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Actividad Física y Fibrilación Auricular

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 17:11
 

Actividad física y fibrilación auricular

Riesgos y beneficios

Autores: Bapat A, Zhang Y, Nazarian S Am J Cardiol. 2015 Sep 15;116(6):883-8
 

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA.

Introducción

Los estudios que analizaron la relación entre la actividad física y la aparición de fibrilación auricular (FA) mostraron resultados discordantes; sin embargo, la información en conjunto sugiere que en los atletas de elite y en las personas que realizan actividad física intensa, el riesgo de FA sería mayor. De hecho, se sabe que la actividad física se asocia con diversos cambios fisiológicos que podríanfavorecer la aparición de FA.

En cambio, algunas investigaciones mostraron un menor riesgo de FA entre los sujetos que practican actividad física de intensidad leve a moderada, y en un metanálisis reciente de cuatro estudios prospectivos no se observó ninguna asociación entre la actividad física regular y el riesgo de FA, en sujetos no atletas.

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre la actividad física y la FA, en el contexto del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).

Pacientes y métodos

Entre 2000 y 2002 fueron reclutados 6814 hombres y mujeres de 45 a 84 años sin antecedentes cardiovasculares, residentes en seis ciudades de los Estados Unidos. Los participantes completaron un cuestionario que permitió conocer el tipo, la duración y la intensidad de la actividad física que realizaban. Se excluyeron los pacientes que refirieron tener FA.

Los sujetos fueron contactados cada nueve meses; la información acerca de las internaciones en los intervalos entre los contactos se obtuvo a partir de las historias clínicas. La incidencia de FA se estableció a partir de los diagnósticos al momento del alta, según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, y a partir de los datos de Medicare. Para el presente estudio se incluyeron 5793 sujetos que completaron todos los cuestionarios.

Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, el hábito de fumar, las comorbilidades, los fármacos utilizados, el peso, la talla, los valores de la presión arterial sistólica y diastólica y los niveles séricos de la glucosa y los lípidos; el diagnóstico de hiperglucemia en ayunas y de diabetes se basó en los criterios de la American Diabetes Association. La enfermedad coronaria (EC) de aparición durante el seguimiento se estableció en los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho o paro cardíaco con resucitación exitosa y en los sujetos que fallecieron por eventos cardiovasculares.

La actividad física durante una semana típica, en el mes previo, se conoció con el MESA Typical Week Physical Activity Survey (TWPAS) de 28 secciones y nueve categorías de actividad física. Los enfermos respondieron el número promedio de días por semana y las horas por día para cada una de esas categorías. La actividad física pudo ser intensa, moderada o leve; se calcularon los equivalentes metabólicos (MET).

Para el presente estudio se consideraron dos variables obtenidas a partir del MESA TWPAS: el ejercicio intencional total, según las áreas recomendadas por las guías del US Department of Health and Human Services (sumatoria del ejercicio en forma de caminatas, baile, deportes y acondicionamiento) y la actividad física intensa, en MET-minutos/semana (tareas domésticas, trabajo en jardinería o granjas, ocupación y acondicionamiento).

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de lat y de chi al cuadrado; mediante modelos proporcionales de Cox se determinaron las asociaciones entre ambas categorías de actividad física y la incidencia de FA; se aplicaron tres modelos de regresión con distintas variables de ajuste en cada caso (en el tercer modelo se incorporó la EC incidente). Se consideró la realización de actividad física intensa y la ausencia de ésta y se calcularon tercilos de ejercicio físico intencional.

Resultados

En total, 5793 de los 6814 participantes del estudio MESA completaron el TWPAS; en forma global, 199 pacientes (3.4%) presentaron FA durante el seguimiento promedio de 7.7 años. El 22.4% de los participantes (n = 1300) refirió no realizar ejercicio intencional.

El ejercicio intencional total fue de 1567 MET-minuto/semana, en promedio, y de 2007 MET-minuto/semana en las personas que refirieron algún tipo de ejercicio físico intencional.

La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 62 años; el 47% era de sexo masculino. El 32.2% (n = 1866) del total de la cohorte y el 35.9% (n = 1612) de los pacientes que realizaban ejercicio físico intencional refirieron participar en algún tipo de actividad física intensa. Estos últimos eran de menor edad y por lo general hombres; además, eran étnicamente diferentes, en comparación con los que no realizaban actividad física intensa.

Los sujetos que refirieron participar en alguna actividad física intensa tuvieron menor frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica, niveles más altos de lipoproteínas de baja densidad y más bajos de lipoproteínas de alta densidad e índice de masa corporal (IMC) más bajo. En ellos, la prevalencia de hipertensión arterial y diabetes fue más baja.

No se encontraron asociaciones entre la actividad física intensa y el riesgo de FA, incluso al considerar diversos factores de confusión y la aparición de EC. Asimismo, la actividad física intensa, clasificada en tercilos, respecto del grupo sin actividad física intensa, no se vinculó con el riesgo de FA. No se observaron interacciones entre la actividad física intensa y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

En la totalidad de la cohorte no se encontraron asociaciones entre el ejercicio total intencional (en cuatro niveles) y la aparición de FA. Tampoco se observaron interacciones entre el ejercicio total intencional y la edad, el sexo, la etnia y el riesgo de FA.

Entre los participantes que no realizaban actividad física intensa, el ejercicio total intencional no se asoció con la incidencia de FA en el segundo modelo de regresión (hazard ratio [HR] = 0.984; p = 0.89), como tampoco después de incluir la EC incidente en el tercer modelo (HR = 1.0; p = 0.99).

La clasificación del ejercicio total intencional en cuatro niveles no generó cambios sustanciales en los resultados. No se encontraron interacciones con el sexo o la etnia, pero se observó una interacción significativa con la edad (p para la interacción = 0.04). En particular, en el segundo cuartilo de edad (53 a 60 años), respecto del resto de la cohorte, el mayor ejercicio total intencional se vinculó negativamente con la aparición de FA (HR = 0.84; p = 0.03).

Entre los participantes que refirieron realizar actividad física intensa se comprobó una asociación inversa significativa entre el ejercicio total intencional (considerado como variable continua) y la incidencia de FA (modelo 2: HR = 0.654; p = 0.013), la cual persistió luego de la incorporación de la EC incidente (HR = 0.679; p = 0.020).

En este subgrupo de sujetos, el HR para la FA disminuyó en la medida en que el ejercicio intencional total se incrementó. Al considerar las cuatro categorías de ejercicio total intencional, en los dos tercilos superiores (respecto del grupo de ejercicio intencional total cero), el riesgo de FA tendió a ser más bajo. No se observaron interacciones entre el ejercicio intencional total y la edad, el sexo o la etnia.

Discusión

En el presente estudio, la actividad física intensa y el ejercicio total intencional no se asociaron con mayor riesgo de FA. Sin embargo, entre los participantes que realizaban algún tipo de actividad física intensa, el ejercicio intencional total se vinculó, de manera inversa, con el riesgo de FA. Los hallazgos son clínicamente muy relevantes ya que avalan la seguridad y los beneficios de la actividad física, en términos de la salud cardiovascular.

Numerosos trabajos, incluso el MESA, demostraron que la actividad física se asocia con remodelado cardíaco, es decir con aumento de la masa y el volumen del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. El “corazón de atleta” reflejaría un efecto fisiológico, no patológico, de la actividad física, tal como lo sugieren, también, los hallazgos del presente estudio.

Asimismo, las observaciones encontradas en esta ocasión coinciden con los resultados de un trabajo de 2013 en el cual se comprobó el efecto protector de caminar y correr sobre el riesgo de FA. Por su parte, en un análisis del Cardiovascular Health Study,la actividad física recreativa y el ejercicio de intensidad leve a moderada confirieron protección contra la aparición de FA. Un análisis reciente del Henry Ford Exercise Testing Project reveló una relación negativa entre el rendimiento cardiorrespiratorio y el riesgo de FA. Los resultados del presente trabajo avalan este concepto.

En cambio, los hallazgos difieren de los referidos por diversos grupos quienes encontraron un mayor riesgo de FA entre los atletas y en los sujetos que realizan actividad física intensa. En esos trabajos se incluyeron atletas de competición; en uno de ellos se evaluaron individuos con gasto energético promedio de más de 4000 MET-minuto/semana, muy superior al de los participantes del MESA.

Además, la edad promedio de los participantes del presente estudio fue de 62 años, en general más alta que la de los atletas en quienes se observó un aumento del riesgo de FA. Se considera que la actividad vagal participa en la aparición de FA asociada con el ejercicio; debido a que el tono vagal se reduce en relación con la edad, éste no sería un mecanismo determinante del riesgo de FA en la población analizada en esta oportunidad. De hecho, en un estudio, el riesgo de FA inducida por la actividad física intensa desapareció en los sujetos de más de 50 años. En el Cardiovascular Health Study se incluyeron pacientes de 65 años o más.

La posibilidad de FA asintomática, particularmente frecuente en los sujetos de más de 75 años, fue una limitación del presente trabajo, ya que los resultados podrían haber subestimado el riesgo de FA. El sesgo asociado con factores residuales de confusión también debe ser tenido en cuenta.

En conclusión, los resultados en conjunto confirman los beneficios de la actividad física sobre la salud cardiovascular.

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Adicción al Ejercicio

de Administrador TTE - martes, 13 de junio de 2017, 02:49
 

Cuando lo saludable se transforma en patológico

Adicción al ejercicio

Autor: Heather A Hausenblas, professor of kinesiology, Katherine Schreiber, patient with 10 years’ experience of living with exercise addiction, James M Smoliga, associate professor of physiology 

Fuente: BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1745 (Published 26 April 2017) Addiction to exercise

Un cuadro a menudo no diagnosticado; ¿cuáles son las herramientas clínicas para reconocerlo?

Lo que necesita saber

  • La adicción al ejercicio podría formar parte de un trastorno alimentario más amplio o puede ocurrir de forma aislada. 
  • La incapacidad para detener o reducir el ejercicio, por ejemplo en respuesta a una lesión, puede indicar adicción. 
  • El tratamiento sigue ampliamente los principios del tratamiento de otras adicciones, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y la reprogramación del ejercicio.


Viñeta clínica

Cuando KS entró a la universidad su mundo giraba alrededor del gimnasio. Tan pronto como terminara una conferencia, saldría al gimnasio del campus. Ella se sentiría ansiosa si se perdía un entrenamiento, no importa lo cansada u ocupada que estuviera. Viajar era muy difícil debido a su obsesión acerca de sus rutinas de ejercicio. Ella perdió muchas amistades y oportunidades de carrera porque estaba apenas disponible fuera de su horario de ejercicio. Para cuando tenía 26 años, KS había resistido dos hernias de disco y una fractura por estrés y tenía un agotamiento persistente.

El ejercicio tiene numerosos beneficios para la salud y generalmente se considera un comportamiento positivo1, por lo que los pacientes y los médicos pueden pasar por alto los peligros del ejercicio excesivo y de la adicción. Este artículo explora cómo los profesionales de la salud pueden reconocer y comprender los riesgos de la adicción al ejercicio primaria.

Detalles de la búsqueda bibliográfica

Se realizaron búsquedas en PubMed y PsychINFO utilizando los términos "adicción al ejercicio", "dependencia del ejercicio" y "ejercicio excesivo" para revisiones sistemáticas y estudios experimentales, transversales y de casos. La calidad general de la evidencia para esta área es modesta con la dependencia de estudios descriptivos y observacionales. Existen pocos ensayos controlados y diseños experimentales.

¿Qué es la adicción al ejercicio?

Aunque la adicción al ejercicio no está oficialmente clasificada como un trastorno de salud mental, se caracteriza por efectos negativos similares en la salud emocional y social como otras adicciones. La adicción primaria al ejercicio difiere del ejercicio excesivo visto en personas con trastornos alimentarios (también conocido como adicción al ejercicio secundaria), en la que el ejercicio representa un medio para controlar el peso.

¿Qué tan común es?

No existen estimaciones de prevalencia en la población general. Debido a la falta de investigación sostenida y metodológicamente rigurosa, los criterios diagnósticos no están bien definidos ni validados. Algunos estudios observacionales muestran que los síntomas de la adicción al ejercicio varían entre 0,3% y 0,5% en la población general, mientras que entre los ejercitadores regulares oscila entre 1,9% y 3,2%.25

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los estudios basados ​​en cuestionarios identifican varios factores de riesgo para la adicción al ejercicio. Se ha observado una relación positiva con otras adicciones conductuales, como las compras y la adicción a Internet.67 Las personas que se identifican fuertemente como ejercitantes y tienen baja autoestima están más expuestas.8 Los individuos con tendencias de ansiedad, impulsividad y extroversión tienen un mayor riesgo de adicción al ejercicio.9

Los hombres y las mujeres están igualmente en riesgo, pero en los hombres es más frecuente la adicción primaria al ejercicio y en las mujeres es más frecuente la adicción al ejercicio secundaria.8; 10 Estudios de muestras convenientes revelan que el riesgo de adicción al ejercicio varía según la actividad física5; 11, como 25% en corredores12 y 30% en triatletas.13

¿Cómo se presentan los pacientes?

Las personas que realizan en grandes cantidades de ejercicio pueden reportar lesiones por sobreuso (tales como fractura por estrés y tendinopatía),14 anemia, amenorrea u otros síntomas de disfunción endocrina, metabólica o inmunológica.15;16;17 Indicadores de sobreentrenamiento -como disminuciones inexplicables en el rendimiento, fatiga persistente y trastornos del sueño.

Los pacientes pueden continuar ejercitando a pesar de tener una lesión o enfermedad y renunciar a las obligaciones sociales, profesionales y familiares para realizar sus rutinas de ejercicio. Los pacientes pueden reportar efectos de abstinencia cuando su horario de ejercicio es interrumpido -como la incapacidad para dormir y concentrarse, inquietud, ansiedad, tristeza o irritabilidad.18 Los síntomas pueden exacerbarse cuando se pide a los pacientes que limiten o se abstengan del ejercicio (como durante la recuperación de una lesión).

La adicción al ejercicio no debe confundirse con un alto nivel de compromiso con una actividad física o un hábito saludable.3 Las lesiones por sobreuso y sobreentrenamiento ocurren regularmente en atletas ambiciosos pero no adictos. Los adictos al ejercicio se distinguen de otros ejercitadores de alto volumen cuyo deseo intrínseco de ejercer está bajo control y que no suele provocar trastornos emocionales, sociales u ocupacionales.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en el juicio clínico. Para ayudar, los médicos pueden examinar a los pacientes para entender los factores motivadores detrás de su régimen de entrenamiento, su conexión emocional con el ejercicio y cómo influye en otros aspectos de su vida. El recuadro 1 presenta preguntas relacionadas que podría utilizar durante la consulta.

Recuadro 1: Ejemplos de preguntas para hacerle a un paciente si debe ser evaluado para la adicción al ejercicio.

Estas preguntas pueden incluirse en una entrevista con el paciente para proporcionar a un médico una idea más completa de la relación del paciente con el ejercicio. El juicio clínico es necesario para evaluar si los comportamientos de ejercicio del paciente son saludables y para que se pueda desarrollar un plan de acción apropiado,

Determinar si el paciente parece estar realizando ejercicios excesivos.

  • ¿Cada cuánto te ejercitas? 
  • ¿Cuánto tiempo es su entrenamiento típico?

Explorar la motivación del paciente para los comportamientos del ejercicio.

  • ¿Por qué haces ejercicio? 
  • ¿Cuáles son sus metas que usted espera alcanzar a través de su rutina de ejercicios? ¿Cómo decidiste sobre la rutina de ejercicio que realizas actualmente?

Determinar si el paciente es sensible a señales físicas para reducir el ejercicio cuando sea necesario.

  • ¿Cómo sabes cuándo has hecho demasiado ejercicio o alcanzado tus límites personales? 
  • Si cree que ha hecho demasiado ejercicio, ¿qué hace para asegurarse de que se recupera correctamente? 
  • ¿Cómo sabes cuando estás listo para reanudar tu rutina de ejercicio normal? 
  • ¿Cuándo ha estado enfermo o lesionado, usted continúa ejercitando? Si es así, ¿cómo modifica su entrenamiento para adecuarlo a la enfermedad o lesión?

Determinar si los comportamientos del ejercicio están interfiriendo con otros aspectos importantes de la vida

  • ¿Su programa de ejercicios frecuentemente está en conflicto con sus obligaciones o intereses laborales, escolares, familiares o sociales? 
  • Si es así, ¿cuáles son las consecuencias de estos conflictos?

