus preocupaciones para asegurar la adecuada planificación del alta en una etapa temprana.

Durante la estancia hospitalaria, los familiares también pueden ser habilitados para reconocer el delirio en las personas con demencia, así como para asegurar el reconocimiento de su resolución o ausencia. Las unidades articuladas con medicina geriátrica y psiquiatría pueden reducir la duración de la estancia y las readmisiones.

Un ensayo aleatorizado y controlado de una unidad especializada para pacientes de edad avanzada hospitalizados con confusión no halló impacto en la duración de la estancia o la institucionalización, en comparación con el cuidado habitual, pero sí mostró una mejoría en las interacciones entre el cuidado, la satisfacción del cuidador y la relación costo-eficacia. Las medidas para mejorar la atención se ven obstaculizadas por la falta de tratamientos específicos para el delirio con demencia, ya sea farmacológicos o no farmacológicos.

► Manejo del deterioro cognitivo indiferenciado en el hospital

El enfoque típico para el manejo del deterioro cognitivo ha sido el intento de diagnosticar el delirio, la demencia, ambos, o algo más. Reconocer estas condiciones intrahospitalarias como un síndrome complejo discreto no es menos importante porque algunos aspectos del manejo  son los mismos que para cualquier diagnóstico subyacente.

El manejo del deterioro cognitivo indiferenciado incluye el tratamiento de los pacientes como si tuvieran delirio y posiblemente demencia. A no ser que la historia sea muy clara, esto debe implicar la caracterización detallada de los síntomas y deterioros sin necesariamente etiquetarlos, realizada como parte de la evaluación geriátrica integral. Por lo tanto, el tratamiento puede ser impulsado más por la necesidad que por el diagnóstico.

¿Qué tiene que suceder después?

La evaluación del deterioro cognitivo, el riesgo de eventos adversos y los CSD debe convertirse en una rutina. Son especialmente importantes la prevención del delirio, el manejo activo de los precipitantes subyacentes y un enfoque de seguridad para minimizar los daños. La atención hospitalaria requiere ajustes (color, luz, interés visual, orientación y mobiliario), procesos (atención personalizada, atención de las comidas, actividad y promoción del sueño) y personal altamente calificado.

Debe prestarse la debida atención a los aspectos jurídicos, especialmente en lo relacionado con el consentimiento y el riesgo de discapacidad. La recuperación de los pacientes con delirio y demencia es más lenta y el regreso su hogar se debe basarse más en la rehabilitación adaptativa que en rehabilitación restauradora.

La demencia es una condición a largo plazo para la cual el objetivo es lograr "vivir bien". Dado que los resultados son pobres, la internación en un hospital de agudos genera evaluaciones para las necesidades paliativas con discusiones sobre las metas y expectativas terapéuticas, como parte de un proceso de toma de decisiones. Estas discusiones llevan mucho tiempo y son difíciles debido a la incertidumbre pero reflejan las mejores prácticas.

Hay pocos tratamientos para la demencia y el delirio y aún no existen biomarcadores fiables y significativos para guiar el tratamiento. No se dispone de pruebas sobre la mejor forma de incorporar a los cuidadores en la atención hospitalaria, así como la mejor manera de formar una fuerza de trabajo apta para tal propósito.

En el futuro, la tecnología para el apoyo asistencial puede mejorar la atención de la demencia y se requieren ensayos adicionales de unidades especializadas. Sin embargo, cualquier ensayo debería ser cuidadosamente diseñado con resultados que sean importantes para las personas física y cognitivamente frágiles, la mitad de las cuales está en el último año de su vida.


 Conclusiones

A pesar de los problemas, el diagnóstico proactivo de demencia y delirio en los hospitales mejora la experiencia y los resultados del paciente. Dado que el deterioro cognitivo es tan común en los hospitales y los impactos tan sustanciales en los resultados a largo plazo, es urgente la necesidad de aunar esfuerzos para modificar la progresión de la condición. Se necesitan más investigaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, cualquiera sea el diagnóstico subyacente específico.

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Link: http://www.intramed.net

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Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

de Administrador TTE - lunes, 17 de octubre de 2016, 03:22
 

Detecting Cancer Early With Nanosensors and a Urine Test

BY VANESSA BATES RAMIREZ

How might cancer detection, treatment, and prevention change if cancer could be diagnosed by peeing in a cup?

According to Dr. Sangeeta Bhatia, about two-thirds of cancer deaths worldwide are probably preventable by techniques we already have in hand. Her laboratory is working to apply those techniques, and at Singularity University’s Exponential Medicine conference she shared details of an exciting project: using nanosensors to diagnose cancer with a urine test.

Bhatia is a professor at MIT’s Institute for Medical Engineering and Science and director of the Marble Center for Cancer Nanomedicine. She’s an affiliated faculty member of the Harvard Stem Cell Institute, an institute member of the Broad Institute, a biomedical engineer at the Brigham and Women's Hospital, and has been elected to Brown University’s Board of Trustees.

Trained as both a physician and an engineer, Bhatia’s laboratory is dedicated to leveraging miniaturization tools from the world of semiconductor manufacturing to impact human health.

Noting the remarkable pace of miniaturization and its power to impact medicine, Bhatia said a billion transistors now fit in the same space where just one used to fit, and the portability of computation has changed all of our lives.

Bhatia’s lab is interested in what the miniaturization revolution can do for cancer detection and therapy.

She predicted that by 2020, 70% of preventable cancer cases will be in the developing world. To meet the challenge of freeing millions of people from cancer, she said, “The way we think about detecting cancer and acting on it fundamentally needs to change.”

So how can miniaturization help?

Imagine a sensor so small it could circulate around the body, find cancer, then send a signal to the outside world. Bhatia thinks nanotechnology can get us there.

Hundred-nanometer particles (one thousand times smaller than the thickness of a human hair) are injected into a blood vessel. Thanks to their small size, the particles can ‘leak’ out of the blood vessel and into a cancerous tumor. The particles then detect enzymes that tumors make as they're invading.

The class of enzymes being detected are called endoproteases. There are over 500 of them in the genome, and they’re regulated through all the phases of cancer growth, including the immune response. Detectors can be made for any of these, and they have an important advantage: in traditional ultrasensitive cancer tests, higher specificity means less sensitivity, and vice versa. With nanosensors, multiple measurements can be taken at once. Bhatia refers to this as multiplexing.

 

Dr. Sangeeta Bhatia at Exponential Medicine.

Rather than just making one sensor against one enzyme, a cocktail of sensors can be made and pointed at different cancer targets or different phases of cancer. The most common test Bhatia’s lab uses is a tenplex, and every fragment that comes out in the urine is designed to detect a different enzyme.

Speaking of urine—the final step is getting this activated signal out of the body. Lucky for us, it turns out our kidneys are natural nanoscale filters, able to filter down to a five-nanometer scale.

That means the whole process of detecting cancer by peeing in a cup would go like this: a hundred-nanometer particle is injected into the patient, where it leaks into the tumor, detects enzymes ultra-sensitively, and gives off a five-nanometer fragment which the body concentrates in urine.

There are other tests for cancer being developed for the blood and focusing on various cancer byproducts, such as fragments of mRNA. Whether it’s blood or urine tests, a tumor wouldn’t have to be located or biopsied. The hope is to better fight cancer by diagnosing it early when it’s more treatable.

But Bhatia’s approach may have an added benefit due to its prospective simplicity.

She emphasized her technology’s potential for use in the developing world. The method could be an inexpensive point-of-care test that won’t require steady electricity or an on-site physician. Patients will be able to get a shot, wait an hour, and do a urine test on a paper strip. They could then take a photo of the paper strip with a smartphone and send it to a physician or database.

While taking a test to find out whether you have cancer will never be a pleasant activity, it’s a plus that nanosensors may prove a viable alternative to blood tests, as well as detect cancer early enough to give patients a better chance of survival.

Of course, finding cancer is only half the battle. Bhatia also noted her team (and others) are aiming to better treat cancer by developing drug-loaded nanoparticles that seek and destroy cancer cells. Instead of a body-wide blast of toxic chemotherapy, more precisely targeted nanoparticle delivery would reduce dosage—and hopefully, nasty side effects—while increasing the efficacy of the drugs.

Work on nanoscale detection and treatment may help us fight cancer far more effectively in the future.

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Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:43
 

Progresos y desafíos

Diagnóstico de la esclerosis múltiple (en niños y adultos)

Autores: Brownlee WJ, Hardy TA, FazekasF, Miller HLancet.2017 Apr 1; 389(10076):1336-1346.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

El diagnóstico de la esclerosis múltiple, los diferentes diagnósticos diferenciales, en especial otras enfermedades inflamatorias idiopáticas

Resumen

  • El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa sobre los signos y síntomas neurológicos, junto con evidencia de la diseminación de las lesiones del SNC en el espacio y el tiempo. La RM suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico, pero en algunos pacientes se debe obtener más información del examen del LCR y las pruebas neurofisiológicas. 
  • Es importante diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades que se caracterizan por desmielinización (por ej, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda) y de enfermedades no desmielinizantes como la enfermedad crónica de los pequeños vasos y otras causas inflamatorias, granulomatosas, infecciosas, metabólicas y genéticas semejantes a la esclerosis múltiple. 
  • Los adelantos en la RM y las pruebas serológicas y genéticas aumentaron mucho la precisión para distinguir la esclerosis múltiple de estas enfermedades.

 INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, desmielinizante, del sistema nervioso central (SNC) en la que interviene la inmunidad. Se puede manifestar con cambios en la sensibilidad, la movilidad, el equilibrio, la función esfinteriana, la vista y la función cognitiva.

Aunque el curso de la enfermedad es muy variable, muchas personas llegan a sufrir discapacidad irreversible y la esclerosis múltiple es una de las principales causas de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. La enfermedad se clasifica en recurrente-remitente o primaria progresiva según su curso inicial.

La forma recurrente-remitente es más frecuente, afecta al 85–90% de los pacientes y se caracteriza por recurrencias (episodios de disfunción neurológica que duran un mínimo de 24 hs 1) seguidos por períodos de remisión. La recuperación de las recurrencias es variable y puede ser incompleta.2 Esta forma de esclerosis múltiple afecta a adultos jóvenes (media de edad al inicio 30 años) y afecta 3 veces más a las mujeres que a los hombres.3

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces

La evidencia sugiere que esta forma podría estar en aumento, especialmente en las mujeres.3 La esclerosis múltiple primaria progresiva (10–15% de los pacientes) se caracteriza por el aumento insidioso, de progreso lento, de la discapacidad neurológica, habitualmente sin recurrencias.2 Esta forma se manifiesta a mayor edad que la esclerosis múltiple recurrente-remitente (media de edad al inicio 40 años) y no hay diferencias según el sexo.

El diagnóstico precoz y certero de la esclerosis múltiple es esencial porque en la actualidad hay tratamientos eficaces para la forma recurrente-remitente. El diagnóstico se basa sobre la presencia de síntomas y signos clínicos y los datos de la RM, que es muy sensible para detectar las lesiones características del SNC.1


► DIAGNÓSTICO

♦ Síntomas iniciales

Las manifestaciones iniciales de la esclerosis múltiple varían según la ubicación de las lesiones y la forma de la enfermedad (recurrente o progresiva). Según sus síntomas, los pacientes pueden consultar a una amplia gama de médicos, desde generalistas a oftalmólogos o traumatólogos y si se sospecha esclerosis múltiple será necesaria la rápida derivación a un neurólogo.

El cuadro 1 muestra algunos síntomas y signos iniciales frecuentes y otros menos frecuentes que sugieren otro diagnóstico

Cuadro 1: Manifestaciones iniciales típicas de la esclerosis múltiple recurrente- remitente y algunas manifestaciones atípicas que sugieren otro diagnóstico
Manifestaciones típicas

• Neuritis óptica aguda unilateral
• Diplopia debida a oftalmoplegia internuclear o parálisis del sexto par craneal*
• Pérdida sensitiva facial o neuralgia del trigémino*
• Ataxia cerebelosa y nistagmo
• Mielopatía parcial
• Síntomas sensoriales
• Síntoma de Lhermitte
• Debilidad asimétrica de los miembros
• Tenesmo o disfunción eréctil

Manifestaciones atípicas

• Neuritis óptica bilateral o neuritis óptica unilateral con escasa recuperación visual
• Parálisis oculomotora total u oftalmoparesia fluctuante
• Náuseas, vómitos o hipo intratables
• Mielopatía transversa total con compromiso motor y sensitivo bilateral
• Encefalopatía
• Disminución cognitiva subaguda
• Cefalea o meningismo
• Cansancio o astenia
• Síntomas constitucionales

*En un adulto joven (<40 años)

Un primer episodio de disfunción neurológica, presumiblemente debido a esclerosis múltiple recurrente-remitente, se denomina como síndrome clínicamente aislado.2,5 Las manifestaciones más comunes de este síndrome son la neuritis óptica unilateral aguda, una mielitis parcial o un síndrome del tronco encefálico.5 Las características que sugieren desmielinización como causa son la edad <40 años, el comienzo agudo o subagudo en horas o días, la deficiencia máxima dentro de las 4 semanas del inicio y la remisión espontánea.

En cambio el inicio de la esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por síntomas de progreso lento, con frecuencia una paraparesia asimétrica que evoluciona en meses o años,6 o, con menor frecuencia una hemiparesia progresiva o ataxia cerebelosa o, muy raras veces, insuficiencia visual o demencia.6

Cuando se estudia al paciente con esclerosis múltiple, es importante determinar el inicio y la evolución de sus síntomas, así como detalles de síntomas neurológicos previos que podrían indicar un episodio precoz no detectado y contribuir a determinar el diagnóstico y el curso de la enfermedad. El examen neurológico es importante para detectar las zonas involucradas del sistema nervioso central y proporcionar evidencia de otras lesiones

♦ Enfoques de investigación

En el paciente con sospecha de esclerosis múltiple, se recomienda efectuar una resonancia magnética (RM), ya que las alteraciones cerebrales se encuentran en casi todos los pacientes con esclerosis múltiple comprobada.7 La RM también es útil para descartar otras patologías (una lesión compresiva en un paciente con mielopatía progresiva) o identificar alteraciones que sugieren otro diagnóstico.

La RM cerebral muestra lesiones hiperintensas multifocales T2 de la sustancia blanca en zonas características: periventriculares (incluyendo el cuerpo calloso), yuxtacorticales (corteza cerebral) e infratentoriales.9 Las lesiones de la médula espinal se observan en el 80–90% de los pacientes con esclerosis múltiple comprobada y hasta en la mitad de los que tienen síndrome aislado, generalmente en la médula cervical.10,11 Las lesiones se extienden sobre uno o dos segmentos vertebrales. Las lesiones se hacen más evidentes si se emplea el realce con gadolinio.

La red MAGNIMS propuso un protocolo estandarizado de RM a fin de contribuir al diagnóstico de la esclerosis múltiple.12 Junto con las imágenes cerebrales con orientación axial MAGNIMS recomienda la secuencia recuperada de inversión de flujo atenuado T2 sagital, para detectar lesiones yuxtacorticales y del cuerpo calloso y para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades. 12,13

Se recomiendan imágenes ponderadas en T1 poscontraste en pacientes con lesiones cerebrales en la RM para el diagnóstico diferencial.12,13  Se recomienda la RM de la médula espinal en pacientes con mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.

En la mayoría de los pacientes con hallazgos típicos clínicos y de RM, no es necesario el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR), pero contribuye al diagnóstico. Se pueden hallar aumento leve de los glóbulos blancos y las proteínas, aumento del índice de IgG y presencia de IgC con bandas oligoclonales que están ausentes en el suero.14 También se recomiendan pruebas neurofisiológicas de potenciales evocados en las vías visuales o auditivas.16

♦ Criterios diagnósticos y su aplicación clínica

El diagnóstico de esclerosis múltiple exige evidencia objetiva de las lesiones del sistema nervioso central diseminadas en tiempo y espacio y que no haya una mejor explicación para las manifestaciones clínicas y que se hayan considerado y descartado otros diagnósticos. 18 Con el empleo de los criterios McDonald 2010, el diagnóstico de esclerosis múltiple se puede realizar solo con la clínica, sin embargo la RM se emplea para aportar evidencia de la diseminación en tiempo y espacio. Aquí habría que incluir el Panel 2

Cuadro 2: Criterios diagnósticos McDonald 2010 para la esclerosis múltiple. Las viñetas muestran que se necesita más evidencia

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Ninguno

Por lo menos dos episodios con evidencia clínica objetiva de una lesión
La diseminación en el espacio se evidencia por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial, y médula espinal.

• Otro episodio clínico en un lugar diferente

Un episodio con evidencia clínica objetiva de por lo menos dos lesiones
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce de gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

Un episodio con evidencia clínica objetiva de una lesión
Diseminación en el espacio evidenciada por:

• Por lo menos una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro zonas del SNC típicamente afectadas en la desmielinización: periventricular, juxtacortical, infratentorial y médula espinal.

• Segundo episodio clínico en un lugar diferente
Diseminación en el tiempo evidenciada por:

• Presencia simultánea de lesiones asintomáticas con realce con gadolinio y sin él en una sola RM o una nueva lesión T2 y/o con relace de gadolinio en la RM de seguimiento.

• Segundo episodio clínico

1 años de progresión de la enfermedad
Presencia de dos de:

• Por lo menos una lesión cerebral T2 en por lo menos un zona característica de esclerosis múltiple: periventricular, juxtacortical, o infratentorial.

• Por lo menos dos lesiones T2 de la médula espinal.

• LCR positivo (por lo menos dos bandas oligoclonales no presentes en el plasma, aumento del índice IgG o ambos).

Para la recaída de la esclerosis múltiple debe haber evidencia de diseminación en la RM, con un mínimo de una lesión T2 en por lo menos dos de cuatro sitios de las siguientes regiones: periventricular, yuxtacortical, infratentorial y medular.1 La diseminación en el tiempo exige mayor definición con gadolinio en el paciente asintomático y lesiones sin gadolinio en la misma RM o una nueva lesión en la RM de seguimiento.1

Los criterios de McDonald 2010 se aplican fácilmente y permiten el diagnóstico más temprano.19 Sin embargo, hay advertencias importantes cuando se emplean los criterios de la RM. Estos son para el diagnóstico de pacientes en los que se sospecha esclerosis múltiple, más que para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades neurológicas.

La RM en pacientes con enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y otros trastornos inflamatorios y no inflamatorios que afectan la sustancia blanca, e incluso en personas sanas, especialmente en ancianos, puede mostrar lesiones cerebrales que cumplen con los criterios de RM para esclerosis múltiple.21–24

Los criterios de McDonald se crearon y se probaron según un síndrome clínicamente aislado en pacientes con síntomas típicos de esclerosis múltiple y no se deben aplicar a pacientes con síntomas neurológicos inespecíficos, como parestesias, mareos o cefalea, en los que el diagnóstico es mucho menos probable.

♦  El síndrome radiológico aislado

Debido al empleo extendido de la RM ocasionalmente se detectan signos radiológicos de esclerosis múltiple en personas asintomáticas. Estas lesiones desmielinizantes se deben diferencian cuidadosamente de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca en la enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos y de las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, siendo esta última frecuente en pacientes con migraña. 21,24

La tercera parte de los pacientes con síndrome radiológico aislado se volverán sintomáticos en un seguimiento de 5 años (ya sea recaída o síntomas progresivos).29 La juventud, el sexo masculino y la presencia de lesiones corticales o dela médula espinal evidenciadas con realce de gadolinio pueden ser signos de futura esclerosis múltiple.29–31Estos pacientes deben recibir recomendaciones adecuadas y un seguimiento apropiado.


► ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN POBLACIONES ESPECIALES

♦ Niños

Hasta el 5% de los pacientes sufre esclerosis múltiple en la infancia, del tipo recurrente-remitente.32 En niños < 12 años la enfermedad puede tener manifestaciones diferentes de las de los adolescentes y adultos, como encefalopatía, deficiencias neurológicas multifocales (generalmente con compromiso del tronco encefálico o el cerebelo) y convulsiones.32 La RM puede tener lesiones T2 hiperintensas extensas y confluentes que muestran llamativa resolución en las RM.33 El cuadro clínico y los datos de la RM pueden ser sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada.

Los niños de ≥ 12 años, generalmente presentan características clínicas y de RM similares a los adultos con síndrome clínico aislado.32,34 Los criterios McDonald 2010 poseen la misma sensibilidad y especificidad que para los adultos, pero no se deben aplicar cuando hay encefalopatía.

♦ Adultos mayores

Las personas de ≥ 50 años con esclerosis múltiple se consideran como de comienzo tardío de la enfermedad.36 En este grupo etario predominan los hombres. El diagnóstico es más difícil porque las lesiones de la sustancia blanca secundarias a enfermedad cerebrovascular de los pequeños vasos son frecuentes en las RM del cerebro.7,37 En estos casos es de gran ayuda la RM de la médula espinal, porque en los ancianos sanos no hay lesiones a este nivel.11 También son útiles la detección de bandas oligoclonales en el LCR y los potenciales evocados.