Establecer la conexión emocional del paciente con el ejercicio

  • ¿Cómo se siente cuando no puede hacer ejercicio o tiene que modificar su rutina de ejercicios?

Determinar si el paciente equilibra el ejercicio con otras actividades de ocio

¿Participa en otras actividades en su tiempo libre?

Si el paciente expresa una renuencia a tomar tiempo libre de ejercicio, demuestra frustración e irritabilidad cuando se le aconseja reducir el ejercicio, e informa de ejercicios que interfieren el trabajo y las relaciones personales, o si el paciente revela haber intentado reducir el ejercicio, pero repetidamente falló, la adicción al ejercicio es probable.

Existen herramientas validadas para determinar el riesgo de adicción al ejercicio y la gravedad de los síntomas. Sin embargo, estas escalas son para el cribado en lugar de herramientas de diagnóstico. Por ejemplo, el Inventario de Adicción al Ejercicio es una herramienta de evaluación breve que evalúa la importancia, la modificación del estado de ánimo, la tolerancia, los síntomas de abstinencia, los conflictos y la recaída (véase el recuadro 2) .5;19

Una persona que califique por encima de la puntuación de corte de 24 se clasifica como en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida al proveedor de salud mental apropiado para una evaluación posterior. Otras herramientas de cribado, tales como la Escala de Dependencia del Ejercicio21; 20 y la Prueba de Ejercicio Compulsivo21 cubren un terreno bastante similar pero con mayor detalle.

Recuadro 2: Inventario de adicciones al ejercicio como herramienta de cribado19

Este instrumento se desarrolló para ser una herramienta de detección rápida y fácil para los proveedores de atención médica.

Preguntas

  • "El ejercicio es lo más importante en mi vida" (saliencia) 
  • "Han surgido conflictos con mi familia y / o mi pareja sobre la cantidad de ejercicio que hago" (conflictos) 
  • "Yo uso el ejercicio como una forma de cambiar mi estado de ánimo" (modificación del estado de ánimo). 
  • "Con el tiempo he aumentado la cantidad de ejercicio que hago en un día" (tolerancia) 
  • "Si tengo que perder una sesión de ejercicio me siento mal humor e irritable" (síntomas de abstinencia) 
  • "Si reduzco la cantidad de ejercicio que hago y luego empiezo de nuevo, siempre termino haciendo ejercicio con tanta frecuencia como antes" (recaída)

Score

  • 1 = muy en desacuerdo
  • 2 = en desacuerdo
  • 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo
  • 4 = de acuerdo
  • 5 = totalmente de acuerdo
     
  • Una puntuación total ≥ 24 (de 30) indica que una persona está en riesgo de adicción al ejercicio y debe ser referida a un especialista apropiado. 
  • Una puntuación de 13-23 indica una persona potencialmente sintomática. 
  • Una puntuación de 0-12 indica un individuo asintomático.


¿Cómo debe es tratado?

Hay escasa literatura sobre el tratamiento de la adicción al ejercicio. Como con la mayoría de las adicciones conductuales, la terapia cognitivo-conductual y la terapia conductual dialéctica se recomiendan para reestructurar las creencias desadaptativas sobre el ejercicio y para manejar los trastornos del estado de ánimo.22

El objetivo de la terapia no es evitar que el paciente se ejercite sino ayudarlo a reconocer el comportamiento adictivo y reducir la rigidez de su rutina del ejercicio. La identificación temprana puede permitir una pronta intervención antes de que el ejercicio compulsivo conduzca a un trastorno alimentario23 o a patologías físicas asociadas con el ejercicio excesivo como las lesiones (fig. 1), las arritmias y la fibrosis miocárdica24; 25 o la osteoporosis.26

  

Fig. 1: Imágenes de resonancia magnética coronaria (izquierda) y axial (derecha) T1 de una fractura de esfuerzo femoral en un corredor competitivo de distancia. Las demarcaciones amarillas y la flecha muestran un área lineal sutil de señal anormal y del canal medular medial posterior con una reacción perióstica suave adyacente centrada a 13 cm por debajo del trocánter mayor. La principal queja del paciente fue el dolor general en el muslo que inicialmente fue mal diagnosticado como una contractura del cuádriceps. Las personas que presenten lesiones por uso excesivo musculoesquelético como ésta deben ser examinadas para determinar si la adicción al ejercicio es un factor que contribuye a los altos volúmenes de entrenamiento.

Además de informar al paciente acerca de estos riesgos, analice la cantidad adecuada de ejercicio para los beneficios para la salud de acuerdo con las directrices establecidas por el Colegio Americano de Medicina Deportiva1 y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.27

Usted puede trabajar con el paciente para desarrollar metas "SMART" (específicas, mensurables, realizables, enfocadas en los resultados y oportunas) para el ejercicio diario.28 Aunque la fijación de metas en la adicción al ejercicio ha sido poco estudiada, las metas SMART pueden funcionar como parte de un plan personalizado con colaboración entre el proveedor de atención médica y el paciente con visitas al seguimiento para monitorear el progreso hacia estos objetivos.29

Además, los pacientes pueden encontrar beneficioso trabajar con profesionales del entrenamiento y psicoterapeutas para diseñar un régimen apropiado y volver a aprender cómo utilizar las sensaciones internas, como el dolor y la fatiga, para diferenciar entre entrenamiento adecuado versus entrenamiento excesivo y reconocer los motivadores saludables versus los insalubres.

Para los atletas competitivos, reconozca las demandas físicas y los volúmenes de entrenamiento altos requeridos para el éxito en el deporte, pero explique cómo la fatiga del ejercicio excesivo conduce al funcionamiento disminuido. Pueden discutir la situación con su entrenador y el personal aliado (tales como entrenadores atléticos y fisioterapeutas) de modo que estas personas puedan jugar un papel activo que apoye a los atletas para regular su régimen del ejercicio.

Otras investigaciones y referencias a especialistas en ortopedia pueden justificarse si un paciente se presenta con una lesión por exceso de ejercicio. Involucrar a un dietista si el paciente está preocupado por su peso. Considere remitir a un psicólogo, psiquiatra o trabajador social entrenado en el manejo de pacientes con adicciones conductuales si se observan trastornos emocionales e interpersonales.

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Alcance de la definición de epilepsia

de Administrador TTE - viernes, 5 de mayo de 2017, 04:30
 

Definición de epilepsia en la práctica médica

Alcance de la definición de epilepsia

Autor: Fisher R, Acevedo C, Wiebe S y colaboradores Epilepsia 55(4):475-482, Abr 2014

La epilepsia comprende los cuadros clínicos que presentan un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo mayor de 24 horas o una sola crisis convulsiva no provocada junto con una alta propensión (mayor o igual que el 60%) a sufrir nuevas convulsiones

Introducción

El conjunto de conceptos teóricos que definen la epilepsia ha sido adaptado a la práctica médica por la agrupación Task Force of the International League Against Epilepsy (ILAE), de manera de facilitar el diagnóstico de personas que experimentan dicha afección. Si bien en la actualidad la definición de epilepsia se refiere a la presentación de una segunda convulsión luego de un intervalo mínimo de 24 horas respecto de la primera, los especialistas en epilepsia concuerdan con que en determinados casos, considerados de alto riesgo, es recomendable administrar un tratamiento en respuesta a la primera convulsión, ya que si bien se carece de información necesaria para el diagnóstico de epilepsia, dicho episodio puede señalar la propensión del paciente a experimentar nuevas crisis convulsivas.

Por otro lado, ciertas convulsiones que responden a la definición de epilepsia no requieren tratamiento. De esta manera, resulta fundamental que la definición de epilepsia se encuentre de acuerdo con las percepciones del profesional médico y el paciente, y que permita adaptar el tratamiento a cada caso en particular.

El objetivo del presente trabajo fue establecer los criterios para considerar en el diagnóstico de epilepsia y su tratamiento en la práctica médica.

Definición de epilepsia: alcance y excepciones

En la práctica médica se ha considerado que un paciente experimenta epilepsia si sufre una convulsión sin causa aparente con una alta propensión de presentar una nueva crisis convulsiva (60% a 90%) o dos convulsiones no provocadas. La definición previa, que requería la presencia de dos episodios convulsivos, resultaba inadecuada en determinadas circunstancias.

Por ejemplo, los pacientes que presentan lesiones en el tejido nervioso (incidencia previa de un proceso infeccioso en el sistema nervioso central [SNC], accidente cerebrovascular [ACV] o traumatismos diversos) pueden experimentar una primera convulsión sin causa aparente, y su propensión para sufrir una segunda crisis convulsiva es similar a la de aquellos pacientes que presentaron dos convulsiones no provocadas. Asimismo, existen pacientes con epilepsia que no han experimentado convulsiones por períodos extensos (50 años), y por ende, no han requerido control farmacológico. De esta manera, es necesario realizar nuevas especificaciones en la definición de epilepsia que permitan al profesional médico realizar con eficacia el diagnóstico de dicha afección.

En primer término, las asociaciones ILAE e International Bureau for Epilepsy (IBE) han establecido que la epilepsia debe considerarse una enfermedad y no un trastorno, ya que es un cuadro clínico de características complejas, que presenta modificaciones anómalas en los procesos funcionales del cerebro, que perduran en el tiempo. En este sentido, el cerebro de pacientes con epilepsia presenta un umbral convulsivo más bajo que un cerebro cuyas funciones no han sido afectadas por dichas modificaciones.

Es importante destacar que existan factores intrínsecos como fiebre, abstinencia de alcohol o conmoción cerebral, que inducen convulsiones en un cerebro normal, ya que logran bajar dicho umbral en forma transitoria (convulsión reactiva y sintomática aguda).

No obstante, se observan crisis convulsivas que responden a factores extrínsecos como el estímulo lumínico, que son consideradas manifestaciones del cuadro epiléptico, ya que la incidencia de convulsiones sucesivas manifiesta una continuidad en la propensión del cerebro a un funcionamiento anómalo. Asimismo, procesos cancerosos (tumor cerebral) pueden desencadenar convulsiones epilépticas, encuadradas en la definición de epilepsia, ya que la propensión a las convulsiones es sostenida en lugar de transitorio.

Por otra parte, el profesional médico debe evaluar si la primera crisis convulsiva observada posteriormente a la incidencia de un ACV, o que se presenta en niños con actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) en conjunción con una alteración estructural/sintomática, o individuos con diagnóstico de síndrome epiléptico específico, responde a un cuadro de epilepsia.

En este sentido, en la práctica médica, se debe evaluar si el paciente es proclive a experimentar nuevas convulsiones, lo cual dependerá de si las alteraciones estructurales o funcionales han provocado un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo y por ende, una propensión del paciente para presentar dichas crisis del 60% al 90%, es decir, que presente epilepsia (porcentajes adjudicados en los casos de dos convulsiones separadas por al menos 24 horas sin causa aparente).

No obstante, existen estudios disímiles respecto de la propensión de niños que han experimentado una convulsión y presentan actividad epileptiforme en el EEG, a sufrir nuevas convulsiones luego de 2 y 3 años, la cual varió entre 71% y 56%. En consecuencia, cada caso clínico debe evaluarse en particular, bajo la presunción de que la propensión a experimentar una nueva crisis epiléptica disminuye con el tiempo transcurrido sin episodios.

Asimismo, si dicha propensión no puede ser determinada, entonces se tratará de un cuadro epiléptico si se produce una segunda convulsión sin causa aparente. Por otra parte, la epilepsia benigna que se observa en el patrón de espigas centro-temporales del EEG es un síndrome epiléptico que se considera epilepsia, que comprende también los casos con baja propensión de experimentar convulsiones recurrentes.

Es importante destacar que la aplicación de un tratamiento anticonvulsivo no determina un diagnóstico definitivo de epilepsia. En este sentido, el profesional de la salud debe valorar los beneficios de la terapia farmacológica en la prevención de una segunda convulsión y los efectos adversos que dicho tratamiento puede ocasionar en el paciente. De esta forma, un paciente con encefalitis herpética que no presenta epilepsia debe recibir tratamiento en respuesta a una crisis convulsiva sintomática aguda. En contraposición, los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones se presentan en forma esporádica o en intensidad leve pueden no recibir fármacos antiepilépticos.

La agrupación Task Force establece que la sucesión de convulsiones en un período de 24 horas deben considerarse como una crisis convulsiva individual, al determinar la propensión del paciente por experimentar nuevas convulsiones. Asimismo, dicha agrupación determina que el cuadro epiléptico se ha resuelto si el pacientes no ha experimentado convulsiones en la última década y prescindido de la terapia farmacológica en los 5 años previos, o si ya no pertenece al grupo etario que presenta el síndrome epiléptico dependiente de la edad.

Por otra parte, si existe incertidumbre respecto de la posibilidad de la incidencia de crisis epilépticas derivadas de una lesión observada en la técnica diagnóstica de imágenes por resonancia magnética, el profesional médico debe derivar al paciente a centros especializados en dicha afección.

La aplicación de los criterios de la agrupación Task Force en el diagnóstico de la epilepsia, permitirá identificar a aquellos pacientes que requieran asistencia económica del servicio nacional de salud destinada a solventar los gastos del tratamiento farmacológico, controlar con mayor eficacia la incidencia de nuevas convulsiones y rectificar los datos epidemiológicos respecto de la tasa de prevalencia de la afección (al incluir pacientes con síndrome epiléptico reflejo).

Además, se podrán determinar los casos clínicos en los cuales la epilepsia se encuentra resuelta, lo que le evitará al paciente experimentar diversos condicionamientos psicológicos, sociales (imposibilidad de acceder a la educación o limitaciones en la conducción de vehículos) y económicos (imposibilidad de acceder a cobertura médica), asociados a la enfermedad.

Conclusión

Si bien la definición de epilepsia se refiere a la incidencia de un mínimo de dos convulsiones sin causa aparente, espaciadas por un intervalo superior a 24 horas, comprende también a los cuadros clínicos en los cuales los pacientes experimentaron una sola crisis convulsiva no provocada y presentan una alta propensión (≥ 60%) a sufrir nuevas convulsiones debido a la existencia de un umbral convulsivo bajo que perdura en el tiempo.

Dicha condición es característica del síndrome epiléptico específico o puede producirse por lesiones estructurales causadas por ACV, infección o traumatismos. Asimismo, la epilepsia puede resolverse en el tiempo (mínimo de 5 y 10 años sin tratamiento ni crisis convulsivas, respectivamente). Si bien la definición de epilepsia establecida por la agrupación Task Force requerirá de una mayor comprensión de la propensión del paciente para experimentar nuevas convulsiones, permitirá una mayor certeza diagnóstica en la práctica médica.

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Alzheimer

de Administrador TTE - jueves, 24 de septiembre de 2015, 23:26
 
Día Mundial del Alzheimer, entrevista al Dr. Pablo Richly | 21 SEP 15

"Es un lento deterioro de quienes somos"

 

IntraMed entrevista a un experto, el Dr. Pablo Richly, un médico joven y brillante que nos pone al día sobre el tema y nos sugiere las recomendaciones más prudentes y efectivas para el médico de atención primaria.

Autor: IntraMed | Fuente: IntraMed 

La enfermedad de Alzheimer constituye uno de los desafíos más grandes para un mundo que avanza hacia la longevidad de su población. ¿Qué sabemos sobre sus causas, consecuencias y tratamientos? ¿Cuáles son los procedimientos para su detección temprana? ¿De qué modo la enfermedad altera la identidad de las personas y compromete la salud mental y física de sus cuidadores? ¿Hasta qué punto las evidencias científicas han avanzado respecto de su etiología y sus abordajes farmacológicos?

Dr. Pablo Richly

Socio en CESAL - Centro de Salud Cerebral (Andres Baranda 1563, Quilmes)  Director del Curso de Posgrado en Deterioro cognitivo y Demencias de la Universidad Favaloro Presidente del Capítulo de Neuropsiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos

*Entrevista Dra. María Prats / IntraMed

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Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

de Administrador TTE - martes, 24 de noviembre de 2015, 20:22
 

Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

por MedlinePlus

Cuando una persona padece apnea obstructiva del sueño, la respiración se detiene mientras usted está dormido porque las vías respiratorias se han estrechado o bloqueado parcialmente.

https://youtu.be/l0UOEcghzsk

Causas

Cuando usted duerme, todos los músculos del cuerpo se relajan más. Esto incluye los músculos que ayudan a mantener la garganta abierta para que el aire pueda fluir hacia los pulmones.