♦ Lesiones desmielinizantes atípicas

En la esclerosis múltiple, las lesiones cerebrales son pequeñas (< 1 cm de diámetro), ovoides con señal homogénea en secuencias de T2.9 Ocasionalmente, las lesiones desmielinizantes son atípicas, de mayor tamaño (> 2 cm de diámetro), con edema alrededor o de morfología diferente que sugieren neoplasia (glioma o linfoma primario del sistema nervioso central) o infección (absceso, leucoencefalopatía multifocal progresiva) y puede ser necesaria la biopsia. Las lesiones desmielinizantes atípicas también se observan en trastornos del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis diseminada aguda.41


► DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial depende del cuadro clínico, con diferentes consideraciones en los pacientes con la forma recurrente-remitente o la progresiva.

El diagnóstico diferencial incluye varias enfermedades inflamatorias idiopáticas del SNC y otras afecciones que comprometen la sustancia blanca (leucodistrofias hereditarias, vasculopatías y trastornos metabólicos) y otras enfermedades neuroinflamatorias (sarcoidosis, vasculitis y enfermedad de Behcet).

♦ Encefalomielitis aguda diseminada

Se trata de una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC que afecta principalmente a los niños. Se caracteriza por deficiencias neurológicas multifocales y encefalopatía. Los hallazgos de RM incluyen lesiones bilaterales de gran tamaño (> 1–2 cm) de la sustancia blanca. El LCR muestra linfocitosis y aumento de proteínas. Las características clínicas, los estudios por imágenes y los análisis de la encefalomielitis aguda diseminada y de la esclerosis múltiple se superponen y para el diagnóstico de la encefalomielitis debe haber alteraciones en el nivel de conciencia, cambios de conducta y de las funciones cognitivas.

♦ Trastornos del espectro de neuromielitis óptica

Esta infrecuente enfermedad se confunde fácilmente con la esclerosis múltiple y el mejor método para identificarla es la presencia de anticuerpos IgG patogénicos contra acuaporina 4 (AQP4-IgG). Afecta casi exclusivamente a mujeres a partir de los 39 años. Su identificación es importante porque el pronóstico y el tratamiento difieren sustancialmente de los de la esclerosis múltiple y cuanto más pronto se la trate mayores son las posibilidades de reducir la gravedad del cuadro.44,48

El cuadro clínico se caracteriza por neuritis óptica bilateral, a diferencia de la esclerosis múltiple que es unilateral y se asocia con escasa recuperación de la vista. Incluye además mielitis transversa. Las lesiones características comprometen más de la mitad de la longitud del nervio óptico. El curso de la enfermedad en la mayoría de los pacientes es recurrente con acumulación de discapacidad en el tiempo. Los episodios de mielitis se asocian con lesiones longitudinalmente extensas de la médula espinal en la RM (por lo menos tres cuerpos vertebrales) con compromiso de la médula central.49 En cambio en la esclerosis múltiple las lesiones comprometen solo uno o dos cuerpos vertebrales y son periféricas.


⇒  Controversias y dudas

Si bien se efectuaron progresos importantes en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, aún persisten dudas. La importancia de los estudios por imágenes 65 y el análisis del LCR 66son lo más discutido. Las recomendaciones aconsejan la RM de la médula espinal en pacientes con síntomas de mielopatía o cuando los datos de la RM cerebral no son diagnósticos de esclerosis múltiple.12

Sin embargo, las lesiones de la médula espinal pueden ser muy útiles para diagnosticar la esclerosis múltiple (las lesiones de la médula espinal no se producen con el envejecimiento saludable ni con la enfermedad cerebrovascular 11 y proporcionan más evidencia de diseminación en el espacio10) y podrían proporcionar importante información pronóstica.67

Por ello se propuso el estudio por imágenes de toda la médula espinal en todos los pacientes con presunta esclerosis múltiple.68 Los criterios de McDonald 2010 no exigen un examen del LCR.66 La sensibilidad de las bandas oligoclonales es inferior al 100% y podría ser mucho más baja en personas con un primer episodio desmielinizante,15 que suele ser cuando se efectúa la punción lumbar. Sin embargo, las bandas oligoclonales podrían brindar más información15.

El realce de las lesiones con gadolinio proporciona evidencia de la diseminación y también puede ayudar en el diagnóstico diferencial.1, 12 Las recomendaciones aconsejan obtener imágenes ponderadas T1 poscontraste.12.

Los criterios de RM para la esclerosis múltiple exigen un equilibrio entre la sensibilidad (diagnóstico precoz) y la especificidad (diagnóstico correcto). El equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad con el empleo de los criterios de la RM es incierto. El empleo de los criterios de McDonald brinda el diagnóstico de la esclerosis múltiple considerablemente antes que con los criterios clínicos solos y facilita así un tratamiento más temprano.19.

Los datos tradicionales de la RM cerebral son solo modestamente pronósticos de discapacidad a largo plazo 8 Los criterios de McDonald identifican un subgrupo de pacientes con un episodio único y evidencia en la RM de diseminación en tiempo y espacio, que no experimentan otras recurrencias aún con seguimiento alejado.71

Anteriormente se hubiera considerado que este grupo sufría el síndrome clínicamente aislado en lugar de esclerosis múltiple. Los cambios en el criterio diagnóstico podrían estar cambiando favorablemente el pronóstico aparente de la esclerosis múltiple (el llamado fenómeno de Will Rogers), independientemente de cualquier efecto de los tratamientos de la enfermedad y aunque el curso de la misma no haya cambiado72


⇒  Conclusiones y perspectivas a futuro

Los criterios diagnósticos actuales para la esclerosis múltiple integran los datos clínicos y los de la RM y permiten un diagnóstico más temprano y fiable de la enfermedad que los datos clínicos solos, lo que puede facilitar el tratamiento más temprano. La mejor forma de aplicar los criterios es en cada paciente que tiene síntomas y signos típicos de esclerosis múltiple y una vez descartados los diagnósticos diferenciales pertinentes. Si persiste la incertidumbre diagnóstica se puede obtener más información con el examen del LCR y con los potenciales evocados.

A pesar de la utilidad de los criterios de McDonald, la red MAGNIMS propuso recientemente varias modificaciones, como la inclusión de las lesiones del nervio óptico, las lesiones corticales y las sintomáticas en la diseminación en el espacio y la estandarización de los criterios de diseminación en el espacio para la esclerosis múltiple recurrente-remitente, la esclerosis múltiple primaria progresiva y el síndrome radiológico aislado.68 Algunas de estas recomendaciones se basan en la evidencia 73,74 y otras en el consenso de especialistas.

Nuevas versiones de los criterios de McDonald podrían permitir la inclusión de nuevas técnicas de RM con mejor especificidad patológica.12, 68 La materia gris cortical con frecuencia es afectada por la esclerosis múltiple, pero las lesiones corticales raras veces se ven en las secuencias habituales de la RM. Se ven mejor con la secuencia de doble inversión recuperación (DIR) o las técnicas de recuperacióh de la inversión sensible a la fase .73,75  Las lesiones de la materia gris cortical podrían ser útiles para diagnosticar esclerosis múltiple  y no se hallan en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica 76 o la migraña.24

Las lesiones de la esclerosis múltiple tienen una distribución perivenular y al emplear  T2* o estudios por imágenes ponderados por susceptibilidad de RM se puede detectar una vena central en la mayoría de las lesiones de esclerosis múltiple.77 La presencia del signo de la vena central podría ayudar a diferenciar la esclerosis múltiple del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica78 y las lesiones de la sustancia blanca debidas a enfermedad de los pequeños vasos, la migraña y el envejecimiento saludable.77

Las investigaciones también se centran en nuevos biomarcadores del LCR y de los líquidos corporales que se asocian con la aparición de esclerosis múltiple en pacientes con el síndrome clínico aislado, aunque aún se debe determinar su utilidad para diferenciar la esclerosis múltiple de otras enfermedades.79

La evidencia de que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas del nervio retiniano se observa en la esclerosis múltiple significa que la tomografía de coherencia óptica se podría emplear para el pronóstico de la progresión desde el síndrome clínico aislado a la esclerosis múltiple y podría contribuir a diferenciar a esta del espectro de la neuromielitis óptica 80 y del síndrome de Susac.81

Los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica cambiaron en los últimos años a medida que fueron surgiendo nuevos datos anatomopatológicos, inmunológicos, de estudios por imágenes, clínicos y terapéuticos. Cabe esperar cambios a futuro en los criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple y otras enfermedades inflamatorias del SNC a medida que los conocimientos y la experiencia clínica evolucionan.

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Dolor crónico de rodillas

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 02:41
 

Paul Rogers

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Efecto de la obesidad sobre el cáncer

de Administrador TTE - domingo, 9 de julio de 2017, 21:10
 

La epidemiología la vincula con varios tipos de neoplasias

¿Cuál es el efecto de la obesidad sobre el cáncer?

Autores: Kyrgiou M, Kalliala I,Markozannes GBMJ 2017;356:j477

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

La obesidad es uno de los mayores problemas de salud pública. La evidencia sobre la solidez de los riesgos asociados podría identificar mejor a las personas con alto riesgo de cáncer, quienes podrían así recibir prevención personalizada

Resumen

  • El objetivo de este trabajo fue evaluar la solidez y validez de la evidencia que respalda la asociación entre obesidad y riesgo de contraer cáncer o de morir debido a este. El método fue el repaso general de las revisiones sistemáticas y los metanálisis. 
  • En solo 11 tumores malignos (adenocarcinoma esofágico, mieloma múltiple, cáncer del cardias gástrico, colon, recto, vías biliares páncreas, mama, endometrio, ovario y riñón) se halló evidencia sólida. 
  • La obesidad es uno de los mayores problemas de salud pública. La evidencia sobre la solidez de los riesgos asociados podría identificar mejor a las personas con alto riesgo de cáncer, quienes podrían así recibir prevención personalizada.

 

► Introducción

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (7,6 millones de muertes por año).1 El peso corporal excesivo se asocia con mayor riesgo de enfermar y morir por ser un factor predisponente de cáncer, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.2 La obesidad se ha transformado en un importante desafío para la salud pública; su prevalencia aumentó a más del doble en las mujeres y más del triple en los hombres en las últimas cuatro décadas.4

Varios metanálisis apoyan el vínculo entre obesidad y cáncer, pero hay considerable heterogeneidad entre los estudios.6 Las asociaciones publicadas pueden ser causales, pero quizás también sean defectuosas, ya que sesgos inherentes a los estudios, como factores de confusión residuales y la publicación selectiva de resultados positivos pueden exagerar el efecto de la obesidad sobre el cáncer.7-10

A fin de resumir y evaluar la evidencia existente y valorar su calidad, los autores efectuaron un repaso general de las revisiones sistemáticas y los metanálisis que investigaron la asociación entre índices de obesidad y riesgo de enfermar o morir por cáncer.

► Métodos

Se efectuaron búsquedas en PubMed, Embase y Cochrane Database of Systematic Reviews de revisiones sistemáticas o metanálisis que investigaron la asociación entre índices de obesidad y riesgo de contraer cáncer o de morir por el mismo mediante un algoritmo de búsqueda predefinido. Los índices de obesidad fueron el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera, el índice cintura/cadera, el peso, el aumento de peso, y el descenso de peso debido a la cirugía bariátrica. También se buscaron manualmente las referencias de las revisiones sistemáticas y metanálisis y las actas de conferencias importantes que se podrían haber pasado por alto en la búsqueda electrónica.

 Analisis de los datos

 Estimación del resumen de los efectos—Para cada exposición y par de resultados and outcome pair, se calculó el resumen del efecto y el intervalo de confianza del 95% mediante métodos fijos y de efectos aleatorios.19

♦ Evaluación de la heterogeneidad—La heterogeneidad entre los estudios se evaluó  con la prueba de la Q de Cochran 20 y la estadística I2 .21 Las grandes contradicciones podrían reflejar heterogeneidad genuina entre los estudios o bien sesgos. Para evaluar la incertidumbre sobre las estimaciones de heterogeneidad, se calcularon los intervalos de confianza del 95%.22

♦ Estimación de los intervalos de predicción—Para explicar mejor la heterogeneidad entre los estudios se calcularon los intervalos de predicción del 95% para el resumen de las estimaciones de efectos aleatorios, que representan la gama de las estimaciones del efecto de los estudios a futuro.23

Evaluación de los efectos de estudios pequeños—Se investigó si los estudios pequeños produjeron estimaciones de mayor riesgo que los estudios más grandes, lo que indica sesgo de publicación, verdadera heterogeneidad o probabilidad.11 24

♦ Evaluación de la sobresignificación—Se evaluó el sesgo de sobresignificación examinando si el número de estudios observado con resultados nominalmente estadísticamente significativos (estudios “positivos”, P<0,05) en la literatura médica publicada fue diferente del número esperado de estudios con resultados estadísticamente significativos.25  La sobresignificación para cada metanálisis se determinó como ≤ 0,10.25

♦ Límites de credibilidad—Se emplearon los límites de credibilidad, una herramienta de análisis de la sensibilidad, para dar cuenta de las posibles limitaciones metodológicas de los estudios de observación que podrían conducir a la falsa precisión de las estimaciones de efectos combinados.29 La principal hipótesis de este método es que todo estudio de observación tiene una probabilidad (del inglés credibility ceiling, es decir límite de credibilidad) de que el verdadero tamaño del efecto sea en una dirección diferente de la sugerida por la estimación puntual. El tamaño del efecto conjunto y la heterogeneidad entre los estudios se reestimaron empelando una amplia gama de valores límite de credibilidad.

Clasificación de la evidencia

Las asociaciones entre las mediciones de la obesidad y el cáncer se clasificaron en sólidas, muy sugestivas, sugestivas o débiles, según la fuerza y la validez de la evidencia,13 15 18 tras aplicar criterios que incluyeron, entre otros, la significación estadística de la suma de los efectos aleatorios y el estudio más importante de un metanálisis, la heterogeneidad entre los estudios y los intervalos de predicción del 95%.

► Resultados

Se hallaron 49 trabajos aptos que incluyeron un total de 204 metanálisis. De estos, 177 metanálisis tuvieron por lo menos 1000 casos de cáncer.

Los 204 metanálisis incluyeron asociaciones entre siete índices de obesidad (el IMC, la circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera, el índice cintura/cadera, el peso, el aumento de peso, el descenso de peso debido a la cirugía) y la incidencia (= 196) o la mortalidad (= 8) por cáncer en 36 localizaciones anatómicas y por subtipos.

Un total de 194 metanálisis incluyó estudios de cohortes. De estos, 95 emplearon una escala continua para medir la obesidad (por ejemplo, índice de masa corporal en adultos de alrededor de 20 años por 5 kg/m2, circunferencia de la cintura por 10 cm, circunferencia de la cadera por 10 cm, índice cintura/cadera por 0,1, peso por 5 kg y aumento de peso por 1 kg o 5 kg). Estos 95 metanálisis estudiaron 28 localizaciones o subtipos diferentes de cáncer, siendo el índice de masa corporal el parámetro investigado con más frecuencia (= 57 metanálisis).

De esos 35 metanálisis, 31 hallaron que el aumento del índice de masa corporal se asoció con mayor riesgo de cáncer en los casos de cáncer esofágico, mieloma múltiple y cáncer de colon, recto, hígado, vías biliares (cáncer de vesícula, conductos biliares extrahepáticos y ampolla de Vater), páncreas, cáncer de mama y de endometrio en mujeres posmenopáusicas y cáncer de riñón. Cuatro de los 35 metanálisis indicaron una asociación inversa para el cáncer esofágico de células escamosas y el cáncer de pulmón.

El estudio más grande de cada metanálisis mostró una asociación nominalmente estadísticamente significativa en 65 metanálisis (68%), y los riesgos relativos de los estudios más grandes fueron más conservadores que el resumen de los efectos aleatorios en 53 (56%) metanálisis.

El resumen de las estimaciones fue similar entre hombres y mujeres para ocho de las 11 neoplasias malignas (adenocarcinoma esofágico, carcinoma esofágico de células escamosas, mieloma múltiple, leucemia y cáncer gástrico, pulmonar, renal y tiroideo.

Sin embargo, la incidencia de cáncer de colon y rectal fue mayor por cada 5 kg/m2 de aumento del IMC en los hombres (riesgo relativo 1,30, intervalo de confianza del 95% 1,25 – 1,35) y 1,09 (1,06 – 1,13), respectivamente) que en las mujeres (1,12 (1,06 – 1,17) y 1,02 (0,99 – 1,05), respectivamente). Sucedió lo mismo con los índices de obesidad. Además, el IMC se asoció con aumento del riesgo de melanoma en los hombres, pero no en las mujeres.

⇒ Heterogeneidad entre los estudios

En total, 20 metanálisis (21%) mostraron heterogeneidad considerable y 15 metanálisis (16%) mostraron heterogeneidad notable para algunos índices de obesidad y varias neoplasias malignas (carcinoma esofágico de células escamosas; cáncer de colon, hígado, pulmón, endometrio, próstata, tiroides; melanoma y leucemia).

⇒ Efectos de estudios pequeños

Trece metanálisis mostraron evidencia que indicaba efectos de los estudios pequeños, pero solo siete incluyeron 10 o más estudios y por lo tanto tuvieron suficiente poder estadístico para que la prueba de Egger identificara adecuadamente la presencia de efectos de los estudios pequeños (cáncer de colon, pulmón, ovario y cáncer de próstata avanzado.

⇒ Sobresignificación

De los metanálisis, 19 tuvieron evidencia de sesgo de sobresignificación para algunos índices de obesidad empleando la estimación del estudio más grande como el tamaño del efecto creíble (cáncer de colon, recto, hígado, páncreas, endometrio, ovario, cáncer de próstata avanzado y cáncer renal). El empleo de estimaciones del resumen de los efectos fijos o aleatorios como tamaños del efecto creíbles dio resultados similares.

⇒ Límites de credibilidad

El límite de credibilidad del 0% corresponde al cálculo del modelo de efectos aleatorios. De los 95 metanálisis, 72 (76%) mantuvieron significación estadística nominal con un límite de credibilidad del 5%. Cincuenta, (53%), 33 (35%) y 19 (20%) metanálisis continuaron estadísticamente significativos con límites del 10%, 15% y 20%, respectivamente.

La heterogeneidad entre los estudios disminuyó gradualmente al aumentar los límites. Con un límite del 10%, ningún metanálisis de estudios de cohortes con exposición continua produjo una estimación I2 mayor que el 50%.

► Clasificación de la evidencia

Los autores exploraron si las asociaciones publicadas entre ser obeso y contraer cáncer o morir por este estaban respaldadas por evidencia sólida, muy sugestiva, sugestiva, o débil. Se halló que el 77% de los 95 metanálisis tenían como mínimo evidencia leve.

Solo el 13% de los metanálisis (12 de 95) estaban respaldados por evidencia sólida. Estos metanálisis resumieron los datos sobre el IMC (n=10), el índice cintura/cadera (= 1) y el aumento de peso (= 1). El aumento del IMC se asoció con mayor riesgo de sufrir adenocarcinoma esofágico; cáncer de colon y recto en los hombres; cáncer de las vías biliares y pancreático; cáncer de endometrio en mujeres premenopáusicas, cáncer de riñón y mieloma múltiple.

El aumento de peso y el índice de circunferencia cintura/cadera se asociaron con mayores riesgos de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que nunca habían recibido TRH y con cáncer de endometrio, respectivamente. El aumento del riesgo de sufrir cáncer por cada aumento de 5 kg/m2 del IMC fue desde el 9% para el cáncer colorrectal en los hombres al 56% para el cáncer de las vías biliares.

El riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que nunca habían recibido tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) aumentó el 11% por cada 5 kg de aumento de peso y el riesgo de cáncer de endometrio aumentó el 21% por cada aumento de 0,1 del índice cintura/cadera.

Diecisiete metanálisis (18%) estaban respaldados por evidencia muy sugestiva y se hallaron asociaciones positivas para el cáncer de colon (con el IMC y la circunferencia de la cintura), de hígado (con el IMC), de mama en mujeres posmenopáusicas (con el IMC), de endometrio (con el IMC en adultos y alrededor de los 20 años, con la circunferencia de la cintura, el peso y el aumento de peso), de endometrio, tipo I y tipo II posmenopáusico y de riñón (ambos con el IMC).

Se haIlaron asociaciones inversas para el IMC en adultos con carcinoma esofágico de células escamosas (total y en mujeres) y el cáncer de pulmón (total y en hombres). Veinticuatro metanálisis (25%) fueron respaldados por evidencia que sugería una asociación y 19 metanálisis (20%) por evidencia leve.

La evidencia se clasificó de la misma manera en los 194 metanálisis de estudios de cohortes que evaluaron las mediciones continuas y categóricas de la obesidad. Otras cinco asociaciones fueron respaldadas por evidencia sólida: el aumento de peso por la incidencia de cáncer colorectal, el IMC por la incidencia de cáncer de vías biliares, del cardias gástrico y del ovario y de mortalidad por mieloma múltiple.

Cuando se evaluaron los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles se hallaron otras dos asociaciones respaldadas por evidencia sólida: el IMC y el riesgo de melanoma y meningioma, ambas consideradas asociaciones débiles cuando se evaluaron solo los estudios de cohortes. La sólida evidencia de una asociación entre el IMC y la incidencia de cáncer de las vías biliares bajó su clasificación a evidencia sugestiva cuando se evaluaron los estudios de casos y controles y los de cohortes.

► Discusión

Se analizaron 204 metanálisis a fin de evaluar la evidencia actual de asociaciones entre siete índices de obesidad y el riesgo de sufrir o morir por 36 tumores malignos primarios y sus subtipos. Doce asociaciones, surgidas de estudios de cohortes con el empleo de mediciones continuas de obesidad, fueron respaldadas por evidencia sólida.

Estas asociaciones fueron principalmente entre el IMC y cáncer de los órganos digestivos (adenocarcinoma esofágico y cáncer del colon y el recto (solo en hombres), las vías biliares y el páncreas, cáncer relacionado con hormonas (como el cáncer de mama posmenopáusico en mujeres que nunca habían recibido TRH) el cáncer de endometrio premenopáusico y todos los tumores malignos endometriales, el cáncer renal y el mieloma múltiple.

Otras cinco asociaciones fueron respaldadas por evidencia sólida cuando se emplearon mediciones categóricas de obesidad: el aumento de peso con el riesgo de cáncer colorrectal y el IMC con el riesgo de cáncer de vesícula, cardias gástrico y ovárico y mortalidad por mieloma múltiple.

El efecto de la obesidad sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer es bien conocido 6 62 84 y fue evidente en esta revisión general, ya que aproximadamente el 77% de los metanálisis incluidos informaron un resumen de la estimación de efectos aleatorios nominalmente estadísticamente significativo. Aunque las asociaciones informadas son exactas y pueden ser causales, el riesgo de informar, seleccionar y otros sesgos inherentes pueden sobrestimar las asociaciones sugeridas, como se señala en otras revisiones generales publicadas recientemente sobre epidemiología del cáncer. 11 13 27

Se observó gran heterogeneidad (I2 ≥50%) en el 37% de los metanálisis. Algunos evidenciaron efectos de los estudios pequeños o exceso de sesgos de significación. La mayoría de los metanálisis (53%) conservaron su significación estadística con un límite de credibilidad del 10%, pero solo uno de cada cinco conservó significación con un límite del 20%, lo que indica que muchas asociaciones entre obesidad y cáncer aún son inciertas.

► Comparación con otros estudios

Este artículo acuerda con los análisis sistemáticos de la literatura médica efectuados por el World Cancer Research Fund (WCRF) y la International Agency for Research on Cancer(IARC).6 84 85 El WCRF enumera siete tumores malignos donde la evidencia respalda una relación causal convincente con la obesidad (adenocarcinoma esofágico y cáncer del páncreas, colon y recto, mama en mujeres posmenopáusicas, endometrio, riñón e hígado).

Los autores también hallaron evidencia sólida de que la obesidad aumenta el riesgo de sufrir estos tumores, excepto el cáncer de hígado, donde la evidencia se consideró muy sugestiva debido a los efectos de estudios pequeños, el sesgo de sobresignificación y la heterogeneidad considerable entre los estudios.

La obesidad central, vinculada con la hiperinsulinemia y la diabetes tipo 2, es importante en el desarrollo de esta enfermedad

La asociación entre obesidad y otros cinco tumores malignos (de vesícula, cardias gástrico, ovario, próstata y mama en mujeres premenopáusicas) se clasificó como probablemente causal según el WCRF y recibió una clasificación más baja en el análisis principal de este artículo empleando solo mediciones continuas de la obesidad. 

La IARC hallo evidencia suficiente para apoyar la asociación entre el exceso de grasa corporal y 13 de 24 localizaciones del cáncer (adenocarcinoma de esófago, cardias gástrico, colon y recto, hígado, vesícula, páncreas, mama en mujeres posmenopáusicas, endometrio, ovario, riñón, meningioma, tiroides y mieloma múltiple).84

Los resultados de este trabajo son similares a los del informe de IARC para la mayoría de los tumores malignos, excepto el cáncer de cardias gástrico, hígado, ovario, tiroides y el meningioma. Estos tumores recibieron la clasificación de evidencia menos sólida en el análisis de los autores, debido al escaso número de casos, a gran heterogeneidad entre los estudios o evidencia de efectos de estudios pequeños y sesgo sobresignificación.

Sin embargo, las asociaciones entre obesidad y riesgo de cáncer del cardias gástrico y de ovario se consideraron respaldados por evidencia sólida cuando se evaluaron las mediciones categóricas de obesidad. La evidencia de una asociación entre obesidad y riesgo de meningioma se consideró sólida cuando se incluyeron estudios de casos y controles en la evaluación.

Existen varios métodos para clasificar la evidencia, pero son contradictorios 86.Los autores de este artículo evaluaron la solidez de la evidencia mediante pruebas de sensibilidad y pruebas estadísticas.

La mayoría de las asociaciones entre índices de obesidad y cáncer de endometrio fueron respaldadas por evidencia sólida o muy sugestiva. En especial, la asociación entre el índice cintura/cadera y el riesgo de cáncer de endometrio fue respaldada por evidencia sólida, que indica que la obesidad central, vinculada con la hiperinsulinemia y la diabetes tipo 2, es importante en el desarrollo de esta enfermedad.

Evidencia sólida también respaldó la asociación entre el IMC y el cáncer de endometrio premenopáusico. Las asociaciones entre el IMC en adultos o alrededor de los 20 años, la circunferencia de la cintura, el peso y el aumento de peso y el cáncer de endometrio y entre el IMC y el cáncer endometrial postmenopáusico tipo l y II fueron muy sugestivas debido a considerable heterogeneidad entre los estudios  y posibilidad de sesgo por sobresignificación.

Estos resultados coincidieron con los de WCRF e IARC.84 87 También se halló que las asociaciones entre el IMC o el aumento de peso y el cáncer endometrial posmenopáusico fueron estadísticamente significativamente más fuertes en quienes nunca recibieron TRH en relación con aquellas que sí lo recibieron, pero los estudios son pocos, de modo que la evidencia fue débil.

El WCRF halló que las asociaciones entre la circunferencia de cintura o la relación cintura/cadera y el cáncer endometrial total fueron probablemente causales, 87 lo que concuerda con los datos de este artículo. Los autores hallaron sólida evidencia para respaldar la asociación entre aumento de peso en adultas y cáncer de mama posmenopáusico en mujeres que nunca recibieron TRH, con el 11% de mayor riesgo por cada 5 kg de aumento de peso.

Hallaron evidencia muy sugestiva para respaldar la asociación positiva del IMC con el cáncer de mama posmenopáusico, independientemente del TRH. La evidencia de asociación entre los índices de obesidad y el cáncer de mama premenopáusico fue más débil y solo alcanzó fue sugestiva para la asociación inversa con el IMC en un metanálisis de 20 estudios de cohortes.

Estos resultados en su mayor parte concuerdan con los datos de WCRF e IARC de una asociación positiva causal convincente entre obesidad y cáncer de mama posmenopáusico 84 91 y una probable asociación inversa causal para la enfermedad premenopáusica.91 Dos estudios recientes de aleatorización mendeliana hallaron que un IMC mayor en adultos se asoció con menor riesgo de cáncer de mama posmenopáusico, contradiciendo la evidencia epidemiológica.92 93

Esto quizás se deba a que el puntaje de riesgo genético para el IMC en adultos es un determinante más sólido del IMC temprano en relación con el IMC más adelante; estudios epidemiológicos hallaron asociaciones inversas entre el IMC en la infancia y el cáncer de mama pre y posmenopáusico.94 95

La asociación positiva entre el IMC en adultos y el cáncer de mama posmenopáusico hallada en estudios epidemiológicos puede ser causada por aumento de peso en la adultez. Cierta evidencia muestra que estas asociaciones pueden diferir según la condición de los receptores de estrógenos y progesterona del tumor 97 .

El riesgo de cáncer de colon aumenta un 30% en hombres y un 12% en mujeres por cada aumento de 5 kg/m del IMC

La asociación entre el IMC y el cáncer de colon fue avalada por evidencia sólida en hombres y evidencia sugestiva en mujeres. La investigación mostró que el riesgo de cáncer de colon aumenta un 30% en hombres y un 12% en mujeres por cada aumento de 5 kg/m del IMC. La asociación entre IMC y cáncer rectal en hombres fue avalada por evidencia sólida, pero con un resumen del riesgo relativo considerablemente menor que para el cáncer de colon (1,09 1,30).

No se encontró asociación entre el IMC y el cáncer rectal en mujeres. La vía de señales de la insulina es un mecanismo posible que subyace a la asociación entre obesidad y cáncer colorrectal en hombres. 98  El aumento de la insulinemia inducido por la obesidad es mayor en hombres que en mujeres 99 y los hombres son más proclives que las mujeres al aumento de la grasa abdominal.100 Además, los estrógenos endógenos y exógenos se asociaron con efectos protectores contra el cáncer colorrectal en mujeres.101 102

Los autores hallaron que el aumento del IMC se asoció con mayor riesgo de adenocarcinoma esofágico, con sólida evidencia que respalda este dato. También hallaron una asociación inversa para el carcinoma esofágico de células escamosas que fue respaldada por evidencia muy sugestiva debida a considerable heterogeneidad entre los estudios. Datos similares fueron hallados por WCRF e IARC, que llegaron a la conclusión de que la obesidad aumenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico.84 104

Se halló asimismo una asociación entre el IMC y el cáncer pulmonar, respaldada por evidencia muy sugestiva, pero con considerable heterogeneidad entre los estudios y evidencia de efectos de pequeños estudios.

Estudios prospectivos a futuro deberán evaluar las asociaciones según la presencia o no de tabaquismo en los diferentes subtipos de cáncer de pulmón. Asimismo, los autores hallaron que las asociaciones entre IMC y mieloma múltiple y tumores malignos de vías biliares, páncreas y riñón estaban respaldadas por evidencia sólida. Las clasificaciones de WCRF e IARC fueron similares, excepto que WCRF no estudió el mieloma múltiple.84 85

► Conclusión

En este artículo los autores hallaron evidencia sólida que respalda la asociación positiva entre la obesidad y 11 de las 36 localizaciones y subtipos de cáncer  que examinaron, que comprendió predominantemente los tumores malignos de los órganos digestivos y los relacionados con las hormonas en mujeres. Aún queda mucha incertidumbre para los demás tumores malignos.

Para poder tener conclusiones más firmes se necesitan estudios prospectivos y grandes consorcios XXX con mejor evaluación de la naturaleza cambiante de la grasa corporal y con informes completos estandarizados de los análisis. A medida que la obesidad se convierte en uno de los más grandes problemas de salud pública en todo el mundo, la solidez de las asociaciones entre obesidad y cáncer permitirá detectar con mayor precisión las personas de alto riesgo, en quienes se podrían poner en práctica estrategias personalizadas de prevención primaria y secundaria.

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Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

de Administrador TTE - jueves, 14 de septiembre de 2017, 00:11
 

Revisión en profundidad

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca

Autores: Maureen M. Leonard, Anna Sapone, Carlo Catassi, Alessio Fasano.  JAMA. 2017; 318(7):647-656.

Actualización de la detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad crónica; es una enteropatía inmunológica del intestino delgado iniciada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos contra la transglutaminasa tisular 2 (anti-tTG2), el endomisio y/o la gliadina.

Aunque hasta el 40% de la población es portadora de los genotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, requeridos para el desarrollo de la EC, solo el 2% al 3% de los portadores desarrollan la enfermedad. La EC, antes considerada una condición gastrointestinal relativamente rara, afecta casi exclusivamente a niños de raza blanca; puede aparecer a cualquier edad y afectar a casi cualquier raza. Fue descrita por primera vez en 1887. En 1941, se planteó la hipótesis de que el agente agresor posible era el trigo.

La epidemiología, la presentación clínica, la fisiopatología y el manejo de la enfermedad han cambiado desde su descripción inicial. Hay fuertes indicios de que la EC es una enfermedad autoinmune provocada por la ingestión de gluten presente en el trigo, la cebada y el centeno, en individuos genéticamente predispuestos. Su prevalencia en la población general es del 1%, con diferencias regionales. La EC puede afectar a cualquier órgano o tejido humanos.

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un término utilizado para describir a los individuos que tienen signos o síntomas intestinales o extraintestinales, o ambos, relacionados con la ingestión de granos que contienen gluten, y que mejoran cuando éstos se eliminan de la dieta. La frecuencia de la SGNC se desconoce debido a la falta de biomarcadores validados, pero se piensa que es más común que la EC.

La alergia al trigo, el tercer trastorno relacionado con el gluten se define como una reacción inmunológica adversa de las células T helper tipo 2 a las proteínas del trigo y típicamente se presenta poco después de la ingestión de trigo, con signos de anafilaxia como hinchazón o picazón de la boca, garganta y piel; congestión nasal; ojos llorosos y dificultad respiratoria. La alergia al trigo es más común en los niños, con una prevalencia del 2% al 9%; en los adultos la prevalencia es del 0,5% al 3%.


► Métodos
Se hizo una revisión bibliográfica utilizando Cochrane Library MEDLINE y Google Académico.


Resultados

⇒ Fisiopatología

 El gluten como desencadenante ambiental de los trastornos relacionados con el gluten

El gluten es una mezcla de gliadinas y gluteninas, proteínas complejas inusualmente ricas en prolinas y glutaminas que no son completamente digeridas por las enzimas intestinales. El producto final de esta digestión parcial es una mezcla de péptidos que pueden desencadenar respuestas del huésped (aumento de la permeabilidad intestinal y respuesta inmune adaptativa +/- innata) que se asemejan mucho a las desencadenadas por la exposición a patógenos gastrointestinales.

♦ Eventos fisiológicos normales que contribuyen a la patogénesis de la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten no celíaca

♦ Translocación del gluten desde la luz a la lámina propia (paracelular vs. transcelular).

Estudios previos han demostrado que la gliadina puede provoca un aumento inmediato y transitorio de la permeabilidad intestinal. Este efecto de permeado es secundario a la unión de fragmentos de gliadina no digeribles específicos al receptor de quimiocina CXCR3, con la consiguiente liberación de zonulina, un modulador de las uniones estrechas intercelulares. Este proceso tiene lugar en todos los individuos que ingieren gluten.

En la mayoría, estos eventos no tienen consecuencias anormales. Sin embargo, en los individuos genéticamente predispuestos, si el sistema de vigilancia inmunológica reconoce al gluten erróneamente como un patógeno, estos mismos eventos pueden conducir a un proceso inflamatorio.

Por lo tanto, este proceso fisiológico normal también es esencial para el desarrollo de la EC y la SGNC en individuos en riesgo. Por otra parte, hay evidencia de que durante la fase aguda de la EC, una vez que se ha perdido la tolerancia al gluten, éste también puede atravesar la barrera intestinal por la vía la transcelular a través del receptor de transferrina CD71.

 Respuesta Inmunológica innata.

La inmunidad innata juega un papel importante al inicio de la EC y posiblemente también la SGNC. Citocinas como la interleucina (IL) y el interferón α pueden intervenir en la respuesta inmune innata a través de la polarización de las células dendríticas y la función de los linfocitos intraepiteliales.

Estos eventos mucosos junto con la brecha en la función de barrera epitelial secundaria a la liberación de gliadina mediada por la zonulina provoca el pasaje de péptidos no digeridos de la luz intestinal a la lámina propia. Una vez que la gliadina cruza la barrera epitelial, el reclutamiento de neutrófilos a través de la producción de IL8 o el efecto quimiotáctico de los neutrófilos provoca la pérdida de la tolerancia al gluten en individuos genéticamente susceptibles.


► Eventos específicos en la patogénesis de la enfermedad celiaca

♦ Respuesta inmune adaptativa en la enfermedad celíaca

La respuesta inmune adaptativa es la consecuencia de una interacción específica entre determinados péptidos del gluten y el antígeno de células T8 restringido al complejo de histocompatibilidad mayor clase II HLA-DQ2/8 y desempeña un papel en la patogénesis de la EC.

Las células de contacto T CD4+ en la lámina propia con gluten inducen su activación y proliferación, lo que lleva a la producción de citocinas proinflamatorias, metaloproteasas y factor de crecimiento de los queratinocitos, lo cual induce una hiperplasia de las criptas y el aplanamiento de las vellosidades secundario a la muerte de las células epiteliales intestinales inducida por los linfocitos intraepiteliales.

Se piensa que la hiperplasia de las criptas es la consecuencia de un desequilibrio entre el daño continuo a los tejidos debido al insulto autoinmune a la mucosa y la incapacidad de las células madre de compensarlo.

Eventos específicos en la patogénesis de la sensibilidad al gluten no celíaca

La fisiopatología de la SGNC sigue siendo en gran medida desconocida. Además del gluten, se ha sugerido que los inhibidores de la α-amilasa/tripsina desempeña un papel clave en la respuesta inmune inmediata de los trastornos relacionados con el gluten.

Un estudio realizado por Sapone y col. halló que la sensibilidad al gluten individuos sin EC tiene una reducción importante de los marcadores de células  T reguladoras en comparación con los pacientes de control y los pacientes con EC y, un aumento de los linfocitos intraepiteliales α y ß, sin aumento de la expresión de genes relacionados con la inmunidad adaptativa de la mucosa intestinal.

Estos hallazgos sugieren un importante papel del sistema inmune innato intestinal en la patogénesis de la SGNC sin un aumento de la respuesta inmune adaptativa. Esta hipótesis también está avalada por la falta de enteropatía con aplanamiento de las vellosidades en la SGNC, una característica detectada en la EC como una señal de respuesta inmune adaptativa impulsada por el HLA.

Presentación clínica

La enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

♦ Enfermedad celíaca

Históricamente, la presentación clásica de la EC ha sido la malabsorción que se manifiesta como diarrea y retraso del crecimiento en la infancia. Se presume que la enfermedad apareció con la introducción del gluten, mientras que el momento de la presentación de los síntomas varió de acuerdo con la intensidad de la respuesta inmune.

Sin embargo, el desarrollo de pruebas específicas no invasivas de elevada sensibilidad facilita una medición más precisa de la prevalencia de la EC, identificada en individuos y grupos en riesgo, y ayudó a establecer que la EC es una enfermedad sistémica autoinmune y que puede comenzar a cualquier edad, con  manifestaciones gastrointestinales, extraintestinales, o ambas.

♦ Manifestaciones intestinales

Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en la población pediátrica. Es probable que los niños <3 años presenten diarrea, anorexia, distensión abdominal y retardo del crecimiento.

Los niños mayores y los adultos pueden presentar diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, dolor abdominal o pérdida de peso.

♦ Manifestaciones extraintestinales

La etiología de las manifestaciones extraintestinales es atribuible a una combinación de inflamación crónica, deficiencias nutricionales y, posiblemente, una respuesta inmune adaptativa que se extiende desde la mucosa intestinal a otros tejidos y órganos.

  • El retardo del crecimiento, la baja estatura o el retraso de la pubertad puede ser la única manifestación de la EC en los niños. 
  • Los defectos del esmalte dental son comunes en los niños con EC desarrollada antes de los 7 años. 
  • La anemia ferropénica es una presentación común de la EC y se observa en el 32% de los adultos y el 9% de los niños. 
  • En las mujeres, los estudios sugieren un aumento del riesgo de aborto
  • Además de la dermatitis herpetiforme, las afecciones dermatológicas como urticaria, psoriasis y piel seca son más frecuentes en los pacientes con EC. 
  • Hasta el 22% de los pacientes con EC tienen manifestaciones neurológicas o psiquiátricas, o ambas. 
  • La neuropatía periférica es frecuente, en comparación con los controles sanos. La etiología puede ser atribuible a deficiencias nutricionales (como la deficiencia de vitamina B12), la inflamación crónica o un mecanismo inmunológico. En un estudio, la neuropatía fue diagnosticada en el 0,7% de los pacientes diagnosticados con EC, en comparación con el 0,3% de los controles.

La EC refractaria se define como la presencia de síntomas de malabsorción persistentes o recurrentes y atrofia de las vellosidades, a pesar de la adherencia estricta a una dieta libre de gluten durante un mínimo de 6 a 12 meses. Los pacientes con EC refractaria pueden llegar a desarrollar complicaciones graves aunque poco frecuentes como la yeyunitis ulcerosa y el linfoma de células T asociado a enteropatía.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

La los síntomas de la SGNC clínica comienzan después de la ingestión de granos que contienen gluten. Los síntomas mejoran o desaparecen con la abstinencia de estos granos de la dieta, y los síntomas reaparecer después de la exposición al gluten, por lo general al cabo de horas o días.

La presentación clínica gastrointestinal de la SGNC se caracteriza por dolor abdominal, hinchazón, irregularidad intestinal (diarrea, estreñimiento, o ambos), mientras que las manifestaciones extraintestinales incluyen un síntoma que el paciente describe como"cerebro nublado" expresando lentitud del pensamiento, alteración de la memoria o reducción del nivel de alerta, junto con cefalea, artralgias y mialgias, fatiga, depresión, entumecimiento de los brazos o las piernas, dermatitis (eczema o erupciones) y anemia.