Normalmente, la garganta permanece lo suficientemente abierta durante el sueño para permitir el paso del aire. Algunas personas tienen una garganta más estrecha. Cuando los músculos en la parte superior de la garganta se relajan durante el sueño, los tejidos se cierran y bloquean la vía respiratoria. Esta detención de la respiración se denomina apnea.

El ronquido fuerte es un síntoma de aviso de apnea del sueño. El ronquido es causado por el aire que se escurre a través de la vía respiratoria estrecha o bloqueada. Aunque no todas las personas que roncan sufren apnea del sueño.

Otros factores también pueden incrementar el riesgo:

  • Un maxilar inferior que es corto en comparación con el maxilar superior.
  • Ciertas formas del techo de la boca (paladar) o la vía respiratoria que provocan que esta última colapse más fácilmente.
  • Cuello o collarín grande (17 pulgadas o más en los hombres y 16 pulgadas o más en las mujeres).
  • Lengua grande que puede retraerse y bloquear la vía respiratoria.
  • Obesidad.
  • Amígdalas y vegetaciones adenoideas grandes que pueden bloquear las vías respiratorias.

Dormir sobre su espalda también puede causar que sus vías respiratorias se bloqueen o se estrechen.

La apena central del sueño es otro trastorno del sueño durante el cual se puede detener la respiración. Sucede cuando el cerebro detiene temporalmente  las señales a los músculos que controlan la respiración. 

Síntomas

Si usted padece apnea obstructiva del sueño, por lo regular comienza a roncar muy fuerte poco después de quedarse dormido.

  • A menudo, el ronquido se vuelve más fuerte.
  • El ronquido es interrumpido por un largo período de silencio mientras su respiración se detiene.
  • El silencio va seguido por un fuerte resoplido y jadeo, a medida que usted trata de respirar. 
  • Este patrón se repite durante toda la noche.

Muchas personas con apnea obstructiva del sueño no saben que su respiración arranca y se detiene durante la noche. Generalmente, la pareja con la que duermen u otros miembros de la familia oyen los ronquidos fuertes, el jadeo y el resoplido. El ronquido puede ser tan fuerte que se oye a través de las paredes.

Las personas con apnea del sueño pueden:

  • Despertarse cansadas en la mañana
  • Sentirse soñolientas o adormecidas durante todo el día
  • Actuar malhumoradas, impacientes o irritables
  • Ser olvidadizas
  • Quedarse dormidas mientras trabajan, leen o ven televisión
  • Sentirse soñolientas mientras conducen o incluso quedarse dormidas al conducir
  • Tener dolores de cabeza difíciles de tratar

Otros problemas que pueden ocurrir incluyen:

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica realizará una historia clínica y un examen físico.

  • Le revisará la boca, el cuello y la garganta. 
  • Le pueden preguntar sobre la somnolencia diurna, la calidad del sueño y los hábitos a la hora de acostarse.

Usted puede necesitar una polisomnografía para confirmar la apnea obstructiva del sueño.

Otros exámenes que se pueden llevar a cabo incluyen:

Tratamiento

El tratamiento ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas mientras usted duerme de manera que la respiración no se detenga.

Los cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas en personas con apnea del sueño suave, como:

  • Evitar el alcohol o los somníferos antes de acostarse, ya que pueden empeorar los síntomas.
  • Evitar dormir boca arriba.
  • Bajar el exceso de peso.

Los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) funcionan mejor para el  tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en la mayoría de las personas.

  • Usted se coloca una máscara sobre la nariz mientras duerme.
  • La máscara está conectada por medio de una manguera a una pequeña máquina que permanece al lado de su cama.
  • La máquina bombea aire bajo presión a través de la manguera y la máscara hacia las vías respiratorias mientras usted duerme. Esto ayuda a mantener abierta la vía respiratoria

Puede tomar algún tiempo acostumbrarse a dormir con la terapia de CPAP. Un buen control y el apoyo de un centro del sueño pueden ayudar a superar cualquier problema en el uso de CPAP. 

Los dispositivos dentales pueden ayudar a algunas personas. Usted los introduce en la boca mientras duerme para mantener la mandíbula hacia adelante y las vías respiratorias abiertas.

Otros tratamientos pueden estar disponibles, pero hay poca evidencia de que funcionen. Es mejor hablar con un médico especialista en problemas del sueño antes de probarlas.

La cirugía puede ser una opción para algunas personas. A menudo es un último recurso si otros tratamientos no funcionaron y tiene síntomas graves. La cirugía puede utilizarse para:

  • Retirar tejido extra en la parte posterior de la garganta.
  • Corregir problemas con las estructuras de la cara.
  • Crear una abertura en la tráquea para eludir las vías respiratorias bloqueadas si hay problemas físicos.
  • Extirpar las amígdalas y las adenoides

Es posible que la cirugía no cure completamente la apnea obstructiva del sueño y puede tener efectos secundarios a largo plazo.

Expectativas (pronóstico)

Sin tratamiento, la apnea del sueño puede causar:

  • Ansiedad y depresión
  • Pérdida de interés en el sexo
  • Desempeño deficiente en el trabajo o la escuela

Somnolencia diurna debido a que la apnea del sueño puede incrementar el riesgo de:

  • Accidentes automovilísticos por manejar mientras tienen sueño.
  • Accidentes industriales por quedarse dormidos en el trabajo.

En la mayoría de los casos, el tratamiento alivia por completo los síntomas y los problemas de la apnea del sueño.

Posibles complicaciones

La apnea obstructiva del sueño sin tratamiento puede provocar o empeorar la enfermedad cardiovascular, incluso:

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor de atención médica si:

  • Se siente cansado y soñoliento durante el día.
  • Usted o su familia notan síntomas de apnea obstructiva del sueño.
  • Los síntomas no mejoran con el tratamiento o se presentan nuevos síntomas.

Nombres alternativos

Apnea del sueño obstructiva; Síndrome de apnea obstructiva del sueño - adultos; Respiración desordenada durante el sueño - adultos; AOS - adultos

Referencias

  • Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2010;33:1408-1413. PMID 21061864www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061864.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr., et al. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine: Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276. PMID 19960649www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19960649.
  • Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 2011;57:119-127. PMID 21211682www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21211682.
  • McArdle N, Singh B, Murphy M, et al. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnoea: automatic versus manual titration. Thorax. 2010;65:606-611. PMID 20627917www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20627917.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:471-483. PMID 24061345 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24061345.
  • Wakefield TL, Lam DJ, Ishman SL. Sleep apnea and sleep disorders. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2015:chap 18.

Link: https://www.nlm.nih.gov

Polisomnografía

por MedlinePlus

Es un estudio del sueño. Este examen registra ciertas funciones corporales a medida que uno duerme o trata de dormir. Se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño.

Forma en que se realiza el examen

Hay dos estados de sueño:

  • Sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) o sueño sincronizado. La mayor parte de la actividad de soñar ocurre durante el sueño MOR. Bajo circunstancias normales, los músculos, exceptuando los músculos de los ojos y de la respiración, no se mueven durante esta etapa del sueño.
  • El sueño sin movimientos oculares rápidos (NMOR) o sueño desincronizado tiene tres etapas que se pueden detectar por medio de las ondas cerebrales (EEG).

El sueño con movimientos oculares rápidos alterna con el sueño sin movimientos oculares rápidos cada 90 minutos aproximadamente. Una persona con sueño normal tiene usualmente de 4 a 5 ciclos de sueño con y sin movimientos oculares rápidos durante una noche.

Un estudio del sueño mide los ciclos y etapas del sueño al registrar:

  • El flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la respiración
  • Los niveles de oxígeno en la sangre
  • La posición del cuerpo
  • Las ondas cerebrales (EEG)
  • El esfuerzo y la frecuencia respiratoria
  • La actividad eléctrica de los músculos
  • Los movimientos oculares
  • La frecuencia cardíaca

 

EN UN CENTRO DEL SUEÑO

Los estudios del sueño completo generalmente se llevan a cabo en un centro especial para estudiar el sueño.

  • A usted se le solicita que llegue aproximadamente dos horas antes de la hora de ir a dormir. 
  • Dormirá en una cama en este centro. Muchos centros para el estudio del sueño tienen cuartos similares a los de un hotel.
  • El examen a menudo se hace durante la noche, de tal manera que se puedan estudiar los patrones de sueño normales. Si usted trabaja turnos nocturnos, muchos centros pueden realizarle el examen durante sus horas normales de sueño.
  • El médico colocará electrodos en el mentón, el cuero cabelludo y en el borde externo de los párpados. Usted tendrá monitores para registrar su frecuencia cardíaca y su respiración pegados a su pecho, que permanecerán en su lugar mientras usted duerme.
  • Los electrodos registran señales mientras usted está despierto (con los ojos cerrados) y durante el sueño. En el examen, se mide la cantidad de tiempo que usted tarda en quedarse dormido, al igual que el tiempo que tarda para entrar en el sueño con movimientos oculares rápidos.
  • Un médico especialmente entrenado lo observará mientras duerme y anotará cualquier cambio en la frecuencia cardíaca o respiratoria. 
  • El examen registrará la cantidad de veces que usted no respire o que casi deje de respirar.
  • También hay monitores que registran sus movimientos durante el sueño. Algunas veces, una videocámara graba sus movimientos durante el sueño.

 

EN EL HOGAR

Usted puede usar un polisomnógrafo en casa en lugar de en un centro especializado en el sueño para ayudar a diagnosticar la apnea del sueño. Usted va a un centro del sueño para recoger el dispositivo o un terapeuta especializado viene a su casa para preparar dicho dispositivo.

Los exámenes en el hogar se pueden usar cuando:

  • Usted está bajo el cuidado de un especialista en el sueño.
  • Su médico especialista en el sueño piensa que usted tiene apnea obstructiva del sueño.
  • Usted no tiene otros trastornos del sueño.
  • Usted no tiene otros problemas serios, como cardiopatía o neumopatía.

Preparación para el examen

Ya sea que el examen se realice en un centro del sueño o en el hogar, usted se prepara de la misma forma. A menos que el médico le dé instrucciones para hacerlo, no tome ningún medicamento para dormir, ni alcohol ni bebidas con cafeína antes del examen, ya que pueden interferir con el sueño.

Razones por las que se realiza el examen

El examen ayuda a diagnosticar posibles trastornos del sueño, incluso apnea obstructiva del sueño(AOS). El médico puede pensar que usted padece AOS debido a que tiene estos síntomas:

  • Somnolencia diurna (quedarse dormido durante el día)
  • Ronquidos fuertes
  • Períodos de contención de la respiración mientras duerme, seguidos por jadeos o resoplidos
  • Sueño intranquilo

La polisomnografía también puede diagnosticar otros trastornos del sueño:

  • Narcolepsia.
  • Trastorno del movimiento periódico de las extremidades (movimientos frecuentes de las piernas durante el sueño).
  • Trastorno de comportamiento con movimientos oculares rápidos ("actuar" físicamente sus sueños mientras duerme).

Valores normales

Una polisomnografía registra:

  • Con qué frecuencia usted deja de respirar durante al menos 10 segundos (denominado apnea).
  • Con qué frecuencia su respiración se bloquea parcialmente durante 10 segundos (llamado hipopnea).
  • Sus ondas cerebrales y movimientos musculares durante el sueño. 

La mayoría de las personas tienen períodos cortos durante el sueño cuando su respiración se detiene o se bloquea parcialmente. El índice de apnea-hipopnea (IAH) es el número de apnea o hipopnea medido durante un estudio del sueño. Los resultados de este índice se utilizan para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño.

El resultado normal del examen muestra:

  • Pocos o ningún episodios de suspensión de la respiración. Un IAH de menos de 5 se considera normal.
  • Patrones normales de las ondas cerebrales y de los movimientos musculares durante el sueño. 

Significado de los resultados anormales

Los resultados del examen por encima de 5 pueden significar que usted tiene apnea del sueño:

  • 5 - 15 es apnea del sueño leve
  • 15 - 30 es apnea del sueño moderada
  • Más de 30 es apnea del sueño grave

Para hacer el diagnóstico y decidir sobre el tratamiento, el especialista del sueño también debe examinar:

  • Otros resultados de la polisomnografía
  • La historia clínica y las quejas referentes al sueño
  • El examen físico

Nombres alternativos

Estudios del sueño; Polisomnograma; Estudios de los movimientos oculares rápidos; Polisomnografía de parte de la noche; PSG

Referencias

  • Cao M. Advances in narcolepsy. Med Clin N Am. 2010;94:541-555.
  • Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2007;3:737-747.
  • Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management, and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276.
  • Qaseem A, Holty JE, Owens DK, Dallas P, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep. 24, 2013.
  • Skomro RP, Gjevre J, Reid J, et al. Outcomes of home-based diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138:257-263.
  • Tice JA. Portable devices used for home testing in obstructive sleep apnea. California Technology Assessment Forum. March 11, 2009

Link: https://www.nlm.nih.gov

Tratamiento

 

 

 

Simulador TTE

Asma

de Administrador TTE - miércoles, 3 de mayo de 2017, 17:45
 

Asma

Una selección de contenidos de alta relevancia clínica para el médico práctico

 Fuente: IntraMed 

 

Herramientas clínicas para el control del asma infantil
Evaluación de las medidas subjetivas y objetivas para el control del asma en la población pediátrica
Control del asma en la infancia
Revisión sobre la importancia del control del asma y sus mediciones en pediatría
Síndrome de superposición asma / EPOC
El asma y la EPOC, antes consideradas como enfermedades diferentes, son enfermedades heterogéneas y con frecuencia se superponen.
Heterogeneidad de los fenotipos de asma infantil
El presente estudio pone de manifiesto la relevancia de conocer el fenotipo de asma del paciente para lograr un manejo adecuado y un tratamiento de control específico para cada grupo de pacientes con asma.
Administración de probióticos en la vida temprana, atopía y asma
Meta-análisis para evaluar el efecto de probióticos en la incidencia de asma y atopía. 
Asma, patogenia y nuevos tratamientos
La necesidad de nuevos tratamientos para el asma, las vías fisiopatológicas importantes y los fármacos disponibles o en la última fase de desarrollo clínico
Exacerbación del asma en niños
La exacerbación es un componente del asma de impacto significativo en niños 
Asma leve
Recomendaciones para el manejo del asma leve, una enfermedad clínicamente heterogénea, con una fisiopatología que es compleja. 
Los corticoides Inhalados en los niños
Los corticoides por vía inhalatoria son útiles para controlar el asma infantil con menos efectos adversos sistémicos que los corticoides orales.
Asma y supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal
Se creía que la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal era infrecuente cuando se trataba a niños asmáticos con corticosteroides inhalados o esteroides nasales. Las pruebas de tolerancia a la insulina y metirapona no confirman esta creencia. 
Medicación materna del asma y riesgo de defectos congénitos
Como el asma materna es una enfermedad común durante el embarazo, la investigación de la seguridad del uso de medicamentos para el asma materna durante el embarazo es un importante problema de salud pública. 
Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto
La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. 
Uso de radiografías en enfermedad respiratoria en niños
Variación y tendencias en el uso de radiografías para asma, bronquiolitis y crup en niños. 
Asma multisintomática
Su estrecha su asociación con la obstrucción nasal, la rinorrea y los síntomas de rinosinusitis crónica. 
¿Cómo influye la microbiota en el desarrollo del eczema y la alergia alimentaria?
El eczema aumenta el riesgo de sensibilización, alergia alimentaria y asma. Se desconoce la asociación con la microbiota cutánea
Los embutidos podrían agravar el asma
Los síntomas empeoraron entre los que comían alimentos como el jamón y el salami con frecuencia 
¿Es confiable el diagnóstico clínico de asma?
Casi la mitad no recibieron una prueba respiratoria objetiva 
Día mundial del asma
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. 
El ejercicio aeróbico puede ayudar a controlar el asma
Una investigación brasileña encontró una mejor función en las vías respiratorias de los que hacían un ejercicio más vigoroso. 
Dos fármacos son mejores que uno para controlar el asma
Corticoesteroides inhalables con un broncodilatador de acción prolongada.

¿Vivir cerca de un lugar donde se hace fracking empeora el asma?
Un estudio encontró una asociación, no causalidad

Las casas con moho podrían significar más asma
Los que tienen alergias presentan el mayor riesgo de asma.

Sólo el 5% de los argentinos con asma tiene controlada la enfermedad
Según una encuesta sobre comprensión y manejo del asma difundida por Fundación CIDEA sólo el 5 % de adultos y adolescentes con asma en la Argentina se clasificaron como asma controlada según GINA, mientras que el 48% se clasifican como parcialmente controlada, y 47% como no controlada.