Manifestaciones intestinales y extraintestinales de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca
  Presentación de síntomas
Síntomas _Enfermedad celíaca Sensibilidad al gluten no celíaca
INTESTINALES    
Dolor abdominal % + (27,8) +
Anorexia + +
Hinchazón + +
Constipación %  + (20,2) +
Diarrea % + (35,3) +
Flatulencia + +
Intolerancia a la lactosa + +
Náusea + +
Reflujo gastroesofágico + +
Pérdida de peso + +
Vómitos + +
EXTRAINTESTINALES + +
Anemia % + (32) +
Ansiedad  + +
Artralgias %  + (29,3) +
Artritis % + (1,5) +
Ataxia + +
Hipoplasia del esmalte dental + -
Retardo puberal + -
Dermatitis herpetiforme + -
Depresión + +
Elevación de enzimas hepáticas + -
Erupción (por ej., eczema) + +
Fatiga %    + (26,3) +
“Nubosidad de conciencia” + +
Cefalea + +
Infertilidad + -
Irritabilidad + +
Anemia ferropénica + -
Úlceras bucales + -
Mialgias + +
Osteoporosis %    + (5,5) -
Pancreatitis + -
Neuropatía periférica %   + (0,7)   +
Baja estatura +  (1.0) -

► Evaluación y diagnóstico

 Enfermedad celíaca

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC

En los últimos 20 años hubo un incremento en la disponibilidad y uso de herramientas de precisión no invasivas para el diagnóstico de EC y su rendimiento ha sido revisado en forma global.

En la práctica, la medición de los anticuerpos IgA en el suero para la transglutaminasa tisular (anti-tTG) (o la clase IgG en pacientes con deficiencia de IgA) es un excelente procedimientos de detección con elevada sensibilidad y especificidad, siendo considerada la prueba de primera selección para los pacientes con sospecha de EC.

La determinación del anticuerpo antiendomisio IgA tiene un 98% de especificidad para la EC activa, pero debe utilizarse solo como prueba confirmatoria debido a su costo y la subjetividad de su interpretación, lo que puede contribuir a una sensibilidad más variable. Los anticuerpos IgA antigliadina tienen una sensibilidad y especificidad parecida a la de los anticuerpos IgA anti-tTG y deben ser utilizados como prueba de cribado inicial para los pacientes con deficiencia de IgA.

Dada la elevada precisión de las pruebas disponibles, para evaluar la EC ya no se recomienda utilizar la primera generación de anticuerpos antigliadina nativa. La determinación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 para evaluar una posible EC puede ser útil cuando hay discrepancias en los hallazgos serológicos e histológicos, porque la enfermedad, excepto en raros casos, no puede desarrollarse en individuos con HLA-DQ2 y HLA-DQ8 negativos.

El aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado puede establecer definitivamente el diagnóstico de EC por lo que la North American Society for Pediatric Gastroenterology, la Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) y el American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan tener este signo en consideración. Los cambios histológicos característicos asociados a la EC son el mayor número de linfocitos intraepiteliales (>25/100 enterocitos), el alargamiento de las criptas y la atrofia parcial o total de las vellosidades.

La European Society for Pediatric Gastroenterology and Hepatology (ESPGHAN) propuso un algoritmo para niños que cumplen con los criterios específicos, en quienes la biopsia no está recomendada. Para omitir la biopsia, los niños deben tener signos y síntomas de EC, anticuerpos anti-tTG positivos en un mayor a 10 veces el límite superior normal, con anticuerpos antiendomisio positivos obtenidos en otro momento diferente del que se hallaron los anticuerpos anti-tTG y, un genotipo HLA compatible con EC.

Los procedimientos diagnósticos específicos como la enteroscopia con doble balón, la videoendoscopia con cápsula y la resonancia magnética se utilizan raramente y pueden estar indicadas en el estudio diagnóstico de la EC complicada, cuando existen discrepancias entre los resultados de la serología y la histología o cuando un paciente con EC tiene persistencia o empeoramiento de los síntomas a pesar de seguir una dieta libre de gluten.

♦ Sensibilidad al gluten no celíaca

Aún no se han identificado biomarcadores específicos y validados para la SGNC. Los médicos deberían sospechar esta patología en pacientes que presentan síntomas gastrointestinales o extraintestinales que parecen mejorar con una dieta libre de gluten. Puesto que estos síntomas también se pueden ver en los pacientes con EC y, en menor medida con alergia al trigo, estas condiciones tiene que ser excluidas primero mediante pruebas serológicas e histológicas para luego centrarse en la sospecha de la SGNC.

Hasta que se identifiquen y validen biomarcadores, el diagnóstico de SGNC se confirma mediante estudios con reto de gluten doble ciego. En un contexto clínico, los médicos pueden solicitar una prueba de gluten cegada durante la cual al paciente se le da alrededor de 8 g de gluten (aproximadamente 2 rebanadas de pan) o placebo durante 1 semana, cada uno separado por un período de lavado de gluten de 1 semana.

Los síntomas se monitorean a lo largo del reto. En general, el reto no cegado no es factible en un entorno clínico; por lo tanto, para los pacientes con síntomas fluctuantes se puede hacer la evaluación sintomática comparando a pacientes adherente vs. no adherentes que siguen una dieta libre de gluten durante al menos 1 semana.


Tratamiento

Actualmente, el único tratamiento para los trastornos relacionados con el gluten sigue siendo la dieta estricta sin gluten, pero la duración es diferente según sea el trastorno. Se ha sugerido que la SGNC puede ser una condición transitoria. Por lo tanto, el consejo de los expertos es que antes de probar de nuevo la tolerancia al gluten, la dieta libre de gluten debe cumplirse durante un lapso determinado, por ejemplo, 12 a 24 meses. Según la gravedad de los síntomas, algunos pacientes sensibles sin EC pueden optar por una dieta sin gluten indefinidamente.

Para los pacientes con EC, la implementación de una dieta libre de gluten estricta es la única opción; pero la adherencia a dicha dieta puede ser difícil debido a las cantidades de gluten que pueden estar presentes en alimentos sin gluten.

Los vestigios de gluten en estos alimentos pueden ser tan dañinos como la falta de adherencia a la dieta libre de gluten. Según la opinión de expertos, los pacientes con diagnóstico de trastorno relacionado con el gluten deben ser monitoreados por un gastroenterólogo o un dietista experimentado, para asesorar al paciente y a la familia acerca de la adopción de dicha dieta.

♦ Manejo agudo y a largo plazo: seguimiento y resultados en los pacientes con enfermedad celíaca

En los pacientes con EC se deben evaluar los marcadores nutricionales al momento del diagnóstico, y los hallazgos anormales deben volver a evaluarse después de 1 año de adherencia a la dieta libre de gluten. En el momento del diagnóstico, hasta el 28% de los niños con EC presentan una deficiencia nutricional, como la deficiencia de hierro (28%), folato (14%), vitamina B12 (1%) o vitamina D (27%).Es probable que los adultos con EC tengan deficiencia nutricional, como folato (20%), B12 (19%) o zinc (67%).

En un estudio, el 32% presentaba anemia ferropénica. El crecimiento debe ser monitoreado rutinariamente. Las pautas actuales recomiendan el seguimiento de las pruebas serológicas para evaluar como marcadores alternativos la recuperación mucosa en los niños. Las recomendaciones también apoyan el uso de la absortometría de rayos X de energía dual para mujeres y hombres >30 años con diagnóstico de EC.

♦ Seguimiento serológico en pacientes con enfermedad celíaca

Los niveles de autoanticuerpos específicos para EC deben medirse cada 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten, hasta que se han normalizado. Una vez normalizados, se asume que la mucosa se ha recuperado secundariamente a la adherencia diaria.

Aunque las guías actuales de la ACG, NASPGHAN y ESPGHAN avalan y recomiendan el uso de la serología como un marcador de la adherencia a la dieta y la recuperación mucosa, estas pruebas no han sido validadas para este propósito. Por otra parte, se ha informado que la sensibilidad del tTG IgA para identificar la enteropatía persistente después de que un paciente con EC ha comenzado la dieta sin gluten es del 43% al 83%.

♦ Biopsia Intestinal en pacientes con enfermedad celíaca

Las pruebas serológicas disponibles actualmente pueden ser inadecuadas para predecir la recuperación mucosa en pacientes con EC que cumplen con la dieta sin gluten. En EE. UU., la Food and Drug Adminstration ha dado prioridad a la necesidad de desarrollar puntos finales para evaluar la recuperación mucosa en pacientes con EC. Aunque los datos de la recuperación mucosa en los niños son limitados, los datos anteriores sugirieron una curación más completa y más rápida en los niños que en los adultos.

Los datos más recientes sugirieren que el 5% al 19% de los niños con EC que siguen una dieta sin gluten pueden tener una enteropatía persistente a pesar del cumplimiento de dicha dieta durante al menos 1 año. Independientemente del tTG IgA, el 25% al 40% de los adultos no alcanzaron la recuperación mucosa después de 2 años de seguir una dieta libre de gluten. El aplanamiento velloso fue más común en los pacientes mayores y hombres y menos frecuente en los pacientes con mayor nivel educativo.

Dados estos hallazgos, en algunos centros especializados se recomienda hacer el seguimiento endoscópico para asegurar la recuperación en pacientes adultos. Actualmente, las opciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de EC y persistencia del aplanamiento de las vellosidades a pesar de la dieta libre de gluten incluyen la aplicación de la dieta de eliminación de la contaminación con gluten, solo compuesta por frutas frescas, verduras, carne y pocos condimentos o, el tratamiento con inmunosupresores como la budesonida.

Estas intervenciones deben ser aplicadas y monitoreadas por un gastroenterólogo experimentado en EC, porque para evaluar la respuesta al tratamiento se consideran tanto la mejoría de los síntomas como la resolución de la enteropatía.

► Pronóstico de la enfermedad celíaca

La aplicación de la dieta libre de gluten es el único tratamiento de la EC y, por lo tanto, previene una posible morbilidad y mortalidad asociadas a ella si no es tratada.

♦ Morbilidad

Las investigaciones de Cosnes et al. sugieren que la dieta sin gluten en pacientes con EC puede ir asociada a un efecto protector contra enfermedades autoinmunes como la enfermedad tiroidea. Los investigadores informaron un menor riesgo acumulado de desarrollar enfermedad autoinmune posterior en pacientes que siguieron una dieta libre de gluten en comparación con los pacientes diagnosticados con EC que no siguieron una dieta libre de gluten durante al menos 10 años.

Por otra parte, 2 estudios italianos muestran que una dieta libre de gluten puede disminuir la prevalencia de autoanticuerpos tiorideos; sin embargo, si esta conducta protege contra el hipotiroidismo o el hipertiroidismo aun  no tiene respuesta.

Los hombres con EC no diagnosticada tienen una tasa más elevada de osteoporosis e hipotiroidismo y menor índice de masa corporal, y niveles inferiores de ferritina y colesterol en comparación con las mujeres con EC no diagnosticada. Por último, como posibles resultados adversos del embarazo se ha informado infertilidad y aborto recurrente.

♦  Mortalidad

Varios estudios han examinado la mortalidad en la EC no diagnosticada. Algunos mostraron una mayor mortalidad, mientras que otros no. Recientes metanálisis sugirieron que el riesgo de malignidad general en pacientes con EC no diagnosticada fue elevado, en comparación con el riesgo general de los controles de la población general. Sin embargo, algunos cánceres, como los linfoproliferativos y gastrointestinales se siguen asociando a la EC.


► Preguntas prácticas

 ¿Deben hacerse estudios de detección en los familiares de un paciente con enfermedad celíaca?

Los familiares de primer grado de los pacientes con EC tienen de 15 a 25 veces mayor frecuencia de desarrollo de  la enfermedad, según su genética, en comparación con las personas sin familiares de primer grado con EC. Por esta razón, la ACG, la NASPGHAN, y la ESPGHAN sugieren hacer el cribado en los familiares del primer grado con o sin signos o síntomas relacionados con la EC.

Las recomendaciones incluyen la iniciación de los estudios a los 3 años de edad y si los resultados de las pruebas serológicas son negativos, repetir la prueba a lo largo de la vida del paciente. LA US Preventive Services Task Force recientemente ha recomendado no hacer el cribado en pacientes asintomáticos con o sin mayor riesgo conocido de EC, incluyendo a los familiares, debido a la escasa evidencia sobre los beneficios y daños que trae este cribado.

≈ ¿Cuándo se debe verificar HLA-DQ2 y HLA-DQ8?

Clínicamente, las pruebas genéticas para HLA-DQ2 y HLA-DQ8 pueden ser útiles para determinar si el cribado será útil en pacientes de grupos de alto riesgo, como los familiares o pacientes con afecciones comórbidas como la enfermedad tiroidea autoinmune. También es posible utilizarlo para los pacientes que ya siguen una dieta libre de gluten y en quienes no se ha evaluado con exactitud la presencia de EC y en quienes el gluten va a ser reintroducido en su dieta para una reevaluación diagnóstica exacta. En estos casos, si los pacientes no son portadores de los genes HLA-DQ2 o HLA-DQ8, entonces no requieren más estudios diagnósticos para evaluar la EC.

Las pruebas genéticas celíacas pueden ser útiles en casos complicados como los pacientes con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible pero sin serología positiva para solidificar un diagnóstico. Si se descubre que los pacientes tienen rasgos genéticos compatibles pero los otros resultados de las pruebas son normales, esto los ubica entre casi el 40% de la población general portadora de estos genes. Estos pacientes deben continuar con una dieta que contenga gluten a menos que se les diagnostique un trastorno relacionado con el gluten.

≈ ¿Cómo hacer el diagnóstico de enfermedad celíaca? ¿Qué estudio serológico debe hacerse?

En los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con EC o que pertenecen a un grupo de alto riesgo, los clínicos deben comenzar con pruebas serológicas. Para evaluar la EC y la SGNC deben considerarse los signos, síntomas, historia familiar, historia clínica y resultados serológicos. En el momento en que se hacen las pruebas serológicas, los pacientes deben haber estado siguiendo una dieta con contenido de gluten durante al menos unos meses.

≈ ¿Cuáles son las manifestaciones más comunes en la presentación de la enfermedad celíaca?

La presentación clínica de la EC es heterogénea; por lo tanto, no hay una presentación "típica". Las pruebas para la EC deben ser consideradas en pacientes con manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal, hinchazón, diarrea y constipación. Las manifestaciones como anemia, artralgias, osteoporosis, neuropatía, fatiga y cefalea son frecuentes.

En los pacientes pediátricos, las pruebas están indicadas en aquellos con retraso del crecimiento, pubertad tardía o defectos del esmalte dental.

≈ ¿Qué tan comunes son los signos y síntomas de anemia ferropénica u osteoporosis? ¿Qué pacientes con anemia ferropénica u osteoporosis deben ser evaluados para la enfermedad celíaca?

Al momento del diagnóstico, casi el 28% y el 9% de los niños puede presentar deficiencia de hierro y anemia ferropénica, respectivamente. Hasta el 32% de los adultos se presenta con anemia ferropénica, siendo la segunda presentación clínica más común después de la diarrea. En los pacientes con anemia ferropénica inexplicada o que no responden a la terapia con hierro se debe investigar la presencia de EC.

En los adultos, la osteoporosis puede estar en el 10% de los pacientes con diagnóstico de EC. Sin embargo, la frecuencia a la cual los pacientes se presentan con osteoporosis es probable que no sea reportada, dado que la mayoría de los casos de osteoporosis no se hará evidente hasta e que se produzca una complicación clínica como puede ser una fractura espontánea. Por lo tanto, los médicos deben tener un umbral bajo para hacer las pruebas de EC en niños y adultos con síntomas inexplicables, con fracturas reiteradas o espontáneas.

≈ ¿La dieta libre de gluten puede ser un tratamiento para las situaciones que no pertenecen a los trastornos relacionados con el gluten?

No hay evidencia científica que sugiera que una dieta sin gluten es parte de un estilo de vida saludable o que puede ser útil para tratar el sobrepeso o la obesidad. La digestibilidad incompleta del gluten puede explicar por qué algunas personas experimentan una mejoría inespecífica después de comenzar la dieta sin gluten.

Por otra parte, los cereales que contienen gluten, especialmente el trigo, también son fuente de FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos y monosacáridos y polioles), un grupo de alta fermentabilidad, pero los carbohidratos y los polioles de cadena corta son mal absorbidos.

La reducción de FODMAP asociada a la dieta libre de gluten explica, al menos en parte, por qué algunos pacientes afectados con síntomas del intestino irritable dicen mejorar después de Iniciar una dieta sin gluten. El autodiagnóstico de SGNC debe ser desalentado para evitar diagnósticos erróneos y un tratamiento inapropiado.


⇒ Conclusiones

La EC y la SGNC son comunes. Aunque ambas condiciones se tratan con una dieta libre de gluten, la distinción entre ambas es Importante para la terapia a largo plazo Los pacientes con EC deben ser seguidos de cerca para supervisar la adherencia a la dieta, las deficiencias nutricionales y el desarrollo de posibles comorbilidades.

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Clinical Review & Education Review Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity  656

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Enfermedad de Chagas

de Administrador TTE - sábado, 29 de agosto de 2015, 01:37
 

Actualización sobre la enfermedad de Chagas

 

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del Sur. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

 Autor: Caryn Bern Chagas’ Disease New England Journal of Medicine 2015;373:456-66

Resumen

La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del sur, es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector triatomino se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector Triatoma infestans (vinchuca) se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped mamífero. La transmisión a través del vector se limita a zonas de América del norte, América Central y América del sur.

Tanto en zonas endémicas como no endémicas, otras vías de infección son las transfusiones, los trasplantes de órganos y de médula ósea y la transmisión congénita. Se informó sobre brotes atribuidos a alimentos o bebidas contaminadas en la zona norte de América del sur, donde la transmisión es importante. La infección es de por vida, ya que no existe un tratamiento eficaz. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía, que se produce en el 20 - 30% de las personas infectadas.


Epidemiología

Las características epidemiológicas de la enfermedad de Chagas son el resultado de dos fuerzas importantes: la transmisión doméstica del vector a lo largo de la vida de la población actual de América latina, la migración de zonas rurales a zonas urbanas en gran escala durante los últimos 50 años. Los vectores epidemiológicamente más importantes viven entre las grietas de las paredes de barro y los techos de paja de los ranchos rurales. Los habitantes de las viviendas infectadas están expuestos repetidamente al vector y el parásito durante muchos años. La transmisión a través de las heces de un vector infectado es relativamente ineficiente: la incidencia de infección por T. cruzi se estima que es menor del 1% por año. La mayor incidencia estimada es del 4% al año, en el Chaco boliviano, que es hiperendémico.

En un ámbito endémico, la transmisión continua produce un patrón de prevalencia creciente con la edad, tanto de la infección como de la miocardiopatía. Durante las últimas décadas, millones de personas infectadas se trasladaron de aldeas y caseríos rurales endémicos a ciudades latinoamericanas y cientos de miles viven en los EEUU, España y otros países. América latina efectuó considerables progresos hacia la eliminación de la enfermedad de Chagas. La prevalencia global estimada de infección por T. cruzi disminuyó de 18 millones en 1991, cuando comenzó la primera iniciativa regional de control, a 5,7 millones en 2010.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) certificó la interrupción de la transmisión por vectores domésticos en varios países de América del sur y América Central. Se efectúa pesquisa serológica del T. cruzi en la mayoría de los bancos de sangre de los países endémicos y algunos efectúan pesquisa sistemática de la enfermedad de Chagas congénita. No obstante, la enfermedad de Chagas sigue siendo la parasitosis más importante del hemisferio occidental, con una carga de enfermedad 7,5 veces mayor que la del paludismo.

Características clínicas y patogénesis

El período de incubación tras la transmisión por el vector es de 1 - 2 semanas. La característica patognomónica de la fase aguda es la parasitemia que se detecta microscópicamente.

Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos: fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. En raros casos, un nódulo cutáneo (chagoma) o el edema palpebral unilateral indoloro prolongado (signo de Romaña) indican el lugar de la inoculación. La gran mayoría de las infecciones agudas no se detectan. En menos del 1% de las infecciones, la fase aguda es grave y puede ser mortal debido a meningoencefalitis o miocarditis. Los brotes de infección pr T. cruzi transmitida por vía oral (por alimentos o bebidas contaminadas con heces del vector) parecen estar asociados con mayor incidencia de miocarditis y mayor tasa de letalidad que las infecciones transmitidas por el vector.

En los sobrevivientes de la fase aguda, la respuesta de inmunidad celular detiene la replicación del parásito, los síntomas se resuelven espontáneamente y la parasitemia desaparece en 4 - 8 semanas. Los infectados pasan a la fase crónica de la infección por T. cruzi. La mayoría permanecen asintomáticos, pero están infectados de por vida. Se estima que el 20 - 30% de las personas infectadas progresan con el curso de los años a miocardiopatía chagásica crónica. Los signos más tempranos son defectos del sistema de conducción, especialmente bloqueo de rama derecha o bloqueo de la rama anterior izquierda. Las contracciones ventriculares prematuras multiformes son otro signo temprano, pero pueden pasar desparecibidas si no se efectúa un monitoreo electrocardiográfico (ECG) ambulatorio.

La miocardiopatía chagásica es muy arritmógena y se caracteriza por bradicardias sinusales y de la unión, fibrilación o aleteo auricular, bloqueos auriculoventriculares y taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. Los pacientes afectados con el tiempo progresan a miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la miocardiopatía es avanzada, los aneurismas del ventrículo izquierdo son frecuentes.

Los pacientes pueden sufrir accidentes cerebrovasculares u otros episodios tromboembólicos debido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo dilatado o con aneurisma. Las personas infectadas sin miocardiopatía manifiesta pueden tener alteraciones sutiles en el ecocardiograma, pero se desconoce el valor pronóstico de estos signos.

Si bien la patogénesis de la miocardiopatía chagásica no se conoce bien, hay consenso en que la persistencia del parásito es esencial para la enfermedad, lo cual confiere nueva urgencia a la búsqueda de un tratamiento antitripanosómico de gran eficacia durante la fase crónica. La evidencia sugiere que la respuesta inmunitaria inflamatoria del huésped es el determinante más importante de la progresión, con la virulencia de la cepa de T. cruzi y el tropismo tisular como posibles factores contribuyentes.

Para la supervivencia durante la fase aguda es necesaria una respuesta inflamatoria con participación de las células inmunitarias innatas y los macrofágos activados por el interferón-γ y el factor α de necrosis tumoral. En la fase crónica, la inmunidad mediada por las células T mantiene controlada la replicación parasitaria. Sin embargo, la incapacidad de disminuir la respuesta inflamatoria, mantenida por la persistencia del parásito e influida por factores del huésped y del parásito, parece ser predominante en la patogénesis.

Investigadores observaron que la prevalencia de miocardiopatía chagásica grave descendió en zonas con control eficaz del vector. Plantean que la sobreinfección repetida debida a exposición continua al vector mantiene la carga de antígeno tisular y la consiguiente respuesta inflamatoria a un nivel crónico más alto, que promueve el daño cardíaco.

La enfermedad de Chagas gastrointestinal afecta predominantemente el esófago, el colon o ambos y se produce por daño a las neuronas intramurales. Las manifestaciones de enfermedad esofágica comprenden desde trastornos asintomáticos de la motilidad y acalasia leve hasta megaesófago grave con disfagia, odinofagia, reflujo esofágico, adelgazamiento, aspiración, tos y regurgitación. El megacolon se caracteriza por estreñimiento prolongado y puede generar fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal. La enfermedad de Chagas gastrointestinal es menos frecuente que la miocardiopatía chagásica y es más común en el Cono sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay y partes de Brasil) que en el resto de las zonas endémicas.

Tripanosoma Cruzi en el huésped inmunocomprometido

La infección aguda en pacientes receptores de órganos trasplantados tiene un período de incubación prolongada y un espectro clínico más grave, que puede incluir miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca congestiva. La reactivación de la infección crónica por T. cruzi se produce principalmente en pacientes que recibieron un trasplante de órganos y en adultos con infección simultánea por VIH y T. cruzi. En ambas poblaciones, el riesgo de reactivación está en relación con la gravedad de la inmunosupresión.

En un estudio longitudinal con pacientes con infección simultánea por VIH, aproximadamente el 20% sufrieron reactivación, con más frecuencia meningoencefalitis, abscesos cerebrales o ambos. La segunda manifestación más frecuente es la miocarditis aguda, que a veces se superpone con la miocardiopatía prexistente. Manifestaciones menos frecuentes son lesiones de la piel e invasión parasitaria del peritoneo, el estómago o el intestino.

La supervivencia de pacientes sometidos a trasplante cardíaco por miocardiopatía chagásica terminal es igual o mayor que la de los trasplantados por miocardiopatía idiopática o isquémica. En pacientes trasplantados, la reactivación del T. cruzi es una causa rara de muerte. Se la debe considerar en el diagnóstico diferencial de episodios febriles y crisis de rechazo aparente. La afectación del sistema nervioso central es mucho menos frecuente entre los receptores de trasplante con reactivación que entre los pacientes con infección simultánea por VIH y T. cruzi.

Diagnóstico de laboratorio

En la fase aguda se pueden detectar tripomastigotes móviles por examen microscópico de sangre fresca anticoagulada o de capa leucocítica. Los parásitos también se pueden ver en extendidos de sangre teñidos con Giemsa y pueden crecer en un hemocultivo en un medio especializado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por las siglas en inglés) es una herramienta sensible en la fase aguda y es la mejor prueba para la detección temprana de la infección en el receptor del órgano trasplantado de un donante infectado o tras una exposición accidental.

La enfermedad de Chagas congénita es una infección aguda y se emplean los mismos métodos diagnósticos. Para los lactantes en riesgo, en quienes la enfermedad de Chagas no se diagnosticó al nacer, se recomiendan las pruebas serológicas tradicionales después de los 9 meses, cuando los anticuerpos maternos ya desaparecieron.

El diagnóstico de infección crónica se basa sobre las pruebas serológicas IgG, en general mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes. Ninguna prueba para la infección crónica por T. cruzi tiene suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleada sola; son necesarios los resultados positivos de dos pruebas, preferentemente basadas sobre diferentes antígenos (por ejemplo, lisado de parásito y antígenos recombinantes), para su confirmación.

La PCR para el T. cruzi se emplea cada vez más como herramienta de investigación y de control. Su sensibilidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas es sumamente variable y depende del volumen y el procesamiento de la muestra, las características de la población y los primers y métodos para la PCR. Los resultados negativos de la PCR no significan que no haya infección.

El control sistemático por medio de la PCR de muestras seriadas de sangre es necesario para el reconocimiento temprano de la infección aguda por T. cruzi derivada de órganos; el tratamiento oportuno puede salvar la vida. Las pruebas cuantitativas de PCR pueden ser útiles para controlar la reactivación (por ejemplo, tras el trasplante cardíaco); la PCR positiva no significa que haya habido reactivación, pero una carga parasitaria que aumenta con el tiempo es el indicador más precoz y más sensible.


Tratamiento antitripanosómico

El nifurtimox y el benznidazol son los únicos fármacos de probada eficacia para la infección por T. cruzi.
El benznidazol, derivado del nitroimidazol, se considera como el tratamiento de primera línea, por tener menos efectos tóxicos y mayor evidencia de eficacia que el nifurtimox. Los efectos adversos más frecuentes son dermatológicos- erupciones leves que responden a los antihistamínicos. La dermatitis intensa o exfoliativa o la dermatitis asociada con fiebre y adenopatías son causa de interrupción inmediata del tratamiento.

Una neuropatía periférica dependiente de la dosis a veces aparece tardíamente durante el tratamiento y exige la interrupción inmediata del mismo; casi siempre es reversible, pero puede durar meses. La depresión medular es rara y exige la supresión inmediata del tratamiento.

El nifurtimox, un nitrofurano, inhibe la síntesis de ácido pirúvico y altera el metabolismo de los hidratos de carbono del T. cruzi. Se producen efectos secundarios gastrointestinales (anorexia, adelgazamiento, náuseas y vómitos) en hasta el 70% de los pacientes. Los efectos tóxicos neurológicos son irritabilidad, insomnio, desorientación y temblores. Efectos secundarios raros, pero más graves, son parestesias, polineuropatía y neuritis periférica. Los efectos tóxicos tanto del nifurtimox como del benznidazol son menores en niños pequeños que en adolescentes o adultos.

Un estudio farmacocinésico reciente mostró quela eliminación del benznidazol en los grupos etarios más jóvenes es significativamente más rápida que en pacientes mayores, por lo que la concentración del fármaco es menor en más jóvenes. Esto plantea la posibilidad de que dosis más bajas de benznidazol en adultos podrían ser eficaces al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales graves.

En pacientes con enfermedad de Chagas aguda y en aquellos con Chagas congénito, el benznidazole y el nifurtimox disminuyen la intensidad de los síntomas, acortan el curso de la enfermedad y reducen la duración de la parasitemia; la tasa de curación en la fase aguda se estima en el 80 - 90%.

Hasta la década de 1990, se creía que solo la fase aguda de la infección respondía al tratamiento. Sin embargo, dos estudios controlados con placebo de benznidazol en niños con infección crónica por T. cruzi mostraron tasas de curación de aproximadamente el 60%, con pruebas serológicas negativas 3 - 4 años después del tratamiento. Estudios de seguimiento sugirieron que cuanto más pequeños sean los niños que reciben tratamiento, mayor será la tasa de conversión de positivo a negativo de las pruebas serológicas (seroconversión negativa). Junto con la creciente experiencia en América latina, estos estudios motivaron un gran cambio en el tratamiento de la infección en niños, transformando el diagnóstico precoz y el tratamiento antitripanosómico en la norma asistencial en toda la región.

Durante los últimos 15 años se produjo un movimiento creciente para extender el tratamiento a los adultos con infección crónica, entre ellos aquellos con miocardiopatía incipiente. Casi todos los especialistas opinan que se debe ofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientes con infección crónica por T. cruzi, con criterios de exclusión, como un límite superior de edad de 50 - 55 años y la presencia de miocardiopatía avanzada irreversible.

Este cambio en las normas asistenciales se basa en parte sobre estudios longitudinales no ciegos, no aleatorizados, que mostraron disminución significativa de la progresión de la miocardiopatía y tendencia a menor mortalidad entre adultos tratados con benznidazol, en relación con pacientes no tratados. En este año se terminará el estudio Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT), un gran estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de benznidazol para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía chagásica. Estudios de observación también confirmaron que mujeres tratadas antes del embarazo tienen significativamente menos probabilidades que mujeres no tratadas de transmitir la infección a sus hijos.

Los marcadores serológicos tradicionales responden muy lentamente después del tratamiento; el tiempo hasta la seroconversión negativa se mide en años y hasta en décadas y es inversamente proporcional a la duración de la infección antes del tratamiento. En estudios clínicos aleatorizados recientes de dos azoles relacionados para el tratamiento de adultos infectados con T. cruzi se emplearon los resultados de la PCR cuantitativa como criterio principal de valoración.

En un estudio con posaconazol, los criterios de incorporación al estudio fueron los resultados positivos de la PCR previos al tratamiento. La parasitemia se eliminó al término del tratamiento con posaconazol, pero volvió a tener niveles detectables en el 80% - 90% de los pacientes 12 meses después. En cambio, sólo el 6% de los pacientes que completaron el tratamiento de 60 días con benznidazol tuvieron resultados positivos de PCR en algún momento posterior al tratamiento. Se informaron resultados similares de un estudio con el profármaco ravuconazol E1224, en el que la frecuencia de PCR positiva a los 12 meses fue considerablemente mayor entre pacientes que recibieron el ravuconazol que entre pacientes que recibieron el benznidazol. Estos resultados, apoyan el empleo de la PCR cuantitativa como parámetro de resultados en estudios clínicos: aunque los resultados negativos no son prueba de curación, los resultados positivos proporcionan evidencia oportuna e inequívoca de fracaso del tratamiento.

Tratamiento de las secuelas crónicas de la infección por T. cruzi

Se recomiendan evaluaciones cardíacas anuales, entre ellas el ECG de 12 derivaciones, para todas las personas con infección por T. cruzi, hayan o no completado el tratamiento antitripanosómico. Los síntomas cardíacos o las alteraciones del ECG indican la necesidad de un estudio cardíaco más profundo, con ecocardiograma, monitoreo ambulatorio del ECG y estudios electrofisiológicos. La disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos aurículoventriculares de alto grado son frecuentes en la miocardiopatía chagásica y pueden ser indicación para la colocación de un marcapasos.

La mayoría de los cardiólogos con experiencia en enfermedad de Chagas prefieren amiodarona como fármaco de primera línea para las arritmias ventriculares y apoyan a los desfibriladores cardioversores implantables como otro método terapéutico en estos pacientes. La insuficiencia cardíaca congestiva se trata según las recomendaciones estándar. Debido a que las bradiarritmias son frecuentes en la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas, es necesario el monitoreo cuidadoso cuando se emplean digoxina o betabloqueantes.

El trasplante cardíaco es un método eficaz para la miocardiopatía chagásica con insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento. El control sistemático de la PCR postrasplante permite el diagnóstico y el tratamiento precoces de la reactivación del T. cruzi.

El tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal es similar al de la acalasia idiopática o el megacolon. Los síntomas esofágicos se pueden aliviar con fármacos que relajen el esfínter o por miotomía laparoscópica. Las etapas tempranas de la alteración colónica pueden responder a dietas ricas en fibras y laxantes o enemas. Las etapas tardías del megaesófago y el megacolon quizás necesiten cirugía. El tratamiento antitripanosómico no influye sobre la progresión de la enfermedad de Chagas gastrointestinal.


Conclusiones

La enfermedad de Chagas sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte prematura. Son necesarios mejores tratamientos y estudios rigurosos sobre fármacos para tratar la infección crónica por T. cruzi en los millones de personas que la padecen. Como progreso en los últimos años, se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de nuevos fármacos, y validaron el empleo de métodos moleculares como indicadores oportunos de fracaso terapéutico; la búsqueda de una verdadera prueba de la curación continúa.

A pesar de los progresos en el control de la infección por el vector doméstico desde 1991, quedan algunos desafíos difíciles. Son necesarias nuevas estrategias para las zonas más endémicas, especialmente el Gran Chaco, donde es común la rápida reinfección doméstica y es cada vez más evidente la resistencia a los insecticidas. En zonas con amplia infección selvática, como la cuenca del Amazonas, la eliminación de los vectores es imposible. Es necesario implementar y mantener nuevos métodos para prevenir la transmisión por el vector y por vía oral.

Comentario del Editor

En nuestro país (Argentina) se estima que 1.500.000 personas, es decir el 4% de la población, padecen enfermedad de Chagas, cifras que significan un problema de salud pública. La OPS estima que 7-10 millones de personas la padecen en toda América latina.

El insecto vector es el que popularmente se llama “vinchuca”.

Aún no se han demostrado casos de transmisión oral en Argentina.

La producción de benznidazol había sido suspendida por el único laboratorio (multinacional) que lo fabricaba, debido a su falta de rentabilidad, quedando Brasil como productor mundial exclusivo. Tras meses de falta de stock, en 2012 se inició la producción en nuestro país a través del Ministerio de Salud en alianza con un laboratorio privado y una ONG. Actualmente, todos los países de América pueden acceder al principal tratamiento para la enfermedad de Chagas a través del fondo estratégico de la OPS.

*Todos los países de América ya pueden acceder al benznidazol, el medicamento para el tratamiento Chagas, a través de la Organización Panamericana de la Salud.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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Enfermedad diverticular y cáncer de colon

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:26
 

Estudio de cohorte durante un período de 18 años

Enfermedad diverticular y cáncer de colon

Autores: Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, Pommergaard HC, Rosenberg JAnn Surg 2017; 265(5): 954-959

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis en un estudio de cohorte a nivel nacional.

► Introducción

La diverticulosis es una enfermedad común, especialmente en los países de occidente, con una prevalencia reportada del 19% al 66%, que aumenta con la edad [1,2]. Se ha estimado que el 10% al 25% de la población con diverticulosis desarrollará una diverticulitis [3].

La asociación entre cáncer e inflamación es ampliamente aceptada y varios estímulos inflamatorios han sido reconocidos como causa de cáncer; por ejemplo, el papilomavirus humano y el Helicobacter pylori [4-6]. La asociación entre inflamación y cáncer ha sido descrita en el cáncer gástrico, pulmonar, ovárico y pancreático, entre otros [7-10]. Se ha hipotetizado que existe una conexión entre la diverticulitis y el desarrollo del cáncer de colon, y varios estudios pequeños han investigado eso, con resultados inconsistentes [11-16]. La hipótesis involucra la promoción de carcinogénesis por inflamación. No obstante, el mecanismo posible permanece oscuro.

Para comparar si el riesgo de desarrollar cáncer está aumentado en pacientes con diverticulitis, es necesaria una muestra de gran tamaño con un largo período de seguimiento alejado. El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis en un estudio de cohorte a nivel nacional.

► Métodos

♦ Diseño del estudio y origen de los datos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte basado en población utilizando los registros longitudinales nacionales daneses, con datos del período entre 1995 y 2012. El Danish Civil Registration System (CRS) y el Danish National Inpatient Register (DNPR) fueron usados para este estudio. A todos los ciudadanos viviendo en Dinamarca a partir de1968 y en adelante, se les dio al nacer un número único de 10 dígitos de identificación personal (PIN) que es archivado en el CRS, junto con la información sobre sexo, fecha de nacimiento, estado de vida y relaciones familiares (padres y hermanos) [17,18].

El DNPR fue establecido en 1977 y contiene información relacionada con todas las admisiones de urgencia y electivas a los hospitales públicos y privados, y detalles de diagnósticos y operaciones. Desde 1995 se incluyeron todas las visitas ambulatorias [19]. El PIN es usado en todos los registros de Dinamarca, lo que permite una vinculación segura entre todas las bases de datos y registros a un nivel individual.

En Dinamarca, el sistema de clasificación diagnóstica cambió en 1994 de la International Classification of Diseases 8th revisión (ICD-8) a la 10th revisión (ICD-10). Este estudio incluye códigos de diagnóstico de la ICD-8 e ICD-10. Los procedimientos quirúrgicos fueron clasificados de acuerdo con la Nordic Classification of Surgical Procedures desde el 1 de enero de 1996 [16]. Antes de ello, los procedimientos fueron registrados de acuerdo a clasificaciones nacionales.

♦ Población en estudio

La cohorte fue muestreada de todos los ciudadanos daneses vivos en cualquier momento entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de enero de 2013. Fue posible extraer datos desde el 1 de enero de 1995 hasta el 1 de enero de 2013, relacionados con nacimiento, diagnósticos clínicos, emigración, inmigración, operaciones y muerte. La fecha de muerte se registra a través del CRS y es casi 100% completa con una muy alta validez [17].

El estado de diagnóstico de los miembros de la cohorte en relación con la diverticulitis y, por lo tanto, la inclusión en la cohorte, se basó en los códigos 56211 y 56212 del ICD-8, y en los códigos DK572 (incluyendo todos los subgrupos) y DK573 (incluyendo los subgrupo A-C) del ICD-10. Se incluyó sólo a los pacientes hospitalizados por diverticulitis sintomática en el período en estudio. Los criterios de exclusión fueron: inmigración o emigración después del 1 de enero de 1995, o la pérdida de datos sobre fecha de nacimiento, PIN o sexo.

Los códigos de clasificación para la diverticulitis y enfermedad diverticular son idénticos y, en consecuencia, inespecíficos. Se excluyó a los pacientes cuyos diagnósticos de diverticulitis no fueron registrados como primarios o si los registros de diverticulitis eran de clínicas ambulatorias. La intención fue excluir a los pacientes que tenían enfermedad diverticular pero no diverticulitis.

La cohorte de diverticulitis fue emparejada a un nivel individual en una proporción de 1:10, por sexo y fecha de nacimiento (± 1 año), con personas en el DNPR que no estaban registradas con códigos de diverticulosis o diverticulitis en ningún momento durante el período en estudio.

Usando la función RANUNI del programa SAS, a las personas que concordaban los criterios para un paciente dado con diverticulitis, se les entregaba a cada uno un número al azar entre 0 y 1, con el cual eran sorteados. Las 10 personas con los números más bajos fueron luego seleccionadas como concordantes no expuestos para el paciente con diverticulitis. Cada persona incluida en la población no expuesta fue emparejada sólo una vez.

♦ Resultados y estadísticas

El objetivo primario del estudio fue la ocurrencia del primer diagnóstico de cáncer de colon en la cohorte de diverticulitis y en la cohorte de emparejados no expuestos. El primer cáncer de colon fue incluido independientemente de la relación temporal con el diagnóstico de la primera diverticulitis registrada.

Los pacientes con cáncer de colon fueron identificados en el DNRP durante el período en estudio, mediante los códigos relevantes del ICD-8 (15301, 15302, 15319, 15329, 15339, 15380 y 15389) y del ICD-10 (DC18 a DC189, excluyendo los códigos para cáncer de la válvula ileocecal y el apéndice, y el cáncer colorrectal no hereditario no polipósico; DC180A, DC181 y DC188A).

El objetivo secundario fue el tiempo entre el diagnóstico de diverticulitis y cáncer de colon en la cohorte de diverticulitis. Se tomaron en cuenta, a priori, factores seleccionados de confusión para el desarrollo del cáncer de colon, incluyendo la enfermedad de Crohn, diabetes mellitus y colitis ulcerosa, y aquellas enfermedades que están todas asociadas con un riesgo aumentado de cáncer colorrectal [20-22].

Las enfermedades de confusión fueron identificadas como diagnósticos (primario o secundario en relación con las admisiones hospitalarias o visitas ambulatorias) en el DNPR, usando los códigos ICD-8 (24900, 24908, 24909, 25000, 25008, 25009, 56301 y 56319) y de la ICD-10 (DK50, DK501, DK508A, DK509, DK51, DK510, DK513, DK515, DK518, DK518A, DK519, DE10 a DE109A, DE11 a 119A).