Disminuir el peso y aumentar actividad física reducen riesgo de asma
Investigadores españoles han analizado la incidencia del asma y su relación con el índice de masa corporal y la actividad física. Los resultados revelan que las intervenciones en ambos parámetros pueden tener un impacto modesto en el riesgo de padecer asma de adulto.

Vinculan el asma con un mayor riesgo de apnea del sueño
Cuanto más tiempo había tenido asma una persona, más probable era que hubiera contraído el trastorno respiratorio. 
Dexametasona acorta internaciones de bebés con bronquiolitis
La internación se redujo un 31 por ciento. 
Trastornos respiratorios, asma y pérdida de masa ósea
La densidad ósea promedio en la zona lumbar era menor que en el resto del grupo.
Los niños que viven cerca de calles con tráfico
Un estudio elaborado por instituciones francesas indica que la contaminación atmosférica en Europa puede provocar nuevos casos de asma, especialmente en niños que residen a menos de 75 metros de una calle con mucho tráfico. Más del 50% de la población en grandes ciudades vive a esta distancia. 
¿Pensó en aprender las nuevas guías de manejo del asma cantando?
La forma más divertida y eficaz de ponerse al día con las nuevas guías para el tratamiento del asma. 
El asma es más común y más grave en los niños obesos
Necesitan más consultas de emergencia y más medicamentos "de rescate". 
El asma en el embarazo tendría consecuencias en los hijos
Los hijos de las embarazadas con asma tienen alto riesgo de padecer una gran cantidad de enfermedades en la niñez . 
El asma asociado al trabajo afecta a millones de adultos
Si no puede renunciar al trabajo, intente minimizar el contacto con irritantes, sugiere un experto. 
Asocian el asma dependiente de esteroides con la depresión
Son tres veces más propensos a estar deprimidos.
Simulador TTE

Atención primaria para hombres homosexuales

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 05:06
 

Atención primaria para hombres homosexuales

Autor: Timothy Wilkin. Primary Care for Men Who Have Sex with Men N Engl J Med 2015;373:854-62.

Conceptos para mejorar la salud, seguridad y bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero

Viñeta clínica

Un hombre homosexual de 43 años concurre al consultorio médico e informa que su pareja de larga data no está infectada con el VIH, con el cual practica sexo anal sin condón. También informa que durante los últimos 6 meses tuvo sexo anal ocasional con otros 2 hombres, con el uso irregular de condón.  No fuma ni usa drogas; bebe un trago de alcohol por día. El paciente fue vacunado contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). Tiene una prueba del VIH negativa. ¿Qué otras pruebas serían apropiadas y qué debería aconsejarle para ayudarlo a reducir el riesgo de infección por el VIH?

Problema clínico

Los hombres homosexuales, muchos de los cuales se identifican como gays, son una población distinta que está en mayor riesgo de ciertas enfermedades. Algunas de ellas, pero no todas, están directamente relacionadas con el comportamiento sexual. La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres. En esta población, la tasa de infección por el VIH aumentó en un 12% entre 2009 y 2013, con cerca de 31.000 nuevas infecciones anuales.

La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres

Uno de los objetivos de la campaña Healthy People 2020, patrocinada por el Department of Health and Human Service (Departamento de Salud y Servicios Humanos) es "mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y personas transgénero."

Como en otras poblaciones, la población de hombres que tiene sexo con hombres sufre problemas de salud que son influenciados por la edad, la raza y el grupo étnico, el nivel educativo y el estado socioeconómico como así la ubicación geográfica. Estos factores pueden influir en la  experiencia de "salir del closet" y la aceptación social y la probabilidad de discriminación, todos los cuales modulan el aspecto físico y mental de la salud. Estos factores psicosociales se han propuesto como conductores de los problemas de salud solapados que tienen la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual así como los problemas de salud mental en los hombres homosexuales.


Estrategias y evidencias

Historia Sexual

No es posible brindar una atención de la salud apropiada a los hombres homosexuales sin hacer una historia de la actividad sexual entre personas del mismo sexo. Esta discusión debe incluir preguntas sobre la identidad sexual del paciente. Se debe establecer si el paciente se describe a sí mismo como gay, bisexual, heterosexual, transexual, o que está disconforme con su género─y su comportamiento sexual (incluyendo el sexo de sus parejas). Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no se identifican como gays.

El Institute of  Medicine recomienda que los prestadores recopilen y registrenla orientación sexual e identidad de género en forma electrónica. Los pacientes deben ser interrogados directamente sobre la actividad sexual con hombres. En un estudio que involucró a hombres homosexuales, la proporción de personas que comunicó su comportamiento sexual al prestador fue del 40% entre los hombres de raza negra, 52% entre los hombres hispanos, 53% entre los hombres asiáticos y 81% entre los hombres de raza blanca no hispanos.
 
Atención primaria para hombres homosexuales

• Los prestadores deben identificar a los hombres homosexuales a fin de brindarles la atención médica adecuada.

• Las vacunas proporcionadas para los hombres homosexuales son las vacunas contra el VHA, el VHB, el PVH (en los hombres ≤26 años), y en algunas regiones, contra N. meningitidis.

• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las pruebas para las infecciones de transmisión sexual.

• A los hombres que están en mayor riesgo de infección por el VIH, especialmente los que tienen sexo anal con diferentes parejas, sin condón, se les debe ofrecer la profilaxis preexposición, para reducir el riesgo de adquisición del VIH.

• Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual deben hacerse 1-2 veces/año, según su actividad sexual.

Con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, primero los prestadores deben preguntar acerca del tipo de actividad sexual (por ej., sexo oral, anal y oral-anal) y el uso o no de condón durante las diversas actividades sexuales.

El riesgo de infectarse con el VIH es mayor entre los hombres que practican el coito anal receptivo (se estima que es el 1,43% por acto sexual con una pareja infectada por el VIH). Entre estos hombres, el riesgo es casi 10 veces más elevado, ya que un hombre de la pareja tiene sexo anal con penetración (estimado en el 0,16% por acto sexual con una pareja infectada con VIH); se calcula que el riesgo es considerablemente menor entre los hombres que tienen sexo oral, aunque esta tasa es difícil de cuantificar.

El uso regular de condón durante el coito anal se ha asociado a un riesgo 70% más bajo de adquisición del VIH que el riesgo sin su uso regular. Los hombres que informan haber practicado sexo sin preservativo deben informar si tienen relaciones sexuales con una sola pareja ciertamente no infectada por el VIH o con parejas ocasionales y, si consume drogas o alcohol.

Infecciones de transmisión sexual

Se debe interrogar sobre los síntomas y signos rectales, faríngeos y uretrales de las infecciones de transmisión sexual y planificar el orden apropiado de las pruebas diagnósticas, según sea necesario.

 

Al evaluar a un paciente para detectar una posible infección rectal es importante preguntar sobre dolor anal y secreciones (relacionadas con la proctitis). La presencia de estos síntomas son indicación de pruebas para la sífilis e infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; las pruebas para estas infecciones requieren el hisopado rectal para hacer la amplificación del ácido nucleico. La detección de C. trachomatis en un paciente con proctitis dará lugar al tratamiento de los serotipos L1, L2, y L3 del linfogranuloma venéreo, una causa bien conocida de proctitis.

Los nódulos detectados por palpación en el examen rectal digital o el sangrado anal deben ser evaluados mediante anoscopia; también deben buscarse condilomas anales, fisuras o fístulas, hemorroides y cáncer anal (raro). Incluso en ausencia de síntomas se debe hacer el cribado para las infecciones de transmisión sexual, incluyendo las pruebas serológicas para el VIH y la sífilis rectal, como así el análisis urinario para N. gonorrhoeae─ para los hombres homosexuales sexualmente activos y los pacientes con mayor riesgo se recomienda hacer las pruebas 1-2 veces/año. A diferencia de las infecciones uretrales, la gonorrea rectal y las infecciones por clamidias suelen ser asintomáticas.


Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación. El VHB se transmite por contaminación de la sangre, contacto sexual y durante el parto. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los adultos no vacunados previamente que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. A pesar de esta recomendación, muchos no han sido vacunados contra la el VHB y siguen siendo susceptibles a la infección.

Los hombres no vacunados que tienen sexo con hombres deben hacerse la prueba para la infección por el VHB; si las pruebas para el antígeno de superficie del VHB y anticuerpo de superficie son negativas se les debe ofrecer dicha vacunación. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna al hacer las pruebas serológicas e informan que no es necesario realizar pruebas serológicas post vacunación, excepto a los pacientes inmunodeprimidos.

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación

El VHA se transmite por contacto fecal-oral. En los hombres homosexuales practican el sexo anal-oral se han producido brotes de infecciones por el VHA. La vacunación debe ofrecerse a los hombres  homosexuales que no tienen antecedentes documentados de vacunación contra el VHA y no son inmunes según los resultados serológicos. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna en el momento de las pruebas serológicas y establece que las pruebas serológicas después de la vacunación es no son necesarias.

En los hombres que tienen sexo con hombres se han reportado brotes de meningitis meningocócica. Esta población tiene una mayor prevalencia de colonización orofaríngea de N. meningitidis comparada con la población general, pero faltan datos de la población para confirmar si el riesgo de enfermedad meningocócica está en aumento. Las guías actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización) no incluyen los hombres  homosexuales como un grupo que está en alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y no recomiendan la vacunación sistemática. Sin embargo, muchos departamentos de salud locales recomiendan la vacunación de los hombres homosexuales y es prudente que los hombres pertenecientes a esta población, que viven o viajan a zonas en las que se han notificado brotes infecciosos sean vacunados.

La infección anal por los tipos de papilomavirus humano (PVH) de alto riesgo puede provocar cáncer anal, cuya patogénesis es similar a la del cáncer cervical. El riesgo de cáncer anal es 30 veces más elevado tanto en los hombres que tienen sexo con hombres como entre los hombres heterosexuales.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron jóvenes gays no infectados con el VIH, la vacuna tetravalente contra el PVH redujo el riesgo de infección anal por el VPH persistente y de la neoplasia intraepitelial asociada, la cual es precursora del cáncer anal En otro estudio, la vacuna demostró ser rentable cuando es administrada a los hombres homosexuales, sin importar si están o no infectados por el VIH.

El ACIP recomienda la vacunación de rutina de los hombres homosexuales ≤26 años. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la versión 9-valente de esta vacuna, la cual se prefiere a la vacuna tetravalente por ofrecer una mayor protección.

No hay datos sobre la eficacia de la vacunación en los hombres homosexuales >26 años, pero la seguridad y la inmunogenicidad de la vacunación en este grupo etario se desconoce. Aunque la vacunación puede ser beneficiosa en el grupo de mayor edad, las decisiones respecto de su uso deben tener en cuenta los costos y el hecho que la probabilidad de que un hombre haya estado expuesto a los tipos de PVH de alto riesgo aumenta con la edad.

Prevención del VIH

La prueba del VIH debe ser ofrecida sistemáticamente a todos los hombres homosexuales, 1-2 veces/año. El diagnóstico precoz es fundamental para garantizar la iniciación de la terapia antirretroviral al el personal de salud que atiende al paciente y para disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales. Como parte de una estrategia integral de reducción de riesgos, los hombres homosexuales en alto riesgo de infección por el VIH deben recibir profilaxis pre y post-exposición.

Para prevenir la adquisición del VIH, la profilaxis preexposición consiste  en continuar con los medicamentos antirretrovirales en los ya infectados por el VIH. Los CDC recomiendan la profilaxis preexposición para los hombres homosexuales infectados por el VIH que recientemente han tenido sífilis, infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis o, que han tenido un número elevado de parejas sexuales, antecedente de sexo anal sin uso de condón o, de sexo comercial.

Los que reportan haber tenido sexo anal con múltiples parejas, especialmente sexo anal receptivo, tienen mayor riesgo de infección por el VIH. Una pareja infectada por el VIH, que está tratada con antirretrovirales y tiene suprimido el ARN plasmático del VIH es poco probable que transmita el VIH. En 2012, la FDA aprobó la dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina para la profilaxis preexposición.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la administración diaria de este régimen redujo un 42% la incidencia de infección por el VIH-1 en hombres homosexuales, a pesar de la adherencia irregular, medida por las concentraciones del fármaco. La eficacia de la profilaxis preexposición observada en los ensayos clínicos está muy relacionada con la adherencia al tratamiento.

En los ensayos clínicos con menor adherencia, la eficacia es escasa o nula. Los CDC y otras instituciones han proporcionado guías para ayudar a los médicos a apoyar la adhesión a la profilaxis preexposición. Posteriormente, en hombres homosexuales se hicieron 2 estudios de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina, aleatorizados y controlados con placebo, que mostraron una reducción del 86% en la incidencia de la infección por el VIH-1 luego de la administración diaria o a demanda. Esta última consiste en 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de tener sexo, seguidos de 1 comprimido/día durante 2 días; los participantes recibieron una mediana de 14 comprimidos al mes.

En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes-año). El análisis costo-efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia esperada de VIH de ≥2% por año) entre quienes la eficacia es de al menos 50%. Ambos criterios se hallaron en ambos estudios.

Las discusiones acerca del uso potencial de la profilaxis preexposición deben incluir la atención a los riesgos asociados con los medicamentos (por ej., insuficiencia renal y pérdida de la densidad ósea) y los riesgos de transmisión del VIH en diversas circunstancias.

Un enfoque alternativo para la prevención de la infección por el VIH es la profilaxis post exposición. Esta estrategia implica el uso de medicamentos antirretrovirales (por ej., tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabina, raltegravir) poco después de una relación sexual aislada de alto riesgo (plazo de 72 horas y preferentemente dentro de las 24 horas) junto con la prueba del VIH; el tratamiento se continúa 28 días.

No hay datos provenientes de estudios clínicos aleatorizados de buena calidad de sobre la eficacia. Hay un acuerdo general en las guías internacionales de que la profilaxis postexposición profilaxis debe ser ofrecida a los hombres que informar tener relaciones sexuales anales con hombres anales sin protección, con una pareja infectada por el VIH  o cuyo estado serológico se desconoce.

Se debe discutir un plan de acceso oportuno a la profilaxis post exposición, ya a medida que pasa el tiempo entre la exposición y el inicio de la profilaxis, la eficacia de los antirretrovirales disminuye proporcionalmente. Esta estrategia se aplica a los pacientes que han tenido exposiciones aisladas de de alto riesgo, mientras que la profilaxis preexposición debe ser considerada para los pacientes con exposiciones continuas o repetidas.


Consumo alcohol, drogas y tabaco

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales. Como explicación, se propuso que el estrés crónico resultante de la estigmatización social y la situación de desventaja en la sociedad pueden aumentar el riesgo de estos hombres de tener relaciones homosexuales y deben ser examinados periódicamente para detectar el consumo de alcohol y drogas. Estos hombres también son más propensos que los hombres heterosexuales a fumar, y el tabaquismo debe pesquisarse periódicamente y cuando sea pertinente ya que se ha demostrado que las estrategias para dejar el alcohol y el tabaco son útiles en poblaciones más amplias.

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales.

Transmisión del VHC

Aunque la mayoría de las transmisiones del VHC se producen a través de la sangre contaminada durante el uso de drogas inyectables, también puede ocurrir en hombres homosexuales, particularmente aquellos que tienen sexo anal con múltiples parejas, sin protección. La mayoría de los casos de infección por el VHC en los hombres homosexuales ocurre en los infectados por el VIH.

Los CDC recomiendan exámenes regulares para la infección por el VHC de los hombres homosexuales infectados por el VIH y recomiendan hacer 1 sola vez la prueba del VHC antes de iniciar la profilaxis preexposición para el VIH, y para todas las personas nacidas entre 1945 y 1965.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas), la Infectious Diseases Society of America, (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) y la International Antiviral Society (Sociedad antiviral Internacional)─EE. UU. estableció la realización de pruebas periódicas a las personas con factores de riesgo en curso de exposición al VHC.

Áreas de incertidumbre

Todavía sigue siendo motivo de debate cuál es el mejor uso de la profilaxis preexposición para la infección por el VIH. De acuerdo con un análisis de los datos de farmacias minoristas de EE.l UU., el número de recetas nuevas para la profilaxis preexposición parece haber aumentado considerablemente durante 2.014. Entre las barreras al acceso generalizado a su aplicación se hallan las reticencias de algunos prestadores para prescribir la profilaxis preexposición y la ausencia o escasez de cobertura general por parte de los seguros de salud.

Una de las preocupaciones es que la profilaxis preexposición puede conducir a una mayor frecuencia de actividad sexual de alto riesgo, lo que podría anular los beneficios. Aunque faltan datos al aspecto, un estudio aleatorizado de etiqueta abierta sobre la profilaxis preexposición no mostró una elevación en las tasas de transmisión sexual de las infecciones bacterianas o de los comportamientos de alto riesgo en el grupo en tratamiento activo.

Se han reportado muy pocos casos de resistencia a los medicamentos antivirales en las personas que se infectaron con el VIH mientras se sometían a la profilaxis preexposición. Se están realizando investigaciones para la profilaxis preexposición con agentes alternativos sin efectos tóxicos renales u óseos y de acción prolongada, y formulaciones inyectables que podrían evitar la necesidad del cumplimiento diario.

No está claro si se justifica hacer el cribado del cáncer anal en los hombres homosexuales; la incidencia en esta población se estima en 35 casos/100.000 pacientes-año; la incidencia es 2 veces más elevada en los infectados por el VIH. Estas tasas son similares o más elevadas que la tasa de cáncer cervical antes de la introducción del examen de rutina para el cáncer cervical.

La estrategia para la prevención es similar a la aplicada para prevenir el cáncer de cuello uterino e incluye el análisis citológico y la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos diagnóstico y los tratamientos precancerosos para el cáncer anal tienen sus riesgos, incluyendo el riesgo de dolor y sangrado anal, y que los datos disponibles que muestran que el cribado reduce el riesgo de cáncer anal no provienen de estudios de buena calidad.


Guías

Para seleccionar a los hombres homosexuales que deben someterse a exámenes para las infecciones de transmisión sexual existen las guías de los CDC, los que también han emitido recomendaciones para la profilaxis preexposición de la infección por el VIH. La ACIP recomienda la vacunación para los hombres homosexuales, incluyendo la vacunación de rutina contra el PVH de los hombres de ≤26 años como así contra el VHA y el VHB.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene una pareja de larga data que es VIH negativo, pero recientemente ha tenido relaciones sexuales anales con parejas con un estado serológico para el VIH desconocido, y uso irregular de condones.

Con el fin de asesorar a los hombres homosexuales sobre las estrategias destinadas a reducir el riesgo de infección por el VIH es fundamental obtener una historia sexual detallada (tipo de actividad sexual, frecuencia, utilización de preservativos). Estos pacientes también deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis preexposición.

Para los pacientes que deciden iniciar la profilaxis preexposición con tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina es importante enfatizar la necesidad de tener un cumplimiento sostenido del tratamiento. El paciente en la viñeta debe volver en 1 mes para la evaluación clínica y pruebas del VIH y la evaluación deberá ser trimestral a partir de entonces. Además, se debe monitorear la función renal. Debe hacerse pruebas para las infecciones de transmisión sexual por lo menos 2 veces al año.

En cada visita de seguimiento, es necesario evaluar su actividad sexual y el asesoramiento para la reducción de los riesgos, reforzando el consejo del uso regular de condones. También es conveniente discutir con el paciente la posibilidad de vacunarse contra el PVH y el meningococo, además de hacer estudios de detección del cáncer anal. Sin embargo, el autor expresa que él le informaría que no hay datos fidedignos que apoyen estas intervenciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Campañas Antivacunas

de Administrador TTE - domingo, 2 de julio de 2017, 17:00
 

Guía para ayudar a los médicos a defender la vacunación

¿Cómo responder a las campañas antivacunas?

Autor: Dres. Gregory A. Poland, Robert M. JacobsonGalaxy. Human Immunology 2012. Ap 12, doi: 10.1016

Traducción: Dra. Marta Papponetti.

Conceptos erróneos e información que puede ser útil a los clínicos en la lucha contra la propaganda antivacunas. Refutaciones con argumentos basados en la evidencia científica

Introducción

Las vacunas han sido un milagro de la ciencia moderna que han salvado millones de vidas, erradicado una enfermedad (la viruela), controlado muchas enfermedades infecciosas y mejorado nuestra calidad de vida. En la actualidad, las enfermedades prevenibles por la vacunación se producen mucho menos en los países desarrollados que antes de la introducción de las vacunas. A pesar de esto, el uso rutinario de las vacunas se ve amenazado por un espectro de miedos, desinformación y propaganda antivacunación.

A pesar de que en el último siglo el uso rutinario de las vacunas ha logrado una notable disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles y de epidemias, la sospecha generalizada, la desconfianza y el sentimiento antivacunas se encuentran en niveles sorprendentemente elevados, tanto en Estados Unidos como en Europa Occidental e incluso n países en desarrollo como África, India y otros. Aunque a menudo desde su aparición las vacunas suscitan temores y sentimientos antivacunas, la disminución de la aceptación de las vacunas podría tener actualmente consecuencias más graves que en cualquier otro momento en el pasado.

Los efectos del rechazo actual a la vacuna están exacerbados por el mayor riesgo de exposición debido en gran parte a la globalización de los viajes, un hecho sin precedentes en la historia de la humanidad; la falta de inmunidad contra las infecciones subclínicas provocadas por virus o bacterias salvajes o que causan enfermedades epidémicas (como el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina), producto de las inmunizaciones, y el aumento del número de individuos con mayor susceptibilidad a estas enfermedades (ancianos, personas inmunodeprimidas), y en situaciones de hacinamiento (escuelas, campos de entrenamiento deportivos y eventos musicales, aviones, centros comerciales cerrados, etc.).

En conjunto, estos factores se traducen en un aumento de los riesgos de epidemias prevenibles mediante la vacunación, como lo muestran los recientes brotes de sarampión, tos ferina, varicela y otras enfermedades, tanto en Estados Unidos como en Europa y otros lugares.

¿Por qué, a pesar de décadas de datos que demuestran la seguridad y eficacia de las vacunas, existe el concepto antivacunas y el miedo a la inmunización?

“Nosotros reconocemos que existe un sentimiento, por temor o real (pero raro) en contra de las vacunas de aquellos que tienen valores diferentes o conflictivos, o que tienen poca o ninguna información, o para quienes la vacunación es un problema (los que no comprenden en profundidad la probabilidad o el método estadístico), los negadores (los que simplemente se niegan a creer en los datos), las personas con estilos de cognición de poca complejidad, (suposiciones simplistas aceptadas sin mucha crítica, como aquellos con pensamientos conspirativos, o cuya información proviene de la aceptación sin crítica de los informes dados por celebridades y otros a través de los medios de comunicación) y, finalmente, de aquellos para quienes el movimiento antivacunas representa una "causa vital”, porque a menudo ellos o algún otro saben de alguien que ha sufrido lesiones causadas por vacunas, reales o derivadas del temor.

Independientemente de las motivaciones que están detrás de estos temores y del sentimiento antivacunas, las cuestiones pertinentes a las vacunas son evidentes y por eso son el objetivo de este artículo.” Los autores creen que los médicos deberían ser conscientes de estas cuestiones y poder educar al público para hacer frente a estas preocupaciones, temores y conceptos erróneos. Ellos esperan que esta información los ayude a tratar con las personas todo el espectro de preocupaciones, y al mismo tiempo expresan que muchos de sus comentarios se centran específicamente en los conceptos que se encuentran en un extremo del espectro y que se etiquetan como "antivacunas".

Existe una brecha de comunicación enorme entre los científicos o los médicos y los antivacunas. “Hemos comprobado (como así otros colegas) que las conversaciones con los antivacunas pertenecen a un mundo extraño ya que rechazan el método científico y la literatura revisada por sus pares. Teniendo en cuenta que muchas de las reivindicaciones de los antivacunas parecen tener una base inmunológica, es necesario que los médicos comprendan dichas reivindicaciones como así las referencias para poder refutar la evidencia de esas afirmaciones. Por lo tanto, dicen los autores, “con las disculpas a Douglas Adams, ofrecemos La guía del médico para la galaxia antivacunas".

Los autores reconocen que la experiencia y la historia nos convencen que tenemos poca esperanza de convertir a los verdaderos antivacunas en adoptantes de la vacunación. Sin embargo, los médicos pueden influir en los profesionales de la salud, los líderes políticos, los medios de comunicación, el público y, finalmente, en los pacientes y los padres de los niños, a tener en cuenta el método científico y la literatura revisada por los pares.

Es tranquilizador que la evidencia indica que más pacientes, y en el caso de los niños, sus padres—ya sea que sigan el Programa de Vacunación Recomendado o no—están tratando de sopesar los beneficios y los riesgos para sus niños, en un esfuerzo por hacer lo mejor para sus hijos. Una encuesta reciente muestra que más del 80% de los padres informan que los prestadores de salud se encuentran entre sus tres principales fuentes de información sobre las vacunas. La adecuada información a los pacientes y en el momento oportuno les ayudará a adoptar decisiones fundamentadas, y tal vez evitar la influencia indebida de los antivacunas.

Historia del movimiento antivacunas

"Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia"

Los antivacunas han existido desde que se comenzaron a usar las vacunas. Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia, respectivamente, como les sucedió a los defensores de la variolización (infección controlada deliberada con el virus de la viruela) que los precedieron. En Gran Bretaña, en la década de 1850, existía una liga antivacunas formada para oponerse a la vacunación antivariólica obligatoria, y en las décadas siguientes también hubo grupos organizados similares en toda Europa y Estados Unidos, y de hecho, hay marcadas similitudes entre los antivacunas del siglo XIX y los de hoy. Ejemplos de argumentos compartidos a través de los siglos son las ideas de que las vacunas son por sí mismas una amenaza para la vida, tienen componentes altamente tóxicos, y no imparten una inmunidad duradera, a diferencia de las mismas enfermedades contra las cuales están diseñadas. Por lo tanto, se debe entender que la oposición comenzó con las primeras vacunas y se espera que continúe, incluso ante la abrumadora evidencia científica de lo contrario, acumulada hasta la fecha.

A diferencia del siglo XIX, ningún individuo o grupo actual se autodenomina "antivacunas". En cambio, los grupos toman nombres como La Generación de Rescate, Investigación Global, Madres Contra el Mercurio, Mentes Seguras, Padres Informados, National Vaccine Information Center (Centro Nacional del Información sobre Vacunas), Liberación de las Vacunas y ChildHealthSecurityh (Seguridad de la Salud Infantil).

De hecho, algunos de los grupos más sectarios contra la vacunación dicen que apoyan la vacunación. Por ejemplo, el National Vaccine Information Center, en su sección de "Preguntas más frecuentes" dice que no es "antivacunas" y que "apoya la disponibilidad de las vacunas más seguras y tecnológicamente más avanzadas." Muchas organizaciones antivacunación adquieren nombres que indican que ellos son más un recurso de información que un grupo de acción política y asesoramiento (por ejemplo, National Vaccine Information Center, AskDrSears.com, VaccineInfo.net, y ChildHealthSafety).

En este artículo se utiliza el término "antivacunas" para describir específicamente a los que se oponen a las vacunas de una manera poco científica, y que, a través de sus actividades rechazan las vacunas y la vacunación y, por otra parte, niegan injustamente o menosprecian la literatura científica revisada, la evidencia disponible, el método científico e incluso, los motivos de quienes producen, proporcionan y recomiendan las vacunas.

Afirmaciones inmunológicas comunes falsas

Un argumento fundamental de los antivacunas es que las vacunas no son seguras, una idea apoyada por aquellos miembros del público que sienten que ellos o sus seres queridos fueron dañados por las vacunas. “Nos centramos en tres de sus afirmaciones sobre las causas más comunes del daño atribuido a la vacunación:

1) la sobrecarga antigénica

2) una tasa inaceptable de trastornos autoinmunes

3) menor seguridad que la inmunidad natural dada por las infecciones”.

“Como veremos,” acotan, “estas afirmaciones son falsas y hemos hecho una revisión clara e inequívoca en contra de ellas. Sin embargo, el ámbito de aplicación de los argumentos inmunológicos de los antivacunas va  más allá de los alcances de este artículo y no podemos hacer frente a todos ellos aquí. Cabe destacar, sin embargo, que su retórica ´inmunológica` se enfrenta los dominios de la inmunoterapia con alérgenos por lo que recomendamos la lectura del artículo de Jason Behrmann titulado El movimiento antivacunación y la resistencia a la inmunoterapia con alérgenos: Una guía para los alergólogos clínicos.”

Sobrecarga antigénica

Los médicos deben estar conscientes de que un lema recurrente entre los principales antivacunas es que los niños reciben demasiadas vacunas ("demasiadas vacunas” y “demasiado pronto") y que esto provoca una sobrecarga antigénica. Robert W."Dr. Bob" Sears escribe en su página web, "Espere hasta que su bebé fortalezca su sistema inmune antes de sobrecargarlo mucho más." El concepto de "sobrecarga antigénica" sostiene que los seres humanos (en particular los lactantes y los niños pequeños) son incapaces de responder con seguridad a la "gran cantidad " de antígenos impartidos por las vacunas.

Un ejemplo de cómo se ha extendido esta idea es que entre los 236 padres que solicitaron por lo menos una exención no-médica para la vacunación de sus hijos, en Wisconsin, EE.UU., el 64,9% respaldó el pedido diciendo que "me preocupa que el sistema inmunitario de los niños (sic) pueda ser debilitado por recibir demasiadas vacunas"; también es inquietante que entre los 727padres cuyos hijos recibieron todas las vacunas recomendadas, esa declaración fuera aprobada por el 33,7%.

El argumento antivacunación sugiere además que el calendario de las vacunas con respecto a los niños es "demasiado pronto" para el “sistema inmunológico inmaduro" de los bebés y los niños, quienes no son capaces de procesar los múltiples antígenos de las vacunas. El concepto es simple, atractivo y popular para informar científicamente a los padres desinformados.

Los antivacunas dicen que la sobrecarga antigénica provoca una “tormenta de citocinas" o "cascada inmune" que desencadena eventos adversos, aunque no existe evidencia científica que avale este concepto. Los autores distinguen estos efectos del fenómeno inmunológico muy real—pero raro—que las vacunas pueden provocar una alergia mediada por la IgE o una respuesta anafiláctica, a través de la estimulación antigénica, pero; ellos aclaran que la anafilaxia es rara y no está depende del todo del volumen de la exposición antigénica.

Si bien el "Dr. Bob" Sears no ha citado ningún dato que apoye este concepto de la sobrecarga antigénica, igual sigue propagando esta afirmación. En su libro de 2007 titulado "The Vaccine Book: Making the Right Decision for your childern” (Libro de la vacunación: Tomando la decisión correcta para su niño). Sears propone un programa alternativo de vacunas que elimina algunas y retarda otras, a menudo muchos años más de lo que actualmente recomienda el Advisory Committee on Immunization Practices, (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family Physicians. El libro ha estado entre los 100 más vendidos de Amazons y ha-sido publicitado por varias celebridades de alto perfil como Oprah Winfrey, quien en el pasado lo hizo en su show televisivo y actualmente lo hace en su página web.

Cuatro importantes líneas de evidencia contradicen el concepto de sobrecarga antigénica.

En primer lugar, en el momento de su nacimiento, los bebés entran en contacto con numerosos microorganismos cuyos antígenos exceden de lejos la cantidad y variedad que contienen las vacunas.

En segundo lugar, los estudios sobre la eficacia y seguridad de las vacunas anteriores al otorgamiento de la licencia no han hallado pruebas de la existencia de una sobrecarga antigénica expresada en síntomas o signos de enfermedad.

Tercero, los estudios realizados luego del otorgamiento de la licencia decenas de miles de millones de niños que recibieron la vacuna tampoco hallaron evidencia de sobrecarga antigénica o sus consecuencias.

Cuarto, en realidad, los bebés y los niños reciben menos "exposición antigénica" hoy en día siguiendo el calendario de vacunación infantil de rutina que en el pasado. Por ejemplo, la vacuna contra la viruela utilizada en 1900 contenía aproximadamente 200 proteínas y el componente celular de la vacuna triple tétanos-difteria-pertusis usada en Estado Unidos hasta la década de 1990 contenía alrededor de 3.000 proteínas. Por el contrario, el programa actual de Estados Unidos para las 15 vacunas recomendadas desde el nacimiento hasta los 5 años no contiene más de 150 proteínas y polisacáridos.

Vacunas y autoinmunidad

Una segunda afirmación a menudo promovida por los antivacunas es que las vacunas pueden dar lugar a enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré, a pesar de que múltiples estudios de alta calidad no han podido hallar pruebas sistemáticas de este tipo de asociaciones. Una revisión reciente del Institute of Medicine de más de 12.000 informes de prensa y realizada por un panel de expertos no halló pruebas del desarrollo de cualquiera de esas tres enfermedades autoinmunes como resultado de las vacunas.