Se efectuó un análisis de subgrupo en la cohorte, excluyendo a aquellos en la cohorte de diverticulitis que tenían un registro de cáncer de colon antes de su primer registro de diverticulitis. La frecuencia de las colonoscopías y la edad del primer registro de cáncer de colon fueron calculadas. Se realizó un segundo análisis de subgrupo sólo en la cohorte de diverticulitis del primer subgrupo. Aquí, la cohorte fue dividida en 2 grupos: aquellos que tenían un registro de resección colónica dentro de los 3 meses desde su primer registro de diverticulitis, y el resto en el otro grupo.

Las frecuencias del cáncer de colon en general y del colon sigmoides en particular fueron comparadas en los 2 grupos, también en relación con la diverticulitis recidivada. Se definió a la recurrencia de la diverticulitis como un nuevo registro de internación por diverticulitis después de un período de 3 meses o más desde la admisión primaria.

El manejo de los datos y los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). La prueba de chi-cuadrado [23] fue usada para brindar una tasa de riesgo univariado (TR) de los estimados de cáncer de colon en pacientes con diverticulitis y sin diverticulitis, en relación con el estatus colonoscópico y en los pacientes con diverticulitis tratada con y sin resección colónica.

La regresión logística múltiple [24] fue realizada y reportada como odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95%, estimando la asociación ente diverticulitis y cáncer de colon en los casos en que las siguientes covariables seleccionadas a priori se ajustaron: tiempo de observación por persona, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

El nivel de significación fue fijado en P < 0,05. Para los análisis de subgrupo se efectuó una regresión logística múltiple similar, incluyendo la interacción entre diagnóstico de diverticulitis y una variable dicotómica describiendo si el paciente tenía un registro de colonoscopía. Ese análisis se realizó para investigar el efecto de la colonoscopía sobre la tasa de cáncer de colon.

La incidencia del cáncer de colon fue comparada entre la gente con y sin diverticulitis mediante el cálculo de la tasa de incidencia (TI). Los años de la persona fueron calculados desde la fecha de inclusión hasta el final del seguimiento alejado (presentado como el tiempo medio de observación [rango intercuartilar {RIC}]). El final del seguimiento para los no expuestos fue definido según lo que ocurriera primero: el primer diagnóstico reportado de cáncer de colon, colectomía total, muerte o finalización del estudio el 1 de enero de 2013.

♦ Conducción del estudio

De acuerdo con la ley danesa, no se requirió permiso de un comité de ética para la realización de este estudio. El permiso para utilizar los datos fue concedido por la Danish Protection Agency (HEH-2013-056).

► Resultados

Se incluyeron 40.496 personas en la cohorte diverticular y 404.960 personas no expuestas emparejadas. Fueron extraídas de la población total basal de 6.641.672 que incluye a todos los ciudadanos daneses que estaban vivos en cualquier momento dado durante el período entre 2000 y 2012.

En la cohorte de diverticulitis, 1.723 (4,3%) tuvieron un diagnóstico de cáncer de colon durante el período en estudio. El diagnóstico de cáncer de colon fue registrado en 9.127 (2,3%) de la cohorte de no expuestos. Las incidencias de cáncer de colon entre los expuestos y no expuestos fueron de 27,3 por 10.000 años y 14,6 por 10.000 años, respectivamente, con una TI de 1,86 (95% IC: 1,77-1,96) (P < 0,001).

El análisis no ajustado brindó una asociación significativa entre un diagnóstico de diverticulitis y un diagnóstico de cáncer de colon, con una TR de 1,88 (95% IC: 1,80-1,99) (P < 0,001). El análisis ajustado confirmó ese resultado, con una OR de 2,20 (95% IC: 2,08-2,32) (P < 0,001).

De los 1.723 expuestos que tuvieron un diagnóstico de cáncer de colon, 585 (34%) tuvieron su primer diagnóstico de cáncer de colon antes de su primer diagnóstico de diverticulitis, 87 (5%) tuvieron los 2 diagnósticos simultáneamente, y 1.051 (61%) tuvieron su diagnóstico de cáncer de colon después de su primer diagnóstico de diverticulitis. De los 1.723 pacientes, 977 (57%) tuvieron el diagnóstico de cáncer de colon dentro de 1 año del diagnóstico de diverticulitis.

En el primer análisis de subgrupo, 404.960 no expuestos y 39.911 expuestos, fueron incluidos. Los dos grupos fueron comparables con respecto al sexo y edad. La mediana de la edad para el primer registro de cáncer de colon fue de 76 años en ambos grupos, con un RIC de 67-82 y 70-82 en los grupos expuesto y no expuesto, respectivamente. La frecuencia de colonoscopías fue de 22.646 (57%) en el grupo expuesto, y de 40.777 (10%) en el grupo no expuesto, TR = 5,64 (95% IC: 5,57-5,71) (P < 0,001).

La distribución de las colonoscopías fue diferente en los dos grupos en relación con el diagnóstico de cáncer de colon.  Entre los pacientes que tuvieron una colonoscopía, los no expuestos tuvieron un riesgo significativamente más grande de cáncer de colon, TR = 3,16 (95% IC: 2,89-3,46) (P < 0,001).

Contrariamente, en el grupo que no tuvo una colonoscopía, los expuestos tuvieron un riesgo significativamente mayor de cáncer de colon, TR = 2,08 (95% IC: 1,92-2,26) (P < 0,001). El análisis ajustado mostró una asociación significativa entre cáncer de colon y la interacción de la variable dicotómica colonoscópica y la diverticulitis.

El segundo análisis de subgrupo incluyó a 39.911 pacientes expuestos. Se registró la cirugía dentro de los 3 meses del primer evento de diverticulitis en 4.670 (11,7%). La frecuencia de cáncer de colon en el grupo tratado con resección colónica fue de 89 (1,9%), comparado con la frecuencia de 1.049 (3,0%) del grupo sin resección.

El análisis no ajustado mostró un riesgo significativamente aumentado con una TR de 1,56 (95% IC: 1,26-1.94) (P < 0,001) para los pacientes sin resección. En el grupo con resección, ocho (9,0%) de los cánceres de colon estaban localizados en el colon sigmoides. En el otro grupo, el número fue de 81 (7,7%), lo que fue significativo, TR =         0,86 (95% IC: 0,43-1,72) (P = 0,75). No hubo diferencia significativa en la tasa de cáncer de colon en el grupo no quirúrgico cuando se lo comparó a aquellos con una recidiva de la diverticulitis (1,3%) con aquellos sin recurrencia (3,0%), TR = 0,45 (95% IC: 0,17-1,18) (P = 0,1).

► Discusión

Se encontró una asociación significativa entre la diverticulitis y el cáncer de colon

En este estudio nacional de cohorte, se encontró una asociación significativa entre la diverticulitis y el cáncer de colon, que fue confirmada en un análisis ajustado. Esa asociación sigue siendo significativa después de ajustar por la colonoscopía. También se halló que aproximadamente el 57% de los cánceres de colon fue diagnosticado dentro del año del diagnóstico de diverticulitis. Asimismo, se encontró una diferencia significativa en la tasa del cáncer de colon en el grupo expuesto, entre los pacientes que fueron tratados con resección colónica y los que no lo fueron.

Estudios previos investigando la asociación entre cáncer de colon y diverticulitis han tenido hallazgos conflictivos. Los resultados del presente trabajo están en contrate con los hallazgos de esos estudios, que encontraron que no había asociación entre la diverticulitis y el cáncer de colon [11-13]. No obstante, esos estudios fueron ensayos de centros únicos e incluyeron un pequeño número de casos, esto es, menos de 500.

Otros estudios produjeron hallazgos concordantes con el presente trabajo, dos de los cuales incluyeron más de 1.000 casos y recibieron datos de distintos hospitales [14-16]. Un estudio más grande halló un riesgo aumentado de cáncer de colon el primer año después del diagnóstico de enfermedad diverticular, lo que se correlaciona bien con la relación temporal que encontraron los autores de este trabajo entre el cáncer de colon y la diverticulitis [25]. Sin embargo, el estudio en cuestión investigó la enfermedad diverticular en general y no la diverticulitis exclusivamente y, por lo tanto, los resultados no son fácilmente comparables con los presentes.

Varios estudios han encontrado un nexo entre cáncer e inflamación. El factor de necrosis tumoral, interleucinas, quimiocinas y el factor de transcripción NF-kB, son algunos de los mediadores inflamatorios que han sido vinculados con la génesis tumoral [26,27]. El factor de necrosis tumoral induce angiogénesis, proliferación y transformación celular, e invasión y promoción del tumor [28-31].

Las interleucinas inducen la angiogénesis y promueven el crecimiento del tumor y las metástasis [32.33]. Las quimiocinas y sus receptores estimulan la angiogénesis y el crecimiento del tumor y juegan un rol crucial en la migración tumoral [26]. El factor proinflamatorio NF-kB regula tanto al factor de necrosis tumoral como a las interleucinas y quimiocinas entre otros y, por lo tanto, media en todos los pasos de la carcinogénesis. El NF-kB es activado por los estímulos inflamatorios y carcinógenos [34,35].  En consecuencia, la tasa aumentada del cáncer de colon en el grupo expuesto, comparado con el no expuesto, puede ser el resultado de la naturaleza inflamatoria de la diverticulitis, aunque la patogénesis detallada aún no es clara.

La mayor fortaleza de este estudio en la gran población que fue recolectada de una única base comprehensiva de datos nacionales. El sistema CRS cubre aproximadamente al 99,7% de la población danesa [18], y el DNPR cubre más del 95% de todos los procedimientos, operaciones y visitas de hospitales y clínicas públicos y privados, y el registro es considerado como el más inclusivo de su tipo [19]. Los autores pudieron incluir y seguir a 445.456 pacientes sobre un período de 18 años sin pérdida de datos. Además, la selección al azar de apareados no expuestos y los ajustes en el análisis de regresión logística múltiple para los posibles factores de confusión, redujeron el riesgo de desvíos.

La limitación más importante de este estudio fue la dependencia del uso correcto de la codificación diagnóstica. Los códigos para diverticulosis y diverticulitis se superponen, lo que hace difícil extraer a los pacientes sólo con diverticulitis. Para evitar ese problema, todos los registros únicos de diverticulitis que fueron clasificados como ambulatorios o diagnóstico no primario fueron excluidos. Haciendo eso, se pudo haber subestimado el número de pacientes expuestos, en particular aquellos con casos leves de diverticulitis.

Además, el estudio fue limitado como resultado de su diseño, dado que los datos no estuvieron disponibles antes de 1995. No obstante, para identificar a alguno de los pacientes con cáncer de colon que fueron diagnosticados antes del comienzo del estudio, se incluyeron a los pacientes con cáncer de colon aun cuando el cáncer fue registrado como diagnóstico secundario o ambulatorio.

El diseño del estudio hace que, por defecto, sea difícil evaluar las relaciones temporales. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes con diverticulitis y cáncer tuvo los dos diagnósticos dentro del año. La distribución de la enfermedad podría implicar una causalidad estrechamente relacionada, un desvío con respecto al diagnóstico equivocado, o un número grande de cánceres de colon diagnosticados debido a la investigación endoscópica después del diagnóstico de diverticulitis. En Dinamarca, las normas para el seguimiento de la diverticulitis incluyen la endoscopía durante el período libre de síntomas [36].

El análisis multivariado mostró la asociación entre el cáncer de colon y la diverticulitis interactuando con y sin la colonoscopía. Se vio una mayor asociación cuando la colonoscopía estuvo presente, lo que sugiere que la endoscopía influencia la tasa de cánceres de colon diagnosticados. No obstante, esa asociación también estuvo presente en el grupo sin colonoscopía, indicando una asociación           entre diverticulitis y cáncer de colon. De este estudio no es posible concluir el efecto individual de las colonoscopías o la diverticulitis.

No existe en la actualidad un consenso internacional sobre un programa de seguimiento para los pacientes diagnosticados con diverticulitis. Una guía de Holanda desalienta la colonoscopía de rutina después de la diverticulitis [37]. Una guía americana recomienda la colonoscopía [38]. Mientras que otras reservan la recomendación para los pacientes que no habían tenido una colonoscopía reciente [39].

Una revisión de autores canadienses sugiere la colonoscopía de rutina después de diverticulitis complicada y una decisión más individual para los pacientes con diverticulitis no complicada [40]. Una guía del Reino Unido recomienda a la colonoscopía, enema de bario y colonografía por tomografía computada por igual, como método de investigación [41]. Basado en los hallazgos del presente estudio, los autores sugieren una vigilancia endoscópica después del diagnóstico de diverticulitis, con una colonoscopía completa y quizás también con un seguimiento parecido al de los adenomas de colon.

Una tasa significativamente más alta de cáncer de colon fue detectada en aquellos con diverticulitis que no fueron tratados con resección colónica. Hay varias causas posibles para esa diferencia. Primero, la resección del colon es de por sí preventiva del desarrollo del cáncer de colon, dado que queda menos tejido colónico y cualquier lesión precancerosa presente en el segmento afectado será removida. Segundo, el desvío de selección puede influenciar el resultado; los grupos con tratamiento pueden diferir en varios factores influenciando el riesgo de cáncer como, por ejemplo, edad y comorbilidades.

En conclusión, los autores de este trabajo hallaron una fuerte asociación entre la diverticulitis y el cáncer de colon y, por lo tanto, está justificada una vigilancia endoscópica completa de los pacientes que presentaron diverticulitis. Estos hallazgos generan varias cuestiones relacionadas con la causa subyacente de la asociación que merecen más estudios.

 

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Enfermedad Periodontal y la Calcificación Coronaria

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:02
 

Vinculación entre la enfermedad periodontal y la calcificación coronaria

La enfermedad periodontal es un factor predictivo independiente de la progresión a largo plazo de la calcificación de las arterias coronarias en los enfermos con diabetes tipo 1.

Autores: Groves D, Krantz M, Alman A y colaboradores 

Fuente: American Journal of Cardiology 116(6): 833-837, Sep 2015 Comparison of Frequency and Duration of Periodontal Disease With Progression of Coronary Artery Calcium in Patients With and Without Type 1 Diabetes Mellitus

Introducción

El contenido de calcio de las arterias coronarias, un marcador de la gravedad de la enfermedad aterosclerótica, está aumentado en los pacientes con diabetes tipo 1. Hasta ahora se desconoce la influencia de la enfermedad periodontal (EPO) sobre la progresión de la calcificación de las arterias coronarias (CAC).

En el Coronary Artery Calcification in Type I Diabetes(CACTI) se analizó la relación entre la EPO y la progresión de la CAC a largo plazo. Los autores evaluaron si la EPO es más grave en los enfermos con diabetes tipo 1, respecto de los sujetos sin diabetes, y si la entidad es un factor predictivo de la presencia y duración de la CAC.

Pacientes y métodos

El presente trabajo se realizó en el contexto del CACTI, una investigación prospectiva destinada a conocer la prevalencia de CAC en pacientes con diabetes tipo 1, en comparación con un grupo de controles sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se incluyeron aquellos participantes que completaron los seis años del estudio original (4.1 a 8.5 años) y para quienes (n = 1021) se dispuso de todas las variables de interés.

Se tuvieron en cuenta la talla, el peso, la circunferencia de la cintura y de la cadera (CCC) y la presión arterial sistólica y diastólica. Los parámetros bioquímicos analizados fueron la glucemia y los niveles séricos de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

Los pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer los datos demográficos, los antecedentes clínicos, la utilización de fármacos y el hábito de fumar. Se los interrogó acerca de la presencia de EPO, diagnosticada por un profesional y, en caso afirmativo, acerca de la edad al momento de la detección.

La primera tomografía computarizada (TC) para conocer la CAC se realizó entre 2000 y 2002. El puntaje de CAC se valoró con el método de Agatston; se calculó el puntaje total de volumen de calcio. Los estudios de seguimiento se efectuaron entre 2006 y 2009. La presencia de CAC se definió en los enfermos con un puntaje superior a cero. La progresión de la CAC se estableció como el cambio en el puntaje de volumen entre ambos estudios (diferencia de la raíz cuadrada).

Mediante modelos de regresión logística y censurada (tobit) se determinaron los efectos independientes de la presencia basal de EPO y de la duración de ésta sobre la prevalencia y la progresión de la CAC, en función de la presencia o ausencia de diabetes tipo 1, con ajuste según la edad, el sexo, el colesterol total, el HDLc, el tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la diabetes, la CAC basal, la etnia, los años de seguimiento, la circunferencia de la cintura y la cadera, los lípidos, el tratamiento hipolipemiante y los niveles séricos de proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) y adiponectina.

Las diferencias en las características basales y durante el seguimiento se compararon según la presencia o ausencia de diabetes; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon y de chi al cuadrado.

Resultados

Fueron estudiados 473 pacientes con diabetes tipo 1 y 548 individuos no diabéticos. Los participantes diabéticos eran más jóvenes y utilizaban, con mayor frecuencia, fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes. La presión arterial diastólica, el colesterol total, el LDLc y los triglicéridos fueron más bajos en los enfermos con diabetes. En cambio, el sexo, el hábito de fumar, el IMC y los niveles de PCRus fueron similares en los dos grupos.

Al inicio del estudio, la prevalencia y duración de la EPO fueron semejantes en los enfermos diabéticos y los controles sin diabetes; sin embargo, a los seis años de seguimiento, la prevalencia de EPO fue considerablemente mayor entre los pacientes diabéticos. La prevalencia, la gravedad y la progresión de la CAC fueron más elevadas en los pacientes con diabetes, respecto de los individuos sin diabetes, al inicio y en las evaluaciones de seguimiento.

Entre las personas con diabetes, los pacientes con EPO al inicio tuvieron una mediana más alta de CAC en condiciones basales (p ≤ 0.001) y en las valoraciones posteriores (p = 0.002). En los controles no se observaron diferencias entre los puntajes de CAC al inicio y durante el seguimiento, en función de la presencia basal de EPO.

La presencia de EPO se asoció significativamente con la progresión, pero no con la prevalencia, de la CAC. La duración de la EPO no se asoció con la prevalencia ni con la progresión de CAC. En cambio, la duración de la EPO se vinculó sustancialmente con la progresión de la CAC en los enfermos con diabetes, no así en los participantes no diabéticos (p para la interacción = 0.033).

Discusión

El riesgo de EPO y de enfermedad coronaria es más elevado en los pacientes con diabetes tipo 1; sin embargo las interacciones entre estas entidades todavía se conocen poco. En el presente estudio longitudinal se analizó la influencia de la diabetes tipo 1 y la EPO sobre la progresión de la CAC en el transcurso de seis años.

La incidencia basal de EPO fue similar en los enfermos diabéticos y en los controles, pero la duración de la EPO se asoció significativamente con la progresión de la CAC, un marcador conocido de aterosclerosis, en los enfermos con diabetes, y un factor predictivo de riesgo de eventos coronarios y de mortalidad por cualquier causa, incluso después de considerar los factores convencionales de riesgo cardiovascular y la magnitud de la enfermedad coronaria, según los resultados de diversos estudios.

Los hallazgos de los trabajos epidemiológicos avalan una vinculación entre la EPO y la aterosclerosis, de manera independiente de la presencia de otros factores conocidos de riesgo cardiovascular; incluso así, la relación causal no ha sido confirmada. Las observaciones del presente trabajo sugieren una asociación entre la EPO y la progresión de la CAC, sólo en los enfermos con diabetes. En un estudio previo, de diseño transversal, los enfermos con diabetes y EPO grave tuvieron mayor espesor de las capas íntima y media de la carótida (EIMC), un marcador de lesiones ateroscleróticas más avanzadas y de enfermedad coronaria. Los resultados del presente trabajo confirman estas vinculaciones y sugieren que, en los enfermos con diabetes tipo 1, la EPO confiere un mayor riesgo de aparición de enfermedad coronaria.

La EPO es una complicación habitual en los enfermos diabéticos, posiblemente como consecuencia de las respuestas inmunitarias anormales contra los patógenos de la cavidad oral, una situación que se asocia con marcadores aumentados de inflamación y con un estado de inflamación crónica. Según los autores, es posible que la inflamación crónica y la hiperglucemia aceleren la evolución de la enfermedad aterosclerótica.

En un estudio previo, el tratamiento local de la EPO se asoció con disminución de la inflamación sistémica, a juzgar por los niveles de la PCRus. En otra investigación, el tratamiento redujo el EIMC, en tanto que en otro trabajo, los pacientes asignados a dosis altas de estatinas durante 12 semanas tuvieron una atenuación importante de la EPO, valorada con tomografía computarizada por emisión de positrones. Hasta ahora, sin embargo, no existen indicios que avalen categóricamente que el tratamiento de la EPO se asocie una disminución de los índices de eventos cardiovasculares.

La utilización de cuestionarios, y no de examen físico, para conocer la presencia de EPO fue una limitación importante de la presente investigación. No obstante, los autores destacan que en la Women’s Health Initiative y en una muestra representativa de los adultos de los Estados Unidos, evaluados entre 2009 y 2010 en la National Health and Nutrition Examination Surveyse encontró una concordancia importante entre ambos métodos. Asimismo, en otro trabajo, la misma pregunta que se utilizó en la presente ocasión se asoció con sensibilidad del 55% y especificidad del 90% en términos de la presencia de EPO.

El examen físico de la cavidad oral sería particularmente útil para identificar los enfermos con riesgo más alto, pero no para conocer la duración de la enfermedad.

El presente estudio longitudinal, realizado con pacientes con diabetes tipo 1, confirma que la EPO se asocia de manera independiente con la progresión de la CAC a largo plazo.

La salud oral, por lo tanto, deberá ser especialmente considerada entre los enfermos con diabetes tipo 1, con el propósito de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

 

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Esofagitis Eosinofílica

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 16:33
 

Esofagitis eosinofílica en niños y adultos

Autores: Glenn T. Furuta y David A. Katzka - Fuente: N Engl J Med 2015;373:1640-8 Eosinophilic Esophagitis

Criterios diagnósticos, características fisiopatológicas y clínicas y, tratamiento de la esofagitis eosinofílica. Un diagnóstico cada vez más frecuente.

Introducción:

Antes considerada una enfermedad rara, la esofagitis eosinofílica (EE) es ahora una de las condiciones más comunes diagnosticadas durante la evaluación de los problemas de alimentación en los niños y en los adultos con disfagia e impactación de alimentos. La entidad existe en todo el mundo pero ha sido más ampliamente estudiada en los países occidentales, donde se estima que su prevalencia es del 0,4% de la población infantil y adulta. No hay certeza si la EE es realmente una enfermedad nueva o simplemente una enfermedad que solo ha sido reconocida recientemente. 

Definición y diagnóstico diferencial

Inicialmente, la EE era considerada únicamente como una manifestación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, a mediados de la década de 1990, los especialistas identificaron a la EE en los adultos y los niños que tenían otros síntomas. En estos pacientes, ni los síntomas clínicos ni los cambios histológicos respondían a la supresión del ácido o a la cirugía antirreflujo, lo que sugirió que la condición era distinta de la ERGE. Dos estudios de series de casos y la evidencia de que la EE se resuelve en respuesta a la terapia con una dieta de fórmula  elemental sugirieron que la EE es una entidad única. Sin embargo, había muy pocos criterios diagnósticos claros.

Más recientemente, se han desarrollado recomendaciones para su evaluación y tratamiento, basadas en las experiencias clínicas de diferentes subespecialidades médicas y en el mayor conocimiento derivado de las investigaciones básicas y clínicas.

Actualmente, la EE se define como una enfermedad crónica mediada por la inmunidad o por antígenos, que se caracteriza por síntomas relacionados con la disfunción esofágica y la inflamación predominantemente eosinofílica. Los antígenos dominantes que median en esta enfermedad parecen estar en los alimentos.

Clínicamente, la EE está definida por varios componentes.

Primero: los síntomas incluyen problemas alimentarios (aunque no se limitan a ellos), vómitos y dolor abdominal en los niños y, disfagia e impactación de alimentos en los adolescentes y adultos.

Segundo: la eosinofilia de la mucosa esofágica es de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento. Antes estos hallazgos, se deben descartar otras causas, particularmente la ERGE. Sin embargo, esta enfermedad puede ser difícil de descartar, porque ni la respuesta a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ni la duración de la exposición del esófago al ácido, medida por el monitoreo ambulatorio del pH, distinguen definitivamente a la ERGE de la EE. Otras causas raras de EE son la infección parasitaria, la vasculitis alérgica, la leiomiomatosis esofágica y la enfermedad de Crohn del esófago.

Patogénesis

Predisposición a la esofagitis eosinofílica por factores ambientales 

La creciente prevalencia de la EE ha centrado la atención en las exposiciones ambientales. El nacimiento por cesárea, el parto prematuro, la exposición a los antibióticos durante la infancia, la alergia alimentaria, la falta de lactancia materna y la residencia en una zona de menor densidad de población han sido asociados a la EE, lo que puede significar que la alteración de la estimulación del sistema inmunológico a una edad temprana confiere una predisposición a esa enfermedad.

Los estudios también han sugerido que la falta de exposición temprana a los microbios y la presencia de un microbioma alterado pueden influir en su desarrollo, como se ha sugerido para otras enfermedades atópicas, como el asma y la dermatitis atópica. Se especula que estas exposiciones tempranas en la vida crean una firma epigenética que aumenta la probabilidad de desarrollar EE.

Predisposición genética

El predominio masculino de la EE así como los estudios de la historia familiar y doble concordancia, y los estudios de asociación genómica indican que en la EE hay un componente genético. En casi todos los estudios, el sexo masculino tiene una preponderancia de 3:1.Con frecuencia, se halla una historia familiar de EE, con un riesgo de herencia estimado en el 2% sobre la base de los resultados de una cohorte de familia nuclear de 914 probandos con EE y 63 probandos gemelos. Los estudios de asociación de todo el genoma han informado 3 genes con secuelas funcionales propuestas (genes que codifican la linfopoyetina del estroma tímico, la eotaxina-3, también denominada ligando motivo 26 de la quimiocina CC y, la calpaína-4) por estar alterados en la EE.

Deterioro de la función de barrera

La evaluación de los tejidos del esófago de los pacientes con EE revela un sorprendente patrón de espacios interepiteliales dilatados, alteración de la barrera epitelial y baja regulación de las proteínas asociadas a la función de barrera (filagrina y zonulina-1) y moléculas de adhesión (desmogleína-1).

In vitro, se ha demostrado que la interleucina-13 regula hacia abajo la desmogleína-1 y la filagrina. La permeabilidad epitelial altereda puede conducir a un entorno permisivo que mejora la presentación de antígenos, lo que a su vez conduce al reclutamiento de eosinófilos.

Actividad Th2 aumentada y susceptibilidad alérgica

Varias líneas de evidencia apoyan el concepto de que la EE es una entidad mediada por la actividad de las células T helper 2 (Th2), inducida principalmente por los antígenos de los alimentos. En repetidas ocasiones, las series de casos han informado que los pacientes con EE tienen hipersensibilidad ambiental y alimentaria, responden a la eliminación de la dieta de los antígenos alimentarios y tienen una recaída cuando se reintroducen antígenos alimentarios similares.

Si bien los antígenos de los alimentos han sido identificados como los principalmente antígenos desencadenantes, los aeroalergenos inhalados también tienen su papel en algunos pacientes; este hallazgo puede representar la manifestación de la sensibilización cruzada a los alérgenos de los alimentos. De hecho, en los modelos murinos de EE se puede hacer la sensibilización provocando a  los ratones con aeroalergenos y albúmina de huevo, o por la sobreexpresión de citocinas presentes en los animales y que se hallan en la EE humana. Varias líneas de evidencia sugieren que la interleucina-5 y la interleucina-13 pueden representar un papel en la patogénesis de la EE.

En los modelos inducidos por alérgenos y en comparación con los ratones de tipo salvaje, los ratones interleucina-5 nulos desarrollan menos EE. En las  muestras de biopsia de pacientes con EE se constata la sobreexpresión de interleucina-13, y se ha comprobado que la misma regula un número de citocinas relacionadas, tanto en estudios in vitro como en estudios en ratones. Por otra parte, otros ensayos prospectivos han demostrado que el tratamiento con anticuerpos anti interleucina 5 o 13 reduce el número de eosinófilos esofágicos en niños y adultos. En los pacientes con EE también se halla una proliferación dirigida por citocinas y la linfopoyetina estromal tímica, reclutamiento de eosinófilos, mastocitos portadores de IgE, linfocitos Th2, basófilos y células killer naturales.

El mecanismo predominante de la alergia a los alimentos en la EEE parece ser un proceso no mediado por la IgE, porque el omalizumab, un tratamiento biológico anti IgE no es eficaz en los seres humanos, la eosinofilia esofágica puede desarrollarse en los ratones IgE nulos y células B nulos mientras que los tests cutáneos  no identifican a los alérgenos alimentarios desencadenantes. Recientemente se ha demostrado que en el epitelio esofágico de los pacientes con EE está presente la IgG4 específica de los alimentos y reacciona a los 4 antígenos alimentarios desencadenantes más comunes.

Disfunción esofágica y potencial fibrótico

Puede ser de utilidad el uso de un dispositivo con balón intraluminal que mide la distensibilidad de la pared y que se utiliza para evaluar las estrecheces esofágicas y la fibrosis. Es útil incluso cuando la estrechez y la fibrosis no son detectables endoscópicamente. Los primeros estudios con este dispositivo mostraron que los pacientes con una meseta de distensibilidad específica tenían menos probabilidad de haber sufrido impactación de alimentos, o de sufrir la impactación de alimentos durante el seguimiento.

La esofagografía con contraste en los pacientes con una complacencia parietal esofágica anormal suele revelar un calibre esofágico reducido y menor distensibilidad. La exposición in vitro de fibroblastos y células musculares lisas esofágicas al  factor de crecimiento transformador β (TGF-β) conduce la contracción del músculo liso y la fibrosis.

Características clínicas

Epidemiología

Desde el establecimiento de pautas de diagnóstico y un código de diagnóstico (Clasificación Internacional de las Enfermedades, 9ª Revisión, código K20.), algunos estudios han estimado una prevalencia de la EE entre 1 y 5/10.000 personas en los Estados Unidos y Europa, y una prevalencia creciente en Asia. Ciertas subpoblaciones, como los pacientes que se someten a una endoscopia por antecedentes de impactación de alimentos, tienen una prevalencia significativamente mayor, de hasta 54%.

La EE ha sido descrita en todos los grupos de edad pero afecta predominantemente a los hombres de raza blanca, y pude comenzar desde la edad escolar hasta la edad media de la vida. Es común una historia personal o familiar de enfermedades atópicas, como asma, el eczema, rinitis y alergia anafiláctica a los alimentos; estas condiciones requieren tratamiento.

Presentación clínica

Los niños pueden tener una amplia variedad de síntomas inespecíficos, como dificultad para alimentarse, náuseas y vómitos, ardor de estómago y retardo del crecimiento. En contraste, los adolescentes y los adultos son más propensos a presentar disfagia y episodios de impactación de alimentos. Sin embargo, los grupos de pacientes de diferentes edades pueden tener síntomas en común─por ej., síntomas de reflujo crónico.

Los síntomas pueden ser subestimados por su larga data y acostumbramiento sutil, como comer despacio, masticar con cuidado, cortar los alimentos en trozos pequeños, comer alimentos con salsas, beber líquidos para diluir los alimentos y píldoras, y evitar los alimentos que puedan causar disfagia, como carnes y panes. Los pacientes pueden tener temor de comer en lugares públicos, por su preocupación de mostrar dificultades para comer.

En casos raros, la EE puede manifestarse con ruptura espontánea del esófago secundaria a arcadas forzadas (síndrome de Boerhaave) después de una impactación de alimentos. En el 30% de los pacientes adultos se produce ardor de estómago, especialmente con la ingestión de alcohol. No está claro si antes de la presentación hubo años de enfermedad subclínica no reconocida en la infancia o de presentación "silenciosa" de la inflamación crónica en los adultos, o si los pacientes adultos verdaderamente tienen un inicio tardío de la enfermedad o una patogénesis o fenotipo diferentes de la enfermedad.

En apoyo a la hipótesis que la enfermedad subclínica no reconocida en la infancia o la inflamación crónica silenciosa preceden a la presentación surge de un estudio de la evolución natural en el que se observó que el 85% de los adultos con síntomas no tratados durante 20 años desarrollaron estrecheces esofágicas.

Imágenes de la esofagitis eosinofílica

La endoscopia y la radiografía contrastada son herramientas complementarias para evaluar la EE. Los hallazgos endoscópicos más comunes son manchas blancas (que representan exudados eosinófilos), edema mucoso, surcos lineales, anillos esofágicos, y remodelación crónica de las estrecheces, representadas por las estenosis; en el denominado "esófago papel crepé", los surcos lineales se producen en respuesta a un trauma mínimo, como puede ser el paso del endoscopio. También se produce el "signo del tirón," una sensación firme detectada por el endoscopista al realizar una biopsia esofágica.

Recientemente se ha validado un sistema de puntos para los hallazgos endoscópicos, con el fin de estandarizar la evaluación de los signos de la EE, como la presencia de edema, anillos, exudados, surcos y estenosis (EREFS). El reconocimiento de la EE como una entidad diagnóstica ha conducido a un mayor uso de la esofagografía con bario para evaluar la luz del esófago en los pacientes con disfagia. A diferencia de las estenosis esofágicas distales focales halladas en los pacientes con ERGE, la estenosis de los pacientes con EE puede ser larga y cónica y comúnmente escapa a la detección endoscópica, pero son evidentes en el esfigmograma con contraste.

Dos estudios recientes informaron que el 71% de los adultos y el 55% de los niños con EE no tenían estrechez esofágica reconocida en la endoscopia pero tampoco se hallaron en el esófagograma.

Características histológicas de la esofagitis eosinofílica

La EE se caracteriza por un aumento del número de eosinófilos en el epitelio del esófago, el cual típicamente carece de esas células. Se cree que el uso de un valor de corte de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento brinda una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% para establece el diagnóstico histológico de EE, aunque se han descrito pacientes con menores niveles de eosinofilia y características fenotípicas de la EE.

Es típica pero no patognomónica la presencia de  agregados y capas de eosinófilos, o de microabscesos a lo largo de la superficie luminal. Otros patrones de lesión asociados son los espacios intercelulares dilatados, la elongación de las crestas interepiteliales y la hiperplasia de las células basales. En el espacio epitelial afectado también hay un aumento de las células inflamatorias, incluyendo linfocitos, mastocitos y basófilos.

La tinción de rutina con hematoxilina y eosina revela numerosos eosinófilos (flechas finas), espacios intercelulares dilatados (flechas gruesas), hiperplasia de la zona basal (círculos) y elongación papilar (soporte).


Complicaciones y Condiciones asociadas

Las complicaciones que pueden ocurrir en asociación con la EE son la estenosis esofágica, la impactación de alimentos, la perforación del esófago y la desnutrición, no así el cáncer. También se han hallado otras asociaciones como la enfermedad del tejido conectivo, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn.

 

Tratamiento

Identificación de los puntos finales de los tratamientos validados

Los pacientes con EE pueden tener un desfasaje entre los síntomas y las características histopatológicas, lo que crea la necesidad de realizar múltiples evaluaciones de la actividad de la enfermedad. Como resultado, los objetivos terapéuticos a corto plazo son el alivio de los síntomas, el control de la inflamación y la restauración funcional. Para alcanzar estos objetivos se pueden utilizar 3 enfoques terapéuticos: dietoterapia, medicamentos y dilatación esofágica. Siempre que sea posible, el tratamiento debería estar dirigido por un equipo médico que incluya un gastroenterólogo, un alergista y un nutricionista.

 

Dieta

En 1995, un estudio de 10 niños con EE describió los efectos favorables de una dieta basada exclusivamente en aminoácidos (es decir, carente de antígenos de los alimentos). Tanto los síntomas como las alteraciones histológicas mejoraron pero reaparecieron después de la reanudación de la dieta normal. Este pequeño estudio fue seguido por un estudio mucho más grande y otro estudio similar con la participación de adultos.

En estos estudios, los pacientes respondieron casi por completo al tratamiento, y el escenario estaba listo para el uso rutinario de la dietoterapia destinada a la EE. Sin embargo, los costos y la falta de interés de los pacientes en una dieta elemental condujeron al desarrollo de otras 2 estrategias de dieta. Se ha demostrado que el uso del parche atópico por punción cutánea o el test de la IgE sérica específica realizado por un alergólogo para determinar las dietas específicas tienen un alto grado de éxito en los niños.

Sin embargo, un trabajo más reciente Indica que este enfoque puede no ser tan efectivo como se pensaba al principio, ya que solo el 45% de los pacientes tiene una respuesta sostenida. No obstante, las dietas de eliminación y la evitación de la anafilaxia alimentaria, a cargo de un alergista, son opciones terapéuticas razonables.

Una dieta alternativa propuesta no está basada en pruebas de alergia alimentaria sino que elimina los 6 tipos de alimentos alergénicos más comúnmente identificados (trigo, leche, soja, frutos secos, huevos y mariscos). Esta dieta, denominada de eliminación de 6 alimentos, mejoró los síntomas y las anormalidades histológicas hasta en 26 de los 35 niños y 32 de los 50 adultos dentro de las 6 semanas.  Los estudios de seguimiento están evaluando enfoques menos rigurosos en el que inicialmente se eliminan menos alimentos.

La dietoterapia puede ser muy eficaz y abordar directamente el mecanismo alérgico subyacente. También se puede lograr el objetivo de Identificar el número limitado de antígenos de los alimentos que desencadena la respuesta inflamatoria. Por ejemplo, debido a que la endoscopia con biopsia es actualmente el único método confiable para evaluar la respuesta histológica, cada paciente puede tener que someterse a múltiples exámenes para identificar los alimentos que desencadenan la EE.

Actualmente se está evaluando una prueba menos invasiva, consistente en una esponja deglutida, que se realiza sin anestesia, a la noche, a la cabecera del paciente. La preocupación que despierta la dietoterapia se debe al mayor costo de los alimentos, la mala adherencia a la dieta y las deficiencias nutricionales secundarias a la eliminación de los alimentos.

Fármacos

Inhibidores de la Bomba de protones

Estos fármacos pueden representar un papel en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de EE y en el cuidado de aquellos que padecen la enfermedad.

Primero: el único criterio disponible en la actualidad para descartar la ERGE como causa de la EE es la falta de respuesta a los IBP.

Segundo: los pacientes con EE confirmada también pueden tener ERGE sintomática que responde a los IBP y contribuye al desarrollo de EE.

Tercero: los estudios in vitro muestran que los IBP disminuyen la secreción de citocinas en el epitelio esofágico, independientemente de su efecto sobre la secreción de ácido, lo que lleva a la hipótesis de que los IBP pueden proporcionar un beneficio antiinflamatorio. Estos estudios in vitro definen más un subgrupo de pacientes con un fenotipo de EE, en la que la eosinofilia esofágica responde a los IBP, un fenómeno denominado EE sensible a los IBP.

Estudios posteriores de pacientes con EE sensible a los IBP demostraron que la las características clínicas, histológicas y genéticas son similares a las de los pacientes con EE, lo que apoya la posibilidad de que la condición sea un subtipo de EE. Sin embargo, la diferente respuesta a los IBP en el caso de la condición provocada por los alérgenos alimentarios puede diferenciar la EE sensible a los IBP de la EE. 

Glucocorticoides tópicos

Los glucocorticoides actúan sobre los mecanismos clave de la EE. Por ejemplo, disminuyen la fibrosis por reducción de las células inflamatorias. Por otra parte, el aumento de los niveles del ARNm de la interleucina-13 (un regulador central de las enfermedades alérgicas) y el transcriptoma de la EE son en gran parte reversibles con el tratamiento glucocorticoide in vivo. Aunque no han sido aprobadas por la Food and Drug Administration, la fluticasona por vía oral o en aerosol (mediante un inhalador con medidor de dosis) o, una preparación de budesonida líquida viscosa son los pilares de la terapia farmacológica para la EE.

La eficacia de estos medicamentos tópicos para mejorar los síntomas y las anomalías histológicas después de 2 a 12 semanas de aplicación oscila entre el 53% y el 95%. Los glucocorticoides tópicos también pueden reducir la frecuencia de las posteriores impactaciones de alimentos.

Un estudio ha apoyado la observación de que la budesonida oral viscosa tiene un contacto más prolongado con la mucosa esofágica y cubre una mayor longitud del esófago que la budesonida nebulizada. Los análisis genómicos recientes pueden ayudar a identificar si los pacientes que serán más o menos propensos a tener una respuesta al tratamiento con glucocorticoides.

Los efectos secundarios posibles son la infección local por cándida, la supresión del eje suprarrenal, la desmineralización ósea y el retardo del crecimiento. Debido a que los glucocorticoides tópicos ingeridos se someten al primer paso metabólico, dichos efectos a parecen ser poco frecuentes. Sin embargo, el uso de glucocorticoides sistémicos provoca resultados terapéuticos similares y mayor riesgo de efectos secundarios que su uso tópico.

Dilatación

La dilatación esofágica destinada a aliviar la estenosis del esófago es una terapia comúnmente aceptada para la EE, en particular en los adolescentes y los adultos mayores. Mientras que los informes anteriores mostraban una tasa elevada de complicaciones relacionadas con la dilatación, una revisión de grandes series de casos mostró que la tasa de perforación es inferior al 1% (3 de 992 dilataciones). En los pacientes con EE, la dilatación debería ser realizada gradualmente en varias sesiones, con la expectativa de que el 75% de los pacientes tendrá dolor en el pecho después del procedimiento (una evolución que difierre de la de los pacientes con ERGE). La dilatación aborda con éxito la estenosis luminal que complica a la EE pero no trata el proceso inflamatorio subyacente.