Autoridades francesas de Salud Pública consideraron que había una asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B en los adolescentes y la esclerosis múltiple y esto dio como resultado que en 1998 se suspendiera el uso de esa vacuna en este subgrupo. A pesar de este temor, no se halló tal asociación  y la suspensión fue levantada, lo que constituyó una vergüenza para las autoridades francesas de Salud Pública, que habían prohibido la vacuna basadas en la presión y el temor del público y no en datos científicos. No se ha informado científicamente ninguna asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B y una enfermedad autoinmune como la esclerosis múltiple.

Estudios similares no han hallado ninguna asociación entre la diabetes mellitus o la esclerosis múltiple y la vacunación. En general, la base teórica descrita para estos eventos autoinmunes se basa en la hipótesis de que un componente de la vacuna "imita" a una proteína humana o un componente celular (en su secuencia u homologando su conformación) y estimula la producción del anticuerpo contra dicho componente de la vacuna que se unirá también al análogo humano, produciendo daño y enfermedad (o autoinmunidad), ya sea por autoanticuerpos o por la presencia de células T reactivas a los antígenos propios. Dicho mecanismo de mimetismo molecular como causa de enfermedades autoinmunes relacionadas con las vacunas aún no ha sido demostrado en ninguna vacuna con licencia de EE.UU  o Europa.

Sin embargo, existen asociaciones temporales (no como la misma causalidad) entre la autoinmunidad y las vacunas, como la que existe posiblemente entre el síndrome de Guillain-Barré y la vacuna contra el virus de la gripe porcina en 1976, la púrpura trombocitopénica idiopática y la vacuna contra el sarampión-paperas-rubéola (MMR), la encefalomielitis diseminada aguda y las vacunas contra la rabia a base de tejido del sistema nervioso central del conejo y la miopericarditis y la vacuna contra la viruela. Los dos últimos trastornos también se asocian a la correspondiente infección por el virus de tipo salvaje y por lo tanto no es de extrañar que las consecuencias de la vacunación sean raras.

Los mecanismos de tales efectos no están claros y es el tema de los estudios actuales, que son diferentes en lo que respecta a cada vacuna, pero, si bien estos efectos existen (en el orden de un caso por millón de exceso de dosis administradas) son tan raros que es imposible seguir haciendo estudios profundos, debido a que el número de personas afectadas por las asociaciones es extremadamente bajo, a pesar de la administración de cientos de millones de vacunas. En un intento por solucionar este problema, teniendo en cuenta las dosis se ha abierto un nuevo campo de estudio titulado "adversomics".

Este campo tiene como objetivo utilizar las herramientas de los sistemas biológicos inmunogenéticos, los perfiles inmunes y bioinformáticos para descubrir los mecanismos comunes individuales que intervienen en los efectos secundarios de las vacunas. Sin embargo, incluso con estas nuevas técnicas, todavía es poco probable que los efectos secundarios raros puedan ser estudiados adecuadamente, debido a la cantidad extremadamente baja de casos disponibles para el estudio.

En teoría, un mecanismo posible parece ser el mimetismo molecular mediante el cual un antígeno de la vacuna podría provocar el desarrollo de un fenómeno autoinmune, tal como se propuso para la inducción de la artritis después de la administración de la vacuna contra la enfermedad de Lyme. Recientemente se ha discutido en detalle el mecanismo potencial para explicar de qué manera la vacuna de Lyme podría inducir la artritis, pero puede ser simplemente resumido en que no hay datos; incluso dos grandes estudios controlados que apoyan esas preocupaciones no han encontrado pruebas de que la vacuna de Lyme induzca la artritis. De hecho, el volumen y la diversidad de antígenos presentes en la infección "natural" avalan el concepto de que es más probable que las infecciones den lugar a fenómenos de autoinmunidad que las vacunas, lo que es fácil observar clínicamente con la infección por el virus de la influenza causante del síndrome de Guillain-Barré. Por lo tanto, este es el caso en que las infecciones tienen más probabilidad de inducir enfermedades autoinmunes—más que las vacunas que protegen contra esas infecciones.

Por otra parte, la vacunación provocaría otras consecuencias inmunológicas si las vacunas pudieran de alguna manera provocar autoinmunidad, como la presencia de células T y B reactivas contra sí mismas, la autopresentación de antígenos por moléculas HLA en cantidades suficientes para desencadenar reacciones inmunológicas contra los antígenos propios, incluidas cantidades suficientes para activar células T y B autorreactivas, y otras Una vez que los anticuerpos se han unido los antígenos pueden unirse a los receptores Fc e inducir la activación de los sistemas del complemento.

Cualquiera de estos procesos puede provocar la activación de las células inflamatorias y la producción de mediadores proinflamatorios, y es de suponer que conduce a la producción de desórdenes autoinmunes. Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye la idea de que las vacunas actualmente autorizadas puedan provocar estas consecuencias. Otras preocupaciones planteadas se refieren a los nuevos adyuvantes de las vacunas, los que podrían provocar todos o algunos de los fenómenos antes mencionados. Si bien es posible, a ninguno de los coadyuvantes de vacunas  autorizados actualmente en EE.UU. o Europa se los ha hallado causantes de enfermedad autoinmune, y se necesitan más datos adicionales, ya que hay nuevos adyuvantes de vacunas en desarrollo.

Inmunidad natural versus inmunidad inducida por las vacunas

Un tercer reclamo común proveniente de los antivacunas es que la inmunidad inducida por la infección "natural” es más segura que la inmunidad inducida por la vacuna. Los datos se contraponen a tales afirmaciones. Por ejemplo, el riesgo asociado con el desarrollo del síndrome de Guillain Barré asociado a la vacuna contra el virus de la influenza podría muy bien ser tan elevado como un caso por cada millón de dosis de vacuna administrada—aunque dicha asociación no ha sido demostrado desde la vacunación contra la pandemia de 1976.

Por el contrario, el virus salvaje de la influenza mató en Estados Unidos a aproximadamente 1 de cada 8.300 estadounidenses por año (sobre todo personas mayores), mientras que en ese mismo país la gripe pandémica por el virus de la influenza H1N1 resultó en la pérdida de 2.000.000 de años de vida, entre 2009 y 2010. La vacuna contra el virus de la gripe no causa miocarditis, neumonía, bronquitis, sinusitis, o una cantidad significativa de pérdida de empleo y horas escolares, mientras que es muy claro que comúnmente la influenza "natural" puede—y de hecho, lo hace—causar estas comorbilidades prevenibles.

Aunque la infección por el virus "natural" salvaje puede por sí misma dar lugar a una inmunidad superior, en comparación con la inmunización dada por la vacuna a nivel individual, la población paga un precio elevado para obtener solo una pequeña ganancia. Por ejemplo, la infección "natural" por el virus del sarampión en un huésped por lo demás sano proporciona inmunidad de por vida, pero causa la muerte a aproximadamente 1 de cada 3.000 casos, como así un sinnúmero de otras complicaciones no letales y discapacitantes.

Por el contrario, la vacuna contra el sarampión, cuando se administra bajo la licencia correspondiente, no se asocia  con la muerte (a pesar de haber administrado al menos miles de millones de dosis de vacuna; el riesgo de muerte no es detectable por el método estadístico), o con otras complicaciones mensurables de carácter mortal. Asimismo, con muchas vacunas, aunque no con todas, se pueden administrar dosis de refuerzo para superar la posibilidad de una inmunidad de vida más corta inducida por la vacuna después de solo una o dos dosis.

Por otra parte, a cuanto a la salud pública, es importante destacar que los niños y adultos inmunosuprimidos que no pueden recibir vacunas de virus vivos dependen de la protección contra la infección natural y por lo tanto de la elevada tasa de cobertura dada por la vacuna contra el sarampión y de los niveles de inmunidad elevados de la población general (la llamada "inmunidad de grupo").

En Estados Unidos, en el caso de la varicela, se recomienda que todos los niños reciban dos dosis de la vacuna. Los datos más recientes (2009) de la National Immunization Survey muestran que el 89,6% de todos los niños de 19 a 35 meses recibieron la primera dosis; la segunda dosis se administra a los 4-6 años, pero los autores no tienen cifras nacionales sobre la tasa de aplicación de la segunda dosis.

Antes de comenzar la vacunación de rutina contra el virus salvaje varicela zoster, la infección por dicho virus era  la causa más común de muerte por enfermedades prevenibles entre los niños de Estados Unidos, donde entre 1990 y 1996 hubo un promedio de 103 muertes por año a causa de la varicela. Desde que en 1995 se agregó la vacuna contra la varicela al programa de vacunación infantil estadounidense, el número de muertes ha ido declinando cada año.

Por otra, el riesgo principal es que hay que considerar que los infectados con el virus varicela zoster salvaje continúan con la infección en estado latente. Más tarde en la vida, esto se traduce en el desarrollo de herpes zoster (culebrilla) en el 20-30% de las personas infectadas, cuando se produce la reactivación del virus por el estrés, el compromiso inmunológico o la inmunosenescencia. Por el contrario, las tasas de herpes zoster tras la vacunación contra la varicela son sustancialmente más bajas que tras la infección natural.

De este modo, en resumen, los estudios inmunológicos apoyan la seguridad general de las vacunas de rutina en la infancia y los adultos. No hay datos que apoyen el concepto de sobrecarga antigénica, y “de hecho, con la vacunación de rutina exponemos a las personas a un menor número de antígenos que en las décadas pasadas.”

A pesar de que esporádicamente han ocurrido fenómenos que sugieren secuelas autoinmunes en asociación con la vacunación sistemática, este riesgo, aunque real, es pequeño comparado con los beneficios de la vacunación, así como el reconocimiento de que tales fenómenos autoinmunes se producen más después de la infección natural que después de la vacunación. Finalmente, la naturaleza de la inmunidad ofrecida por la vacuna contra la enfermedad natural es suficiente para prevenir la infección y es mucho más segura que la obtenida por la inmunidad dada por la infección natural.

Daños derivados del movimiento antivacunas

"El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas"

“Seríamos negligentes”, dicen los autores, “si discutimos estas falacias del movimiento antivacunas y no abordáramos el impacto que tienen sobre las actividades de la vacunación.” Los funcionarios de salud pública consideran a la vacunación sistemática como uno de los diez logros más importantes de la salud pública del siglo XX, pero los antivacunas han realizado campañas exitosas para bloquear la legislación y las obligaciones para las escuelas y guarderías y otras intervenciones de salud pública diseñadas para aumentar la captación de la vacunación. Por ejemplo, se ha documentado que la presión que el movimiento antivacunas ha hecho en todo el mundo dieron lugar al uso discontinuado de la vacuna contra la tos ferina, la cual, en ausencia de vacunación continua tiene una morbilidad y mortalidad 10 a 100 veces mayor.

El esquema alternativo de vacunación del "Dr. Bob" Sears" ha dado lugar a una subvacunación significativa poniendo a los niños en situación de riesgo de padecer las enfermedades circulantes, lo cual se puede medir en términos de mayores tasas de sarampión y tos ferina. Del mismo modo, es evidente el impacto de Andrew Wakefield—ahora ampliamente reconocido porque aboga fraudulentamente por una asociación entre la vacuna contra el virus del sarampión y el autismo—sobre la percepción de los padres para que opten eximir a sus hijos de la vacunación; como se comprobó en la encuesta de New York de los padres que se negaron a la vacunación. El 31% contestó que el motivo era la preocupación por el autismo. Los antivacunas crearon dudas entre los padres informados y dispuestos a la vacunación lo que dio como resultado un retraso en la misma y a su vez, la aparición de brotes de enfermedades. Con los medios de comunicación más baratos y globales a través de Internet, los antivacunas ahora tienen la oportunidad de difundir más su mensaje.

El impacto de los antivacunas no solo es un problema de los países ricos, sino que amenaza a los países en desarrollo también a través del uso de Internet, donde publican sus afirmaciones falsas y disminuyen la confianza pública en la vacunación en todo el mundo, lo que aumenta el riesgo de brotes más extensos y nuevas pandemias. Pero, hasta el momento, la mayoría de las investigaciones sobre los aspectos psicosociales de la aceptabilidad de la vacunación ha sido realizada en los países industrializados, y se debe prestar atención a los países en desarrollo.

Más recientemente, el movimiento contra las vacunas ha aceptado con facilidad y sin mayores críticas las afirmaciones falsas de Andrew Wakefield acerca de la vacuna triple viral, a la que relacionó con el desarrollo de trastornos del espectro autista. En 1998, Wakefield y col., en un artículo publicado en The Lancet titulado Hiperplasia ileal nodular linfoide, colitis inespecífica y trastorno generalizado del desarrollo infantil, informó acerca de una asociación recientemente identificada de “un patrón de colitis e hiperplasia ileal nodular linfoide infantil con trastornos del desarrollo".

Por otra parte, mientras que admiten que no hallaron evidencia de asociación entre las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola con el síndrome descrito, propusieron la posibilidad de un nexo causal y asimismo sugirieron que tras la introducción de la vacuna triple viral podría haber un aumento del mencionado síndrome. Asimismo, informaron que estaban realizando estudios virológicos para probar la asociación causal entre la vacuna MMR y el síndrome por ellos descrito.

Más tarde, en un comentario en The Lancet publicado en 1999, Wakefield citó un estudio virológico publicado en 1995, como evidencia de una asociación entre el virus del sarampión y la inflamación intestinal crónica. En un esfuerzo por solicitar rigor científico e integridad académica y acusar a otros de la falta de ambos, citó un segundo estudio en el que también participó desde 1998, en el que no se detectó el ARN del virus del sarampión en la enfermedad inflamatoria intestinal .Sin embargo, para contrarrestar estos estudios negativos, posteriormente citó un tercer estudio al cual él consideró muy positivo.

La demanda de Wakefield sobre la falta de rigor científico e integridad académica fue dirigida contra los autores de uno de los primeros estudios epidemiológicos que demostró que no hay una asociación entre la vacuna MMR y el autismo. En su argumento, Wakefield utiliza los datos de incidencia de autismo en el Reino Unido y California (EE.UU.) para demostrar lo que él denunciaba eran "tendencias temporales idénticas…. con aumento del autismo a partir de un valor de referencia constante, coincidiendo con la introducción de la vacuna triple viral, como la estrategia común a ambos países que utilizan los criterios mismos diagnósticos para el autismo." Esto fue seguido por un informe del año 2000 del que Wakefield es coautor que dice que esta nueva variante de autismo tiene algunas características de la infección persistente por el virus del sarampión.

Sin embargo, numerosos estudios siguieron demostrando la ausencia de asociación entre la vacunación MMR y el autismo. A pesar de estos estudios que desestiman los alegatos formulados por Wakefield y de las recomendaciones basadas en la evidencia del Institute of Medicine de EE.UU. y otros, y a pesar del comentario inicial de los investigadores en U.S. Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE. UU.) sobre la posibilidad de una catastrófica "bola de nieve" que sufre la preocupación resultante de esta publicación y sus consecuencias en la población, el pandemonio se produjo. Tales afirmaciones han sido ampliamente desacreditadas, y Wakefield ha sido despojado de su licencia médica y censurado.

Sin embargo, muchos de los antivacunas lo consideran un héroe de la causa, y se niegan a aceptar que estos datos son fatalmente defectuosos y falsos. En efecto, J. B. Handley, cofundador del grupo que apoya el autismo, denominado Generation Rescue (Generación de Rescate), el cual disputa la seguridad de las vacunas, declaró a los periodistas: "Para nuestra comunidad, Andrew Wakefield es Nelson Mandela y Jesucristo juntos...Él es un símbolo de cómo nos sentimos todos."

Michael Shermer ha escrito sobre este fenómeno y la razón por la cual las personas tienen creencias y las mantienen a pesar de los datos en contra del fenómeno, al cual a denominado “realismo dependiente de las creencias” (primero están las creencias, y las explicaciones se construyen para sustentar tales creencias), integrado por dos procesos: creación de patrones (hallar patrones significativos en datos significativos y no significativos), y logros (infusión de patrones con significado, intención y gestión).

Shermer sostiene que esto conduce a una retroalimentación positiva que confirma las creencias, a pesar de la gran cantidad de datos que las contradicen, mientras un proceso cognitivo lo convence a uno de que las creencias son verdades. Los autores de la presente revisión decidieron recomendar diferentes enfoques para abordar los diferentes estilos de conocimiento popular.