Complicaciones a largo plazo, calidad de vida y tratamiento de mantenimiento

Una de las cuestiones controvertidas en el manejo de la EE es el papel del tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La evidencia hasta la fecha Indica que la enfermedad no es premaligna y no acorta la vida. Por otra parte, los períodos prolongados de remisión, espontáneos o inducidos por la dilatación, pueden presentarse sin necesidad de hacer cambios en la dietoterrapia.

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la EE es una enfermedad crónica, y si el tratamiento se interrumpe, la inflamación y los síntomas reaparecen, con disminución de la calidad de vida y la vitalidad, reduciendo posteriormente los puntajes generales de salud, con complicaciones tales como la estenosis. Pocos estudios han examinado el beneficio a largo plazo de la dieta o el tratamiento tópico con glucocorticoides, aunque ambos han sido las opciones que se han propuesto para el tratamiento de mantenimiento en la remisión.

Según el consenso de expertos, hay evidencia de que la ausencia de tratamiento conduce a la remodelación crónica y la aparición de estenosis largas o esófago de pequeño calibre, historia de impactaciones alimentarias o síntomas graves, como así la rápida recurrencia de la enfermedad, lo que indica la necesidad de tratamiento de mantenimiento.

Conclusiones

Desde la descripción inicial de la EE en series de casos hace más de 20 años, el interés al respecto ha ido creciendo, y ahora hay una mayor conciencia de las características clínicas, mecanismos básicos y opciones terapéuticas eficaces. El advenimiento de las caracterizaciones moleculares y diagnósticas dará lugar a la determinación de nuevas estrategias terapéuticas. El tratamiento de la EE requerirá de una mayor comprensión de las implicancias de esta enfermedad crónica de probable duración para toda la vida, el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos y la documentación de la seguridad y eficacia de las terapias a largo plazo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Link: http://www.intramed.net

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Esquizofrenia Infantil

de Administrador TTE - domingo, 11 de octubre de 2015, 02:53
 

Esquizofrenia Infantil

por Salud y Educación Integral

La Esquizofrenia es una enfermedad  que causa pensamientos y sentimientos extraños y un comportamiento poco habitual. Es una enfermedad psiquiátrica poco común en los niños y es muy difícil de reconocer en sus primeras etapas. El comportamiento de niños y adolescentes con esquizofrenia puede diferir de los adultos, es una enfermedad crónica y compleja que no afecta por igual a quienes la padecen. Cuando aparece esta enfermedad nos encontramos ante un proceso gradual y progresivo del deterioro de la personalidad del niño.

Más en: http://losnuevosguerreros.org

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Estenosis carotídea aterosclerótica

de Administrador TTE - jueves, 7 de septiembre de 2017, 03:17
 

Diagnóstico y tratamiento

Estenosis carotídea aterosclerótica

Autor: Meschia JF, Klaas, Brown Jr RD, et al Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Actualización sobre la estenosis carotídea, su diagnóstico y tratamiento.

Resumen

  • Los tratamientos no quirúrgicos para prevenir el accidente cerebrovascular en los pacientes con estenosis carotídea avanzaron considerablemente en los últimos años. 
  • Los tratamientos quirúrgicos para restablecer la luz de la arteria carótida – la endarterectomía o la colocación de un stent - también son importantes, sobre todo en los pacientes con estenosis aterosclerótica grave. 
  • La endarterectomía generalmente se recomienda para pacientes con estenosis carotídea sintomática grave. 
  • El stent es una opción para los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones con la endarterectomía. 
  • Varios estudios aleatorizados están en marcha para analizar si la revascularizaciónes mejor que el tratamiento no quirúrgico actual para la estenosis carotídea extracraneal asintomática.

Introducción

Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea

La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia ecográfica de aterosclerosis carotídea.2

Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.

El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6


 MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación previa sobre el tema en 2007.7


 IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).

En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.

La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10 Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12

La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un 12,1%.

El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14 las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las  complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15

Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la ecografía es negativa.16

Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá del grado de estenosis.

La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20


 PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36 Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.

Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas. Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la probabilidad de estenosis carotídea.

La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39

Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la ecografía.40

La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en pacientes asintomáticos con:

(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.

(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de ACV isquémico.41


 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar varias recomendaciones basadas en la evidencia.

 Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42 múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44

La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46

La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.

El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el procedimiento de revascularización.

En el estudio Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent, el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86% de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una media de duración de 3 meses pos procedimiento.  

Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48

Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy (ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49

 Tratamiento antihipertensivo

El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50 Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar la deficiencia neurológica.

Para pacientes asintomáticos la American Heart Association  recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44 Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de los pacientes con estenosis asintomática.44

 Tratamiento hipolipemiante

El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de enfermedad cardiovascular.

El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l, multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6 meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.

En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los episodios coronarios importantes con atorvastatina.53 Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 mg/dl.44

 Tabaquismo

El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la enfermedad carotídea.56

 Intervenciones para otros factores de riesgo

Se debe estimular el aumento de la actividad física en los pacientes con aterosclerosis carotídea. En un estudio de más de 3 millones de ecografías carotídeas, la intensidad de la actividad física referida por el paciente se asoció con menor probabilidad de estenosis carotidea aterosclerótica.57 La obesidad es otro factor de riesgo modificable. La cirugía bariátrica redujo en un 50% el riesgo de ACV.58


► ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados 60Siendo una técnica que puede tanto causar como prevenir el ACV, solo los estudios con potencia estadística y seguimiento prolongado pueden proporcionar evidencia confiable sobre los beneficios netos del procedimiento.

 Pacientes sintomáticos

No se discute el beneficio neto de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis sintomática de moderada a grave. Un dato clave es que los beneficios son mayores para los pacientes con estenosis más grave. Un metanálisis de los tres estudios más importantes reunió datos de 6092 pacientes y 35000 años-paciente.70

El análisis reveló que la endarterectomía era marginalmente beneficiosa para pacientes con 50% - 69% de estenosis, con reducción absoluta del riesgo anual del ACV isquémico homolateral del 4,6%. El procedimiento fue mucho más útil para los pacientes con estenosis del 70% - 99%, con reducción absoluta anual del riesgo de ACV homolateral del 16%.

Los mayores beneficios fueron para los hombres, los pacientes de 75 años o más y los pacientes aleatorizados dentro las 2 semanas posteriores a su último episodio isquémico. Otro análisis conjunto de datos del estudio ECST (European Carotid Surgery Trial) y del NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) llegó a la conclusión de que el mayor beneficio de la endarterectomía es con la intervención quirúrgica precoz, preferentemente dentro de las 2 semanas.71 La revascularización precoz se ha vuelto común, pero se debe tener en cuenta que en el paciente inestable con ACV en evolución o AIT in crescendo el AIT tiene gran riesgo de ACV y muerte.73

 Pacientes asintomáticos

Si bien la eficacia de la endarterectomía oportuna para la estenosis carotídea grave está bien comprobada, los beneficios de la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática son menos seguros. Dos estudios aleatorizados fundamentales apoyan la endarterectomía para la estenosis asintomática: el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 67 y el ACST.69 Ambos incorporaron pacientes con por lo menos el 60% de estenosis.

El estudio ACAS controló a los pacientes durante 2,7 años y halló que la intervención quirúrgica producía la reducción absoluta del riesgo de ACV homolateral, ACV quirúrgico o muerte del 5,9%. El estudio ACST controló a los pacientes durante 9 años y halló que el tratamiento quirúrgico produjo una reducción absoluta del riesgo de cualquier ACV o la muerte quirúrgica del 4,5%.

Aquellos que argumentan contra la endarterectomía en estos pacientes señalan la disminución constante del riesgo de ACV en los pacientes con tratamiento farmacológico desde la década de 1980 hasta 2010, y los estudios recientes informan tasas de ACV homolateral <1% por año.74 Hay estudios en marcha para dilucidar la importancia de la endarterectomía en relación con el tratamiento farmacológico intensivo en pacientes con estenosis carotídea asintomática.

El estudio multicéntrico Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE)-2, está comparando el mejor tratamiento farmacológico con la revascularización por endarterectomía o stent. 75 El National Institute of Neurological Disorders and Stroke Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2) está efectuando una comparacion similar.


 ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTÍDEO

La angioplastia y el stent carotídeo surgieron como métodos que podrían ser más seguros que la endarterectomía.

 Pacientes de alto riesgo para endarterectomía

El estudio Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE), con 334 pacientes, analizó si la colocación de un stent no era inferior a la endarterectomía para pacientes de alto riesgo de complicaciones posteriores a esta última.83 Se consideraron pacientes de alto riesgo para complicaciones de la endarterectomía a los que tenían antecedentes de oclusión carotídea o parálisis del nervio laríngeo contralaterales, enfermedad coronaria grave y disección radical o radioterapia cervicales. El stent carotídeo no fue no inferior a la endarterectomía.80, 83

 Pacientes sintomáticos

El Carotid Stenting Trialists’ Collaboration , con datos de tres estudios aleatorizados, halló que cualquier ACV o muerte se produjeron con frecuencia significativamente mayor en el grupo con stent que en el grupo con endarterectomía.92 Asimismo, con datos de cuatro estudios, halló que la endarterectomía era evidentemente superior al stent en pacientes sintomáticos mayores de 70 - 74 años, edades en las que aumenta el riesgo de ACV con el stent, pero no con la endarterectomía.93

Los resultados alejados del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial(CREST), con seguimiento hasta 10 años, no documentaron una diferencia significativa entre la endarterectomía y el stent cuando incluyeron el infarto de miocardio perioperatorio en el criterio de valoración principal.90

El stent carotídeo generalmente tiene mayores tasas de ACV debido al procedimiento que la endarterectomía en estudios aleatorizados. Sin embargo, el cuadro es algo más complejo de lo que presupone el simple conteo de los ACV. En el International Carotid Stenting Study (ICSS)-Magnetic Resonance Imaging Substudy, se estudió a los pacientes con RM 1,5-T o 3,0-T a 1 - 7 días antes del tratamiento, 1 - 3 días después del tratamiento y 27 - 33 días después del tratamiento. Los pacientes con stent tenían  mayor cantidad de lesiones que los pacientes sometidos a endarterectomía, pero las lesiones tendieron a ser más pequeñas y fue más probable que afectaran la corteza y la sustancia blanca subyacente.94 El volumen total de las lesiones no fue significativamente diferente entre ambos grupos terapéuticos. No se conocen las consecuencias funcionales de estas diferencias topográficas.

Pacientes asintomáticos

Alrededor de la mitad de los pacientes de CREST estaban asintomáticos en la aleatorización. Un análisis estratificado según el estado sintomático no reveló diferencia significativa para el criterio principal de valoración de CREST en los pacientes asintomáticos.95 El Asymptomatic Carotid Trial (ACT)-1 aleatorizó a 1453 pacientes con riesgo estándar de complicaciones con la endarterectomía a endarterectomía o stent.91 No hubo inferioridad para el criterio principal de valoración.

 Factores que Influyen sobre el enfoque de la revascularización

Algunas consideraciones anatómicas y clínicas influyen sobre el enfoque a adoptar (cuadro 4). Se argumentó que el stent carotídeo es menos invasivo y por eso se podría suponer que es menos caro, pero en estudios formales de rentabilidad esto no se confirmó.

Cuadro 4. Factores a considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea
              Factor      Mejor opción
Edad >70 años  EC
Paciente con sintomatología reciente (<2 semanas) EC
Vasos tortuosos o muy calcificados EC
Oclusión carotídea contralateral   EC
Restenosis tras CEA anterior         SC
Operación o radiación cervicales previas   SC
Parálisis nervio laríngeo            SC
Riesgo periprocedimiento de:  
Infarto de miocardio     SC
Lesión de nervio craneal SC
ACV      EC
Muerte   EC
Riesgo a largo plazo de:  
Infarto de miocardio   Sin diferencia
ACV                                                                Sin diferencia
Muerte   Sin diferencia
 SC: stent carotídeo EC: endarterectomía carotídea

► EFECTO DE LA EXPERIENCIA SOBRE LOS RESULTADOS

La experiencia es importante tanto para la endarterectomía como para el stent. Un registro hospitalario de Canadá y una auditoría de 10 años del estado de Maryland, EE. UU, hallaron que el volumen de casos operados por el cirujano se relaciona inversamente con el riesgo de muerte tras la endarterectomía. 98, 99

La experiencia del cirujano, medida por el tiempo entre cada caso de colocación de un stent carotídeo, fue un factor pronóstico independiente de muerte, ACV o infarto de miocardio en el estudio Carotid Stenting for High Surgical-Risk Patients; Evaluating Outcomes Through the Collection of Clinical Evidence (CHOICE) 100 Varios otros estudios llegaron a conclusiones similares.101,102,103  Es necesario advertir que algunos cirujanos pueden tener un gran volumen de casos operados debido a que emplean un umbral bajo para la operación o la colocación de un stent.


► CONCLUSION

Los pacientes con ACV no incapacitante o AIT recientes necesitan evaluación inmediata por posible estenosis carotídea grave y, si esta se detecta, derivación para revascularización. Los pacientes con estenosis asintomática también pueden ser candidatos para la revascularización, pero es probable que el beneficio neto sea escaso, ya que estos pacientes tienen bajo riesgo alejado de ACV sin la revascularización.

Técnicas como la ecografía transcraneal para evaluar la presencia de microémbolos y la RM para evaluar la placa pueden contribuir a la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos y así identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la endarterectomía o el stent, pero son necesarias más investigaciones.

Los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la endarterectomía pueden tener menor riesgo de complicaciones con el stent, como se señaló en el estudio SAPPHIRE. Sin embargo, en estos pacientes de alto riesgo, es posible que ninguno de estos procedimientos sea el curso de acción preferido debido al alto riesgo absoluto de complicaciones con cualquiera de ellos.

Decidir si revascularizar a los pacientes y cómo hacerlo es solo parte del tratamiento de la estenosis carotídea y no se debe olvidar la importancia del control de los factores de riesgo, entre ellos la hipertensión, la hiperlipidemia y el cese del tabaquismo.

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Estrés y Obesidad

de Administrador TTE - miércoles, 8 de marzo de 2017, 14:58
 

 

¿Estás estresado? Es más probable que subas de peso

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Estudios del hierro

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:18
 

Su utilidad para el diagnóstico y tratamiento

¿Cómo interpretar los estudios del hierro?

Autores: Alison U Kelly, Stephen T McSorley, Prinesh PatelBMJ 2017;357:j2513

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Análisis de algunas situaciones en las que los estudios de ferritina y hierro podrían ser útiles y cómo evitar las trampas comunes de su interpretación.

Presentación de un caso

Una mujer de 63 años visita a su médico con el antecedente de 3 meses de fatiga y dolores articulares generalizados. Su historial médico es poco significativo y no reporta ningún estrés, infección o pérdida de peso recientes. No hay anormalidades en el examen clínico. La hemoglobina, la creatinina y los electrolitos, enzimas hepáticas, glucemia, marcadores inflamatorios y pruebas de la función tiroidea son normales. Se solicitaron además, ferritina, hierro, transferrina y saturación de transferrina.


 ¿Cuáles son las investigaciones siguientes?

En este caso, el médico solicitó estudios de hierro para descartar la posibilidad de sobrecarga de hierro y detectar la hemocromatosis. Los estudios de hierro también se indican comúnmente en la práctica clínica para Investigar la deficiencia de hierro, o para controlar la respuesta al tratamiento como figura en el siguiente cuadro.
 

Indicaciones sugeridas para los estudios de hierro

Investigación de:

⇒ Sobrecarga de hierro (hemocromatosis).

     En etapas tempranas puede ser asintomática o presentarse con síntomas vagos como fatiga, debilidad o artralgias generalizadas.

     Las manifestaciones posteriores podrían ser la alteración de las enzimas hepáticas, cirrosis, disfunción eréctil, artritis o cardiomiopatía.

      Sospecha de sobredosis de hierro/toxicidad.

⇒  Deficiencia de hierro

    • Investigar la etiología de la hemoglobina baja

    • Síntomas de anemia (letargo, disnea, palpitaciones, palidez, cefalea, glositis atrófica, queilosis angular. Sospecha de sangrado evidente u oculto en varones y en mujeres post menopáusicas (úlcera péptica)

    • Menorragia

    • Malabsorción de hierro─por ej., investigación de pérdida de peso no intencional o diarrea crónica, o secundaria a condiciones existentes como la enfermedad celíaca.

     Anemia en el embarazo (aumento de la demanda de hierro).

    Investigación por bajo crecimiento infantil-

     Distinción de las reservas bajas de hierro de la deficiencia funcional de hierro, por ej., en la enfermedad renal crónica,

 ⇒  Respuesta al tratamiento médico

    Monitoreo de los pacientes que requieren transfusiones o venesecciones repetidas.

     Seguimiento de la respuesta a los quelantes de hierro.

     Evaluación de la respuesta a la terapia con hierro

El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial

Las pruebas convencionales de laboratorio sobre el estado del hierro suelen denominarse "estudios de hierro". Estos incluyen pruebas de ferritina sérica, hierro, transferrina o capacidad total de fijación de hierro (TIBC) y, saturación de transferrina. El hierro es un componente clave de la hemoglobina en los glóbulos rojos, la mioglobina lo es en el músculo y en muchas metaloproteínas y enzimas.

El hierro es esencial para la captación del oxígeno y su liberación en los tejidos, la utilización del oxígeno por las células musculares y la producción de energía mitocondrial. El cuerpo masculino adulto contiene 3-5 g de hierro. Menos del 0,1% de las reservas totales del hierro corporal circulan en el plasma. El Fe3+ de la dieta se reduce a Fe2+ y es transportado por el enterocito por el  transportador de metales divalentes DMT1. El hierro es exportado a través de la membrana basolateral de la proteína ferroportina 1 exportadora de hierro o almacenado como ferritina.

El hierro ligado a la transferrina se une al receptor 1 al de la transferrina  (TFR1) y es tomado por la célula vía la endocitosis mediada por receptores. La expresión de TFR1 está regulada localmente por las demandas celulares de hierro, a través de la unión de las proteínas reguladoras del hierro. Los eritrocitos viejos o dañados son removidos de la circulación por los macrófagos esplénicos.

El hierro se elimina del hem por la hemoxigenasa 1 y es almacenado como ferritina o liberado a la circulación. La regulación de la liberación del hierro a nivel sistémico está regulada por la hormona peptídica hepcidina (producida predominantemente por los hepatocitos) y tiene un efecto inhibidor sobre la liberación de hierro de las células y la absorción de hierro de la dieta. La expresión está controlada por vías de señalización complejas.

 ¿Qué se incluye en los estudios de hierro?

♦ Ferritina─es la forma de almacenamiento intracelular del hierro. Una cantidad muy pequeña se encuentra en el suero. En la inflamación, la enfermedad hepática y las enfermedades malignas, los niveles de ferritina pueden aumentar porque en estos pacientes la ferritina puede aparecer falsamente elevada o normal, cuando en realidad las reservas son bajas.

♦ Hierro sérico─se refiere a los iones férricos (Fe3+) unidos a la transferrina sérica. La concentración sérica de hierro es muy variable y está afectada por la ingesta dietética de hierro, la inflamación y la  infección.

♦ Transferrina─ es la principal proteína de transporte del hierro en el plasma. Aumenta en la deficiencia de hierro para maximizar la utilización del hierro disponible. La TIBC es una prueba alternativa a la transferrina; refleja la disponibilidad de sitios de unión al hierro en la transferrina. Los valores aumentan en la deficiencia de hierro y disminuyen en la sobrecarga de hierro. Algunos laboratorios miden el hierro insaturado (UIBC) y calculan la TIBC agregando del hierro sérico al UIBC.

♦ Saturación de transferrina─se calcula a partir del hierro sérico y las mediciones de la TIBC o la transferrina. Típicamente, la transferrina está 30% saturada con hierro. La saturación de transferrina aumenta en la sobrecarga de hierro y cae en la deficiencia de hierro, pero no refleja cuantitativamente el aumento del hierro sérico debido a que la ingesta dietética de hierro puede provocar un aumento de la saturación de la transferrina.

Lo que se necesita saber

 La sobrecarga de hierro típicamente produce una ferritina y saturación de transferrina elevadas.

 La deficiencia de hierro se evalúa mejor utilizando la ferritina sérica, que es baja en ausencia de inflamación.

 Los niveles de ferritina pueden elevarse por procesos inflamatorios y puede enmascarar la deficiencia de hierro.

 Interpretación

La interpretación de los estudios de hierro puede ser difícil debido a las dificultades enumeradas anteriormente que afectan a casi todos los marcadores del estado del hierro. Sin embargo, los estudios de hierro desempeñan un papel importante en la evaluación clínica. Aunque si bien los intervalos de referencia se citan, pueden variar según el laboratorio y deben ser confirmados localmente.

 Sobrecarga de hierro

Las pruebas de sobrecarga de hierro (aumento de las reservas totales de hierro corporal con o sin disfunción orgánica) pueden estar causadas por ciertas características como las enumeradas en el cuadro precedente. La sobrecarga primaria de hierro incluye: mutaciones heredadas en los genes reguladores del hierro (causando síndromes de sobrecarga de hierro, como la hemocromatosis). La sobrecarga secundaria de hierro se asocia con otr