En los últimos 13 años, desde que por primera vez Wakefield lanzó sus afirmaciones, el Reino Unido, EE.UU., Europa Occidental y otros países han experimentado una disminución en la vacunación con la vacuna triple viral y antisarampionosa, y tasas más elevadas de sarampión y brotes de paperas. En 2011, Europa sufrió grandes brotes de sarampión, más de 10.000 en Francia y miles en todo el continente, dando lugar a una mayor transmisión a otros continentes, incluyendo las Américas, Australia y Nueva Zelanda. Los brotes en Europa involucran ahora a 33 países. Incluso ahora—con el reconocimiento de que Wakefield defraudó a los lectores de The Lancet, a la comunidad científica y al público—la preocupación de que la vacunación podría causar autismo continúa, inclusive en un gran porcentaje de padres cuyos niños están al día con las vacunas recomendadas. ¿A qué se debe la persistencia de estas preocupaciones?

El autismo normalmente se manifiesta clínicamente después de haber recibido una serie importante de vacunas, lo que despierta sospechas respecto de las vacunas. ¿Por qué las vacunas?

Porque para los padres estas constituyen uno de los pocos, sino el único, “tratamiento” tecnológicamente sofisticado  que los niños recibieron desde su nacimiento. ¿Por qué el autismo? El autismo está a la vanguardia de los temores de los padres; es una enfermedad devastadora que no tiene cura ni prevención y realmente se desconocen las causas.

Sin embargo, el problema es más grande que la preocupación por el autismo. En una comparación de los padres de niños vacunados en EE. UU. con los padres que solicitan la exención de la vacunación para sus hijos por motivos no médicos, un gran porcentaje en ambos grupos sigue preocupado por la seguridad de las vacunas, en particular en su relación con los beneficios.

En una encuesta nacional reciente, casi el 80% de los médicos de atención primaria de Estados Unidos informó su rechazo a la vacuna al menos un mes mientras que el 8% de los médicos reportó que más del 10% de los padres de sus pacientes se negó a la vacunación. Por otra parte, tal vez impulsados por los temores de la "sobrecarga antigénica" y por el programa de vacunación alternativo del "Dr. Bob" Sears", casi el 90% de los médicos de atención primaria informó al menos una solicitud para la postergación de la vacunación mientras que el 20% informó que más del 10% de los padres de sus pacientes había solicitado dicha postergación.

La postergación de la vacunación infantil puede dar como resultado un retraso en el logro de la inmunidad, dando lugar a la falta de protección personal como así de la inmunidad grupal. Esto se combina con la tendencia humana a las postergaciones, las que dan lugar a omisiones mientras que para algunos el retraso puede representar la posibilidad de no recibir nunca la vacuna (por ej., la vacuna contra el rotavirus requiere edades máximas para iniciar y completar la serie).

Conclusiones y llamado a la acción

"Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos"

Los datos actuales acerca de todas las vacunas, de todos los grupos de edad y de todas las recomendaciones formales indican que las vacunas son extraordinariamente seguras en la gran mayoría de los pacientes para los que están recomendadas y que son eficaces y adecuadas para cada uso en el grupo de edad recomendado.

“Somos conscientes,” dicen los autores, “de que ningún producto hecho por el hombre, incluidas las vacunas, es completamente seguro o perfectamente efectivo, tanto en el nivel individual como poblacional. Las vacunas autorizadas en Estados Unidos y otros lugares muestran niveles extraordinariamente elevados de seguridad y tasas extremadamente raras de efectos secundarios graves que ponen en peligro la vida, con un gran beneficio para las personas y la población.

Las preocupaciones en contra de las vacunas giran en torno a conceptos inmunológicos falsos. Las denuncias de daños o de sobrecarga antigénica son engañosas y sin datos científicos que avalen tales afirmaciones. Por el contrario, los datos científicos disponibles abonan el valor inmunológico de las vacunas al disminuir la morbilidad y mortalidad, sobre todo debido a las enfermedades infecciosas, y al mejorar la salud de los individuos y las poblaciones.

La desinformación y la falta de conocimiento científico deben ser contrarrestadas por el bien público y para combatir la difusión de los falsos conceptos antivacunas. Se espera que los médicos puedan hacerlo y aporten su experiencia sobre este tema por el bien de la salud pública, informándose ellos primero para luego luchar contra las falsedades inmunológicas difundidas por los grupos antivacunación.

“Este comentario,” finalizan los autores, “proporciona una revisión básica de las tres denuncias antivacunas más comunes, y por lo tanto, podría servir como un esquema de los temas que podrían ser objeto de futuras investigaciones, seminarios de enseñanza y cursos de educación continua para médicos. Al ser informados sobre los argumentos que proponen los defensores antivacunas, especialmente los de naturaleza cuasi inmunológica, los médicos pueden ayudar a informar a los prestadores de salud y al público, ayudar en la investigación en los temas donde los datos tienen una brecha aparente, y proveer datos de base científica para aceptar o refutar las afirmaciones sobre la seguridad y función de las vacunas.

La única manera racional de proceder a la elaboración de las políticas de salud individual y pública en lo que respecta a la utilización de vacunas requiere estudios de alta calidad y una cuidadosa interpretación de los datos resultantes basados en el método científico. En este sentido, los médicos tienen el deber y un papel importante que desempeñar en la educación y la salud pública y el debate sobre las vacunas.

Link: http://www.intramed.net

Simulador TTE

Cáncer de mama

de Administrador TTE - sábado, 19 de septiembre de 2015, 04:51
 

Cribado, incidencia y mortalidad en condados de Estados Unidos

Cáncer de mama

 

Autor: Charles Harding, Francesco Pompei, Dmitriy Burmistrov, GilbertWelch, MD, Rediet Abebe, Richard Wilson JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties

Existe una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes.

Introducción

Las tasas del cribado mamográfico varían mucho según la zona de EE. UU, lo que permite investigar las asociaciones del cribado con la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad.

 El objetivo del cribado mamográfico es reducir la mortalidad por cáncer de mama mediante la detección y el tratamiento precoz del cáncer en el curso de la enfermedad. Si el cribado permite la detección precoz de los tumores también puede aumentar el diagnóstico de los cánceres más pequeños y más tratables, mientras que el diagnóstico de los canceres más grandes y menos tratables debería disminuir. Se pueden investigar las asociaciones entre el cribado, la incidencia, la mortalidad y el tamaño del tumor en la población comparando las zonas de EE. UU. que tienen diferentes tasas de cribado.

Si bien se pueden llegar a comprender estas asociaciones, hay una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes. Por otra parte, aunque la mamografía mostró una eficacia favorable en la mayoría de los ensayos aleatorizados, éstos fueron realizados hace décadas. Preocupa que los beneficios y daños puedan haber cambiado, ya que los tratamientos han mejorado y el cribado ha sido implementado en la práctica general.

Objetivo

Los datos locales sobre el cribado con mamografía y el diagnóstico de cáncer de mama están disponibles para aproximadamente un cuarto de la población de EE.UU. Los autores utilizaron esos datos para examinar las asociaciones entre las tasas de cribado mamográfico moderno y la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, y el tamaño del tumor.

Diseño, lugar y participantes

Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥40 años residentes en 547 condados, registradas en el registro de cáncer de mama de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante el año 2000. Del total de estas mujeres, 53.207 fueron diagnosticadas ese año con cáncer de mama y seguidas durante los 10 años siguientes. El estudio abarcó el período 01 de enero de 200’ a 31 de diciembre de 2010, y el análisis se realizó entre abril de 2013 y marzo de 2015.

Exposiciones

Alcance del cribado en cada condado, evaluado como el porcentaje de mujeres estudiadas mediante la mamografía en los 2 años anteriores.

Principales resultados y medidas

La incidencia de cáncer de mama en 2000 y la incidencia del cáncer de mama basada en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento. La incidencia y la mortalidad fueron calculadas para cada condado y edad ajustadas a la población de EE.UU.

Resultados 

En los condados de EE.UU. hubo una correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia de cáncer de mama (r ponderada = 0,54; p <0,001), pero no con la mortalidad por cáncer de mama (r ponderada = 0,00; p = 0.98). Un incremento absoluto de 10 puntos porcentuales en la extensión del cribado se acompañó del 16% de diagnósticos de cáncer de mama más (riesgo relativo  [RR], 1,16), pero no hubo ningún cambio significativo en las muertes por cáncer de mama (RR, 1,01).

En un análisis estratificado por el tamaño del tumor se halló que más cribado se asoció estrechamente con una mayor incidencia de cánceres de mama pequeños (≤2 cm) pero no con una disminución de la incidencia de cánceres de mama más grandes (>2 cm). Un aumento de 10 puntos porcentuales en el cribado se asoció con un aumento del 25% de la incidencia de cánceres de mama pequeños (RR, 1,25) y un aumento del 7% de la incidencia de cánceres de mama más grandes (RR, 1,07).

Comentarios

A nivel individual, el cribado con mamografía idealmente debe detectar en forma precoz los cánceres nocivos, sin dar lugar al exceso de diagnóstico. Por lo tanto, idealmente, el cribado mamográfico resulta en un aumento del diagnóstico de cánceres pequeños, disminución de los diagnósticos de cánceres más grandes (de tal manera que el riesgo general de diagnóstico no se modifica), y reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

En todos los condados de EE.UU, los datos obtenidos muestran que la extensión de la mamografía de cribado se asocia con una mayor incidencia de cánceres pequeños pero no con una disminución de la incidencia de cánceres más grandes, o con diferencias significativas en la mortalidad. Por otra parte, aunque se esperaba que el cribado diera lugar a procedimientos quirúrgicos de la mama conservadores para reemplazar a las mastectomías más extensas, no se observó ninguna evidencia que apoye este cambio.

Ante la pregunta “¿Qué explican los datos observados?”, los autores sostienen que la explicación más simple es la generalización del sobrediagnóstico, lo que aumenta la incidencia de cánceres pequeños sin variaciones de la mortalidad, lo que empareja todas las características de los datos observados. De hecho, dicen, “nuestros hallazgos transversales están apoyados por los resultados del análisis longitudinal previo de Esserman y col., en el que el exceso de incidencias de cáncer de mama en sus primeras etapas fue atribuido al sobrediagnóstico.” Sin embargo, hay 4 alternativas que también son lógicamente posibles: tiempo de espera, causalidad inversa, factores de error y factores ecológicos.

En ausencia de sobrediagnóstico, los períodos de mayor cribado podrían resultar en un aumento de la incidencia como diagnósticos de cáncer avanzado en el tiempo. Por ejemplo, es bien conocido que los primeros cribados son especialmente propensos a captar muchos tipos de cáncer presintomáticos, aumentando temporariamente la incidencia. Sin embargo, una vez que el cribado se encuentra en un estado de equilibrio, el efecto del tiempo de espera sobre la incidencia disminuye y luego desaparece.

Para considerar la contribución del tiempo de espera, los autores compararon los condados en los que el cribado aumento desde 1997-1999 a 2000-2003 con los condados donde las tasas de cribado estuvieron estables, mientras se hacía el control de la extensión actual del cribado. La incidencia no fue elevada en los condados donde la extensión del cribado había aumentado recientemente, lo que sugiere que el efecto del tiempo de espera no explica los resultados obtenidos.

Los condados también podrían tener diferentes tasas de incidencia de cánceres de mama verdaderos, lo que podría estar asociado con la extensión del cribado porque las regiones de alto riesgo están especialmente señaladas para el cribado (causalidad inversa) o porque los factores de riesgo para el cáncer de mama verdadero resultan estar asociados al cribado (confusión) ─por ejemplo, a través de asociaciones de los ingresos con la edad en el primer parto y la participación en  el cribado.

De todas formas, la existencia de más cánceres verdaderos daría lugar a más muertes─aún sigue sin haber un aumento en la mortalidad por cáncer de mama en el condado. Incluso cuando hay 1,8 veces más cánceres diagnosticados, la mortalidad es la misma. Para sostener que estos diagnósticos adicionales aún siguen siendo cánceres de mama verdaderos, los autores dicen que tendrían que suponer que los condados con más cribado tienen mejores resultados y que, curiosamente, el contrapeso es tan preciso que no queda ninguna asociación entre el cribado y la mortalidad.

Los investigadores no hallan ninguna razón para este equilibrio excepto la coincidencia. Por lo tanto, dicen, si bien el equilibrio no es imposible, lo consideran improbable. Por otra parte, agregan parece improbable observar más del doble de diagnósticos de cánceres de mama verdaderos en las primeras etapas sin que haya cambios concomitantes en la incidencia de la enfermedad localmente avanzada y metastásica.

Por último, “nuestras conclusiones son en sí mismas vulnerables a los errores ecológicos.” Sin embargo, cuando se evaluó la asociación entre el cribado y la incidencia dentro de determinadas áreas, se hallaron resultados similares en 9 estados y 2 áreas metropolitanas. Por otra parte, la asociación entre el cribado y el cáncer de mama no varía sustancialmente con la población del condado.

En resumen, aunque no se puede excluir el sesgo ecológico sin datos individuales, ninguno de los análisis sugirió amenazas a la validez. Para investigar los límites de los 10 años de seguimiento, también se analizaron las tasas de mortalidad cumulativa. Sin embargo, no se hallaron pruebas que indiquen que los resultados observados durante los primeros 10 años después del diagnóstico podrían cambiar a partir de entonces. Otras limitaciones del estudio son la pérdida del seguimiento; la faltan de tumores de menor tamaño; la falta del análisis de la terapia adyuvante, los factores de riesgo, la ecografía y la autocorrelación espacial; el uso de las estimaciones del programa National Cancer Institute’s Small Area Estimates for Screening Behaviors (NCI-SAE) y, la característica de la causa de muerte que figura en los registros.

Está justificado que los médicos desconfiar de los estudios ecológicos debido a la falacia ecológica. Sin embargo, en última instancia, las decisiones deben tomarse en base a la evidencia disponible, y no a ideales inalcanzables. Los estudios ecológicos son especialmente adecuados para la investigación del sobrediagnóstico debido a que el sobrediagnóstico actualmente no se observa en las personas, sino solamente en las poblaciones. De hecho, la reciente revisión metodológica de Carter y col. concluyó que los mejores diseños para la investigación del sobrediagnóstico son los estudios ecológicos y de cohortes de alta calidad, con múltiples configuraciones.

En el presente estudio se examinaron 547 condados con diversas tasas de cribado. Parece que ningún estudio previo del sobrediagnóstico de cáncer de mama comparó más de 12 condados, países, o regiones. Otros investigadores consideraron modelos matemáticos y estudios de simulación clínicos más confiables, pero por supuesto, los clínicos también tienen derecho a desconfiar de los supuestos no probados requeridos para modelar el desconocimiento principal─la historia natural del cáncer de mama detectado por el cribado.

Conclusiones

Este análisis muestra que cuando el cribado mamobráfico se hace en la población general de EE. UU, el efecto más importante es el sobrediagnóstico. Sin embargo, los autores no creen que la tasa de ese cribado llegue a cero. Como en la generalidad de los cribados, el balance de los beneficios y daños posiblemente sea más favorable cuando el cribado está dirigido a aquellos con mayor riesgo y realizado con demasiada frecuencia o muy raramente, y a veces seguido por un período de observación expectante en lugar de un tratamiento activo inmediato.

Más allá de estas conclusiones, los datos del condado muestran otras 2 características preocupantes, las que no han sido comentadas por los autores porque son más tentativas. En primer lugar, el cribado no se asoció con menor presentación de cánceres de mama grandes. Sin embargo, no está claro si este resultado a nivel del condado significa que el cribado no está pudiendo captar los cánceres de mama verdaderas antes de que lleguen a ser grandes, o si las reducciones en la presentación de los cánceres de mama grandes verdaderos están ocultas por el aumento de la presentación de un marcado sobrediagnóstico.

En segundo lugar, y tal vez relacionado con lo anterior, el cribado no se asoció con menor mortalidad por cáncer de mama seguimiento de 10 años. No obstante, la mortalidad por cáncer de mama observada puede ser demasiado infrecuente e interfiere demasiado para detectar de forma confiable la reducción del 20% a los 13 años del seguimiento, como fue estimado en un metaanálisis exhaustivo estudios sobre el cribado mamográfico.

En resumen, dicen los autores, ambas características son temas prometedores para futuras investigaciones. Este momento también es el adecuado para comenzar a investigar si todas las mujeres que participan del cribado mamográfico tienen el mismo riesgo de sobrediagnóstico, o si el sobrediagnóstico es especialmente probable en algunos grupos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Candidiasis Invasiva [1610]

de Administrador TTE - viernes, 4 de diciembre de 2015, 19:13
 

Candidiasis invasiva

Autor: Kullberg BJ, Arendrup MC N Engl J Med 2015;373:1445-56.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos.

La candidiasis invasiva es la micosis más común entre los pacientes hospitalizados en los países desarrollados. Comprende la candidemia y la candidiasis de los tejidos profundos. La candidemia es la más frecuente. La candidiasis de los tejidos profundos proviene de la diseminación hematógena o de la inoculación directa de cándida en un lugar estéril, como la cavidad peritoneal. La mortalidad entre los pacientes con candidiasis invasiva es de hasta el 40%, incluso en los pacientes que reciben tratamiento. Además, el desplazamiento global a favor de las especies de cándida no albicans es preocupante, al igual que la resistencia a los antimicóticos.

Epidemiología

La candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas por año en todo el mundo y provoca más de 50.000 muertes. La candidemia a menudo se cita como la cuarta enfermedad más frecuente del torrente sanguíneo. Aunque esta estadística corresponde a las unidades de cuidados intensivos (UCI), en la mayoría de los estudios demográficos la candidemia se encuentra entre la séptima y la décima infección hemática más frecuente. Las tasas de incidencia están en aumento o estables en casi todas las regiones, aunque se han informado tasas en disminución en zonas de alta incidencia tras mejoras en la higiene.

La incidencia de candidemia es específica para la edad. Las tasas máximas se observan en los extremos etarios. Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro. Aunque la candidemia es la manifestación más común de la candidiasis invasiva, las formas con hemocultivos negativos son síndromes como la candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica) en pacientes con cáncer hematológico y la infección profunda de otros órganos o lugares, tales como huesos, músculos, articulaciones, ojos, o sistema nervioso central. La mayoría de estas infecciones surgen a partir de una infección hemática anterior o no diagnosticada. A la inversa, puede haber introducción directa de cándida en un lugar estéril y producir, por ejemplo, candidiasis renal ascendente o peritonitis candidiásica tras la cirugía intestinal. Las infecciones profundas pueden ser limitadas o generar candidemia secundaria. Los pocos datos publicados sugieren que la candidiasis abdominal invasiva puede ser mucho más frecuente de lo que se supone.

"Los factores de riesgo más importantes para la candidiasis invasiva son los catéteres vasculares centrales, la cirugía reciente (especialmente la cirugía con filtraciones en las anastomosis) y la administración de antibióticos de amplio espectro."

Especies de cándida 

La distribución de las especies cambió en las últimas décadas. Tras ser las especie dominante, la Candida albicans hoy en día representa sólo la mitad de las cepas detectadas. La C. glabrata surgió como microrganismo importante en Europa del norte, los EEUU y Canadá, mientras que la C. parapsilosis predomina en el sur de Europa, en Asia y en América del sur. Estos cambios se deben tener en cuenta para el tratamiento, ya que cada especie tiene diferente sensibilidad. La virulencia de cada especie también es muy diferente. C. parapsilosis y C. krusei son menos virulentas que C. albicans, C. tropicalis, y C. glabrata. A pesar de su baja virulencia, C. parapsilosis puede crecer muy bien en algunos ambientes debido a su capacidad para adherirse a los dispositivos médicos y su propensión a colonizar la piel, características que facilitan los brotes intrahospitalarios. Otras especies menos frecuentes son C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. kefyr, y C. guilliermondii.

Immunogenética de las infecciones por Cándida

La mayoría de los pacientes de la UCI no adquieren candidiasis invasiva, aunque compartan los mismos factores de riesgo. Es probable que ciertos pacientes sean más proclives a la infección debido a la variación en los genes que confieren susceptibilidad a la infección. Un gran estudio clínico reveló que la susceptibilidad a la candidemia era mayor entre pacientes de América del norte y de Europa que tenían polimorfismos de un solo nucleótido (PSN) en la vía del receptor tipo toll 1–interferon-γ, que en una cohorte de control emparejada para la enfermedad de base. En un estudio en el que se evaluó la susceptibilidad a la candidemia, se identificaron tres nuevos genes asociados con aumento del riesgo de enfermedad.

Asimismo, la progresión de la enfermedad y la candidemia persistente a pesar del tratamiento se asociaron con polimorfismos de las citocinas que generaron aumento de los niveles circulantes de interleucina 10 antinflamatoria o disminución de los niveles de interleucina 12b proinflamatoria. Estos datos señalan la importancia del equilibrio de las citocinas, tanto para la susceptibilidad a adquirir candidiasis invasiva como para la capacidad de eliminar la infección una vez que ésta se diseminó. La identificación de alelos específicos relacionados con el riesgo de enfermedad y de vías de las citocinas asociadas con resultados desfavorables sugiere que las estrategias de pesquisa basadas sobre la presencia o la ausencia de ciertos PSN pueden ayudar a identificar a pacientes en riesgo para los que el tratamiento antimicótico o la inmunoterapia complementaria podría ser útil.

Diagnóstico

La detección de la candidiasis invasiva puede ser directa, mediante el cultivo de muestras de sangre o de tejidos de lugares normalmente estériles, o indirecta, en la que se emplean marcadores indirectos y análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El cultivo es actualmente el único método diagnóstico que permite pruebas de sensibilidad ulteriores. La sensibilidad de los hemocultivos es del 21 - 71%, según estudios de autopsias. Los hemocultivos pueden ser diagnósticos durante el período de candidemia, mientras que los hemocultivos obtenidos de pacientes con infecciones profundas, hematógenas, a menudo son negativos. Una limitación de los hemocultivos es que los resultados demoran y el resultado positivo puede ser tardío.

El hemocultivo positivo obliga al inicio inmediato del tratamiento y a la búsqueda de focos metastáticos. Los antígenos de Cándida mannan y los anticuerpos antimannan y el β-d-glucano son los principales marcadores indirectos de la candidiasis invasiva. 
La ventaja principal del β-d-glucano es su valor pronóstico negativo para la candidiasis invasiva en contextos donde la prevalencia es de baja a moderada.

Profilaxis

Hasta ahora, el empleo de profilaxis antimicótica en pacientes en la UCI ha recibido poco apoyo de estudios clínicos, excepto por su uso en grupos específicos de alto riesgo. En pacientes sometidos a cirugía abdominal reciente y que sufren perforaciones gastrointestinales recurrentes o pérdidas a través de la anastomosis, la profilaxis con fluconazol fue eficaz. La profilaxis antimicótica generalmente tuvo tendencia a reducir la incidencia de candidemia en aproximadamente el 50%, pero esta estrategia no mejoró la supervivencia. 

Un estudio reciente aleatorizado, controlado con placebo, empleó profilaxis con caspofungina en pacientes en la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de candidemia, mortalidad por todas las causas, empleo de antimicóticos o duración de la hospitalización en la UCI.  Por ahora, la profilaxis antimicótica se debe limitar a los pacientes en los que se demostró su utilidad: pacientes con pérdidas por anastomosis gastrointestinales, pacientes sometidos a trasplante de páncreas o de intestino delgado, determinados pacientes sometidos a trasplante de hígado que tienen alto riesgo de candidiasis y recién nacidos prematuros con bajo peso extremo en ambientes con alta incidencia de candidiasis neonatal.

Tratamiento temprano

Estudios de observación retrospectivos sugirieron que el tratamiento antimicótico temprano basado sobre los síntomas o los biomarcadores se asocia con reducción de la mortalidad entre pacientes con candidiasis invasiva. Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia. Estas estrategias no han sido validadas por estudios prospectivos.

Otros enfoques más refinados son el tratamiento manejado por reglas pronósticas basadas sobre factores de riesgo clínicos, la presencia de la colonización por cándidas y los resultados de las pesquisas de β-d-glucano plasmático, pero hasta la fecha no se mostró disminución de la mortalidad o de la duración de la hospitalización en estudios prospectivos.  En lugar de considerarlas como herramientas diagnósticas definitivas, las reglas pronósticas y las pruebas no basadas sobre cultivos se deben ver como marcadores que ayudan a evaluar la posibilidad de que el paciente sufra candidiasis invasiva.

"Análisis multifactoriales recientes identificaron que el empleo temprano de tratamiento antimicótico apropiado y el control de la fuente de infección son los principales determinantes de supervivencia."

Elección del tratamiento antimicótico 

No hay estudios prospectivos que evalúen la superioridad de alguno de los antimicóticos sobre los restantes. Estudios iniciales mostraron que el fluconazol, el voriconazol y la caspofungina eran tan eficaces como el desoxicolato de anfotericina B y tenían mucho menos efectos tóxicos. Estos resultados fueron el fin del empleo de desoxicolato de anfotericina B como opción terapéutica para la candidiasis invasiva, excepto en lugares con recursos limitados. Se halló que la micafungina era tan eficaz como la caspofungina y la anfotericina B liposomal en dos estudios comparativos ulteriores.

Un importante estudio comparó la eficacia de la anidulafungina con la del fluconazol. Las tasas de respuesta fueron significativamente mayores con la anidulafungina que con el fluconazol (76% vs. 60%; P = 0, 01). Esta superioridad de la anidulafungina sobre el fluconazol fue más clara en pacientes infectados con C. albicans (respuesta global, 81% vs. 62%; P = 0,02), aunque la C. albicans fue casi uniformemente sensible al fluconazol. También se observaron resultados inferiores con el fluconazol en pacientes con puntuaciones bajas (que indican enfermedad menos grave) en la evaluación de fisiología y de salud Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), lo que sugiere que los resultados inferiores con el fluconazol no estaban relacionados con la gravedad de la enfermedad. Las opiniones de los especialistas en micología acerca de si un único estudio puede determinar la superioridad de las echinocandinas sobre los azoles para el tratamiento de la candidiasis invasiva están divididas.

Estudios más recientes proporcionaron apoyo razonable, pero sin prueba formal, de la superioridad de las echinocandinas como tratamiento para la mayoría de los pacientes con candidiasis invasiva. El más notable es el análisis conjunto de siete estudios aleatorizados sobre los tratamientos antimicóticos. En éste se halló que la aleatorización a una echinocandina se asoció con mejores tasas de supervivencia y mejores resultados clínicos que el tratamiento con un triazol o con anfotericina B. Esto fue más evidente entre los pacientes infectados con C. albicans o C. glabrata. Las ventajas del tratamiento con echinocandinas se observaron entre pacientes con puntuaciones APACHE II, salvo en los cuartilos más altos, lo que sugiere que estas ventajas no se limitan a los pacientes más graves. Además del tratamiento con un antimicótico del grupo echinocandinas, la eliminación de los catéteres intravenosos fue un determinante independiente de aumento de la supervivencia.

Varios estudios de cohortes en los que se emplearon modelos multifactoriales identificaron el tratamiento con una echinocandina y la eliminación del catéter como las estrategias terapéuticas asociadas con mejores resultados. Otros datos proporcionaron apoyo razonable para a eficacia de las echinocandinas en pacientes en la UCI, pacientes con candidiasis profundas y pacientes infectados con especies de cándidas distintas a la C. albicans. La C. parapsilosis es menos sensible a las echinocandinas a nivel celular y enzimático que otras especies de cándidas.

Los estudios clínicos y las recomendaciones terapéuticas están sesgados hacia los pacientes con candidemia, ya que la infección es de más fácil reconocimiento y es más sencillo incorporar a estos pacientes a los estudios clínicos que a los pacientes con candidiasis profundas. Además, estos estudios se efectuaron durante un extenso período durante el cual se produjeron muchos adelantos terapéuticos. A pesar de esto, se sugiere que las echinocandinas se asocian con mejores resultados que los azoles, independientemente del tipo de candidiasis invasiva, de las puntuaciones APACHE II y de la especie de cándida (excepto la C. parapsilosis). Sin embargo, algunos especialistas creen que hay un subgrupo de pacientes ambulatorios, estables, de bajo riesgo, en los que el tratamiento con fluconazol es aceptable. Incluso en algunas situaciones clínicas quizás se prefieran los triazoles, como en el tratamiento de la meningitis, la endoftalmitis y la candidiasis de las vías urinarias (enfermedades en las que las echinocandinas están limitadas por su farmacocinesia) o en el tratamiento de pacientes que han estado expuestos anteriormene a las echinocandinas durante períodos prolongados.

Duración del tratamiento 

Existen pocos datos para avalar las recomendaciones acerca de la duración del tratamiento o del cambio gradual de las echinocandinas al tratamiento intravenoso u oral con azoles. Puesto que se presume que el tratamiento inicial con echinocandinas es el más eficaz para prevenir la muerte, el requisito principal para la transición a los azoles debe ser la estabilización clínica del paciente y no sólo la identificación de la especies de cándida y su sensibilidad a los azoles — con la probable excepción de la infección por C. parapsilosis.

Estudios recientes de fase 4 incorporaron una estrategia de transición a un azol oral ya 5 días después del comienzo del tratamiento intravenoso con una echinocandina, siempre y cuando la especie de cándida haya sido eliminad de la sangre y sea probablemente sensible a los azoles y que el paciente esté estable y pueda tomar medicación oral. Los resultados de esta estrategia con respecto a la eficacia y la supervivencia fueron similares a los de estudios previos en los que se exigía un mínimo de 10 días de tratamiento parenteral con echinocandinas.

Manejo del catéter

El concepto de apoyar la extracción de los catéteres intravasculares en pacientes con candidemia se debe a que los catéteres se identificaron como un factor de riesgo importante para la candidemia, a la presencia de biofilms de especies de cándida adheridas a los catéteres y a la observación de que la candidemia puede persistir hasta la extracción de los catéteres. No obstante, no hay estudios ciegos, aleatorizados sobre este tema. Análisis retrospectivos de subgrupos mostraron resultados divergentes. Si bien un análisis cuidadoso no pudo identificar un efecto significativo de la extracción temprana de los catéteres 24 o 48 horas después de iniciado el tratamiento, otros estudios hallaron que la extracción del catéter en cualquier punto temporal se asoció con disminución de la mortalidad. En un análisis conjunto de siete estudios aleatorizados, el tratamiento con una echinocandina y la extracción del catéter se identificaron como las dos estrategias terapéuticas modificables asociadas con mejor supervivencia.

Surgimiento de resistencia

La resistencia al tratamiento antimicótico puede surgir por medio de la selección de especies con resistencia intrínseca o de la inducción de resistencia en cepas de especies que habitualmente son sensibles. La primera vía es la más frecuente, como lo ilustran el surgimiento de C. glabrata tras la introducción del fluconazol y de C. parapsilosis en ambientes donde se había aumentado el empleo de echinocandinas. Además, la dosis insuficiente de azoles se asoció con el surgimiento de resistencia adquirida a las echinocandinas Cada vez hay más comunicaciones sobre cepas de Cándida con resistencia adquirida a las echinocandinas, en especial de C. glabrata así como también de C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. kefyr, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Estudios recientes indican que la tasa de resistencia adquirida a las echinocandinas en cepas de otras fuentes además de la sangre puede estar subestimada, lo que sugiere que la candidiasis profunda quizás actúe como reservorio oculto de resistencia a las echinocandinas.

Conclusiones y perspectivas a futuro

El tratamiento de la candidiasis invasiva ha cambiado notablemente durante la última década. Se deben tener en cuenta los cambios en la epidemiología y el surgimiento de resistencia tanto contra los triazoles como contra las echinocandinas. Se ha iniciado una nueva era donde se alcanzarán mejores resultados para los pacientes con candidiasis invasiva no tanto con nuevos fármacos, sino con estrategias de intervención precoz basadas sobre la combinación de reglas pronósticas, pruebas no basadas sobre los cultivos (por ejemplo análisis de PCR o pruebas para antígenos) y, por último, perfiles de riesgo personalizados, basados sobre la inmunogenética. Actualmente, hay importante necesidad de estudios que validen la importancia de los diagnósticos no basados sobre los cultivos para las presuntas estrategias de tratamiento precoz. 

Evidencia que se va acumulando señala la importancia del tratamiento antimicótico temprano y apropiado para obtener buenos resultados. Las echinocandinas parecen ser los fármacos de primera elección para la mayoría de los pacientes, cualquiera sea la gravedad de la enfermedad.

Se produjo así un cambio de paradigma en el tratamiento de la candidiasis invasiva: tratar tempranamente con una echinocandina y cambiar gradualmente a un triazol, teniendo en cuenta la estabilización clínica del paciente, la especie de cándida y su sensibilidad. Se podrá así por fin comenzar a ver la disminución de la mortalidad entre los pacientes con candidemia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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